Mitral kapak cerrahisi 2014 kilavuzlarinda dr. gokhan lafci
Pulmoner embolide teshis ve tedavi algoritmasi dr. iyad fansa
1. Pulmoner Embolide Teşhis ve Tedavi
Algoritması
Doc.Dr. İyad FANSA
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar
Cerrahisi Ana Bilim Dalı
5.TÜRK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ OKULU
10-12 NİSAN 2015 ESKİŞEHİR
2. Venöztromboembolizm(VTE)
Venöz dolaşımda oluşan
tüm patolojik trombozların
genel adıdır.
Derin ven trombozu(DVT)
&
Pulmoner emboli(PE)
VTE'nin yaşamı tehdit eden
en önemli bileşeni ise
pulmoner embolizmdir
(PE)¹.
1. Segal JB, Eng J, Janckes MW, Tamariz LJ, Bolger DT, Krishnan JA, et al. Diagnosis and treatment of deep
venous thrombosis and pulmonary embolism. Agency for Healthcare Research and Quality Publication No. 03
E016,2003:1-169.
3. Venöz
Tromboemboli
CTEPH
PTS
TEKRAR?
Pulmoner Emboli
DVT
ÖNLENEBİLİR
1- Klok FA, van Kralingen KW, van Dijk AP, Heyning FH, Vliegen HW, Kaptein AA, Huisman MV. Quality of life in
long-term survivors of acute pulmonary embolism. Chest 2010;138(6):1432–1440.
2-Fanikos J, Piazza G, Zayaruzny M, Goldhaber SZ. Long-term complications of medical patients with hospital-
acquired venous thromboembolism. Thromb Haemost 2009;102(4):688–693.
4. PE Epidemiyoloji
Belirlemek zor
Asemptomatik
Tanı tesadüfi olabilir¹
Ani ölüm olabilir²´³
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, Greer IA, Heit JA, Hutchinson JL, Kakkar AK,
Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events
and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756–764.
2. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy.
Chest 1995;108(4):978–981.
3. Heit JA III, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis
and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med 2000;160(6):809–815.
7. VTE'nin yaşamı
tehdit eden en
önemli bileşeni
PE’dir
1.Cooper J.W.,Groce J. Consult Pharm. 2001;16(suppl D):7-17.
2.Kyrle PA, Lancet 2005;365(9465):1163:1174
1. Stein P.D.,Henry J.W. Chest. 1995;108:978-981.
2. Sandler D.A., Martin J.F. J R Soc Med. 1989;82:203-205.
8. Fizyopatoloji
PA >%30-50
darlık
RV Yetmezliği
Gaz
değişiminin
bozulması
Hemodinamik
bozulma
PAP
>40mm
Hg ↑
1-McIntyre KM, Sasahara AA. The hemodynamic response to pulmonaryembolism in patients without prior
cardiopulmonary disease.Am J Cardiol 1971;28(3):288–294.
2-Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically
significant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877–905.
Ölüm
13. Klinik açıdan olasılığın
değerlendirilmesi
• Bireysel belirtilerin, bulguların ve yaygın olarak
kullanılan testlerin sınırlı duyarlılığına ve
özgüllüğüne rağmen, bu değişkenlerin
klinisyen tarafından ya da bir tahmin yöntemi
aracılığıyla bir araya getirilmesi, PE şüphesi
olan hastaların, artan PE prevalansına karşılık
gelecek şekilde, klinik ya da test öncesi
kategorilere ayrılmasını olanaklı kılar.
Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA
1990;263:2753–2759.
14. Tanımlar
Doğruluk çalışmaları: Test sonuçlarını referans bir tanı
ölçütü ile karşılaştırarak (altın standart olarak adlandırılır),
bir tanı testinin özelliklerini (duyarlılık ve özgüllük)
belirlemek üzere tasarlanmıştır.
Karşılaştırmada referans: üst sınırı %95 güven aralığında
(GA) %3 olan, %1-2 civarındaki negatif konvansiyonel
pulmoner anjiyografiden sonra, tedavi uygulanmayan
hastalarda 3 aylık izlem sırasındaki DVT ya da PE oranıdır.
