Androloji Bülteni Cilt: 2014 - Sayı: 56

ANDROLOJİ 

BÜLTENİ 

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ 

YAYIN ORGANIDIR 

Türk Androloji Derneği 

Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. 

B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul 

Tel: 0212 288 50 99 

Faks: 0212 288 50 98 

E-posta: androloji@androloji.org.tr 

Web: www.androloji.org.tr 

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ 

ADINA SAHİBİ 

Prof. Dr. Selahittin Çayan 

YÖNETİM KURULU ADINA 

BÜLTEN SORUMLUSU 

Prof. Dr. İrfan Orhan 

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE 

GENEL YAYIN YÖNETMENİ 

Prof. Dr. Bar›ş Altay 

YÖNETMEN YARDIMCILARI 

Doç. Dr. Cüneyt Adayener 

Doç. Dr. Memduh Ayd›n 

YÖNETİM KURULU 

Selahittin Çayan 

Mustafa F. Usta 

Sefa Resim 

Ramazan Aşcı 

Önder Yaman 

Bilal Gümüş 

Murad Başar 

(Başkan) 

(Genel Sekreter) 

(Sayman) 

(Üye) 

(Üye) 

(Üye) 

(Üye) 

Mart 2014 Yay›n Türü: Yerel Süreli 

Sayı 56 

3 Ayda Bir Yayınlanır Yay›nlan›r

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU 

Prof. Dr. İrfan ORHAN 

F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ 

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE 

GENEL YAYIN YÖNETMENİ 

Prof. Dr. Bar›ş ALTAY 

YÖNETMEN YARDIMCILARI 

Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER 

Doç. Dr. Memduh AYDIN 

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir 

Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi, İstanbul 

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul 

BİLİMSEL KURUL 

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 

Prof. Dr. Ramazan AŞCI 

Prof. Dr. Ali ATAN 

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN 

Prof. Dr. Murat ÇAKAN 

Prof. Dr. Melih ÇULHA 

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU 

Doç. Dr. Fikret ERDEMİR 

Prof. Dr. Haluk EROL 

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ 

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU 

Doç. Dr. Muammer KENDİRCİ 

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN 

Prof. Dr. Ahmet METİN A.İ.B.Ü. 

Doç. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ 

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ 

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL 

Prof. Dr. Tahir TURAN 

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA 

Prof. Dr. M. Önder YAMAN 

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun 

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara 

Dr. Lütfi K›rdar Kartal Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul 

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara 

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit 

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri 

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat 

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n 

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa 

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul 

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul 

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa 

İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Ankara 

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir 

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara 

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli 

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya 

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara 

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI 

Prof. Dr. Barış ALTAY 

Prof. Dr. İ. Atilla ARIDOĞAN 

Prof. Dr. Kaan AYDOS 

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN 

Doç. Dr. Sadık GÖRÜR 

Doç. Dr. Engin KANDIRALI S.B. 

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT 

Prof. Dr. A. Kenan KARADEMİR 

Prof. Dr. İrfan ORHAN 

Prof. Dr. İsa ÖZBEY 

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR 

Prof. Dr. Sefa RESİM 

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR 

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA 

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir 

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Adana 

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara 

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin 

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay 

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul 

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir 

Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul 

Fırat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ 

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum 

Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul 

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş 

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara 

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul 

II

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI 

Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN 

Doç. Dr. Sezgin GÜVEL 

Yrd. Doç. Dr. Esat KORGALI 

Yrd. Doç. Dr. Kaan ÖZDEDELI 

Prof. Dr. Ercan YENİ 

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul 

Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Adana 

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas 

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Edirne 

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa 

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu 

Doç. Dr. Dilek AYGİN 

Prof. Dr. Sevim BUZLU 

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN 

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ 

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ 

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK 

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ 

Doç. Dr. Hicran YILDIZ 

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya 

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul 



Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul 


Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul 

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa 

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ 

Uzm. Dr. İlham AHMEDOV 

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV 

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV 

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV 

Uzm. Dr. Erol UÇANER 

Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan 

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan 

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan 

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan 

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs 

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ 

Prof. Dr. M. Murad BAŞAR 

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul 

KARE 

Yayıncı 

Kare Yayıncılık ve İletişim Hiz. Tic. Ltd. Şti. 

Söğütlüçeşme Cad., No: 76 / 103, 34714 Kadıköy, İstanbul 

Tel: (0216) 550 61 11 

Faks: (0216) 550 61 12 

http://www.kareyayincilik.com 

Baskı: Birmat Matbaacılık 

100. Yıl Mah., Massit Matbaacılar Sitesi 

1. Cad., No 131, Bağcılar, İstanbul 

Basım tarihi: Mart 2014 

Baskı adedi: 250 

Yayın türü: Süreli yayın 

Dergide yayımlanan tüm yazıların tam metinlerine İnternet ulaşımı ücretsizdir (http://www.androloji.org.tr). 

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. 

National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir. 

III

S U N U Ş 

Değerli Meslektaşlarım, 

Türk Androloji Derneği ulusal bir dernek olarak kurulmuş olmasına rağmen, hem bilimsel hem de 

idari olarak uluslararası platformlarda faaliyetlerine azami gayret ve hassasiyet göstermektedir. Bu 

doğrultuda 2005 tarihinde ESSM’ye afiliye olarak Avrupa ile, Türkçe Konuşan Ülkeler Androloji İşbirliği 

ve Avrasya Androloji Zirvesi yapılanmalarıyla da Doğu Avrupa ve Asya ülkeleriyle ilişkilerini 

her geçen gün ilerletmektedir. Özellikle uluslararası kongrelere katılım ve organizasyonlarda etkin 

rol oynamayı amaçlayan Türk Androloji Derneği, 2014 yılında 16. ESSM kongresinin İstanbul’da 

yapılmasını sağlamıştır. Bu kongre yaklaşık 1500 katılımcıyla 29 Ocak -1 Şubat 2014 tarihleri arasında 

İstanbul Lütfi Kırdar Kongre Merkezi’nde başarıyla gerçekleştirilmiştir. Aynı zamanda 341 

Türk meslektaşımızın da katılımı sağlanan bu kongrede, ESSM’nin idari yapılanmasında da önemli 

kazanımlar sağlanmıştır. Daha önce ESSM yönetim kurulunda tek üye ile temsil edilen Türk Androloji 

Derneği, üyelerin teveccühüyle Prof. Dr. Önder Yaman’ın da yönetim kuruluna seçilmesi 

sonucu, daha fazla temsil hakkı elde etmiş bulunmaktadır. 

Ayrıca Türk Androloji Derneği, Doğu Avrupa ve Asya ülkelerindeki Androloji Dernekleriyle de işbirliği 

yaparak, bu büyük coğrafyada etkinliğini her geçen gün artırmaktadır. Özellikle geleneksel 

olarak düzenlenen Avrasya Androloji Zirvesi toplantılarına, her yıl artan sayıda ülkenin katılması 

bunun en önemli göstergesidir. Bu yıl 25-26 Nisan 2014’de St. Petersburg / Rusya’da yapılacak 

olan 9. Avrasya Androloji Zirvesi’ne özellikle Türk meslektaşlarımızın yoğun ilgisi, bu gayretlerin 

haklı bir amaca hizmet ettiğini açıkça ortaya koymaktadır. 

Bütün bu gayret ve emeklerin geldiği son noktayı görmek için öncelikle 25-26 Nisan 2014’te 

Rusya’da ve daha sonraki zamanlarda Androloji kongrelerinde görüşmek dileğiyle… 

Prof. Dr. Selahittin Çayan 

Türk Androloji Derneği Başkanı 

IV

EDİTÖR KÖŞESİ 

Değerli Meslektaşlarım, 

Bu yılki ilk sayımızda oldukça zengin konularla yeniden birlikteyiz. Erkek cinsel sağlığı bölümünde 

prematür ejakülasyon Dr. Şimşek tarafından ele alınıyor. Farklı disiplinler açısından önem arz 

etmesi adına, Dr. Yıldız ve ark. bize erektil disfonksiyon-epilepsi ilişkisi ve melatoninin ereksiyon 

açısından önemini iki farklı derleme ile kaleme aldılar. Dr. Telli ve ark., yine oldukça popüler bir 

başlık olan gen tedavisinin ereksiyon bozukluklarındaki önemini vurguluyor. Bu alanda yine güncel 

makale özetleri de derlemeler ile konular örtüşecek şekilde sizlerin beğenisine sunulmaktadır. 

Prematür ejakülasyon tedavisinde hyaluronik asit, erken başlangıçlı ereksiyon bozukluklarında kavernozal 

akımın önemi, radikal prostatektomi sonrası penil protez ve 5PDEİ hasta memnuniyeti 

açısından karşılaştırması, sildenafilin diabetik ratlarda fibrozisi iyileştirmesi, allerjik rinit-erektil disfonksiyon 

birlikteliği ve son olarak hayvanlarla cinsel ilişki sonrası penis kanseri riski bu sayımızda 

yer alan konu başlıklarıdır. 

Erkek infertilitesi bölümünde ise Dr. Görür, gençler arasında yaygın kullanılan anabolizan ilaçlar 

ve spermatogenez konusunu inceliyor. Erkek infertilitesinde genetik bilgilendirme Dr. Şamlı ve 

Klinefelter sendromu oldukça ayrıntılı olarak Dr. Başar tarafından güncellendi. Yine aromataz inhibitörlerinin 

bu alanda kullanımı Dr. Karaköse ve ark. tarafından kaleme alındı. Testiküler sperm 

ekstraksiyonunda başarıyı belirleyen faktörler Dr. Turunç tarafından sunulmaktadır. Güncel makale 

özetleri de sperm DNA fragmantasyon bozukluklarının embriyo kalitesine etkisi, yine uygulamada 

sıkça gördüğümüz kriyoprezervasyona bağlı başarıyı belirleyen faktörler, genç yaştaki malignitelere 

bağlı sperm parametrelerindeki bozukluklar, infertilitede popüler bir başlık olan aquaporinler 

diabetik rat modellerinde olarak sıralanıyor. Son olarak vazo-epididimostomi ile azospermik erkeklerde 

klinik başarı konu başlıkları arasında yer alıyor. 

Kadın cinsel sağlığı bölümünde ise Dr. Kızılkaya, bize farklı açıdan çok önemli bir konuyu inceledi: 

cinsel fonksiyonları değerlendirmede hemşirenin rolü. Güncel bir konu, metabolik sendrom ve 

kadın cinselliği Dr. Öztürk ve ark. tarafından değerlendirildi. Bu sayıdaki son yazımızda diabetes 

mellitusa bağlı kadın cinsel fonksiyonlarındaki olumsuzlukları Dr. Çiftçi ve Dr. Yeni bizlere sunmaktadır. 

Bu yıl dokuzuncusu yapılacak olan Avrasya Androloji Zirvesinde buluşmak ümidiyle. 

Saygılarımızla, 

Prof. Dr. Barış Altay 

Genel Yayın Yönetmeni 

V

İÇİNDEKİLER 

Sunuş............................................................................................................................................................................. IV 

Editör Köşesi................................................................................................................................................................. V 

İçindekiler...................................................................................................................................................................... VI 

Yazım Kuralları.............................................................................................................................................................. VIII 


Prematür ejakülasyona güncel bakış ve tedavisindeki yenilikler [Derleme] 

Şimşek A, Kandemir E.................................................................................................................................................... 1 

Prematür ejakülasyon tedavisinde hyaluronik asidin etkinliğini değerlendiren bir klinik çalışma 

Çeviri: Selvi İ, Hızlı F....................................................................................................................................................... 8 

Erektil disfonksiyon risk faktörü olarak epilepsi [Derleme] 

Şahin Yıldız B, Gürsoy MO, Yıldız M............................................................................................................................... 10 

Epilepsili ratlarda cinsel işlev bozukluğu 

Çeviri: Adayener C, Malkoç E......................................................................................................................................... 12 

Erektil işlev bozukluğunda pineal hormon melatoninin rolü [Derleme] 

Şahin Yıldız B, Yıldız M................................................................................................................................................... 13 

Erektil disfonksiyonda gen tedavisi [Derleme] 

Özgür BC, Sarıcı H, Telli O............................................................................................................................................. 15 

Erken başlangıçlı erektil disfonksiyon genellikle anormal kavernozal arteriyel akımla ilişkili değildir 

Çeviri: Selvi İ, Başar H.................................................................................................................................................... 20 

Sinir koruyucu radikal prostatektomili erektil disfonksiyonu olan erkeklerde, penil protez implantasyonu ve 

oral pde-5 inhibitörü tadalafil tedavisi arasındaki etkinlik ve memnuniyet profilinin karşılaştırılması 

Çeviri: Başer A, Eskiçorapçı S.......................................................................................................................................... 22 

Prostat kanseri nedeni ile tedavi edilen erkeklerde radyoterapi ile cerrahinin üriner, sindirim ve 

cinsel fonksiyon sonuçlarının uzun dönem farkları 

Çeviri: Özgün S, Hızlı F................................................................................................................................................... 25 

Bir transforming growth factor-β1 antagonist peptid olarak p144’ün sildenafil ile sinerjisi ve 

diyabetik ratlardaki kavernozal fibrozisin iyileşmesi yolu ile erektil cevabın artışı 

Çeviri: Göktuğ HNG, İmamoğlu MA............................................................................................................................... 27 

Alerjik rinit ve erektil disfonksiyon riski - Ülke çapında toplum temelli bir çalışma 

Çeviri: Sert H, Aygin D.................................................................................................................................................... 28 

Hayvanlarla cinsel ilişki (SWA) - Davranışsal özellikler ve penil kanser ile olan olası ilişki: Çok merkezli çalışma 

Çeviri: Gençten Y, Erdemir F........................................................................................................................................... 29 

VI

İÇİNDEKİLER 


Ejakülator kanal obstrüksiyonlarında tanı ve cerrahi yöntemler [Derleme] 

Karakeçi A, Fırdolaş F, Orhan İ........................................................................................................................................ 31 

Anabolizan ilaçlar ve spermatogeneze etkileri [Derleme] 

Görür S, Çekiç Ç............................................................................................................................................................. 38 

Erkek infertilitesinde genetik bilgilendirme [Derleme] 

Şamlı M.......................................................................................................................................................................... 44 

Çocukluktan erişkinliğe Klinefelter sendromlu erkeğe sistemik bakış [Derleme] 

Başar MM, Alkan E........................................................................................................................................................ 52 

Erkek infertilitesinde aromataz inhibitörleri [Derleme] 

Karaköse A, Aydoğdu Ö, Ateşçi YZ, Gümüş B................................................................................................................. 56 

TESE’de başarıyı belirleyen faktörler [Derleme] 

Turunç T......................................................................................................................................................................... 59 

Sperm DNA fragmantasyonu, hiperaktivasyonu ve hyalüronan bağlama yeteneği in vitro fertilizasyon ve 

intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunda fertilizasyon ve embriyo gelişimi için tahmin ettirici faktörler midir? 

Çeviri: Efe E, Resim S..................................................................................................................................................... 65 

Kriyoprezervasyon başarısının belirleyicileri olarak; spermatozoa ve seminal plazma yağ asitleri 

Çeviri: Çavuşoğlu T......................................................................................................................................................... 67 

Testiküler neoplazi veya lenfoproliferatif bozukluğu olan hastalarda semen kalitesi üzerine 

onkolojik tedavilerin etkileri 

Çeviri: Özgün S, Baş O, Hızlı F....................................................................................................................................... 68 

Diyabetik ratların prostat ve seminal veziküllerinde aquaporinlerin ekspresyonu 

Çeviri: Dinçer M, Şerefoğlu EC........................................................................................................................................ 70 

Mikrocerrahi vazoepididimostomi, gebelik elde etmede başarısız olmuş epididimal obstrüksiyonlu 

azospermik hastalarda etkin bir tedavidir 

Çeviri: Kalemci S, Altay AB............................................................................................................................................. 71 


Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesi ve hemşirenin rolü [Derleme] 

Fışkın G, Kızılkaya Beji N...............................................................................................................................................73 

Metabolik sendrom ve kadınlarda seksüel disfonksiyon [Derleme] 

Öztürk H, Gümüş B.......................................................................................................................................................77 

Diyabetes mellitus’un kadın cinsel fonksiyonlarına etkisi [Derleme] 

Çiftçi H, Yeni E...............................................................................................................................................................83 

TÜRKİYEDEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI.................................................................................................................88 

KONGRE TAKVİMİ.....................................................................................................................................................90 

VII

YAZIM KURALLARI 

1. And ro lo ji Bül te ni, Türk And ro lo ji Der ne ği’nin res mi ya y›n or ga n› olup, üç ay da bir ya y›n la n›r. 

2. Bül te nin ama c›, er kek ve ka d›n cin sel sağ l› ğ›, er kek in fer til te sin de sü rek li bil gi ak› ş› n› sağ la mak t›r. Bül ten de kong re ve 

kon fe rans bil di ri özet le ri, li te ra tür özet le ri ve der le me ler ya y›n la n›r. Der le me ler 4 say fa y›, li te ra tür özet le ri 1 say fa y› 

aş ma ya cak şe kil de ha z›r lan ma l› d›r. 

3. Ya y›n için ya z› gön de ren ya zar lar, ya z› la r›n çe vi ri içe ri ğin den so rum lu dur lar. 

4. Bül te ne gön de ri len ya z› lar, an lam ve ya z›m ku ral la r› yö nün den in ce le ne cek tir. Ya y›n ku ru lu ya z› lar da dü zen le me ler 

ya pa bi le cek tir. 

5. Bül te ne gön de ri le cek gün cel ma ka le özet le ri nin ak› c› bir çe vi ri ile Türk Dil Ku ru mu Türk çe söz lü ğü ve ya z›m ku ral la r›- 

na uy gun ola rak ya z›l ma s› ge rek li dir. Ya z› lar da bi lim sel içe ri ği boz ma ya cak şe kil de k› salt ma lar ve dü zelt me ler yap ma 

hak k› ya y›n ku ru lu na ait tir. 

6. Ya z› da kul la n› lan tab lo lar nu ma ra lan d› r›l ma l›, baş l›k içer me li, tab lo al t›n da ge rek li aç›k la ma ya p›l ma l›, ya z› için de ki 

yer le ri be lir til me li dir. 

7. Sa de ce stan dart k› salt ma lar kul la n›l ma l› d›r. Baş l›k ta k› salt ma kul la n›l ma ma l› d›r. K› salt ma stan dart bir öl çüm bi ri mi ne 

ait de ğil se, me tin de ilk kul la n›l d› ğ› ye rin önün de k› salt ma n›n ait ol du ğu tam te rim bu lun ma l› d›r. 

8. Der le me ler de kay nak lar, me tin de ge çiş s› ra s› na gö re nu ma ra lan d› r›l ma l› d›r ve NLM nin ‘In dex Me di cus’ta kul lan d› ğ› 

for mat esas al› na rak ha z›r lan m›ş aşa ğ› da ki ör nek stil ler kul la n›l ma l› d›r. 

1. Der gi ler: 1) Ya za r›n so ya d› ve isim le ri nin baş harf le ri (nok ta); 2) Ya z› n›n baş l› ğ› (ilk harf d› ş›n da ta ma men kü çük 

harf le) (nok ta); 3) Der gi nin ad› ve ya In dex Me di cu sa’a gö re k› sal t›l m›ş şek li; 4) Ya y›n lan d› ğ› y›l (nok ta l› vir gül); Cilt 

nu ma ra s› (ara bik) (iki nok ta üst üs te ve boş luk); İlk say fa (ti re) son say fa (nok ta). Ör nek: Le vi ne LA, Est ra da CR, 

Storm DW, Mat kov TG. Pey ro nie di se ase in yo un ger men: cha rac te ris tics and tre at ment re sults.; J And rol. 2003 Jan- 

Feb;24(1):27-32. 

2. Ki tap lar: 1) Ya za r›n ad› (nok ta); 2) Ki ta b›n ad› (nok ta); 3) (Var sa) ka ç›n c› bas k› ol du ğu (nok ta); 4) Ya y›n lan d› ğ› şe hir 

(Bir kaç ta ney se yal n›z ca il ki) (vir gül); 5) Ya y› ne vi (vir gül); 6) Ya y›n lan d› ğ› y›l (nok ta l› vir gül ve boş luk); 7) İlk say fa (ti re) 

son say fa (nok ta). Ör nek: Cul ley Car son, Ro ger Kirby, Ir win Golds te in.; Text bo ok of Erec ti le Dysfunc ti on Ox fort, Isis 

Me di cal Me dia, 1999; 133-140. 

3. Kong re bil di le ri: 1) Ya za r›n so ya d› ve isim le ri nin baş harf le ri (nok ta); 2) Ya z› n›n baş l› ğ› (ilk harf d› ş›n da ta ma men 

kü çük harf le) (nok ta); (3) Ya y›n lan d› ğ› bi lim sel kon fe rans; 4) Ya y›n lan d› ğ› y›l (nok ta l› vir gül); Cilt nu ma ra s› (iki nok ta 

üst üs te ve boş luk); İlk say fa (ti re) son say fa (nok ta). Ör nek: Cul ley Car son. Ame ri can cont ributions to the treat ment 

of erec tile dysfunc tion. IS SIR 2002 / Mont real 26th Sep tem ber 2002;145 

9. Gün cel makale özet lerin de makale baş l›ğ›n›n al t›na orijinal literatürün yazar›, yay›n lan d›ğ› der gi y›l› ve der gideki 

say fa numaras›; makale sonuna ise özet leyenin ad› - soyad›, çal›ş t›ğ› kurum belir til melidir. Orjinal literatürün kaynak 

format›, Medline ile birebir olmal›d›r. 

10. Editöre mek tup lar, kay nak lar la bir lik te 1 say fay› aş mayacak şekil de yaz›l mal›d›r. 

11. Yaz›lar Word for Win dows for mat›n da, e-mail olarak and roloji@and roloji.org.tr ad resine gön deril melidir. 

VIII VIII

Derleme 


Prematür ejakülasyona güncel bakış ve 

tedavisindeki yenilikler 

Dr. Abdulmuttalip Şimşek, Dr. Emre Kandemir 

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Fatih, İstanbul 

Giriş 

Prematür ejakülasyon (PE) en sık görülen erkek cinsel 

işlev bozukluğu olarak bilinse de; gerek tanımlaması ve 

gerekse de tedavisi geçmişten günümüze hala kesinlik 

kazanabilmiş değildir. Bu konuda yapılan birden fazla PE 

tanımı olması, yapılan prevelans çalışmalarında tutarsız 

sonuçların olmasına yol açmaktadır. Ayrıca PE salt objektif 

kriterlerle belirlenmiş bir hastalık olmadığı için, PE tanımı 

içerisine giren bütün hastalar birbirinden çok farklı özellikler 

göstermektedir. Bu durum; hastalığın kendi içerinde 

bazı subgruplara ayrılmasını kaçınılmaz kılmaktadır. 

Modern dünyada insanlar tarafında cinselliğin kalitesinin 

sorgulanmaya başlanması nedeniyle PE giderek daha fazla 

önem kazanmaktadır. Tanımdaki bu belirsizlik, tedavide 

de aynı şekilde sürmekte ve PE tedavisinde birbirinden 

farklı tedavi modaliteleri gündeme gelmektedir. Antidepresan 

ve topikal anestezik kremler en sık kullanılan tedavi 

yöntemleri olarak bilinse de; bütün hastalarda aynı etkinin 

görülmemesi hasta bazlı değerlendirmeyi zorunlu kılmaktadır. 

Ülkemizde hekime ulaşımın kolaylaşması sonucu PE 

prevelansında gözlenen artış, ilaç endüstrisinin PE tedavisi 

ile yakından ilgilenmesi ve dapoksetin gibi yeni tedavi alternatiflerinin 

oluşması biz hekimlerin PE tanısı ve tedavisi 

konusunda güncel kalmamız gerektiğini göstermektedir. 

Prematür ejakülasyon tüm memeli grupları içerisinde 

sadece insanı ilgilendiren bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. 

Şempanzelerde ortalama 6 sn. olan ejakülasyon 

zamanı ‘coitus citus’ olarak sadece üreme amacına 

yöneliktir. İnsanlarda ise 1960’larda kadın orgazmının 

keşfedilmesiyle beraber PE bir bozukluk olarak görülmeye 

başlanmış, kadın orgazmının sağlanabilmesi için erkeğin 

‘prematür ejakülasyon’u engellenmeye çalışılmıştır. PE 

İlk defa 1887’de Gros tarafından olgu bildirimi şeklinde 

belirtilmiştir (1). Günümüze kadar geçen zamanda patofizyoloji 

hala tam anlaşılabilmiş değildir. Ancak hastalığın 

tanımı, tedavisi ve sınıflamasında özellikle son 20-25 yılda 

önemli değişiklikler yaşanmıştır. PDE-5 inhibitörlerinin tedavide 

kullanılmaya başlanması, Dapoksetin molekülünün 

birçok Avrupa ülkesi gibi Türkiye’de de ruhsat alması ile 

beraber, tedavi algoritmalarının yeniden gözden geçirileceği 

açıktır. 

Tanı 

PE, tıp tarihi boyunca birçok kişi ve kurum tarafından 

farklı şekillerde tanımlanmıştır (Tablo 1). Tanımlamaların 

büyük bir kısmı kanıta dayalı olmak yerine otoritelerin kabulüne 

dayanmaktadır (2-7). Bu durumun üstesinden gelmek 

için güncel tanımlamalar geliştirilmiş ve özgün kriterler 

oluşturulmaya çalışılmıştır. 

International Society for Sexual Medicine (ISSM) 2008 

yılında geliştirdiği yeni tanımlamaya göre PE ‘Hemen her 

zaman ejakülasyonun vajinal penetrasyondan önce ya da 

penetrasyon sonrası 1 dakika içinde olması, bu durumu 

erteleyebilmedeki yetersizlik ve bunun doğurduğu stres, 

kaygı ve seksüel temasdan kaçınma gibi negatif psikolojik 

sonuçlar yaşama’ şeklinde tanımlanmıştır. 

Bu tanımlama diğerleri ile kıyaslandığında objektif değerlendirmeye 

daha uygun olsa da, PE şikayeti olan tüm 

hastaları kapsayamamaktadır. Vajen içi ejakulasyon gecikme 

zamanı (intravaginal ejaculatory latency time – IELT) 

genellikle 1 dakikadan fazla olan ancak bazen erken ejaküle 

olan hastalar, IELT’si hemen her zaman 1 dakikadan 

fazla olup negatif psikolojik sonuçlar yaşayan hastalar ve 

homoseksüel erkekler bu tanımlamanın dışında kalmaktadır. 

Bu durum PE’nin tek bir hastalık değil, bazı alt gruplardan 

oluşan hastalıklar bütünü olduğunu göstermektedir 

(8,9). 

PE kendi içinde dört alt gruba ayrılmaktadır. Yaşam 

boyu PE, edinsel PE, Doğal-değişken PE ve PE benzeri bozukluk 

(10-12), (Tablo 2). Edinsel PE ile ilgili tanımlar hala 

yetersiz görünmektedir. Son kılavuzlar ISSM’nin ‘yaşam 

1


Derleme 

Tablo 1. Prematür ejakülasyon tanımlamaları. 

Yıl 

1970 

1980 

1994 

2000 

2001 

2003 

2004 

2004 

2005 

2008 

Kaynak 

Masters ve Johson 

DSM-3 1 

ICD 2 

DSM - 4 

EAU 3 

Metz ve McCarthy 

AUA 4 

ICUD 5 

Waldinger ve ark. 

ISSM 6 

Tanım 

Cinsel birlikteliklerin en az yarısında partnerinin cinsel tatmine ulaşmasını sağlayacak olan 

ejakülasyon süresini sağlayamama durumudur. 

Ejakülasyon ve orgazmın, kişinin kendi isteğinden önce olması ve kişinin bu durumu engellemede 

geçici veya kalıcı yetersizliği durumudur. 

Ejakülasyonun vajinal temastan önce ve hemen sonra meydana gelmesi (15 sn. veya daha az) 

veya yeterli ereksiyon sağlanamadan meydana gelmesi sonucu çiftlerin seksüel tatminden yoksun 

kalması ve bunu engellemede yetersiz kalma durumudur. 

Az bir cinsel uyarım sonucu ejakülasyonun, penetrasyondan önce yada hemen sonra veya kişinin 

istemediği bir zamanda meydana gelmesi ve bu durumun kişinin üzerinde stres ya da çiftler arası 

problem yaratma durumudur. 

Vajinal temastan önce ereksiyonu yeterli sürede sağlayamama durumu ve bunu kontrolde yetersizliktir. 

(Fertilitede yetersizliği kapsamaz) 

Ejakülasyonu bilinçli ve istemli olarak kontrol etmede yetersiz kalma durumudur. 

Ejakülasyonun vajinal temastan önce ya da hemen sonra kişinin isteğinden daha erken olması, bu 

durumun partnerlerin birinde ya da her ikisinde stres yaratmasıdır. 

Ejakülasyonun kalıcı veya geçici olarak, vajinal temastan önce ya da hemen sonra kişinin isteğinden 

daha erken olması, kişinin bu durumu engellemede çok az yeterli olması ya da hiç yeterli olamaması 

ve bu durumun kişide vaya partnerinde stres yaratmasıdır. 

IELT’nin 1 dakikadan daha az olması (kesin) veya 1 – 1,5 dakika arasında olması(muhtemel) 

durumudur. Bu durum kişinin üzerinde yarattığı olumsuz etkinin şiddetine göre de tsınıflandırılabilir. 

Ejakülasyonun hemen her zaman ya da genellikle vajinal temastan sonra 1 dakika içinde olması, 

cinsel temasların tamamına yakınında bu durumu ertelemede yetersiz kalınması ve bunun kişide 

stres, kaygı ya da seksüel temasdan kaçınma gibi olumsuz sonuçlar doğurması ile karakterize bir 

erkek seksüel bozukluğudur. 

McMahon 3 ve EC Serefoglu’dan 54 yararlanılmıştır. 1 DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; 2 ICD, International Statistical Classification of Disease; 

3 

EAU, European Association of Urology; 4 AUA, American Urological Association; 5 ICUD, International Consultation of Urological Diseases; 6 ISSM, International Society 

of Sexual Medicine. 

boyu’ tanımlamasının ‘edinsel’ PE için de kullanılabileceğini 

önerseler de bu durum kanıta dayanmamaktadır 

(13). Edinsel PE grubundaki hastaların daha yaşlı olması 

ve şikayetlerinin daha fazla olması bu altgruba önem kazandırmaktadır 

(14-17). PE tanımlamasında ve sınıflandırmasında 

intravajinal ejakülasyon zamanı (IELT, Intravaginal 

ejaculatory latency time) vajinal temasdan sonra ejakülasyona 

kadar geçen süreyi göstermektedir. Her hasta için 

ortak bir ‘erken’ zaman olmadığı için IELT’nin iyi tanımlanması 

ve belirtilmesi gerekmektedir. 

Doğal değişken PE, tesadüfi ve durumsal olarak ani 

ejakülasyon tarifler. Bu hastalar IELT normal veya normalden 

uzun olmasına rağmen PE benzeri şikayetler tanımlarlar. 

Bu alt grup kanıta dayalı olmayıp otoritelerin kabulüne 

Tablo 2. PE şikayeti ile başvuran hastaların sınıflamasında kullanılan semptomların karşılaştırılması. 

Yaşam boyu PE 

IELT* 30- 60 sn. arasında 

(%80), 1-2 dk. arasında (%20) 

İlk seksüel temastan itibaren 

Hemen her kadınla 

Hemen her temastan önce 

Nörobiyolojik - genetik 

nedenler 

Edinsel PE 

IELT kısa (2 dk. altında) 

Bazı dönemlerde 

Daha önce normal 

ejakülasyon tarifleme 

Oluşması aniden ya da 

kademeli olarak meydana 

gelmiş olan 

Ürolojik -tiroidal problemler 

veya psikolojik- partnerler 

arası problemler 

Doğal değişken PE 

IELT kısa ya da normal 

Değişken ve düzensiz olarak 

meydana gelen 

Ejakülasyonu erteleyebilmede 

kısmen veya tamamen 

yetersizlik 

Giderek azalan ejakülasyon 

kontrolü tarifleme 

Psikoterapi birinci basamak 

tedavi olarak düşünülebilir. 

EC Serefoğlu’dan (54) yararlanılmıştır; *IELT: Intravaginal ejeculatory latency time, İntravajinal ejakülasyon gecikme zamanı. 

PE benzeri bozukluk 

IELT normal veya daha uzun 

Sürekli ya da ara ara hızlı 

ejakülasyon algısı 

Ejakülasyonu erteleyebilmede 

kısmen veya tamamen 

yetersizlik 

Erken ejekule olduğu veya 

ejakülasyonu kontrol 

edemediği düşüncesinde olma 

Oluşan kaygısal durum başka 

bir psikolojik problemle 

ilişkilendirilemez. 

2

Derleme 


dayansa da hastaların sınıflandırılması için yararlı olmuştur. 

PE’nin alt grupları arasında şikayetlerin şiddeti ve tedavi 

arayışı konusunda farklılıklar olduğu gözlendi (12). Yapılan 

çalışmalarda medikal tedavi alan hastaların büyük çoğunluğunu 

edinsel PE ve yaşam boyu PE olan hasta grupları 

oluşturmaktaydı ve bu durum yeni yapılan çalışmalarla 

da desteklendi (16,17). Sonuçlar göz önüne alındığında 

yaşam boyu PE ve edinsel PE hastalarının şikayetlerinin 

daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Şerefoğlu ve ark. (17) 

tarafından yapılan bir çalışmada PE altgrupları arasında 

PEP (Prematür Ejakülasyon Hasta Profili) kullanılarak değerlendirme 

yapılmış ve dört büyük gözlemsel çalışmadan 

ve ilaç çalışmalarından yararlanılmıştır. Gruplar arası 

aralarında anlamlı fark bulunmasa da şikayeti fazla olandan 

aza göre sıralandığında edinsel PE birinci, yaşam boyu 

PE ikinci, doğal-değişken PE üçüncü, PE benzeri bozukluk 

dördüncü sırada gelmektedir. 

PE prevelansının belirlenmesi amacı ile birçok çalışma 

yapılmıştır. Ancak tanımlama konusundaki yetersizlik 

nedeniyle doğru bir prevelans çalışması mümkün görünmüyor. 

Evrensel bir tanımlamanın olmaması nedeniyle bir 

çok çalışma çelişkili sonuçlara dayanmaktadır (13,19,20). 

Hepsi birlikte değerlendirildiğinde ortalama %20 prevelans 

değeri öngörülmektedir (19,20). 

DSM-IV tanımlamasını kullanan çalışmalarda PE, %20 

-30 bulunmuştur. Bu veriye dayanarak PE en sık görülen 

erkek seksüel disfonksiyonu olarak tanımlanmıştır 

(21,22,23). Bu tanımlamadaki muğlak ifadeler nedeniyle 

(şikayet, belirgin stres) elde edilen veriler tartışmaya yol 

açmış ve gerçek prevelansı yansıtmada yetersiz kalmıştır 

(12,19). ISSM tanımlamasına göre yaşam boyu PE prevelansı 

%1-5 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Diğer 

epidemiyolojik çalışmalardan daha düşük olan bu oran, 

diğer alt grupların dahil edilmemesinden kaynaklanabilir 

(12). 

McMahon ve ark. yaptığı 4997 hasta üzerinde yaptıkları 

çalışmada, Asya-Pasifik ülkerinde PE prevelansının 

erektil disfonksiyondan (ED, erectile disfonction) daha 

yüksek olduğunu buldular (24). Ancak katılımcıların dağılımına 

bakıldığında yarıya yakınının 18-35 yaş arası olması 

sonucu çelişkili kılmaktadır. 

Malezya da yapılan birinci basamak güncel kesitsel bir 

çalışmada, PEDT (Prematür Ejeculation Diagnostic Tool) 

kullanılmış ve %40,6 oranında yüksek bir oran saptanmıştır 

(25). Bu prevelans gerçek dağılımı tam yansıtamaz bu 

yüzden bu çalışmaya ihtiyatla yaklaşılır çünkü; PEDT’nin 

PE’yi yansıtmada duyarlılığı yüksek ancak özgüllüğü düşüktür 

(15,24). 

Türkiye’de yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, PE taramasında 

ejakülasyon zamanından tatmin olmayan hastalar 

çalışmaya dahil edildi (16). Bunlar özelliklerine göre 

alt gruplara ayrıldı. Ayrıca diğer çalışmalarda yapılan isteğe 

bağlı katılımdan farklı olarak posta koduna göre randomize 

dağılım sağlandı. Bu çalışmada PE şikayeti belirten 

hastaların oranı %20 bulundu (16). Ayrıca prevelans oranları 

alt gruplara göre ayrı ayrı değerlendirildiğinde yaşam 

boyu PE %2.3, edinsel PE %3.9, doğal değişken %8.5 ve 

PE benzeri bozukluk %5.1 olarak bulunmuştur. Bu çalışma 

alt grupların prevelansı açısından yapılmış olan ilk çalışmadır. 

Ayrıca PE hastalarının birçoğunun ‘doğal değişken’ ve 

‘prematür benzeri bozukluk’ olduğu varsayımını da doğrulamaktadır 

(12). Edinsel ve yaşam boyu PE’deki düşük 

oranlar göstermektedir ki; gerçek PE hastaları %8’den fazla 

değildir. PE çalışmalarındaki çok düşük tedavi isteme oranı, 

hekime başvurunun gerçek prevelanstan düşük olduğunu 

gösterir (16). Başka bir çalışmada da PE hastalarının 

sadece %10’u hekime başvurmakta ve bunların çoğunu 

edinsel PE olan hastalar oluşturmaktalar. Bu aynı zamanda 

hekime başvuran hastaların çoğunun edinsel ve yaşam 

boyu PE’den muzdarip olanlar olduğunu göstermektedir 

(17). 

PE tanımları içinde ‘vajinal penetrasyon’ bulunduğundan 

homoseksüel erkekler çalışma dışı kalmaktadır. PEDT 

kullanılarak 2640 erkek üzerinde Kuzey Amerikada yapılan 

kohort çalışmasında prevelans oranlarının tüm yaş 

grupları içerisinde tutarlı olduğu ve %10 seviyelerinde 

seyrettiği görülmüştür. Genç yaşta olanların, AÜSS düşük 

olanların ve genç partneri olanların PE ‘den daha muzdarip 

olduğu görülmüştür (26). 

Tedavi 

Ürologlarla ilgili yapılan güncel bir çalışmada PE kliniği 

ile başvuran hastaların yaklaşık %15’inin, güncel kılavuzlara 

göre değerlendirildiğinde yanlış tedavi ve tavsiye aldıkları 

gösterilmiştir (27). Bu durum üroloji uzmanlık eğitiminde 

PE tecrübesinin yetersizliğinden kaynaklanmış olabilir. 

PE tedavisinde birçok tedavi alternatifi bulunmaktadır. Topikal 

anestezik kremler, SSRI’lar, PDE-5 inh.’leri, tramadol, 

aerosol ihtiva eden kremler bunlar içinde sayılabilir. Davranış 

tedavileri, psikolojik tedavi, akapunktur ve cerrahi te- 

3


Derleme 

daviler de diğer seçenekler arasındadır (13,20,28). 

Psikolojik tedavi, doğal-değişken PE ve PE benzeri bozukluk 

olan hastalarda birinci basamak tedavi olarak düşünülebilir 

(12). Daha önce bildirilen yüksek başarı oranlarına 

rağmen, psikolojik terapi ile ilgili yapılan çalışmaların 

çoğunun randomize kontrollü çalışma olmadığı ve uzun 

dönem takiplerinin yetersiz olduğu görülmüştür (29). Bu 

tedavinin farmakoterapi ve seksüel danışmanlık ile desteklenmesi 

gerektiği belirtimiştir (30,31). Örneğin PE ve 

buna eşlik eden ED şikayeti olan bir hastada kombinasyon 

tedavisi ED’nin stres faktörünü azaltmaya da yardımcı olabilir 

(32-34). İki fazlı ve randomize yapılan bir çalışmada 

paroksetin ve lidokain bazlı krem tedavisi ile davranış tedavisi 

kıyaslanmış. Her iki gruba yapılan 2 aylık tedavilerin 

kesilmesinin ardından, medikal tedavi alan grupta IELT’nin 

8 kat artışına karşın, davranış tedavisi alanlarda 1,7 kat artış 

görülmüştür (35). Bu sonuç, medikal tedavinin bir adım 

önde olduğunu ancak kombine tedavi alternatiflerinden 

de yararlanılması gerektiğini vurgular. 

Davranış tedavileri incelendiğinde Semans tarafından 

tarif edilen ‘Dur-Başla’ programı (36) ve Masters ve Johnson 

tarafından tarif edilen ‘sıkma’ tekniği2 gösterilebilir. 

Bu uygulamalar kısaca hastanın coitus sırasında ejakülasyondan 

hemen önce vaginal penetrasyonu sonlandırması 

veya kendi kontrolü ile ejakülasyonu ertelemesi prensibine 

dayanmaktadır. İlişki öncesi mastürbasyon uygulanmasının 

da benzer etkisi olduğu görülmüştür (37). Bütün bu 

tedaviler farmakolojik tedaviler ile güçlendirilerek yararlı 

olunabilir. 

Topikal ajanlar üzerinde en çok bilgi sahibi olduğumuz 

tedavi alternatifleri arasındadır. Kullanımının kolay olması 

ve hasta tarafından iyi tolere edilmesi avantajlarındandır. 

Randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bir çalışmada 

%5 lidokain-prilokain krem ilişkiden 20 dakika önce uygulandığında 

IELT’yi önemli ölçüde arttırdığı görülmüştür 

(39,54). Toplam 84 PE’li erkeği kapsayan bir başka plasebo 

kontrollü bir çalışmada sildenafil ve lidokain-prilokain 

krem kombinasyon tedavilerinin plaseboya ve diğer 

monoterapilere göre anlamlı olarak başarılı olduğu görülmüştür 

(40,54). TEMPE adı altında geliştirilen lidokain ve 

prilokain içeren spreyin ise IELT’de 6,3 kat artış sağladığı 

görülmüştür. SS-krem ise 9 farklı bitki ekstresinden yapılan 

yeni bir topikal anestetik ajandır (41). SS-krem ile yapılan 

randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bir çalışmada IELT 

ortalamasını 1,37’den 10,92’ye çıkarmış ve %82 oranında 

artmış seksüel tatmin rapor edilmiştir (42). Sonuç olarak 

topikal tedaviler önemli tedavi alternatifleri arasında yer 

almaktadır. 

SSRI’larla yapılan oral farmakolojik tedavi, PE tedavisinin 

temelini oluşturmaktadır. Seratonin hormonu, ejakülasyonda 

santral sinir sisteminde inhibitör rol oynamakta 

ve bu etkinin SSRI’larla güçlendiği görülmektedir (43). 

SSRI alımından birkaç gün sonra etki başlamakta ve maksimum 

etki 1-2 haftayı bulmaktadır. Yaşam boyu PE tedavisinde 

SSRI’lar birinci basamak tedavi olarak öne çıkmaktadır 

(13,20). 

SSRI’lar arasında paroksetin’in, fluoksetin, klomipramin 

ve sertralin’e göre daha önde olduğu görülmüştür 

(44,45). Paroksetin’in yapılmış birçok çalışmada yan etkilerinin 

birçoğu anlaşılmış ve fertiliteye olan olumsuz etkileri 

gösterilmiştir (45-49). Yapılan çalışmalar kronik SSRI 

kullanımının spermatogenez, sperm transportu ve sperm 

hücre zarına olumsuz etkileri olduğunu kanıtlamıştır (45- 

49). Kronik SSRI kullanımının sperm hasarına yol açma 

mekanizması henüz anlaşılamamış olup, isteğe bağlı SSRI 

kullanımının (dapoksetin) etkisi ile ilgili yeni çalışmalara ihtiyaç 

vardır. 

SSRI kullanımında infertilite riskinde artışın yanı sıra, 

bazı hayvan çalışmaları SSRI’ların erektil fonksiyonu bozabileceğini 

göstermiştir. Angulo ve ark. (50) paroksetinin, 

NO ve nöronal NO sentaz düzeyini azaltarak ED’ye yol açtığını 

göstermiştir. Kadıoğlu ve ark. (51) sertralin ve fluoksetinin 

vazodilatatör ajanları azaltarak özellikle NO sentaz 

ve endoteliyal NO sentaz düzeylerini etkileyip ED’ye yol 

açtığını ispatlamışlardır. Diğer birçok çalışmada da ilacın 

kesilmesinden sonra da devam edebilen olumsuz seksüel 

yan etkiler (libido azalması, anorgazmi) bildirilmiştir 

(52,53). 

Yeni geliştirilen bir SSRI olan dapoksetin hızlı emilen 

ve çabuk elimine edilen yönüyle öne çıkmaktadır (54). Bu 

tedavi alternatifi IELT’de 2,5 - 3 dakika artış sağlamakta, 

kısıtlı yan etkilerine rağmen isteğe bağlı kullanım olanağı 

sunmaktadır (55). Dapoksetin ile ilgili yapılan faz 3 çalışmasının 

sonucunda IELT’yi 12.haftanın sonunda taban değer 

olan 0,9 dakikadan; 30mg (3,1 dk.) 60 mg (3,6 dk.) 

ve plasebo (1,9 dk.) ile anlamlı oranda artış sağlamıştır 

(56,57). PDE-5 inh. ile ilaç-ilaç etkileşimi bildirilmemiştir. 

Bazı durumlarda vazovagal senkop görüldüğü bildirilmiştir 

(58). İsteğe bağlı kullanım söz konusu olduğu için günlük 

alınan SSRI’lara göre infertilite ve ED gelişmesi konusunda 

4

Derleme 


daha avantajlı konumda olduğu düşünülebilir. Ayrıca günlük 

SSRI kullanmak istemeyen hasta popülasyonu için de 

uygun bir alternatif olarak gözükmektedir. Ancak bu konuda 

yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Dapoksetin 

ile ilgili öngörülebilen tek dezavantaj spontan cinsel ilişki 

isteyen genç hasta grubundaki kullanımıdır. İlişki öncesi 

alınma zorunluğu, planlı cinsel ilişki gerektirmektedir. 

PDE-5 inhibitörleri, PE tedavi potansiyeli olan ilaçlardır. 

Randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bir çalışmada 

PDE-5 inhibitörleri IELT’yi anlamlı olarak değiştirmemişse 

de; ejakülasyon kontrol yeteneğinde artış, seksüel tatminde 

artış ve ikinci ejakülasyona ulaşmak için gereken 

refraktör zamanda azalma sağlamıştır (59). Yine bir randomize, 

çift kör, paralel grup çalışmasında PDE-5 inh.’leri 

IELT ve seksüel tatminde anlamlı düzelmelere yol açmış, 

SSRI’lar ve Dur-başla tekniğine kıyasla seksüel anksiyetede 

azalmaya yol açmıştır (60,61). Sildenafil, vardenafil ve 

tadalafili karşılaştıran bir başka çalışmada; sadece vardenafil 

plaseboya göre ejakülasyonda anlamlı gecikmeye yol 

açmıştır (62). PE’nin erektil disfonksiyon ile birlikte olduğu 

durumlarda PDE-5 inh.’leri her iki durumun düzeltilmesinde 

yararlı olmaktadır (54,63,64). Sonuç olarak PDE-5 

inh.’lerinin PE’de kullanımı halen tartışmalı olsa da; ED eşlik 

eden hastalar için iyi bir alternatif olduğu açıktır. 

Alfa-1 adrenerjik tedavi PE tedavisi için önerilen yeni 

bir tedavi yöntemi olarak öne çıksa da, PE’yi tedavi ettiğine 

dair kısıtlı bilgiler mevcuttur. Alfa1 adrenerjik antagonistler 

olan terazosin ve alfuzosin’in bazı çalışmalarda 

IELT’de anlamlı artış sağladığı gösterilmiştir (65-67). 

Tramadol opioid grubu bir analjeziktir. PE tedavisinde 

isteğe bağlı kullanımda 50 mg tramadol plaseboya göre 

IELT’yi anlamlı olarak uzatmış, seksüel tatminde ve ejekulatuar 

kontrolde artış sağlamıştır (68,69). On bir farklı ülkeden 

600 hasta ile yapılan bir başka çalışmada 62 mg tramadol 

içeren oral preperat kullanılmış ve IELT’de anlamlı 

artış saptanmıştır (70). Tolere edilebilen yan etkiler dışında 

etkileşim görülmemiştir. Ancak bir opioid olan tramadolün 

uzun dönem etkileri, ilaç bağımlılığı ve seksüel disfonksiyon 

riski ile ilgili yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Sunay ve ark. yaptıkları bir çalışmada; günlük paroksetin 

kullanımının sınırlı etkisine karşın akupunktur, ejakülasyon 

gecikmesinde plaseboya göre güçlü bir etkiye sahiptir 

(71). Akapunkturu destekleyen başka çalışmalar da mevcuttur 

(72). 

Cerrahi tedavi de bir diğer seçenek olarak gözükmektedir. 

Dorsal sinir nörotomi ile penil hipoanestezi, glans 

penise hyaluronik asit jel augmentasyonu yaşam boyu 

PE’lerde uzun dönem ilaç kullanımının önüne geçmek için 

düşünülebilir (73,74). Bir diğer çalışmada, sünnet derisi 

üzerinde yapılan düzeltme cerrahisi ile IELT 64,25 sn.’den 

731,49’a çıkarak PE’de anlamlı iyileşme sağladığı kaydedilmiştir 

(75). Ancak bu konudaki çalışmalar kısıtlıdır. 

PE tedavi yönetimi oldukça karmaşıktır ve içinde çok 

farklı tedavi alternatifleri barındırır. Hekim PE tedavisine 

başlamadan önce hastanın hangi PE altgrubuna ait olduğuna 

karar vermelidir. Hastanın semptomlarının ciddiyeti, ilaç 

yan etkileri, hastanın yaşı, eşlik eden diğer hastalıkları göz 

önünde bulundurulmalıdır. Monoterapiye yanıt alınamayan 

hastalarda psikolojik, davranışsal ve farmakolojik tedaviler 

kombine edilmelidir. Partner tedavisi de yararlı olabilir. 

Sonuç 

PE, gerek teşhisi ve kategorize edilmesi gerek tedavisi 

açısından ele alındığında oldukça karmaşık bir hastalık 

olarak gözükmektedir. ISSM’nin yaşam boyu PE ile ilgili 

tanımlaması kanıta dayalı tek tanımlama olarak öne çıkmaktadır. 

Diğer alt gruplar için yeni yapılacak çalışmalara 

ihtiyaç olduğu açıktır. PE tedavisinde kullanılacak tedavi 

yöntemlerinin her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmesi 

gerekmektedir. PE tedavisinde yakın zamanda kullanıma 

giren dapoksetin bu çalışmada söz edilen avantajları ile 

geleceğe dair yeni umutlar doğurmaktadır. 

Kaynaklar 

1. Gross S.; Practical Treatise on Impotence and Sterility and Allied 

Disorders of the Male Sexual Organs. Edinburg, YJ Pentland, 1887. 

2. Masters WH, Johnson VE.; Human Sexual Inadequacy, Boston, MA, 

Little & Brown, 1970. 

3. McMahon CG, Althof S, Waldinger MD, Porst H, Dean J, et al. An 

evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of 

the International Society for Sexual Medicine Ad Hoc Committee for 

the Definition of Premature Ejaculation.; BJU Int. 2008;102:338–50. 

4. Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer DH, et al. 

A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency 

time.; J Sex Med. 2005;2:492–7. 

5. American Psychiatric Association .; Diagnostic and Statistical Manual 

of Mental Disorders, Text Revision, 4th edition. Washington, DC, 

American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000. 

6. World Health Organization.; International Classification of Diseases 

and Related Health Problems, 10th edition, Geneva, World Health 

Organization, 1994. 

7. American Psychiatric Association.; Diagnostic and Statistical Manual 

of Mental Disorders, Text Revision, Washington, DC; American 

Psychiatric Publishing, Inc. 1980. 

8. Shapiro B. Premature ejaculation: a review of 1130 cases.;J Urol. 

1943;50:6. 

5


Derleme 

9. Godpodinoff ML. Premature ejaculation: clinical subgroups and 

etiology.; J Sex Marital Ther. 1989;15:130–4. 

10. Waldinger MD, Schweitzer DH. Changing paradigms from a historical 

DSM-III and DSM-IV view toward an evidence-based definition of 

premature ejaculation. Part I—validity of DSM-IV-TR.; J Sex Med. 

2006;3:682–92 

11. Waldinger MD, Schweitzer DH. Changing paradigms from a historical 

DSM-III and DSM-IV view toward an evidence-based definition of 

premature ejaculation. Part II—proposals for DSM-V and ICD-11.; J Sex 

Med. 2006;3:693–705. 

12. Waldinger MD. Recent advances in the classification, neurobiology and 

treatment of premature ejaculation.; Adv Psychosom Med. 2008;29:50– 

69. 

13. Althof SE, Abdo CH, Dean J, Hackett G, McCabe M, et al. International 

Society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and 

treatment of premature ejaculation.;J Sex Med. 2010;7:2947–69. 

14. Basile Fasolo C, Mirone V, Gentile V, Parazzini F, Ricci E. Premature 

ejaculation: prevalence and associated conditions in a sample of 

12,558 men attending the andrology prevention week 2001—a study of 

the Italian Society of Andrology (SIA).; J Sex Med. 2005;2:376–82. 

15. Serefoglu EC, Yaman O, Cayan S, Asci R, Orhan I, et al. The comparison of 

premature ejaculation assessment questionnaires and their sensitivity 

for the four premature ejaculation syndromes: results from the Turkish 

society of andrology sexual health survey.; J Sex Med. 2011;8:1177–85. 

16. Serefoglu EC, Yaman O, Cayan S, Asci R, Orhan I, et al. Prevalence 

of the complaint of ejaculating prematurely and the four premature 

ejaculation syndromes: results from the Turkish Society of Andrology 

Sexual Health Survey.; J Sex Med.2011;8:540–8. 

17. Serefoglu EC, Cimen HI, Atmaca AF, Balbay MD. The distribution 

of patients who seek treatment for the complaint of ejaculating 

prematurely according to the four premature ejaculation syndromes.;J 

Sex Med. 2010;7:810–5. 

18. Porst H, McMahon CG, Althof SE, Sharlip I, Bull S, et al. Baseline 

characteristics and treatment outcomes for men with acquired or 

lifelong premature ejaculation with mild or no erectile dysfunction: 

integrated analyses of two phase 3 dapoxetine trials.; J Sex Med. 

2010;7:2231–42. 

19. Waldinger MD. The neurobiological approach to premature ejaculation.; 

J Urol.2002;168:2359–67 

20. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, et 

al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and 

premature ejaculation.; Eur Urol. 2010;57:804–14. 

21. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: 

prevalence and predictors.; JAMA. 1999;281:537–44. 

22. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, et al. Sexual 

problems among women and men aged 40–80 y: prevalence and 

correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and 

Behaviors.; Int J Impot Res. 2005;17:39–57. 

23. Porst H, Montorsi F, Rosen RC, Gaynor L, Grupe S, et al. The Premature 

Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: prevalence, 

comorbidities, and professional help-seeking.; Eur Urol 2007. 

51816–23.23discussion 824. 

24. McMahon CG, Lee G, Park JK, Adaikan PG. Premature ejaculation 

and erectile dysfunction prevalence and attitudes in the Asia-Pacific 

region.; J Sex Med.2012;9:454–65. 

25. Tang WS, Khoo EM. Prevalence and correlates of premature ejaculation 

in a primary care setting: a preliminary cross-sectional study.; J Sex 

Med. 2011;8:2071–8. 

26. Shindel AW, Vittinghoff E, Breyer BN. Erectile dysfunction and 

premature ejaculation in men who have sex with men.; J Sex Med. 

2012;9:576–84. 

27. Lujan S, Garcia-Fadrique G, Morales G, Morera J, Broseta E, et al. Are 

urology residents ready to treat premature ejaculation after their 

training.; J Sex Med.2012;9:404–10. 

28. Giuliano F, Clement P. Pharmacology for the treatment of premature 

ejaculation.Pharmacol Rev.; 2012;64:621–44. 

29. Melnik T, Althof S, Atallah AN, Puga ME, Glina S, et al. Psychosocial 

interventions for premature ejaculation.; Cochrane Database Syst Rev. 

2011. p. CD008195. 

30. Rowland D, Cooper S. Practical tips for sexual counseling and 

psychotherapy in premature ejaculation.; J Sex Med. 2011;8 Suppl 

4:342–52. 

31. Lee J. Potential Risks for the off-label use of SSRIs in premature 

ejaculation (CME).; J Sex Med 2010. 72622–4.4 quiz 2625. 

32. Abdo CH, Afif-Abdo J, Otani F, Machado AC. Sexual satisfaction among 

patients with erectile dysfunction treated with counseling, sildenafil, 

or both.; J Sex Med.2008;5:1720–6. 

33. Aubin S, Heiman JR, Berger RE, Murallo AV, Yung-Wen L. Comparing 

Sildenafil alone vs. Sildenafil plus brief couple sex therapy on erectile 

dysfunction and couples' sexual and marital quality of life: a pilot 

study.; J Sex Marital Ther. 2009;35:122–43. 

34. Melnik T, Abdo CH. Psychogenic erectile dysfunction: comparative study 

of three therapeutic approaches.; J Sex Marital Ther. 2005;31:243–55. 

35. Steggall MJ, Flower CG, Pryce A. Combination therapy for premature 

ejaculation: results of a small-scale study.; Sex Rel Ther. 2008;23:365– 

76 

36. Semans JH. Premature ejaculation: a new approach. South Med 

J.;1956;49:353-8 

37. de Carufel F, Trudel G. Effects of a new functional–sexological treatment 

for premature ejaculation.; J Sex Marital Ther. 2006;32:97–114. 

38. Pastore AL, Palleschi G, Leto A, Pacini L, Iori F, et al. A prospective 

randomized study to compare pelvic floor rehabilitation and 

dapoxetine for treatment of lifelong premature ejaculation.; Int J 

Androl. 2012;35:528–33. 

39. Atikeler MK, Gecit I, Senol FA. Optimum usage of prilocaine-lidocaine 

cream in premature ejaculation.; Andrologia. 2002;34:356–9. 

40. Atan A, Basar MM, Tuncel A, Ferhat M, Agras K, et al. Comparison of 

efficacy of sildenafil-only, sildenafil plus topical EMLA cream, and 

topical EMLA-cream-only in treatment of premature ejaculation.; 

Urology. 2006;67:388–91. 

41. Morales A, Barada J, Wyllie MG. A review of the current status of topical 

treatments for premature ejaculation.; BJU Int. 2007;100:493–501. 

42. Choi HK, Jung GW, Moon KH, Xin ZC, Choi YD, et al. Clinical study of 

SS-cream in patients with lifelong premature ejaculation.; Urology. 

2000;55:257–61. 

43. Giuliano F, Clement P. Serotonin and premature ejaculation: from 

physiology to patient management.; Eur Urol. 2006;50:454–66. 

44. Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH, Olivier B. Effect of 

SSRI antidepressants on ejaculation: a double-blind, randomized, 

placebo-controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and 

sertraline.; J Clin Psychopharmacol.1998;18:274–81. 

45. Koyuncu H, Serefoglu EC, Ozdemir AT, Hellstrom WJ. Deleterious 

effects of selective serotonin reuptake inhibitor treatment on semen 

parameters in patients with lifelong premature ejaculation.; Int J Impot 

Res. 2012;24:171–3. 

46. Koyuncu H, Serefoglu EC, Yencilek E, Atalay H, Akbas NB, et al. 

Escitalopram treatment for premature ejaculation has a negative 

effect on semen parameters.; Int J Impot Res. 2011;23:257–61. 

47. Tanrikut C, Feldman AS, Altemus M, Paduch DA, Schlegel PN. Adverse 

effect of paroxetine on sperm.; Fertil Steril. 2010;94:1021–6. 

48. Tanrikut C, Schlegel PN. Antidepressant-associated changes in semen 

parameters.Urology.; 2007;69:185–7. 

49. Safarinejad MR. Sperm DNA damage and semen quality impairment 

after treatment with selective serotonin reuptake inhibitors detected 

using semen analysis and sperm chromatin structure assay.; J Urol. 

2008;180:2124–8. 

50. Angulo J, Peiro C, Sanchez-Ferrer CF, Gabancho S, Cuevas P, et al. 

Differential effects of serotonin reuptake inhibitors on erectile 

responses, NO-production, and neuronal NO synthase expression in rat 

corpus cavernosum tissue.; Br J Pharmacol. 2001;134:1190–4. 

51. Angulo J, Peiro C, Sanchez-Ferrer CF, Gabancho S, Cuevas P, et al. 

Differential effects of serotonin reuptake inhibitors on erectile 

responses, NO-production, and neuronal NO synthase expression in rat 

corpus cavernosum tissue.; Br J Pharmacol. 2001;134:1190–4. 

52. Bolton JM, Sareen J, Reiss JP. Genital anaesthesia persisting six years 

after sertraline discontinuation.; J Sex Marital Ther. 2006;32:327–30. 

53. Csoka AB, Bahrick A, Mehtonen OP. Persistent sexual dysfunction after 

discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors.; J Sex Med. 

2008;5:227–33. 

54. Serefoglu EC, Saitz TR. New insights on premature ejaculation: a 

rewiew of definition, classification, prevalance and treatment.; Asian 

J Androl. 2012 Nov;14(6):822-9. 

6

Derleme 


55. Mohee A, Eardley I. Medical therapy for premature ejaculation.; Ther 

Adv Urol. 2011;3:211–22. 

56. McMahon CG, Althof SE, Kaufman JM, Buvat J, Levine SB, et al. Efficacy 

and safety of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: 

integrated analysis of results from five phase 3 trials.; J Sex Med. 

2011;8:524–39. 

57. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, Rivas DA, Giuliano F. Dapoxetine for 

the treatment of premature ejaculation: results from a randomized, 

double-blind, placebo-controlled phase 3 trial in 22 countries.; Eur 

Urol. 2009;55:957–67. 

58. Hutchinson K, Cruickshank K, Wylie K. A benefit-risk assessment of 

dapoxetine in the treatment of premature ejaculation.; Drug Saf. 

2012;35:359–72. 

59. McMahon CG, Stuckey BG, Andersen M, Purvis K, Koppiker N, et 

al. Efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in men with premature 

ejaculation.; J Sex Med. 2005;2:368–75. 

60. McMahon CG, McMahon CN, Leow LJ, Winestock CG. Efficacy of type- 

5 phosphodiesterase inhibitors in the drug treatment of premature 

ejaculation: a systematic review.; BJU Int. 2006;98:259–72. 

61. Wang WF, Minhas S, Ralph DJ. Phosphodiesterase 5 inhibitors in the 

treatment of premature ejaculation.; Int J Androl. 2006;29:503–9. 

62. Gokce A, Halis F, Demirtas A, Ekmekcioglu O. The effects of three 

phosphodiesterase type 5 inhibitors on ejaculation latency time in 

lifelong premature ejaculators: a double-blind laboratory setting 

study.; BJU Int. 2011;107:1274–7. 

63. F Sommer TK, Mathers MJ. Treatment of premature ejaculation: a 

comparative vardenafil and SSRI crossover study.; J Urol. 2005;173:1. 

64. Asimakopoulos AD, Miano R, Agro EF, Vespasiani G, Spera E. Does current 

scientific and clinical evidence support the use of phosphodiesterase 

type 5 inhibitors for the treatment of premature ejaculation? A 

systematic review and meta-analysis.; J Sex Med. 2012;9:2404–16. 

65. Basar MM, Yilmaz E, Ferhat M, Basar H, Batislam E. Terazosin in the 

treatment of premature ejaculation: a short-term follow-up.; Int Urol 

Nephrol. 2005;37:773–7. 

66. Cavallini G. Alpha-1 blockade pharmacotherapy in primitive 

psychogenic premature ejaculation resistant to psychotherapy.; Eur 

Urol. 1995;28:126–30. 

67. Sato Y, Tanda H, Nakajima H, Nitta T, Akagashi K, et al. Silodosin and 

its potential for treating premature ejaculation: a preliminary report.; 

Int J Urol. 2012;19:268–72. 

68. Safarinejad MR, Hosseini SY. Safety and efficacy of tramadol in 

the treatment of premature ejaculation: a double-blind, placebocontrolled, 

fixed-dose, randomized study. J Clin Psychopharmacol.; 

2006;26:27–31. 

69. Salem EA, Wilson SK, Bissada NK, Delk JR, Hellstrom WJ, et al. Tramadol 

HCL has promise in on-demand use to treat premature ejaculation.; J 

Sex Med. 2008;5:188–93. 

70. Bar-Or D, Salottolo KM, Orlando A, Winkler JV. A randomized doubleblind, 

placebo-controlled multicenter study to evaluate the efficacy 

and safety of two doses of the tramadol orally disintegrating tablet for 

the treatment of premature ejaculation within less than 2 minutes.; 

Eur Urol. 2012;61:736–43. 

71. Sunay D, Sunay M, Aydogmus Y, Bagbanci S, Arslan H, et al. Acupuncture 

versus paroxetine for the treatment of premature ejaculation: a 

randomized, placebo-controlled clinical trial.; Eur Urol. 2011;59:765– 

71. 

72. Wu X, Zhou Z. Re: Didem Sunay, Melih Sunay, Yasin Aydogmus, et 

al. Acupuncture versus paroxetine for the treatment of premature 

ejaculation: a randomized, placebo-controlled clinical trial.; Eur Urol 

2011. 59765–71.71Eur Urol 2011; 60: e27. 

73. Kwak TI, Jin MH, Kim JJ, Moon DG. Long-term effects of glans penis 

augmentation using injectable hyaluronic acid gel for premature 

ejaculation.; Int J Impot Res.2008;20:425–8. 

74. Abdallah H, Abdelnasser T, Hosny H, Selim O, Al-Ahwany A, et al. 

Treatment of premature ejaculation by glans penis augmentation 

using hyaluronic acid gel: a pilot study.; Andrologia. 2012;44 Suppl 

1:650–3. 

75. Namavar MR, Robati B. Removal of foreskin remnants in circumcised 

adults for treatment of premature ejaculation.; Urol Ann. 2011;3:87– 

92. 

7


Güncel Makale Özeti 

Prematür ejakülasyon tedavisinde hyaluronik asidin 

etkinliğini değerlendiren bir klinik çalışma 

Littara A, Palmieri B, Rottigni V, Iannitti T. 

Int J Impot Res 2013; 25: 117–120. 

Prematür Ejakülasyon (PE), dünya genelinde tüm erkeklerin 

%20-30’unu etkileyen seksüel gücünü düşüren 

yaygın bir cinsel disfonksiyondur. PE tanımı bu konuyla ilgili 

tartışmalardan ötürü henüz standardize edilememiştir. 

Yine de, tıbbi pratikte, PE tanımı; seksüel aktiviteyi sürdürememe, 

vajinal penetrasyon sonrası olması gereken ejakülasyonu 

sağlayamama durumudur. Kesin tanıyı koymak 

için, doktor sıklıkla daha ileri laboratuar ve fizyolojik testler 

olmaksızın hastanın anamnezine güvenir. PE farmakolojik 

tedavisi antidepresan, lokal anestezik ajanlar ve fosfodiesteraz 

5 inhibitörleri kullanımını içerir. Şimdilerde dapoksetin 

kısa etkili selektif serotonin reseptör inhibitörü olarak 

lisans almıştır. Dolgu maddeleri estetik cerrahide yumuşak 

doku augmentasyonu amaçlı yaygın olarak kullanılmaktadır, 

fakat son zamanlarda, PE yi önlemek ve volüm desteği 

sağlayarak glans penis augmentasyonunda geniş bir uygulama 

alanı bulmuştur. Abdallah ve ark. PE olan 60 erkekte 

hyaluronik asidin etkisini değerlendirdiler. İntravajinal 

ejakülasyon latent zamanının (IELT) penise enjeksiyondan 

1 ay sonra arttığı görüldü. 2008’de bir başka çalışma, 38 

erkeğe yapılan hyaluronik asit jel enjeksiyonunun 5 yıllık 

uzun dönem çalışmasında pozitif sonuçları raporladı. IELT, 

6 aylık takip sonuçlarına göre değerlendirildiğinde azalmakta, 

ancak yine de tedavi öncesi periyoda göre yüksek 

olduğu belirtilmektedir. Hastalar ve partnerleri sırasıyla 

%76 ve %63 oranında yüksek memnuniyet belirtmişlerdir. 

Bu çalışmanın hedefi, PE’yi önlemek, hasta ve partnerin 

cinsel memnuniyetini artırmak için penis volüm ve 

çapını artırmaya yönelik, glans penisin içine hyaluronik 

asit enjeksiyonu uygulamasının etkinliğini araştırmaktır. 

Bu uygulamanın gerekçesi, penil refleks duyarlılığını azaltmak 

için hyaluronik asidi sinir lifleri içine gömerek glansın 

dermiş kalınlığını artırmaktır. 

Haziran 2009 ve Mart 2011 arasında 171 erkek hasta 

tarandı. 25 ve 42 yaşları arasında PE den etkilenen 110 

hasta bu çalışmaya alındı. PE, ön sevişme esnasında veya 

penetrasyondan sonra 1 dakika içerisinde olan istemsiz 

ejakülasyon olarak tanımlandı. Çalışmaya dahil olma kriterleri 

en az 12 ay boyunca sabit, tek partnerli ve heteroseksüel 

ilişki içinde olmaktı. Kriter dışında tutulanlar, çalışmadan 

en az 6 ay önce ejakülasyonu etkileyen tedavi 

öyküsü, 2 yıl süre içinde ilaç kötüye kullanım öyküsü olma, 

mevcut majör psikiyatrik hastalık öyküsü (anksiyete, şizofreni, 

alkolizm, erektil disfonksiyon, hasta ve partnerlerinin 

libido kaybı vs.) idi. Çalışma boyunca hiçbir medikal psikoterapiye 

izin verilmedi. 

Her hastaya, rahatça oturtularak, lokal anestezi olarak 

1 ml %1 lidokain ve prilokain içeren 28 G iğne enjekte 

edildi. Glans penisin çevresi (korpus spongiosumun derin 

konnektif dokusu) 3 daireye bölündü. (glansın tabanından 

her biri 1 cm uzaklıkta) Daireler sonra çeyrek daireye 

bölündü. 1 ml hyaluronik asit içeren bir enjeksiyon, herbir 

çeyrek daireye derin dermiş içine 27 G iğne ile toplam 

12 enjeksiyon tek seansta yapıldı. Hasta ve partnerlerinin 

memnuniyeti 1-10 arası skalada oranlandı. (1: tatmin değil 

ve 10:memnun) IELT, vajinal giriş ile intravaginal ejakülasyon 

başlaması arasındaki süre olarak belirlendi ve her 

çift değerlendirildi. Glans çapının artışı ve hasta ve partnerlerinin 

memnuniyeti de değerlendirildi. 

Hastaların kendi memnuniyeti 1.2±0.04 partnerlerinin 

memnuniyeti 1.3±0.05 olarak saptandı. Tedavi iyi 

tolere edildi. Çalışmadan ayrılma veya tamamlanmamış 

uygulama rapor edilmedi. Lokal anestezi ile ağrı gözlemlenmedi. 

İnflamasyon bulguları ve diğer yan etkiler 

oluşmadı. IELT belirgin olarak 6 ay içinde, 88.34±3.14 

saniye olan bazal değerden 293.12±8.16 saniyeye kadar 

arttı. Maksimal glandular çap 6 ay içinde 98.51±0.71 mm 

den 114.35±0.66 mm ye arttı. Hastaların memnuniyeti 

5.3±0.07, partnerlerinin memnuniyeti 5.1±0.09 olarak 

saptandı (p



ladığını göstermektedir. Altı aylık takipte IELT, maksimal 

glandular çap, hastaların ve partnerlerinin memnuniyeti 

artış göstermektedir. Bu çalışmanın tavşan ve köpeklerle 

yapılan deneysel çalışmalarda önceden raporlanan sonuçlarla 

uygunluğu doğrulandı. Histolojik analiz gösterdi 

ki hyaluronik asit 6 ay sonra halen glans penisin lamina 

propiasında bulunmakta. Benzer araştırma gruplarında 

yapılan başka 2 çalışma da glans penis augmentasyonu 

ve PE tedavisinde, hyaluronik asidin benzer güvenlik ve etkinliğini 

göstermektedir. Altı aydan daha uzun süre takipli 

çalışmalar, bu tedavinin uzun dönem terapötik etkinliğini 

doğrulamak için gereklidir. Hyaluronik asit ayrıca estetik 

cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır ve komplikasyonlar 

nadirdir. Bu nedenle bu çalışma estetik cerrahi klinikleri 

ile entegre edilip rutin olarak uygulanabilir. 

Prematür ejakülasyon (PE) dünya genelinde birçok erkeği 

etkileyerek seksüel gücünü düşüren bir durumdur ve 

çiftlerin duygusal hayatını etkileyen önemli disfonksiyonlara 

yol açar. Hyaluronik asit doğal ve güvenli bir içeriktir, 

sadece estetik tıpta değil ayrıca osteoartrit tedavisinde 

de kullanılır. Bu çalışma prematür ejakülasyon tedavisinde 

hyaluronik asidin etkinliğini göstermektedir. Bu klinik 

çalışma hyaluronik asit enjeksiyonunu PE tedavisinde öngörmektedir. 

Prosedürün uzun dönemdeki etkisinin açığa 

kavuşmasına ihtiyaç duyulmaktadır. 

Çeviri 

Dr. İsmail Selvi, Uzm. Dr. Fatih Hızlı 

Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği 

9


Derleme 

Erektil disfonksiyon risk faktörü olarak epilepsi 

Uzm. Dr. Banu Şahin Yıldız 1 , Uzm. Dr. Mustafa Ozan Gürsoy 2 , Prof. Dr. Mustafa Yıldız 3 

1 

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul 

2 

Gazi Emir Nevvar Salih Işgören Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, İzmir 

3 

İstanbul Üniversitesi, Kardiyoloji Enstitüsü, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 

Cinsel ilişki için gerekli olan penil ereksiyona ulaşmada 

ve sürdürmede, en az 6 ay süre ile gözlenen yetersizlik 

erektil disfonksiyon (ED) olarak tanımlanır. Santral sinir 

sistemine gelen uyarılarla ereksiyon başlar. Penisteki duysal 

sinirlerden gelen uyarılar bir refleks arkı oluşturarak 

ereksiyonu idame ettirir. Parasempatik yol endotel hücrelerinden 

nitrik oksit salınımına neden olur. Nitrik oksit 

trabeküler kasları gevşetip laküner boşlukları genişletir ve 

vazodilatasyon yapar. Genişleyen laküner boşlukların kan 

ile dolması ve venlerin sert bir tabaka olan tunica albuginea 

tarafından sıkıştırılarak venöz akımın azalması sonucu 

ereksiyon gerçekleşir. Penisin vasküler yapısındaki β-2 

reseptörlerin stimülasyonu vazodilatasyon ve ereksiyona 

neden olur. Yaşlanma başta olmak üzere endokrin ve hormonal 

bozukluklar, diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı, 

hipertansiyon, sigara, cerrahi travma, üriner sistem 

hastalıkları, ilaçlar, obezite ve sedanter yaşam ile nörolojik 

hastalıklar gibi pek çok neden cinsel işlev bozukluğu ve 

ED için önemli risk oluşturur (1). Nörolojik hastalık olarak 

cinsel bozukluk yapanlar arasından en bilinenleri multiple 

skleroz, lumbar cerrahi işlemleri ve epilepsidir. Epileptik 

nöbet santral sinir sistemindeki bir nöron grubunda, ani 

olarak meydana gelen anormal elektriksel deşarj ile karakterize 

geçici bir bozukluktur (2). 

Epilepsi insidansı toplumdan topluma değişmekle birlikte 

20-70/100.000 arasında değişmektedir (3). Bu hastalarda 

cinsel işlev bozukluğunun artmış sıklıkta olduğu 

bilinmektedir. Bu durum hastalarda psikolojik ve sosyal bir 

takım bozukluklara da yol açabilir. Epilepsisi olan erkeklerde 

ED prevalansı sıktır; 80 erkek hasta (yaş sınırları 22-50 

yıl)’da yapılan bir çalışmada ED sıklığı %42.5 saptanmıştır 

(4). Epilepsi ile hem erkek hem de kadında, cinsel fonksiyon 

bozukluğu ilişkisi çoktan beri bilinmesine rağmen 

(5) bu konu ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Keller 

ve arkadaşları (6) bu iki durumun birlikteliğini ortaya koymak 

amaçlı çalışma yapmış ve 2012’de yayınlamışlardır. 

Çalışmada 6427 ED hastanın geçmişte epilepsi tanısı olup 

olmadığı araştırılmış ve 32.135 ED olmayan kontrol grubu 

ile karşılaştırılmıştır. Toplam 38.000 üzerindeki kişinin (ortalama 

yaş 58 yıl) değerlendirilmesinde 584’ünün (%1.51) 

geçmiş yıllarda epilepsi tanılarının olduğu görülmüştür. Bu 

oranın ED tanısı olan hasta grubunda %2.44 (157 kişi) ve 

kontrol grubunda %1.33 (427 kişi) olduğu tespit edilmiştir. 

Logistik regresyon analizinde, ED grubunda epilepsi varlığının 

kontrol grubuna göre 1.83 kat daha fazla olduğu 

saptanmış ve bu fark 30-39 yaş aralığında 3.04 kat olarak 

bildirilmiştir. Tayvan’da yapılan bu çalışma epilepsi ve ED 

arasında daha önce de bilinen yakın ilişkinin ilk defa ulusal, 

toplum bazlı bir çalışmada ortaya konması açısından 

oldukça değer taşımaktadır. 

Etiyolojide nörolojik, hormonal, endokrin, iyatrojenik 

(idyopatik), psikiyatrik ve psikososyal faktörler suçlanmıştır. 

Ayrıca hastalığın başlangıç yaşı, süresi, nöbet tipi ve nöbet 

odağı da ED’u etkileyebilir. Seks hormon bağlayıcı globulin 

ve serbest testosteron değişiklikleri epileptik erkek 

hastalarda rapor edilmiştir. Bu hastaların çoğunda enzim 

indükleyici özelliği olan ilaçlar kullanılması, serum testosteron 

miktarının azaltılması gibi hormonal değişikliklere 

neden olabilir (7,8). Patofizyolojide bazı mekanizmalar 

öne sürülmüştür. Temporal lobdan yayılan epileptiform 

uyarılar amigdala-hipotalamik yolakla iletilerek gonadotropiklerin 

normal salınımını ve dopamin salgısının bazal 

seviyesini bozarlar. Bu durum hipogonadizme ve hiperprolaktinemiye 

yol açar (9). 

Bazı çalışmalarda ise epileptik hastalarda hormon düzeylerinin 

etkilenmediği bulunmuştur. Erkek epileptik hasta, 

tedavisiz epileptik hasta ve kontrol grubunun alındığı 

bir çalışmada kontrol grubu ve tedavisiz epileptik hastalar 

10

Derleme 


arasında hormon düzeyleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır. 

Antiepileptik ilaç kullananlarla kontrol grubu arasında 

ise FSH (folikül uyarıcı hormon) ve LH (luteinize hormon) 

düzeyleri açısından farklılık bulunmazken; serbest 

testosteron ve prolaktin düzeyleri açısından anlamlılık 

saptanmıştır (10). Talbot ve arkadaşları (11) 60 epilepsi be 

60 kontrol grubunu içeren çalışmalarında, erkek epileptik 

hasta ve kontrol grubu arasında total testosteron, serbest 

testosteron ve biyoaktif testosteron seviyeleri açısından 

anlamlı fark saptamamıştır. Bu hastalarda gözlenen cinsel 

işlev bozukluğunun sadece hormon seviyeleri ile ilgili 

olmayabileceği, daha basite indirgenerek yaşam kalitesi, 

anksiyete ve depresyon yönünde araştırma yapılması gerektiği 

vurgulanmıştır. 

Epileptik hastalar daha az oranda çalışmakta, evlilik 

oranları düşük olmakta ve diğer yetişkinlere göre daha 

fazla sosyal izolasyona maruz kalmaktadırlar (12). Psikososyal 

sorunlar, cinsel stres ve epilepsi tanısının kendisi de 

bu hastalarda cinsel hayatı etkilemektedir (13). Duncan ve 

arkadaşları (14) yaşları 18-65 yıl arasında değişen, antiepileptik 

ilaç kullanan 118 ve antiepileptik ilaç kullanmayan 

32 epileptik erkek hasta ile 34 kontrol vakasını kapsayan 

çalışmalarında, cinsel işlev bozukluğunun kontrol grubuna 

göre daha sık görüldüğünü, özellikle libido kaybı ve impotansın 

daha sık olduğunu ve hastaların %20’sinde antiepileptik 

ilaçtan bağımsız olarak cinsel istekte azalma 

olduğunu bildirmişlerdir. Nöbet tipinin, cinsel işlev üzerine 

etkisinin olmadığı da ifade edilmiştir (14). Murialdo 

ve arkadaşları (15) antiepileptik ilaç kullanan 37 erişkin 

erkek epilepsi hastasında LH salgılatıcı hormon (LHRH) 

ve trotropin salgılatıcı hormon (TRH)’a cevap olarak LH, 

gonadotropin ve prolaktin salgılanmasını araştırdılar. Çalışmalarında 

azalmış cinsel isteği %20 oranında bulup; bu 

durumun antiepileptik ilaçtan ve epilepsi tipinden bağımsız 

olduğunu bildirdiler. 

Sonuç olarak epileptik hastalar, yaşam kalitelerinin etkilendiği 

ED gibi pek çok sorunla mücadele etmektedirler. 

Son yıllarda yapılan yüksek hasta sayılı çalışmalarda, epilepsi 

ve ED arasındaki yakın ilişki net olarak gösterilse de 

altta yatan patofizyolojik mekanizmalar açısından yeni çalışmalara 

ihtiyaç duyulmaktadır. Epilepsi varlığında ED’nun 

sadece hormonal değişikliklere bağlı değil, psikososyal 

faktörlere de bağlı olduğu unutulmamalıdır ve hastalar bu 

yönüyle de değerlendirilmelidir. 

Kaynaklar 

1. Ludwig W, Phillips M. Organic Causes of Erectile Dysfunction in Men 

Under 40. Urol Int 2013 Nov 21 [Epub ahead of print]. 

2. Engel J Jr; ILAE Commission Report. A proposed diagnostic scheme for 

people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE 

Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42:796- 

803. 

3. MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, Shorvon SD. The incidence 

and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective 

community-based study in the UK. Brain 2000;123( Pt 4):665-676. 

4. Nikoobakht M, Motamedi M, Orandi A, Meysamie A, Emamzadeh A: 

Sexual dysfunction in epileptic men. Urol J 2007;4:111-117. 

5. Calabrò RS. Erectile dysfunction and epilepsy: what is the link? J Sex 

Med 2013;10(2):615-6. 

6. Keller J, Chen YK, Lin HC: Association between epilepsy and erectile 

dysfunction: evidence from a population-based study. J Sex Med 

2012;9:2248-2255. 

7. Lambert MV. Seizures, hormones and sexuality Seizure. 2001;10:319- 

340. 

8. Rattya J, Turkka J, Pakarinen AJ, Knip M, Kotila MA, Lukkarinen O, Myllyla 

VV, Isojarvi JI. Reproductive effects of valproate, carbamazepine, and 

oxcarbazepine in men with epilepsy. Neurology 2001;56:31-36. 

9. Spark RF, Wills CA, Royal H. Hypogonadism, hyperprolactinaemia, and 

temporal lobe epilepsy in hyposexual men. Lancet 1984;1:413-417. 

10. Macphee GJ, Larkin JG, Butler E, Beastall GH, Brodie MJ. Circulating 

hormones and pituitary responsiveness in young epileptic men 

receiving long-term antiepileptic medication. Epilepsia 1988;29:468- 

475. 

11. Talbot JA, Sheldrick R, Caswell H, Duncan S. Sexual function in men with 

epilepsy: how important is testosterone? Neurology 2008;70:1346- 

1352. 

12. Arnston P, Drodge D, Norton R and Murray E. The perceived psychosocial 

consequences of having epilepsy. In: S. Whitman and B. Hermann (eds.). 

Psychopathology in Epilepsy: Social Dimensions, Open Universty Pres. 

Buchingham, 1986, pp. 144-161. 

13. Harden CL. Sexuality in men and women with epilepsy. CNS Spectr 

2006;11(8 Suppl 9):13-18. 

14. Duncan S, Blacklaw J, Beastall GH, Brodie MJ. Antiepileptic drug therapy 

and sexual function in men with epilepsy. Epilepsia 1999;40:197-204. 

15. Murialdo G, Galimberti CA, Fonzi S, Manni R, Costelli P, Parodi C, 

Solinas GP, Amoretti G, Tartara A. Sex hormones and pituitary function 

in male epileptic patients with altered or normal sexuality. Epilepsia 

1995;36:360-365. 

11



Epilepsili ratlarda cinsel işlev bozukluğu 

Andersen ML, Alvarenga TA, Scorza FA, Matos G, Sonoda EY, Hirotsu C, et al. 

J Sex Med 2012;9:2266-2272. 

Epilepsi her yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak farklı 

yoğunluklarda olmak üzere toplumun yaklaşık %1-3’ünü 

etkilemektedir. Bu hastalarda hem hastalık hem de kullanılan 

Epilepsinin her yaş ve cinste hastada cinsel işlev bozukluğu 

yaptığı bilinmekle birlikte bu bozulmanın hastalığın 

kendisi mi yoksa kullanılan ilaçların etkisi ile mi olduğu 

tartışmalıdır. Bunun ayırımını yapmak amaçlı tasarlanan 

mevcut çalışmada kronik pilokarpin uygulaması ile epilepsi 

oluşturulmuş erişkin erkek ratlarda cinsel davranışlar 

gözlenmiş ve aynı ratlarda ilaç uygulaması öncesi kaydedilen 

cinsel davranışlar ile karşılaştırılmıştır. Bu amaçla 

erişkin cinsel olgunluğa ulaşmış erkek Wistar Hannover 

ratlar kullanılmış ve erkek ratların daha önce estradiol ve 

sonrasında progesteron uygulaması yapılarak hazırlanmış 

dişi ratlarla 30 dk aynı ortamda kalmaları sağlanara cinsel 

davranışları gözlemlenmiştir. 

Pilokarpin uygulaması yapılan tüm ratlarda spontan 

tekrar eden epileptik ataklar olduğu gözlenmiş ve epileptik 

ratların cinsel davranışları daha önceki durumları ile 

karşılaştırıldığında ilk mounting (dişi ratın üstüne çıkma) 

ve penil giriş öncesi zamanın belirgin olarak uzadığı, ejakülasyona 

kadar geçen zamanın uzadığı, cinsel davranış 

(mounting, penil giriş ve ejakülasyon) sayısının azaldığı 

görülmüştür. İlginç olarak epileptik ratların %23’ünün ilk 

cinsel davranış sonrası epileptik atak geçirdiği görülmüş 

ancak bu ratların cinsel davranış verilerinin atak geçirmeyen 

diğer epileptik ratlardan farklı olmadığı görülmüştür. 

Epilepsinin cinsel davranışlar üzerine etkisini araştırmak 

için bu şekilde dizayn edilen ilk çalışma olan bu araştırmada 

epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçların veya kötüleşen 

yaşam kalitesinin etkisi ile değil hastalığın kendisinin 

cinsel fonksiyon bozukluğuna yol açtığı görülmüştür. Bu 

hastalığın oluş mekanizması ve merkezi sinir sisteminde 

olası ortak histopatolojik değişikliklerin araştırılması gerekliliği 

bir kez daha ortaya konmuştur. 

Çeviri 

Doç. Dr. Cüneyt Adayener 1 , Yrd. Doç. Dr. Ercan Malkoç 2 

1 

Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi; 

2 

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Üroloji Kliniği 

12

Derleme 


Erektil işlev bozukluğunda 

pineal hormon melatoninin rolü 

Uzm. Dr. Banu Şahin Yıldız 1 , Prof. Dr. Mustafa Yıldız 2 

1 

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul 

2 

İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 

Erektil disfonksiyon, cinsel ilişki için gerekli olan penil 

ereksiyona ulaşmada ve sürdürmede, en az 6 ay süre ile 

gözlenen yetersizlik olarak tanımlanır (1). Nöral ve vasküler 

fonksiyonların koordineli hareketi penil ereksiyon için 

gereklidir. Yetersiz fiziksel aktivite ve obezite, sigara, diyabetes 

mellitus, hipertansiyon, depresyon ve antidepressif 

ilaçlar erektil disfonksiyonda rol oynayabilir (2). 

Melatonin (5-methoxy-N-acetyltryptamine), pineal 

bezden (epiphysis cerebri) salgılanan bir nörohormondur 

(3,4). Hipotalamusun suprakiazmatik nükleusunda bulunan 

bir sirkadyen biyolojik saat tarafından salınımı düzenlenir. 

Plazmadan pineal beze aktif mekanizmalarla geçen 

triptofan, triptofan hidroksilaz enzimi ile 5-hidroksitriptofana, 

o da dekarboksilasyona uğrayarak serotonine dönüştürülür. 

Serotonin’den, aril alkilamin N-asetil transferaz ve 

hidroksi indol O-metil transferaz enzimleri ile 5-methoxy- 

N-acetyltryptamine (melatonin) oluşur. Melatonin sentez 

ve salınımı karanlık ile uyarılırken aydınlık ortamda baskılanır 

(3,4). İnsanlarda melatonin düzeyindeki artış karanlık 

çökmesinden hemen sonra başlar (saat 20.00-23.00), 

gecenin ortasında (saat 01.00 ile 05.00 arası) zirve düzeyine 

ulaşır ve gecenin ikinci yarısında giderek azalır. Serum 

melatonin düzeyleri yaşa göre büyük değişiklikler 

gösterip en yüksek melatonin düzeyine yaşamın üç ile 

beşinci yılları arasında ulaşılır. Genç erişkinlerde ortalama 

gündüz ve gece zirve değerleri 10-60 pg/ml’dir. Melatonin 

sirkadiyen salınım profili her bireyde sabit olup cinsiyet 

farklılığının melatonin salınımı üzerine etkisi yoktur; ancak 

bireyler arasında melatonin düzeyleri çok farklılık gösterir. 

Gece zirve düzeyi 30-200 pg/ml arasında değişmektedir. 

Melatonin kardiyovasküler sistem (kardiyak ritim, kan basıncı, 

kalp hızı, vasküler tonus gibi), bağışıklık sistemi, uyku 

düzeni, oksidan-antioksidan sistem gibi pek çok fizyolojik 

fonksiyonun regülasyonunda rol oynar (3-7). 

Başka moleküllerle kolay bir şekilde elektron alışverişine 

giren maddelere oksidan moleküller adı verilir (8). Ok- 

sidan moleküller, organizmada en sık lipid yapılarla oluşur. 

Lipid radikaller malondialdehid gibi yüksek derecede sitotoksik 

ürünlere de dönüşebilir. Antioksidanlar, hedef moleküldeki 

oksidatif hasarı engelleyen, geciktiren ve oluşan 

hasarı da tamir edebilen maddelerdir. Endojen ya da ekzojen 

kaynaklı antioksidanlar oksidatif bir tepkimenin değişik 

basamaklarında etkili olabilirler. Endojen antioksidanların 

en önemlisi süperoksit dismutazdır. Süperoksit dismutaz, 

süperoksit radikalini hidrojen peroksit ve oksijene dönüştürür. 

Melatonin süperoksid dismutaz, glutatyon peroksidaz 

gibi antioksidatif enzimlerin gen ekspresyonunu ve 

aktivitelerini stimüle eder (9). Oldukça zararlı radikal olan 

hidroksil radikalini (OH) ortadan kaldırır (9,10). Lipofilik 

özelliğinden dolayı kan beyin bariyerini kolaylıkla geçer, 

bütün hücresel yapılara kolaylıkla diffüze olur ve oksidanların 

zararsız hale getirilmesini sağlar. 

Diyabetes mellituslu hastalar erektil disfonksiyon açısından 

risk altındadır (2). Diyabet aracılı oksidatif stres kemik 

iliğinden dolaşıma endoteliyal progenitör hücrelerin 

mobilizasyonunda kritik rol oynar. Melatonin kemik iliğinde 

süperoksid dismutaz seviyesini artırıken malondialdehid 

seviyesini azaltır. Bu etki diyabetik ratlarda dolaşan 

endoteliyal progenitör hücrelerin artmış seviyesine eşlik 

eder. Histolojik analiz, melatonin verilmesinden sonra 

korpus kavernozumun endoteliyal dansitesinde artış gösterir. 

Bununla birlikte, melatonin tedavisi diyabetik ratlarda 

korpus kavernozumda kollajen ve düz kas oranlarını 

değiştirmez. Sonuç olarak, kronik melatonin tedavisi, tip 

I diyabetik ratlarda erektil disfonksiyonun önlenmesinde 

yararlı etkilere sahiptir (11). 

Santral sinir sistemi stimülasyonu ve seksüel fonksiyonların 

kontrolü primer olarak hipotalamus, mediyal 

preoptik alan ve paraventriküler nukleustan orijin alır. Melatonin, 

seratonin, dopamin ve oksitosin gibi seksüel fonksiyonlardan 

sorumlu nörotransmitterler kadın ve erkeklerde 

seksüel fonksiyon bozukluklarının iyileştirilmesinde 

13


Derleme 

kullanılabilir (12). Akut, düşük doz (10-100 microg/kg) 

melatoninin impotent Wistar erkek cinsi ratlarda seksüel 

aktiviteyi iyileştirebildiği gösterilmiştir (13). 

Sonuç olarak, bir nörohormon olan melatonin seksüel 

disfonksiyonun iyileştirilmesinde önemli bir role sahip 

olabilir. Bu tip bozuklukların önlenmesinde rutin tedavi 

protokolleri içerisine girebilmesi için daha geniş ölçekli 

kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. 

Kaynaklar 

1. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development 

Panel on Impotence. JAMA 1993;270:83-90. 

2. Tuncel A, Güzel Ö, Atan A. Erektil disfonksiyonda rol oynayan risk 

faktörlerini belirleme. Androloji Bülteni 2013;54:158-163. 

3. Borjigin J, Zhang LS, Calinescu AA. Circadian regulation of pineal gland 

rhythmicity. Mol Cell Endocrinol 2012;349:13-19. 

4. Morris CJ, Aeschbach D, Scheer FA. Circadian system, sleep and 

endocrinology. Mol Cell Endocrinol 2012;349:91-104. 

5. Yıldız M, Sahin Yıldız B, Sahin A. Characterization of the day-night 

fluctuations of serum melatonin in young boys and girls with different 

body mass indexes within normal range according to World Health 

Organization classification. Anadolu Kardiyol Derg 2013;13:385-387. 

6. Yıldız M, Akdemir O. Assessment of the effects of physiological release 

of melatonin on arterial distensibility and blood pressure. Cardiol 

Young 2009;19:198-203. 

7. Yildiz M, Sahin B, Sahin A. Acute effects of oral melatonin administration 

on arterial distensibility, as determined by carotid-femoral pulse wave 

velocity, in healthy young men. Exp Clin Cardiol 2006;11:311-313. 

8. Blokhina O, Virolainen E, Fagerstedt KV. Antioxidants, oxidative damage 

and oxygen deprivation stress: a review. Ann Bot 2003;91 Spec No:179- 

94. 

9. Reiter RJ, Tan DX, Osuna C, Gitto E. Actions of melatonin in the 

reduction of oxidative stress. A review. J Biomed Sci 2000;7:444-458. 

10. Pieri C, Marra M, Moroni F, Recchioni R, Marcheselli F: Melatonin: a 

peroxyl free radical scavenger more effective than vitamin E. Life Sci 

1994;55:271-276. 

11. Qiu XF, Li XX, Chen Y, Lin HC, Yu W, Wang R, Dai YT. Mobilisation of 

endothelial progenitor cells: one of the possible mechanisms involved 

in the chronic administration of melatonin preventing erectile 

dysfunction in diabetic rats. Asian J Androl 2012;14:481-486. 

12. Carson CC 3rd. Central nervous system-acting agents and the treatment 

of erectile and sexual dysfunction. Curr Urol Rep 2007;8:472-6. 

13. Drago F, Busa' L. Acute low doses of melatonin restore full sexual 

activity in impotent male rats. Brain Res 2000;878:98-104. 

14

Derleme 


Erektil disfonksiyonda gen tedavisi 

Uzm. Dr. B. Cem Özgür, Uzm. Dr. Haşmet Sarıcı, Uzm. Dr. Onur Telli 

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara 

Başarılı bir cinsel ilişki için gerekli olan penil ereksiyonun 

sağlanamaması ya da devam ettirilememesi erektil 

disfonksiyon (ED) olarak tanımlanmaktadır (1). ED son 

yıllarda yapılan sayısız araştırmalar ve bunlara bağlı gelişmeler 

sonucunda oldukça başarılı şekilde tedavi edilmeye 

başlanmıştır. Günümüzde uygulanan gerek oral, gerek 

intrakavernozal ve intraüretral medikal ajanlar gerekse 

penil protez implantasyonları sayesinde en ağır formda 

ereksiyon problemleri çözüme kavuşturulur olmuştur. Ancak 

kullanılmakta olan tüm yöntemlerin farklı yan etkileri 

mevcuttur ve her biri kendine göre maliyet problemleri 

ve uygulama güçlükleri içermektedir. Ayrıca oral ajanlarla 

cevap alamayan ancak daha invaziv tedavileri de istemeyen 

bir grup hasta da bulunmaktadır. Dolayısı ile bu 

çok sık rastlanan sağlık probleminin çözümünde de diğer 

birçok kronik hastalıkta olduğu gibi, genetik araştırmalar 

önem taşımaya devam etmektedir. Bu bilgiler ışığında ED 

çözümünde gen tedavisinin yeri önemli literatür bilgileri 

eşliğinde özetlenmeye çalışılacaktır. Doğal olarak yapılan 

araştırmaların tamamına yakınının hayvan çalışmaları olduğu 

görülecektir. 

ED tedavisinde gen terapisinin hedefini ve rolünü anlayabilmek 

aslında normal ereksiyon fizyolojisini kavrayarak 

mümkündür. Normal erektil fonksiyon için hepimizin bildiği 

gibi; nörolojik yolla uyarılan artmış arteriyel kan akımı, 

kavernozal düz kas relaksasyonu, kısıtlanmış venöz dönüş 

gereklidir. 

ED bu yollardan herhangi birinde oluşan yetersizliğe 

bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (2). Korpus spongiozum 

penisin ventral yüzü boyunca üretrayı desteklerken dorsalde 

yer alan ve birbirine komşu iki bölümden oluşan korpus 

kavernozum kan ile dolarak penil ereksiyonu sağlamaktadır. 

Penis flask haldeyken vasküler sinusleri destekleyen 

düz kas hücreleri tonik olarak kontrakte durumdadır ve bu 

durum düşük düzeyde kan dolaşımına izin vermektedir. 

Buna karşılık, seksüel stimulasyonlara yanıt olarak ortaya 

cıkan ve kavernozal sinir terminalleri ile endotelyumdan 

oluşan nöromediyatör salınımı, kavernozal düz kasların 

relaksasyonuna ve venöz dönüşü kısıtlayarak ereksiyona 

neden olmaktadır. 

Erkek genital organı hem otonomik hem de somatik 

sinirler tarafindan innerve edilmistir. Kolinerjik sinirler, nonadrenerjik/nonkolinerjik 

sinirler (nitrik oksit yolu ile), Vazo-Intestinal 

Polipeptid (VIP) ve Calsitonin Gene Related 

Peptid (CGRP) gibi diğer bazı faktörler düz kas relaksasyonuna 

neden olmaktadır. Trabeküler endotelyumda yer 

alan muskarinik reseptörler de NO üretimini arttırır. Nitrik 

oksit (NO) düz kas hücrelerine diffüze olmakta ve guanilat 

siklaz ile etkileşime geçerek hücre içi cGMP düzeylerini 

arttırmaktadır. cGMP düzeylerinin yükselmesi de düz kas 

relaksasyonu ile sonuçlanan ve cGMP ye bağlı protein kinaz 

ve iyon kanalları yoluyla etki eden hücresel olaylarla 

devam eder. Bu mekanizma, hücre içi kalsiyum düzeylerinin 

azalması ve düz kas hücre hiperpolarizasyonuna 

neden olan potasyum iyon kanallarının açılmasına neden 

olmaktadır (3,4). Benzer şekilde; VIP, CGRP ve prostaglandin 

aracılığı ile olan yollar da hücre içi cAMP düzeylerini 

arttırmak yoluyla düz kas hücre relaksasyonuna sebep 

olmaktadır (5). Gap junction olarak bilinen ve kavernozal 

düz kas hücre membranında yer alan iyon kanalları ise sıkı 

bir iletişim sağlarlar ve erektil fizyolojide çok önemli bir 

rolü olan sinsisyal relaksasyon ve kontraksiyon oluşur (6). 

Erkek genital organının gen tedavisinin birkaç açıdan 

uygun olduğunu bilmekteyiz. Öncelikle dolaşımını istediğimiz 

zaman bloke edebildiğimiz ve mevcut gen ürününü 

rahatlıkla uygulayabildiğimiz bir organdır. Uygulanan ürün 

sistemik dolaşıma katılmadan hedef hücreye ulaşabilmektedir. 

Detümesans halinde penil akımın ortamla 5 ml/sn 

gibi düşük düzeylerde seyretmesi de başarıyı olumlu etkileyebilecek 

bir durumdur. Bunların yanı sıra hedef düz kas 

hücreleri düşük yıkım oranına sahiptir. Bu da uygulanacak 

gen tedavisinin uzun süreli (haftalar hatta aylar boyu) etkili 

15


Derleme 

olmasını sağlayacaktır. 

Uygulanacak gen tedavisi şu esasları içermelidir. Defektli 

bir gen nedeni ile ortama yeterince verilemeyen 

ürünler oluşturulabilir. Ortama hücreleri sitotoksik etkili 

ajanlardan koruyabilecek ajanlar salınabilir. Ayrıca normal 

hücrelerde suprafizyolojik etkiler yaratabilecek ajanların 

(farklı büyüme faktörleri gibi) salınımı sağlanabilir. Gen tedavisini 

temelde rekombinant DNA teknolojisi oluşturur. 

Bu yöntem, doğada kendiliğinden oluşması mümkün olmayan, 

farklı DNA moleküllerinin, oluşturulması ve elde 

edilen farklı DNA parçalarının yeniden birleştirilmesi işlemlerini 

kapsar. Oluşan DNA’ lar farklı şekillerde vücuda 

verilerek tedavi amaçlı uygulanır. Uygulama şekilleri ise 

plasmid denilen vektörler aracılığı ile olur. Bu vektörler viral 

veya non viral kökenli yapılardır. Bundaki amaç hedef 

hücrenin sitoplazmasına girişi kolaylaştırmaktır. Gen tedavisinin 

başarı ile sonuçlanması için proteini kodlayan genin 

belirlenmesi ve izole edilebilmesi, hedef genin uygun bir 

vektör ile konak hücreye nakledilmesi ve nakledilen genetik 

materyel ile negatif etkileşime girilmemesi gereklidir 

(7). 

Önemli noktalardan biri de uygulanacak tedavinin geniş 

etki alanı bulup bulamayacağıdır. Yaklaşık iki dekad 

önceki çalışmalar penisin yapısında bulunan gap aralıkları 

(gap junctions) koordineli kasılmada etkili olduğunu 

kesin kanıtlarla ortaya koymuştur. Bu aralıklar verilen genetik 

materyalin de uygun miktarda hücrelere alınmasını 

ve tutulmasını sağlar. Belli bir hücrede gen nakli sonrasi 

saglanan etki bu aralıklar vasıtası ile, tüm hücreler transfekte 

edilmiş gibi penis boyunca yayılabilmektedir. Bunun 

avantajı ise çok düşük dozlarda dahi bu tedavinin etkili 

olabilmesidir. Vücutta birçok organda kısıtlı etkisi olabilen 

gen terapisi bu yolla ED tedavisinde hedef organda daha 

etkili olabilmektedir. 

ED tedavisinde farklı yollardan hedefe ulaşmak amaçlanmıştır. 

Bunlar nitrerjik sisteme yönelik tedaviler, farklı 

büyüme hormonlarının arttırılmasına yönelik tedaviler ve 

potasyum kanallarına yönelik tedaviler olarak sıralanabilir. 

Nitrerjik sistemin modulasyonu (nitrik oksit sentetaz 

genleri) 

NO yapımını arttıracak mekanizmalar yıllardan beri tedavinin 

temelini oluşturmaktadır. Bu konuda adenovirüsler 

eşliğinde endotelyal nitrik oksit sentetaz (eNOS) oluşturacak 

genlerin transferi ile ilgili araştırmalar mevcuttur. 

Ratlara bu gen transfer edildiğinde cGMP düzeyinde artış 

ve kavernöz sinir stimülasyonu ile artmış intrakavernozal 

basınç saptanmıştır (8,9). Takiben ülkemizden Dr. Usta’nın 

da dahil olduğu bir çalışmada e NOS gen tedavisi yapılan 

diabetik ratlardaki kaverozal uyarının sonuçlarının normal 

ratlarla benzer seviyeye geldiği gösterildi. Aynı çalışmanın 

sonraki aşamasında; diabetik ratlara eNOS gen nakli ile 

birlikte sildenafil sitrat tedavisi yapılarak intrakavernozal 

basınç artışları ile birlikte, ereksiyon sürelerinin de uzatılabildiği 

gösterilmiştir (10). Benzer birçok çalışma ışığında 

NOS geninin transfeksiyonunun ereksiyona olumlu katkısı 

olduğu ispatlandı ve kombine NOS geni ve fosfodiesteraz 

inhibitörlerinin tedavisinin gelecekte, tek başına PDE5 

inhibitörlerine yanıt alınamayan çok sayıdaki diabetik ED 

hastasının tedavisinde önemli bir alternatif tedavi seçeneği 

olabileceği düşünülmüştür. 

NOS enzimlerinin yanı sıra arginazın da ereksiyonda 

rolü gösterilmiştir. Arginazın ereksiyon için inhibisyonu ve 

ortamda daha fazla arjinin gereklidir (11). Yıkılmayan arginin 

NO yolağına katılır ve ereksiyon fizyolojisindeki basamaklar 

devreye girer. Anti arginazın adenovirüs vektörleri 

ile transferi arginaz artışı ile NO ve cGMP miktarını yükseltir 

ve kavernöz sinir uyarımına artmış cevap sağlar (12). 

Arginazın ekstraselüler bazı enzimlerle inhibe edilmesi de 

diyabetik ratlarda ereksiyon üzerine olumlu etkide bulunmuştur 

(13). 

Büyüme hormonları modulasyonu 

Vasküler patolojiler ED patogenezinde yer alır, buna 

yönelik olarak yeni damar oluşumunu arttıran genetik çalışmalar 

mevcuttur. Ayrıca diabetik hastalar başta olmak 

üzere otonomik nöropatinin ED etyolojisinde primer faktörden 

biri olduğu olduğu çeşitli araştırmacılarca gösterildi 

(14,15). Bu nedenle yeni sinir fiberleri ve sinapsların oluşumunu 

arttırmaya yönelik terapiler ED’da yer bulmuştur. 

Nörotropin-3(NT-3) 

Nörotropin-3 (NT-3) nörotropin ailesinin önemli üyelerinden 

biridir. NT-3 santral ve periferal sinir sistemine 

yeni nöronlar, sinapslar oluşumuna katkı sağlayarak etkir. 

Farklı yayınlarda ED’da bu genin verilmesinin olumlu etkisi 

olduğu ispatlandı (16). Yaklaşık on yıl önce bu genin pelvik 

gangliona verilmesi ile sinir uçlarında fiber sayısında artış 

olduğu gösterildi (17). Takiben yapılan çalışmalarda NT3’ 

ün peniste duyusal nöronlarda artışa sebep olarak ereksiyona 

pozitif etkide bulunduğu da ispatlanmıştır (18). 

16

Derleme 


Glial hücre kaynaklı nörotropik faktör (GDNF) 

GDNF’ nin transforming growth factor-beta (TGF-β) 

ailesinden bir üye olduğunu ve hem sempatik hem de 

parasempatik axonların sağkalımı ve yayılımında etkili olduğunu 

biliyoruz. Ratlarda HSV vektörü ile verilen GDNF 

kavernöz sinir hasarı ile oluşan ED tedavisinde başarı ile 

denenmiştir. 

Literatüre yeni giren çalışmasında May ve ark. kavernöz 

sinir hasarı sonrası hasarlı segmente silikon tüp yerleştirdiklei 

ve takiben schwan hücre kaynaklı GDNF verdikleri 

ratlarda 2-10 haftalık takiplerle ereksiyon düzeyi ölçmüşler 

ve kontrol grubuna göre hem uyarım sonrası kavernöz 

cisim içindeki basınçta artış izlemişler hem de elektron 

mikroskobisinde preganglionik myelinize liflerde ve postganglionik 

myelinize olmayan axonlarda artış rapor etmişlerdir 

(19). 

GDNF’nin alt üyesi olarak kabul edilen neurturin 

(NTN)’in de ereksiyonda önemli rolü olduğu gösterildi. 

2007 yılında Bela bu genin verilmesi ile kavernöz ve pelvik 

otonomik sinirlerde hasar sonrası iyileşmede artış bildirdi 

(20). 

Beyin Kaynaklı Nörotropik Faktörü (BDNF) 

Bu faktörün de sinir gelişimine katkısı olduğu bilinmektedir. 

Ayrıca bu faktörün diyabetik ratlarda kontrol grubuna 

göre anlamlı düzeyde düşük seyrettiği ve bunun da diyabetik 

ED ile ilişkili olabileceği savunulmaktadır (21). Gholami 

ve ark. yüksek yağ içerikli diet ile hiperkolesterolemi 

ve erektil disfonksiyon oluşturulmuş ratlarda BDNF gen 

transferi ile artmış kavernozal yanıt gözlediklerini bildirdiler 

(22). Udenafil ile birlikte verilen BDNF’ nin prostatektomi 

yapılmış ve kavernöz sinir hasarı yaratılmış ratlarda 

anjiyogenezi arttırarak uzun dönemde ereksiyonda artış 

sağlandığı bildirilmiştir (21). 

Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) 

VEGF anjiyogenezi sağlayan çok fonksiyonlu bir proteindir. 

Farklı rat deneylerinde diğer büyüme faktörleri gibi 

VEGF kodlayacak DNA verilmesi intrakavernozal basınçlarda 

artışa sebep olmuştur. Liu ve ark. Ağustos 2013’de 

yayınlanan makalelerinde de VEGF geni içeren kök hücrelerin 

intrakavernozal verilmesi ile endotel fonksiyonlarında 

iyileşme ve ereksiyon kapasitesinde artış gösterdiler 

(23). 

İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü (ILGF-1) 

Bu faktör somatomedin C olarak da adlandırılır ve aynı 

isimli (ILGF-1) geni tarafından üretilir. İnsüline benzer yapısı 

nedeni ile bu ismi almıştır. Anabolik ve büyüme üzerine 

etkilidir. Çeşitli nöropatilerde düzeyinin düştüğüne dair 

yayınlar bulunmakla birlikte eksikliğinin erektil disfonksiyona 

da neden olabileceği savunulmaktadır. Bu konuda 

ILGF-1 bağlayıcı proteinin düzeyinin de etkili olabileceği 

bilinmektedir (24). ILGF-1 geninin adenovirüs aracılı korpus 

kavernozumlara verilmesi de diğer büyüme faktörlerine 

benzer etki gösterir ve ereksiyon üzerine pozitif etkide 

bulunur (25). 

Potasyum kanallarının modulasyonu 

Başlangıç kısmında özetlendiği gibi potasyum kanalları 

membran potansiyelini sabit tutarak sinir ve penil düz 

kasların uyarılırlığını düzenlerler. Bu nedenle bu kanalların 

yapılanmasını sağlayan aşağıda belirtilen genler ED tedavisinde 

önem taşır. 

Maksi-K kanalları: (hSlo) 

Kalsiyum ile aktive edilen potasyum kanalları yedi 

önemli transmembran potasyum selektif kanaldan biridir. 

Membranda potansiyel depolarizasyon olursa bu kanallar 

hücre içi kalsiyum girişini azaltır ve penil korporeal kas relaksasyonuna 

sebep olurlar Christ ve arkadaslari, maksi-K 

kanallarını kodlayan hSlo cDNA naklinin yaşlı ve diabetik 

ratlarda erektil disfonksiyon üzerine olan terapotik etkisini 

bildirmişlerdir (26). Aynı araştırmacının maymunlar üzeride 

yaptığı intrakoporal hSlo gen transferi ise gerek seksüel 

davranışlarda gerekse ereksiyonda dramatik artış olarak 

sonuçlanmıştır (27). Daha yakın zamanda intrakavernoz 

olarak pSMAA-hSlo adlı vektör ile transfer edilen genin 

kavernoz basınç cevabında artışa sebep olduğunu bildirildi 

(28). 

Bu konuda Melman ve arkadaşlarının Faz1 çalışmaları 

insanda yapılan ilk ED tedavisi amaçlı gen terapisi olması 

nedeni ile önemidir. Her ne kadar kontrol grubu bulunmayan 

ve sadece 11 hastayı içeren bir çalışma olsa da, sonuçta; 

semende plasmid bulguları olmaması, hastalarda 

fiziksel muayenede herhangi bir yan etki saptanmaması, 

iki hastada görülen ereksiyon kalitesindeki artışın preklinik 

deneylerdekine benzer şekilde 24 hafta kadar sürmesi 

yüz güldüren sonuçlardır (29). Bu konuda yapılabilecek 

insan çalışmalarının önünü açmıştır. 

Bunlara ek olarak farklı genlerin ED tedavisindeki yeri 

tartışılmaktadır. Örneğin siklooksijenaz yolu üzerinden 

etki eden ve araşidonik asidi prostasiklin (PGI2) ye çeviren 

COX-2-10aa-PGIS geni fareler üzerinde antifibrotik and 

17


Derleme 

anti-apoptotik mekanizmalarla başarılı olmuştur (30). 

Benzer şekilde Vazo İntestinal Polipeptid (VIP) ve Calsitonin 

Gene Related Peptid (CGRP) gibi ereksiyon mekanizmasında 

rol oynadığı bilinen bazı faktörler ile ilgili yeni 

araştırmalara gerek vardır (31). 

Sonuç 

Özellikle mevcut PDE5 inhibitörlerine cevap vermeyen 

erektil disfonksiyon tedavisinde gen terapisi umut vaad 

eden bir konumdadır. Ancak gerek viral gerekse non viral 

gen terapilerinin uzun dönem sonuçları ve güvenilirlikleri 

hakkında daha fazla bilgiye ihtiyaç vardır. Günümüzde 

bahsedilen tek çalışma dışlandığında literatürde FDA 

onaylı gen çalışmasının bulunmadığını belirtmek isteriz. 

İleride çalışmalar plazmid vektörlerin etkinliğini arttırmak 

ve cevap zamanını uzatmak yönünde olacaktır. Gen tedavisine 

alternatifin ise kök hücre nakli olacağını düşünüyoruz.Günümüzde 

özellikle endotel üzerine yoğunlaşan kök 

hücre araştırmaları mevcuttur ancak nöron, arter vs. nin 

de potansiyel hedef olduğu bilinmelidir. Ayrı bir derleme 

konusu olabilecek kök hücre tedavisi üzerine kısıtlı hasta 

grupları ile başarılı sonuçlar bildirilmeye başlanmıştır (32). 

Kaynaklar 

1. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The 

international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale 

for assessment of erectile dysfunction.; Urology. 1997 Jun;49(6):822- 

30. 

2. Lue TF. Erectile dysfunction.; N Engl J Med. 2000 Jun 15;342(24):1802- 

13. 

3. Burnett AL, Lowenstein CJ, Breedt DS, Chang TSK, Synder SH: Nitric 

oxide: physiologic mediator of penile erection.; Science. 1992 Jul 

17;257(5068):401-3. 

4. Rajfer J, Aronson WJ, Bush PA, Dorey FJ, Ignarro LJ. Nitric oxide as 

a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to 

nonadrenergic, noncholinergic neurotransmission.; N Engl J Med. 1992 

Jan 9;326(2):90-4. 

5. Bivalacqua TJ, Champion HC, Rajasekaran M, Sikka SC, Kadowitz PJ, 

Doherty PC, Hellstrom WJG. Potentiation of erectile response and 

cAMP accumulation by combination of prostaglandin E1 and rolipram, 

a selective inhibitor of the type 4 phosphodiesterase (PDE 4).; J Urol. 

1999 Nov;162(5):1848-55. 

6. Christ GJ. The "syncytial tissue triad": a model for understanding how 

gap junctions participate in local control of penile erection. World J 

Urol 1997;15(1)36-44. 

7. Bivalacqua TJ, Hellstrom WJG. Potential application of gene therapy 

for the treatment of erectile dysfunction.; J Androl. 2001 Mar- 

Apr;22(2):183-90. 

8. Schlenker B, Matiasek K, Saur D, Gratzke C, Bauer RM, Herouy Y, Arndt 

C, Blesch A, Hartung R, Stief CG, Weidner N, May F. Effects of cavernous 

nerve reconstruction on expression of nitric oxide synthase isoforms in 

rats.; BJU Int. 2010 Dec;106(11):1726-31. 

9. Champion HC, Bivalacqua TJ, Hyman AL, Ignarro LJ, Hellstrom WJ, 

Kadowitz PJ. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase to the 

penis augments erectile responses in the aged rat.; Proc Natl Acad Sci 

U S A. 1999 Sep 28;96(20):11648-52. 

10. Bivalacqua TJ, Usta MF, Champion HC, Adams D, Namara DB, Abdel- 

Mageed AB, Kadowitz PJ, Hellstrom WJ. Gene transfer of endothelial 

nitric oxide synthase partially restores nitric oxide synthesis and erectile 

function in streptozotocin diabetic rats. J Urol. 2003 May;169(5):1911- 

7. 