1-van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical validity of a normal pulmonary
angiogram in patients with suspected pulmonary embolism— a critical review. Clin Radiol
2001;56:838–842.
15. Tanımlar
Sonlanım çalışmaları:Klinik karar vermede belirli
bir tanı testi ya da stratejisinin kullanıldığı hasta
sonlanımlarını değerlendirir.
PE alanında sonlanım ölçümü: Antikoagülanlarla
tedavi uygulanmayan hastalarda 3 aylık izlem
sırasında gelişen tromboembolik olayların [derin
ven trombozu (DVT) ya da PE] oranıdır.
16. Tanımlar
PE’de erken ölüm riski: Hastanedeki ya da 30 gün
içindeki mortalite olarak tanımlanır.
Doğrulanmış PE: PE’ye özgü tedavi gereksinimi olduğunu
göstermeye yetecek ölçüde yüksek PE olasılığı.
Dışlanmış PE:Klinik olarak PE şüphesine rağmen, kabul
edilebilir düşük riskle PE’ye özgü tedavinin ertelenmesine
yetecek ölçüde düşük PE olasılığı.
Bu terimler, pulmoner arter yatağındaki embolilerin varlığı
ya da yokluğu açısından mutlak bir kesinliği ifade
etmemektedir.
17. Klinik açıdan olasılığın
değerlendirilmesi
• Pulmoner embolizm kuşkusu olan bir hastada, klinik tabloya göre
PE olasılığının değerlendirilmesi, tanı testi sonuçlarının
yorumlanması ve uygun tanı stratejisinin belirlenmesinde çok önemli
bir konudur.
• Pulmoner embolizmde belirti ve bulguların yanında risk
faktörleri dikkate alınmalıdır.
• Klinik bulguların özgül olmaması nedeniyle klinik tanı
olasılığını daha da güçlendirmek için bazı klinik olası
skorlama sistemleri geliştirilmiştir.
• Geçerliliği ispatlanmış skorlama sistemlerine örnek
olarak Wells ve modifiye Geneva skorlama sistemi
18. Kanada Kuralı (Wells ) Orijinal hali¹ Basitleştirilmiş hali²
Önceden geçirilmiş DVT ya da
PE
1,5 1
Kalp atım hızı >100 vuru/dak 1,5 1
Yakın zamanlı cerrahi girişim ya
da immobilizasyon
1,5 1
Hemoptizi 1 1
Aktif kanser 1 1
DVT klinik bulguları 3 1
Alternatif tanı PE olasılığından
daha düşük
3 1
Klinik olasılık
3 Düzeyli
Düşük 0-1
Orta 2-6
Yüksek ≥7
2 Düzeyli
PE muhtemel değil 0-4 0-1
PE Muhtemel ≥5 ≥2
1-Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D,
Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the
models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83(3):416–420.
2-Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, Tick LW, Gerdes VE, Bossuyt PM, Wells PS, Bu¨ller HR. Further validation and simplification of the
Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008;99(1):229–234.
PE Prevalansı
10
30
65
19. Gözden geçirilmiş Cenevre kuralı Orijinal hali¹ Basitleştirilmiş hali²
Önceden geçirilmiş DVT ya da PE 3 1
Kalp atım hızı
75-94 vuru/dak
≥95 vuru/dak
+3
+5
1
2
Son 1 ay içinde cerrahi girişim ya da kırık 2 1
Hemoptizi 2 1
Aktif malignite 2 1
Tek taraflı alt bacak ağrısı 3 1
Alt bacak derin veninde palpasyonda
ağrı ve tek taraflı ödem
4 1
>65 yaş 1 1
Klinik olasılık
3 Düzeyli
Düşük 0-3 0-1
Orta 4-10 2-4
Yüksek ≥11 ≥5
2 Düzeyli
PE muhtemel değil 0-5 0-2
PE muhtemel ≥6 ≥3
1-Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in
the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165–171.
2-Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G, Huisman MV. Simplification of the revised Geneva score
for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008;168(19):2131–2136.
20. D-dimer
• Duyarlılığı yüksek bir testte D-dimer sonucunun negatif
olması, klinik olasılığın düşük ya da orta düzeyde olduğu
hastalarda PE tanısını güvenli biçimde dışlarken, orta
duyarlılıkta bir test PE tanısını,yalnızca klinik olasılığın
düşük olduğu hastalarda dışlar.
1-Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, Biel RK, Bharadia V, Kalra NK. D-dimer for the exclusion
of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140(8):589–602.
2-Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A, Wells PS, Rodger M, Wuillemin WA, Le Gal G. VIDAS D-
dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism. A systematic review of
management outcome studies. Thromb Haemost 2009;101(5):886–892.
van Belle A, Bu¨ller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW,
3-Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW. Effectiveness
of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and
computed tomography. JAMA 2006;295(2):172–179.
21. Bilgisayarlı tomografi
• Segmental düzeye kadar bir trombüs gösteren TDBT ya
da ÇDBT, çoğu durumda PE için yeterli kanıt kabul
edilebilir.
• DVT olmayan bir hastadaki izole subsegmental
trombüslerde tedaviye gerek olup olmadığı açık değildir.
• Klinik olasılığın yüksek olmadığı hastalarda, negatif
TDBT sonucu, PE’yi güvenle dışlayabilmek için negatif
KUS sonucuyla birlikte değerlendirilmelidir.
• Klinik olasılık yüksek olduğu halde ÇDBT’si negatif olan
nadir hastalarda, daha fazla test yapılmasının zorunlu
olup olmadığı ise henüz karara bağlanmamışltır.
22. Ventilasyon-perfüzyon
sintigrafisi
• Normal perfüzyon sintigrafisi PE’nin dışlanmasında son
derece güvenlidir.
• Geçerliliği daha az sınanmış olmakla birlikte, klinik
açıdan PE olasılığının düşük olduğu bir hastada tanı
koydurmayan V/Q sintigrafisinin kombinasyonu, PE’nin
dışlanmasında kabul edilebilir bir ölçüttür
• Akciğer sintigrafisi sonuçları, genellikle Kuzey Amerika
PIOPED çalışmasının ölçütlerine göre dört kategoride
sınanır; Normal ya da normale yakın, düşük, orta (tanı
koydurucu olmayan) ve yüksek PE olasılığı.
23. Pulmoner anjiyografi
• Lümendeki tıkanıklığn derecesini nicel olarak belirlemek
için Avrupa’da Miller puanı¹ ve ABD’de Walsh puanı²
kullanılır.
• Pulmoner anjiyografi güvenilir, ancak invazif bir testtir ve
günümüzde, invazif olmayan görüntülemenin sonuçları
kuşkulu olduğu zaman kullanılabilmektedir.
1-Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison of streptokinase and heparin in
treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Br Med J 1971;2:681–684.
2-Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon A, Hyers TM, Woosley PC, Cole CM. An angiographic
severity index for pulmonary embolism. Circulation 1973;47(Suppl. II):101–108.
24. Ekokardiyografi
• PE şüphesi taşıyan, durumu kritik bir hastada
yatak başında ekokardiyografi yapılması,
özellikle acil tedavi kararlarının verilmesi
açısından yararlıdır.
25. Kompresyon ultrasonografisi ve bilgisayarlı
tomografik venografi
• PE’li hastalarda KUS ile proksimal DVT’ye yönelik araştırma,
hastaların yaklaşık %20’sinde pozitif sonuç verir. KUS, tek
detektörlü BT kullanıldığında, yalancı negatiflik oranını azaltmak için
destekleyici bir işlem olarak uygulanabilir ya da kontrast madde
veya radyasyon açısından kontrendikasyon taşıyan hastalarda
BT’den kaçınmak için yapılabilir.
1-Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous
thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129(12):1044–1049. 193.
2-Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann
Intern Med 1998;128(3):243–245.