11. Bivalacqua TJ, Burnett AL, Hellstrom WJ, Champion HC. Overexpression 

of arginase in the aged mouse penis impairs erectile function and 

decreases eNOS activity: influence of in vivo gene therapy of antiarginase.; 

Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 Mar;292(3):H1340-51. 

12. Masuda H. Significance of nitric oxide and its modulation mechanisms 

by endogenous nitric oxide synthase inhibitors and arginase in 

the micturition disorders and erectile dysfunction.; Int J Urol. 2008 

Feb;15(2):128-34. 

13. Nunes KP, Toque HA, Caldwell RB, Caldwell RW, Webb RC. Extracellular 

signal-regulated kinase (ERK) inhibition decreases arginase activity 

and improves corpora cavernosal relaxation in streptozotocin (STZ)- 

induced diabetic mice.; J Sex Med. 2011 Dec;8(12):3335-44. 

14. Melman A, Gingell JC. The epidemiology and pathophysiology of erectile 

dysfunction.; J Urol. 1999 Jan;161(1):5-11. 

15. Bemelmans BL, Meuleman EJ, Doesburg WH, Notermans SL, Debruyne 

FM. Erectile dysfunction in diabetic men: the neurological factor 

revisited.; J Urol. 1994 Apr;151(4):884-9. 

16. Hiltunen JO, Laurikainen A, Klinge E, Saarma M. Neurotrophin-3 is 

a target-derived neurotrophic factor for penile erection-inducing 

neurons. Neuroscience. 2005;133(1):51-8. 

17. Lin G, Chen KC, Hsieh PS, Yeh CH, Lue TF, Lin CS. Neurotrophic effects 

of vascular endothelial growth factor and neurotrophins on cultured 

major pelvic ganglia.; BJU Int. 2003 Oct;92(6):631-5. 

18. Bennett NE, Kim JH, Wolfe DP, Sasaki K, Yoshimura N, Goins WF, Huang 

S, Nelson JB, de Groat WC, Glorioso JC, Chancellor MB. Improvement in 

erectile dysfunction after neurotrophic factor gene therapy in diabetic 

rats.; J Urol. 2005 May;173(5):1820-4. 

19. May F, Buchner A, Schlenker B, Gratzke C, Arndt C, Stief C, Weidner N, 

Matiasek K. Schwann cell-mediated delivery of glial cell line-derived 

neurotrophic factor restores erectile function after cavernous nerve 

injury. Int J Urol. 2013 Mar;20(3):344-8. 

20. Bella AJ, Fandel TM, Tantiwongse K, Brant WO, Klein RD, Garcia CA, 

Lue TF. Neurturin enhances the recovery of erectile function following 

bilateral cavernous nerve crush injury in the rat.; J Brachial Plex 

Peripher Nerve Inj. 2007 Mar 6;2:5. 

21. Jeong HH, Piao S, Ha JN, Kim IG, Oh SH, Lee JH, Cho HJ, Hong SH, Kim 

SW, Lee JY. Combined therapeutic effect of udenafil and adiposederived 

stem cell (ADSC)/brain-derived neurotrophic factor (BDNF)- 

membrane system in a rat model of cavernous nerve injury.; Urology. 

2013 May;81(5):1108. 

22. Gholami SS, Rogers R, Chang J, Ho HC, Grazziottin T, Lin CS, Lue TF. 

The effect of vascular endothelial growth factor and adeno-associated 

virus mediated brain derived neurotrophic factor on neurogenic and 

vasculogenic erectile dysfunction induced by hyperlipidemia.; J Urol. 

2003 Apr;169(4):1577-81. 

23. Liu G, Sun X, Bian J, Wu R, Guan X, Ouyang B, Huang Y, Xiao H, Luo 

D, Atala A, Zhang Y, Deng C. PLoS One Correction of diabetic erectile 

dysfunction with adipose derived stem cells modified with the vascular 

endothelial growth factor gene in a rodent diabetic model.; PLoS One 

2013; 30: 72790. 

24. Pu XY, Wen AM, Zheng XG, Liu JM, Zhou XX, Xu ZP, Wang HP, Zhang 

RL, Xiao HJ, Situ J. Insulin-like growth factor-1 gene therapy improves 

the levels of mRNA and protein of endothelial nitric oxide synthase 

in aging related erectile dysfunction in rats.; Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 

2012 Jan;92(2):128-30. 

25. Pu XY, Zheng XG, Zhang Y, Xiao HJ, Xu ZP, Liu JM, Wang HP, Wen AM, 

Zhou XX, Wu YL. Higher expression of mRNA and protein of insulin-like 

growth factor binding protein-3 in old rat penile tissues: implications 

for erectile dysfunction.; J Sex Med. 2011 Aug;8(8):2181-90. 

26. Christ GJ, Rehman J, Day N, Salkoff L, Valcic M, Melman A, Geliebter J. 

Intracorporal injection of hSlo cDNA in rats produces physiologically 

relevant alterations in penile function.; Am J Physiol. 1998 Aug;275:600- 

8. 

18

Derleme 


27. Christ GJ, Andersson KE, Williams K, Zhao W, D'Agostino R Jr, Kaplan 

J, Aboushwareb T, Yoo J, Calenda G, Davies KP, Sellers RS, Melman 

A. Smooth-muscle-specific gene transfer with the human maxi-k 

channel improves erectile function and enhances sexual behavior in 

atherosclerotic cynomolgus monkeys.; Eur Urol. 2009 Dec;56(6):1055- 

66. 

28. Melman A, Biggs G, Davies K, Zhao W, Tar MT, Christ GJ. Gene transfer 

with a vector expressing Maxi-K from a smooth muscle-specific 

promoter restores erectile function in the aging rat.; Gene Ther. 2008 

Mar;15(5):364-70. 

29. Melman A, Bar-Chama N, McCullough A, Davies K, Christ G hMaxi-K 

gene transfer in males with erectile dysfunction: results of the first 

human trial.; Hum Gene Ther. 2006 Dec;17(12):1165-76. 

30. Lin H, Yuan J, Ruan KH, Yang W, Zhang J, Dai Y, Wang R. COX-2-10aa- 

PGIS gene therapy improves erectile function in rats after cavernous 

nerve injury.; J Sex Med. 2013 Jun;10(6):1476-87. 

31. He SH, Wei AY, Ye TY, Yang Y, Luo XG, Liu Y, Zhang T. Calcitonin 

gene-related peptide induces phenotypic transformation of corpus 

cavernosum smooth muscle cells in diabetic rats with erectile 

dysfunction.; Zhonghua Nan Ke Xue. 2011 Oct;17(10):913-7. 

32. Bahk JY. Jung JH, Han H, Min SK, Lee YS. Treatment of diabetic 

impotence with umbilical cord blood stem cell intracavernosal 

transplant: preliminary report of 7 cases.; Exp Clin Transplant. 2010 

Jun;8(2):150-60. 

19



Erken başlangıçlı erektil disfonksiyon genellikle 

anormal kavernozal arteriyel akımla ilişkili değildir 

Rajfer J, Valeriano J, Sinow R. 

Int J Impot Res 2013: 25, 217–220. 

Kaçınılmaz olarak, çoğu erkekte, uzun yaşarlarsa 

ED’nin (Erektil Disfonksiyon) bazı formları gelişecektir. 

Bu durumun geçerliliği Massachusetts Male Aging Study 

(MMAS)’den kaynaklanmaktadır. Bu çalışmada erkeklerin 

%40’ında 40’lı yaşlarda bazı ED formları görülmekte, 

bu prevalans 60’lı 70’li yaşlara dek her dekadda %10 artmaktadır. 

40 yaş altındaki erkekler bu çalışmada yer almamasına 

rağmen, mantık olarak 40’lı yaşlarında ED gelişen 

erkeklerin bazılarında, 40 yaşından daha önce bu durum 

gelişmektedir. ED’de başlangıçta ve en yaygın tanınan değişiklik, 

çoğu erkekte ereksiyonu sağlamayı ve sürdürmeyi 

daha önce olduğu kadar uzun süreli başaramamaktır. ED 

etiyolojisini kesinleştirmek için karmaşık testler yapıldığında 

bu erkeklerde ana neden olarak psikolojik nedenler 

bulunmaktadır. Daha özel olarak, ED’li erkeklerin çoğunda 

ana kusur olarak vasküler sistem bulunmuştur. Penisin 

vasküler sistemi, kanı korporal sinuzoidlere dağıtan 

arteriyel damarlar ile korporal sinüzoidler içinde arteriyel 

sistemden kaynaklanan kanı yakalayan ve böylece penisten 

dışarı korporal kan kaybını önleyen, veno-oklüzyonu 

sağlayan korporal düz kas kitlesinden oluşmaktadır. 30 yıl 

önceki çalışmalardan gelen veriler göstermektedir ki ED’li 

erkeklerde vasküler sistemle ilgili en yaygın problem arteriyel 

akıma değil, kavernozal veno-oklüziv disfonksiyon 

(CVOD) veya venöz sızıntıya bağlıdır. Penisin veno-oklüziv 

mekanizması korporal kas kitlesinin bütünlüğüne dayandığından, 

CVOD varlığı bu düz kas kitlesi ile ilgili anomalileri 

öngörmektedir. Son zamanlarda ise endoteliyal disfonksiyona 

bağlı birçok rapor ateroskleroz ve zemininde 

gelişen arteriyel hastalıkları ED’nin majör nedeni olarak 

göstermektedir. Bu çalışmalar ED başlangıcında ateroskleroz 

başlangıcını, özellikle koroner arter hastalıklarını 

öngörmektedir. Bunun sonucu olarak da ED’li hastalar kardiyovasküler 

sistemlerini subklinik koroner arter hastalığı 

açısından değerlendirmelidir. Endoteliyal disfonksiyon, 

arteriyel hastalık, ED arasındaki bu olası ilişki doğrulanırsa, 

erken yaşta ED olan hastalarda, anormal kavernozal arter 

dilatasyonu ve /veya azalmış kavernozal kan akımı gibi 

penil arteriyel disfonksiyon kanıtlarının olması beklenecektir. 

Erken başlangıçlı ED’de penil arteriyel disfonksiyon 

ilişkisini göstermek için, retrospektif olarak 18 - 49 yaşları 

arasında 23 hasta, ED’yi değerlendirmek için penis duplex 

scan USG ile gözlemlendi. 

Ocak 2010 ile Temmuz 2012 arasında; rutin ED değerlendirilmesi 

için 50 yaş altındaki, penil duplex scan USG ile 

taranan hastalar seçildi. Düşük testosteron veya Peyronie 

hastalığı olanlar bu çalışmadan dışlandı ve araştırma için 

uygun olan 23 hasta ise çalışmaya dahil edildi. Bu hastalarda 

standart prosedür olarak, oral fosfodiesteraz inhibitörü 

ve vazoaktif maddelerin intrakorporal enjeksiyonundan 

yanıt alamayanlara duplex scan USG yapıldı. İntrakorporal 

enjeksiyonu vermeden önce, hastalar supin pozisyona 

yerleştirildi. Kavernozal arterler tanımlandı ve her birinin 

antero-posterior çapı ölçüldü. İntrakorporal enjeksiyonla 

vazoaktif madde uygulandı ve sonra maksimum tümesansı 

sağlamak için 5-10 dakikalık bir periyotta hasta ayakta 

durdu. Sonrasında hasta yeniden supin pozisyona getirildi 

ve kavernozal arterlerin çapı ölçüldü. Renkli doppler kavernosal 

arterlerin durumunu tanımlamak için kullanıldı. 

Spektral doppler 60 dereceden daha küçük açıda uygulandı. 

Sonrasında peak sistolik velosite (PSV) saptandı. Her 

kavernosal arterde 2-3 örnek saptandı. Velosite piklerine 

ek olarak, arteryel stenozun belirteci olan akselerasyon 

zamanı (sistol başlangıcından velosite pikine kadar olan 

zaman) ölçüldü. İleri diastolik akım varlığı olası venöz sızıntının 

göstergeci olarak değerlendirildi. Hastalara verilen 

intrakorporal enjeksiyonlar yalnızca 30-45 mcg prostoglandin 

E1 veya prostoglandin E1, papaverin, fentolamin 

ve/veya atropin kombinasyonundan oluşturuldu. Bilateral 

arteryel akım hastalığı, PSV ≤25 cm s-1 olarak tanımlandı. 

Bu 23 hastanın 15’ine venöz sızıntı oranını belirlemek için 

dinamik infüzyon kavernozometri (DIC) yapıldı. 

23 hastanın ortalama yaşı bu vaka serilerinde 33 idi ve 

hepsinde ED şikayeti 6 aydan fazlaydı. Arteriyel hastalık 

her iki kavernozal arterde PSV ≤25 cm s-1 olarak tanımlanırsa, 

23 hastanın sadece 1’i (%4) cut-off değerindeydi ve 

20



bu hasta 46 yaşındaydı. 32 yaşındaki 1 hasta iki kavernozal 

arterde birinde 23 cm s-1 değerinde, kontralateralinde 33 

cm s-1 PSV’ye sahipti. Arteriyel hastalık her iki kavernosal 

arterdePSV ≤35 cm s-1 olarak tanımlansaydı, 23 hastadan 

3’ü (%13) bu arteryel hastalık kriterine sahip olacaktı. Vazoaktif 

maddenin intrakavernozal enjeksiyonunu takiben, 23 

hastadan 2’sinde her iki kavernozal arterde%50’den fazla 

dilatasyon saptandı. Bunların birinde damarlarda normal 

akım vardı, diğerinde kavernozal arterlerinde PSV: 30 ile 

27 cm s-1saptandı. 3 hastada %50’den daha az dilatasyon 

vardı ve bunlarda normal bilateral PSV bulundu. Tüm 

hastalarda PSV den bağımsız olarak akselerasyon zamanı 

normal saptandı. 15 hastaya DIC yapıldı,9’unda venöz 

sızıntı saptandı, bunların sadece 1’inde duplex scan’da 

ileri diyastolik akım saptandı. Bu 9 hastadan başka 1’inde 

CVOD varlığındaki gibi defektif arteriyel akımı içeren penil 

vaskülopatiye uygun olarak, pik akım velosite değeri



Sinir koruyucu radikal prostatektomili erektil disfonksiyonu 

olan erkeklerde, penil protez implantasyonu ve oral pde-5 

inhibitörü tadalafil tedavisi arasındaki etkinlik ve 

memnuniyet profilinin karşılaştırılması 

Megas G, Papadopoulos G, Stathouros G, Moschonas D, Gkialas I, Ntoumas K. 

BJU Int. 2013 Jul;112(2):E169-76. 

Cinsel sağlık ve cinsel fonksiyon, lokalize prostat kanserinden 

dolayı tedavi gören erkeler için önemli bir yaşam 

kalitesi belirleyicisidir, Günümüzde klinik lokalize prostat 

kanserinin tedavisinde retropubik radikal prostatektomi 

(RRP) cerrahi standart tedavidir. Cerrahi anatominin (dorsal 

venöz kompleks ve nörovasküler demet) daha iyi tariflenmesi 

ile RP de birçok etkin modifiye yöntem geliştirilmiştir. 

PSA öncesi dönemde prostat kanserlilerin sadece 

%27’si klinik olarak lokalize dönemde tespit ediliyor iken, 

PSA döneminde bu oran %97-98 olmaktadır. Sinir koruyucu 

RP erektil fonksiyonu korumak amacıyla yapılmakla 

birlikte, operasyon sonrası potens oranları yetersiz olup, 

bir çalışmada %56 olarak rapor edilmiştir. 

Genellikle RRP sonrası erektil disfonksiyon oluştugunda 

fosfodiesteraz tip5 (PDE5) inhibitörleri ile tedaviye 

başlanmakta, ayrıca gereklilik halinde intraüretral prostaglandin, 

intrakavernöz enjeksiyon tedavisi ve vakum 

kontraksiyon cihazları gibi ikinci basamak tedaviler önerilmektedir. 

Hasta veya partneri tarafından ikinci basamak 

tedaviler kabul edilmediği veya etkin olmadığı zaman penil 

protez implantasyonu tedavi seçimi olmaktadır. 

Çalışmanın amacı, sinir koruyuculu radikal prostatektomi 

sonrası erektil disfonksiyonlu erkeklerde, oral PDE5 

inhibitörleri ile penil protez cerrahisinin karşılaştırarak sonuçlarını 

değerlendirmektir. 

Ocak 2006 ila Eylül 2009 yılları arasında klinik lokalize 

prostat kanseri için bilateral sinir koruyucu RRP cerrahisi 

uygulanmış totalde 174 hasta çalışmaya dahil edildi. PDE5 

inhibitörü veya penil protez implantasyonu dışında başka 

tedavi yöntemi seçen hastalar bu çalışmanın dışında tutuldu. 

Çalışmaya katılan toplam 174 hastadan, kriterlere 

uyan 153’ünden 69’u (%45) RRP sonrası 6. ayda ED si olan 

hastalardı ve bu hastalar erken penil müdahale tedavisine 

alınmak için planlandı. Biyokimyasal nüks gösterenler ile 

PDE5 inhibitörü ve penil protez implantasyonu dışında bir 

tedaviyi seçenler çalışma dışı bırakıldı. Sonuçta 54 hasta 

tedavi modalitesine göre iki kola bölündü (Tablo 1), 25 

hasta penil protez implantasyonunu (grup A), 29 hasta ise 

haftada 3 kez 20 mg PDE5 inhibitörü yani tadalafil almayı 

seçti (grup B). Tüm hastalar preoperatif ve postoperatif 6, 

12. ve 24. aylarında Uluslararası Erektil İşlev sorgulaması 

indeksi (İEFF) kullanılarak değerlendirildi. Ayrıca tüm erkeklerin 

olası androjen eksikliği sendromu açısından preoperatif 

total serum testosteron ölçümleri yapıldı. Sonuç 

ortalamaları 590 ng / dl idi ve hiçbirinde androjen eksikliği 

saptanmadı. A grubundaki olgularda protez implantasyonu 

tek bir cerrah tarafından gerçekleştirdi. Tüm hastalara 

3 parçalı AMS 700 CX serisi implantlar genel anestezi altında 

takıldı ve postoperatif üçüncü günde taburcu edildi. 

Sürekli değişkenler±SD ortalaması ile sunuldu. ANOVA 

tekrarlayan ölçümleri total IEFF skoru üzerine zaman ve 

grup (tadalafil ve penil protez karşılaştırma grupları) etkisini 

değerlendirmek amacıyla yapıldı. İstatistiksel anlamlılık 

0.05 olarak belirlendi ve analizler SPSS istatistik progra- 

Tablo 1. Hastaların karakteristik özellikleri, komorbiditeleri. 

Cerrahi grup Cerrahi olmayan 

(n=25) grup (n=29) 

Yaş (yıl) 59–67 59–66 

Operasyon sonrası 

takip süresi (RRP) 30 ay 30 ay 

Penil müdahale tedavisi 

sonrası takip süresi 24 ay 24 ay 

Organik impotansın nedeni RRP RRP 

Penil müdahale tedavisine 

kadar geçen süre 

(tıbbi veya cerrahi) 6 ay 6 ay 

Eşlik eden tıbbı hastalıklar 

Hipertansiyon 7 4 

Obezite 4 5 

Hiperkolesterolomi 3 2 

Hiprelidipemi 3 3 

* * 

*Öncesinde PDE-5 inh kullanımı yok. 

22



mı kullanılarak yapıldı (sürüm 17.0, SPSS Inc, Chicago, IL, 

USA). 

Hastaların takip süresi boyunca IIEF toplam puanındaki 

değişimler Şekil 1’de gösterilmiştir. Her iki tedavi grubundaki 

IIEF skorları RP sonrası preoperatif değerlerine göre 

anlamlı olarak azalmaktaydı. Cerrahi sonrası 12. aydaki 

IIEF skorları her iki grupta da artmıştı ve 12 ile 18 aylık IIEF 

skorları karşılaştırıldığında ise değişmeden kaldığı görüldü. 

İki yıllık ile 18 aylık sonuçları karşılaştırıldığında IIEF 

skoru ile ilgili değişiklikler benzerdir. Genel olarak, cerrahiden 

hemen sonra ilk ölçüm noktasından 2 yıla kadarki 

(Şekil 1) ortalama değişim her iki grup içinde anlamlı ve 

penil protez grubunda daha fazla idi (20.4±1.3 karşı 8.1± 

2.4, p 1000 olgu) uyguladığı RP sonrası 

ED oranları %40 ila %86 arasında değişmektedir. RP yapıldıktan 

sonraki 12-18 aylık erken nöropraksi döneminde, 

erektil aktivite mümkün değildir ve penil hipoksi sonucu 

küçük damarlarda oluşan fibrozis, ereksiyon kapasitesinde 

düşüşe yol açar. Sinir koruyucu RP sonrası erektil disfonksiyonlu 

hastaların %20 ila 80‘nin de penetrasyon için 

yeterli sertlik elde edilemez. Sinir koruyucu RP sonrası ED 

için mevcut birinci basamak tedavi, ağızdan PDE5 inhibitörleri 

(sildenafil, tadalafil) gibi farmakolojik ajanlardır. 

İkinci basamak tedavide ise, prostaglandin E1 (alprostadil), 

düşük doz Trimix (alprostadil, papaverin), Bimix ile genellikle 

haftada 3 kez yapılan intrakavernöz enjeksiyonlar 

ve halkasız 5-10 dakika süreyle günlük vakum cihazı (VCD) 

gibi metodlar bulunmaktadır. Penil protez implantasyonu 

diğer tüm tedaviler başarısız olduğu zaman ve genellikle 

erektil disfonksiyon tanımlandıktan 1 yıl sonra 3. basamak 

tedavi olarak sunulmaktadır. Geciken tedavilerin bildirilen 

oranlarına bakıldığında, erken müdahalenin potansiyel bir 

Şekil 1. Tadalafil ve penil protez grubunda izlem süresince 

Erektil Disfonksiyon (İEFF) toplam puanındaki değişimler. 

Şekil 2. Sertlik ortalama değişimi. 

Şekil 3. Penetrasyon yeteneği ortalama değişimi. 

avantajı olduğu görülür. İster IC enjeksiyon, ister vakum, 

intraüretral alprostadil veya oral PDE5 inhibitörü olsun, 

konservatif ertelenmiş tedavilerin en önemli dezavantajları 

uzun dönem tedavi başarılarının belirsizliğidir. Hastaların 

tedaviye bağlı kalamama oranları 1. yıl sonunda oldukça 

yüksektir ve 5 yıllık takiplerinde de oldukça az veri elde 

edildiği görülmektedir. 

Bu nedenle, önünde 10-15 yıllık cinsel aktif dönemi 

bulunan genç hastalarda RP sonrası ED için kalıcı çözüm 

yoktur. Mükemmel uygulanmış bilateral sinir koruyucu RP 

23



teorik olarak gerçek çözümü sunmakla beraber halen bunun 

çok uzağındayız. Ayrıca, erken PDE5 inhibitörü tedaviler 

minimal ile orta derece arasında fayda sağlamaktadır. 

Bu fayda vajinal penetrasyon göz önüne alındığında %20 

derecesindedir. IC enjeksiyon ile sildenafil kombinasyonu 

erken seksüel birleşme, hasta memnuniyeti, spontan 

ereksiyonların daha erken dönüşü ve potansiyel olarak vajinal 

penetrasyon için yeterli doğal ereksiyonları kolaylaştırır. 

Bununla beraber 9 aylık sonuçlar vajinal penetrasyon 

açısından halen marjinaldir. Tedavi motivasyonu yüksek 

hastalar bile, 6 ay sonrasında %50 enjeksiyon tedavisine 

devam etmek istememektedir. 

Bu çalışmada uzun yarı ömrü ve tedaviye bağlı kalma 

oranlarının yüksekliği nedeni ile tadalafil tercih edilmiştir. 

RP sonrası optimal dozu belli olmamakla beraber günlük 

kullanımın gerekliliği sorgulanmaktadır. Sonuç olarak bu 

çalışmada haftada üç kez tadalafil verilmiş ve bu maliyet 

ve yan etkileri düşürmüştür. 

Bu çalışmada cerrahi sonrası PDE5 inhibitörünü 6.ayda 

kullanmamız, “kullanılmayan organlar kaybedilir” argumanı 

nedeni ile tartışılabilir. Ancak, deneysel çalışmalarda 

PDE5 inhibitörlerinin düz kas apopitozu ve fibrozisini 

önlediği gösterilse de, penil rehabilitasyonun insanlardaki 

yararlılığı standart protokollerin (tedavi tipi, başlangıç zamanı, 

tedavi süresi ve doz) olmaması nedeni ile ispat edilememiştir. 

RP sonrası nöropraksi periyodunda, tedaviye 

kısmi veya tam yanıtsızlığa sebep olan kavernozal fibrozis, 

penil küçülme ve venöz kaçak oluşabilir. Ancak, çalışmanın 

amacı tadalafil ve penil protezi karşılaştırmaktır. PDE5 

inhibitörlerini erken başlayarak IIEF skorlarında tadalafil 

grubunda biraz yükselme olacağı fakat protez grubunda 

düşük kalacağı speküle edilmiştir. 

Günümüzde penil protezin kendisi ile ilgili komplikasyonlar 

azalmıştır. Protezler arasında 3 parçalı şişirilebilir 

protezler en yüksek hasta memnuniyeti (%90) ve en düşük 

mekanik revizyon oranları (5 yılda %90, 15 yılda %60) 

sağlamaktadır. 

Protez implantasyonu sonrası enfeksiyon oranları %1,7 

ile %1,8 arasında değişmektedir ve yerleştirme yönteminden 

etkilenmemektedir. Bu çalışmada enfeksiyon görülmemiştir 

ve muhtemel nedenleri erken implantasyon ve 

kısıtlı hasta sayısıdır. Bununla beraber AMS inhibizon’un 

minosiklin ve rifampisin içeren yüzeyi bakteriyel üremeyi 

azaltarak enfeksiyon oranını düşürmüş olabilir. Carson ve 

ark. inhibizonla kaplı protezlerde 2261 hastada %0,28 enfeksiyon 

oranı bildirmişlerdir. Bu nedenle bu grupta bu tip 

protez kullanmak mantıklı görülmektedir. 

Erken tedavinin bir diğer olası avantajı ise hastaya olabilecek 

psikolojik etkisidir. Genç hastalarda seksüel bozukluklar 

daha fazla olumsuz etkiye sahiptir. Bu olumsuz 

etkiler anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesinde ciddi 

düşüştür. Ayrıca seksüel partnerin stresi yaşam kalitesinin 

düşüşüne sebep olabilir. Gecikmiş tedavilerde, birçok 

hasta sekse olan ilgilerini kaybetmekte ve 3. basamak tedavilere 

başlamamaktadır. Bir çok aşamadan geçip protez 

önerilen hastalar ortalama 2-4 yıllık cinsel yaşam kaybı 

yaşamaktadır. 

Sonuç olarak, ED için bilinen tedavilerin çoğu uzun 

dönem etkinliğe sahip değildir. Hastalar ilk yıl içinde yüksek 

oranda bu tedavilere bağlı kalamamaktadır ve 5 yıllık 

data çok azdır. Her iki tedavi yönteminin etkinlik ve tatmin 

oranları kabul edilebilir düzeydedir. Fakat, ereksiyon sıklığı, 

sertliği, penetrasyon yapabilme, devam ettirebilme ve 

ereksiyon güveni açısından protezler oral tedaviye üstündür. 

RP Sonrası ED için erken penil girişim tüm hastalar için 

gelecekte umut vaat eden bir yöntemdir. 

Çeviri 

Dr. Aykut Başer, Prof. Dr. Sadettin Eskiçorapçı 

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Denizli 

24



Prostat kanseri nedeni ile tedavi edilen erkeklerde 

radyoterapi ile cerrahinin üriner, sindirim ve cinsel 

fonksiyon sonuçlarının uzun dönem farkları 

Ellet JD, Rosoff JS, Prasad SM. 

Asian J Androl 2013; 15: 443–444. 

Klinik olarak sınırlı prostat kanserinde hem cerrahi hem 

de radyoterapi, uzun dönem kanser bağımlı sağkalımda 

artış göstermişlerdir. Her ikisi de kanser tedavisinde uygun 

tedaviler olduklarını göstermişlerdir. Bu noktada soru 

yaşam kalitesi ve fonksiyonel sonuçlar üzerindedir. 

Bugün için bu iki yöntemi uzun dönem fonksiyonel sonuçları 

açısından tavsiye ya da karar konusunda karşılaştıran 

randomize prospektif bir çalışma yoktur. Resnick ve 

ark.’nın radikal prostatektomi (RP) ve radyoterapinin (RT) 

kontinans, erektil fonksiyonlar, sindirim fonksiyonlarını 

karşılaştıran çalışması bu konudaki sınırlı sayıdaki çalışmalardan 

biridir. 

PSA ile prostat kanseri tanısı konulan hastaların 2, 5, 

15 yıllık erektil disfonksiyon, inkontinans, barsak fonksiyon 

bozukluğu oranları karşılaştırıldı. RP olan hastalarda 2 

ve 5. yıllarda inkontinans ve erektil disfonksiyon oranları 

radyoterapiye oranla daha fazla olmakla birlikte 15. yılda 

RT ile benzer sonuçlara sahiptir. Daha spesifik yaklaşırsak, 

RP’de inkontinans RT’ ye göre aşağı yukarı 5 kat daha fazla 

gelişiyor ve ilk aşama tedavide kısa ve orta dönem tedavide 

erektil disfonksiyon 3 ve ½ kat daha fazla gelişiyor. 

Barsak fonksiyon bozukluğu RT’ de 2. ve 5. yıllarda daha 

fazla olmakla beraber, 15. yılda RP’ den farkı yoktur. 

Bununla birlikte yazarlar, inkontinans ve erektil fonksiyonun 

primer tedaviden bağımsız olarak zamanla kötüleştiğini 

belirtmektedirler. 15 yıllık takipte erektil disfonksiyon 

(ED), RP grubunda %87 ve RT grubunda %94 olmakla beraber 

toplamda %40 hastada bu sıkıntıya neden olmuştur. 

Kontrol grubu ayırmak mümkün olmadığı için seksüel 

fonksiyonların yaşa bağımlı mı yoksa tedavi bağımlı mı 

azaldığını araştırmak zordur. Kısa dönem çalışmalarda RP 

uygulanan hastalarda seksüel ve üriner fonksiyonlarda 

aynı yaş grubu ile karşılaştırıldığında büyük düşüş izlenmiştir, 

fakat tedavisiz kontrol grubu mevcut değildir. 

Hastalara tedavi tavsiyesinde bulunurken seksüel, üriner 

ve barsak fonksiyonlarını da göz önünde bulundurmalıyız. 

Bu nedenle, 15 yıllık genel oranlar benzer olmakla 

beraber, erektil ve üriner fonksiyonların eğri altında kalan 

kümülatif farkları karşılaştırılmalıdır. Her bir alan için göreceli 

risk hesaplanıp bu değerlerle hastalara tavsiyede 

bulunmak gerekir ancak bunlar sağlanamamaktadır. Robot 

yardımlı laparoskopik RP, prostat kanserinde primer 

tedavidir. Robot yardımlı laparoskopik RP’yi az uygulanan 

merkezler bu açıdan önermezken çok uygulanan merkezler 

seçenekler arasında bulunması gerektiğini, kısa dönem 

kontinans ve seksüel fonksiyona etkisini tahmini olarak tarif 

etmektedirler. Ek olarak RT görüntü modülasyonunun 

eklenmesi, RT tedavi seçeneğinde toksisiteyi azaltmakta 

ve erektil, üriner ve barsak fonksiyonları üzerine daha az 

negatif etkisi olmaktadır. 

Prostat kanseri tedavisini takiben herhangi bir yaşam 

kalitesinin değerlendirilmesinde, klinik önemsiz kanserlerin 

aşırı tanı ve tedavisinin tartışılması yararlıdır. Yüzde 

10’un altında hastada Gleason ≥ 8 ya da 1/3 hastada 

PSA>10 ng/ml üzerinde tespit edilmiştir. Gleason Skoru 6 

olan bazı hastalarda metastaz potansiyeli azaldığı yönünde 

artmış görüş vardır. Bu çalışmayı göz önüne aldığımızda 

aktif izlem, düşük tümörlü hastalarda uygun seçenektir 

ve tedaviye bağlı yaşam kalitesi gibi sorunları minimalize 

etmektedir. Tedaviden en fazla fayda görecek hastaların 

seçimi tedavi bağımlı seksüel, üriner, barsak sorunlarını 

anlamlı olarak azaltacaktır. Prostat kanseri uluslararası aktif 

izlem proje araştırması (PCAIASP), aktif izlem için en geniş 

hasta gözlem grubuna sahiptir. Sonuçları, izlemin kanser 

tedavisinden ödün vermemek şartıyla uygulanabilir bir tedavi 

stratejisi olduğu yönündedir. Takipte PSA kullanılarak 

progresyon riski gelişenlerde tedavi değiştirilmektedir. 

Bu yayını sınırlayan birçok nokta bulunmaktadır. Bütün 

prostat kanseri çalışma sonuçlarında kritik nokta tedavi 

sonrası 6 ayda hastalara bazal seksüel, üriner ve barsak 

fonksiyonlarının hatırlatılmasıdır. Veriler tahminlerin zaman 

içinde olası değişimini gösterirken cerrahi geçirenlerde 

kontinans ve erektil fonksiyon gibi yaşam kalitesi 

sorunları radyoterapi alanlara göre daha sıktır. Çalışma 

grupları hastalığın şiddetine göre ayarlanırken, sonuçlar 

25



bu parametrelere göre sınıflanamıyor. Bununla beraber, bu 

çalışmanın sonuçlarından biri geçen zamanla erkeklerde 

seksüel ve üriner fonksiyon gerilememektedir. Bu durum 

tedavi edilmeyen kontrol grubu ihtiyacını vurgulamaktadır. 

Sonuç olarak takip seçeneğinde kayıplar ve tamamlanmamış 

veriler bir başka eksik taraftır. Yazarlar, sonuçlara 

ulaşmak için kompleks tahmin modelleri oluşturmakta 

fakat randomize olmayan hasta kayıpları tahmin edilememektedir. 

Ölümler ve takip esnasındaki kayıplar örneklerin 

yeterliliğini azaltmaktadır. 

Bu çalışma, prostat kanserinde uzun dönem takipte RP 

ve RT tedavisi sonrası erektil, üriner ve barsak fonksiyonları 

hakkında önemli bakış açıları sağlamaktadır. 

Çeviri 

Dr. Serhat Özgün, Uzm. Dr. Fatih Hızlı 


26



Bir transforming growth factor-β1 antagonist peptid 

olarak p144’ün sildenafil ile sinerjisi ve diyabetik 

ratlardaki kavernozal fibrozisin iyileşmesi yolu ile erektil 

cevabın artışı 

Wen J L, Hao W, Juan Z, Bao L, Jun Z. 

J Sex Med 2013; 10: 2942–2951. 

Diyabetli hastalar, ciddi erektil disfonksiyon (ED) sergilerler 

ve oral fosfodiesteraz tedavisine cevapları yetersizdir. 

Korpus kavernozumdaki kollajen artışının ve düz kas 

miktarındaki azalışın diyabete bağlı ED mekanizmasındaki 

önemi ve transforming growth faktör-β1 (TGF-β1) in korpus 

kavernozumdaki yapısal değişikliklerden sorumlu etkin 

fibrotik bir faktör olduğu ileri sürülmüştür. 

Bu çalışmada diyabetik ED de TGF-β1’in ve alt yolaklarının 

aktive olup olmadığını, TGF-β1 ve alt yolaklarının 

aktivasyonu ile kavernozal yapılardaki anormalliklerden 

dolayı PDE5 in azalmış etkisinden sorumlu olup olmadığını 

ve erektil cevapta sildenafil ile P144’ün sinerjik etkilerini 

araştırmak amaçlanmıştır. 

Sekiz haftalık 250-290 gr ağırlığındaki erkek Sprague-Dawley 

ratları beş deneysel gruba randomize edildiler. 

1-Normal kontrol grubu, 2-Diyabetik grup, 3-P144 ile 

tedavi edilen diyabetik grup, 4-Sildenafil ile tedavi edilen 

grup ve 5-Sildenafil ve P144 kombinasyonu ile tedavi edilen 

diyabetik grup. 

Diyabet intraperitoneal tek doz 50 mg/kg streptozotocin 

ile uyarılırken kontrol grubuna 0.1 mol/L, pH 4.5 

citrate buffer solüsyonu verildi. Altı hafta diyabet indüksiyonundan 

sonra her bir grup sırasıyla 4 hafta boyunca 

tedavi aldı. Bundan sonra bütün sıçanlara erektil fonksiyon 

değerlendirmesi yapıldı. 

Kavernöz sinir uyarılmasına cevaben intrakavernozal 

basınç (ICP) ve ortalama arteriyel kan basıncı (MAP) erektil 

fonksiyon değerlendirilmesinde kullanıldı. Erektil cevabın 

değerlendirilmesinden sonra kavernozometri uygulandı. 

Histolojik ve immunohistokimyasal analiz düz kas/ 

kollajen oranının ve korpus kavernozumdaki düz kas içeriğinin 

kontrol grubuna göre tedavi edilmemiş ratlarda 

önemli ölçüde azaldığını göstermiştir. P144 ile tedavi edilen 

diyabetik ratlardaki düz kas/ kollajen oranı ve düz kas 

içeriği kontrol grubu seviyelerine ulaşamamasına rağmen 

anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Sildenafil ayrıca bu değişikliklerde 

önemli ilerlemeler sağlamış fakat bu etki P144 

dekinden düşük kalmıştır. Kombine tedavi bu histolojik 

değişikliklerde sinerjik etki sağlamıştır. 

Bu çalışmanın asıl bulgusu diyabete bağlı ED de sildenafilin 

düşük etkisinin en azından kısmen korpus kavernozumdaki 

yapısal anormallikten kaynaklanan venöz 

kaçakta sildenafilin zayıf supressif etkisinden kaynaklandığıdır. 

Sildenafil ya da P144 tek başına, diyabete bağlı ED 

tedavisinde yetersizdir ve bu ikisinin kombinasyonu yapısal 

bütünlük için en iyi tedavi etkisini sağlar. Kombinasyon 

tedavisinde amaç kan girişini arttırmak ve kavernoz düz 

kasları gevşeterek venöz kaçağın azaltılması ve eş zamanlı 

yapısal bütünlüğü devam ettirmek olmalıdır. 

Sonuç olarak; korpus kavernozumdaki TGF-β1 in ve 

onun Smad ve non-Smad sinyal yolağı aşırı aktivasyonu 

kavernozal fibrozis ve CVOD nedeni ile diyabete bağlı ED 

nin patogenezinde rol alır. Sildenafil bu moleküler ve histolojik 

olayları bastırmak için düşük etkili kalmıştır ve P144 

ile kombinasyon tedavisi bu değişimleri etkili bir şekilde 

düzeltmiştir. Bu sonuçlar diyabet ile uyarılmış ED ve patofizyolojiyi 

anlamamıza sağladığı katkının yanı sıra ileri tedavilerin 

geliştirilmesine yeni bir bakış açısı sağlayacaktır. 

Çeviri 

Uzm. Dr. H. N. Göksel Göktuğ, 

Prof. Dr. M. Abdurrahim İmamoğlu 

SB Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 

Üroloji Kliniği, Dışkapı, Ankara 

27



Alerjik rinit ve erektil disfonksiyon riski - 

Ülke çapında toplum temelli bir çalışma 

Su VY, Liu CJ, Lan MY, Chen YM, Su KC, Lee YC, Chen TJ, Chou KT. 

Allergy. 2013 Apr; 68(4): 440-5. 

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve astım 

başta olmak üzere kronik inflamatuar hava yolu hastalıklarının 

erektil disfonksiyon (ED) ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. 

Kronik inflamatuar hava yolu bozukluklarından 

biri olan Alerjik rinit (AR) öncelikle burun ile ilgilidir. AR’in 

sadece local bir hastalık değil aynı zamanda ürettiği inflamasyonun 

sistemik olarak da yayıldığını gösteren kanıtlar 

giderek artmaktadır. Buna ek olarak, AR’te de görülen lökotrien, 

imünoglobulin E (IgE) ve mast hücreleri gibi inflamatuar 

mediatörler ve hücrelerin ED oluşumu için uygun 

olan ateroskleroz sürecinde rol aldığı bildirilmiştir. AR’li 

hastaların seksüel aktivitelerinin araştırıldığı iki çalışma 

olup bu çalışmalar örneklem büyüklüğünün küçük olması, 

kontrol grubunun olmaması, eşlik eden hastalıklar ve ilaçlar 

hakkında bilgi eksikliği nedeniyle eleştirilmiş ve AR ile 

ED arasındaki ilişkiyi göstermede zayıf kalmışlardır. Bu çalışma 

da AR’in ED gelişiminde rol oynayabileceği hipotezi 

kurulmuştur ve AR ile ED arasındaki ilişkinin araştırılması 

için ülke genelinde toplum temelli bir çalışma yapılmıştır. 

Çalışma 1 Ocak 2000 - 31 Aralık 2008 tarihleri arasında 

18-55 yaş arası yeni AR tanısı almış 64.059 erkek 

hasta ve AR tanısı olmayan (kontrol grubu) 64.059 kişi 

olmak üzere toplam 128.118 kişiyle yapılmıştır. Deney 

grubu ve kontrol grubu arasında yaş, eşlik eden hastalıklar 

ve ilaç kullanımı açısından fark bulunmamıştır. 2000 yılından 

önce AR öyküsü olanlar çalışmaya alınmamıştır. Hem 

deney hem kontrol grubunda çalışma öncesi ED olanlar, 

çalışma öncesi ve süresince spinal kord yaralanması veya 

kanser hastalığı geçirenler çalışma dışı bırakılmıştır. Çalış- 

ma öncesi hem AR’i olan grup hem de kontrol grubu ED 

gelişimine neden olan risk faktörleri açısından değerlendirilmiştir. 

Her iki grup da hipertansiyon, diyabet, koroner 

arter hastalığı aritmi, astım, KOAH, kronik böbrek hastalığı, 

iskemik inme ve hiperlipidemi gibi hastalıkların varlığı, anjiyotensin-converting 

enzim (ACE) inhibitörleri, beta-adrenerjik 

blokerler ve statin kullanımı açısından incelenmiştir. 

Üroloji kliniğine gitme sıklığı ED’nin tanılanma oranını arttırdığı 

için değerlendirme kapsamına alınmıştır. 

Deney ve kontrol grubu yaş ortalamaları 34.25 ±10.62 

yıldır. AR grubunun üroloğa gitme sıklığı AR olmayanlara 

anlamlı düzeyde daha fazla bulunmuştur. Ortalama 

5.82±2.55 yıl takip edilen olgulardan AR grubunda kontrol 

grubuna göre ED daha fazla görülmüş ve gelecekte de 

AR olanların ED açısında daha fazla risk taşıdığı saptanmıştır. 

Çalışmada çok değişkenli analiz sonucunda AR ile 

ED gelişimi ilişkili bulunmuştur. AR’in ED gelişimini 2.37 

kat arttırdığı belirlenmiştir. AR için kliniğe gidilme sayısı 

ile ED gelişme riskinin arttığı görülmüştür. Dört haftadan 

daha uzun süre ilaç tedavisine ihtiyacı olan AR’li hastalarda 

risk daha yüksek bulunmuştur. 

Sonuç olarak AR, ED gelişimi için potansiyel bir risk faktörü 

olabilir ve bu risk AR şiddetiyle doğru orantılı olarak 

artış gösterebilir. 

Çeviri 

Yrd. Doç. Dr. Havva Sert, Doç. Dr. Dilek Aygin 

Sakarya Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu 

28



Hayvanlarla cinsel ilişki (SWA) - Davranışsal özellikler 

ve penil kanser ile olan olası ilişki: 

Çok merkezli çalışma 

Zequi SC, Guimaraes GC, Fonseca FP, Ferreira U, Matheus WE, Reis LO. 

J Sex Med. 2012; 9: 1860-7. 

Penil kanser (PC) gelişmiş ülkelerde nadir olmakla birlikte 

yoksul bölgelerde sık karşılaşılan bir malignitedir. PC 

için risk faktörleri kötü hijyen, yoksulluk, kronik balanoprepisyum 

irritasyonu, premalign penil lezyonlar ve sigara 

kullanımı olarak bilinmektedir. HPV (Human Papilloma 

Virüs) enfeksiyonu PC vakalarının yaklaşık yarısına eşlik 

etse de PC’deki rolü açıkça belirlenememiştir. PC‘de çok 

eşliliğin ve diğer cinsel yolla bulaşıcı hastalıkların rolü de 

tam olarak anlaşılamamıştır. Uzun zamandır bilinen fakat 

tıbbi literatürde yer almayan hayvanlarla cinsel ilişki (SWA) 

insan ürolojik hastalıkları için bir risk faktörü olarak düşünülmektedir. 

Sunulan bu çalışmada hayvanlarla cinsel ilişkinin 

(SWA) klinik ve demografik verilerle karakteristikleri 

ve PC’deki rolü incelenmiştir. Buna göre 2009 ve 2010 

yılları arasında 16 üroloji ve onkoloji merkezinde yapılan 

görüşmelerde 118 PC hastası ve 374 sağlıklı kontrol grubunun 

kişisel ve seksüel alışkanlıkları değerlendirilmiştir. 

Kontrol grubu ile PC grubunun yaşları homojen olarak 

saptanmıştır. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş, cinsel 

yolla bulaşan hastalık (CYBH) öyküsü, penil premalign lezyonlar 

(Queyrat’s eritrolplazisi, Bowen hastalığı, liken skleroz, 

balanitis kserotika obliterans, kronik balanit), fimozis, 

sünnet, seksüel partnerlerin sayısı, sigara alışkanlıkları ile 

hayat kadınlarıyla cinsel ilişki hikayesi ve SWA durumları 

karşılaştırılmıştır. 

Değerlendirilen olgular içinde toplam 171 bireyde 

(%34.8) SWA tespit edilmiştir. SWA, PC hastalarında 

(%44.9) kontrol grubuna göre (%31.6) ve CYBH öyküsü 

olan bireylerde olmayanlara göre (%56.7 ve %43.3) daha 

yaygın olarak saptanmıştır. Çalışmaya alınan olguların 

%80.1’i sünnetsizdi. Sigara içme oranı (%70.3 ve %45.7), 

fimozis varlığı (%67.8 ve %14.4), hayat kadınlarıyla cinsel 

ilişki oranı (%73.7 ve %63,9) ile premalign lezyon varlığı 

ve SWA oranının PC grubunda daha yüksek olduğu tespit 

edilmiştir. PC grubunda, premalign lezyonların oranı %30.1 

iken bu oran kontrol grubunda %4.7 olarak tespit edilmiştir 

(p



mevcuttu. SWA davranışının penil kanserin histolojik tipi, 

derecesi, tedavi şekli, evresi ya da klinik durumla anlamlı 

ilişkisi yoktu. Tek değişkenli analiz sonucunda PC için risk 

faktörleri fimozis, premalign lezyonlar, sigara kullanımı, 

SWA (p=0,008), ırk ve hayat kadınlarıyla cinsel ilişki olarak 

ortaya konulmuştur. Çok değişkenli analizlerde ise fimozis, 

premalign lezyonlar, sigara kullanımı ve SWA PC için 

risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. 

SWA eski çağlardan beri bilinen bir durum olup bir çalışmada 

Amerika’lıların %8’inin SWA deneyimine sahip olduğu 

ve düşük entellektüel seviyesi olan genç çiftçiler arasında 

yaygın olduğu bildirilmiştir. Çalışmalarda SWA’nın 

basit bir fenomenden ziyade nevroz yada psikozun bir 

yansıması olduğu da belirtilmiştir. Kırsal alanlarda erkek 

çocuklar hayvanlarla birlikte yaşadıkları için, cinsel temas 

imkanını kolay bulduğundan çalışmadaki her iki grup da 

kırsal alanda yaşayan bireylerlerden oluşturulmuştur. Buna 

karşın son bir kaç dekattır erken yaşlarda artan cinsel serbestlik 

nedeniyle hayvanlarla cinsel teması oranının giderek 

azaldığı belirtilmektedir. 

Bu çalışmanın sonucunda kurulan hipoteze göre 

SWA’nın bir mikrotravma sonucunda yabancı genital mukoza 

ile penil dokuların temasına neden olduğu ve insanlar 

için antijenik ve karsinojenik olabilen hayvanların anogenital 

sekresyonlarına maruz kalındığı düşünülmüştür. Bu 

durum kronik irritasyon süreci ve takiben displaziye neden 

olmaktadır. Penil yaralanmalar, yırtıklar, abrazyonlar ve balanitin 

PC riskini artırdığı bilinmektedir. SWA katılımcılarının 

%14’ü premalignitelere sahipti ve kişilerin çoğunluğu 

sünnetsizdi ya da yaşamlarında sonradan sünnet olmuştu. 

Bu durum kötü hijyen, fakirlik ve HPV enfeksiyonu gibi PC 

gelişimi için potansiyel oluşturabilen diğer çevresel PC risk 

faktörleriyle ilişkilidir. SWA’nın PC ile CYBH arasında ilişkisi 

SWA uygulayıcısının yaşam şeklini yansıtmaktadır. SWA 

bildirilen kişilerde hayat kadınlarıyla cinsel ilişki, seksüel 

partner sayısı ve CYBH SWA bildirilmeyen kişilerden daha 

fazla idi. 

Bu çalışmadaki populasyonda uzun süreli ve devamlı 

SWA maruziyeti, penil mikro travmaları artırarak dış çevredeki 

infeksiyöz ajanlara maruziyeti kolaylaştırmaktadır. 

Çalışmalar tümör hücrelerinin aynı türlerle birlikte memeli 

konaktan bir diğerine aktarılabildiğini gösterirken, 

kanserin de bulaşıcı hastalık gibi aktarılabileceği tahmin 

edilmektedir. PC atlarda sık olsa da hayvanlar ve insanlar 

arasında malignensi göçü bildirilmemiştir. 

SWA, PC için risk faktörüdür ve seksüel hastalıklarla 

ilişkilendirilebilir. SWA ile diğer mümkün olan nozolojik 

bağlantıları test etmek için farklı populasyonlarda yeni çalışmalara 

ihtiyaç duyulmaktadır. Yüksek prevelansı ile PC 

ve belki de CYBH için risk oluşturması nedeniyle SWA ile 

ilgili ciddi bilimsel yaklaşımlara ihtiyaç vardır. SWA’yı ortadan 

kaldırmak için girişimler dikkate alınmalıdır. Sağlık 

kampanyaları düzenlenerek hedef nüfustaki SWA’nın azaltılması 

teşvik edilebilir. Etik açıdan uygunluğu tartışmalı olmasına 

rağmen aşırı dirençli durumlarda, prezervatif kullanımı 

ya da diğer bariyer yöntemleri bu cinsel seçeneğin 

risklerini en aza indirmek için önerilebilir. 

Çeviri 

Dr. Yusuf Gençten, Doç. Dr. Fikret Erdemir 

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 

Üroloji Anabilim Dalı 

30

Derleme 


Ejakülator kanal obstrüksiyonlarında tanı ve 

cerrahi yöntemler 

Op. Dr. Ahmet Karakeçi 1 , Doç. Dr. Fatih Fırdolaş, 2 Prof. Dr. İrfan Orhan 2 

1 

Elazığ Harput Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Elazığ 

2 

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Elazığ 

Özet 

Obstrüktif infertil erkeklerin yaklaşık %5’inde belirlenen 

ejakülator kanal patolojileri, doğumsal ve edinsel patolojiler 

olarak iki şekilde incelenebilmektedir. Doğumsal patolojiler 

orta hat ve lateral yerleşimli kistleri, ejakülator kanal 

atrezisi ve stenozunu içerirken, edinsel patolojiler enfeksiyon 

sonrası taş veya kalsifikasyonlara, cerrahi ve üretral 

girişimlere bağlı olarak gelişir. Son yıllarda kullanılan yeni 

tanı teknikleriyle birlikte, özellikle distal ejakülator kanal 

patolojilerinin beklenenden daha sık olduğu ortaya konulmuştur. 

Patognomonik bir fizik muayene bulgusu olmayan 

ejakülator kanal obstrüksiyonlarının tanısında semen 

analizi önemli yer tutmaktadır. Özellikle komplet obstrüksiyonlarda 

düşük volümlü, asidik azoospermi tipiktir. Parsiyel 

ve fonksiyonel ejakülator kanal obstrüksiyonlarında 

semen parametreleri azoospermiden normospermiye kadar 

geniş bir profil gösterebilmektedir. Tarihsel olarak ejakülator 

kanal obstrüksiyonu tanısında vazografi altın standart 

tanı yöntemi olarak kullanılmıştır. Ancak günümüzde, 

kolay uygulanması ve sağladığı avantajlar nedeniyle tanıda 

ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi transrektal ultrasonografidir 

(TRUS). Buna rağmen, erkek infertilitesinin 

düzeltilebilir patolojilerinden olan ejakülator kanal patolojilerinin 

altın standart tanı yöntemi halen belirlenmemiştir. 

Bu nedenle yeni tanı yöntemleri ve daha az invazif tedavi 

modellerinin geliştirilmesi, güncel ürolojinin araştırma konularındandır. 

Ejakülator kanalın obstrüktif patolojilerinde 

standart tedavi, transüretral ejakülator kanal rezeksiyonudur 

(TURED). Erkek reprodüktif boşaltım kanallarında 

peristaltizmi bozarak ve atonik obstrüksiyonlara neden 

olarak, parsiyel veya fonksiyonel ejakülator kanal obstrüksiyonuna 

yol açabilecek patolojilerin tedavisi için etkili bir 

tedavi yöntemi henüz belirlenmemiştir. Bu tür patolojiler 

için ortaya konulacak yeni ve etkili tedavi yöntemleri ile 

birçok idiyopatik infertilite patolojisi tedavi edilebilecektir. 

Giriş 

Azospermik infertil erkeklerin yaklaşık %40’ında belirlenen 

obstrüktif infertilite, erkek reprodüktif traktın 

herhangi bir yerindeki obstrüksiyon sonucu ortaya çıkmaktadır 

(1). Reprodüktif traktın proksimal kısmında belirlenecek 

obstrüksiyonların tanısı ve mikro cerrahi tekniklerle 

tedavisi, erkek İnfertilitesinin iyi tanımlanmış patolojileri 

arasındadır. Ancak reprodüktif traktın distal kısmındaki 

patolojilerin tanı ve tedavisi yeni araştırma konularıdır. 

Komplet ejakülator kanal obstrüksiyonları erkek infertilitesinde 

%1’den daha az oranlarda saptanmaktadır. Ancak 

transrektal ultrasonografi (TRUS), manyetik rezonans görüntüleme 

(MRG) ve sintigrafi gibi güncel, minimal invazif 

tanı yöntemlerinin kullanılmasıyla, parsiyel ejakülator kanal 

obstrüksiyonlarının infertil erkeklerin yaklaşık %5’inde 

belirleneceği bildirilmektedir (2-4). Erkek infertilitesinde 

beklenenden daha sık saptanan bu patolojilerin halen altın 

standart tanı yöntemi belirlenmemiştir. Ayrıca güncel 

olarak transüretral ejakülator kanal rezeksiyonu (TUR-ED) 

ile tedavi edilen bu mekanik obstrüktif patolojilerin yanında, 

olası fonksiyonel obstrüksiyonların tedavi modelleri de 

deneysel olarak değerlendirilen konulardır. Sonuçta distal 

obstrüktif patolojilerin yeni tanı yöntemleri ve daha az invazif 

tedavi modellerinin geliştirilmesiyle, idiyopatik olarak 

tanımlanan büyük bir infertil hasta grubunda fertilite 

sağlanmış olacaktır. 

Anatomi ve embriyoloji 

Ejakülator kanallar, veziküla seminalislerin medialde 

vaz deferens ampullası ile dik açılı bir şekilde birleşmesiyle 

oluşurlar. Vaz deferensin ampullası ile birleşim yerindeki 

ejakülator kanal çapı 0.1-1 mm’dir. Ejakülator kanallar, 

prostat posterior yüzünde 10-15 mm kadar yüzeyel seyrettikten 

sonra, öne doğru 75 derecelik açıyla ilerleyip 

prostata girerler. Daha sonra prostat santral bölgesinde 

31


Derleme 

Tablo 1. Ejakülator kanalların yerleşim yerine göre histolojik yapısı (6, 8). 

Histolojik yapı Uzunluk Çap (ort. ± ss) 

Proksimal Longitudinal 10-15 mm 1.7±0.3 mm 

düz kas, kolajen, 

kolumnar epitelyum 

Orta Longitudinal 5-8 mm 0.6±0.1 mm 

düz kas, kolajen, 

kolumnar epitelyum 

Distal Kolajen, 2-5 mm 0.3±0.1 mm 

kolumnar epitel 

5-8 mm’lik oblik bir açıyla ilerledikten sonra, her iki yanda 

verumontanum lateralinde, idrar akım yönünde üretraya 

açılırlar (5, 6). 

Embriyolojik olarak ejakülator kanallar Wolf kanalından 

gelişir. Sekiz ile on ikinci haftada testosteron üretimi ile birlikte 

rezidüel Wolf kanalı vaz deferens’e dönüşür. Kabaca 

10. haftada, Wolf kanalı ile prostatik üretranın birleşim yerinde 

veziküla seminalisler gelişir (7). 

Veziküla seminalislerin duvar yapısının %80’i dışta longitudinal, 

içte sirküler kas tabakasından oluşmaktadır. Ejakülator 

kanallar histolojik olarak veziküla seminalislerin devamı 

gibidirler. Ancak proksimalden distale doğru gittikçe 

lümen çapı daralıp, yapısal özellikleri de değişmektedir. 

Veziküla seminalislerden uzanım gösteren longitudinal 

kas tabakası ejakülator kanal proksimalinde yoğun olarak 

bulunmasına rağmen, distalde bu kas yapısının yerini kollajen 

bir yapı almaktadır. Sonuç olarak, ejakülator kanallar 

başlıca üç histolojik tabaka içerirler. Bunlar; en içte bazal 

hücre üzerine oturmuş psödostratifiye kolumnar epitel, 

kanal distalinde daha yoğun bulunan kolajen doku ve en 

dışta sadece kanal proksimalinde bulunan longitudinal kas 

tabakasıdır (6, 8) (Tablo 1). 

Ejakülator kanal patolojileri 

İnfertiliteye sebep olacak distal obstrüktif patolojiler, 

doğumsal ve edinsel patolojiler olarak iki grupta değerlendirilebilmektedir 

(2, 8). Doğumsal patolojiler orta hat 

ve lateral yerleşimli kistler, ejakülator kanal atrezisi ve 

stenozudur. Bu patolojiler içerisinde klinik önemi en fazla 

olan ve sık saptananlar, kistik yapılardır. Tarihsel olarak 

retrovezikal kistik kitlelerin klinik sınıflaması Mayersak tarafından 

1989 yılında yapılmıştır (9). Bu kistik yapılar, içeriklerinde 

sperm olup olmamasına ve yerleşimlerine göre 

çeşitli şekillerde sınıflandırılmıştır. Ancak TRUS ve MRG 

gibi yeni görüntüleme yöntemlerinin rutin olarak kullanılmasıyla 

bu kistik yapıların hem sınıflandırılmaları hem de 

klinik özellikleri yeniden tanımlanmıştır. 