27. Yüksek riskli PE şüphesi
şok ya da hipotansiyon var
Acil BT uygulanabiliyor*
Hayır Evet
Ekokardiyografi
RV aşırı yüklenmesi
Hayır Evet
Diğer nedenleri araştırın
Tromboliz/embolektomi
onaylanmad
Başka test yapılamıyor #
ya da hasta stabil değil
BT yapılabiliyor
ve hasta stabil
BT
Pozitif Negatif
PE’ye yönelik tedavi
onaylandı
Tromboliz ya da
embolektomi düşünün
Diğer nedenleri araştırın
Tromboliz/embolektomi
onaylanmad
Şekil:1
28. Yüksek riskli olmayan PE şüphesi
şok ya da hipotansiyon yok
Klinik açıdan PE olasılığını değerlendirin
dolaylı ya da tahmin kuralına göre
Düşük/orta klinik olasılık
ya da “PE muhtemel değil”
Yüksek klinik olasılık
ya da “PE muhtemel”
D-dimer
negatif
Tedavi yok*
pozitif
Çok detektörlü BT
PE yok‡
Tedavi yok*
PE†
Tedavi*
Çok detektörlü BT
PE yok
Tedavi yok* ya da
daha ileri araştırma#
PE
Tedavi*
Şekil:2
29. Tavsiye Sınıfları
Tavsiye
Sınıfları
Tanım Önerilen İfade Kullanımı
Sınıf I Belirli bir tedavi ya da işlemin faydalı,
kullanılabilir ve etkili olduğuna dair
kanıtlar ve/veya genel görüş birliği
Tavsiye edilir / Belirtilir
Sınıf II Belirli bir tedavi ya da işlemin yararlılığı/
etkinliğine ilişkin çelişkili kanıtlar ve/veya
görüş ayrılığı
Sınıf II a Kanıt/görüşün ağırlığı, yöntemin
yararlı/etkin olduğu yönünde
düşünülebilir
Sınıf II b Kanıt/görüş ile yöntemin yararlı/etkin
olduğu yeterince belirlenmemiş
düşünülebilir
Sınıf III Belirli bir tedavi ya da işlemin yararlı/etkili
olmadığına ve bazı durumlarda zararlı
olabileceğine ilişkin kanıtlar ya da genel
görüş birliği
Tavsiye edilmez
30. Kanıt düzeyi
Kanıt düzeyi A Çok sayıda randomize klinik çalışma¹ ya
da meta-analizden elde edilen verile
Kanıt düzeyi B Tek bir randomize klinik çalışlma¹ ya da
randomize olmayan, büyük çalışlmalardan
elde edilen veriler
Kanıt düzeyi C Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük
çalşlmalar, retrospektif çalışlmalar, kayıt
sistemleri
¹Ya da büyük tanı testleri veya stratejileri için doğruluk veya sonlanım
çalışması/çalışmaları.
31. Recommendations Class. Leve. Ref.
Suspected PE with shock or hypotension
Şok ya da hipotansiyon bulunan yüksek riskli PE’de,
tanısal amaçlı olarak acil BT ya da yatak başında
ekokardiyografi (uygulanabilirliğe
ve klinik koşullara göre) tavsiye edilmektedir
I C Kucher N, Eur
Heart J 2003
In patients with suspected high-risk PE and signs of RV
dysfunction who are too unstable to undergo
confirmatory CT angiography, bedside search for
venous and/or pulmonary artery thrombi with CUS
and/or TOE may be considered to further support the
diagnosis of PE, if immediately available.
IIb c Krivec B ,Chest
1997
Pruszczyk P,
Heart 2001
Pulmonary angiography may be considered in unstable
patients referred directly to the catheterization
laboratory, in case coronary angiography has excluded
an acute coronary syndrome and PE emerges as a
probable diagnostic alternative.
IIb C
32. Recommendations Class. Leve . Ref.
Suspected PE without shock or hypotension
The use of validated criteria for diagnosing PE is
recommended.
I B Roy PM, Ann Intern
Med 2006
Clinical evaluation
It is recommended that the diagnostic strategy be
based on clinical probability assessed either by
clinical judgement or a validated prediction rule.
I A Musset D, Lancet 2002
PIOPED,JAMA 1990
Lucassen W, Ann
Intern Med 2011
33. Recommendations Class. Leve. Ref.
Suspected PE without shock or hypotension
D-dimer
Plasma D-dimer measurement is recommended in
outpatients/ emergency department patients with
low or intermediate clinical probability, or PE-
unlikely, to reduce the need for unnecessary
imaging and irradiation, preferably using a highly
sensitive assay.