Otopsilerde %1 oranında saptandığı bildirilen orta hat 

kistlerinin yeni tanı yöntemleri ile %5-8 gibi yüksek oranlarda 

belirleneceği bildirilmektedir (10-12). Furuya ve ark. 

orta hat kistlerini prostatik utrikülün konumuna göre üç 

şekilde sınıflamışlardır (13). Bu sınıflamaya göre özellikle 

Tip 1 kategorisindeki kistler, Müller kanal kisti ve utrikül 

kisti olarak sınıflandırılmaktadır. Tip 2 kistler seminal traktla 

bağlantısı olup olmamasına göre iki alt grupta değerlendirilmiştir. 

Tip 2a’da kistik yapının reprodüktif traktla 

bağlantısı olmamasına rağmen, Tip 2b’de kist ile seminal 

trakt arasında bir bağlantı bulunmaktadır. Dolayısıyla Tip 

2b yapısındaki kistler, ejakülator kanal kisti olmamalarına 

rağmen sperm içermektedir. Bu sınıflamada ejakülator 

kanal kistleri de Tip 3 kategorisinde sınıflandırılmaktadır. 

Bu kistlerin klinik sınıflandırılması, uygulanacak tedavi şeklinde 

bir değişikliğe sebep olmamakla birlikte, bu sınıflandırmanın 

tedavi prognozunu öngörmede etkin olabileceği 

bildirilmektedir. Özellikle orta hat kistleri sonucu ortaya 

çıkan infertilitede, TUR-ED tedavisinin daha etkin olduğu 

bildirilmektedir (13). 

Ejakülator kanalın edinsel patolojileri, enfeksiyon sonrası 

taş veya kalsifikasyonların oluşumu, cerrahi ve üretral 

girişimler gibi iatrojenik işlemlere bağlı sekonder olarak 

gelişen ejakülator kanal obstrüksiyonlarıdır (14). Prostat 

içerisinde ejakülator kanal ve verumontanum seviyesindeki 

kalsifikasyonların obstrüksiyon sebebi olup olmayacağı 

konusunda halen tartışmalar olmasına rağmen, ejakülator 

kanal obstrüksiyonunu düşündürecek semen parametrelerine 

sahip olan olgularda, bu patolojilerin obstrüktif patolojiler 

olarak değerlendirilmesi önerilmektedir (15, 16). 

32

Derleme 


Tanı ve görüntüleme yöntemleri 

Ejakülator kanal obstrüksiyonlarının patognomonik bir 

semptomatik bulgusu olmamakla birlikte, klinikte infertilite, 

hematospermi, perineal ve testiküler ağrı, sırt ağrısı, 

disüri, üriner obstrüksiyon, düşük volümlü ejakülat, ağrılı 

ejakülasyon, non-projektil ejakülasyon, orgazm duyusunda 

azalma gibi semptomlarla belirlenebilirler. Dik ve ark. 

ejakülator kanal obstrüksiyonlarının klinik olarak %77 oranında 

prostatit benzeri semptomlarla, %11 oranında da infertilite 

ile ortaya çıkabileceğini bildirmişlerdir (17). Ayrıca 

Johnson ve ark. ejakülator kanal obstrüksiyonlarının daha 

ziyade düşük volümlü ejakülasyon, projeksiyonu azalmış 

ve ağrılı ejakülasyon gibi direkt ejakülatla ilgili semptomlarla 

belirlenebileceğini bildirmişlerdir (18). 

Ejakülator kanal obstrüksiyonlarında patognomonik bir 

fizik muayene bulgusu da bulunmamaktadır. Ancak nadir 

de olsa bazı olgularda seminal vezikül dilatasyonu, prostat 

ve epididimal hassasiyet, rektal kitle gibi bulgular belirlenebilmektedir. 

Ejakülator kanal obstrüksiyonlarının tanısında en 

önemli parametre semen analizidir. Özellikle komplet 

obstrüksiyonlarda, fruktoz yokluğu, düşük volüm, asidik 

azoospermi kuraldır (5, 16). Ancak parsiyel veya fonksiyonel 

ejakülator kanal obstrüksiyonu olan olguların semen 

parametreleri, azoospermiden normospermiye kadar çok 

geniş bir yelpazede saptanabilmektedir. Ayrıca bu infertil 

hastalarda hormon profili de (serum gonadotropin gonadotropin 

ve testosteron düzeyleri) normal sınırlarda belirlenmektedir. 

Ejakülator kanal obstrüksiyonu tanısında asıl amaç, 

obstrüksiyona sebep olan patolojinin görüntülenmesidir. 

Tarihsel olarak vazografi, ejakülator kanal obstrüksiyonu 

tanısında altın standart olarak kullanılan tek yöntem olmuştur. 

Ancak vaz deferensin skar ve sekonder obstrüksiyon 

riskinden dolayı ve kolay uygulanması nedeniyle 

TRUS tanıda ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir (19). 

TRUS ilk olarak 1985 yılında subfertil erkeklerin değerlendirilmesinde 

kullanılmış ve teknik ilerlemeler sonucu 

distal obstrüktif patolojilerin tanısında, ucuz ve non-invazif 

bir yöntem olarak rutin klinik kullanıma girmiştir (14, 20). 

TRUS’ta orta hat kisti, paramedyan prostatik kist, dilate vazal 

ampulla (>6 mm), dilate seminal veziküller (transvers 

çap >15 mm), dilate ejakülator kanallar (çap >2.3 mm), 

ejakülator kanal taş ve kalsifikasyonları saptanabilecek 

başlıca patolojilerdir (21, 22, 23). Ancak kolay uygulanabilir 

ve non-invazif olmasına rağmen, TRUS distal obstrüktif 

patolojilerin tanısında %52 oranında belirleyici değildir 

(24). Ayrıca parsiyel ve fonksiyonel obstrüksiyonların 

belirlenmesinde TRUS’un duyarlılığı oldukça düşüktür. Bu 

nedenle TRUS’un ejakülator kanal obstrüksiyonlarının tanısındaki 

belirleyiciliğini arttırmak için, ek bazı yöntemler 

geliştirilmiştir. TRUS eşliğinde seminal vezikül aspirasyonu 

ilk geliştirilen yöntemdir. Normalde ejakülasyondan iki 

saat sonra veziküla seminalislerde hareketli sperm bulunmaması 

gerekmektedir (24). Ejakülasyondan iki saat sonra 

TRUS eşliğinde 25 cm uzunluğunda 20G Chiba iğne ile 

veziküla seminalislerden aspirasyon yapılması ve elde edilecek 

pelletin muayenesinde, her büyük büyütme alanında 

üçten fazla hareketli sperm saptanmasının, ejakülator 

kanal obstrüksiyon tanısında kullanılabileceği bildirilmiştir 

(24). Engin ve ark. TRUS’un belirleyici olmadığı hastaların 

%15’inde veziküla seminalis aspirasyonu ile obstrüksiyon 

tanısı konulabileceğini belirlemişlerdir (25). Veziküla seminalis 

aspirasyonu ile elde edilecek canlı spermlerin yardımcı 

üreme tekniklerinde kullanılma imkanı, bu yöntemin 

tanı yanında tedavi sürecinde de kullanılabileceğini gündeme 

getirmiştir (26). 

Diğer bir tanı yöntemi TRUS eşliğinde veziküla seminalislere 

opak madde verilerek, distal reprodüktiftraktın 

görüntülenmesidir. Bu yöntemle dinamik olarak veziküla 

seminalis ve ejakülatör kanalların değerlendirilebileceği 

bildirilmektedir (27). 

Kromotubasyon, özellikle dinamik değerlendirme için 

geliştirilen diğer bir tanısal yöntemdir (24). Bu yöntem, 

TRUS eşliğinde opak madde yerine metilen mavisi veya 

indigokarmin gibi boyalı maddelerin verilerek, sistoskopi 

ile ejakülator kanal orifislerinden bu boyalı maddelerin gelişinin 

değerlendirilmesi şeklinde uygulanmaktadır. 

Purohit ve ark TRUS ve TRUS eşliğinde veziküla seminalis 

aspirasyonu, vezikülografi ve kromotubasyon yöntemlerinin 

tanısal etkinliğini karşılaştırmalı olarak değerlendirip, 

bu teknikleri dinamik ve statik yöntemler olarak 

iki grupta incelemişlerdir (24). Buna göre TRUS ve veziküla 

seminalis aspirasyonu anatomik bütünlüğü tanımlayan 

statik yöntemler, vezikülografi ve kromotubasyon fonksiyonel 

değerlendirme yapan dinamik yöntemler olarak tanımlanmıştır. 

TRUS’un tek başına ejakülator kanal patolojilerini 

belirlemede %48 oranında belirleyici olduğu, ancak 

vezikülografi ve kromotubasyon gibi dinamik yöntemlerle 

33


Derleme 

tanısal etkinliğin %83 oranına kadar yükseltilebileceği bildirilmektedir 

(24). Ancak yine de bu yöntemlerin hiçbiri altın 

standart tanı yöntemi olarak kabul görmemiştir. Çünkü, 

hem kromotubasyon hem de vezikülografi yöntemlerinde 

kullanılan boyalı veya kontrast maddelerin partikül çapları 

sperm boyutundan küçüktür (24). Dolayısıyla bu maddelerin 

geçtiği ve obstrüksiyon belirlenmeyen olgularda, 

boyutu daha büyük olan spermlerin geçemeyeceği ve 

obstrüksiyon olabileceği bildirilmektedir. Ayrıca ejakülator 

kanal obstrüksiyonlarının tedavisi sonucu %30-35 hastada 

semen parametrelerinde düzelme saptanmaması ve 

parsiyel/fonksiyonel obstrüksiyonların tanısında TRUS’un 

tam belirleyici olmaması, yeni dinamik tanı yöntemlerinin 

araştırılmasına ve geliştirilmesine neden olmuştur. Bu 

amaçla Orhan ve ark. TRUS eşliğinde veziküla seminalis 

sintigrafisini yeni bir tanı yöntemi olarak tanımlamışlardır 

(28). Bu teknikte çapı sperm çapına yakın büyüklükte 

olan Teknesyum (Tc) 99m sülfür kolloid, TRUS eşliğinde 

veziküla seminalislere Chiba iğne ile enjekte edilmiştir. 

Ardından ejakülasyondan önce ve ejakülasyondan 2 saat 

sonra, gamma kamerada veziküla seminalis radyonüklid 

oranları karşılaştırılmıştır. Sonuçta TRUS’un belirleyici olmadığı 

%30 olguda Tc 99m sülfür kolloid sintigrafisinin 

tanısal olduğu belirlenmiş ve bu yöntem özellikle parsiyel 

ve fonksiyonel obstrüksiyon düşünülen hastalarda ek bir 

tanı yöntemi olarak önerilmiştir. 

Diğer bir güncel tanı yöntemi veziküla seminalis manometresidir 

(27). Fizyolojik olarak ejakülasyon, duvar yapısı 

yoğun kastan oluşan veziküla seminalislerin aktif kasılması 

sonucu, ejakülatın posterior üretraya drenajı ile başlamaktadır. 

Dolayısıyla ejakülasyonun emisyon safhası mesane 

kontraksiyonu sonucu ortaya çıkan, miksiyon benzeri dinamik 

bir süreçtir. Bu fizyolojik süreci değerlendirmede 

ürodinami gibi dinamik yöntemlerin kullanılması düşüncesiyle, 

veziküla seminalis manometresi yeni geliştirilen bir 

tanı yöntemidir (27). Eisenberg ve ark (27) ejakülator kanal 

obstrüksiyonu tanısında ejakülator kanal manometresinin 

teknik olarak uygulanmasını tanımlamışlardır. Bu teknikte, 

TRUS eşliğinde veziküla seminalisler kanüle edilerek ejakülator 

kanal açılma basınçları kontrol grubunda 33.2 cm 

H2O, obstrüksiyon grubunda ise 116 cm H2O olarak belirlenmiştir. 

Dolayısıyla yüksek açılma basıncının belirlenmesi, 

hastalara uygulanacak TUR-ED tedavisinin başarılı olup 

olmayacağı konusunda bir parametredir (27). 

Ejakülatör kanal patolojilerinin belirlenmesinde TRUS 

bulguları şüpheli oluğunda MRG yöntemi ek bir statik tanı 

yöntemi olarak önerilebilir. Bununla birlikte, pahalı olması 

ve kolay uygulanamaması dezavantajlı yönleridir. MRG ile 

prostattaki kistik lezyonlar, T2 ağırlıklı görüntülerde parlak 

bir görüntü vermekte ve kistin prostat, veziküla seminalis, 

ejakülator kanallarla ilişkisi daha iyi belirlenmektedir. 

Ayrıca MRG yöntemi ile veziküla seminalis dilatasyonu 

(transvers çap >15 mm), veziküla seminalis hipoplazisi 

(transvers çap

Derleme 


rilir (19, 32). Eğer seminal veziküller peroperatif TRUS rehberliğinde 

görüntülenebilirse rezeksiyona yardımcı olması 

amacıyla indigo carmine veziküla seminalislere enjekte 

edilebilir. Yeni açılmış ejakülasyon kanalının boşluklarından 

gelen boyanın gözlenmesi, rezeksiyonun derinliğini 

değerlendirme ve obstrüksiyonun düzeldiğini teyit etme 

açısından önemlidir (33). Yine alternatif olarak, standart 

bir retrograd vazografi cerrahi bitiminde kanalların açıklığının 

ispatı için uygulanabilir (34). Eğer bu masaj sırasında 

orifislerden efflüks görülmüyorsa, verumontanum zemini 

yeniden az miktarda rezeke edilerek işlem tekrarlanabilir. 

Daha sonra hastaya üretral kateter takılıp işlem sonlandırılır. 

Üretranın prostattaki seyri sırasında yaptığı açıdan dolayı 

kateterizasyon tercihen ‘Tiemann’ sonda ile yapılmalıdır. 

Üretral kateter, rezeksiyondan 24 saat sonra alınır. Hastaların 

işlemden 7-10 gün sonra normal cinsel aktivitelerine 

dönmeleri ve ilk sperm analizinin de işlemden 1 ay sonra 

yapılması önerilmektedir (19, 35). 

TURED standart bir tedavi olarak tanımlanmış olmasına 

rağmen sonuçları hala net olarak ortaya konmamıştır. 

Hastaların belli bir grubunda cerrahi tedavide umulan bir 

sonuç alınamamıştır. Güncel retrospektif çalışmalarda, TU- 

RED sonrası spontan gebelik oranı %13-30 arasında değişik 

oranlarda belirlenmiştir (18, 31, 33, 34). 

TURED’nin prognozunu belirlemede, preoperatif semen 

parametrelerinin ve etiyolojik patolojilerin etkin 

olabileceği bildirilmiştir. Özellikle parsiyel obstrüksiyonların 

ve kistik yapıların tedaviye daha iyi cevap verdiği 

bildirilmiştir. Parsiyel obstrüksiyonlu hastaların %94’ünde, 

komplet obstrüksiyonlu hastaların ise %59’unda semen 

parametrelerinde düzelme olduğu belirlenmiş olup orta 

hat yada eksantrik kistlerin tedaviye daha iyi cevap verdiği 

saptanmıştır (31). 

Aynı zamanda TURED yardımcı üreme tekniklerinin 

uygulanmasında da çeşitli endikasyon değişikliğine yol 

açmaktadır. Kadıoğlu ve ark. obstrüktif infertilite nedeniyle 

başlangıçta IVF-ICSI planlanan 22 azospermili ve 

16 oligospermili hastanın TURED ile tedavileri sonrasında 

azospermili hastalarda % 9, oligospermili hastalarda ise 

%19 oranında spontan gebelik oluştuğu bildirilmiştir. Yine 

bu çalışmada TURED sonrasında azospermili hastalarda % 

23, oligospermili hastalarda ise %10 oranında intra uterin 

inseminasyon (IUI) sonucu gebelik oluştuğu belirtilmiştir 

(31). 

Yakın zamanlı serilerde TURED sonrası komplikasyon 

oranı %13-26 olarak bildirilmiştir. Bu komplikasyonlar sekonder 

ve iatrojenik ejakülator kanal obstrüksiyonu, retrograd 

ejakülasyon, inkontinans, tekrarlayan epididimit, 

rektal yaralanma gibi komplikasyonlardır. Bu komplikasyonlardan 

sekonder veya iyatrojenik ejakülator kanal obstrüksiyonu, 

işlem sırasında koter kullanılması nedeniyle 

ortaya çıkmaktadır. Bundan dolayı işlem sırasında koter 

kullanılması önerilmemektedir. Ayrıca rezeksiyonun proksimal 

ve distal sınırlarının iyi belirlenmesi ve derinliğinin 

uygun yapılması, olası retrograd ejakülasyon, inkontinans 

ve rektum perforasyonunu önleyebilecektir (2, 31, 33, 18, 

36). Erken postoperatif dönemde hastalarda epididimorşit 

veya kateterizasyon gerektiren gros hematüriler gelişebilmekle 

beraber bu tür erken olayların insidansı düşük 

olmaktadır. Meacham ve arkadaşları, 24 hastalarından sadece 

2 tanesinde TURED sonrası kateterizasyon gerektiren 

gros hematüri geliştiğini bildirmişlerdir (21). El- Assmy 

ise 23 hastayı kapsayan retrospektif çalışmasında TURED 

sonrası 2 hastasında postoperatif epididimorşit geliştiğini 

belirtmiştir (34). Terminal damlama ile sonuçlanan veziküla 

seminalise idrar reflüsü ve idrar ile ejekülatın kontaminasyonu 

sonucu ortaya çıkan yüksek volümlü semen, 

diğer komplikasyonlar olarak bildirilmiştir (21, 33, 37). 

Ejakülator kanal obstrüksiyonlarının tedavisinde transüretral 

olarak parsiyel verumontanum rezeksiyonu önerilen 

diğer bir tedavi yöntemidir. Bu teknikte, verumontanuma 

parsiyel rezeksiyon yapıldıktan sonra, 4 mm 

genişliğinde ve 2 cm uzunluğunda, ucunda teflon/silikon 

bulunan balonla dilatasyon yapılması etkin bir tedavi olarak 

önerilmiştir. Ancak klinik uygulamada yaygınlık kazanmamıştır 

(34). 

TUR-ED’nin olası komplikasyonlarını azaltmak için 

çeşitli modifiye teknikler geliştirilmiştir. Manohar ve ark. 

TRUS ve floroskopi eşliğinde ejakülator kanalın transüretral 

insizyonu (TUIED) tekniğini tanımlamışlardır. Bu teknikte 

TRUS eşliğinde nefroskopla girilip (24F/20F), ejakülator 

kanallar hook elektrot ve endoskopik bıçaklarla kaviteye 

kadar insize edilmektedir. Uygulanan bu teknikle semptomatik 

ejakülator kanal obstrüksiyonu olan hastalarda %96 

oranında düzelme olduğu bildirilmektedir (38). 

TURED yapmadan ejakülator kanal obstrüksiyonlarının 

tedavisi için değişik bazı yöntemler tanımlanmıştır. Jarow 

ve Zagoria, ejakülator kanalın kanülasyon ve balon ile dilatasyonu 

tekniğini tanımlamışlardır. Balon dilatasyon için 2 

teknik kullanılmıştır (39, 40). İlk yöntem, sistoskopi eşliğin- 

35


Derleme 

de seminal yolların retrograd transüretral kateterizasyonunu 

içermektedir. Bu yöntem ejakülator kanal orifislerinin 

lokalizasyonunu ve orifislere girişi zorlaştıran, normal anatomiyi 

bozan patolojilerde zor uygulanabilecektir. Dolayısı 

ile bu hasta grubunda kateterizasyon için kanalların parsiyel 

rezeksiyonu önerilmektedir (39). İkinci yöntem ise 

TRUS eşliğinde transrektal yolla seminal veziküllerin ponksiyonu 

ve kateterizasyonudur. Lawler ve arkadaşları pelvik 

ağrı ile başvuran ve bilateral obstrüksiyon şüphesi bulunan 

bir hastanın ejakülator kanallarını transrektal kanalizasyon 

ile başarılı bir şekilde tedavi ettiklerini bildirmişlerdir. Bu işlem 

primer semptomatik amaçlı yapıldığı için başta semen 

örneği elde edilememiş ancak bir ay sonraki takipte pelvik 

ağrı şikayetinin kaybolduğu saptanmıştır (40). 

Veziküla seminalis disfonksiyonlarını değerlendirmek 

için transüretral endoskopik yöntemler yeni araştırma konularıdır. 

Liu ve arkadaşları retrospektif olarak hematospermili 

72 hastayı 7/8 Fr üreteroskop ile retrograd olarak 

veziküloskopi yapıp değerlendirmiş ve %93’ünde (72 hastanın 

67’sinde ) ejakülator kanalları başarı ile görüntülemişlerdir 

(41). Bu yöntemde 0.032-inch Zebra guidewire 

eşliğinde 7/8 Fr üreteroskop ile verumontanum orifislerinden 

giriş yapılmış, verumontanum lümenine girdikten 

sonra bilateral ejakülator kanal orifisleri ince membranöz 

duvarın arkasında şeffaf olarak gözlenmiştir. Kılavuz guide 

ile bu duvarda ponksiyon yapılmış ve üreteroskobun 

bu guide eşliğinde seminal veziküllere girişi sağlanmıştır. 

Hastaların hemen hemen tamamında ejakülator kanallardaki 

darlık veya obstrüksiyon görüntülenmiş ve olguların 

%97’sinde semptomlarda düzelme olmuştur. Yine Wang 

ve arkadaşları ejakülator kanal obstrüksiyonu belirledikleri 

hastalarını 6 Fr endoskop ile ve benzer teknik kullanarak 

başarıyla tedavi etmişlerdir (42). 

Sonuç 

Erkek boşaltım kanallarında peristaltizmi bozan, hipotoni/ 

atoni nedeniyle özellikle parsiyel ejakülator kanal 

obstrüksiyonuna yol açabilecek nöromiyojenik (fonksiyonel) 

patolojiler halen araştırılması gereken konulardır. Bu 

patolojileri değerlendirecek dinamik tetkikler ve tedavide 

nöromodülasyon yöntemleri ve yeni tedavi modelleri, deneysel 

modeller olarak araştırılmaktadır. 

Kaynaklar 

1. Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic 

patient. J Urol 1989;142:162-5. 

2. Pryor JP, Hendry WF. Ejaculatory duct obstruction in subfertile males: 

analysis of 87 patients. Fertil Steril 1991;56:725-30. 

3. Carter SS, Shinohara K, Liphultz LI. Transrectal ultrasonography in 

disorders of the seminal vesicles and ejaculatory ducts. Urol Clin North 

Am 1989;16:773-90. 

4. Hellerstein DK, Meacham RB, Liphultz LI. Transrectal ultrasound 

and partial ejaculatory duct obstruction in male infertility. Urology 

1992;39:449-52. 

5. Fisch H. Transurethral resection of the ejaculatory ducts. Curr Surg 

Techn Urol 1992;5:2-7. 

6. McCarthy JF, Ritter S, Klemperer P. Anatomical and histological study 

of the verumontanum with especial reference to the ejaculatory ducts. 

J Urol 1924;17:1-16. 

7. Schoenwolf GC, Larsen WJ, Bleyl SB, et al. Larsen's human embryology. 

4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier;2009. p. 511. 

8. Nguyen HT, Etzell J, Turek PJ. Normal human ejaculatory duct anatomy: 

a study of cadaveric and surgical specimens. J Urol 1996;155:1639-42. 

9. Mayersak JS. Urogenital sinus-ejaculatory duct cyst: a case report 

with proposed clinical classification and review of the literature. J Urol 

1989;142:1330-2. 

10. Moore RA. Pathology of the prostatic utricle. Arch Pathol 1937;23:517- 

24. 

11. Hamper UM, Epstein JI, Sheth S, Walsh PC, Sanders RC. Cystic lesions of 

the prostate gland: a sonographicpathologic correlation. J Ultrasound 

Med 1990;9:395-402. 

12. Higashi TS, Takizawa K, Suzuki S. Müllerian duct cyst: ultrasonographic 

and computed tomographic spectrum. Urol Radiol 1990;12:39-44. 

13. Furuya R, Furuya S, Kato H, Saitoh N, Takahash S, Tsukamoto T. New 

classification of midline cysts of prostate in adults via a transrectal 

ultrasonographyguided opacification and dye-injection study. BJU Int 

2008;102:475-8. 

14. Fisch, H, Kang YM, Johnson CW, Goluboff ET. Ejaculatory duct 

obstruction. Curr Opin Urol 2002;12:509-15. 

15. Schlegel PN. Management of ejaculatory duct obstruction. In: Lipshultz 

LI, Howards SS, editors. Infertility in male. 3rd ed. St Louis: Mosby-Year 

Book; 1997. p. 385-94. 

16. Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and 

after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction. J Urol 

1996;155:1291-6. 

17. Dik P, Lock TM, Schrier BP, Zeijlemaker BY, Boon TA. Transurethral 

marsupialization of a medial prostatic cyst with prostatitis-like 

symptoms. J Urol 1996;155:1301-4. 

18. Johnson CW, Bingham JB, Goluboff ET, Fisch H. Transurethral resection 

of the ejaculatory ducts for treating ejaculatory symptoms. BJU Int 

2005;95:117-9. 

19. Fisch H, Lambert SM, Goluboff ET. Management of ejaculatory 

duct obstruction: etiology, diagnosis and treatment. World J Urol 

2006;24:604-10. 

20. Kuligowska E, Baker CE, Oates RD. Male infertility: role of transrectal 

US in diagnosis and management. Radiology 1992;185:353-7. 

21. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Evaluation and treatment 

of ejaculatory duct obstruction in the infertile male. Fertil Steril 

1993;59:393-7. 

22. Weintraub MP, De Mouy E, Hellstrom WJ. Newer modalities in the 

diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. J Urol 

1993;150:1150-4. 

23. Engin G, Kadıoğlu A, Orhan I, Akdol S, Rozanes I. Transrectal US and 

endorectal MR imaging in partial and complete obstruction of the 

seminal duct system: a comparative study. Acta Radiol 2000;41:288-95. 

24. Purohit RS, Wu DS, Shinohara K, Turek PJ. A prospective comparison of 

3 diagnostic methods to evaluate ejaculatory duct obstruction. J Urol 

2004;171:232-5. 

25. Engin G, Çeltik M, Şanlı O, Aytaç O, Muradov Z, Kadıoğlu A. Comparison 

of transrectal ultrasonography and transrectal ultrasonographyguided 

seminal vesicle aspiration in the diagnosis of ejaculatory duct 

obstruction. Fertil Steril 2009;92:964-70. 

36

Derleme 


26. Orhan I, Onur R, Cayan S, Köksal I, Kadıoğlu A. Seminal vesicle sperm 

aspiration in the diagnosis of ejaculatory duct obstruction. BJU 

1999;84:1050-3. 

27. Katz D, Mieza M, Nagler HM. Ultrasound guided transrectal seminal 

vesiculography: a new approach to the diagnosis of male reproductive 

tract abnormalities J Urol 1994;151:310-6. 

28. Orhan I, Duksal I, Onur R, Balcı TA, Poyraz K, Firdolas F, et al. 

Technetium (Tc) 99m sulphur colloid seminal vesicle scintigraphy: a 

novel approach for the diagnosis of the ejaculatory duct obstruction. 

Urology 2008;71:672-6. 

29. Eisenberg ML, Walsh TJ, Garcia MM, Shinohara K, Turek PJ. Ejaculatory 

duct manometry in normal men and in patients with ejaculatory duct 

obstruction. J Urol 2008;180:255-60. 

30. Farley S, Barnes R. Stenosis of ejaculatory ducts treated by endoscopic 

resection. J Urol 1973;109:664-6. 

31. Kadıoğlu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Türek PJ. Does response 

to treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men vary with 

pathology. Fertil Steril 2001;76:138-47. 

32. Smith JF, Walsh TJ, Turek PJ. Ejaculatory duct obstruction. Urol Clin N 

Am 2008;35(2):221–7. 

33. Yurdakul T, Gokce G, Kilic O, et al. Transurethral resection of ejaculatory 

ducts in the treatment of complete ejaculatory duct obstruction. Int 

Urol Nephrol 2008;40(2):369–72. 

34. El-Assmy A, El-Tholoth H, Abouelkheir RT, et al. Transurethral resection 

of ejaculatory duct in infertile men: outcome and predictors of success. 

Int Urol Nephrol 2012;44(6):1623–30. 

35. Fırdolaş F, Orhan İ. Ejakülatör kanal obstrüksiyonlarının tanı ve tedavisi. 

Türk Ürol Derg 2010;36(1):55-60. 

36. Kadıoğlu A, Orhan İ, Ergin G, Tellaloğlu S. Distal ejakülatör kanal 

obstrüksiyonunun tanı ve tedavisi. Türk Ürol Derg 1998;24:1-6. 

37. Goluboff ET, Stifelman MD, Fisch H. Ejaculatory duct obstruction in the 

infertile male. Urology 1995;45(6):925–31. 

38. Manohar T, Ganpule A, Desai M. Transrectal ultrasoundand 

fluoroscopic-assisted transurethral incision of ejaculatory ducts: a 

problem-solving approach to nonmalignant hematospermia due to 

ejaculatory duct obstruction. J Endourol 2008;22:1531-5. 

39. Jarow JP, Zagoria RJ. Antegrade ejaculatory duct recanalization and 

dilation. Urology 1995;46(5):743–6. 

40. Lawler LP, Cosin O, Jarow JP, Kim HS. Transrectal USguided seminal 

vesiculography and ejaculatory duct recanalization and balloon 

dilation for treatment of chronic pelvic pain. J Vasc Interv Radiol 

2006;17:169–173. 

41. Liu ZY, Sun YH, Xu CL, et al. Transurethral seminal vesiculoscopy in 

the diagnosis and treatment of persistent or recurrent hemospermia: a 

single-institution experience. Asian J Androl 2009;11(5):566–70. 

42. Wang H, Ye H, Xu C, et al. Transurethral seminal vesiculoscopy using a 

6F vesiculoscope for ejaculatory duct obstruction: initial experience. J 

Androl 2012;33(4):637–43. 

37


Derleme 

Anabolizan ilaçlar ve spermatogeneze etkileri 

Doç. Dr. Sadık Görür, Op. Dr. Çağdaş Çekiç 

Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Hatay 

Testosteron, androjenik aktiviteye sahip steroid yapıda 

bir molekül olup, 1935 yılında izole ve karakterize edildikten 

sonra kimyasal olarak testosteronun çeşitli özelliklerine 

sahip olan türevleri sentezlenmiştir. Testosteron ile 

birlikte bu türevlerin hepsine birden kısaca “Anabolik Androjenik 

Steroidler” (AAS) adı verilmektedir (1). Bu moleküllerin 

ergojenik (performans artırıcı) etkisi keşfedildikten 

sonra profesyonel sporcular ve atletler tarafından sıklıkla 

suprafizyolojik dozlarda kullanılmaya başlanmış, fakat 

daha sonra doping etkisi nedeniyle Dünya Anti-Doping 

Ajansı tarafından olimpiyatlar dahil olmak üzere birçok 

uluslararası ciddi spor karşılaşmalarında profesyonel atletler 

tarafından kullanımı yasaklanmıştır (2). Günümüzde, 

genellikle amatör sporcular ve vücut geliştirme sporu ile 

ilgilenenler dışında gençleşmeyi veya genç kalmayı arzulayan 

erkekler tarafından da kullanılmaktadır (3). Amerika 

Birleşik Devletleri’nde yaklaşık üç milyon kişinin AAS kullandığı 

ve bu sayının giderek arttığı, uluslararası yapılan 

anket çalışmalarında ise ülkeden ülkeye değişmekle birlikte 

steroid ile kontaminasyon oranının %15-25 arasında 

olduğu tahmin edilmektedir (4, 5). 

AAS’in bu özelliğinin yanı sıra erkek üreme sistemi 

üzerine olumsuz etkilerinin olduğu uzun zamandır bilinmektedir. 

Bu moleküller, hipotalamo-hipofizo-testiküler 

yolak üzerine negatif feedback etki göstererek sperm oluşumunu, 

fonksiyonlarını ve testiküler yapıyı olumsuz yönde 

etkilemektedirler. Bu derlemede, önce AAS moleküller 

hakkında bilgi verilmiş ve daha sonra klinikte kullanım 

yerleri, yan etkileri ve spermatogenez üzerine olan etkileri 

güncel literatür bilgisi ışığında irdelenmiştir. 

Anabolik androjenik steroidler 

Testosteron, insan vücudunda bilinen en önemli androjendir 

ve %90 – 95 oranında testislerden salgılanır. Sağlıklı 

bir erkekte, testiste bulunan Leydig hücrelerinin mitokondrilerinde 

kolesterolün bir takım enzimatik reaksiyona 

girmesi sonucu sentezlenir. Bu şekilde günde ortalama 2.1 

– 11.0 mg arası testosteron sentez edilir ve normal plazma 

düzeyi 300 – 1000 ng/dl arasındadır (1). Testosteron 

lipofilik özellikte bir molekül olduğu için difüzyon yoluyla 

Leydig hücrelerinden kana geçer. Kandaki testosteronun 

%98’i transport proteinlerine (seks hormonu bağlayıcı globülin 

ve albümine) bağlı olarak bulunur ve sadece %2’si 

serbest yani aktif haldedir. Kanda bulunan serbest testosteron 

çevre dokularda 5 – α redüktaz enzimi ile güçlü bir 

androjenik metaboliti olan 5 α-dihidrotestosteron’a (DHT) 

ve aromatizasyona uğrayarak östradiol’e dönüşür. (6). Testosteron 

ve DHT hedef hücrelerde aynı androjen reseptörlerine 

bağlanırlar, fakat DHT’un androjen reseptörüne afinitesi 

testosterona göre on kat daha fazladır. Testosteron 

ve DHT, farmakokinetik olarak karaciğerde oksidasyon, 

redüksiyon ve hidroksilasyon yoluyla metabolize olurlar. 

Bu işlemin sonucunda meydana gelen 17 – ketosteroidler 

ve sülfat içeren inaktif metabolitler (androsteron, epiandrosteron, 

epitestosteron ve etiokolanolon gibi) suda çözünebilen 

moleküller olup idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırılırlar. 

Testosteronun farmakodinamisine baktığımızda ise, 

bu molekül erkeklerde puberte döneminde sekonder seks 

karakterlerinin gelişiminde, kılların uzamasında, spermatogenezisin 

başlaması ve sperm maturasyonunda ve ayrıca 

libidoda önemli rol oynar. Testosteronun bu androjenik 

etkisinin yanı sıra yağsız vücut kitlesinde azot depolanmasına 

ve protein sentezine neden olan ve aynı zamanda 

protein yıkımını azaltan “anabolizan” etkisi de vardır. Bu 

sayede büyümenin tetiklenmesi, protein ve kollajen sentezi 

ve kas hacminde artış meydana gelir (7). AAS’ler çeşitli 

anabolik ve androjenik etkileri nedeniyle birbirlerinden 

ayrılırlar. Testosteron ana AAS olduğunda dolayı anabolik/ 

androjenik etki oranı 1 olarak kabul edilmektedir ve diğer 

AAS’lerin anabolik veya androjenik etkileri bu oran temel 

alınarak saptanmaktadır. Bazı AAS androjen reseptörüne 

zayıf olarak bağlanarak zayıf androjenik fakat güçlü ana- 

38

Derleme 


bolik etki gösterirken, bazıları ise tam tersi yönde androjen 

reseptörüne güçlü bir şekilde bağlanarak güçlü androjenik 

ve zayıf anabolik aktivite gösterirler. Testosteronun anabolizan 

etkisini güçlendirmek ve androjenik aktivitesini 

azaltmak için steran yapısındaki çekirdeğine çeşitli moleküller 

eklenerek sentetik türevleri olan AAS’ler üretilmiştir. 

Burada amaç her ne kadar testosteronun anabolik etkisini 

arttırmak ve androjenik aktivitesini azalmak olsa da, bu 

moleküllerin uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanımı sonucunda 

da androjenik etki meydana gelmektedir (8). 

Testosteronun yapısındaki 17 α-hidrojen’ in yerine 

metil veya etil grupların bağlanması ile alkil formu elde 

edilmektedir. Bu form testosteronun barsaktan emildikten 

sonra karaciğerden ilk geçişi esnasında yıkımını önlemekte 

ve oral kullanım şansı sağlamaktadır. Bu grubun en iyi 

bilinen molekülleri stanozolol, oxandrolone ve metiltestosteron’ 

dur. Bu AAS’ler çoğunlukla kısa ömürlüdürler ve 

bu nedenle yeterli kan konsantrasyonunun sağlanabilmesi 

için günde birkaç kez alınması gerekmektedir. Karaciğerde 

metabolize oldukları için bu molekülleri kullanan erkeklerin 

hepatik fonksiyonlar açısından belirli aralıklarla takibi 

gerekmektedir. 

Testosteronun yapısında bulunan 17 β-hidroksil grubunun 

esterifikasyonu sunucunda ise bu molekülün parenteral 

türevleri sentezlenmekte ve bu şekilde yağlı taşıyıcılar 

içinde yavaş salınımlı AAS’ler elde edilebilmektedir. Bu 

grubun en iyi bilinen molekülleri testosteron undekanoat, 

testosteron cypionat, 19-nortestosteron (nandrolone), 

boldenone ve trenbolone’ dur. Bu moleküller içinde nandrolone’ 

un diğerlerine oranla daha yüksek anabolik etkisi 

vardır ve bu özelliği nedeniyle de oldukça popülerdir. 

AAS’ler anabolik/androjenik etkinlik bakımından üç 

ana grupta değerlendirilirler (Tablo 1): 

1. Testosteron benzeri etki gösteren moleküller: 

Güçlü bir androjenik etkiye sahiplerdir ve anabolik/androjenik 

etki oranı 1’e yakındır. Bu nedenle kas güçlendirilmesinde 

kullanılırlar. Bu moleküller periferde aromatizasyonla 

östradiole dönüştükleri için jinekomasti ve ödem yapıcı 

özellikleri vardır. 

2. Dihidrotestosteron benzeri etki gösteren moleküller: 

Androjenik aktiviteleri oldukça yüksektir. Periferde 

aromatizasyona uğramadıkları için östradiole dönüşmezler 

ve bu nedenle jinekomasti ve ödem yapıcı özellikleri 

yoktur. 

3. Nandrolone benzeri etki gösteren moleküller: 

Yüksek anabolik ve düşük androjenik aktiviteleri nedeniyle 

anabolik/androjenik etki oranı diğer iki gruptaki moleküllere 

göre daha yüksektir. 

Klinikte kullanım alanları ve yan etkileri 

Son yıllarda gerek yeni ürünlerin pazara sunulması, gerek 

erkeklerin androjen yetmezliği sendromu konusunda 

bilgilerinin artması sonucu eksojen testosteron kullanımında 

ciddi bir artış olmuştur (9). Ayrıca, çoğu vücut geliş- 

Tablo 1. AAS’lerin anabolik/androjenik etkinlikleri bakımından sınıflandırılmaları. 

Testosteron benzeri etki gösterenler 

Dihidrotestosteron benzeri etki gösterenler 

Nandrolone benzeri etki gösterenler 

Testosteron cypionate 

Testosteron undekanoat 

Metil-testosteron 

Metandrostenolone 

Kloro-dehidrometiltestosteron 

Fluoksimesterone 

Boldenone 

Stanozolol 

Oxandrolone 

Oxymetholone 

Mesterolone 

Methenolone 

Nandrolone dekanoat/undekanoat 

Nandrolone fenilpropionate 

Trenbolone 

39


Derleme 

tiriciler ve halter vb. ağır spor dalları ile ilgilenen sporcular 

da ergojenik amaçlı eksojen testosteron/AAS kullanmaktadırlar. 

AAS ve kas gelişimi arasında doza bağımlı direkt 

bir ilişki vardır. Amatör veya profesyonel sporcular 

bu molekülleri normal fizyolojik ihtiyaç olan ve testisler 

tarafından üretilen 40 – 50 mg/hafta’nın 50 – 100 katı 

kadar yüksek dozlarda (600 – 5000 mg/hafta) almaktadırlar 

(10-13). Bu amaçla farklı oral ve parenteral AAS’ler 

kombine edilerek daha güçlü bir anabolik ve androjenik 

etki elde edilmektedir (14). Bu şekilde tek molekülü yüksek 

dozda almak yerine çok sayıda AAS’i düşük dozlarda 

alarak ortaya çıkabilecek komplikasyonların da önüne 

geçilmesi hedeflenmektedir. Ayrıca, daha uzun bir süre 

suprafizyolojik seviyede AAS alınması da sağlanmaktadır. 

Burada tercih edilecek AAS’lerin farklı etki mekanizmaları 

ve yan etkilerinin olmasına dikkat edilmesi gerekmektedir. 

Bu amaçla en sık kullanılan kombinasyon testosteron ve 

nandrolone’dur. 4 – 12 haftalık sikluslar halinde kullanılan 

bu ilaçlar bırakıldıktan sonra anti-östrojen ve hCG gibi 

ilaçlar kullanılarak kan testosteron seviyesinin korunması 

sağlanmalıdır (1). 

Erkeklerde testislerin yetersiz fonksiyon göstermesine 

hipogonadizm adı verilmektedir. Eğer bu durum sadece 

testis kaynaklı ise primer veya hipergonadotropik hipogonadizm, 

hipotalamus veya hipofiz kaynaklı bir hastalığa 

bağlı olarak meydana gelmiş ise sekonder veya hipogonadotropik 

hipogonadizm olarak adlandırılmaktadır. Sebep 

ne olursa olsun her iki durumda da testisin parakrin, 

endokrin ve üreme fonksiyonlarında bozulma meydana 

gelir. Sonuç olarak, plazma testosteron düzeyi 300 ng/ 

dl’ in altına iner. Buna bağlı olarak, değişik yaş gruplarında 

farklı semptomlar ortaya çıkmakla birlikte, erişkin yaş grubu 

erkeklerde libido kaybı, seksüel disfonksiyon, infertilite, 

oeteoporoz, anemi ve depresyon gibi bulgular meydana 

gelebilir. Eksojen testosteron tedavisi, Amerika Birleşik 

Devletleri (ABD) Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 

semptomatik hipogonadizm’in tedavisi için onaylanmıştır 

(3). Testosteron preparatları topikal jel, subkutan testosteron 

pelletleri ve intramüsküler enjeksiyon şeklinde kullanılabilmektedir. 

2012 yılında ABD’de yapılan bir çalışmada, 

ürologların %25’inin düşük testosterona bağlı meydana 

gelen erkek infertilitesini tedavi etmek için eksojen testosteron 

kullandıklarını ortaya koymuştur (15). Ayrıca, 

AAS’ler anabolik etkinin istendiği cerrahi sonrası katabolik 

durumlarda, kaşekside ve ciddi yanıklar gibi klinik durumlarda 

kullanılırlar. 

Uzunca bir süre AAS kullanan olguların fizik muayene 

bulguları tipiktir ve bu olgularda artmış libido, virilizasyon, 

gelişmiş kas kitlesi ile birlikte testis atrofisi gözlenebilir. 

AAS kullanımına bağlı bir takım yan etkiler meydana gelebilir. 

Bunlar arasında en sık görülenler akne, alopesi ve 

prostat büyümesine bağlı alt üriner sistem semptomlarıdır. 

İlacı bıraktıktan sonra endojen testosteron yetmezliğine 

bağlı olarak libido kaybı ve erektil disfonksiyon görülebilir. 

Yine, yüksek dozda testosteronun periferik aromatizasyonuna 

bağlı olarak jinekomasti ve oral alkile AAS’lerin kullanımına 

bağlı olarak hepatik disfonksiyon, peliosis, kolestatik 

sarılık ve fokal nodüler hiperplazi meydana gelebilir. 

AAS kullanımı ile prostat kanseri oluşumu veya PSA yükselmesi 

arasında ilişki net değildir. Ayrıca hipertansiyon, 

aritmi, eritrositoz ve ventriküler disfonksiyon gibi bir takım 

kardiyovasküler sistem ile ilişkili yan etkiler de görülebilir. 

Kronik AAS kullanımına bağlı mortalite riskinin 4,6 kat arttığı 

bilinmektedir. Bunun dışında AAS kullanımı esnasında 

saldırgan davranışlar, öfori, şiddet suçlarına eğilim ve hatta 

psikoz, bıraktıktan sonra ise depresyon gibi psikiyatrik durumlar 

da gözlenebilmektedir (11). Ayrıca, AAS kullanımı 

sonucu santral endojen opioid aktivitesinin arttığı ve bu 

ilaçların bırakılması sonucu endojen opioid aktivitesindeki 

azalmaya bağlı olarak bu olgularda “Akut Hiperadrenerjik 

Sendrom” geliştiği bildirilmiştir (16). Bundan dolayı AAS 

kullanan olgular opioid bağımlısı olma riski taşımaktadır 

(17). Buna ilaveten, gerek psikiyatrik semptomlar gerek se 

endojen opioid aktivitesinde sağlamış olduğu artıştan dolayı 

AAS kullanımının da bağımlılık yaptığı düşünülmektedir 

(18). 

Spermatogenez üzerine etkileri 

Eksojen testosteron /AAS kullanımının klinik yararları 

yanında yanlış veya aşırı doz kullanımı sonucunda libido 

kaybı ile birlikte erkek üreme sistemlerinde bir takım 

yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Kullanılan AAS’in tipi ve 

kombinasyonlara bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte 

en iyi bilinen ve klinik olarak ortaya konan yan etkisi 

spermatogenezisin inhibisyonudur. Bu etkisini hipotalamo-hipofizo 

testiküler (HHT) yolak üzerine negatif feedback 

olarak etki ederek göstermektedir. Hipotalamustan 

gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) ve dolayısı ile 

hipofizden follikül uyarıcı hormon (FSH) ve lüteinize edici 

hormon (LH) salınımını inhibe eder (Şekil 1). Bunun sonu- 

40

Derleme 


Şekil 1. Eksojen testosteron/AAS kullanımının spermatogenez üzerine etkisi. 

cunda Leydig hücrelerinden testosteron salınımı azalır ve 

intratestiküler testosteron seviyesi fizyolojik sınırların altına 

iner (2). Azalmış intratestiküler testosteron seviyesine 

bağlı olarak spermatogenezis yavaşlar ve bir süre sonra 

durur. Bunun sonucunda sperm morfolojisi ve motilitesinde 

bozulma ile birlikte şiddetli oligozoospermi/ azoospermi 

ve hatta testis atrofisi meydana gelebilir (19, 20). Bu 

olgularda serum FSH ve LH düzeyleri tipik olarak düşüktür. 

Serum androjen seviyeleri de genellikle normal düzeyin 

çok üstündedir. Fakat hipogonadotropik durumdan dolayı 

intratestiküler testosteron düzeyi düşük olduğu için bu olgularda 

spermatogenezis bozulur. Ayrıca, spermlerin baş 

ve gövde bölümünde defektler, amorf spermatozoa’lar 

veya morfolojik olarak anormal spermler görülür (21-23). 

Eksojen testosteron /AAS kullanımının testiste yaratmış 

olduğu histolojik hasarlar ile ilgili yapılan deneysel 

çalışmalarda, bu ilaçların kullanımına bağlı olarak Leydig 

hücrelerinde morfolojik bozulma ve sayılarında azalma 

olduğu gösterilmiştir. İlacı bıraktıktan sonra ise Leydig 

hücrelerinde proliferasyon olduğu, fakat sayıca eski 

hale gelemedikleri de gösterilmiştir (24, 25). Ayrıca son 

dönem spermatidlerin oluşumunda yetersizlik olduğu 

da saptanmıştır (26). Ayrıca, başka bir çalışmada yüksek 

dozda nandrolone kullanımına bağlı intratestiküler apoptozis 

hızının arttığı ve egzersiz ile apoptozisin amplifiye 

olduğu deneysel bir hayvan modelinde gözlenmiştir. Yine 

aynı çalışmada, semen kalitesinde bozulma olduğu da 

gösterilmiştir (27). Floresan in situ hibridizasyon tekniği 

kullanılarak spermlerin ultrastriktürel yapısını inceleyen bir 

başka klinik çalışmada ise, AAS kullanan olguların spermlerinin 

XY, 1. ve 9. kromozomlarında disomilerin oluştuğu 

ve AAS kullanımının mayotik bölünme esnasında genetik 

hasara neden olduğu saptanmıştır (28). Tüm bu deneysel 

ve klinik çalışmalar, eskiden düşünülenin aksine AAS kullanımına 

bağlı meydana gelen testiküler hasarın tamamen 

geri dönüşümlü olmadığını, kısmen de olsa erkek üreme 

sistemi ve spermatogenezis üzerine kalıcı bir olumsuz etki 

bırakabileceğini düşündürmektedir. 

Bu olguların tedavisinde eksojen testosteron/AAS kullanımının 

kesilmesi, tek başına spermatogenezisin tekrar 

başlaması ve fertilizasyon için yeterli olabilmektedir (20). 

Bu şekilde olguların çoğunda ilacı bıraktıktan 4 – 12 ay 

sonra sperm parametreleri düzelmektedir (29). Fakat bunun 

yetersiz kaldığı durumlarda hipogonadotropik hipogonadizmin 

tedavisinde kullanılan hCG, insan menapozal 

gonadotropin (hMG) ve hatta rekombinant FSH gibi gonadotropin 

veya analoglarının tek başına ya da kombine 

olarak kullanılması ile spermatogenezis başarılı bir şekilde 

başlatılabilmektedir (30, 31). Östrojen reseptör blokörü 

olan tamoksifen’in hCG ile kombine edilerek kullanılması 

sonucu endojen testosteron seviyesinin arttığı ve spermatogenezisin 

düzeldiği gösterilmiştir (32). Bir nonsteroidal 

41


Derleme 

anti-östrojen olan klomifen sitrat’ın bu olgularda kullanılması 

ile de normal seks hormonlarının salınımının uyarılabildiği 

ve spermatogenezisin başlatılabildiği gösterilmiştir 

(33). Ayrıca, son yıllarda anastazol, letrozol gibi aromataz 

inhibitörlerinin testosteronun periferde aromatizasyonla 

östradiole dönüşümünü engelleyerek hipogonadotropik 

hipogonadizmli veya testosteron/östradiol oranı

Derleme 


menopausal gonadotropin. Fertility and sterility. 2003;79 Suppl 

3:1659-61. 

32. Damber JE, Abramsson L, Duchek M. Tamoxifen treatment of idiopathic 

oligozoospermia: effect on hCG-induced testicular steroidogenesis 

and semen variables. Scandinavian journal of urology and nephrology. 

1989;23(4):241-6. 

33. Tan RS, Vasudevan D. Use of clomiphene citrate to reverse premature 

andropause secondary to steroid abuse. Fertility and sterility. 

2003;79(1):203-5. 

34. Raman JD, Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. The 

Journal of urology. 2002;167(2 Pt 1):624-9. 

35. Saylam B, Efesoy O, Cayan S. The effect of aromatase inhibitor letrozole 

on body mass index, serum hormones, and sperm parameters in 

infertile men. Fertility and sterility. 2011;95(2):809-11. 

43


Derleme 

Erkek infertilitesinde genetik bilgilendirme 

Prof. Dr. Murat Şamlı 

Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 

İnfertilite, problem olan kişileri sosyoekonomik açıdan 

geniş çapta ilgilendiren, dolayısı ile toplumu da ilgilendiren, 

bir sağlık problemidir. Klinik olarak 1 yıl süre ile korunmasız 

cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilememesi 

olarak tanımlanmaktadır. Dünya çapında infertilite prevalansı 

%10-15 arasında olduğu tahmin edilmektedir (1,2). 

İlk olarak, detaylı kişisel hastalık ve aile hikayesi, ayrıntılı 

fizik muayene, sonrasında ise yapılacak semen analizi, 

sperm fizyolojisi testleri, semen kalitesi ve endokrin değerlendirme 

ile hasta hakkında bir fikre ulaşılır. Seçilmiş 

hasta grubunda periferik kandan çalışılan karyotip analizi, 

Y kromozom mikrodelesyon analizi de çalışılmalıdır (3). 

Tiepolo ve Zuffardi (4) ilk kez 1976’deYq mikrodelesyonları 

ile spermatogenetik bozukluk arasındaki ilişkiyi öngörmüştür, 

sonrasında ise yapılan araştırmalar idiopatik 

azoospermik erkeklerin yaklaşık %18’inde bu lezyonların 

bulunduğunu göstermiştir (5,6). İnfertilitenin genetik bağlantısını 

gösteren bir diğer durum, obstruktif azoospermi 

ile klinikte görülen, hastaların yaklaşık %25’inde tespit edilen 

konjenital bilateral vaz deferens agenezisi (CBAVD) olgularıdır 

(7). Kistik fibrozis transmembran regülatör (CFTR) 

gen mutasyonlarında %80 oranında anatomik defektler de 

görülmektedir (8). Tüm infertil erkeklerde komplet hastalık 

hikayesinin alınması ve fizik muayene infertilite faktörünün 

tespit edilmesi için önerilmektedir. Amerikan Üroloji 

Derneği (American Urological Association) ve Amerikan 

Üreme Tıbbı Uygulama Komitesi (American Society for 

Reproductive Medicine Practice Committees) infertil çiftin 

eş zamanlı ve birbirine paralel bir şekilde incelenerek 

ilerlenilmesini önermektedir (9). 

Genetik test yapılmasının androlojideki temel endikasyonu 

azoospermi ve ağır oligospermidir. Androloji kliniğinde 

çalışılan temel genetik testler; 1- Kromozom analizi 

ve diğer sitogenetik analizler (örn. FISH; flouresan insitu 

hibridizasyon); 2- PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile Y 

kromozom mikrodelesyon analizi; 3- Seçilmiş bazı genlerin 

sekanslanmasıdır. İnisyal değerlendirmede ikincil endikasyon 

infertil erkekde bulunabilecek genetik durumun 

tedavi prognozunu etkileyip etkilemeyeceği ve elde edilecek 

çocuğun sağlığı konusunda sorun olup olmayacağıdır. 

Aşağıdaki tabloda infertilite tanısına göre saptanabilecek 

genetik durumlar ve sıklığı görülmektedir (Tablo 1). 

Spermatotoksik kemoterapi veya bilateral kabakulak 

orşiti gibi bilinen bir sebep olmayan ciddi oligospermisi 

(

Derleme 


dir. Bu tetkikler sadece genetik etyolojinin ortaya konması 

için değil aynı zamanda çiftin konu hakkında karar vermesi 

ve bir sonraki aşamaya geçip geçmeyeceklerine karar vermeleri 

açısından da önem taşımaktadır. 

Üreme tıbbında aşağıdaki durumlarda kromozom analizi 

endikedir: 

1- Seksüel differansiasyon bozukluğu olguları 

2- Spermatogenezin bozulduğu erkek infertilite hastaları 

Kromozomal bozukluklar seks kromozomlarındaki sayısal 

aberasyonlar (Klinefelter sendromundaki (47,XXY) 

olabildiği gibi), translokasyonlar, inversiyonlar, insersiyonlar, 

ring kromozomlar veya marker kromozomlarda olduğu 

gibi yapısal aberasyonlar da olabilir. Translokasyon 

veya inversiyon gibi kromozomal bozukluklar, ICSI sonrası 

gelişen gebeliklerde bebeğe ait dengesiz bir kromozomal 

kuruluşun gelişme olasılığı nedeni ile önem taşımaktadır. 

Y kromozom mikrodelesyon analizi ise sitogenetik olarak 

tespit edilmesi olası olmayan, Y kromozom üzerindeki 

mikrodelesyon bölgelerini tespit etmektedir (11, 12, 13). 

Y kromozom üzerindeki bu bölgelerin komplet veya parsiyel 

kaybı durumunda spermatogenez bozulabilmektedir 

(14). Klinik terminolojide AZFa, AZb ve AZFc bölgeleri olarak 

adlandırılan üç alanın mikrodelesyonu sperm üretiminde 

bozulma veya tamamının yokluğu şeklinde tanımlanır 

(15, 16). Özellikle ICSI veya TESE/ICSI adayı hastalara Y 

kromozom delesyonları açısından inceleme önerilmelidir, 

çünkü komplet AZFa delesyonu, komplet AZFb delesyonu 

veya AZFb+c bölge delesyonu olan hastalarda TESE 

işlemi önerilmemektedir. Ayrıca AZFc bölge delesyonları 

yardımcı üreme yöntemi kullanılması ile erkek bebeğe 

transmisyonu söz konusudur (17, 18). AUA 2010 yılında 

yayınladığı yönergede tüm non-obstruktif azoospermik 

hastalar ve


Derleme 

gebelikleri oldukça sık olarak görülebilmektedir. 22 yayına 

ait bir değerlendirmede 227 hastadan TESE işlemi yapılmış 

ve bunların 125’inde sperm bulunmuş ve bu spermler 

64 canlı doğumun elde edilmesini sağlamıştır (32). Daha 

genç Klinefelter hastalarında sperm bulunma şansının ileri 

yaşlara göre daha yüksek olduğu bulunmuştur, ancak hala 

bu bulguya ait sistematik çalışmalar eksiktir. Mozaik form 

Klinefelter hastalarında ise sperm elde etme şansı klasik 

formlara göre daha yüksektir. Herhangi bir koşulda eğer 

çocuk talebi var ise testosterone substitusyon tedavisi 

kontrendikedir, çünkü ekzojen testosterone spermatogenezi 

suprese edecektir. Eğer başlanmış ise substitusyon 

en az 3-6 ay bırakılmalıdır. Bu hasta grubunda normal karyotipte 

çocuklar elde edilmiş olmakla birlite, çiftler embriyo 

veya çocukta anöploidi riskinin yüksek olduğundan 

haberdar edilmelidir, bu risk sadece seks kromozomu için 

değil, kromozom 18 ve 21 için de geçerli olmaktadır. Bu 

çiftlere preimplantasyon tanı veya prenatal tanı yöntemlerinin 

uygulanması önerilmektedir (33). 

XX male sendromunda XX erkekler dişi karyotipi gösterirler 

(46,XX), ancak fenotipik olarak erkekdir ve internal 

veya eksternal dişi genital organ taşımazlar. Bu genetik 

bozukluğun prevalansı 1:10,000-1:20,000 arasındadır. 

Bu durumu gösterern hastaların %90’ında erkek bireye ait 

olan paradoksal durum iki X kromzomundan birinin üzerinde 

yer alan Y kromozomuna ait spesifik genetik informasyonun 

yer alması ile açıklanmaktadır. Bugüne kadar 

bu şekilde 250 kadar olgu bildirilmiştir (34, 35). Klinik anlamada 

XX erkekleri Klinefelter hastalarından ayırt etmek 

zordur, sadece karyotip analizi bu anlamda tanıyı doğrular. 

Semen azoospermiktir ve bugüne kadar TESE/ICSI ile 

paternite bildirilmemiştir. 

XYY sendromunda ise 47, XYY karyotip bireyler klinik 

açıdan dikkat çekici bireyler değildir. Varsayılan insidensi 

1: 2,000 ‘dir. 47, XYY tespit edilen hastada sperm parametreleri 

problemli ise, idiopatik durumlarda uygulanan 

tedavi seçenekleri kullanılabilir. 47, XYY erkeklerin hemen 

hemen her zaman normal karyotipli çocukları olmaktadır. 

ICSI ile elde edilen gebelikte emin olmak için prenatal tanının 

teklif edilmesi uygundur. XYY sendromu eğer prenatal 

tanı sırasında belirlendiyse, ailelerin genellikle yarısı 

gebelik sonlandırmayı tercih etmektedir. 

Sayısal kromozom anomalilere ilave olarak (örneğin, 

Klinefelter sendromu), yapısal kromozomal aberasyonlarda 

klinikte androloglar için önemli olan bir kategoriyi 

oluşturur. Seks kromozomlarına (gonazomlar) ait struktürel 

anomaliler otozomal anomalilerden farklıdır. Buna 

ek olarak delesyonlar, translokasyonlar, inversionlar da 

anomaliyi oluşturan mekanizma içinde yer alır. Yapısal bir 

kromozomal anomali klinik amaçlı değerlendirilirken karyotipin 

dengeli ya da dengesiz olup olmadığı göz önünde 

tutulmalıdır. Eğer dengesiz karyotip söz konusu ise genetik 

materyalin hücre içinde eksik veya fazla miktarda olduğu 

bir durum söz konusu demektir. Hem dengeli hem de 

dengesiz yapısal kromozom anomaliler erkek üreme sisteminde 

bozukluklara neden olabilir (36, 37). Yardımlı fertilizasyon 

gibi yöntemler bazı kromozomal aberasyonları 

olan infertil hastalarda uygulanabilir. Ancak, başarı oranlarının 

normal karyotipi olan hastalardan düşük olacağını 

da bilmek gereklidir (38). Ayrıca dengeli kromozom anomalisi 

olan ebeveynden, dengesiz kromozomal kuruluşlu 

embriyonun gelişebileceği de bilinmektedir (39). Genetik 

danışmanlığın bu hasta grubunda, potansiyel ve prenatal 

tanı seçenekleri ile riski tahmin etmek için zorunlu olması 

gerekir. 

Y kromozomunda delesyon ve mikrodelesyonlara ek 

olarak bir dizi daha yapısal anomali bilinmektedir. İzodisentrik 

Y kromozomu, mozaik 45,X-hücre dizisinde hemen 

her zaman ortaya çıkan kompleks bir aberasyondur. 

Fenotipik olarak erkek, kadın ya da belirlenemeyen bir cinsiyet 

olabilir. Erkek fenotipli hastalar genellikle infertildir. 

Otozomal kromozomların struktürel anomalileri (1-22 

kromozom çiftleri) erkek infertilitesine neden olabilmektedir. 

İnfertil erkeklerdeki prevalansı %1-2 arasındadır. 

Dengeli otozomal anomaliler kromozomların mayozdaki 

eşleşmelerini bozarak spermatogenezi olumsuz etkileyebilirler. 

Bazı dengeli otozomal aberasyonların spermatogenez 

üzerindeki etkisi bir hastada çok şiddetli olurken, 

bir diğerinde çok hafif görülebilmektedir. Bazen fonksiyonel 

olarak ilgisiz kromozomal polimorfizmler de uzman 

olmayan kişiler tarafından, önemli olabileceği düşünülerek, 

rapor edilebilmektedir. Bu tipte sıklıkla rapor edilen 

iki bulgu 9. kromozomdaki perisentrik inversiyon ve bu 

kromozomdaki perisentromerik heterokromatinin genişlemesidir 

(analiz raporlarında 9qh+ ile ifade edilir). Bu ve 

benzer bulguların patolojik önemi olmadığı gibi hastaya 

da bahsedilmesi gerekli değildir. Öte yandan resiprokal 

ve Robertsonian translokasyonlar, peri ve parasentrik inversiyonlar 

patolojik önem taşıyabilir. Belirli bir kromozomal 

anomalinin spermogram üzerindeki etkisini predikte 

46

Derleme 


etmek mümkün değildir. Ancak translokasyonlar ve inversiyonlar 

infertil erkeklerde yenidoğanlara göre daha 

sıklıkla görülmektedir, bu nedenle patogenetik bir ilişki 

olması kaçınılmazdır. En sık rastlanan klinik durum, patolojik 

spermograma sahip erkekte saptanan translokasyon 

veya inversiyonun bu durumun sebebi olup olmadığının 

ortaya koyduğu sorudur. Bu sorun ancak olası diğer durumlar 

gözden geçirildikten sonra pozitif şekilde cevaplanabilir. 

Nümerik kromozomal bozukluklar ve gonozomların 

struktürel bozukluklarının aksine, otozomal struktürel 

aberasyonlar azoospermiden çok oligospermi ile ilişkili 

bulunmaktadır. Translokasyonlar ve inversiyonlar genellikle 

familial kromozomal aberasyonlar olarak ortaya çıkarlar. 

İnfertil birey genellikle ailedeki ilk aberasyonun tespit 

edildiği kişi olarak ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda ailenin 

genetik incelenmesi de teşvik edilmelidir. Translokasyon 

veya inversiyonlar genellikle yüksek abortus oranı ile ilişkilidir 

ve bazı olgularda ciddi defektlere sahip çocukların 

doğması riskini de beraberinde getirmektedir. 

Y Kromozom mikrodelesyonları 

AZF delesyon tarama endikasyonları sperm sayısı esas 

alınarak konulmaktadır ve azoospermik veya şiddetli oligozoospermik 

(


Derleme 

Öte yandan başka açılardan normal ve sağlıklı olan babaları 

gibi Y kromozom mikrodelesyonunun çocuklarda 

major konjenital defekte neden olmayacağını da düşündürmektedir. 

Bu sorunun belirgin cevabı çocukların doğumundan 

yıllar sonrasında ortaya konulabilecektir. 

Yukarıda bildirilen genotip/fenotip ilişkisi Y delesyon 

analizi ile testiküler sperm eldesi için bir tanı ve prognostik 

değeri olduğu anlamına gelir (47). Amerikan Üroloji 

Derneği’nin 2010 yılında yayınladığı azoospermik erkeğin 

değerlendirilmesi ile ilgili yönergede Y kromozom 

mikrodelesyon çalışması yapmak için minimum marker 

bölge sayısının ne olması gerektiğini belirlemeye yetecek 

bilginin henüz eksik olduğunu, her ne kadar AZFa veya b 

bölgelerini içeren geniş delesyonlarda sperm elde edilme 

şansı düşük olsa da, delesyon analizinin kesin olarak 

sperm yokluğunu söyleyemiyeceğini rapor etmiştir (19). 

Kistik fibrozis ve konjenital bilateral vaz deferens 

agenezisi 

Obstrüktif azoospermiye (OA) sahip erkekler, mikrocerrahi 

ya da yardımcı üreme teknikleri ile sperm elde 

etme işlemleri için aday olabilirler. Kistik fibrozis, ölümcül 

otozomal-resesif bir hastalıktır. Beyaz ırkta en yaygın 

görülen genetik hastalıktır; beyaz ırkın %4’ü kistik fibrosis 

transmembran regülatör (CFTR) gen mutasyon taşıyıcısıdır. 

Vaz deferensin bilateral kongenital yokluğu (CBAVD) CFTR 

gen mutasyonlarıyla ilişkilidir ve oligoastenozoospermi 

ile kliniğe başvuran erkeklerin yaklaşık %2’sinde mutasyon 

bulunmuştur (48). Ancak bu gruptaki erkeklerdeki insidansı, 

ülkelere göre değişkenlik göstermektedir. Vaz deferens 

yokluğunun klinik tanısı oldukça zordur ve semen volümü 

Derleme 


- Yardımcı Üreme Teknikleri sonrası oluşan çocuklardaki 

risk hakkında genetik danışma 

Genetik tanı öncesinde, genetik tanının anlamı ve sınırları 

hakkında danışmanlık yer almalıdır. 

Özetle eğer non-obstruktif azoospermik (NOA) bir erkeğin 

Y kromozom mikrodelesyon analiz testinde AZFa, 

AZFb veya AZFb/c mikrodelesyonuna rastlanırsa, bu mikrodelesyonlar 

spermatogenezis ile bağlantılı oldukları için 

testislerde (TESE) hiç sperme rastlanmayacaktır (26, 25). 

Bu yüzden bu mikrodelesyonların tespiti çift için negatif 

bir sonuç vermekle birlikte yardımcı bir durumdur. Delesyon 

açısından pozitif bir sonuç erkeğe yapılacak invazif 

cerrahi işlemlerin sonuçsuz olacağını gösterdiği gibi kadını 

da ICSI stimulayon işlemlerinin zahmetinden ve boşa para 

harcanmasını önler. Bu mikrodelesyonlardan herhangi biri 

NOA erkeklerin %2’sinde görülmektedir (52). AZFa, AZFb, 

or AZFb/c mikrodelesyonlarının başka herhangi bir fenotipik 

sonucu bulunmamaktadır. Mikrodelesyonların hemen 

hepsi denovo gelişir, bu durumun kalıtılmadığını, babasının 

tüm Y kromozomlarının normal ve intakt olduğunu, ancak 

yumurtayı dölleyen spermatozoadaki Y kromozomunun 

mikrodelesyone olduğunu göstermektedir. Eğer NOA bir 

erkekte AZFc mikrodelesyonu saptanırsa, TESE’de yaklaşık 

%70 oranında sperm bulunduğu konusunda şans verilebilmektedir 

(53). Bu spermler tamamiyle fonksiyonel olup, 

fertilizasyon, gebelik ve embriyo gelişimini sağlayabildikleri 

bilinmektedir (54). AZFc delesyonunun başka fenotipik 

veya genel sağlıkla ilgili bir problemi mevcut değildir. 

AZFc mikrodelesyonu olan tüm bebekler daha sonra AZFc 

mikrodelesyonunu kalıtacaklardır (53). Bu bilgilerden de 

anlaşılacağı üzere AZFc mikrodelesyonunu taşıyan tüm 

erkeklerde sperm yoğunluğu yüksek oranda bir azalma 

göstermekle birlikte, çok düşük sperm sayılarından azoospermiye 

kadar varan (TESE’de hiç sperm bulunamayan 

olgular) bir yelpazede görülmektedir. Bunun sonucunda 

babaların durumu ne olursa olsun oğullarda yine bu aralıkta 

bir sonuç beklenmektedir. 

Eğer kromozomal kuruluşu 47,XXY gösteriyor ise hasta 

Kleinfelter sendromu olarak adlandırılır (55). Testislerin 

hem spermatojenik hem de adrojenik fonksiyonları 

belirgin şekilde disfonksiyoneldir. 47,XXY bireylerin ortak 

en önemli özelliği, testis hacimlerinin küçük olmasıdır (8- 

10cc). Bununla birlikte ejekülatta sperm bulunması enderdir 

ve tümünde belirgin FSH evelasyonu, LH düzeyinde 

kompansasyon amaçlı artış ve değişken testosteron seviyeleri 

görülür. İnfertilite değerlendirilmesi sırasında tanı 

konulan ve daha önce tedavi almamış 47, XXY erkeklerin 

%50’sinde mikrocerrahi ile TESE işleminde sperm bulunması 

mümkündür (56). 

Karyotipi 46,XX şeklinde kromozomal kuruluş gösteren 

hastalar 46,XX male sendromu olarak tanımlanırlar 

(35). Y kromozomunun uzun kolunda bulunan ve spermatogenezis 

için gerekli olan bölgeler de bulunmamaktadır. 

Bu durumda TESE’de hiç sperm bulunmaması söz 

konusudur ve bu konudaki informasyon çiftlere gereksiz 

yere masraf ve cerrahi işlem yapılmasına engel olacaktır. 

Eğer hastada isodisentrik Y kromozomu buluyorsa (iki kısa 

kol, iki sentromer ve değişken uzunlukta tek bir uzun kol), 

hastada spermatogenetik potansiyeli bulunabilir (57). Bu 

durum daha önce sözü edilen üç bölgenin bulunup bulunmamasına 

göre değişiklik göstermektedir. Y kromozom 

mikrodelesyon analizi, anormal Y üzerinde aberran kalıntıların 

değerlendirilmesine yardımcı olabilir. 

Eğer translokasyon bulunursa hangi iki kromozomun 

yer aldığı, seks kromozomlarının dahil olup olmadığı, Robertsonian 

translokasyon olup olmadığı genetik danışmanlık 

verilme aşamasında faydalı olacak bilgilerdir. 

Klinik olarak kistik fibrozis (CF) veya konjenital bilateral 

vaz deferens agenesizinde (CBAVD) bir erkekte CF mutasyonuna 

rastlanırsa aynı şekilde partnerine de CF mutasyon 

analizi yapılmalıdır (25). Çocuklarının hastalık fenotipini 

gösterip göstermeyeceğine karar verilmesi için annenin 

taşıycı olup olmadığının bilinmesi gerekir. Her çocuk iki 

paternal mutasyondan birini taşıyacaktır, ancak maternal 

mutasyon kalıtılıyor ise çocuk hastalığı gösterebilir ancak 

göstermeyebilir de, özellikle erkek çocuk CBAVD’den kistik 

fibrozise kadar değişebilen bağlı olarak klinik bir bulgu 

gösterebilir. 

Sonuç olarak şiddetli reproduktif problemler büyük 

olasılıkla genetik bir temele bağlıdır ancak biz şu anda, 

sadece sınırlı miktarda genetik bir bilgiye sahibiz. İnfertilite 

problemini aşacak stratejilerden önce, olası sebeplerini 

araştırmak, bu etyolojileri identifiye edecek rasyonel ve 

kapsamlı tanı planı yürütmek, bireyin ve çiftin kendileri 

için en iyi kararı vermelerini sağlamak zorunludur. Bilgimiz 

biriktikçe ve genişledikçe, önemli soruları daha fazla 

anlamak ve en azından bir cevap vermek mümkün olacaktır. 

49


Derleme 

Kaynaklar 

1. World Health Organization. Towards more objectivity in diagnosis and 

management of male infertility. Int J Androl 1987; 7:1–53 

2. Matzuk, M. M. and D. J. Lamb. Genetic dissection of mammalian fertility 

pathways. Nat Cell Biol 2002, 4 Suppl: s41-49 

3. Turek PJ. Practical approaches to the diagnosis and management of 

male infertility. Nat Clin Pract Urol 2005; 2:226–238 

4. Tiepolo L, Zuffardi O. Localization of factors controlling spermatogenesis 

in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm. 

Hum Genet 1976; 34:119–124 

5. Huynh T, Mollard R, Trounson A. Selected genetic factors associated 

with male infertility. Hum Reprod Update 2002; 8:183–198 

6. Foresta C, Moro E, Ferlin A. Y chromosome microdeletions and 

alterations of spermatogenesis. Endocr Rev 2001; 22:226–239 

7. Patrizio P, Leonard DG. Mutations of the cystic fibrosis gene and 

congenital absence of the vas deferens. Results Probl Cell Differ 2000; 

28:175–186 

8. Stuhrmann M, Dork T. CFTR gene mutations and male infertility. 

Andrologia 2000; 32:71–83 

9. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, et al. Best practice policies for male 

infertility. Fertil Steril 2002; 77:873–882 

10. Oates RD, Lamb D. Genetic Aspects of Male Infertility. In: LI Lipshultz, S 

Howards, C Niederberger, eds. Infertility in the Male, 4th ed. Cambridge: 

Cambridge University Press; 2009. 

11. Reijo R, Lee TY, Salo P, et al. Diverse spermatogenic defects in humans 

caused by Y chromosome deletions encompassing a novel RNA-binding 

protein gene. Nat Genet. 1995; 10(4): 383–393. 

12. Tilford CA, Kuroda-Kawaguchi T, Skaletsky H, et al. A physical map of 

the human Y chromosome. Nature. 2001; 409(6822): 943–945 

13. Skaletsky H, Kuroda-Kawaguchi T, Minx PJ, et al. The malespecific 

region of the human Y chromosome is a mosaic of discrete sequence 

classes. Nature. 2003; 423(6942): 825–837. 

14. Sadeghi-Nejad H, Oates RD. The Y chromosome and male infertility. 

Curr Opin Urol. 2008;18(6):628–632. 

15. Repping S, Skaletsky H, Lange J, et al. Recombination between 

palindromes P5 and P1 on the human Y chromosome causes massive 

deletions and spermatogenic failure. Am J Hum Genet. 2002;71(4):906– 

922. 

16. Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel 

PN. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of 

the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod. 2003;18(8):1660–1665. 

17. Kamischke A, Gromoll J, Simoni M, Behre HM, Nieschlag E. Transmission 

of a Y chromosomal deletion involving the deleted in azoospermia 

(DAZ) and chromodomain (CDY1) genes from father to son through 

intracytoplasmic sperm injection: case report. Hum Reprod 1999, 14: 

2320–2322. 

18. Simoni M, Bakker E, Krausz C. EAA/EMQN best practice guidelines for 

molecular diagnosis of y-chromosomal microdeletions. State of the art 

2004. Int J Androl 2004, 27:240–249. 

19. AUA Guidelines 2010, The Evaluation of the Azoospermic Male: AUA 

Best Practice Statement, Revised 2010. 

20. Claustres M. Molecular pathology of the CFTR locus in male infertility. 

Reprod Biomed Online. 2005;10(1):14–41. 

21. Samli H, Samli MM, Yilmaz E, Imirzalioglu N. Clinical, andrological and 

genetic characteristics of patients with congenital bilateral absence of 

vas deferens (CBAVD). Arch Androl. 2006;52(6):471–477. 

22. Bareil C, Guittard C, Altieri JP, Templin C, Claustres M, des Georges 

M. Comprehensive and rapid genotyping of mutations and haplotypes 

in congenital bilateral absence of the vas deferens and other cystic 

fibrosis transmembrane conductance regulator-related disorders. J 

Mol Diagn. 2007;9(5): 582–588. 

23. Strausbaugh SD, Davis PB. Cystic fibrosis: a review of epidemiology and 

pathobiology. Clin Chest Med. 2007;28(2):279–288. 

24. Chiang HS, Lu JF, Liu CH, Wu YN, Wu CC. CFTR (TG)m(T)n polymorphism 

in patients with CBAVD in a population expressing low incidence of 

cystic fibrosis. Clin Genet. 2009;76(3):282–286. 

25. Tamburino L, Guglielmino A, Venti E, Chamayou S. Molecular analysis 

of mutations and polymorphisms in the CFTR gene in male infertility. 

Reprod Biomed Online. 2008;17(1): 27–35. 

26. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E. Klinefelter’s 

syndrome. Lancet 2004, 364:273–283. 

27. Aksglaede L, Wikström AM, Rajpert-De Meyts E, Dunkel L, SkakkebaekNE, 

Juul A. Natural history of seminiferous tubule degeneration in 

Klinefelter syndrome. Hum Reprod Update 2006, 12:39–48. 

28. Ichioka K, Utsunomiya N, Kohei N, Ueda N, Inoue K, Terai A. Adult onset 

of declining spermatogenesis in a man with nonmosaic Klinefelter’s 

syndrome. Fertil Steril 2006, 85:1511–1512. 

29. Terzoli G, Simoni G, Lalatta F, Colucci G, Lobbiani A. Fertility in a 47,XXY 

patient: assessment of biological paternity by deoxyribonucleic acid fi 

ngerprinting. Fertil Steril 1992, 58:821–825. 

30. Meschede D, Lemcke B, Stüssel J, Louwen F, Horst J. Strong 

preference for non-invasive prenatal diagnosis in women pregnant 

through intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Prenat Diagn. 1998 

Jul;18(7):700-5. 

31. Meschede D, Lemcke B, Exeler JR, De Geyter C, Behre HM, Nieschlag 

E, Horst J. Chromosome abnormalities in 447 couples undergoing 

intracytoplasmic sperm injection-prevalence, types, sex distribution 

and reproductive relevance. Hum Reprod. 1998 Mar;13(3):576-82. 

32. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E (2004) Klinefelter’s 

syndrome. Lancet 364:273–283; Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, 

Goldstein M, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Success of testicular sperm 

injection and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter 

syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005, 90: 6263–6267. 

33. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E. Klinefelter’s 

syndrome. Lancet 2004, 364:273–283. 

34. Bouayed Abdelmoula N, Portnoi MF, Keskes L, Recan D, Bahloul A, 

Boudawara T, Saad A, Rebai T. Skewed X-chromosome inactivation 

pattern in SRY positive XX maleness: A case report and review of 

literature. Ann Genet 2003, 46:11–18; 

35. Vorona E, Zitzmann M, Gromoll J, Schüring AN, Nieschlag E. Clinical, 

endocrinological, and epigenetic features of the 46,XX male syndrome, 

compared with 47,XXY Klinefelter patients. J Clin Endocrinol Metab 

2007, 92: 3458–3465. 

36. Van Assche E, Bonduelle M, Tournaye H, Joris H, Verheyen G, Devroey 

P, van Steirteghem A, Liebaers I. Cytogenetics of infertile men. Hum 

Reprod 1996, 11 (Suppl 4):1–26. 

37. Meschede D, Horst J. Indikationen, Möglichkeiten, Grenzen 

und Perspektiven cytogenetischer Untersuchungen für die 

Reproduktionsmedizin. Med Genetik 1999, 11:365–368. 

38. Montag M, van der Ven K, Ved S, Schmutzler A, Prietl G, Krebs D, 

Peschka B, Schwanitz G, Albers P, Haidl G, van der Ven H. Success of 

intracytoplasmic sperm injection in couples with male and/or female 

chromosome aberrations. Hum Reprod 1997, 12:2635- 2640. 

39. Meschede D, Louwen F, Eiben B, Horst J. Intracytoplasmic sperm 

injection pregnancy with fetal trisomy 9p resulting from a balanced 

paternal translocation. Hum Reprod 1997, 12:1913–1914. 

40. Vogt PH, Edelmann A, Kirsch S, et al. Human Y chromosome azoospermia 

factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11. Hum Mol Genet 

1996;5:933–943. 

41. Noordam MJ, Repping S. The human Y chromosome: a masculine 

chromosome. Curr Opin Genet Dev 2006, 16:225–232. 

42. Repping S, Skaletsky H, Brown L, et al. Polymorphism for a 1.6-Mb 

deletion of the human Y chromosome persists through balance 

between recurrent mutation and haploid selection. Nat Genet 2003 

Nov;35(3):247-51. 

43. Hucklenbroich K, Gromoll J, Heinrich M, Hohoff C, Nieshlag E, Simoni M. 

Partial deletions in the AZFc region of the Y chromosome occur in men 

with impaired as well as normal spermatogenesis. Hum Reprod 2005, 

20:191–197. 

44. Kühnert B, Gromoll J, Kostova E, Tschanter P, Luetjens CM, Simoni 

M, Nieschlag E. Case report: natural transmission of an AZFc 

Y-chromosomal microdeletion from father to his sons. Hum Reprod 

2004, 19:886–888. 

45. Kamischke A, Gromoll J, Simoni M, Behre HM, Nieschlag E. Transmission 

of a Y chromosomal deletion involving the deleted in azoospermia 

(DAZ) and chromodomain (CDY1) genes from father to son through 

intracytoplasmic sperm injection: case report. Hum Reprod 1999, 

14:2320–2322. 

45. Brandell RA, Mielnik A, Liotta D, et al. AZFb deletions predict the 

50

Derleme 


absence of sperm with testicular sperm extraction: Preliminary report 

of a prognostic genetic test. Hum Reprod 1998;13:2812–2815 

46. Kent-First MG, Kol S, Muallem A, et al. Infertility in intracytoplasmic 

sperminjection-derived sons. Lancet 1996;348:332–333. 

47. Krausz C, Degl’Innocenti S. Y chromosome and male infertility: update, 

2006. Front Biosci 2006 Sep;11:3049-61. 

48. Donat R, McNeill AS, Fitzpatrick DR, et al. The incidence of cystic 

fibrosis gene mutations in patients with congenital bilateral absence 

of the vas deferens in Scotland. Br J Urol 1997 Jan;79(1):74-7. http:// 

www.genet.sickkids.on.ca/cftr/. 

49. Chillon M, Casals T, Mercier B, et al. Mutations in cystic fibrosis gene in 

patients with congenital absence of the vas deferens. New Engl J Med 

1995 Jun;332(22):1475-80. 

50. Oates RD, Amos JA. The genetic basis of congenital absence of the vas 

deferens and cystic fibrosis. J Androl 1994;15:1. 

51. Drake MJ, Quinn FM. Absent vas deferens and ipsilateral multicystic 

dysplastic kidney in a child. Br J Urol 1996 May;77(5):756-7. 

52. Stahl PJ, Masson P, Mielnik A, Marean MB, Schlegel PN, Paduch DA. 

A decade of experience emphasizes that testing for Y microdeletions 

is essential in American men with azoospermia and severe 

oligozoospermia. Fertil Steril. 2008; 90(1):319). 

53. Oates RD, Silber S, Brown LG, Page DC. Clinical characterization of 

42 oligospermic or azoospermic men with microdeletion of the AZFc 

region of the Y chromosome, and of 18 children conceived via ICSI. 

Hum Reprod. 2002;17(11):2813–2824. 

54. Mulhall JP, Reijo R, Alagappan R, et al. Azoospermic men with deletion 

of the DAZ gene cluster are capable of completing spermatogenesis: 

fertilization, normal embryonic development and pregnancy occur 

when retrieved testicular spermatozoa are used for intracytoplasmic 

sperm injection. Hum Reprod 1997 Mar;12(3):503-8. 

55. Bojesen A, Gravholt CH. Klinefelter syndrome in clinical practice. Nat 

Clin Pract Urol. 2007;4(4):192–204 

56. Yarali H, Polat M, Bozdag G, et al. TESE-ICSI in patients with nonmosaic 

Klinefelter syndrome: a comparative study. Reprod Biomed 

Online. 2009;18(6):756–760. 

57. Lange J, Skaletsky H, van Daalen SK, et al. Isodicentric Y chromosomes 

and sex disorders as byproducts of homologous recombination that 

maintains palindromes. Cell. 2009;138(5): 855–869. 

51


Derleme 

Çocukluktan erişkinliğe Klinefelter sendromlu erkeğe 

sistemik bakış 

Prof. Dr. M. Murad Başar, Dr. Erdal Alkan 

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji/Androloji Bölümü 

Klinefelter sendromu uzun boy, jinekomasti, küçük ve 

sert testislerin varlığı ve yüksek FSH düzeyi ile klinik olarak 

ilk defa 1942 yılında tanımlanmıştır (1). Hastalığın fazla 

bir X kromozomu varlığı ile olan genetik yapısı ise 1959 

yılında Jacobs ve Strong tarafından ortaya konulmuştur 

(2). Fazla X kromozomu olguların %50-60’ında paternal, 

%40-50’sinde ise maternal kaynaklıdır (3). Klinefelter 

sendromu yeni doğanda 1/600 izlenme oranı ile erkeklerde 

en sık gözlenen kromozomal anomalidir. Yapılan 

epidemiyolojik çalışmalar günümüzde izlenme oranının 

giderek yükseldiğini ortaya koymaktadır ve bu durumun 

artan baba olma yaşı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 

Genetik olarak olguların %80’i 47XXY şeklinde klasik yapı 

saptanırken, geri kalan %20’sinde mozaik genetik yapı 

izlenmektedir. Klinefelter sendromlu vakalar tüm infertil 

olguların yaklaşık %3-4’ünü, tüm azoospermi saptanan 

olgularının ise %11’ini oluşturmaktadır (3-5). Bununla birlikte, 

klinik olarak değerlendirildiğinde tüm Klinefelter 

sendromlu olgularının sadece %25’ine tanı konulup takip 

edilmekte ve bunların da hemen hemen tamamını infertilite 

nedeni ile başvuran hastalar oluşturmaktadır. Ancak, 

son yıllarda Klinefelter sendromlu olguların sadece infertilite 

sorunu ile değil yüksek morbidite (%70) ve mortaliteye 

(%50) yol açan önemli sağlık sorunlarına sahip oldukları 

gösterilmiştir (6-9). 

İntrauterin 5-6. haftalarda primordial germ hücrelerinin 

kemotaktik kontrol altında mobilize olarak paramezonefrik 

kanalın yanındaki primitif seks kodlarına ulaşmasını 

takiben Sertoli hücrelerinden salınan Anti-Müllerien 

Hormon (AMH) ve Leydig hücrelerinden salınan İnsülin 

Benzeri Peptid 3 (INSL3) ve testosteron etkisi altında gerçekleşen 

reprodüktif sistem farklılaşması ve gelişimi Klinefelter 

sendromlu fötuslarda normal kontrol grubu fötüslardan 

farklı değildir. Yapılan çalışmalarda 16-20. haftalarda 

amniyon sıvısı testosteron düzeyi normal kontrol grubundan 

farklı bulunmamıştır (10,11). 

Yeni doğan döneminde de kaydedilen demografik 

veriler sağlıklı kontrollerden farklı değildir. Ortalama boy 

50,5±1,9 cm, ortalama kilo 3,4±0,4 kg olarak saptanmıştır 

(12). Bu dönemde kriptorşidizm ve mikro penis gibi konjenital 

anomaliler riskinde artış görülür (Klinefelter sendromlu 

ve normal olgularında sırasıyla kriptorşidizm sıklığı 

olgularda sırası ile %6,3 vs. %4,5; mikro penis %4,5 vs %1). 

Buna karşın ambigius genitalya nadirdir. Hastalığın klasik 

bulgusu olan atrofik testis varlığı da yeni doğan döneminde 

son derece nadirdir ve genelde puberte sonrası ortaya 

çıkar (13,14). 

Doğumdan sonraki 3-6 ay içinde izlenen testosteron 

artışı ile karakterize mini puberte dönemi Klinefelter sendromlu 

olgularda sağlıklı kontrollerle benzer özellikler gösterir. 

İki ile 750 günlük 68 Klinefelter sendromu olgusunda 

Sertoli ve Leydig hücresi fonksiyonlarının değerlendirildiği 

bir çalışmada gonadotropin ve testosteron düzeylerinde 

normal sağlıklı yeni doğanlardan farklılık saptanmamıştır 

(12). Bu dönemde FSH ve LH düzeyleri kontrol grubundan 

bir miktar yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel 

olarak anlamlı bulunmamıştır. Mini puberte döneminde 

olması gereken testosteron artışı Klinefelter sendromlu 

infantlarda da izlenmektedir. Ancak, testosteron düzeyi 

sağlıklı infantlardakinin yarısı kadar artış göstermektedir. 

Pubertenin başlangıcı maternal X kromozomu olan olgularda 

daha erkendir. Buna karşın paternal X kromozomu 

olan olgular puberteye 1-1,5 yıl daha geç girmekte ve bu 

vakalarda hastalığın progresyonu daha yavaş olmaktadır 

(2). Penis büyümesi, pubik kıllanma ve cinsel fonksiyonlar 

normal olarak gözlenir. Ancak, sakalların çıkması 

ve kas gelişimi daha sonra ortaya çıkmakta ve hatta pek 

çok olguda sakalların çıkması erişkin yaşlarda dahi izlenmemektedir. 

Testiküler volüm puberte başlangıcında artmaya 

başlar ve puberte ortasında maksimum olur; daha 

sonra testis volüm artışı durur (15). Puberte başlangıcında 

FSH, LH ve Inhibin B düzeylerindeki değişimler normaldir. 

52

Derleme 


Puberte sonuna doğru ise FSH ve LH düzeyleri artarken, 

inhibin B düzeyleri azalır. AMH düzeyi bozulmuş spermatozgeneze 

rağmen puberte başlangıcından itibaren düşük 

seviyededir. Testosteron ve Leydig hücre fonksiyonunun 

en önemli göstergesi olan INSL3 düzeyi normal olgulara 

benzer değişim gösterir. Ancak, puberte ortasından itibaren 

yüksek LH stimülasyonuna rağmen her iki hormon seviyesinde 

de azalma olur (16-19). 

Testiküler histoloji değerlendirildiğinde yaygın hiyalinize 

seminifer tubüller ve hiperplazik Leydig hücreleri 

izlenirken nadiren komplet spermatogenezin olduğu seminifer 

tubüller de gözlenir. Ortaya çıkan bu değişiklikler 

yaşla birlikte artış göstermektedir. Abortus materyalleri 

üzerinde yapılan sınırlı sayıdaki çalışmalarda, bu dönemde 

de seminifer tubüllerde germ hücre sayısında azalma 

olduğunu belirten görüşler vardır. Diğer taraftan farklı çalışmalarda 

germ hücre sayısındaki azalmanın 2 yaşından 

sonra başladığı ileri sürülmektedir (16,20,21). 

Klinefelter sendromu olgularında genel olarak azoospermi 

izlenmektedir. Bu durumun ekstra X kromozomu 

reaktivasyonuna bağlı germ hücre kaybı veya Sertoli-germ 

hücresi bağlantısı sorunlarından kaynaklandığı ileri sürülmektedir 

(20). Ancak, ilk olarak 1970’lerde Foss ve arkadaşları 

klasik olguların ejakülatında da mozaik vakalarda 

olduğu gibi motil sperm varlığını göstermişlerdir (22). 

Daha sonraki yıllarda, intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu 

(ICSI) ve testiküler sperm ekstraksiyonunun (TESE) tanımlanması 

sonrasında ise Tournaye ve arkadaşları Klinefelter 

sendromlu olgularda TESE spermleri ile ICSI uygulamasını 

gerçekleştirmişlerdir (23). 

Daha önce de belirtildiği gibi klinik olarak tanı konulan 

ve takip edilen Klinefeler sendromlu olgular genelde infertilite 

nedeni ile tanı konulan olgulardır. Hâlbuki dikkatli 

ve sistemik değerlendirme ile Klinefelter sendromlu olgulara 

hayatın farklı dönemlerinde farklı bulgular ile tanı konulabilmektedir. 

Prenatal dönemde amniyosentez kesin 

tanı yöntemidir. Ancak, bu olgular tüm vakaların sadece 

%10’unu oluşturmaktadır. Yeni doğan döneminde kriptorşidizm 

ve mikropenis olan olgularında daha yakından 

takip edilmesi; erken çocukluk ve okul çağında ise çeşitli 

nöral/motor gelişim bozukluklarının varlığı Klinefelter 

sendromunun belirtileri olabilir. Pacenza ve arkadaşları 

yaptıkları bir çalışmada Klinefelter sendromlu erkek çocukların 

%55,5’inde prepubertal dönemde kriptorşidizm 

saptarlarken, %44,4 oranında da nöral/motor gelişim bozuklukları 

olduğunu belirtmişlerdir (24). Aynı çalışmada, 

postpubertal dönemde ise küçük testis (%76,2) ve jinekomastinin 

(%42) yanı sıra %50’den fazla olguda yine nöral/ 

motor gelişim bozukluklarının olduğu ortaya konulmuştur. 

Yeni yapılan epidemiyolojik çalışmalar Klinefelter 

sendromlu olgularda önemli morbidite ve mortaliteye yol 

açan sağlık sorunlarının var olduğunu göstermektedir (3). 

Danimarka’da yapılan 823 Klinefelter olgusunun 4022 

aynı yaş grubu kontrol olgusu ile karşılaştırıldığı bir değerlendirmede 

diyabetes mellitus, osteoporoz, malignite 

riski, kardiyovasküler hastalık oranları gibi önemli sağlık 

sorunları Klinefelter sendromlu bireylerde artmış olarak 

izlenmiştir (7,8). Bu durumun nedenleri genel olarak hastalığın 

patofizyolojisi ile ilişkili olarak hiperplazik Leydig 

hücrelerinden üretilen yetersiz testosteron düzeyi ve buna 

eşlik eden androjen reseptör polimorfizmi ve/veya hastalarda 

yapısal olarak ortaya çıkan santral obezite ve artan 

insülin direnci ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, 

azalmış arteriyel çap sonucu kan akımında bozulma ve 

sonuçta ortaya çıkan organ atrofisi de sistemik sorunların 

gelişmesinde rol oynamaktadır. Diğer taraftan, tanı konulan 

hastaların takip amacı ile daha sık sağlık merkezlerine 

başvurmaları da eşlik eden sağlık sorunlarının daha sık 

saptanmasının bir diğer nedeni olmaktadır. 

Çocukların bir kısmında prepubertal dönemde dikkatli 

ebeveynler tarafından yapısal farklılıklar saptanabilir. Erken 

çocukluk döneminde motor yeteneklerde kısıtlılık ve davranış 

problemleri; konuşma bozuklukları; okul çağında ise 

öğrenme güçlüğü Klinefelter sendromunun nöral gelişim 

bozukluğu ile ilişkili klinik belirtileri olabilir. Bu bulgulara 

rağmen yapılan değerlendirmelerde Klinefelter sendromlu 

olguların IQ düzeyleri normal sınırlarda saptanmıştır. 

İleri yaşlara yönelik yapılan değerlendirmelerde bipolar 

hastalık, şizofreni, depresyon gibi psikolojik sorunlar Klinefelterli 

olgularda biraz daha sık görülebilmektedir. Yine 

okul çağı çocuklarda kas dokusunun gelişim bozukluğu 

nedeniyle zayıf atletik yapı izlenir (25-27). 

Nöral gelişim bozukluklarının nedenleri konusunda 

farklı görüşler ileri sürülmüştür. Magnetik rezonans görüntüleme 

çalışmalarında sol temporal lob bölgesinin 

özellikle öğrenme güçlüğü olanlarda daha belirgin olmak 

üzere Klinefelterli olgularında kontrollere göre daha küçük 

olduğu belirtilmiştir (28-30). Bunun yanında total serebral 

volümün azaldığı, lateral ventrikül hacminin arttığını ileri 

süren çalışmalar da vardır (31). Perfüzyon çalışmalarında 

53


Derleme 

ise kontrol olgularında sol hemisfer lehine olan perfüzyonun 

Klinefelter sendromu olgularında simetrik özellik 

gösterdiği belirtilmiştir (32). Nöro-psikolojik sorunların 

testosteron düzeyi ile ilişkisi net olarak açıklanamamıştır. 

Ancak, reseptör düzeyinde yapılan çalışmalarda özellikle 

beceri gerektiren davranışlardaki bozuklukları olanlarda 

androjen reseptör uzunluğu daha kısa bulunmuştur (33). 

Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise androjen aktivasyonunda 

rol oynayan serabral lipitlerin etkisinden bahsedilmektedir 

(34). 

Klinefelter sendromlu olgularda malignite risklerinde 

de artış olduğu belirtilmektedir. Mediastinal tümörler, 

özellikle mediastinal germ hücreli tümör normal 

popülâsyona göre 50 kat daha fazla saptanmaktadır (35). 

Maternal X kromozu nedeniyle pubertenin daha erken 

başladığı genç yaş grubunda veya öksürük, göğüs ağrısı 

ve nefes darlığı gibi mediastinal yakınması olan ileri yaş 

olgularda bu konuda daha dikkatli olunmalıdır. Meme 

kanseri erkeklerde son dönemde sıklığı artan bir tümördür 

ve Klinefelter sendromlu olgularda %3,5-7,5 oranında 

gözlenmektedir (36,37). Bozulmuş testosteron/östrojen 

oranı, jinekomasti varlığı ve ailede meme kanseri öyküsü 

varlığı risk faktörü olarak ele alınmaktadır. İnfertilite ve testis 

tümörü arası ilişki net olarak bilinmesine rağmen, testis 

tümörü ile Klinefelter sendromu arasında net bir birliktelik 

halen daha ortaya konulamamıştır (7,8). 

Hipostatik bacak ülserleri, derin ven trombozu (DVT), 

pulmoner emboli ve aterosklerotik kalp hastalığı görünme 

riski de kontrol grubuna göre artmıştır. Örneğin, DVT 

saptanma olasılığı kontrol grubunda yılda 1/10.000 iken 

bu oran Klinefelter sendromlu erkeklerde 22,8/10.000’dir. 

Yine pulmoner emboli riski kontrol grubunda yılda 

10.000’de 3 iken, Klinefelter sendromlu olgularda 

10.000’de 16 olarak belirtilmektedir (6,36,38). Vasküler 

sorunların temelinde bozulmuş pıhtılaşma ve plazminojen 

1 aktivatör anomalileri, santral obezite ve buna bağlı 

gelişen metabolik sendrom varlığı, konjenital kardiyak 

anomali riskinde artış ve buna bağlı bozulmuş sol ventrikül 

fonksiyonları yer almaktadır (39,40). 

Çeşitli endokrin ve otoimmün hastalıklar da Klinefelter 

sendromlu bireylerde sıktır. Hipotroidi, romatoid artrit, 

Sjögren sendromu bu patolojilerden bazılarıdır (7,9,41). 

Ancak, fizyopatolojisi en net olarak ortaya konulan durumlar 

osteoporoz gelişimi ve artmış diyabetes mellitus/ 

metabolik sendrom varlığıdır. Hastalığın doğal seyri sonucu 

ortaya çıkan hipogonadizm, androjen reseptör anomalisi, 

insülin benzeri peptid 3 aktivitesi bozukluğu ve X 

kromozom inaktivasyonu osteoporozun gelişiminde rol 

oynamaktadır (18,42). Diğer taraftan santral obezite ve 

insulin direncinde düşüklük ve kronik östrojen stimülasyonu 

ise diyabet ve metabolik sendrom gelişimde etkilidir 

(41,43). 

Sonuç olarak, Klinefelter sendromu erkeklerde en sık 

izlenilen kromozomal bozukluklardan birisidir. Hastalığın 

tanısı son derece kolay olmasına rağmen hastaların sadece 

%25’i saptanabilmektedir. Sistemik bir sorun olmasına 

rağmen, tanı konulan olguların büyük bir kısmını infertilite 

nedeni ile başvuran olgular oluşturmaktadır. Erken çocukluk 

ve gelişme çağındaki erkek çocuklarda davranış ve 

gelişim bozuklukları Klinefelter sendromu tanısında dikkat 

edilmesi gereken önemli olgularıdır. İleri yaşlarda Klinefelter 

sendromu sadece infertilite değil önemli morbidite ve 

mortaliteye de neden olan ciddi sağlık sorunlarına neden 

olabilmektedir. Bu nedenle Klinefelter sendromlu erkeklerin 

multidisipliner izlemi hasta sağlığı açısından önemlidir. 

Ek Bilgi: 

Bu derleme 4. Üreme Tıbbı Kongresi’nde konferans 

olarak sunulmuştur. 

Kaynaklar 

1. Klinefelter HF, Reifenstein EC, Albright F. Syndrome characterized by 

gynecomastia, aspermatogenesisi without A- Leydigism and increased 

excretion of folicle-stimulating hormone. J Clin Endocrinol 1942; 2: 

615-627 

2. Jacobs PA, Strong JA. A case of human intersexuality having a possible 

XXY sex-determining mechanism. Nature. 1959 Jan 31;183(4657):302- 

3. 

3. Wattendorf DJ, Muenke M. Klinefelter syndrome. Am Fam Physician. 

2005 Dec 1;72(11):2259-62 

4. Morris JK, Alberman E, Scott C, Jacobs P. Is the prevalence of Klinefelter 

syndrome increasing? Eur J Hum Genet. 2008 Feb;16(2):163-70. 

5. Tüttelmann F, Gromoll J. Novel genetic aspects of Klinefelter's 

syndrome. Mol Hum Reprod. 2010 Jun;16(6):386-95. 

6. Bojesen A, Juul S, Gravholt CH. Prenatal and postnatal prevalence 

of Klinefelter syndrome: a national registry study. J Clin Endocrinol 

Metab. 2003 Feb;88(2):622-6. 

7. Bojesen A, Juul S, Birkebaek NH, Gravholt CH.Morbidity in Klinefelter 

syndrome: a Danish register study based on hospital discharge 

diagnoses.J Clin Endocrinol Metab. 2006 Apr;91(4):1254-60. 

8. Bojesen A, Juul S, Birkebaek N, Gravholt CH. Increased mortality in 

Klinefelter syndrome.J Clin Endocrinol Metab. 2004 Aug;89(8):3830-4. 

9. Swerdlow AJ, Higgins CD, Schoemaker MJ, Wright AF, Jacobs PA; 

United Kingdom Clinical Cytogenetics Group. Mortality in patients with 

Klinefelter syndrome in Britain: a cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 

2005 Dec;90(12):6516-22. 

10. Ratcliffe SG, Read G, Pan H, Fear C, Lindenbaum R, Crossley J. Prenatal 

testosterone levels in XXY and XYY males. Horm Res. 1994;42(3):106-9. 

11. Aksglaede L, Juul A. Testicular function and fertility in men 

54

Derleme 


with Klinefelter syndrome: a review. Eur J Endocrinol. 2013 Mar 

15;168(4):R67-76. 

12. Cabrol S, Ross JL, Fennoy I, Bouvattier C, Roger M, Lahlou N. Assessment 

of Leydig and Sertoli cell functions in infants with nonmosaic 

Klinefelter syndrome: insulin-like peptide 3 levels are normal and 

positively correlated with LH levels. J Clin Endocrinol Metab. 2011 

Apr;96(4):E746-53. 

13. Ratcliffe SG. The sexual development of boys with the chromosome 

constitution 47,XXY (Klinefelter's syndrome). Clin Endocrinol Metab. 

1982 Nov;11(3):703-16. 

14. Ross JL, Samango-Sprouse C, Lahlou N, Kowal K, Elder FF, Zinn A. Early 

androgen deficiency in infants and young boys with 47,XXY Klinefelter 

syndrome. Horm Res. 2005;64(1):39-45. Epub 2005 Aug 3. 

15. Wikström AM, Raivio T, Hadziselimovic F, Wikström S, Tuuri T, Dunkel 

L.Klinefelter syndrome in adolescence: onset of puberty is associated 

with accelerated germ cell depletion. J Clin Endocrinol Metab. 2004 

May;89(5):2263-70. 

16. Wikström AM, Dunkel L. Testicular function in Klinefelter syndrome. 

Horm Res. 2008;69(6):317-26. 

17. Lahlou N, Fennoy I, Ross JL, Bouvattier C, Roger M.Clinical and hormonal 

status of infants with nonmosaic XXY karyotype.Acta Paediatr. 2011 

Jun;100(6):824-9. 

18. Wikström AM, Bay K, Hero M, Andersson AM, Dunkel L.Serum insulinlike 

factor 3 levels during puberty in healthy boys and boys with 

Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4705- 

8. Epub 2006 Aug 22. 

19. Lahlou N, Fennoy I, Carel JC, Roger M.Inhibin B and anti-Müllerian 

hormone, but not testosterone levels, are normal in infants with 

nonmosaic Klinefelter syndrome.J Clin Endocrinol Metab. 2004 

Apr;89(4):1864-8. 

20. Aksglaede L, Wikström AM, Rajpert-De Meyts E, Dunkel L, Skakkebaek 

NE, Juul A.Natural history of seminiferous tubule degeneration in 

Klinefelter syndrome.Hum Reprod Update. 2006 Jan-Feb;12(1):39-48. 

21. Aksglaede L, Juul A. Testicular function and fertility in men 

with Klinefelter syndrome: a review. Eur J Endocrinol. 2013 Mar 

15;168(4):R67-76. 

22. Foss GL, Lewis FJ.A study of four cases with Klinefelter's syndrome, 

showing motile spermatozoa in their ejaculates.J Reprod Fertil. 1971 

Jun;25(3):401-8. 

23. Tournaye H, Staessen C, Liebaers I, Van Assche E, Devroey P, Bonduelle 

M, Van Steirteghem A. Testicular sperm recovery in nine 47,XXY 

Klinefelter patients. Hum Reprod. 1996 Aug;11(8):1644-9. 

24. Pacenza N, Pasqualini T, Gottlieb S, Knoblovits P, Costanzo PR, Stewart 

Usher J, Rey RA, Martínez MP, Aszpis S. Clinical Presentation of 

Klinefelter's Syndrome: Differences According to Age. Int J Endocrinol. 

2012;2012:324835. doi: 10.1155/2012/324835. Epub 2012 Jan 12. 

25. Sokol RZ. It’s not all about the testes: medical issues in Klinefelter 

patients. Fertil Steril 2012;98:261-265. 

26. Rovet J, Netley C, Keenan M, Bailey J, Stewart D.The psychoeducational 

profile of boys with Klinefelter syndrome.J Learn Disabil. 1996 

Mar;29(2):180-96. 

27. Samango-Sprouse C. Expansion of the phenotypic profile of the young 

child with XXY.Pediatr Endocrinol Rev. 2010 Dec;8 Suppl 1:160-8. 

28. Itti E, Gaw Gonzalo IT, Pawlikowska-Haddal A, Boone KB, Mlikotic A, Itti 

L, Mishkin FS, Swerdloff RS. The structural brain correlates of cognitive 

deficits in adults with Klinefelter's syndrome.J Clin Endocrinol Metab. 

2006 Apr;91(4):1423-7. 

29. Ross JL, Roeltgen DP, Stefanatos G, Benecke R, Zeger MP, Kushner H, 

Ramos P, Elder FF, Zinn AR. Cognitive and motor development during 

childhood in boys with Klinefelter syndrome. Am J Med Genet A. 2008 

Mar 15;146A(6):708-19. 

30. Tartaglia NR, Ayari N, Hutaff-Lee C, Boada R. Attention-deficit 

hyperactivity disorder symptoms in children and adolescents with sex 

chromosome aneuploidy: XXY, XXX, XYY, and XXYY. J Dev Behav Pediatr. 

2012 May;33(4):309-18. 

31. Giedd JN, Clasen LS, Wallace GL, Lenroot RK, Lerch JP, Wells EM, 

Blumenthal JD, Nelson JE, Tossell JW, Stayer C, Evans AC, Samango- 

Sprouse CA. XXY (Klinefelter syndrome): a pediatric quantitative brain 

magnetic resonance imaging case-control study. Pediatrics. 2007 

Jan;119(1):e232-40. 

32. Itti E, Gaw Gonzalo IT, Boone KB, Geschwind DH, Berman N, 

Pawlikowska-Haddal A, Itti L, Mishkin FS, Swerdloff RS. Functional 

neuroimaging provides evidence of anomalous cerebral laterality in 

adults with Klinefelter's syndrome. Ann Neurol. 2003 Nov;54(5):669- 

73. 

33. Zitzmann M, Depenbusch M, Gromoll J, Nieschlag E. X-chromosome 

inactivation patterns and androgen receptor functionality influence 

phenotype and social characteristics as well as pharmacogenetics of 

testosterone therapy in Klinefelter patients. J Clin Endocrinol Metab. 

2004 Dec;89(12):6208-17. 

34. Liu PY, Erkkila K, Lue Y, Jentsch JD, Schwarcz MD, Abuyounes D, Hikim 

AS, Wang C, Lee PW, Swerdloff RS. Genetic, hormonal, and metabolomic 

influences on social behavior and sex preference of XXY mice. Am J 

Physiol Endocrinol Metab. 2010 Sep;299(3):E446-55. 

35. Hasle H, Jacobsen BB, Asschenfeldt P, Andersen K. Mediastinal germ 

cell tumour associated with Klinefelter syndrome. A report of case and 

review of the literature. Eur J Pediatr. 1992 Oct;151(10):735-9. 

36. Bojesen A, Gravholt CH. Morbidity and mortality in Klinefelter syndrome 

(47,XXY).Acta Paediatr. 2011 Jun;100(6):807-13. 

37. Brinton LA. Breast cancer risk among patients with Klinefelter 

syndrome. Acta Paediatr. 2011 Jun;100(6):814-8. 

38. Campbell WA, Price WH. Venous thromboembolic disease in Klinefelter's 

syndrome. Clin Genet. 1981 Apr;19(4):275-80. 

39. Gattringer C, Scheurecker C, Höpfl R, Müller H. Association between 

venous leg ulcers and sex chromosome anomalies in men. Acta Derm 

Venereol. 2010 Nov;90(6):612-5. 

40. Andersen NH, Bojesen A, Kristensen K, Birkebaek NH, Fedder J, Bennett P, 

Christiansen JS, Gravholt CH. Left ventricular dysfunction in Klinefelter 

syndrome is associated to insulin resistance, abdominal adiposity and 

hypogonadism. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Nov;69(5):785-91. 

41. Simpson JL, de la Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, Skakkebaek 

NE, Graham JM Jr, Hassold T, Aylstock M, Meyer-Bahlburg HF, Willard 

HF, Hall JG, Salameh W, Boone K, Staessen C, Geschwind D, Giedd 

J, Dobs AS, Rogol A, Brinton B, Paulsen CA. Klinefelter syndrome: 

expanding the phenotype and identifying new research directions. 

Genet Med. 2003 Nov-Dec;5(6):460-8. 

42. Ferlin A, Schipilliti M, Di Mambro A, Vinanzi C, Foresta C. Osteoporosis 

in Klinefelter's syndrome. Mol Hum Reprod. 2010 Jun;16(6):402-10. 

43. Bojesen A, Høst C, Gravholt CH. Klinefelter's syndrome, type 2 diabetes 

and the metabolic syndrome: the impact of body composition. Mol 

Hum Reprod. 2010 Jun;16(6):396-401. 

55


Derleme 

Erkek infertilitesinde aromataz inhibitörleri 

Yrd. Doç. Dr. Ayhan Karaköse 1 , Yrd. Doç. Dr Özgü Aydoğdu 1 , Prof. Dr. Yusuf Ziya Ateşçi 1 , Prof. Dr. Bilal Gümüş 2 

1 

İzmir Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İzmir 

2 

Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Manisa 

Korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir yılın sonunda gebelik 

sağlanamaması olarak tarif edilen infertilite tarih boyunca 

önemli bir problem oluşturmuştur. Erkek infertilitesi 

infertilite tedavisi gören çiftlerin %30-40’ında mevcuttur. 

Aromataz inhibitörleri infertilite tedavisinde artan sıklıkla 

kullanılmaktadır. Aromataz, androjenlerin östrojenlere 

dönüştürülmesinden sorumlu bir sitokrom P450 enzimdir. 

Kadınlarda üreme sisteminde, yağ dokusunda, karaciğer, 

beyin ve testislerde bulunur. Aromataz enzimi aynı zamanda 

testiste Leydig ve Sertoli hücreleri ile birlikte germ 

hücrelerinde de bulunur (1). Aromataz inhibitörleri ile 

enzim bloke edildiğinde serum testosteron düzeylerinde 

artış, azalan estradiol konsantrasyonundan dolayı hipotalamik 

ve hipofizer inhibisyonun azalması sonucunda daha 

fazla gonadotropin salınımı elde edilmektedir. 

Spermatogenez hormonal faktörlere bağlıdır. Nonobstruktif 

azospermik hastalarda artmış FSH seviyesi ile birlikte 

normal ya da düşük testosteron seviyesi bulunmaktadır. 

Ciddi erkek infertilitesi olan oligospermik ve azospermik 

hastaların bir bölümünde testosteron seviyesi normal 

veya düşük seviyerlerde iken östrodiol seviyesinde artış 

mevcuttur. Düşük testosteron ve yüksek estradiol seviyesi 

beraberliği spermatogenezi olumsuz yönde etkileyebilmektedir 

(2). 

Erkeklerde östrojen metabolizması 

Östrojen sentetaz olarak bilinen Aromataz, östrojen 

biyosentezinin anahtar bir enzimidir. Estradiol vücutta 

üretilen en güçlü östrojendir. Testosterondan, aromataz 

ile estrondan veya 17b-hidroksisteroid dehidrojenazdan 

sırasıyla sentezlenir. Erkeklerde toplam estradiol üretim 

hızı günde 35-45 mikrogramdır (0,130-0,165 mol) ve 

bunun yaklaşık %20 si doğrudan testisler tarafından üretilmektedir 

(3,4). Estradiol, kemik kütlesi kazanılmasında ve 

korunmasında, epifizlerin kapanmasında ve gonadotropin 

salgılanmasının kontrolünde önemli rol oynamaktadır. Er- 

kek infertilite tedavisinde kullanılan aromataz inhibitörleri 

hakkındaki en büyük endişe kemik mineralizasyonu üzerindeki 

olası zararlı etkisidir. 

Aromataz inhibitörleri 

Aromataz inhibitörleri steroid veya nonsteroid, ya da 

birinci, ikinci veya üçüncü nesil olarak sınıflandırılır. Formestane 

ve exemestane gibi steroidal inhibitörleri androstenedionu 

taklit ederek aromataz aktivitesini inhibe 

ederler. Anastrozol ve letrozol gibi steroid olmayan enzim 

inhibitörleri, enzim heme demir ile bağlanarak enzim aktivitesini 

inhibe etmektedir. Aminoglutethimide gibi birinci 

kuşak aromataz inhibitörleri nispeten zayıf ve nonspesifiktir. 

Aynı zamanda adrenal steroid takviyesi gerektiren 

diğer steroidojenik enzimleri de inhibe ederler. Letrozol 

ve anastrozol gibi üçüncü nesil aromataz inhibitörleri diğer 

enzimleri inhibe etmezler (5). Erkeklerde üçüncü nesil 

aromataz inhibitörleri ortalama % 77 oranında plazma 

estradiol/testosteron oranını azaltırlar (6,7). Bu bulgu 

muhtemelen yetişkin erkeklerde yüksek plazma testosteron 

konsantrasyonunun estradiol sentezi için önemli bir 

prekürsör olmasındandır. 

Aromataz inhibitörlerinin luteinizan hormon salınımı 

ve testosteron üretimi üzerine etkileri 

Estradiolün erkeklerde gonadotropin salınımı üzerine 

çok güçlü etkisi vardır. Aromataz inhibitörleri ile estradiol 

seviyelerinin düşürülmesi, luteinizan hormon (LH), folikül 

stimulan hormon (FSH) ve testosteron seviyelerini arttırır 

(5,6). Aromataz inhibitörleri düşük testosteron düzeylerine 

sahip erkeklerde testosteron düzeylerini artırmak için 

önerilmiştir. Erkeklerde yaşlanma ile serbest ve total testosteron 

düzeyleri hipotalamik ve testiküler disfonksiyon 

nedeniyle kademeli olarak düşmektedir (8). Testosteron 

düzeylerindeki düşüş yaşlı erkeklerde fiziksel zayıflığın 

patogenezinde sorumlu tutulmuştur. Bu nedenle andro- 

56

Derleme 


jen eksikliği belirtileri ve semptomları olan yaşlı erkeklerde 

androjen tedavisi savunulmaktadır (9,10). Aromataz inhibitörleri 

yaşlı erkeklerde geleneksel androjen tedavisine 

alternatif olarak kullanılabilir. Yakın zamanda yapılan bir 

çalışmada yaşlı erkeklerde aromataz inhibitörlerinin estradiol 

ve testosteron seviyeleri üzerine anlamlı düzeyde etki 

göstermiştir (11). 

Aromataz inhibitörlerinin folikül stimülan hormon ve 

spermatogenez üzerine etkileri 

FSH öncelikle inhibin kontrolü altında olmasına rağmen 

dolaşımdaki estradiolün erkeklerde ki FSH seviyesi 

üzerine önemli etkisi vardır (6). Aromataz inhibitörleri FSH 

seviyesini arttırarak ögonadal erkeklerde potansiyel olarak 

sperm üretimini uyarabilir (6,7). 

Pavlovich ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında infertil 

vakalarının yüksek estradiol ve düşük testosteron 

seviyesine sahip olduğunu ve bunun sonucu olarak testosteron/estradiol 

oranının fertil bireylerden daha düşük 

olduğunu, fertil vakalarda testosteron/estradiol oranının 

14.5 infertil vakalarda ise bu oranın 6.9 olduğunu belirtmişlerdir. 

Aynı çalışmada araştırmacılar 45 hastaya 5 ay 

süreyle aromataz inhibitörü vermiş ve tedaviden önce 5.0 

olan testosteron/estradiol oranının tedaviden sonra 12.7’ 

ye yükseldiğini ifade etmişlerdir. Seminal parametreler 

incelendiğinde nonobstruktif azospermili vakalarda herhangi 

bir değişim gözlenmezken, oligoastenoteratozoospermili 

vakalarda sperm konsantrasyonu ve motilitesinde 

artış olduğu belirtilmiştir (12). 

Raman ve arkadaşlarıda non obstruktif azospermide 

steroidal ve nonsteroidal aromataz inhibitörlerini karşılaştırdıkları 

bir çalışmada testosteron/estradiol oranındaki 

artışı benzer bulmuşlar, ancak Klinefelter sendromu olan 

vakaların steroidal aromataz inhibitörlerine daha iyi yanıt 

verdiğini belirtmişlerdir (13). Konuyla ilgili yapılan başka 

bir çalışmada Clark ve arkadaşları obstruktif olmayan 

azospermili vakalarda aromataz inhibitörleri ile gerek serum 

hormon seviyelerinde gerekse de seminal parametrelerde 

değişim olmadığını raporlamışlardır (14). 

Bazı erkeklerde ciddi kusurlu sperm üretimi ile birlikte 

düşük serum testosteron ve yüksek estradiol düzeyi ile 

seyreden aşırı aromataz aktivitesi vardır. Aromataz inhibitörleri 

endojen testosteron üretimi ve serum testosteron 

düzeylerini artırabilir. Testolakton, anastrazol ve letrozol 

gibi aromataz inhibitörleri obstruktif olmayan azospermide 

sperm üretimini arttırmaktadır. Fazla aromataz aktivitesi 

olan erkeklerde bozulmuş spermatogenez (anormal 

testosteron/estradiol oranları) için anastrazol (1 mg/gün) 

ve letrozol (2,5 mg/ gün) kullanılabilir. Yan etkiler nadir 

olarak bildirilmiştir. İnfertil erkeklerde aromataz inhibitörlerinin 

yararını belirtmek için randomize kontrollü çalışmalara 

ihtiyaç vardır (16). 

Obez erkeklerde aromataz inhibitörlerinin etkileri 

Periferik androjen aromatizasyonu vücut kütle indeksi 

yüksek bireylerde artmıştır (15). Aşırı obez erkeklerde 

plazma estradiol seviyesinde belirgin bir artış ve testosteron 

konsantrasyonlarında azalma görülmüştür. Aromataz 

inhibitörlerini obez hastalarda serum testosteron düzeyini 

düzeltme amacı ile kullanan çalışmalar (17-19) mevcut 

olsa da kilo vermenin serum testosteron seviyesini düzelttiğini 

gösteren çalışmalar da mevcuttur (20). 

Sonuç olarak aromataz inhibitörleri serum estradiol 

seviyesi yüksek, testosteron/estradiol oranı düşük infertil 

erkeklerde potansiyel tedavi yöntemi olarak kullanılabilir. 

Aromataz inhibitörlerinin kullanımı ile ilgili en büyük 

çekince kemik metabolizması üzerine olan olası olumsuz 

etkileridir. 

Kaynaklar 

1. Inkster S,Yue W, Brodie A. Human testicular aromatase: 

immunocytochemical and biochemical studies. J Clin Endocrinol Metab. 

1995;80:1941-7. 

2. de Ronde W: Therapeutic uses of aromatase inhibitors in men. Curr 

Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007;14:235-240. 

3. Baird DT, Horton R, Longcope C, Tait JF. Steroid dynamics under 

steadystate conditions. Recent Prog Horm Res 1969;25:611-664. 

4. MacDonald PC, Madden JD, Brenner PF, Wilson JD, Siiteri PK. Origin of 

estrogen in normal men and in women with testicular feminization. J 

Clin Endocrinol Metab 1979;49:905-916. 

5. Thürlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes 

JF, Paridaens R, Castiglione-Gertsch M, Gelber RD, Rabaglio M, Smith 

I, Wardley A, Price KN, Goldhirsch A. A comparison of letrozole and 

tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl 

J Med 2005; 353:2747-2757. 

6. Raven G, de Jong FH, Kaufman JM, de Ronde W. In men, peripheral 

estradiol levels directly reflect the action of estrogens at the 

hypothalamo-pituitary level to inhibit gonadotropin secretion. J Clin 

Endocrinol Metab 2006;91:3324-3328. 

7. T’sjoen GG, Giagulli VA, Delva H, Crabbe P, De Bacquer D, Kaufman 

JM. Comparative assessment in young and elderly men of the 

gonadotropin response to aromatase inhibition. J Clin Endocrinol 

Metab 2005;90:5717-5722. 

8. Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men 

and its clinical and therapeutic implications. Endocr Rev 2005;26:833- 

876. 

9. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, 

Swerdloff RS, Montori VM. Testosterone therapy in adult men with 

57


Derleme 

androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice 

guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1995-2010 

10. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros 

JJ, Lunenfeld B, Morley JE, Schulman C, Wang C, Weidner W, Wu FC. 

Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism 

in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Int J Androl 

2005;28:125-127. 

11. Muller M, van den Beld AW, van der Schouw YT, Grobbee DE, 

Lamberts SW. Effects of dehydroepiandrosterone and atamestane 

supplementation on frailty in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 

2006;91:3988-3991. 

12. Pavlovich CP, King P, Goldstein M, Schlegel PN. Evidence of a treatable 

endocrinopaty in infertile men. J Urol.2001;165:837-41 

13. Raman JD, Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. J Urol. 

2002;167:624-9. 

14. Clark RV, Sherins RJ. Treatment of men with idiopathic oligozoospermic 

infertility using the aromatase inhibitör, testolactone. result of a 

double-blinded, randomized, placebo-controlled trial with crossover. J 

Androl. 1989;10:240-7. 

15. Kley HK, Deselaers T, Peerenboom H, Kruskemper HL. Enhanced 

conversion of androstenedione to estrogens in obese males. J Clin 

Endocrinol Metab 1980; 51:1128-1132. 

16. Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. Fertil Steril. 

2012;98(6):1359-62. 

17. de Boer H, Verschoor L, Ruinemans-Koerts J, Jansen M. Letrozole 

normalizes serum testosterone in severely obese men with 

hypogonadotropic hypogonadism. Diabetes Obes Metab 2005;7:211- 

215. 

18. Zumoff B, Miller LK, Strain GW: Reversal of the hypogonadotropic 

hypogonadism of obese men by administration of the aromatase 

inhibitor testolactone. Metabolism 2003;52:1126-1128. 

19. Loves S, Ruinemans-Koerts J, de Boer H. Letrozole once a week 

normalizes serum testosterone in obesity-related male hypogonadism. 

Eur J Endocrinol 2008;158:741-747. 

20. Vermeulen A, Kaufman JM, Giagulli VA. Influence of some biological 

indexes on sex hormone-binding globulin and androgen levels in aging 

or obese males. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1821-1826. 

58

Derleme 


TESE’de başarıyı belirleyen faktörler 

Doç. Dr. Tahsin Turunç 

Başkent Üniversitesi, Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Üroloji Kliniği 

Azoospermi, ejakulatta hiç sperm bulunmaması anlamına 

gelir ve erkeklerin %1’inde, infertilite yakınması olanların 

ise %10-15’inde bulunur (1,2). Nonobstrüktif azoospermi 

(NOA), testislerde tam olarak gelişmiş spermin 

minimal olması ya da üretilememesi nedeniyle ejakulatta 

spermatozoa yokluğu olarak tanımlanır. NOA olgularında 

günümüzde kabul gören tedavi testiküler sperm ekstraksiyonu 

(TESE) yöntemidir. TESE’de elde edilen spermatozoalar 

intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunda (ICSI) 

kullanılarak sağlıklı gebelikler sağlanabilmektedir. ICSI, 

1992 yılında Palermo tarafından uygulanmış ve ilk gebelik 

gerçekleşmiştir (3). Konvansiyonel yöntemle yapılan TESE 

operasyonlarında alınan biyopsi sayısının arttırılmasının 

sperm bulma ihtimalini arttırdığı gösterilmiştir (4). Fakat, 

fazla sayıda doku alınmasının intratestiküler hematom ve 

fibrozis olasılığını arttırdığı, aynı zamanda düşük volümlü 

testislerin serum testosteronunda düşmeye yol açabileceği 

bilinmektedir (5,6). TESE, önce konvansiyonel çoklu 

biyopsilerle yapılmaktayken günümüzde mikrodiseksiyon 

yöntemi ile (mikro TESE) uygulanmaktadır. Mikro TESE ilk 

defa Schlegel tarafından 1999 yılında tanımlanmıştır (7). 

NOA tanılı hastalarda mikroTESE operasyonunda spermatozoa 

bulma oranı %60 olarak verilmektedir (8). 

Günümüzde NOA hastalarında TESE öncesi testislerde 

spermatozoa olup olmadığını kesin olarak gösterecek 

herhangi bir klinik parametre bulunmamaktadır. Buna rağmen, 

NOA tanısıyla TESE operasyonu yapılmadan önce 

bazı klinik ve laboratuvar verilerine bakılarak TESE’de 

sperm bulma ihtimalini öngörecek çeşitli parametreler 

geliştirilmiş ve halen geliştirilmeye çalışılmaktadır. Daha 

önce geliştirilen parametreleri ve sperm bulma olasılığı 

üzerine etkisi olabileceği düşünülen yöntemleri kısaca hatırlayalım; 

Testis biyopsisi 

Çoklu testis biyopsisinin TESE operasyonunun sonuç- 

ları ile uyumlu olduğu birçok çalışmada gösterilmiş olmakla 

beraber günümüzde testis biyopsisi bir tanı aracı olarak 

değil, TESE’nin bir parçası olarak tedavi amaçlı kullanılmaktadır. 

Testiküler histoloji, TESE’de sperm bulunup bulunmayacağının 

belirlenmesinde iyi bir prediktif faktör olarak 

bilinmektedir (9,10,11). Bunun aksine, testis biyopsisinde 

sertoli cell only sendromu saptanan hastalarda bile daha 

sonra yapılacak TESE operasyonlarında azımsanmayacak 

oranlarda sperm bulunabildiği ve testiküler histolojinin 

TESE başarısını göstermede yeterli olmayabileceğini öne 

süren çalışmalar da yapılmıştır (12,13). EAU 2013 kılavuzuna 

göre ise tanısal testis biyopsisi histolojisi ile TESE’de 

alınan biyopsinin histolojisi arasında yüksek bir korelasyon 

bulunduğu bildirilmektedir. 

Testis boyutu 

Testis boyutu ile TESE’de sperm bulma olasılığı arasında 

ilişki olup olmadığını inceleyen çalışmalarda daha çok 

kabul gören sonuç, testis boyutu ile TESE sonucu arasında 

herhangi bir ilişki olmadığıdır. Yapılan bir çalışmada normal 

volümlü testislerin %44’ünde, küçük volümlü testislerin de 

%25’inde spermatozoa bulunmuş ve testis volümleri 5 

ml’den az olan olgularda bile spermatozoa bulunabileceği 

gösterilmiştir (14). Bir başka çalışmada ise testis volümü 

5ml ve daha düşük olan hastalarda sperm elde etme oranı 

%20.8, 6-15 ml arasında olan hastalarda %40 ve 16 ml ve 

daha üstü olan hastalarda ise %58.2 olarak bulunmuştur 

(15). Bu çalışmaya rağmen günümüzde testis boyutu çok 

düşük olan hastalarda bile TESE uygulanması gerektiği 

görüşü kabul görmüştür (16). EAU 2013 kılavuzuna göre 

testis boyutu ile sperm bulma olasılığı arasında herhangi 

bir ilişki bulunmamaktadır. 

Serum FSH düzeyi 

FSH düzeyi seminifer tubüllerdeki spermatogonium 

miktarını yansıtır, fakat spermatozoa üretimiyle bir ilişkisi 

59


Derleme 

yoktur (17). Buna rağmen FSH düzeyinin yüksek olmasının 

TESE’de sperm bulma olasılığını istatistiksel olarak anlamlı 

olmasa da arttırdığını gösteren çalışmalar vardır (15). 

Yapılan bir başka çalışmada ise NOA tanılı hastalar TESE 

operasyonu öncesi kan FSH düzeyleri 45 IU/mL olmak üzere 4 ayrı gruba ayrılmış ve TESE 

sonrasında gruplar arasında sperm bulma oranları açısından 

anlamlı bir farklılık olmadığı görülmüştür (18). Dolayısıyla 

serum FSH düzeyinin normal olması spermatozoa 

bulma ihtimalini arttırmayacağı gibi yüksek FSH düzeyi 

de spermatozoa bulunmayacağı anlamına gelmemektedir 

(9). EAU 2013 kılavuzuna göre serum FSH düzeyi ile 

sperm bulma olasılığı arasında herhangi bir ilişki bulunmamaktadır. 

Serum inhibin B düzeyi 

Hipofizden salgılanan FSH hormonu sertoli hücreleri 

tarafından yapılan inhibin B hormonu ile kontrol edilir. 

NOA hastalarında inhibin B’nin belirli bir seviyenin altında 

(40 pg/ml altı) olmasının TESE’de spermatozoa bulma 

şansını azalttığı gösterilmiştir (19,20,21). Yapılan bazı 

çalışmalarda ise bu çalışmaların aksine, serum inhibin B 

düzeyindeki düşme ile sperm bulma ihtimali arasında 

herhangi bir ilişki bulunamamıştır (22,23). Buna rağmen 

inhibin B’nin TESE’de sperm bulma ihtimalini göstermede 

FSH’dan daha duyarlı olabileceği ileri sürülmektedir 

(24). EAU 2012 kılavuzuna göre serum inhibin B düzeyi 

ile sperm bulma olasılığı arasında herhangi bir ilişki bulunmamaktadır. 

Y Kromozomu mikrodelesyonu 

Azoospermiye neden olan delesyonların en sık görüldüğü 

bölge Y kromozomunun uzun kolu üzerinde lokalizedir 

(Yq11). Y kromozomu mikrodelesyonu azoospermik 

hastaların %10-15’inde görülür (25). AZFa, AZFb ve AZFc 

olmak üzere üç farklı mikrodelesyon bölgesi vardır. AZFc 

delesyonları en sık görülen delesyonlardır ve ejakulatta 

spermatozoa bulunabilir. Fakat, AZFb ve AZFa delesyonlarının 

prognozu daha kötüdür (26). EAU 2013 kılavuzuna 

göre AZFa, AZFb ve bu bölgelerin içinde bulunduğu kombine 

delesyonlarda TESE’de sperm bulunamayacağı kabul 

edilmektedir. 

Klinefelter sendromu 

Klinefelter sendromu olan hastalarda sperm bulma ihtimali 

normal bireylerden daha düşüktür (15). Fakat, literatürde 

Klinefelter sendromu olan hastalarda TESE sonuçlarına 

bakıldığı zaman sperm bulma ihtimalinin KS olmayan 

hastalar ile hemen hemen aynı olduğunu gösteren çalışmalar 

da vardır (27). Hatta yapılan bir çalışmada Klinefelter 

sendromlu hastalarda TESE’de sperm bulma ihtimali %69 

olarak bulunmuştur (28). Bu oran, genel olarak kabul gören 

NOA hastalarındaki sperm bulma oranından bile çok 

yüksektir. Bu çalışmalara rağmen günümüzde Klinefelter 

sendromlu hastalarda TESE’de sperm bulma ihtimalinin 

daha düşük olduğu kabul edilmektedir. 

MikroTESE 

TESE’de başarıyı belirleyen faktörlerden önemli bir tanesinin 

de TESE operasyonunun şekli olduğu bilinmektedir. 

Yapılan birçok çalışmada sperm bulma olasılığı 

mikroTESE operasyonunda konvansiyonel yönteme göre 

istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur 

(15,29,30,31,32). 

Doku ayrıştırma yöntemleri 

TESE yapıldıktan sonra dokular sıklıkla mekanik yöntemle 

birbirlerinden ayrıştırılmaktadır. Mekanik ayrıştırma 

ile yeterli hücre elde edilemeyen olgularda ise enzimatik 

ayrıştırma yöntemleri kullanılmaktadır. Bu enzimler arasında 

kollagenaz ön plana çıkmaktadır. Yapılan bir çalışmada 

mekanik ayrıştırma yöntemleriyle sperm bulma 

olasılığı %36 iken kollagenaz tip IV ve DNA’az enzimatik 

ayrıştırma işlemlerinin eklenmesiyle bu oranın %57’ye çıktığı 

gösterilmiştir (33). Öte yandan, çok merkezli verilerin 

retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalışma, mekanik 

ayrıştırma veya enzimatik ayrıştırma yöntemlerinin motil 

sperm eldesinde fertilizasyon ve gebelik oranları üzerinde 

birbirlerine anlamlı bir üstünlük göstermediğini ortaya 

koymuştur (34). 

TESE öncesi hormonal tedavi 

Oligoastenoteratospermili hastalarda spermatogenezi 

indüklemek için ampirik olarak hormonal tedaviler uygulanmaktadır. 

Bunlar arasında en popüler olanları Klomifen 

sitrat ve insan koriyonik gonadotropini (hCG)’dir. Hormonal 

tedaviler NOA hastalarında TESE operasyonu öncesinde 

de uygulanmıştır. Bu çalışmalar arasında şüphesiz en 

ilgi çekici olanlardan birisi daha önceki mikroTESE operasyonu 

başarısız olan ve ikinci mikroTESE öncesinde hCG te- 

60

Derleme 


davisinin uygulandığı çalışmadır. Bu çalışmada daha önce 

başarısız mikroTESE uygulaması olan 48 hastanın 20’sine 

herhangi bir tedavi uygulanmamış ve 28 hastaya ise 4-5 

ay boyunca günlük subkütan hCG tedavisi uygulanmıştır. 

hCG stimülasyonu yapılırken gonadotropin seviyesi 

düşen 15 hastaya da ek olarak rekombinan FSH tedavisi 

verilmiştir. Tedavi verilmeyen grupta ikinci mikroTESE’de 

hiç sperm bulunamazken tedavi verilen hastaların 6’sında 

(%21) sperm bulunmuştur (35). Bir başka çalışmada ise 

NOA tanısı alan 496 hastaya TESE öncesi uygulanan bir 

protokol ile Klomifen sitrat, hCG ve hMG tedavisi verilmiş 

ve TESE öncesi tedavi verilmeyen gruba göre çalışma grubunda 

TESE’de sperm bulunma ihtimali anlamlı derecede 

daha yüksek bulunmuş (%33.6’ya karşı %57), hatta hastaların 

%10.9’unun ejakulatında sperm hücresine rastlanmıştır 

(36). 

Bu çalışmaların dışında ejakulatta spermatidin bulunması 

ve skrotal doppler profüzyonunun kullanımının da 

pozitif TESE için predikte faktörler olabilecekleri ileri sürülmüş 

olmakla beraber bu uygulamalar yaygın kabul görmemişlerdir 

(37,38). 

TESE’de sperm bulma başarısını olumlu yönde etkileyebileceği 

düşünülen yeni parametre ve faktörlerden bazıları 

aşağıda verilmiştir; 

Kombine trifokal mikroTESE operasyonu 

MikroTESE operasyonunun standart TESE operasyonundan 

daha üstün olduğunu gösteren çok sayıda çalışma 

yapılmıştır. Bu çalışmalardan birisinde 335 NOA hastasının 

testislerinin üst, orta ve alt kesimlerine 5 mm’lik insizyonlar 

yapılarak konvansiyonel TESE operasyonu yapılmış ve 

eğer sperm bulunursa TESE operasyonu sonlandırılmıştır. 

Eğer sperm bulunamazsa testisin üst ve alt kutbundaki insizyonlar 

sütüre edilmiş ve orta kesimdeki insizyon genişletilerek 

mikroTESE operasyonu yapılmıştır. Konvansiyonel 

yöntemde sperm bulunma oranı %33.7 iken kombine 

yöntemde bu oran %50.8’e çıkmıştır (15). Son zamanlarda 

metodolojisi bu çalışmaya benzeyen bir başka çalışmada 

sperm bulma ihtimalinin düşük olduğu düşünülen (testis 

volümü 12.4 IU/L) 65 NOA hastası 

alınmış ve testisin 3 ayrı bölgesi insize edilerek konvansiyonel 

TESE operasyonu yapıldığında sperm bulma oranı 

%53.8 iken testisin orta kısmına yapılan insizyonun genişletilmesi 

ile yapılan mikroTESE operasyonunda sperm 

bulunma oranı %66.2’ye çıkmıştır. Çalışmada bu grup hastalarda 

sperm elde edilmesi için en iyi tekniğin kendi yaptıkları 

kombine trifokal mikroTESE olduğu ifade edilmiştir 

(39). 

Skorlama sistemi 

NOA hastalarında TESE öncesi mevcut olan parametrelere 

bakılarak bir skorlama sistemi geliştirilmiştir. Bu 

çalışmada 280 NOA hastası alınmış ve TESE operasyonu 

öncesi hastaların testis volümleri ölçülmüş, serum FSH düzeyi 

ve serum inhibin B düzeyine bakılmıştır. Bu üç parametre 

ile bir skorlama sistemi geliştirilmiştir (915 x FSH / 

Testis volümü x inhibin B). Skor 3700 

olunca sperm bulma oranı %37.8’e ve canlı doğum oranı 

ise %7.7’ye düşmüştür (40). 

Yapay nöral ağ ve leptin 

Leptin, obezite geni tarafından sentezlenen, spermatogenez, 

gonadotropin kontrolü ve spermatosit matürasyonunda 

etkili olan bir proteindir. Yapılan çalışmada yapay 

nöral ağ (ANN=yeni bir multivariate istatistiksel metod) 

aracılığıyla sperm bulma olasılığını tahmin etmek amaçlanmış 

ve 12 farklı değişken kullanılmıştır (ANN1= Testis 

volümü; ANN 2= Semen volümü, seminal ph, seminal 

α-glukozidaz ve fruktoz; ANN 3= Serum FSH, LH, Testosteron, 

Prolaktin, Estradiol düzeyi; ANN 4= Serum ve semende 

Leptin düzeyi). Çalışma sonucunda NOA hastalarına 

yapılan TESE’de sperm bulunamayan hastaların serum 

ve semeninde bu parametreler arasında Leptin düzeyi 

yüksek olarak bulunmuştur. Dolayısıyla NOA hastalarında 

TESE öncesinde sperm elde oranını tahmin etmede yapay 

nöral ağ modelinin kullanılabileceği ve Leptin’in sperm 

elde etmede iyi bir yardımcı belirteç olabileceği öne sürülmüştür 

(41). 

1H Magnetik rezonans spektroskopi 

Testisin 1H Magnetik rezonans spektroskopisi, testiste 

lokal spermatogenez odağını gösterebilen noninvaziv bir 

görüntüleme yöntemidir. Yapılan çalışmada NOA ve obstrüktif 

azoospermi nedeniyle testis biyopsisi yapılan ve 

biyopsi materyalleri dondurulan 27 hasta değerlendirilmiş 

ve testisin 1H magnetik rezonans spektroskopisi yapılmıştır. 

Magnetik rezonans spektroskopi aynı zamanda testisteki 

metabolik aktiviteyi de göstermektedir. Spektroskopi 

yapılırken 19 farklı doku metaboliti verilmiş ve normal 

61


Derleme 

spermatogenez saptanan testis dokularında bu metabolitlerden 

fosfokolin konsantrasyonu belirgin derecede daha 

yüksek bulunmuştur. Araştırmacılar çalışma sonucunda 

NOA hastalarında spermatogenez olup olmadığının gösterilmesi 

için metabolit olarak fosfokolin kullanılan 1H 

magnetik rezonans spektroskopi yönteminin yapılmasını 

önermişlerdir (42). 

Multifoton tomografi 

Multifoton tomografi mikroskobisi (MPM), infrared 

lazer yardımı ile işlenmemiş dokularda eşzamanlı otomatik 

floresan görüntüleme sağlayan bir yöntemdir. Yapılan 

çalışmada normal ve anormal spermatogenez saptanan 

7 testis biyopsisi MPM ve hematoksilen-eozin (H&E) boyama 

ile 3 farklı patolog tarafından incelenmiş ve testis biyopsisi 

sonuçları açısından BT eşliğinde yapılan multifoton 

mikroskobi ve H&E boyama arasında %86 oranında uyum 

olduğu görülmüştür. Çalışmacılar, MPM yöntemindeki 

seminifer tübül yapısının karakterizasyonunun H&E boyama 

sonuçlarıyla benzer olduğunu ve MPM’nin normal ve 

anormal spermatogenezin ayırımında kullanılabileceğini 

öne sürmüşlerdir (43). 

Decorin 

Decorin, insan testisinin interstisyumunda ve peritübüler 

alanında yer alan bir ekstraselüler matriks bileşenidir. 

Bu proteinin insandaki fibrozise yol açan çeşitli hastalıklarda 

overeksprese olduğu gösterilmiştir. İnfertil erkeklerde 

ve inflamasyonla ilişkili infertilite oluşturulmuş fare modellerinde 

testislerdeki fibrotik değişiklikler ve TNF-α artışı 

ile beraber decorin üretiminde de belirgin derecede artış 

olduğu görülmüştür. Dolayısıyla infertil erkeklerde decorin 

spermatogenezdeki bozulma ile ilişkili olarak bulunmuştur 

(44). 

ESX1 Geni 

ESX1 geni testis, plasenta, akciğer ve beyinde bulunan 

bir gendir. İn vitro ortamda mitotik siklinlerin parçalanmasını 

önler. Yapılan çalışmada spermatogenezin olduğu ve 

olmadığı azoospermik hastalarda ESX1 geni dizilimi ve 

ekspresyonu değerlendirilmiştir. Normal spermatogenezli 

hastaların %95’inde (62/65) ve spermatogenez saptanmayan 

sertoli cell only sendromu olan hastaların sadece 

%18’inde ESX1 gen transkripsiyonu saptanmıştır. ESX1 

gen transkripsiyonunun testislerde spermatogenezin olduğunu 

öngörmede önemli bir belirleyici gen olabileceği 

düşünülmüştür (45). 

VASA mRNA 

mRNA ekspresyonunun spermatogenezde önemli 

role sahip olduğu bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada 

mRNA deriveleri 52 NOA hastasında mikroTESE’de sperm 

bulma başarısı açısından değerlendirilmiş ve multivariate 

analize göre sadece VASA mRNA expresyonu olan infertil 

hastalarda mikroTESE’de sperm bulma oranının belirgin 

derecede daha yüksek olduğu bulunmuştur. Dolayısıyla, 

NOA hastalarında -sperm bulma ihtimali üzerine olan 

pozitif etkisinden dolayı- TESE öncesinde testiste VASA 

mRNA expresyonu olup olmadığının değerlendirilmesi 

önerilmektedir (46). 

Genetik değişiklikler 

CATSPER2, PLSCR2 ve SYT6 genlerinde ortaya çıkan 

duplikasyon ve delesyonlar, spermatosit düzeyinde mayotik 

arrest ve infertilite ile sonuçlanmıştır (47) 

Survivin 

Survivin, bir apopitozis inhibitör proteinidir ve hücre 

düzeyinde apoptozisi düzenler. TESE’de sperm bulunan 

NOA hastalarının semenlerinde survivin proteininin bulunduğu, 

sperm bulunmayanların semeninde ise bulunmadığı 

gözlemlenmiştir. Seminal survivinin spermatogenezin 

göstergesi olabileceği öne sürülmüştür (48). 

Sonuç olarak, TESE’de başarıyı belirleyen faktörler değerlendirildiği 

zaman testis biyopsisi ve mikroTESE yönteminin 

ön plana çıktığı görülmektedir. Son yıllarda TESE 

öncesinde sperm bulma ihtimali ile ilişkili olabileceği düşünülen 

çok sayıda parametre değerlendirilmiş ve yeni 

parametreler ile ilgili çalışmalar halen devam edilmektedir. 

Bu çalışmalar neticesinde daha güçlü prediktif markırlar 

bulunabilir. Yapılan çalışmaların geniş serili ve prospektif 

randomize çalışmalar olması, elde edilecek pozitif sonuçların 

umut verici ve rutinde kullanılabilir olmasına zemin 

hazırlayacaktır. 

62

Derleme 


Kaynaklar 

1. Willott GM: Frequency of azoospermia. Forensic Sci Int 1982; 20: 9-13. 

2. Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic 

patient. J Urol 1989; 142: 62-7. 

3. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after 

intracytoplasmic injection of a single spermatozoon into an oocyte. 

Lancet 1992; 340(8810): 17-8. 

4. Amer M, Haggar SE, Moustafa T, Abd El-Naser T, Zohdy W. Testicular 

sperm extraction: impact of testicular histology on outcome, number 

of biopsies to be performed and optimal time for repetition. Hum 

Reprod 1999; 14(12): 3030-4. 

5. Schlegel PN, Su LM. Physiological consequences of testicular sperm 

extraction. Hum Reprod 1997; 1 2: 1688-92. 

6. Takada S, Tsujimura A, Ueda T. Matsuoka Y, Takao T, Miyagawa Y, 

Koga M, Takeyama M, Okamoto Y, Matsumiya K, Fujioka H, Nonomura 

N, Okuyama A. Androgen decline in patients with nonobstructive 

azoospermia after microdissection testicular sperm extraction. Urology 

2008; 72: 114-8. 

7. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves 

sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1): 

131-5. 

8. Schlegel PN. Nonobstructive azoospermia: a revolutionary surgical 

approach and results. Sem Reprod Med 2009; 27: 165-170. 

9. Jezek D, Knuth UA, Schulze W. Successful testicular sperm extraction 

(TESE) in spite of high serum follicle stimulating hormone and 

azoospermia: correlation between testicular morphology, TESE results, 

semen analysis and serum hormone values in 103 infertile men. Hum 

Reprod 1998; 13: 1230-4. 

10. Su LM, Palermo GD, Goldstein M, Veeck LL, Rosenwaks Z, Schlegel PN. 

Testicular sperm extraction with intracytoplasmatic sperm injection for 

nonobstructive azoospermia: testicular histology can predict success 

of sperm retrieval. J Urol 1999; 161: 112-6. 

11. Abdel Raheem A, Garaffa G, Rushwan N, De Luca F, Zacharakis E, 

Raheem TA, Freeman A, Serhal P, Harper JC, Ralph D. Testicular 

histopathology as a predictor of a positive sperm retrieval in men with 

non-obstructive azoospermia. BJU Int 2012 [Basımda] 

12. Donoso P, Tournaye H, Devroey P. Which is the best sperm retrieval 

technique for non- bstructive azoospermia? A systematic review. Hum 

Reprod Update 2007; 13: 539-49. 

13. Kalsi J, Thum MY, Muneer A, Abdullah H, Minhas S. In the era of 

micro-dissection sperm retrieval (m-TESE) is an isolated testicular 

biopsy necessary in the management of men with non-obstructive 

azoospermia? BJU Int 2011; 109: 418-24. 

14. Krausz C, Quintana-Murci L, McElreavey K. Prognostic value of Y 

deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome 

microdeletion analysis? Hum Reprod 2000; 15(7): 1431-4. 

15. Turunc T, Gul U, Haydardedeoglu B, Bal N, Kuzgunbay B, Peskircioglu L, 

Ozkardes H. Conventional testicular sperm extraction combined with 

the microdissection technique in nonobstructive azoospermic patients: 

a prospective comparative study. Fertil Steril 2010 Nov; 94(6): 2157-60. 

16. Gil-Salom M, Romero J, Minguez Y, Molero MD, Remohi J, Pellicer A. 

Testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection: a 

chance of fertility in nonobstructive azoospermia. J Urol 1998; 160(6): 

2063-7. 

17. DeKretser DM, Burger HG, Hudson B. The relationship between germinal 

cells and serum FSH levels in males with infertility. J Clin Endocrinol 

Metab 1974; 38: 787-93. 

18. Ramasamy R, Lin K, Gosden LV, Rosenwaks Z, Palermo GD, Schlegel PN. 

High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does 

not affect success of microdissection testicular sperm extraction. Fertil 

Steril 2009 Aug; 92(2): 590-3. 

19. Ballesca JL, Balasch J, Calafell JM, Alvarez R, Fabregues F, de Osaba 

MJ, Ascaso C, Vanrell JA. Serum inhibin B determination is predictive 

of successful testicular sperm extraction in men with non-obstructive 

azoospermia. Hum Reprod 2000; 15: 1734-8. 

20. Brugo-Olmedo S, De Vincentiis S, Calamera JC, Urrutia F, Nodar F, 

Acosta AA. Serum inhibin B may be a reliable marker of the presence of 

testicular spermatozoa in patients with nonobstructive azoospermia. 

Fertil Steril 2001; 76: 1124-9. 

21. Bailly M, Guthauser B, Bergere M, Wainer R, Lombroso P, Ville Y, Selva 

J. Effects of low concentrations of inhibin B on the outcomes of 

testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection. Fertil 

Steril 2003; 79(4): 905-8. 

22. Garem YF, Arini AF, Beheiry AH, Zeid SA, Comhaire FH. Possible 

relationship between seminal plasma inhibin B and spermatogenesis 

in patients with azoospermia. J Androl 2002; 23: 825-9. 

23. Guthauser B, Bailly M, Bergere M, Wainer R, Ville Y, Selva J. Successful 

pregnancy and delivery after testicular sperm extraction despite an 

undetectable concentration of serum inhibin B in a patient with 

nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2002; 77: 1077-8. 

24. Vernaeve V, Tournaye H, Schiettacatte J, Verheyen G, Van Steirteghem 

A, Devroey P. Serum inhibin B cannot predict testicular sperm retrieval 

in patients with nonobstructive azoospermia. Hum Reprod 2002; 17: 

971-6. 

25. Pryor JL, Kent-First M, Muallem A, Van Bergen AH, Nolten WE, Meisner 

L, Roberts KP. Microdeletions in the Y chromosome of infertile men. N 

Engl J Med 1997; 336: 534-9. 

26. Krausz C, Quintana-Murci L, McElreavey K. Prognostic value of Y 

deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome 

microdeletion analysis? Hum Reprod 2000; 15(7): 1431-4. 

27. Emre Bakircioglu M, Erden HF, Kaplancan T, Ciray N, Bener F, Bahceci M. 

Aging may adversely affect testicular sperm recovery in patients with 

Klinefelter syndrome Urology 2006; 68: 1082-6. 

28. Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, Goldstein M, Rosenwaks Z, Schlegel 

PN. Success of testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm 

injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab 

2005; 90: 6263-7. 

29. Okada H, Dobashi M, Yamazaki T, Hara I, Fujisawa M, Arakawa S, 

Kamidono S. Conventional versus microdissection testicular sperm 

extraction for nonobstructive azoospermia. J Urol 2002; 168: 1063-7. 

30. Okubo K, Ogura K, Ichioka K, Terada N, Matsuta Y, Yoshimura K, Arai 

Y, Honda T, Umeoka K, Nakahori T, Takahashi A, Umaoka Y. Testicular 

sperm extraction for non-obstructive azoospermia: results with 

conventional and microsurgical techniques. Hinyokika Kiyo 2002; 48: 

275-80. 

31. Amer M, Ateyah A, Hany R, Zohdy W. Prospective comparative study 

between microsurgical and conventional testicular sperm extraction 

in non-obstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound 

examinations. Hum Reprod 2000; 15: 653-6. 

32. Ramasamy R, Yagan N, Schlegel PN. Structural and functional changes 

to the testis after conventional versus microdissection testicular sperm 

extraction. Urology 2005; 65: 1190–1194. 

33. Aydos K, Demirel LC, Baltaci V, Unlu C. Enzymatic digestion plus 

mechanical searching improves testicular sperm retrieval in nonobstructive 

azoospermia cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 

120(1): 80-6. 

34. Baukloh V. Retrospective multicentre study on mechanical and 

enzymatic preparation of fresh and cryopreserved testicular biopsies. 

Hum Reprod 2002; 17: 1788-94. 

35. Shiraishi K, Ohmi C, Shimabukuro T, Matsuyama H. Human chorionic 

gonadotrophin treatment prior to microdissection testicular sperm 

extraction in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 2012 Feb; 

27(2): 331-9. 

36. Hussein A, Ozgok Y, Ross L, Rao P, Niederberger C. Optimization of 

spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive 

azoospermia and its impact on sperm retrieval: a multicentre study. 

BJU Int 2012 Sep 7 [Basımda]. 

37. Tesarik J, Sousa M, Greco E, Mendoza C. Spermatids as gametes: 

indications and limitations. Hum Reprod 1998; 13 (Suppl. 3): 89 – 107. 

38. Har-Toov J, Eytan O, Hauser R, Yavetz H, Elad D, Jaffa AJ. A new power 

Doppler ultrasound guiding technique for improved testicular sperm 

extraction . Fertil Steril 2004; 81: 430-4. 

39. Marconi M, Keudel A, Diemer T, Bergmann M, Steger K, Schuppe HC, 

Weidner W. Combined trifocal and microsurgical testicular sperm 

extraction is the best technique for testicular sperm retrieval in "lowchance" 

nonobstructive azoospermia. Eur Urol 2012 Oct; 62(4): 713-9. 

40. Boitrelle F, Robin G, Marcelli F, Albert M, Leroy-Martin B, Dewailly D, 

Rigot JM, Mitchell V. A predictive score for testicular sperm extraction 

quality and surgical ICSI outcome in non-obstructive azoospermia: a 

63


Derleme 

retrospective study. Hum Reprod 2011 Dec; 26(12): 3215-21. 

41. Ma Y, Chen B, Wang H, Hu K, Huang Y. Prediction of sperm retrieval 

in men with non-obstructive azoospermia using artificial neural 

networks: leptin is a good assistant diagnostic marker. Hum Reprod 

2011 Feb; 26(2): 294-8. 

42. Aaronson DS, Iman R, Walsh TJ, Kurhanewicz J, Turek PJ. A novel 

application of 1H magnetic resonance spectroscopy: non-invasive 

identification of spermatogenesis in men with non-obstructive 

azoospermia. Hum Reprod 2010 Apr; 25(4): 847-52. 

43. Najari BB, Ramasamy R, Sterling J, Aggarwal A, Sheth S, Li PS, Dubin 

JM, Goldenberg S, Jain M, Robinson BD, Shevchuk M, Scherr DS, 

Goldstein M, Mukherjee S, Schlegel PN. Pilot study of the correlation of 

multiphoton tomography of ex vivo human testis with histology. J Urol 

2012 Aug; 188(2): 538-43. 

44. Adam M, Urbanski HF, Garyfallou VT, Welsch U, Köhn FM, Ullrich 

Schwarzer J, Strauss L, Poutanen M, Mayerhofer A. High levels of 

the extracellular matrix proteoglycan decorin are associated with 

inhibition of testicular function. Int J Androl 2012 Aug; 35(4): 550-61. 

45. Bonaparte E, Moretti M, Colpi GM, Nerva F, Contalbi G, Vaccalluzzo 

L, Tabano S, Grati FR, Gazzano G, Sirchia SM, Simoni G, Gallina A, 

Miozzo M. ESX1 gene expression as a robust marker of residual 

spermatogenesis in azoospermic men. Hum Reprod 2010 Jun; 25(6): 

1398-403. 

46. Ando M, Yamaguchi K, Chiba K, Miyake H, Fujisawa M. Expression 

of VASA mRNA in testis as a significant predictor of sperm recovery 

by microdissection testicular sperm extraction in patient with 

nonobstructive azoospermia. J Androl 2012 Jul-Aug; 33(4): 711-6. 

47. Stouffs K, Vandermaelen D, Massart A, Menten B, Vergult S, Tournaye H, 

Lissens W. Array comparative genomic hybridization in male infertility. 

Hum Reprod 2012 Mar; 27(3): 921-9. 

48. Roshdy N, Mostafa T. Seminal plasma survivin in fertile and infertile 

males. J Urol 2009 Mar; 181(3): 1269-72. 

64



Sperm DNA fragmantasyonu, hiperaktivasyonu ve hyalüronan 

bağlama yeteneği in vitro fertilizasyon ve intrasitoplazmik sperm 

enjeksiyonunda fertilizasyon ve embriyo gelişimi için tahmin ettirici 

faktörler midir? 

Pregl Breznik B, Kovacič B, Vlaisavljevic V. 

Fertil Steril. 2013 Apr; 99(5): 1233-41. 

Konvansiyonel in vitro fertilizasyon (IVF) yöntemiyle 

karşılaştırıldığında intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu 

(ICSI) özellikle kötü semen örnekleri olan hastalarda daha 

yüksek bir fertilizasyon oranı sağlar. Ayrıca ICSI total fertilizasyon 

başarısızlığından (TFF) korur. Buna rağmen ICSI, 

konvansiyonel IVF’den daha invaziv bir inseminasyon 

yöntemidir ve spermatozoanın doğal seleksiyonunu atlar. 

Çoğu infertilite kliniğinde oosit inseminasyonunda IVF 

yönteminin mi ICSI yönteminin mi kullanılacağının kararı 

spermatozoa konsantrasyonu, motilitesi ve morfolojisinin 

göz önünde bulundurulduğu klasik semen analizine dayanır. 

Buna rağmen bu değerlendirmenin tanısal duyarlılığı 

düşüktür ve sadece bu üç parametrenin değerlendirilmesiyle 

sıklıkla infertilitede erkek faktörü taranmamış olur. 

İspatlanmış erkek kaynaklı infertilitenin olduğu erkeklerin 

yaklaşık %15’inin spermiyogramları normaldir. Spermatozoanın 

fonksiyonelliğini değerlendirmek için çeşitli ilave 

laboratuar testleri geliştirilmiştir. Bunların arasında sadece 

hyaluronan bağlama yeteneği (HBA), sperm DNA fragmantasyonu 

(Halosperm) ve spermatozoa hiperaktivasyonu 

testleri basit ve aynı semen örneğinin oosit inseminasyonu 

için kullanılabileceği şekilde yeterince hızlıdır. 

Bu çalışmanın amacı bahsedilen sperm fonksiyon testlerinin 

konvansiyonel IVF ve ICSI’da sperm fertilizasyon 

yeteneğinin öngörülmesinde, tanısal değerinin değerlendirilmesidir. 

Bu amaçla, IVF-ICSI ile ilk ya da ikinci kez infertilite tedavisi 

olan 133 çift çalışmaya dahil edilmiştir. Kadınlar 37 

yaşının altında olup hiçbirinde endometriosis, polikistik 

over veya polikistik over sendromu yoktu. Daha önce hafif 

erkek faktörlü infertilitesi olan (doğal ejekulattaki sperm 

konsantrasyonunun 5x10 6 /ml’den yüksek 15x10 6 /ml’den 

düşük olduğu ve motil sperm oranının %25’den yüksek 

%40’dan düşük olduğu) çiftler çalışmaya dahil edildi. Stimülasyon 

protokolü GnRH agonist/GnRH antagonist ve 

rekombinan folikül stimülan hormon/human menopozal 

gonadotropin kombinasyonu şeklindeydi. Ortalama folikül 

çapı 18 mm’nin üstünde olan hastalara hCG uygulandı. 

hCG enjeksiyonundan 35-36 saat sonra foliküler puncture 

ve oosit toplanması işlemi uygulandı. Sperm motilitesi 

doğal ve yıkanmış semen örneklerinde Sperm Class 

Analyzer ile SCA 5.0 software versiyon kullanılarak değerlendirildi. 

Doğal semenden sperm morfolojisi Tygerberg’s 

strict kriterleriyle değerlendirildi ve kesitler Papanicolaou 

tekniğiyle boyandı. Yıkanmış spermlerin morfolojik özellikleri 

Cell-vu prestained kesitleriyle değerlendirildi. Motil 

sperm kolloidal dansite gradiyenti kullanılarak %80’in 2 

ml’si ve %40’ın 2 ml’si tabakalarıyla seçildi. Semen volümü 

gradiyentin üst tabakasına eklendi ve tüpler 20 dakika 

600 xg de santrifüge edildi. Supernatan ayrıldı ve pellet 

3ml sperm hazırlama ortamıyla tekrar suspanse edildi ve 

600 xg de 10 dakika santrifüj yapıldı. Supernatan tekrar 

uzaklaştırıldı ve pellet 0.5 ml taze medyuma yerleştirildi 

(37 C ve 30 dakika). Üst tabaka ayrıldı ve hazırlana semen 

örneği IVF ve ICSI metotlarında oosit inseminasyonu için 

veileri analizler için kullanıldı. DNA fragmantasyonunun 

değerlendirilmesi Halosperm kit kullanılarak yapıldı. Düşük 

erime noktalı agarozun Epandorf tüpteki jelleşmiş sıvı 

kısmı 4 dk mikrodalgada bekletildi, sonra 37 C su banyosuna 

alındı. 5 dk inkübasyondan sonra semen örneğinin 

25 ml’si Epandorf tüpe eklendi ve agarozla karıştırıldı. 

Bu karışımın 25 µL’si kesitlerin üzerine pipetle verildi ve 

22x22 mm lamelle kaplandı. Kesitler 4 C soğuk plaklara 

5 dk yerleştirildi. Lamel kaldırılıp asit solüsyonda 7 dk 

bekletildi. Kesitler 25 dk 10 ml lizin solüsyonuna daldırıldı. 

Distile suyla 5 dk boyunca yıkandıktan sonra etanol artan 

konsantrasyonlarında dehidrate edildi, havada kurutuldu 

ve opak kapalı kutularda oda sıcaklığında saklandı. Parlak 

alan mikroskopisi için kesitler Wright boyama solüsyonu ve 

fosfat tampon solüsyonu karışımıyla kaplandı (20-25 dk). 

Daha sonra kesitler suyla yıkandı ve kurutuldu. Mikroskobun 

200 objektifinde her örnekte en az 500 sperm skor- 

65



landı. Çok küçük halkalı, halkasız spermler degrade sperm 

hücreleri gibi fragmante DNA içeriyor olarak değerlendirildi. 

Hiperaktivasyon analizi, SCA kullanılarak yapıldı. SCA 

ile aşağıdaki hareket parametreleri ölçüldü ve istatistiksel 

analizde kullanıldı. Lateral baş yerleşim bozukluğu (ALH), 

çapraz çarpma sıklığı (BCF), kurvilineer hız (VCL), düz hat 

hızı (VSL), ortalama yol hızı (VAP), doğrusallık (LIN). Hiperaktif 

spermatozoa şu parametrelerle tanımlanmıştır: ALH 

≥ 5µm, LIN ≤ %60, VCL ≥ 100µm/s. Yıkanmış semendeki 

spontan ve indüklenmiş hiperaktif sperm yüzdesi hesaplandı. 

Hiperaktivasyon HAmax reagent ile indüklendi. 

Hyaluronan bağlama yeteneği olan sperm yüzdesi şöyle 

belirlendi: 10 µl semen HBA çemberine eklendi. Cell-Vu 

ızgara lamel eklendi. 15 dakika inkübasyon sonrası bağlanmamış 

ve bağlanmış hareketli spermler sayıldı. Aynı karedeki 

enaz 200 sperm yada 100 kare sayıldı. Motil hareketli 

spermin toplam bağlanmış ve bağlanmamış hareketli 

sperm sayısına bölünmesiyle yüzde elde edilmiştir. 

IVF sikluslarında fertilizasyon oranı ve embriyo kalitesi 

ile sperm DNA fragmantasyonu arasında negatif korelasyon 

saptanmıştır. Fertilizasyon oranı ile hyaluronan bağlama 

yeteneği veya indüklenmiş hiperaktivite arasında pozitif 

korelasyon bulunmuştur. Düşük fertilizasyon oranlı IVF 

sikluslarındaki semen örnekleri (grup 1) yüksek fertilizasyon 

seviyesi olan grupla (grup 2) karşılaştırıldığında istatistiksel 

olarak belirgin yüksek sperm DNA fragmantasyonu 

ve düşük hyaluronan bağlama yeteneği ile karakterize 

bulunmuştur. ICSI sikluslarında sperm fonksiyon testleriyle 

fertilizasyon oranı ve embriyo kalitesi arasında ilişki 

bulunamamıştır. Halosperm test, HBA test ve indüklenmiş 

hiperaktivite IVF’de oosit fertilizasyonunda sperm yeteneğinin 

öngörülmesinde kullanışlıdır ve IVF ve ICSI için uygun 

semen örneklerinin belirlenmesinde yardımcıdır. 

Sonuç olarak her üç fonksiyon testi, konvansiyonel 

IVF sonrası fertilizasyon oranı tahmin etmek için yararlı 

araçlardır. Bu testler, sperm fonksiyonalitesinin analizi için 

oldukça basit ve güvenilir yöntemlerdir. Ayrıca, tüm üç 

fonksiyon testin sonuçları 2 saatten kısa süre içinde elde 

edilebilir. Bu testler IVF için semen analizinin rutin bir parçası 

olabilir. Çünkü oosit inseminasyonu için IVF ya da ICSI 

kararı verilmesi aşamasında yardımcı olacaklardır. Halosperm 

testi, embriyo gelişimi sonuçlarının öngörülmesinde 

yararlıdır. 

Çeviri 

Dr. Erkan Efe, Prof. Dr. Sefa Resim 

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD 

66



Kriyoprezervasyon başarısının belirleyicileri olarak; 

spermatozoa ve seminal plazma yağ asitleri 

Martínez-Soto JC, Landeras J, Gadea J. 

Andrology. 2013 May; 1(3): 365-75. 

Kriyoprezervasyon sırasında spermin fiziksel ve kimyasal 

strese maruz kalması sonucu akrozomda, membran 

lipid kompozisyonunda, sperm canlılığı ve hareketliliğinde 

olumsuz değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler 

kriyoprezervasyon sonrası spermin fertilizasyon yeteneğini 

azaltır. İnsan spermindeki donma hasarı mekanizmalarının 

çok faktörlü olduğu düşünülmektedir. Bazı yazarlar 

dondurma işleminde sperm yapısındaki değişikliklerin 

doğrudan fiziksel hasara veya donma sırasında oluşan buz 

oluşumu ve yüksek ozmotik basınçla ilgili olduğunu bildirmişlerdir. 

Öte yandan, sperm kriyoprezervasyonu oksidatif 

stres ve reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretimi ile 

ilişkilidir ve ROS kaynaklı hasara yol açar. Sperm fosfolipid 

bağlı çoklu doymamış yağ asitlerinin bis-allylic metilen 

grupları (PUFAs), lipid peroksidasyonu ve indükleyici DNA 

hasarına yol açarak oksidatif atağa aracılık eder. Sperm ve 

seminal plazma ROS’un zararlı etkilerini ortadan kaldırmak 

ve hücre içi hasarı önlemek için bir dizi antioksidan 

sistemlere sahiptir. Seminal plazmada oksidatif strese karşı 

çok etkili bir koruma sağlamak için farklı antioksidanlar 

mevcuttur. Bu sistem, katalaz, glutatyon peroksidaz 

(GPx) veya süperoksit dismutaz (SOD) gibi enzimleri ve 

glutatyon (GSH/GSSG), ürik asit, askorbik asit, E vitamini, 

karotenoidler, ubiquinones, taurin, hypotaurine gibi enzimatik 

olmayan bileşenleri içerir. Seminal plazmanın total 

antioksidan kapasite (TAC)’si antioksidanların toplamı olarak 

tanımlanmıştır. TAC’nin erkek fertilitesinin bir biyokimyasal 

belirleyicisi olduğu ileri sürülmüş ve düşük seminal 

TAC’nin erkek infertilitesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 

Seminal plazma ve sperm membranındaki yağ asidi (FA) 

bileşiminin kriyoprezervasyon prosedüründeki önemi ile 

ilgili bilgi eksikliği vardır. Bu çalışma insan sperm veya seminal 

sıvı yağ asidi bileşenlerinin çözünme sonrası sperm 

kalitesi, canlılığı ve hareketliliği açısından anlamlı bir ilişkinin 

olduğunu rapor eden ilk çalışmadır. Çalışmanın amaçlarından 

biri dondurma öncesi seminal sıvı veya insan 

spermlerindeki yağ asidi bileşiminin, donma-çözünme 

öncesi ve sonrası spermin kalitesi, canlılığı ve hareketliliği 

yönünden olası ilişkisini incelemekti. Bir başka amacı ise 

seminal plazmanın TAC’sinin, FA bileşimine bağlı olup olmadığını 

belirlemek ve kriyoprezevasyon başarısıyla ilgili 

olup olmadığını araştırmaktı. Elde edilen sonuçlar değerlendirildiğinde; 

spermlerdeki çoklu doymamış yağ asitleri 

(PUFA) olan, ω3 PUFA ve docosahexaenoic acid (DHA)’in 

dondurma öncesi ve sonrası sperm canlılık ve hareketlilik 

parametreleri ile pozitif ilişkili olduğu gösterildi. Tekli doymamış 

yağ asitleri (MUFA), ω6/ω3 oranı ve doymuş yağ 

asitleri (SFA) / PUFA oranının seminal parametrelerle ters 

ilişkili olduğu bulunmuştur. Seminal plazma FA bileşimi 

canlılıkla ilişkili değildir. Bununla birlikte dondurma öncesi 

ve sonrası hareketlilik parametreleri, stearik asit (C18:0) ve 

DHA ile ilişkilidir. Seminal plazmanın TAC’si direk olarak 

PUFA, ω3 ve DHA ile ilişkilidir. Diğer bir yandan seminal 

plazmadaki SFA, C22:0, C24:0 ve MUFA, TAC ile ters ilişkilidir. 

TAC, direk olarak çözünme sonrası hareketlilik parametreleri 

ile korelasyon göstermiştir. İnsan spermi veya 

seminal plazmanın FA bileşimi ile çözünme sonrası örneklerin 

sperm parametreleri arasında önemli bağlanlantılar 

saptanmıştır. PUFA, ω3 ve özellikle DHA, donma-çözünme 

sonrası canlılık ve hareketlilik ile direk ilişkili, MUFA ise 

ters ilişkilidir. Bunun anlamı; gelecekte FA bileşiminin, kriyoprezevasyon 

kapasitesinin birer göstergesi olarak kullanılabilecek 

olmasıdır. Kryoprezevasyon işlemine daha 

dayanakılı prosedürleri gelecekte lipid bileşimi ve/veya 

ejakulatın TAC’sini değiştirerek düzenleyebiliriz. Ancak 

genetik faktörlere bağlı olan lipid bileşenlerindeki farklılıkların 

diğer sperm parametreleri ile birlikte kriyotoleransın 

iyi bir göstergesi olarak kullanılabilmesi için daha ileri çalışmaların 

gerçekleştirilmesi gerekmektedir. 

Çeviri 

Uzm. Dr. Türker Çavuşoğlu 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji AD. 

67



Testiküler neoplazi veya lenfoproliferatif bozukluğu 

olan hastalarda semen kalitesi üzerine onkolojik 

tedavilerin etkileri 

Di Bisceglie C, Bertagna A, Composto ER, et al. 

Asian J Androl. 2013 May 6; 15(3): 425–429. 

Son 10 yılda kanser tedavisinde anlamlı bir gelişme 

olmakla birlikte kemo ve radyoterapinin gonodotoksik etkileri 

nedeni ile geçici veya kalıcı olarak fertiliteye etkileri 

olmaktadır. 

İtalyada her yıl yaklaşık 15-39 yaş arasında 6500 erkekte 

kanser gelişmektedir. En sık %16 testis kanseri 

(10.2/100000) ve bunu Hodgkin ve nonhodgkin lenfoma 

izlemektedir. (5/100000 ve 6.2/100000). Yeni kanser tedavileri 

sayesinde kanser prognozları iyi yönde gelişmektedir. 

Platinyum ve derivesi kemoterapiler, RT (Radyoterapi) 

ve cerrahi tedaviler sayesinde 5 yıllık sağkalım TN 

(Testiküler Neoplazi)’de %90-95, Hodgkin lenfomada %92 

ve Non-Hodgkin lenfomada %71 oranındadır. 

Bununla birlikte germinal hematolojik kanserlerin 

kemo ve radyoterapi ile tedavi edilmesi ile birlikte artan 

sağkalıma infertilite artışı eşlik etmiştir. Doğrusu onkolojik 

tedavilerin hem germ hücreleri hem de Leydig hücreleri 

üzerine gonodotoksik etkileri bulunmaktadır. Ek bilgi 

olarak muhtemelen kanserin etkisine bağlı olarak anlamlı 

sayıda hastada (%20-50) tedavi öncesi spermatogenezis 

bozulmaktadır. Üç nedene bağlı olarak (başlangıç sperm 

sayısı, onkolojik tedavinin dozu ve şekli, hastanın yaşı) 

spermatogenezis düzelmesi uzun zaman almaktadır. 

Bu bilgiler genç erkek hastalarda kansere bağlı üreme 

fonksiyon kaybını engelleme ve tedavi etme stratejilerini 

artırmıştır. Birçok ülkede sperm dondurma gonadotoksik 

tedaviler öncesi pratik bir uygulama olarak kullanılmaktadır. 

Bu çalışmanın amacı testiküler ve lenfoproliferatif kanserlerde 

kemo ve radyoterapinin seminal ve üreme hormonları 

üzerine etkisini araştırmaktır. 

Bu çalışmada Ekim 2000 ile Nisan 2008 arasında Turin 

İtalyadaki San Giovanni Battista hastanesinde sperm dondurma 

merkezine başvuran 480 hasta 36 ay takipte tutulmuştur. 

261 olgu testis kanseri (ort yaş+s.e.m.:27.9±0.6 

yıl) orşiektomi sonrası evrelemede (pT1:%51, pT2:%44, 

pT3:%5), 154 hasta (%59) testiküler neoplazi cerrahi tedavi 

grubu (TNCT) non seminomatöz grupta ve sadece KT 

(kemoterapi) ile tedavi edilmiştir (2-4 kür bleomisin, etoposit 

ve sisplatin). Diğer 107 hasta (%41) testiküler neoplazi 

radyoterapi (TNRT) grubu ise seminomdur ve RT ile tedavi 

edilmiştir (20-30 Gy dozundan doğrudan paraaortik 

/parakaval lenf nodları); 219 hasta lenfoproliferatif kanser 

(LD, ort.yaş±s.e.m.29,1±1.2 yıl). Bunların 125’i (%57) lenfoproliferatif 

kanser cerrahi (LDCT) tedavi grubu Hodgkin 

lenfoma ve sadece KT ile tedavi edilmiştir (4-6 kür doxorubicin, 

bleomisin, vinblastin ve dakarbazin); 94’ü (%43) 

lenfoproliferatif kanser radyoterapi (LDRT) grubu non 

hodgkin grubu ve KT (3-6 kür siklofosfamid, doxorubicin, 

vincristin, prednizolon/prednizolon + B hücreli lenfomada 

ritucimab) ile RT (30-36 Gy dozunda doğrudan toraks 

veya abdomene) ile tedavi edilmişlerdir. Hastalarda tedavi 

sonucu ejakulasyon üzerine zararlı bir etki izlenmedi. 

Çalışmaya benzer hastalıktaki hastaları ve karşılaştırılabilir 

tedavileri (sadece KT/RT veya ikisi beraber) alan 

hastalar dahil edildi. Testis kanseri olanlarda RPLND (retroperitoneal 

lenf nodu diseksiyonu) yapılan veya izleme 

alınanlar veya testis kanseri ve lenfoproliferatif kanserde 

nüks nedeni ile ikinci basamak tedavi alanlar çalışma dışı 

bırakıldı. 

Bütün hastalarda semen parametreleri (sperm konsantrasyonu, 

hızlı hareketlilik ve sperm morfolojisi) birlikte 

hormon düzeyleri (FSH, LH, Testosteron, inhibin B) semen 

dondurmadan önce ve kanser tedavisinin 6, 12, 18, 24 ve 

36 aylarında ve tedavi sonrası ölçüldü. 

Seminal ve hormonal parametreler takipte her grup 

için ve gruplar arası karşılaştırıldı. İstatistiksel analizle karşılaştırılamayan 

örnekler arasında Mann-Whitney nonparametrik 

testi, karşılaştırılabilenlerde Wilcoxon testi kullanıldı. 

Dört grup karşılaştırıldığında TNCT grubu en az sperm 

68



konsantrasyonuna sahiptir. LDCT ve LDRT benzer seviyelerde 

ve diğer ikisinden daha yüksek değerlere sahiptir. 

TNRT en yüksek FSH seviyesine sahiptir. Diğer üç grupta 

FSH seviyeleri eşit izlenmiştir. Bazal inhibin B seviyeleri 

LDCT ve LDRT gruplarında diğer iki gruba göre daha yüksek 

izlenmiştir. 

TNRT grubunda da 36 haftalık takip boyunca sperm 

konsantrasyonunda değişiklik olmamaktadır. FSH 6 ayda 

yükselmekte ve 12. ayda bazal seviyeye dönmektedir. İnhibin 

B de 12. ayda anlamlı azalma izlenmektedir. 

LDCT grubunda 6 ve 12. ayda sperm konsantrasyonunda 

azalma olmakta, 18, 24 ve 36 aylarda iyileşme 

gerçekleşmektedir. FSH seviyeleri 6, 12 ve 24. aylarda artmaktadır. 

İnhibin B 6 ayda azalmakla birlikte diğer aylarda 

istatistiksel bir değişim izlenmemektedir. 

LDRT grubunda sperm konsantrasyonunda 6 ve 12. 

aylarda azalma izlenmekte, 18, 24 ve 36 aylarda bazal seviyeye 

dönmektedir. FSH 6 ayda artmakta ve 18, 36 aylarda 

bazal seviyeye düşmektedir. İnhibin B 6 ayda azalmakta 

ve18 ayda bazal seviyeye dönmektedir. 

Dört gruptaki hormonal ve seminal parametreler karşılaştırıldığında 

TNCT grubunda en az sperm konsantrasyonu 

6 ve 12. aylarda izlenmiştir. 

TNCT ve LDCT gruplarında 24 ay öncesinde FSH yükselmektedir. 

TNRT ve LDRT gruplarında 12 ve 18-36. aylarda 

FSH bazal seviyeye dönmektedir. İnhibin B 4 grupta 

da 6, 12, 18, 24. aylarda benzerdir, 36. ayda TNCT de 

TNRT ye göre daha fazla düşüş izlenmiştir. 

Kanser veya kanser tedavisi kalıcı veya geçici olarak 

fertiliteyi etkilemektedir. Bu çalışmada bazal FSH seviyeleri 

ve sperm parametrelerinde testiküler kanserlerde 

lenfoproliferatif kanserlere göre daha fazla bir bozulma 

izlenmiştir. En az sperm konsantrasyonu TNCT grubunda 

izlenmiştir. TNRT grubunda TNCT grubuna göre daha yüksek 

FSH seviyesi izlenmiştir çünkü TNCT grubunda nonseminomatöz 

germ hücreli tümörlerde b-HCG nin FSH 

inhibisyonu artmıştır. Diğer taraftan bazal inhibin B seviyeleri 

LDCT ve LDRT de diğer iki gruba göre yüksektir. 

Yatay ve dikey çalışmalarda, bazı yazarlar germ hücreli 

tümörlü hastalarda KT sonrası hormonal dalgalanmayı değerlendirmiştir. 

KT sonrası Leydig hücreleri fonksiyonlarını 

60. ayda düzeltebilmektedir. Bu arada %68 hastada FSH 

yükselmesi, spermatogenezisteki bozulmanın steroidogenezistekinden 

fazla olduğunu göstermektedir. Gandini 

ve ark. 166 testis tümörlü hastada tedavi öncesi sperm 

parametreleri, tümör histotipleri, tedavi ve tedavi sonrası 

spermatogenezis üzerine etkilerini araştırmışlardır. KT 

alan 71 hastada sperm parametrelerinde anlamlı bozulma 

izlenmiştir. En önemli bozulma tedavi sonrası 3. ayda izlenmiştir. 

RT alan 95 hastada tedavi sonrası 6. haftada en 

fazla düşüş izlendi. 

Bu çalışmada; TNCT, LDCT ve LDRT gruplarında 6 ve 

12. ayda sperm konsantrasyonunda anlamlı azalma izlendi. 

TNRT grubunda anlamlı değişim izlenmedi. Sperm 

motilite ve morfolojisinde 4 grupta fark izlenmedi. Kanser 

tedavisi alan hastalarda 18. ayda sperm konsantrasyonunda 

düzelme izlendi. 

Bu çalışmada KT ve RT’nin, semen kalitesi ve seks hormon 

profili üzerine etkisi olduğu doğrulanmıştır. Sperm 

konsantrasyonu tedavi sonrası 18. ayda düzelmekle beraber, 

vaka bazlı öngörü imkanı yoktur. 

Çeviri 

Dr. Serhat Özgün, Uzm. Dr. Okan Baş, Uzm. Dr. Fatih Hızlı 


69



Diyabetik ratların prostat ve seminal veziküllerinde 

aquaporinlerin ekspresyonu 

Pei L, Yang G, Jiang J, et al. 

J Sex Med. 2013; 10: 2975–2985. 

Toplum bazlı çalışma sonuçlarına göre infertilite oranı 

%15-20 düzeyindedir. İnfertil çiftlerin %30’unda erkek faktörü, 

%20’sinde ise hem erkek hem de kadına ait faktörler 

sorumlu tutulmaktadır. İnfertilite prevalansı diyabetik 

erkeklerde daha yüksektir. Bu hastalardaki semen hacmi 

normal erkeklere göre belirgin olarak düşüktür ancak 

sperm konsantrasyonu, hareketli sperm yüzdesi ya da 

normal morfolojili sperm yüzdesi oranlarında belirgin bir 

faklılık yoktur. Diyabetik erkeklerdeki düşük semen hacmi, 

diyabetik nöropatiye bağlı retrograd ejakülasyona veya 

aksesuar seks glandlarındaki ağırlık kaybına bağlı olabilir. 

Aquaporinler (AQP) su ve birçok küçük solütlerin biyolojik 

membranlar arasındaki hareketini kolaylaştıran 

membran proteinleridir. AQP’lerin 13 izoformu vardır ve 

bu proteinlerden 11 tanesi hem erkek hem de kadın üreme 

sisteminde eksprese edilir. Birçok çalışmada AQP’lerin 

su-tuz dengesi, epidermal hidrasyon ve ekzokrin sıvı sekresyonunda 

önemli fizyolojik rolleri olduğu gösterilmiş, 

ayrıca hipergliseminin bazı dokularda AQP ekpresyonunu 

azalttığı kaydedilmiştir. Prostat glandı ve seminal vezikül 

oldukça aktif su transportu yapan bir epitele sahiptir. AQP 

1-4 ve 9, prostat ve seminal vezikülde önemli oranda bulunur. 

Bu çalışmada hipergliseminin ratlarda prostat ve seminal 

vezikül AQP 1-4 ekspresyonuna etkisi incelenmiştir. 

Bu çalışmada 20 adet, 8 haftalık, erkek Sprague-Dawley 

türü rat, 4 ve 6 haftalık diyabet ve kontrol gruplarına 

ayrılmıştır. Diyabetik grupta Streptozosin verilmesinden 4 

ve 6 hafta sonra penise direkt elektrik stimülasyonu yapılmış 

ve prostatik sekresyon toplanmıştır. Seminal vezikül 

sekresyonları ise mikro pipetler kullanılarak örneklenmiştir. 

Ratlar sakrifiye edildikten sonra prostatik ve seminal 

vezikül dokuları immünohistokimyasal olarak incelenmiş 

ve AQP 1-4 miktarları bilgisayarlı densitometrik analiz 

yöntemi ile ölçülmüştür. 

AQP ekspresyonunun glisemi ile ilişkisi çoklu lineer 

regresyon testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Plazma 

glukoz seviyesi diabetik ratlarda, kontrol gruplarına göre 

belirgin olarak yüksek, prostat ağırlığı ve seminal vezikül 

sekresyonları ise belirgin olarak düşük bulunmuştur. Çalışma 

öncesinde gruplar arasında vücut ağırlığı ve plazma 

glukoz seviyeleri arasında belirgin bir fark saptanmamıştır. 

İmmünohistokimyasal incelemede AQP 2, diyabetik 

ve kontrol grubu ratların prostat ve seminal vezikülünde 

saptanmamıştır. Prostattaki AQP 1, 3 ve 4 ekspresyonunun 

ve seminal veziküllerdeki AQP 1 ve 4 ekspresyonunun 

diyabetik ratlarda kontrol grubuna göre anlamlı olarak 

düşük olduğu görülmüştür. Seminal veziküldeki AQP 3 

ekspresyonunda gruplar arasında farklılık saptanmamıştır. 

Diyabetik ratlarda azalmış olan prostatik sekresyon 

miktarının nedeni, prostat dokusunda azalmış AQP 1, 3 ve 

4 seviyeleri olabilir. Yine bu grupta azalmış seminal vezikül 

sekresyonuna, bu yapılardaki AQP 1 ve 4 seviyelerindeki 

azalma yol açmış olabilir. AQP 1-4 ve hastalık süresi 

arasında ilişki bulunmamaktadır. 

Seminal plazma, spermetazoanın taşınması, yaşamı, 

depolanması ve matürasyonu için anahtar rol oynamaktadır. 

Yeterli miktarda seminal sıvı kadın genital yolunda 

sperm taşınması için gereklidir. Düşük semen hacmi varlığında, 

tüm diğer semen parametreleri normal olmasına 

rağmen infertilite görülebilir. Bu çalışma diabetik ve diabetik 

olmayan ratlarda prostat ve seminal vezikülde AQP 

ekspresyonu ile sperm volümü arasındaki ilişkiyi araştıran 

ilk çalışma olmuştur. 

Çeviri 

Uzm. Dr. Murat Dinçer, Uzm. Dr. Ege Can Şerefoğlu 

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 

70



Mikrocerrahi vazoepididimostomi, gebelik elde etmede 

başarısız olmuş epididimal obstrüksiyonlu azospermik 

hastalarda etkin bir tedavidir 

Peng J, Yuan Y, Zhang Z, et al. 

Human Reproduction. 2014; Vol 29(1): 1-7. 

Azospermi, yaklaşık olarak tüm erkeklerin %1’i, infertil 

erkeklerin ise %10-15’inde görülmektedir. Azosperminin 

birçok nedeni olabildiği gibi yaklaşık %40 erkekte duktal 

sistem obstüksiyonu buna neden olmaktadır.Epididimal 

obstrüksiyon, obstrüktif azosperminin en sık görülen nedeni 

olup, vazektomi olmamış azospermik erkeklerin 

%30-67’sini etkilemektedir. 

Epididimal obstüksiyon obstrüktif azoosperminin sık 

nedenlerinden biri olmasına rağmen üreme merkezlerinde 

çok fazla görülmemektedir. Bunun nedeni birçok merkezde 

obstrüktif azospermili hastaların obstrüktif neden 

ne olursa olsun direkt olarak ICSI için yönlendirilmesidir. 

Epididimal obstrüksiyonlu hastalarda da mikrocerrahi rekonstrüksiyon 

ihmal edilebilmektedir ve bu hastalarda genellikle 

ICSI ilk tedavi seçeneği olmaktadır. 

Yardımcı üreme tetkikleri son yıllarda gittikçe daha 

da gelişmekte ve klinik gebelik elde etme oranları da artmaktadır. 

Çoğu merkezde azoospermik hastalarda cerrahi 

olarak elde edilmiş epididimal veya testiküler sperm ile 

yapılan ICSI ile %30-40 gebelik elde etme oranları ve %25- 

30 gibi bebek elde etme oranı kabul edilebilir bir orandır. 

Halbuki her ICSI siklusu için başarı oranı yüksek değildir, 

çiftlerin yarısından fazlası iki ya da daha fazla ICSI siklusuna 

ihtiyaç duymaktadır ki bu da ICSI nedenli maddi yükü 

ve sorunları daha artırmaktadır. 

Obstrüktif azospermili hastalarda mikrocerrahi rekonstrüksiyon 

ile yüksek gebelik ve obstrüksiyonda açılma 

oranları elde edilmektedir. Yapılan çalışmalarda %48’den 

92’ye açılma oranı ve %33.3’den %40’a gebelik oranları 

bildirilmiştir. Yine yapılan çalışmalarda mikrocerrahinin 

maliyetinin ICSI’den rölatif olarak az olduğu ve doğal yoldan 

gebelik elde edildiği için doğum defekti riskinin daha 

az olduğu görülmüştür. Bu nedenle epididimal obstrüksiyonlarda 

mikrocerrahi rekonstrüksiyonun ICSI’den daha 

etkili olarak değerlendirilebilir. Ancak mikrocerrahi rekons- 

trüksiyonun zor bir teknik olması ve yıllardır süregelen yardımcı 

üreme tekniklerine aşırı bağımlılık bu tedavi şeklinin 

üreme merkezlerinde epididimal obstrüksiyonlu hastaların 

tedavisinde sık olarak kullanılmamasına neden olmaktadır. 

Bu çalışmada mikrocerrahi vazoepididimostominin 

(MVE) daha önce ICSI ile gebelik elde etmede başarısız 

olmuş epididimal obstrüksiyonlu hastalardaki etkinliğinin 

araştırılması amaçlanmıştır. 

Ocak 2009 ile Haziran 2012 tarihleri arasında epididimal 

obstrüksiyon tanısı ile MVE yapılmış 268 erkek hasta 

değerlendirmeye alınmıştır. Daha önce vazektomi geçiren 

hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. En az bir başarısız ICSI 

siklusu olan 68 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Primer 

infertilite süreleri 1-15 olan hastaların ortalama yaşı 30.4 

iken partnerlerin ortalama yaşı 27.3 olduğu görülmüştür. 

Hastaların %95’i (65/68) üreme merkezlerinde mikrocerrahi 

önerilmeksizin direk olarak ICSI tedavisine yönlendirilmişlerdir. 

Çiftlerin 22’sinin bir, 38’inin iki, 6’sının üç, 

2’sinin ise dört başarısız ICSI siklus öyküsü bulunmaktadır. 

ICSI başarısızlığın en sık nedenlerinin; düşük, uterusta 

maturasyon arresti ve embriyo transfer başarısızlığı olduğu 

görülmüştür. Hastaların 28’inde sperm perkütan epididimal 

sperm aspirasyonu (PESA), 40’ında ise testiküler 

sperm aspirasyonu (TESE) ile elde edilmiş. Partnerlerin 

normal fertilite özellikleri gösterdiği jinekolog tarafından 

teyit edilmiştir. Operayon sonrası en az bir kere semen örneği 

vermiş ya da analizi yaptırmış hastaların kanal açıklığı, 

gebelik ve canlı doğum oranları hesaplanmıştır. Semen 

analizi ilk olarak 3. ayda, daha sonra da gebelik elde edilinceye 

kadar her 3 ayda bir yapılması istenmiştir. 

Epididimal obstüksiyondan şüphelenilen 68 hastaya 

skrotal eksplorasyon yapılmış. 62 hastada epididimal, 2 

hastada intratestiküler ve 4 hastada ise vazal obstrüksiyon 

olduğu görülmüştür. Daha önce 26’sı PESA, 36’sı TESE olmuş 

olan 62 hastaya MVE yapılmıştır. 

71



En az bir semen analiz raporu ya da spesmeni getiren 

53 hasta takip edilmiştir. Ortalama takip süresi 19.8 (6-43) 

ay olarak hesaplanmıştır. Opeasyon sonrası ortalama 3.6 

(3-7) ayda 42 hastanın (%79.2) ejakülatında sperm saptanmıştır. 

Bu hastalarda semen analizinde ortalama sperm 

sayısının 38.6 milyon/ml (5-120), ileri motil sperm oranının 

ise %6-64 arasında olduğu görülmüştür. Takipteki 53 

hastanın 19’unda (%35.8) spontan gebelik izlenirken bunların 

15’inde yenidoğan elde edilmiştir. Genel olarak canlı 

yenidoğan oranı %28.3 olarak hesaplanmıştır. PESA ve 

TESE olan hastalar arasında açıklık, gebelik ve canlı doğum 

oranlarının benzer olduğu izlenmiş. Aynı şekilde sperm 

konsantrasyonu ve ileri motil sperm açısından da her iki 

grup arasında anlamlı fark izlenmemiştir. 

Sonuç olarak; MVE ile başarısız ICSI öyküsü olan epididimal 

obstrüksiyona sahip azospermik hastalarda yüksek 

oranda gebelik ve kanal açıklığı oranları yakalanabilmektedir. 

MVE ile hastalar ICSI’nin risklerinden ve maddi yükten 

kurtulabilmektedir. Bu nedenle epididimal obstrüksiyonlu 

hastalarda etkin bir tedavi olması nedeniyle mikrocerrahi 

ile rekonstrüksiyon ilk tedavi seçeneği olmalıdır. Üreme 

merkezlerinde sperm elde edilmeden önce obstrüktif 

azospermiden şüphelenilen hastaların obstrüktif nedenlerinin 

daha iyi aydınlatılması ve buna göre tedavinin planlanması 

önem taşımaktadır. 

Çeviri 

Dr. Serdar Kalemci, Prof. Dr. A. Barış Altay 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 

72

Derleme 


Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesi ve 

hemşirenin rolü 

Arş. Gör. Msc. Gamze Fışkın, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji 

İ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 

Cinsellik; cinsel bir varlık olarak insanın sadece bedensel 

değil; duygusal, düşünsel ve toplumsal bütünlüğünü 

sağlayan, kişilik gelişimi, iletişim ve sevginin paylaşımını 

olumlu yönde zenginleştiren ve arttıran sağlıklılık halidir 

(1). Dünya Sağlık Örgütü cinsel sağlığı; cinsellikle ilişkili 

olarak fiziksel, duygusal, zihinsel ve sosyal yönlerden iyi 

olma halidir şeklinde tanımlar (1). Tanımlardan da anlaşılacağı 

gibi sağlıklı yaşamın önemli parçalarından biri olan 

cinsel sağlığın değerlendirilmesi de son derece önem arz 

etmektedir. Çünkü cinsel sağlık, genel sağlığın önemli bir 

bileşenidir ve cinsel fonksiyon bozuklukları (CFB) toplumda 

sıklıkla karşılaşılan önemli sağlık sorunları arasındadır. 

Cinsel aktivite ile ilişkili mortalite ve morbiditelerin olması 

bunun en büyük kanıtlarındandır. Bununla birlikte CFB bazı 

hastalıkların ilk habercisi olabileceği gibi başka hastalık ve 

tedavilerin sonucu da olabilmektedir. Ayrıca travmaya maruz 

kalmak ve cerrahi girişim geçirmekte cinsel fonksiyonları 

da olumsuz yönde etkileyebilir (2). 

Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesi 

Cinsel fonksiyon değerlendirilmesi 5 aşamadan oluşur. 

Bunlar; 

1. Cinsel Öykü Alma 

Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesinde ilk adım ayrıntılı 

ve sistematik bir cinsel ve tıbbi öykünün alınmasıdır. 

İyi bir cinsel öykü, tanıya götüren en önemli araçlardan biridir. 

Ayrıca görüşme sırasındaki danışmanlık/bilgilendirme 

ile birçok sorunun çözümü de sağlanabilir (3). 

Genel sağlık taraması amacıyla alınan cinsel öyküdeki 

amaç, kişinin fonksiyonlarının şimdiki durumunu, zaman 

içindeki değişikliklerini ve her iki eşin doyum düzeyini saptamaktır. 

Cinsel öykü alınırken şu örnek sorular sorulabilir: 

Cinsel ilişkide bulunuyor musunuz? Haftada kaç kez? 

En son ne zaman cinsel ilişkide bulundunuz? 

Düzenli bir eşiniz var mı? 

Başka cinsel eşiniz var mı? Herhangi bir zamanda, aynı 

anda birden fazla cinsel eşiniz oldu mu? 

İlk kez cinsel ilişkide bulunduğunuzda kaç yaşındaydınız? 

Cinsel ilişki sırasında ya da sonrasında ağrınız olur mu? 

Cinsel ilişkiden zevk alıyor musunuz? 

Orgazm olabiliyor musunuz? Kabaca ne oranda orgazm 

oluyorsunuz? 

Genellikle penis-vajina ilişkisiyle mi yoksa daha önce 

mi orgazm olursunuz? 

Son zamanlarda cinsel ilişkilerinizde herhangi bir değişiklik 

oldu mu? 

Bu değişikliğin ne olduğunu anlatabilir misiniz? 

Şimdiki cinsel yaşamınızdan memnun musunuz? 

Sizce eşiniz şimdiki durumunuzdan memnun mu? (4) 

Görüşmede cinsel öykü alırken ilk olarak birey/çiftin 

gerçekten bir cinsel fonksiyon bozukluğuna sahip olup 

olmadığı belirlenmeye çalışılır. Her cinsel yakınmayla başvuran 

kişide sorun cinsel fonksiyon bozukluğu düzeyinde 

olmayabilir. Bazen bu başvurular genellikle cinsellikle ilgili 

yanlış inançlardan, gerçekçi olmayan beklentilerden, cinsel 

eğitimsizlikten ya da deneyimsizlikten kaynaklanabilmektedir. 

Bu tür olgularda, bir ya da birkaç görüşmeyle 

verilebilecek cinsel eğitim ile sorun kısa sürede çözülebilir 

(3-5). Detaylı bir öykü hastanın daha önceki cinsel 

deneyimlerini, geçirdiği ameliyatları, var olan hastalıklarını, 

kullandığı ilaçları, disfonksiyona neden olabilecek risk 

faktörlerini, toplumsal değer yargılarını, cinsiyete özgü rol 

ve beklentilerini ve cinsel inançlarını içermelidir (6). Yapılan 

görüşmede ortada bir cinsel fonksiyon bozukluğu olduğu 

sonucuna varılırsa sonraki adım, tanının ne olduğu 

sorusunun yanıtlanmasıdır. Bu ise ancak, sorunun cinsel 

fonksiyonun öncelikli olarak hangi aşamasından etkilendiğinin 

saptanmasıyla yapılabilir. Belirlenen sorunun ortaya 

çıkmasına katkıda bulunan faktörler araştırılır ve cinsel 

fonksiyon bozukluğunun organik mi, yoksa psikolojik kökenli 

mi olduğu? Ya da ikisinin karışımı bir etiyolojiye mi 

73


Derleme 

sahip olduğu belirlenir. 

2. Cinsel sorgulama formlarının uygulanması 

Cinsellik soru formları kadın ve erkek cinsel disfonksiyonlarının 

tanı ve tedavisinde tamamlayıcı bir rol oynar 

(7-10). Bu tür soru formları özellikle, disfonksiyonlu kişilerin 

belirlenmesinde, disfonksiyon şiddetini, tedavi sonrası 

memnuniyeti ya da ilerlemeyi, disfonksiyonun kişilerin yaşam 

kalitesi üzerine olan etkisini ve disfonksiyonun birey/ 

çiftin yaşam kalitesi üzerine olan etkisini değerlendirmede 

kullanılır. Literatür incelendiğinde en yaygın kullanılan 

cinsel fonksiyon değerlendirme soru formlarından bazıları 

Tablo 1’de gösterilmiştir. 

3. Fizik muayene 

Cinsel fonksiyon bozukluğu bazen fiziksel nedenlerden 

dolayı da kaynaklanabilmektedir. Bu nedenle doğru 

bir fizik muayene ilk değerlendirmenin bir parçası olarak 

önemlidir. Fizik muayene bireylere cinsellik hakkında eğitim 

yapmak için de iyi bir fırsat olabilir (7,10,18). Muayenede; 

nörolojik ve vasküler sistem muayenesinin yanı sıra 

iç ve dış genital organların inspeksiyon ve palpasyonunu 

içermelidir (19). 

Kadına yönelik yapılan fizik muayene: Dikkatli bir 

vajinal ve pelvik muayene gereklidir. Vajinal muayene de 

labiumlar, cilt turgoru, kalınlığı, klitoris, vajinal giriş gözlenmelidir. 

Bartholin bezi enfeksiyonu gibi labial bezlerin akut 

veya kronik enfeksiyonları, ciltte hassasiyet, renk ve yapı 

değişikliklerine yol açabilir. Parmakla bastırarak hassasiyet 

kontrol edilir. Vajinal akıntı olup olmadığına bakılır. Tekrarlayan 

vajinitler sonucu klitoral prepisyumda daralmaya 

neden olur. Klitorisin büyüyerek uyarılamaması, cinsel 

döngüde uyarılma fazının oluşmamasına ve orgazmın engellenmesine 

neden olur. Hormonal değişikliklerine bağlı 

olarak labium cildinde ve vajen mukozasında incelme, fissürler, 

atrofi göze çarpabilir. Vajinal tuşe sırasında üretra, 

rektum, uterus, adneksler ve pelvik taban adele tonusu, 

prolapsusu değerlendirilir. Vajinal derinlik ve hassasiyetler, 

mukoza ve prolapsus kontrol edilmelidir (20). 

Erkeğe yönelik yapılan fizik muayene: Tansiyon ölçümü 

ve periferal nabızlar mutlaka kontrol edilmelidir. Hirsutizm 

durumu ve beden ekstremite oranı, hipotalamohipofizer-gonadal 

aks hakkında belirgin fikir verir. Boyun 

muayenesi ile tiroid bezi kontrolü yapılmalıdır. Testislerin 

boyutları ve kıvamları ise hormonal açıdan fikir verici olacaktır. 

Batın muayenesi ile karaciğer palpasyonu, nörolojik 

muayene ile his kusuru ya da periferik nöropati düşündüren 

olgularda bulbokavernoz refleks muayenesi yapılmalıdır. 

Dış genital sistemde penis Peyronie plağı varlığı açısından 

muayene edilmelidir. Özellikle öyküde üretrit veya 

prostatit kuşkusu bulunduğunda, rektal tuşe ve laboratuar 

tetkiklerine gerek olabilir (20). 

4. Laboratuvar testleri 

Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesinde bir sonra- 

Tablo 1. En yaygın kullanılan sorgulama formları. 

Sorgulama formunun orijinal ismi Sorgulama formunun Türkçe’ye uyarlanma Geçerlilik-güvenirliğini 

Türkçe ismi tarihi yapanlar 

Female Sexual Function Index (FSFI) Kadın Cinsel İşlev Ölçeği 2005 Aygin ve Eti-Aslan (11) 

Index of Female Sexual Function (IFSF) Kadın Cinsel Fonksiyon 2004 Yılmaz ve Eryılmaz (12) 

Sorgulama İndeksi 

The Golombok- Rust Inventory of Golombok Rust 1993 

Sexual Satisfaction (GRISS) Cinsel Doyum Ölçeği Tuğrul ve ark. (13) 

The Change in Sexual Functioning Cinsel Fonksiyonda Ulaşılamadı Ulaşılamadı 

Questionnaire (CSFQ) 

Değişim Anketi 

The Arizona Sexual Experience Scale Arizona Cinsel 2004 Soykan (14) 

(ASEX) 

Yaşantılar Ölçeği 

International Index of Erectil Function Uluslararası Cinsel İşlev İndeksi 2007 Turunç ve ark. (15) 

(IIEF-5) 

Brief Index of Sexual Function for Kısaltılmış Kadın Seksüel Ulaşılamadı Ulaşılamadı 

Women (BISF-W) 

Fonksiyon İndeksi Formu 

The Derogatis Interview for Derogatis Cinsel Fonksiyon Ulaşılamadı Ulaşılamadı 

Sexual Functioning (DISF) 

Kişisel Görüşme Formu 

Sexual Function Questionnaire (SFQ) Seksüel Fonksiyon Anketi Ulaşılamadı Ulaşılamadı 

The Florida Sexual History Qestionnaire Florida Cinsel Öykü Ölçeği 2005 Öksüz ve Malhan (16) 

74

Derleme 


ki aşama laboratuvar testlerinin incelenmesidir. Başlıca 

testler; Plazma östrodiol, total testesteron, serbest testesteron, 

seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG), tiroid 

fonksiyon testleri, prolaktin, lipid profil (total kolesterol, 

trigliserid) DHEA, FSH, glikoz testi, HBA1C bunun yanı sıra 

serotonin, dopamin, epinefrin, norepinefrin, histamin, opioidler, 

gama aminobutirikasit (GABA) gibi nörotransmitterler 

ve nöropeptidler (17), tam kan sayımı ve kreatindir 

(10,18,21,22,23). 

5. Özellik gerektiren tanılayıcı testler 

Bazı özel tanılama testleri cinsel disfonksiyonunu daha 

iyi tanılamak ve patofizyolojik mekanizmanın (vasküler, 

hormonal, ve nörolojik komponentleri) daha iyi anlaşılması 

açısından kullanılmaktadır. Bu testler: 

Genital kan akımı ölçümü (klitoris, vajinanın, penis 

kan akımı) vasküler değerlendirme: Yapılan çalışmalar 

cinsel cevabının genital kan akışındaki artmayla karakterize 

olduğunu göstermiştir. Özellikle vasküler patolojilerin 

saptanmasında genital kan akımının değerlendirilmesi çok 

önemlidir. Vajinal pH ölçümü: Vajinal pH ölçümü, kadın 

cinsel fonksiyon döngüsünde uyarılma fazına ait kayganlaşmanın 

dolaylı olarak değerlendirilmesi amacıyla uygulanması 

kolay bir tanı yöntemidir. Hormonal veya vajinal 

sekresyon azalmasında pH yüksek bulunabilir. Dolayısıyla 

vajinal enfeksiyon ve hormonal denge bozukluklarından 

etkilenir (10,23,24). 

Vajinal komplians ölçümü: Vajinal düz kas gevşemesi, 

vajinal komplians ölçümü yapılarak değerlendirilebilir. 

Vajinal komplians ölçümü, özel bir komplians ölçüm balonu 

kullanılarak yapılmaktadır. Cinsel uyarı ile vajinal çapın 

artması ve intra vajinal basıncın düşmesi beklenmektedir. 

Genital duyarlılık testi-biothesiometri testi: Genital 

duyarlılık testleri biyothesiometri ile yapılır. Genital (klitoris, 

labiumlar, vajina) ve ekstragenital bölgelerin (meme 

areolası, kulak memesi) bir biyothesiometri cihazı kullanılarak 

vibrasyon ısı ve basınç gibi derin duyu duyarlılıkları 

ölçülür (10,18,23,24,25). 

Vajinal ısı ölçümü: Kan akımı ile artan ısı, kan akımının 

dolaylı bir göstergesi olarak kabul edilir. 

Fonksiyonel MRI ve PET (positron emission tomography): 

Çalışmaları günümüzde daha çok araştırma amaçlı 

kullanılan inceleme yöntemleridir. Cinsel fonksiyon 

bozukluğu tanısında nörofizyolojik değerlendirme yöntemlerinden 

de faydalanılabilir. 

Nokturnal penil tümesans ve sertlik testi (NPT): Bu 

test uyku sırasında doğal olarak ereksiyon izlemek için 

kullanılır. Ereksiyon sorunlarının fiziksel ya da psikolojik 

nedenlere bağlı olup olmadığını belirlemenize yardımcı 

olabilir. Basit plastik ve halka benzeri olan cihaz penise takılır. 

Uyku esnasında penisin kaç kere, ne kadar süre ve ne 

sertlikte ereksiyona uğradığını kaydetmektedir. Genellikle 

iki gece üst üste bu test uygulanır. Uyku sırasında gerçekleşen 

ereksiyon istenilen şekilde ise ereksiyon sorununun 

fiziksel olmadığı kanısına vardırır (26). 

Intrakavernozal enjeksiyon testi: Bu test sırasında, 

doktor ereksiyon yapmak için penis tabanına bir ilaç (genellikle 

alprostadil) enjekte eder. Bu intrakavernozal enjeksiyon 

olarak adlandırılır. Benzer bir ilaç üretraya yerleştirilebilir. 

Bu, intraüretral bir enjeksiyon olarak adlandırılır. 

Bu enjeksiyonla ereksiyonun dolgunluğu ve süresi ölçülür 

(26). 

Cinsel fonksiyon değerlendirmesinde hemşirenin rolü 

Cinsel öykü almada ve diğer uygulamalarda hemşirenin 

rolü oldukça önemlidir. Cinsel öykü alınırken; bireyin 

hem cinslerinin bulunduğu ortamda bu konuda yetişmiş 

bir uzman hemşire yer almalıdır. Hemşire hekimin bulunduğu 

ortamda birey/çiftle konuşup, ilk öyküyü almalı, gerekli 

formları doldurmalı ve daha sonra öyküye göre fizik 

muayene ve gerekirse tanımlayıcı testler uygulanmalıdır 

(27). Cinsel öykü alınırken; rahat bir ortam sağlanmalı, 

mahremiyet korunmalı, başvuran birey/çiftlerin kendilerini 

rahatça ifade edebilmeleri ve güvende hissetmeleri 

için gereken olanaklar sağlanmalıdır. Mümkün olduğunca 

cinsel eş de görüşmeye dahil edilmeli, birey/çiftlere karşı 

açık olunmalı, soruların ne amaçla sorulduğu açıklanmalıdır. 

Anlaşılır bir dil kullanılmalı, Açık uçlu sorular sorulmalı, 

etkin dinleme yöntemleri kullanılmalıdır (28). Hemşireler 

bireye özgü cinselliği tanımlayabilmeli, cinsel konularda 

rahat olmalı, iyi bir dinleyici olmalı, yargılayıcı bir tutum 

içinde olmamalı, danışmanlık yapabilme becerisi gelişmiş 

olmalı, kadınlarla cinsel konularda konuşurken iletişim yeteneklerini 

geliştirmeli, cinsellik konusunda kendini rahat 

hissetmeli, cinsellik ve cinsel fonksiyon konusunda bilgi 

sahibi olmalı, cinsellik konusunda kendinin ve kadınların 

inanç, değer ve tutumlarının farkına varmalıdır (29). 

Cinsel fonksiyon değişikliklerini veya cinsel fonksiyon 

bozukluklarını ele alan hemşirelik müdahaleleri birey/çiftin 

bilinç seviyesini artıracak, konuya ilişkin durum veya 

endişelerinin açıklığa kavuşturulmasına yardımcı olacak 

75


Derleme 

gerekli bilgiyi sağlamasına yardımcı olacaktır (29). İletişimi 

başlatmada ve sürdürmede uygun modellerin kullanılması 

birey/çiftlerin sorunlarının tanımlamasına katkı sağlayacak 

ve tanımlanan sorunlar ile ilgili eğitim planlanması ve uygulanması, 

gerektiğinde birey/çiftlerin danışmanlık hizmetlerine 

yönlendirilmesi cinsel sağlığın sürdürülmesine 

katkı sağlayacaktır. 

Sonuç olarak; fiziksel, psikolojik, sosyal ve kültürel bileşenleri 

ile genel sağlığın ayrılmaz parçalarından birini 

oluşturan cinsel yaşam pek çok faktörden olumsuz yönde 

etkilenebilmekte ve cinsel fonksiyon bozukluğu gelişebilmektedir. 

Bu nedenle bütüncül hemşirelik yaklaşımı 

çerçevesinde birey/çiftlerin cinsel sorunlarını rahatlıkla 

ifade edebilmelerini sağlayacak uygun ortamların oluşturulması, 

cinsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve hasta 

bakım planında ele alınması, hasta eğitimlerinde cinsel 

sağlığın korunmasına yönelik eğitimlere daha geniş yer 

verilmesi önerilmektedir. Bu da cinsel sağlığının korunması, 

gelişimi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesinde önemli 

bir unsur olarak görülmektedir (30). 

Kaynaklar 

1. World Health Organization. Education and treatment in human 

sexuality: the training of health proffessionals. Tecnical Report Series. 

1975; 572. Geneva. 

2. Akan H, Doğan S. Birinci basamak sağlık hizmetinde cinsel işlev 

bozukluklarına yaklaşım.; Türk Aile Hekimliği Dergisi. 2011; 15(2):69- 

76. 

3. Çelik Bilgiç, D. Kadında cinsel fonksiyon değerlendirmesi.; Türk 

Androloji Dergisi. 2012;211-215. www.androloji.org.tr/wp-content/ 

uploads/2012/12/50-k2.pdf. Erişim Tarihi: 23.03.2013 

4. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel 

Müdürlüğü.; Üreme Sağlığına Giriş Katılımcı el Kitabı. Ankara, 2005. 

5. İncesu, C. Cinsel fonksiyon bozukluklarında ilk basamak değerlendirme 

ve ayırıcı tanı.; Psikiyatri Dünyası. 1999; 2:39–48. 

6. Yılmaz H. Anamnez alma ve cinsel fonksiyon değerlendirme formları. 

8.Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Özet Kitabı. Antalya 13-17 Eylül 2006; 

290-292. 

7. Küçük L. Cinsel disfonksiyonda psikiyatrik değerlendirme. 2. Uluslar 

arası–9.Ulusal Hemşirelik Kongresi, Kadın Erkek Cinsel Sağlık Kursu 

Kitabı, Androloji Derneği İşbirliği. Antalya 7-11 Eylül 2003 124–131. 

8. Daker-White G. Reliable and valid self-report outcome measures 

in sexual (dys)function: a systematic review.; Archives of Sexual 

Behaviour. 2002; 31(2): 197–209. 

9. Cindy M M, Derogatis L R. Valitadion instruments assessing female 

sexual function.; Journal of Sex and Marital Therapy. 2002; 28:155- 

194. 

10. Bülent Alıcı.; Değerlendirme ve Tanı: Kadın Seksüel Fonksiyonu ve 

Disfonksiyonu. Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı, İstanbul, Kadıoğlu at all 

editors, GSF Reklam ve İletişim Hizmetleri Ltd.Şti, 2004; 631-633. 

11. Aygin D, Eti-Aslan F. Kadın cinsel işlev ölçeğinin Türkçe’ye uyarlaması. 

Türkiye Klinikleri J Med Sci. 2005; 25(3):393-399. 

12. Yılmaz CA, Eryılmaz HY. Kadın cinsel fonksiyon sorgulama indeksinin 

(IFSF) geçerlik- güvenirlik çalışması. Androloji Bülteni. 2004;18:275- 

276. 

13. Tuğrul C, Öztan N, Kabakçı E. Golombok-rust cinsel doyum ölçeğinin 

standardizasyon çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi. 1993; 4:83-88. 

14. Soykan A. The reliability and validity of arizona sexual experiences scale 

in Turkish ESRD patients undergoing hemodialysis. Int J Impotance 

Research. 2004:16; 531-534. 

15. Turunç T, Deveci S, Güvel S, Peşkircioğlu L. Uluslar arası cinsel işlev 

indeksinin 5 soruluk versiyonunun (IIEF-5) Türkçe geçerlilik çalışmasının 

değerlendirilmesi. Türk Üroloji Dergisi. 2007; 33(1): 45-49. 

16. Öksüz E, Malhan S. Florida Cinsel Öykü Ölçeği Türkçe uyarlamasının 

güvenilirlik ve geçerlilik analizi. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 

2005;25(2):204-12. 

17. Güllü BE. Prediyaliz kronik böbrek yetmezlikli seksüel aktif bireylerde 

seksüel fonksiyonun değerlendirilmesi, depresyon, yaşam kalitesi ve 

hormonal durumun seksüel disfonksiyon üzerine etkilerinin belirlenmesi 

yan dal uzmanlık tezi. Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi. 

Bursa. 2012. 

18. Salonia A, Munarriz RM, Naspro R, Nappi RE, Briganti A, Chionna R at 

all. Women’s sexual dysfunction: a pathophysiological review.; BJU Int. 

2004;93(8):1156-1164. 

19. Kerri Durnell Schuiling, Frances E. Likis.; Women’s Gynecologic Health, 

USA, J.and Bartlett Publishers, 2006; 343-359. 

20. Ateş Kadıoğlu, Murat Başar , Bülent Semerci, İrfan Orhan , Ramazan 

Aşçı, Önder Yaman, Selahattin Çayan , Mustafa Usta, Muammer 

Kendirci.; Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı, İstanbul, Türk Androloji Derneği 

Acar Matbaacılık, 2004; 137-143. 

21. Berman J R, Goldstein I. Females sexual dysfunction.; Urol Clin North 

Am. 2001;28(2): 404-416. 

22. Tangürek SA. Birinci basamakta cinsel işlev bozukluklarına yaklaşım. 

2013. http://www.turkiyeesru.org/images/SENEM_TUNGUREK.pdf 

Erişim Tarihi: 11. 05. 2013 

23. Armağan A, Ergün O. Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu tanı ve 

tedavisinde yenilikler.; Androloji Bülteni. 2011; 44:82-87. 

24. Woodard T L, Diamond M P. Physiologic measures of sexual function in 

women: a review.; Fertil Steril. 2009;92(1):19-34. 

25. Lawrence S. Hakim.; Practical Guide to Female Pelvic Medicine.; Female 

Sexual Dysfunction: Current Management, Ghontem G at all (Ed). 

London, Thomson PublishingServices.; 2006; 205-215. 

26. Erectile Dysfunction Health Center. http://www.webmd.com/erectiledysfunction/tests-for-erection-problems. 

Erişim Tarihi: 11.05.2013 

27. Albaugh J A, Kellogg-Spadt S. Sexuality and sexual health: the 

nurse’srole and initial approach to patient.; Urologic Nursing. 

2003;23(3): 227–228. 

28. Açıkgöz F. Cinsel sağlığa yönelik hemşirelik yaklaşım modelleri.; 

Androloji Bülteni. 2011; 47: 305-307. 

29. Karakoyunlu FB, Öncel S. Cinsel fonksiyon bozukluklarında kadına 

ait hemşirelik bakım süreci örneği.; Atatürk Üniversitesi Hemşirelik 

Yüksekokulu Dergisi. 2009;12(3): 82-92. 

30. Kütmeç C. Kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu ve hemşirelik bakımı.; 

Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi. 2009;4(12):111-136. 

76

Derleme 


Metabolik sendrom ve 

kadınlarda seksüel disfonksiyon 

Yrd. Doç. Hakan Öztürk 1 , Prof. Dr. Bilal Gümüş 2 

1 

Şifa Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dalı, İzmir 

2 

Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Manisa 

Giriş 

Kadında cinsel fonksiyon bozukluğu (FSD) yaşa bağlı, 

progresif ve kadınların %30 ile 50’sini etkileyen seksüel arzu 

veya cevapta persistan ya da rekürren bir bozukluk olarak 

tanımlanır (1, 2). Çoğu zaman kültürel ve sosyal etkenlere 

bağlı olarak hasta bu durumdan şikayet bile edemezken 

bazı durumlarda doktorun yeterli bilgiye sahip olmaması 

sonucu hastalık tedavi edilemez durumdadır. Kadının 

cinsel fonksiyonu ruhsal ve emosyonel durumla yakın ilişkilidir. 

Ancak altta yatan organik bozukluklar seksüel disfonksiyona 

sebep olabilir. Erkeklerde erektil disfonksiyona 

sebep olan risk faktörlerinin çoğunun kadın için de geçerli 

olduğu konuyla ilgili son yıllarda yapılan deneysel ve klinik 

çalışmalarla ortaya konulmaya çalışılmıştır. Örneğin sigara, 

yaş, yüksek tansiyon, diyabet ve yüksek kolesterol gibi altta 

yatan nedenler tam da konumuzun merkezini oluşturan 

metabolik sendromu işaret etmektedir. 

Kadın genital uyarılma cevabı; genital engorjman, şişme 

ve lubrikasyonu içine alan nörovasküler bir olaydır (1). 

Genital vazokonjesyona bağlı vajinal lubrikasyon klitoral, 

vajinal ve labial kan akımının artması sonucu oluşur. Vajinal 

engorjmanın hemodinamik durumu, lamina propria 

içindeki musküler ve vasküler yatağın düz kaslarının tonusu 

ile sağlanmaktadır. Lokal regülatuar mekanizmalarla 

düzenlenen klitoral-vajinal düz kas fonksiyonunu yeterince 

anlamak için mevcut bilgiler halen kısıtlıdır. Bu mekanizmaların 

hormonal ortam ve hastalık durumlarında nasıl 

değiştirildikleri de merak konusudur. Cinsel uyarılma bozukluğu 

olan kadınlar vajinal lubrikasyonda azalma, uyarıl- 

FSD 

Seksüel disfonksiyon kısaca, seksüel arzu veya cevapta 

persistan veya rekürren bir bozukluk olarak tanımlanır; 

ancak normal seksüel döngünün ve normal cevabının da 

ne olduğu bilinmelidir. Dolayısı ile kadınlardaki normal 

seksüel fonksiyondan ne kastedildiği ve disfonksiyonu 

tanımlarken neyin bozulduğu bilinmelidir. Yani fizyolojik 

olanla patolojik olan ayrı ayrı tanımlanmalıdır. 

Normal seksüel cevap Şekil 1 ve 2’deki modellerle tanımlanmıştır. 

Kadının cinsel yanıtını ilk olarak Master ve 

Johnson 1960’lı yıllarda heyecanlanma, plato, orgazm ve 

çözülme olarak dört kısma ayırarak tanımladılar (3). Sonrasında 

1974 yılında Kaplan seksüel cevap modelinin 3 aşamalı 

lineer bir modelle açıkladı (Şekil 1) (4). Kadınlardaki 

seksüel cevap modelinin lineer bir durum olmadığı Basson 

tarafından non-lineer bir döngü ile 2001 yılında tekrar 

tanımlanmıştır (Şekil 2) (5). 

Şekil 1. Geleneksel lineer Kaplan modeli. 

Şekil 2. Non-lineeer subjektif Basson modeli. 

77


Derleme 

ma zamanında gecikme, vajinal ve klitoral duyuda azalma 

ve orgazm güçlüğünü içeren cinsel şikayetlerle başvururlar. 

Bütün bu durumlar, ilio-hipogastrik arteriyel yataktaki 

vasküler yetmezlikten kaynaklanabilmektedir (1). 

Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu; cinsel istek bozuklukları, 

Cinsel uyarılma bozuklukları, orgazm bozukluğu, 

disparoni, vajinismus, cinsel aversiyon (tiksinti) bozuklukları 

ve non-koital genital ağrı bozukluklarını içerir. Prevalans 

çalışmalarında kadınlarda; cinsel istek bozuklukları 

(%16-75), orgazm bozukluğu (%16-48), uyarılma bozukluğu 

(%12-64) ve ağrı bozukluğu (%7-58) oranlarında görülmektedir 

(6). Kadınlarda seksüel fonksiyonları değerlendiren 

birçok skorlama indeksi mevcuttur. Ancak genel 

anlamda kabul gören ve uygulama kolaylığı nedeniyle 

kadın seksüel fonksiyon indeksi (FSFI) kullanılmaktadır. 

Toplam 19 soruluk bu indekste 30 puan ve üzeri iyi, 23- 

29 puan arası orta ve 23’ün altında puan kötü olarak sınıflandırılır. 

FSD nedenleri 

Kadınlarda seksüel disfonksiyon nedenleri arasında; 

Hormonal nedenler, vaskülojenik nedenler (Diyabetes 

Mellitus, periferik arter hastalığı, sigara), nörojenik nedenler 

(spinal kord yaralanmaları, multiple skleroz, disk hernisi, 

periferik nöropati) müskülojenik nedenler, pelvik cerrahi, 

ilaçlar ve psikojenik nedenler sayılır (Şekil 3). 

Metabolik sendrom 

Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal 

obezite, glukoz intoleransı veya diyabetes mellitus, 

dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) 

gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir 

endokrinopatidir. Metabolik sendrom etiyopatogenezi 

tam olarak bilinmeyen progresif bir hastalıklar ve risk faktörleri 

topluluğudur (7). 

Metabolik sendromun tanı kriterleri: 

• Abdominal obezite: Bel çevresi erkeklerde >94 

(veya >102) cm, kadınlarda >80 (veya >88) cm, 

• Trigliserid yüksekliği (≥150 mg/dl), 

• HDL kolesterol düşüklüğü (erkeklerde

Derleme 


Şekil 4. 

lansı %40 olarak saptanmıştır. ABD ulusal sağlık ve sosyal 

yaşam anketine göre seksüel disfonksiyon kadınlarda %43 

(erkelerde %31) oranında saptanmıştır (9). Prevalans çalışmaları 

göstermektedir ki; metabolik sendrom ile ilişkili 

seksüel disfonksiyon görüldüğü yada tahmin edildiğinin 

ötesinde kadınların yaklaşık yarısını ilgilendiren temel sağlık 

problemleri arasında yer almaktadır. 

Seksüel döngü fazların herhangi birinde komplet yada 

inkomplet kayıp olduğunda fizyolojik cinsel aktivite tamamlanamaz 

ve çeşitli evrelerde karşımıza kadın seksüel 

disfonksiyonu olarak çıkar. 

Metabolik sendrom ile FSD arasındaki ilişki 

FSD kompleks ve anlaşılması başlıbaşına zor bir durumdur. 

Dolayısıyla metabolik sendrom ile ilişkisi daha da 

karmaşıktır (Şekil 4). 

Metabolik sendrom bu karmaşık fizyolojide nasıl seksüel 

disfonksiyona neden olmaktadır? 

Kadın seksüel disfonksiyonu ile metabolik sendrom 

arasındaki patofizyolojik ilişki 5 gruba ayrılarak incelenebilir. 

1-Nörojenik: Erkeklerde ED’ye neden olan norojenik 

sebepler kadın seksüel disfonksiyonu içinde geçerlidir. 

Diyabete bağlı otonomik noropati, spinal kord zedelenmesi 

başta olmak üzere kontrolsüz kan glukozunun neden 

olduğu santral veya periferik noropatilerde nörojenik kökenin 

temelini oluştururlar. Diyabete bağlı otonomik noropatide 

nitroz oksit (NO) salgılayan otonomik sinirlerin 

apopotik harabiyeti ve bunun nedeniyle NO miktarının 

azaldığı gösterilmiştir. Spinal kord zedelenmesi sonucu 

vajinal lubrikasyonun ve orgazma ulaşma sıklığı veya kolaylığının 

azaldığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Santral 

sinir sistemi hastalıklarından multiple sklerozda ( MS) 

kadın seksüel bozukluğu %72 gibi yüksek bir oranda saptanmıştır. 

MS’li kadınlarda libido, lubrikasyon ve orgazmik 

kapasitede azalma olduğu rapor edilmiştir. 

2-Vaskülojenik: İliohipogastrik ve pudendal damarların 

aterosklerozuna bağlı olarak gelişen klitoral ve vajinal 

vasküler yetersizlik sendromu genital kan akımının azalmasına 

sebep olmaktadır. Bu kan akımındaki azalma düz 

kasların gevşemesini azaltarak genital organların cinsel 

uyarıya verdiği cevabı azalttığı gibi düz kasların fibrozuna 

da yol açmaktadır. 

3-Hormonal: Hipotalamik-pituiter aksisinin disfonksiyonu, 

cerrahi veya medikal kastrasyon, menapoz, prematür 

over yetersizliği ve kronik doğum kontrol hapı kullanımı 

östrojen ve testosteron seviyelerini azaltarak kadında 

seksüel disfonksiyona neden olmaktadır. Bu duruma sekonder 

olarak istek ve libidoda azalma, vajinal kuruluk ve 

cinsel uyarılma bozukluğu görülür. Östrojen eksikliği damarlarda, 

klitorisde ve vajende düz kas hücrelerinin azalmasına 

ve fibroza yol açmaktadır. Testosteron eksikliği 

dolaylı olarak östrojen yetersizliğine yol açar ve libidoyu 

azaltır. 

4-Muskulojenik: Pelvik taban kasları özellikle levator 

ani ve perineal kaslar kadın seksüel fonksiyonunda önemli 

bir yer işgal ederler. Bu kasların hipotonik olması vajinal hipoanesteziye, 

anorgazmiye, koitus veya orgazm sırasında 

üriner inkontinansa sebep olabilir. Bu kasların hipertonik 

olması ise vaginismus ve/veya disparoniye sebep olabilir. 

5-Psikojenik: Altta yatan organik hastalığa bağlı olsun 

veya olmasın, emosyonel ve/veya ilişkiye bağlı sorunlar 

79


Derleme 

kadın cinsel fonksiyonunu çok belirgin olarak etkileyebilir. 

Kendi kendine itibar veya beden imajı ilgili sorunlar 

ve eşleriyle olan ilişkinin kalitesinin düşük olması, kadının 

cinsel uyarıya cevabını anlamlı olarak azaltabilir. Ayrıca 

depresyon ve diğer ruh durumu bozuklukları ve psikolojik 

bozukluklar kadın seksüel disfonksiyonuna yol açabilir. 

Bazı anti-depresanlar (ozellikle SSRI grubu) bu duruma yol 

açarlar (10, 11). 

Metabolik sendromun komponentlerinden en önemlisi 

DM veya bozulmuş kan glukozudur. Ancak metabolik 

sendromun olmazsa olmaz tanı kriteri obezitedir (12). 

Obezite ile kadın cinsel fonksiyon bozukluğu arasındaki 

ilişki kesin değildir. Bu anlamda yapılan bilimsel çalışmaların 

sonuçlarıda çelişkilidir. Esposito’ nun çalışmasında FSFI 

skoru ile vücut kitle indeksi (VKİ) arasında anlamlı derecede 

negatif korelasyon saptanırken, aynı çalışmanın diğer 

parameretlerinde cinsel istek ve ağrının VKİ ile korele olmadığı 

saptanmıştır. Cinsel fonksiyon fizyolojisinin diğer 

komponentleri olan uyarılma, vajinal kuruluk, orgazm ve 

cinsel tatmin ile VKİ korele olduğu bu çalışmanın diğer verileridir. 

Obez kadınlarda trigliserid ve kolesterol düzeyinin 

kontrol grubundan daha yüksek olması ve bu gruptakilerde 

FSFI skoru daha düşük bulunmuştur (13). 

Rand ve ark, Kinzi ve ark ve Larse’nin çalışmalarında 

VKİ ile cinsel hayatlarından memnuniyet arasında negatif 

korelasyon saptanmıştır. Bu 3 çalışmanında ortak özelliği 

hastaların hepsinin morbid obez olması ve gastrik banding 

yöntemi ile tedavi edilmiş olmalarıdır. Bu çalışmaların ortak 

verisi; obezite tedavisi öncesine göre anlamlı derecede 

cinsel hayat memnuniyetinin arttığıdır. Buradan çıkan 

sonuçta yaşam tarzı değişikliği de obezitenin tedavisi kadar 

cinsel fonksiyonlar üzerinde etkili olduğudur (14,15). 

Obezitenin kadın cinsel fonksiyon bozukluğu ile olan 

ilişkili çalışmaların yanında obezitenin bu durumu bozmadığına 

dair literatürde veriler de mevcuttur. 

Kadıoğlu ve ark, Bajons ve ark, Bliss ve ark, Adolfsson 

ve ark yaptıkları çalışmaların ortak verisi; VKİ ile kadın cinsel 

fonksiyon bozukluğu arasında ilişki olmadığıdır. Ayrıca 

Kadıoğlu ve ark yaptığı çalışmada obez grupta depresyonun 

daha çok görüldüğü ve depresyon ile FSFI skoru arasında 

negatif korelasyon saptanmıştır (16,17). 

Bu çalışmaların hepsinde VKİ ile kadın seksüel disfonksiyonu 

arasındaki ilişki çelişkili veriler içeriyor gibi görünse 

de obezitenin seksüel döngünün bazı aşamalarını inkomplet 

ya da komplet bozduğunu, bazı aşamalarını da 

etkilemediği düşünülmektedir (13). 

Obezite bozulmuş kan glukozu ve insülin cevabı, dislipidemi, 

depresyon, HT ile yakın ilişkilidir. Obezite aynı 

zamanda kendi kendine itibar, beden imajı, beğenilmeme 

ve çözümlenmemiş seksüel oryantasyon gibi depresyon 

ve anksiyeteye neden olarak seksüel işlevi bozmaktadır. 

Ancak bu alanda daha çok bilimsel çalışma ve veriye ihtiyaç 

vardır. 

Metabolik sendrom komponentlerinden DM ile kadın 

seksüel fonksiyon bozukluğu arasındaki ilişki obeziteye 

oranla daha nettir ve kadın cinsel işlev bozukluğu için risk 

faktörüdür. 

DM bağlı olarak gelişen kadın seksüel disfonksiyonu 

literatürde uzun dönem sonuçları da içerecek şekilde 

ortalama %35-%54 oranında görülmektedir (18,19). DM 

kadın seksüel disfonksiyonunda Erol ve ark, Enzlin ve ark 

yaptıkları çalışmaların ortak özelliği diabetik kadınlarda en 

çok libido azalmaktadır (%57-77), bunu orgazmik disfonksiyon 

(%49-51) ve vajinal kuruluk (%37-47) takip etmektedir. 

Ancak literatürde libidonun etkilenmediğini söyleyen 

çalışmalar da mevcuttur (20). Disparoni açısından Basson 

yaptığı çalışmada diabetiklerin olmayanlara göre daha 

çok vajinal kuruluk ve ağrı saptandığını ve diabetin tipi 

açısındanda tip II diabetlilerde daha çok görüldüğünü ortaya 

koymuştur. Bu durum DM komplikasyanlarının daha 

çok tip I de görülmesi ve altta yatan mekanizmaları daha 

kolay tetiklemesi teorisine karşıt bir veri olarak karşımıza 

çıkmaktadır. Bu durumu destekleyen bir çalışmada da diabetik 

kadınlarda seksüel disfonksiyon ile kardiovasküler 

risk faktörleri arasında bir ilişki saptanamamış olmasıdır 

(19,21). Oysa ki erkeklerde ED kan şekeri regülasyonu, 

kardiovasküler hastalık ve mikroanjiopatik ateroskleroz 

endotel harabiyeti ve diabete sekonder nöropati ile yakın 

ilişkilidir. Hatta penil vasküler yataktaki mikroanjiopatik 

değişiklikler 2-5 yıl sonraki kardovasküler hastalığın habercisi 

olarak karşımıza çıkmaktadır. 

Hipertansiyon kadın seksüel disfonksiyonu yapan temel 

metabolik sendrom bileşenlerinden biridir. Esansiyel 

HT tanısı alan hastaların hipertansif olmayanlara göre FSFI 

indeksi anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Hatta esansiyel 

HT nedeniyle tedavi alanlarda kontrolsüz HT olanlara söre 

FSFI skorları daha düşük bulunmuştur (22). 

İlaçlar arasında her iki cinste de seksüel disfonksiyona 

yol açan en önemlisi SSRI grubu ilaçlardır. SSRI lar kadınlarda 

orgazm ve uyarılma bozukluklarına neden olurlar. 

80

Derleme 


Kadınlarda tamoksifen de seksüel disfonksiyona yol açan 

ajanlar arasındadır. Antihipertansiflerden thiazid diüretikleri 

seksüel disfonksiyona yol açarlar. Ancak bu durum değerlendilirken 

altta yatan hastalığın da ilaçlar gibi bu klinik 

tablonun bir parçası olduğu akıldan çıkarılmamalıdır (23). 

Ancak son dönemde sıklıkla kullanılan irbesertan, felodipin 

ve metoprolol de seksüel disfonksiyona yol açabileceği 

düşünülmektedir (24). 

Metabolik sendrom tanısı ve seksüel fonksiyon bozukluğu 

arasındaki ilişkiyi tanımlayan Epsosito ve ark yaptığı 

çalışmada hastaların post menopozal dönemde olması ile 

premenopozal dönemde olması arasında anlamlı farklılık 

saptanmıştır. Hastalarda ortak bozulan FSFI skoru, cinsel 

tatmin, uyarılma, lubrikasyon ve orgazm skorları anlamlı 

derecede düşük bulunmuştur. Hastanın premenopozal 

dönemde olması ile de orgazm ve uyarılma bozukluğunda 

artma ve metabolik sendrom tanı kriterlerinde artış ve 

FSFI skorunda düşme saptanmıştır (25). Başka bir metabolik 

sendrom ve seksüel disfonksiyon çalışmasında premenopozal 

kadınlarda istek azalması ve orgazm bozukluğu 

dışında diğer alanlardan değişiklik yapmadığı gösterilmiştir. 

Post-menopozal dönemde ise metabolik sendromun 

seksüel disfonksiyon ile ilişkisi gösterilememiştir (26). 

Konuyu irdeleyen ve konsensus raporu hazırlayan Princeton 

uzlaşma grubunun verileri incelendiğinde; 

Konsensüs raporunda kardiovasküler risk ile kadın cinsel 

fonksiyon bozukluğu arasındaki ilişki gözden geçirilmiştir. 

İlk kez kadın cinsel işlev bozukluğu ile sistemik vasküler 

endoteliyal disfonksiyon tanımlanmaya çalışılmıştır. 

Kadınlardaki kardiyometabolik risk (hipertansiyon, dislipidemi 

ve / veya hiperlipidemi, sigara, diyabet ve metabolik 

sendrom / obezite) olarak saptandı. Bu hastalarla kadın 

seksüel disfonksiyon arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. 

Bu raporun sonuçlarına göre; 

• Metabolik sendrom / obesite olanlarda olmayanlara 

göre daha çok FSD var. 

• HT olanlarda normotansiflere göre daha çok FSD 

var. KAH ve hiperlipidemi ile KAH olanlarda sadece 

hiperlipidemi olanlara göre daha çok FSD var. 

• Kardiometabolik risk faktörlerinden DM ve Koroner 

kalp hastalığı seksüel disfonksiyon ile yakın ilişki 

bulunmuştur. 

• FSD ile metabolik sendrom / obezite tedavisinin 

ilişkili olduğunu desteklemektedir. 

• Şu anda, FSD gelecekteki kardiyovasküler olayların 

bir belirleyicisi olduğunu destekleyen veri yoktur 

(27). 

Sonuç 

Kadın cinsel sağlığı fizyolojisi ve patofizyolojisi karmaşıktır. 

Katkıda bulunan faktörlerin çok sayıda olması (hormonal, 

psikolojik, kişiler arası ve sosyal ilişki vs.) ile uyarılma 

ve arzunun öznel ve nesnel yönleri arasında göreceli 

bağımsızlık vardır. Sınırlı mevcut verilere göre, kadın cinsel 

sağlığı ve vasküler risk faktörleri (hipertansiyon, hiperlipidemi, 

metabolik sendrom / obezite, diyabet ve koroner 

kalp hastalığı) arasında bir ilişki görünmektedir. Daha fazla 

araştırmaya ihtiyaç olduğu kesindir. 

Kaynaklar 

1. Traish A.M, Kim N.N, Munarriz R, Goldstein I. Female sexual genital 

arousal: biochemical mediators and potential mechanisms of 

dysfunction. Drug Discovery Today 2004 Vol.1, No.1: 91-7 

2. Kadıoğlu A, Usta MF, Cangüven O, Semerci B, Aşcı R, Yaman Ö , 

Orhan I, Çayan S. Seksüel tıp ( erkek ve kadınlarda seksüel fonksiyon 

bozukluklar,( Eds.) Lue TF ve ark., Türk androloji derneği, İstanbul 

medikal yayıncılık, 2006. 

3. Masters WH & Johnson VE (1970) Human Sexual Inadequacy. Little 

Brown, Boston. 

4. Kaplan HS. The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual 

Dysfunctions. New York, NY: Brunner/Mazel; 1974. 

5. Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management 

of sexual dysfunction. Obstet Gynecol. 2001 Aug;98(2):350-3. 

6. Hayes RD, Bennett CM, Fairley CK, Dennerstein L. What can prevalence 

studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? J Sex 

Med. 2006 Jul;3(4):589-95. 

7. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 

2005;365: 1415–1422. 

8. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome 

among US adults: findings from the Third National Health and 

Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356–359. 

9. Laumann E, Paik A, Rosen R: Sexual dysfunction in the United 

States:Prevalence and predictors. JAMA. 281:537-544, 1999 

10. Berman JR & Bassuk J Physiology and pathophysiology of female 

sexual function and dysfunction. World J Urol 2002:20: 111-118. 

11. Min K, O’Connell L, Munarriz R, Huang YH, Choi S, Kim N, Goldstein I & 

Traish A Experimental models for the investigation of female sexual 

function and dysfunction. Int J Impot Res 2001: 13, 151-156. 

12. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 

2005;365: 1415–1422. 

13. Esposito K, Ciotola M, Giugliano F, Bisogni C, Schisano B, Autorino 

R, Cobellis L, De Sio M, Colacurci N, Giugliano D. Association of body 

weight with sexual function in women. Int J Impot Res. 2007 Jul- 

Aug;19(4):353-7. Epub 2007 Feb 8. 

14. Kinzl JF, Trefalt E, Fiala M, Hotter A, Biebl W, Aigner F.Partnership, 

sexuality and sexual disorders in morbidly obese women: consequences 

of weight loss after gastric banding. Obes Surg 2001; 11: 455–458. 

15. Imbimbo C, Gentile V, Palmieri A, Longo N, Fusco F, Granata AM et 

al.Female sexual dysfunction: an update on physiopathology. J 

Endocrinol Invest 2003; 26(3 Suppl.): 102–104. 205. 

16. Bajos N, Wellings K, Laborde C, Moreau C; CSF Group .Sexuality and 

obesity, gender perspective: results from French national random 

probability survey of sexualbehaviour. BMJ. 2010 Jun 15;340:c2573. 

doi: 10.1136/bmj.c2573. 

81


Derleme 

17. Adolfsson B, Elofsson S, Rossner S, Unden AL. Are sexual dissatisfaction 

and sexual abuse associated with obesity? A population-based study. 

Obes Res 2004; 12: 1702–1709. 

18. Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Giugliano F, Romano M, 

Giugliano D. Determinants of female sexual dysfunction in type 2 

diabetes. Int J Impot Res. 2010;22(3):179-84. 

19. Enzlin P, Mathieu C, Van Den Bruel A, Bosteels J, Vanderschueren D, 

Demyttenaere K. Sexual dysfunction in women type 1 diabetes.Diabetes 

Care 2002; 25:672-677. 

20. Salonia A, Lanzi R, Scavini M, Pontillo M, Gatti E, Petrella G, Licata 

G,Nappi RE, Bosi E, Briganti A, Rigatti P, Montorsi F. Sexual function 

and endocrine profile in fertile women with type 1 diabetes. Diabetes 

Care 2006; 29:312–316. 

21. Erol B, Tefekli A, Sanli O, Ziylan O, Armagan A, Kendirci M et al. Does 

sexual dysfunction correlate with deterioration of somatic sensory 

system in diabetic women? Int J Impot Res 2003; 15: 198–202. 

22. De Franciscis P, Mainini G, Messalli EM, Trotta C, Luisi A, Laudando E, 

Marino G, Della Puca G, Cerreto FV, Torella M. Arterial hypertension and 

female sexual dysfunction in postmenopausal women. Clin Exp Obstet 

Gynecol. 2013;40(1):58-60. 

23. Giuliano F, Droupy S. Sexual side effects of pharmacological treatments 

Prog Urol. 2013 Jul;23(9):804-10. 

24. Doumas M, Anyfanti P, Lazaridis N. Effects of antihypertensive therapy 

on female sexual dysfunction: clinically meaningful? J. Hypertens. 2012 

Jun; 30(6):1263-4 

25. Esposito K, Ciotola M, Marfella R, Tommaso DD, Cobellis L, Giugliano D. 

The metabolic syndrome: a cause of sexual dysfunction in women. Int J 

Impot Res 2005; 17: 224–226. 

26. Ponholzer A, Temml C, Rauchenwald M, Marszalek M, Madersbacher S. 

Is the metabolic syndrome a risk factor for female sexual dysfunction 

in sexually active women? Int J Impot Res. 2008 Jan-Feb; 20(1):100-4. 

27. Miner M, Esposito K, Guay A, Montorsi P, Goldstein I. Cardiometabolic 

risk and female sexual health: the Princeton III summary. J Sex Med. 

2012 Mar; 9(3):641-51. 

82

Derleme 


Diyabetes mellitus’un kadın cinsel fonksiyonlarına 

etkisi 

Doç. Dr. Halil Çiftçi, Prof. Dr. Ercan Yeni 

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 

Diyabetes mellitus (DM) dünyada yaygın bir hastalık 

olup, özellikle artan yaşlı populasyon, obezite ve fiziksel 

inaktivite gibi nedenlere bağlı olarak artmaya devam etmektedir 

(1). Diyabetin artan prevalansıyla birlikte artan 

komplikasyonları da kaçınılmaz hale gelmiş olup psikolojik, 

psikososyal ve cinsel fonksiyon bozukluğu gibi birçok 

sağlık sorunlarına neden olabilmektedir (2,3). Çünkü DM, 

kronik fiziksel bir hastalık olmanın yanı sıra hasta açısından 

ruhsal, duygusal, sosyal ve psikoseksüel bir dizi sorun 

ve çatışmanın gündeme gelmesine yol açabilen bir 

durumdur. Diyabete bağlı erkeklerdeki cinsel fonksiyon 

bozuklukları iyi bilinmektedir. Bununla ilgili ilk açıklamalar 

10.yüzyılda İbn-i Sina tarafından bildirilmiş olup diyabetli 

hastalarda cinsel fonksiyonların negatif yönde etkileneceği 

konusunda bildiriler yayınlanmıştır (4,5).Yukarıda belirtilen 

erkek hasta çalışmalarının aksine diyabetli kadınlarda 

cinsel fonksiyon bozukluğu erkekler kadar yeterince ilgi 

bulamamış, bu nedenle bu konudaki bilgilerimizde yeterli 

değildir (6,7,8). Bu konuyla ilgili ilk çalışma 1971’de Kolodny 

tarafından yapılmasına rağmen birçok nedene bağlı 

olarak günümüze kadar DM’un kadın cinsel sağlığıyla ilgili 

yönünü ele alan geniş çalışmalar pek olmamıştır (9). 

Bununla birlikte diyabete bağlı gelişen komplikasyonlar ve 

cinsel fonksiyon bozukluğu erkek ve kadında benzerdir. 

Son dönem diyabetin kadın cinselliği üzerine etkisiyle ilgili 

yapılan çalışmalarda diyabetli kadınlarda cinsel fonksiyon 

bozukluğu açısından diyabetli olmayanlara göre artan bir 

risk faktörüne sahip oldukları bildirilmektedir (3,10). Bazı 

araştırmacılar DM tipinin ve depresyonun cinsel istek ve 

tatminle ilişkili olduğunu rapor etmelerine karşın, DM’lu 

kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu ile ilgili muhtemel 

patofizyolojik mekanizmalar halen net değildir (9). 

Tanım 

Kadın cinsel fonksiyonu fiziksel ve duyusal olayları 

içeren ve kişinin kendini iyi hissetmesini sağlayan karma- 

şık olaylar zincirini içermektedir. Kökleşmiş kültürel gelenekler, 

dinsel inanışlar, kadın cinsel fonksiyonunu değerlendirmek 

için standartlaştırılmış tanımların eksikliği ve 

bilemediğimiz birçok nedenden dolayı kadın cinsel sağlığıyla 

ilgili geniş serileri içeren çalışmalar pek olmamıştır 

(9). Bu alanda 1950’lerin başında Masters and Johnson ve 

1970’lerde Kaplan ve arkadaşları fizyolojik ve psikolojik 

çalışmalara dayalı olarak kadın cinsel yanıtın döngüsünü 

tanımladılar (11,12). Sınıflama birçok kez gözden geçirilmesiyle 

birlikte en son DSM-5’in 2010 yılı Ekim ayında yayımlanan 

taslağında cinsel işlev bozuklukları alanında ciddi 

değişikliklerin yapıldığı dikkati çekmektedir (13). Cinsel 

fonksiyon bozukluğu (CFB); farklı nedenlere bağlı cinsel 

uyarıya karşı oluşan arzu, uyarılma, orgazm fazlarından biri 

veya bir kaçının oluşmaması ve cinsel ilişki sırasında ağrı 

olması olarak tanımlanır. Bu durum kadının kendine olan 

güvenini, kişiler arası ilişkilerini, evlilik ilişkisini, psikolojisini 

ve yaşam kalitesini etkileyen çok boyutlu bir sağlık sorunudur 

(14,15). Genel olarak kadın cinsel fonksiyon bozukluğunun 

prevalansı farklı tanım kriterlerine, ülkelerin farklı 

kültürlerine, dinsel inanışlarına bağlı olarak birçok çalışmada 

farklılık göstermekte ve muhtemelen çalışmalarda 

bildirilen oranlardan daha yüksek olduğu yönündedir. Bu 

bağlamda yapılan çalışmalarda oran %40-60 arasında değişmektedir 

(16,17,18). Cinsel istek bozukluğu ve uyarılma 

bozuklukları en sık görülen cinsel işlev bozukluklarıdır. Her 

3 kadından 1’inde cinsel istek ve uyarılma bozukluğu görülebilmektedir 

(19). Yirmi dokuz ülkede 40- 80 yaşlarında 

13.882 kadınla yapılan çalışmaya göre kadınların %27’sinde 

cinselliğe olan ilgide azalma, %21’inde orgazm bozuklukları, 

%17’sinde lubrikasyon problemleri ve %10’unda 

disparoni saptanmıştır (20). 

Etiyoloji 

Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu, fizyolojik, biyolojik, 

psikolojik sosyal ve kültürel bileşenleri olan çok boyutlu bir 

83


Derleme 

sağlık sorunudur (21). Bir çok faktör etkili olmasına rağmen 

yapılan çalışmalar özelikle depresyon, anksiyete, geçmişinde 

seksüel travma, cinsel taciz gibi psikolojik sorunların 

daha etkili olduğu öne sürülmektedir (22). İkinci planda 

önemli neden ürogenital, nörolojik, endokrin bozukluklar, 

pelvik ağrı sendromları, menopoz, hamilelik, obezite, 

sosyal statü, sosyoekonomik ve çevresel faktörler, diyabet 

ve hipertansiyon, kronik hastalıklar gibi yaşam kalitesiyle 

ilgili sorunlar gelmektedir. Bunun yanında antineoplastik, 

antidepressanlar ve antihipertansif gibi farmakoterapiler, 

majör cerrahi operasyonlar ve radyoterapiler de etyolojide 

rol alabilmektedir (23,24). 

Diyabetes mellitus ve kadın cinsel fonksiyon bozukluğu 

Cinsel işlev bozukluğu DM’lu hastalarda DM olmayanlara 

göre 10-20 yıl erken başlamakta ve daha sık görülmektedir 

(25). DM’a bağlı kadın cinsel fonksiyon bozukluğunun 

belirtileri karışık olsa da genelde cinsel arzu ve 

ilgide azalma veya kaybolma, uyarılma ve lubrikasyonda 

azalma ve buna bağlı ağrılı cinsel ilişki, orgazma ulaşma 

yeteneğinde azalma ya da kayıp gibi belirtiler olabilmektedir 

(9). Çalışmalarda çelişkili açıklamalar olmasına rağmen 

DM’un kadın cinsel fonksiyonlarına etkisi değişken olup 

bütün evrelerini etkileyebilmektedir. Ziaei-Rad ve ark. Tarafından 

yapılan bir çalışmada DM’lu kadınların %88’inde 

(26); Esposito ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada ise 

DM’lu kadınların %53.4’ünde cinsel işlev bozukluğunun 

var olduğu saptanmıştır. Diyabetli kadınlarda diyabetli olmayanlara 

göre vajinal kuruluk hissi fazla ve cinsel istek 

daha azdır (27) . Enzlin ve ark. tarafından yapılan bir başka 

çalışmada diyabetli kadınların %35’inde cinsel işlev bozukluğu 

olduğu; bunların %57’inde libido kaybı, %51’inde 

orgazm sorunu, %47’sinde lubrikasyon sorunu, %38’inde 

uyarılma bozukluğu ve %21’inde cinsel ilişki sırasında ağrı 

varlığı tespit edilmiştir (28). Erol ve ark. tarafından yapılan 

bir çalışmada diyabetli kadınlarda saptanan cinsel fonksiyon 

bozuklukları sırasıyla libidoda azalma (%77.7), klitoral 

duyarlılıkta azalma (%62.5), orgazm bozukluğu (%49), vajinal 

rahatsızlık hissi (%41.6), vajinal kuruluk (%37.5) olduğu 

saptanmış ve en yaygın semptomun libido azlığı (%77.7) 

olduğu rapor edilmektedir (29). 

DM’un tipiyle ilgili çalışmalarda literatürdeki birçok ülkeden 

birçok çalışma gerek Tip 1 gerek Tip 2 DM’lu kadınlarda 

cinsel fonksiyon bozukluğunun prevalansı normal 

hastalara göre yüksek olduğunu rapor etmektedirler (30- 

38). Yapılan çalışmalarda Tip1 ve Tip 2 DM’un cinsel fonksiyonlara 

etkileri farklı olarak rapor edilirken, çalışmaların 

çoğu Tip2 DM’lu kadınların Tip 1’göre cinsel fonksiyon bozukluğu 

açısından daha çok etkilendikleri bildirilmektedir. 

Bu özellikle yaşla ilgili faktörler, menopoz, artmış depresyon, 

komplikasyonlar ve kronik hastalıklar oranın Tip2’de 

daha yüksek olması nedenine bağlanmaktadır (39). Schiel 

ve ark.’nın diyabetli kadınlar üzerinde yaptıkları çalışmada 

cinsel işlev bozukluğu prevalansı Tip 1 DM için %18, Tip 2 

diyabet için %42 olarak saptanmıştır (40). Doruk ve ark.’nın 

çalışmasında cinsel işlev bozukluğu prevalansı Tip 1 DM’lu 

kadınlarda %71, Tip 2 DM’lu kadınlarda %42 olarak saptanmıştır 

(41). Maiorino Ke ve arkadaşlarının çalışmalarında 

ise tip 2 DM’lu kadınlarda %54, tip 1 DM’lu kadınlarda ise 

%35 olarak rapor etmişlerdir (42). 

Diyabetes mellituslu kadınlarda seksüel 

disfonksiyonun patogenezi 

Kadındaki cinsel fonksiyon, vajinal hemodinamikler 

ve lubrikasyon, klitoral hemodinami, pelvik ve genital 

kas aktivitesi, pelvik organların inervasyonu ve nörojenik 

uyarının organizasyonu gibi fizyolojik olayların kombinasyonunun 

etkisi altındadır. Diyabetli kadınlarda, seksuel 

disfonksiyonun patogenezi tartışmalı olmakla beraber hiperglisemi, 

enfeksiyon, vasküler, nöronal ve psikososyal 

bozukluklar temelinde ele alınmaktadır (43,44). Hiperglisemiyle 

ilgili hipotezlerde, müköz membranlarda hidrasyonun 

azalmasına, artmış ürogenital enfeksiyon insidansı 

nedeniyle azalmış vajinal kayganlık, ağrılı cinsel ilişki, 

yanma, kaşıntı, sıkışma hissi, vajinal kuruluk veya akıntıyla 

sonuçlanabilmektedir ve bunun sonucu pelvik bölgede 

ağrı ve huzursuzluk hissi oluşmaktadır (45). Normal bir 

cinsel fonksiyonda görsel ve duyusal erotik uyaranlara 

cevap vermek için normal bir duyu ve normal bir otonomik 

sinir sistemin olması gerekmektedir. Çünkü seksüel 

uyarılma çoğunlukla sağlam bir sempatik sinir sistemine 

bağlıdır. Bunun ötesinde vazoaktif intestinal polip (VİP), 

nitrik oksid (NO), nonadrenerjik/nonkolinerjik nörotransmitörlerin 

düz kas gevşemesinde ve buna bağlı genital 

bölgede kan akımın artmasına neden olmakta olup cinsel 

fonksiyonları etkileyebilmektedir. DM’un kronik komplikasyonu 

olarak vasküler ve nöronal yapı etkilenmekte ve 

bunun sonucunda genital bölgede yapısal ve fonksiyonel 

bozukluklar olmakta bu da cinsel fonksiyonları olumsuz 

yönde etkileyebilmektedir. kadın cinsel fonksiyon 

84

Derleme 


ve disfonksiyonunda rol alan hemodinamik ve nöronal 

düzenleyicilerin rollerini açıklayıcı bir çok insan ve hayvan 

çalışması yapılmıştır. Hayvan deneylerde diyabetin 

genital trakta yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden 

olup sonuçta uyarılma ve orgazmik bozukluklara neden 

olduğu rapor edilmektedir (46-48). Bir başka hayvan çalışmasında 

DM’un azalmış sinir ileti sistemi, azalmış klitoral 

ve vajinal kan akımı, vajina ve klitoral dokuda artmış 

fibrozis, vajende azalmış müsküler ve epitelyal kalınlığa 

bağlı bozulmuş seksüel cevapla sonuçlanabilmektedir 

(49). Fizyolojik uyarılmayı ölçmek için vajinal pletismografi 

kullanılarak yapılan insan çalışmalarında diyabetin genital 

bölgede duyuyu azalttığı ama bunun seksüel cevabı 

etkileyip etkilemediği konusu halen net değildir (49) Yapılan 

çalışmalarda diyabetin vasküler hasarı sonucu, lokal 

kan akımındaki değişikliklere bağlı olarak klitoral uyarılmada 

ve vajinal kayganlıkta azalma sonucu ağrılı cinsel 

ilişki yada cinsel ilişki sırasında azalmış uyarılmaya neden 

olabilmektedir (49). Diyabetik nöropatinin varlığı vajinal 

duvarda değişiklik, pelvik taban disfonksiyonu, kas tonusunda 

zayıflama sonucu olarak, orgazm, uyarılma, cinsel 

ilişkide ağrı gibi seksüel cevabı olumsuz yönde etki yapabilmektedir 

(50). 

Bununla birlikte yapılan çalışmalarda DM’un değişen 

hormon (androjen, östrojen, progesterone ve seks hormon 

bağlıyan globulinle(SHBG) aktivitesiyle birlikte olduğu rapor 

edilmektedir (51). Östrojen mukozal epitelin devamlılığında, 

duyu eşiğinde ve genital kan akımında önemli 

rol oynamakta olup cinsel arzu için önemli parametredir 

(29). Androjenler primer olarak seksüel arzuyu, uyarılmayı, 

orgazmı ve genel iyililik halini etkilerken, progesteron 

organlarda reseptör artışına sebep olabilmektedir (29,51). 

Ayrıca diyebetle birlikte görülen birçok endokrinopatilerin 

örneğin tiroid bozuklukları, hipotalamo-hipofizer bozukluklar 

ve polikistik over sendromuda kadınlarda seksüel 

bozukluklara neden olabilmektedir. 

DM’lu kadınlarda seksüel disfonksiyonun önemli nedenlerinden 

biride depresyondur (52). Birçok çalışmada 

diyabetli bir kadında cinsel fonksiyon bozukluğu daha 

çok psikolojik faktörlerle ilişkilendirilmektedir (53). Yapılan 

çalışmalar diyabet ve cinsel disfonksiyonu olan kadınların 

cinsel disfonksiyonu olmayan kadınlara göre iki kat 

daha depresif semptomlara sahip olduğu bildirilmektedir. 

Bu kadınların depresyonla ilgili olarak cinsel disfonksiyonlarında 

sadece istekle ilgili olmayıp aynı zamanda 

uyarılma bozukluğunu da etkileyebilmektedir (53). Daha 

da önemlisi DM ve komplikasyonları, kadında özgüvenin 

yitirilmesine, sağlıklı durumun bozulmasına ve bununla 

ilişkili sosyal yaşamın bozulması sonucu kadında cinsel 

performansı etkileyebilmektedir (54). DM’lu kadınlarda 

seksüel disfonksiyonu üzerine yapılan çalışmalar, basit, 

az örneklemli, iyi standandartize edilmemiş seksüel disfonksiyon 

tanımı, önemli metodolojik hataların olmasına 

bağlı olarak sorunludur. Bununla birlikte mevcut çalışmaların 

sonucunda diyabetli kadınlarda cinsel bozuklukların 

kompleks bir durum olduğu; nörolojik, vasküler, hormonal 

ve psikososyal durumları içerdiği sonucuna varılmaktadır. 

Erkeklerin tersine diyabetli kadınlarda cinsel fonksiyon 

bozukluğuna neden olabilen yaş, BMI, menopoz, 

DM’un süresi ve glisemik kontrol gibi sebeplerlerin cinsel 

fonksiyon bozukluğu arasında bir ilişkinin zayıf ya da olmadığı, 

daha çok psikolojik faktörlerle ilişkili olduğu rapor 

edilmektedir (55). 

Seksüel disfonksiyonu olan diyabetes mellituslu 

kadınlara diyagnostik yaklaşım 

Kadınların seksuel fonksiyonu ve disfonksiyonunu 

değerlendirmek hem hasta hem de hekim için oldukça 

zordur. Seks ile ilgili kişisel tabular, gizlilik sorunları, aşağılanmayla 

ilgili sorunlar, doktor açısından zamanın kısıtlı 

olması ve kadın seksüel fonksiyonları hakkında sınırlı deneyimin 

olması, seksüel problemlerin ortaya konulmasını 

zora sokan durumlardır. Başlangıçta cinsel fonksiyon bozukluğun 

nedenleri olan psikojenik ve organik ayırımını 

iyi yapmak lazım. DM’li bir kadının seksüel disfonksiyona 

sahip olup olmadığı, uygun bir tedavi için hastanın psikososyal 

durumu, seksüel ve medikal hikayesi, komorbiditeleri 

ve hastalık durumu, aldığı ilaçlar ve hastanın ruhsal 

durumu hakkında bilgi sahibi olunmalıdır (56,53,57). DM’li 

hastalarda zayıf diyabetik kontrol ya da diyabetik komplikasyonların 

varlığı depresyona neden olabilmekte, minor 

depressif bir atağın varlığı bile cinsel arzu ve isteği etkileyebilmektedir. 

Kadın seksüel fonksiyon indeksi (FSFI), kısa 

seksüel fonksiyon indeksi (BISF-W), Derogatis Interview 

for Sexual Function (DISF/DISF – SR), kadın seksüel distress 

skalası (FSDS) gibi valide edilmiş sorgulama formlarıyla 

bu konuda uzman sağlık çalışanları tarafından kadın 

cinsel fonksiyonu ve disfonksiyonu hakkında bilgi edinilmelidir 

(58,59). 

85


Derleme 

Seksüel disfonksiyonu olan diyabetes mellitus’lu 

kadınlara tedavi yaklaşımı 

Maalesef seksüel fonksiyonu bozuk DM’lu kadınlar için 

özel bir tedavi stratejisi yoktur. Çünkü birçok faktör DM’lu 

hastalarda cinsel fonksiyonlara negatif yönde etki yapabilmektedir. 

Tedavide bu konuda eğitimli ürolog, endokrinolog, 

jinekolog ve psikiyatrın katıldığı mültidisipliner bir 

yaklaşım gereklidir. Tek yönlü tedavinin başarılı olmadığı 

yapılan çalışmalarda rapor edilmektedir (59). Psikolojik 

sorunlar, önceki cinsel eğitim ve deneyimleri, ilişki sorunları, 

anksiyete ve depresyon, diyabet ve buna bağlı yaşam 

stili ile başarılı bir şekilde başa çıkmak önemli adımlardın 

biridir. Glikozemik kontrol için yapılan yaşam tarzı değişiklikleri 

örneğin sağlıklı ve dengeli beslenme, düzenli egzersiz, 

kilo kontrolü gibi durumlar sadece glikoz kontrolünü 

sağlamamakta aynı zamanda diyabetin komplikasyonlarını 

ve depresif semptomları tedavi edebilmekte ve bunun 

sonucunda cinsel fonksiyonları da düzeltebilmektedir 

(59,60). Özellikle istek, arzu, vajinismus bozukluklarında 

bilişsel davranışçı psikoterapi önerilmelidir (61). Uyarılma 

ve orgazm bozukluğu olan kadınlarda ise FDA onayı almış 

olan Eros klitoral terapi cihazından faydalanılabilinir (29). 

Cinsel işlev bozukluğu olan diyabetik kadınlar için depresyon 

tedavisi de önemlidir. Çünkü yapılan çalışmalarda 

uygun antidepresan tedavisi bu hastalarda uygun sonuç 

veren tedavi olabilmektedir. Yine bu hastalar için farmakolojik 

tedavi de mevcut olup güncel tedavi seçenekleri 

merkezi ve periferik etkili olan hormonal tedavilere dayanmaktadır. 

Hormon replasman tedavisi özellikle menopozal 

kadınlarda seksüel fonksiyonları düzeltmektedir. 

Özellikle östrojen bu hasta grubunda vajinal mukozanın 

yüzeyel tabakasını uyararak, vajinal Ph ve elastikiyeti artırarak, 

vajinal kayganlaşmayı ve kan akışını arttırarak cinsel 

fonksiyonları iyileştirmektedir (60). Birçok çalışmada 

testosteronun kadın cinsel uyarılma, genital hassasiyet ve 

orgazm üzerine etkisini göstermiştir (60). Bu konuda diğer 

tedavi önerilerinden biriside Tibolone olup androjenik, 

ösrtrojenik, ve progesteron aktivitesi ile, arzu uyarılma ve 

lubrikasyonu sağlamaktadır (62). Fentolamin’in uyarılma 

ve lubrikasyonu düzeltiği, bunun yanında Apomorfin, Larginin, 

alprostadil, gingko biloba gibi bitkisel tedaviler ve 

fosfo diesteraz tıp 5 enzim inhibitörleri cinsel fonksiyon 

bozukluklarında önerilmektedir (63). 

Sonuç 

Çalışmalarda DM’lu kadınların cinsel disfonksiyon açısından 

diyabetli olmayanlara göre daha yüksek risk faktörüne 

sahip olduğu bildirilmektedir. Çalışmaların sonuçları 

çelişkili olmakla beraber Tip2 diyabetin Tip1 diyabete göre 

cinsel fonksiyon açısından daha negative etkiye sahip olduğu 

bilinen bir gerçektir. Ama ne yazık ki seksüel siklusun 

hangi evresinin DM’ten daha çok etkilendiği, kesin altta 

yatan fizyopatolojisi ile ilgili verilerimiz halen sınırlıdır. 

Bununla birlikte geçerli kanıtlar bize göstermiştir ki DM’lu 

kadınlarda cinsel fonksiyonlar organik patolojiden ziyade 

psikososyal faktörlerden etkilenmektedir. Kadın cinselliği 

konusunda uzman eğitilmiş bir grup tarafından bu hastalar 

uygun bir şekilde değerlendirilmeli , uygun tanı ve tedavi 

stratejilerini belirlemeleridir. Tedavisi yaşam tarzı değişiklikleri, 

optimal diyabetin kontrolü, psikoterapi ve uygun 

farmakoterapidir (64). 

Kaynaklar 

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: 

estimates for the year 2000 and projections for 2030. ; Diabetes Care. 

2004; 27: 1047-1053. 

2. Anon. The effect of intensive treatment of diabetes on the 

development and progression of long-term complications in insulindependent 

diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications 

Trial Research Group.; N Engl J Med. 1993; 329: 977-986. 

3. Thomas AM, Lo Piccolo J. Sexual functioning in persons with diabetes: 

Issues in research, treatment, and education.; Clinical Psychology 

Review. 1994; 14: 61-86. 

4. Giraldi A, Kristensen E. Sexual dysfunction in women with diabetes 

mellitus.; J Sex Res. 2010; 47: 199-211. 

5. Özkan S. Psikiyatrik Tıp: Konsultasyon-Liyezon Psikiyatrisi, 1. baskı, 

İstanbul. 1993; s.94-99. 

6. Veves A, Webster L, Chen TF, Payne S, Boulton AJ. Aetiopathogenesis 

and management of impotence in diabetic males: four years experience 

from a combined clinic.; Diabet Med. 1995; 12: 77-82. 

7. Close CF, Ryder RE. Impotence in diabetes mellitus.; Diabetes Metab 

Rev. 1995 ;11: 279-285. 

8. Bhasin S, Enzlin P, Coviello A, Basson R. Sexual dysfunction in men and 

women with endocrine disorders.; Lancet. 2007; 369: 597-611. 

9. Ogbera AO, Chinenye S, Akinlade A, Eregie A, Awobusuyi. ;J J Sex Med. 

2009; 6: 3401–340 

10. Anzlin P, Mathieu C, Vanderschueren D, Demyttenaere K. Diabetes 

mellitus and female sexuality: a review of 25 years’ research.; Diabet 

Med. 1998; 15: 809-815. 

11. Masters WH, Johnson VE (eds). Human Sexual Response. 1st ed. 

Lippincott Williams & Wilkins.; Boston, 1966; 1-366. 

12. Kaplan HS (ed) Disorders of Sexual Desire And Other New Concepts and 

Techniques in Sex Therapy.; Brunner-Mazel Inc, New York: 1979; 1-237. 

13. İncesu C. DSM-5 ve cinsel işlev bozuklukları.; Nöropsikiyatri Arşivi. 

2011;48 Özel Sayı 1:1-6. 

14. Salonia A, Zanni G, Briganti A, Fabri F, Rigatti P. The role of the 

urologist in the management of female sexual dysfunction.;Curr opin 

Urol. 2004;14:389-393. 

15. Spector I, Carey M. Incidence of the sexual dysfunction: a critical 

rewiew of the empirical literature.; Arch Sex Behav. 1990;19:389-408. 

16. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United 

86

Derleme 


States: prevalence and predictors. JAMA . 1999 ; 281: 537-544. 

17. Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R, et al. Epidemiology/risk factors of 

sexual dysfunction.; J Sex Med. 2004; 1: 35-39. 

18. Nazareth I, Boynton P, King M. Problems with sexual function in people 

attending London general practitioners: cross sectional study.; BMJ. 

2003; 327: 423. 

19. Oksuz E. Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual 

dysfunction in Turkish women.; Journal of Urology. 2006;175:654- 658. 

20. Laumann EO, Nicolosi A, Glasse DB, Paik A, Gingell C, Moreira. Sexual 

problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and 

correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and 

Behaviors.; Int J Impot Res. 2005; 17:39-57 

21. Berman JR. Physiology of female sexual function and dysfunction.; Int 

J Impot Res. 2005;17 :44-51. 

22. Bancroft J, Loftus J, Long JS. Distress about sex: a national survey of 

women in heterosexual relationships.; Arch Sex Behav. 2003;32: 193- 

208. 

23. Woodard TL, Diamond MP. Physiologic measures of sexual function in 

women: a review.; Fertil Steril. 2009; 92: 19-34. 

24. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international 

consensus development conference on female sexual dysfunction: 

definitions and classifications. J Urol. 2000; 163: 888-893. 

25. Beysel M, Şengör F. Diyabet ve erektil disfonksiyon İçinde: Erkek ve 

Kadın Cinsel Sağlığı. Ed: Kadıoğlu A, Başar M, Semerci B, Orhan İ, 

Aşçı R, Yaman MÖ, Çayan S, Usta MF, Kendirci M, Acar Matbaacılık, 

İstanbul,2004; 431-450 

26. Ziaei-Rad M, Vahdaninia M, Montazeri A. Sexual dysfunctions in 

patients with diabetes: a study from Iran.; Reprod Biol Endocrinol. 

2010; 18: 8 -50. 

27. Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Giugliano F, Romano M, 


diabetes.; Int J Impot Res. 2010;22:179-84. 

28. Enzlin P, Rosen R, Wiegel M, Brown J, Wessells H, Gatcomb P, Rutledge B, 

Chan KL, Cleary PA. Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes: 

long-term findings from the DCCT/ EDIC study cohort.; Diabetes Care. 

2009; 32:780-5. 

29. Erol B, Tefekli A, Özbey I, Salman F, Dinçağ N, Kadıoğlu A, Tellaloğlu S. 

Sexual dysfunction in tip 2 diyabetic females: A comparative study.; J 

Sex Marital Ther. 2002; 28: 55-62. 

30. Enzlin P, Mathieu C, Van den Bruel A, et al, Sexual dysfunction in 

women with type 1 diabetes: a controlled study. Diabetes Care. 2002; 

25: 672-677 

31. Erol B, Tefekli A, Ozbey I, et al, Sexual dysfunction in type II diabetic 

females: a comparative study. J Sex Marital Ther. 2002; 28: 55-62. 

32. Olarinoye J, Olarinoye A. Determinants of sexual function among 

women with type 2 diabetes in a Nigerian population. J Sex Med .2008; 

5: 878-886. 

33. Doruk H, Akbay E, Cayan S, et al. Effect of diabetes mellitus on female 

sexual function and risk factors.; Arch Androl. 2005; 51: 1-6 

34. Enzlin P, Rosen R, Wiegel M, et al. Sexual dysfunction in women with 

type 1 diabetes: long-term findings from the DCCT/ EDIC study cohort.; 

Diabetes Care. 2009 32: 780-785. 

35. Wallner LP, Sarma AV, Kim C. Sexual Functioning among Women with 

and without Diabetes in the Boston Area Community Health Study.; J 

Sex Med 2009; 7: 881-887. 

36. Ogbera AO, Chinenye S, Akinlade A, Eregie A, Awobusuyi J. Frequency 

and correlates of sexual dysfunction in women with diabetes mellitus.; 

J Sex Med. 2009; 6: 3401-3406. 

37. Nowosielski K, Drosdzol A, Sipinski A, Kowalczyk R, Skrzypulec V. 

Diabetes mellitus and sexuality–does it really matter?; J Sex Med. 

2010; 7: 723-735. 

38. Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, et al. Determinants of female 

sexual dysfunction in type 2 diabetes.; Int J Impot Res. 2010; 22: 179- 

184. 

39. Basson R, Human sex-response cycles. J Sex Marital Ther. 2001: 27: 

33-43. 

40. Schiel R, Muller UA. Prevalence of sexual disorders in a selection free 

diabetic population (JEVIN).; Diabetes Res Clin Pract. 1999; 44:115-121. 

41. Doruk H, Akbay E, Cayan S, Akbay E, Bozlu M, Acar D. Effect of diabetes 

mellitus on female sexual function and risk factors.; Arch Androl. 

2005; 51(1):1-6. 

42. Maiorino MI, Esposito K, Bellastella G, Giugliano F, Romano M, 


diabetes.; J Impot Res. 2010;22:179-84 

43. Erol B, Tefekli A, Sanli O, et al. Does sexual dysfunction correlate with 

deterioration of somatic sensory system in diabetic women?; Int J 

Impot Res. 2003; 15: 198-202. 

44. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM, White JR, Rasmussen KA. Diabetic 

neuropathy: an intensive review.; Am J Health Syst Pharm. 2004; 61: 

160-173. 

45. Rockliffe-Fidler C, Kiemle G. Sexual function in diabetic women: A 

psychological perspective.; Sexual and Relationship Therapy. 2003; 18: 

143. 

46. Park K, Ahn K, Chang JS, et al. Diabetes induced alteration of clitoral 

hemodynamics and structure in the rabbit.; J Urol. 2002168: 1269- 

1272. 

47. Park K, Ryu SB, Park YI, et al. Diabetes mellitus induces vaginal tissue 

fibrosis by TGF-beta 1 expression in the rat model.; J Sex Marital Ther. 

2001; 27: 577-587. 

48. . Giraldi A, Persson K, Werkstrom V, et al. Effects of diabetes on 

neurotransmission in rat vaginal smooth muscle.; Int J Impot Res. 

2001; 13: 58-66. 

49. Kim NN, Stankovic M, Cushman TT, et al. Streptozotocin-induced 

diabetes in the rat is associated with changes in vaginal hemodynamics, 

morphology and biochemical markers.; BMC Physiol. 2006; 6: 4. 

50. Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, et al. Urologic complications of 

diabetes.; Diabetes Care. 2005; 28: 177-185 

51. Labrie F, Belanger A, Belanger P, et al. Androgen glucuronides, instead 

of testosterone, as the new markers of androgenic activity in women.; 

J Steroid Biochem Mol Biol. 2006; 99: 182-188. 

52. .Schram MT, Baan CA, Pouwer F. Depression and quality of life in 

patients with diabetes: a systematic review from the European 

depression in diabetes (EDID) research consortium.; Curr Diabetes Rev. 

2009; 5: 112-119 

53. Leedom L, Feldman M, Procci W, Zeidler A. Symptoms of sexual 

dysfunction and depression in diabetic women.; J Diabet Complications. 

1991; 5: 38-41. 

54. Schreiner-Engel P, Schiavi RC, Vietorisz D, Smith H, The differential 

impact of diabetes type on female sexuality.; J Psychosom Res.1987; 

31: 23-33. 

55. Tyrer G, Steel JM, Ewing DJ, et al. Sexual responsiveness in diabetic 

women. Diabetologia .1983; 24: 166-171. 

56. Basson R, Women’s sexual dysfunction: revised and expanded 

definitions. CMAJ.2005; 172: 1327-1333. 

57. Fugl-Meyer AR, Fugl-Meyer K, 2006 Sexual disabilities, problems and 

satisfaction in 18-74 year old Swedes. Scand J Sexology 2: 79-105. 

58. Jones LR. The use of validated questionnaires to assess female sexual 

dysfunction.; World J Urol. 2002; 2: 89-92. 

59. Aslan E, Fynes M, Female sexual dysfunction.; Int Urogynecol J Pelvic 

Floor Dysfunct. 2008; 19: 293-305. 

60. Suschinsky KD, Lalumiere ML, Chivers ML. Sex differences in patterns 

of genital sexual arousal: measurement artifacts or true phenomena? 

Arch Sex Behav. 2009; 38: 559-573. 

61. Al-Azzawi F, Bitzer J, Brandenburg U, et al. Therapeutic options for 

postmenopausal female sexual dysfunction.; Climacteric. 2010; 13: 

103-120. 

62. Nijland EA, Weijmar Schultz WCM, Nathorst-Boos J, et al. Tibolone and 

transdermal E2/NETA for the treatment of female sexual dysfunction 

in naturally menopausal women: results of a randomized activecontrolled 

trial. J Sex Med. 2008; 5:646-656. 

63. Sarkadi A, Rosenqvist U. Intimacy and women with type 2 diabetes: an 

exploratory study using focus group interviews. Diabetes Educ. 2003; 

29: 641-652. 

64. Bargiota A, Dimitropoulos K, Tzortzis V, Koukoulis GN. Sexual 

dysfunction in diabetic women. Hormones (Athens). 2011; 10:196-206. 

87

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 

Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertiltesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital 

Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 16.12.2013-31.03.2014 tarihleri arasında PubMed ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. 

Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın 

künyelerini iletmeleri rica olunur. 

1. Alp BF, Uguz S, Malkoc E, Ates F, Dursun F, Okcelik S, Kocoglu H, Karademir AK. Does circumcision have a relationship with ejaculation time? 

Premature ejaculation evaluated using new diagnostic tools. Int J Impot Res. 2014 Jan 2. doi: 10.1038/ijir.2013.47. [Epub ahead of print] 

2. Aslan Y, Guzel O, Balci M, Tuncel A, Yildiz M, Atan A. The impact of metabolic syndrome on serum total testosterone level in patients with 

erectile dysfunction. Aging Male. 2014 Feb 27. [Epub ahead of print] 

3. Ataman MB, Bucak MN, Coyan K. Esterified glucomannan improves aflatoxin-induced damage of sperm parameters during liquid storage of 

ram semen at 5°C. Cryobiology. 2014 Mar 22. pii: S0011-2240(14)00069-8. doi: 10.1016/j.cryobiol.2014.03.007. [Epub ahead of print] 

4. Ataman MB, Dönmez HH, Dönmez N, Sur E, Bucak MN, Coyan K. Protective effect of esterified glucomannan on aflatoxin-induced changes in 

testicular function, sperm quality, and seminal plasma biochemistry in rams. Theriogenology. 2014;81(3):373-80. 

5. Ayhan O, Balkan M, Guven A, Hazan R, Atar M, Tok A, Tolun A. Truncating mutations in TAF4B and ZMYND15 causing recessive azoospermia. 

J Med Genet. 2014;51(4):239-44. 

6. Balkan M, Atar M, Erdal ME, Rustemoğlu A, Yildiz I, Gunesacar R, Hatipoğlu NK, Bodakçi MN, Ay OI, Cevik K. Possible Association of FAS and 

FASLG Polymorphisms with the Risk of Idiopathic Azoospermia in Southeast Turkey. Genet Test Mol Biomarkers. 2014 Mar 25. [Epub ahead of 

print] 

7. Bozkurt M, Gocmez C, Soylemez H, Daggulli M, Em S, Yildiz M, Atar M, Bozkurt Y, Ozbey I. Association Between Neuropathic Pain, Pregabalin 

Treatment, and Erectile Dysfunction. J Sex Med. 2014 Feb 25. doi: 10.1111/jsm.12458. [Epub ahead of print] 

8. Cander S, Coban S, Altuner S, Oz Gul O, Yetgin ZA, Akkurt A, Ucar H, Tuncel E. Prevalence and Correlates of Erectile Dysfunction in Type 2 Diabetes 

Mellitus: A Cross-Sectional Single-Center Study Among Turkish Patients. Metab Syndr Relat Disord. 2014 Mar 25. [Epub ahead of print] 

9. Celik EC, Akman Y, Kose P, Arioglu P, Karatas M, Erhan B. Sexual problems of women with spinal cord injury in Turkey. Spinal Cord. 2014 Jan 14. 

doi: 10.1038/sc.2013.161. [Epub ahead of print] 

10. Cetin M, Ozturk U, Cakici M, Yildiz E. Acute inferior myocardial infarction in a young male patient associated with Behcet’s disease and sildenafil. 

BMJ Case Rep. 2014 Jan 21;2014. pii: bcr2013201189. doi: 10.1136/bcr-2013-201189. 

11. Cetin Z, Altiok-Clark O, Sevuk M, Berker Karauzum S. Ring chromosome 21 and monosomy 21 mosaicism in a patient with azoospermia. Andrologia. 

2014 Jan 28. doi: 10.1111/and.12232. [Epub ahead of print] 

12. Ciftci H, Yeni E, Demir M, Yagmur I, Gümüş K, Celik H, Savas M, Gulum M. Can the mean platelet volume be a risk factor for vasculogenic erectile 

dysfunction? World J Mens Health. 2013;31(3):215-9. 

13. Coskun B, Coskun BN, Atis G, Ergenekon E, Dilek K. Evaluation of sexual function in women with rheumatoid arthritis. Urol J. 2014;10(4):1081-7. 

14. Demirci D, Mutlu O, Akar F, Komsuoglu Celikyurt I, Ulak G. Sildenafil enhances locomotor activity in young mice and exerts anxiogenic effects 

in both young and aged mice. Med Sci Monit Basic Res. 2014;20:15-21. 

15. Demirkol S, Balta S, Kucuk U, Celik T, Arslan Z, Olgun Kucuk H, Unlu M, Cagdas Yuksel U, Samedli S, Yokusoglu M, Iyisoy A, Kursaklioglu H. 

Association between microvascular angina and erectile dsyfunction. Int J Impot Res. 2013 Dec 19. doi: 10.1038/ijir.2013.49. [Epub ahead of 

print] 

16. Erdemir F, Atilgan D, Firat F, Markoc F, Parlaktas BS, Sogut E. The effect of Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine and Escitalopram on testicular tissue 

and oxidative stress parameters in rats. Int Braz J Urol. 2014;40(1):100-8. 

17. Eren E, Edgunlu T, Korkmaz HA, Cakir ED, Demir K, Cetin ES, Celik SK. Genetic variants of estrogen beta and leptin receptors may cause gynecomastia 

in adolescent. Gene. 2014 Mar 10. pii: S0378-1119(14)00291-1. doi: 10.1016/j.gene.2014.03.013. [Epub ahead of print] 

18. Goksu C, Deveer M, Sivrioglu AK, Goksu P, Cucen B, Parlak S, Cetinkaya M, Altin L. Peripheral atherosclerosis in patients with arterial erectile 

dysfunction. Int J Impot Res. 2014;26(2):55-60. 

19. Gorgel SN, Gorgel A, Sefik E. Sexual function in male patients with metabolic syndrome and effective parameters on erectile dysfunction. Int 

Braz J Urol. 2014;40(1):56-61. 

20. Gumus H, Akpinar Z, Yilmaz H. Effects of multiple sclerosis on female sexuality: a controlled study. J Sex Med. 2014;11(2):481-6. 

21. Gungor AN, Uludag A, Sahin M, Gencer M, Uysal A. Effects of vaginal discharge on female sexual function. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(1):27- 

9. 

22. Güngör S, Delgado-Charro MB, Masini-Etévé V, Potts RO, Guy RH. Transdermal flux predictions for selected selective oestrogen receptor 

modulators (SERMs): comparison with experimental results. J Control Release. 2013;172(3):601-6. 

23. Haliloglu AH, Tangal S, Gulpinar O, Onal K, Pabuccu R. Should repeated TESE be performed following a failed TESE in men with Klinefelter 

Syndrome? Andrology. 2014;2(1):42-4. 

24. Karadag A, Kavala M, Demir F, Turkoglu Z, Kartal I, Zemheri E. A case of hyperpigmentation and acanthosis nigricans by testosterone injections. 

Hum Exp Toxicol. 2014 Feb 6. [Epub ahead of print] 

25. Kendirci M, Asci R, Yaman O, Cayan S, Orhan I, Usta MF, Ekmekcioglu O, Kadioglu A. Prevalence of male pelvic dysfunction: results from the 

Turkish society of andrology male sexual health study group. Andrology. 2014;2(2):219-24. 

26. Kirecci SL, Simsek A, Yuksel A, Gurdal H, Gurbuz ZG, Usanmaz S. Relevance of seminal plasma nitric oxide levels and the efficacy of SSRI treatment 

on lifelong premature ejaculation. Andrologia. 2013 Dec 20. doi: 10.1111/and.12210. [Epub ahead of print] 

27. Kumsar Ş, Kumsar NA, Sağlam HS, Köse O, Budak S, Adsan Ö. Testosterone levels and sexual function disorders in depressive female patients: 

effects of antidepressant treatment. J Sex Med. 2014;11(2):529-35. 

28. Lasker GF, Halis F, Gokce A. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Premature Ejaculation: Review of Erectile and Ejaculatory Side Effects. 

Curr Drug Saf. 2014 Jan 19. [Epub ahead of print] 

29. Nurkalem Z, Yildirimtürk O, Ozcan KS, Kul S, Canga Y, Satılmış S, Bozbeyoğlu E, Kaya C.[ The effect of rosuvastatin and atorvastatin on erectile 

dysfunction in hypercholesterolaemic patients]. Kardiol Pol. 2014;72(3):275-9 

88

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 

30. Oğretmen F, Inanan BE, Oztürk M. Protective effects of propolis on cryopreservation of common carp (Cyprinus carpio) sperm. Cryobiology. 

2014;68(1):107-12. 

31. Oznur T, Akarsu S, Karaahmetoğlu B, Doruk A. A rare symptom in posttraumatic stress disorder: Spontaneous ejaculation.Am J Case Rep. 

2014;15:69-73. 

32. Ozorak A, Hoşcan MB, Oksay T, Güzel A, Koşar A. Management and outcomes of penile fracture: 10 years’ experience from a tertiary care 

center. Int Urol Nephrol. 2014;46(3):519-22. 

33. Parlaktas BS, Atilgan D, Ozyurt H, Gencten Y, Akbas A, Erdemir F, Uluocak N. The biochemical effects of ischemia-reperfusion injury in the 

ipsilateral and contralateral testes of rats and the protective role of melatonin. Asian J Androl. 2014;16(2):314-8. 

34. Sarıözkan S, Tuncer PB, Büyükleblebici S, Bucak MN, Cantürk F, Eken A. Antioxidative effects of cysteamine, hyaluronan and fetuin on post-thaw 

semen quality, DNA integrity and oxidative stress parameters in the Brown Swiss bull. Andrologia. 2014 Feb 6. doi: 10.1111/and.12236. [Epub 

ahead of print] 

35. Sendur MA, Aksoy S, Ozdemir NY, Yaman S, Yazici O, Bulent Akinci M, Uncu D, Zengin N, Altundag K. Evaluation of erectile dysfunction risk 

factors in young male survivors of colorectal cancer. J BUON. 2014;19(1):115-23. 

36. Solak Y, Akilli H, Kayrak M, Aribas A, Gaipov A, Turk S, Perez-Pozo SE, Covic A, McFann K, Johnson RJ, Kanbay M. Uric acid level and erectile 

dysfunction in patients with coronary artery disease. J Sex Med. 2014;11(1):165-72. 

37. Tanik S, Sarikaya S, Zengin K, Albayrak S, Yilmaz YK, Akyol L. Cardiometabolic risk factors in patients with erectile dysfunction. Scientific World 

Journal. 2014 Jan 22;2014:892091. doi: 10.1155/2014/892091. eCollection 2014. 

38. Tasliyurt T, Bilir Y, Sahin S, Seckin HY, Kaya SU, Sivgin H, Demir AK, Erdemir F. Erectile dysfunction in patients with psoriasis: potential impact of 

the metabolic syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(4):581-6. 

39. Tuncel A, Toprak U, Balci M, Koseoglu E, Aksoy Y, Karademir A, Atan A. Impact of transrectal prostate needle biopsy on erectile function: Results 

of power Doppler of the prostate. Kaohsiung J Med Sci. 2014;30(4):194-9. 

40. Tutoglu A, Boyaci A, Koca I, Celen E, Korkmaz N. Quality of life, depression, and sexual dysfunction in spouses of female patients with fibromyalgia. 

Rheumatol Int. 2014 Jan 9. [Epub ahead of print] 

41. Ucar VB, Nami B, Acar H, Kılınç M. Is methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene A1298C polymorphism related with varicocele risk? 

Andrologia. 2014 Jan 23. doi: 

42. Uzunaslan D, Saygin C, Hatemi G, Tascilar K, Yazici H. No appreciable decrease in fertility in Behcet’s syndrome. Rheumatology (Oxford). 2013 

Dec 24. [Epub ahead of print] 

43. Yetik-Anacak G, Sorrentino R, Linder AE, Murat N. Gas what: NO is not the only answer to sexual function. Br J Pharmacol. 2014 Mar 24. doi: 

10.1111/bph.12700. [Epub ahead of print] 

44. Yilmaz D, Bayatli N, Un O, Kadowitz PJ, Sikka SC, Gur S. The effect of intracavernosal avanafil, a newer phosphodiesterase-5 inhibitor, on neonatal 

type 2 diabetic rats with erectile dysfunction. Urology. 2014;83(2):508.e7-12. 

89

KONGRE TAKVİMİ 

2-4 Mayıs 2014 34th Athenian Days of Urology www.athenianurologydays.gr 

Atina, Yunanistan 

17 Mayıs 2014 SMSNA Annual Spring Meeting www.smsna.org 

Orlando, ABD 

17-21 Mayıs 2014 Annual Meeting of the American Urological Association (AUA) www.aua2014.org 

Orlando, ABD 

23-25 Mayıs 2014 EAU Baltic Meeting www.uroweb.org 

Vilnius, Litvanya 

24-26 Mayıs 2014 1st Russian-Asian Uro-Andrology Congress uroandropetersburg2014.com 

St.Petersburg, Rusya 

1-4 Haziran 2014 34th Annual Meeting of the American Society for http://theasri.org 

Long Beach, ABD 

Reproductive Immunology 

4-6 Haziran 2014 National congress of the Slovak Urological Association kliment@jmed.uniba.sk 

Nitra, Slovakya 

4-6 Haziran 2014 21st National Congress of the Italian Urology Association www.auro.it 

Roma, İtalya 

11-14 Haziran 2014 Spanish National Congress of Urology 2014 (AEU 2014) www.aeu.es/ 

Costa Adeje, İspanya 

18-21 Haziran 2014 12th Annual Meeting of the International Society for http://www.isscr.org/ 

Vancouver, Kanada Stem Cell Research home/2014annualmeeting 

21-24 Haziran 2014 69th Annual meeting of the Canadian Urological Association www.cua.org 

St Johns, Kanada 

23-26 Haziran 2014 Annual Meeting of The British Association of Urological Surgeons www.baus.org.uk 

Liverpol, İngiltere 

(BAUS) 

29 Haziran-2 Temmuz 2014 ESHRE 2014 http://www.eshre.eu/ 

Münih, Almanya 

19-23 Temmuz 2014 SSR 2014: Society for the Study of Reproduction essm.org 

Grand Rapids, ABD 

8-14 Ağustos 2014 ANDROFEST androfest@newcastle.edu.au 

Newcastle, Avustralya 

10-14 Ağustos 2014 The 12th International Symposium on Spermatology androfest@newcastle.edu.au 

Newcastle, Avustralya 

3-7 Eylül 2014 36th Annual Congress of the Taiwan Urological Association (TUA) www.tua.org.tw 

Taipe, Taiwan 

4-6 Eylül 2014 44th National Congress of the Polish Urological Association www.pturol.org.pl 

Varşova, Polonya 

11-14 Eylül 2014 Canadian Fertility and Andrology Society Annual Meeting www.essm.org 

Quebec, Kanada 

17 Eylül 2014 ERUS-ESU courses at the time of the 11th ERUS Meeting www.uroweb.org 

Amsterdam, Hollanda 

18-21 Eylül 2014 South African Urological Association (SAUA) Congress www.saua.co.za/ 

Cape Town 

18-20 Eylül 2014 26th Annual Meeting of the German Society of Andrology www.dga-jahrestagung.de 

Geiβen, Almanya 

90

Androloji Bülteni Cilt: 2014 - Sayı: 56

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?