I A van Belle A, JAMA
2006
Righini M, Lancet
2008
Perrier A, Am J
Med 2004
Anderson
DR,JAMA 2007
In low clinical probability or PE-unlikely patients,
normal D-dimer level using either a highly or
moderately sensitive assay excludes PE.
I A Wells PS, Ann
Intern Med
2001
Further testing may be considered in intermediate
probability patients with a negative moderately
sensitive assay.
IIb C Douma
RA,Ann Intern
Med 2011
D-dimer measurement is not recommended in
patients with high clinical probability, as a normal
result does not safely exclude PE, even when using
a highly sensitive assay.
III B Di Nisio M, J
Thromb
Haemost 2007
34. Recommendations Class. Leve. Ref.
Suspected PE without shock or hypotension
CT angiographyd
Normal CT angiography safely excludes PE in patients with
low or intermediate clinical probability or PEunlikely.
I A Perrier A, N
Engl J Med
2005
Anderson
DR,JAMA 2007
van Belle A,
JAMA 2006
Stein PD,N
Engl J Med
2006
Normal CT angiography may safely exclude PE in patients
with high clinical probability or PE-likely.
IIa B
CT angiography showing a segmental or more proximal
thrombus confirms PE.
I B
Further testing to confirm PE may be considered in case of
isolated sub-segmental clots.
IIb C
35. Recommendations Class. Leve. Ref.
Suspected PE without shock or hypotension
V/Q scintigraphy
Normal perfusion lung scintigram excludes PE. I A Wells PS, Ann
Intern Med
1998
High probability V/Q scan confirms PE. IIa B PIOPED,JAMA
1990
A non-diagnostic V/Q scan may exclude PE when
combined with a negative proximal CUS in patients with low
clinical probability or PE-unlikely.
IIa B Perrier
A,Lancet 1999
36. Recommendations Class. Leve . Ref.
Suspected PE without shock or hypotension
Lower-limb CUS
Lower-limb CUS in search of DVT may be considered in
selected patients with suspected PE, to obviate the need
for further imaging tests if the result is positive.
IIb B
Righini M,
Lancet 2008
Le Gal G,
Thromb
Haemost 2006
CUS showing a proximal DVT in a patient with clinical
suspicion of PE confirms PE.
I B
If CUS shows only a distal DVT, further testing should be
considered to confirm PE.
IIa B
37. Recommendations Class. Leve. Ref.
Suspected PE without shock or hypotension
Pulmonary angiography
Pulmonary angiography may be considered in
cases of discrepancy between clinical evaluation
and results of non-invasive imaging tests.
IIb C Stein PD, N Engl
J Med 2006
MRA
MRA should not be used to rule out PE. III A Revel MP, J
Thromb Haemost
2012
Stein PD, Ann
Intern Med 2010
CT= computed tomographic (pulmonary angiography); CUS= compression
venous ultrasonography; DVT= deep vein thrombosis; MRA= magnetic
resonance angiography; PE= pulmonary embolism; RV= right ventricular;
TOE= transoesophageal echocardiography; V/Q= ventilation–perfusion.
dRefers to multi-detector CT.
38. Tanı ölçütleri Klinik açıdan PE olasılığı
Low Intermediate High PE
unlikely
PE
likely
Pulmoner embolinin dışlanması
D-dimer
Negatif sonuç, duyarlılığı yüksek test + + – + –
Negatif sonuç, orta derece de duyarlı test + ± – + –
Toraks BT anjiyografi
Yalnızca normal çok detektörlü BT + + ± + ±
V/Q sintigrafisi
Normal akciğer sintigrafisi + + + + +
Tanı koydurucu olmayan akciğer
sintigrafisi a ve negatif proksimal KUS
+ ± – + –
Pulmoner embolinin doğrulanması
PE’yi (en azından segmental) gösteren
Toraks BT
+ + + + +
Yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi + + + + +
Proksimal DVT’yi gösteren KUS + + + + +
+/green = valid diagnostic criterion (no further testing required); –/red =invalid criterion (further testing mandatory); +/yellow
=controversial criterion (further testing to be considered). aLow or intermediate probability lung scan according to the PIOPED
classification. CT= computed tomographic; CUS= proximal lower limb venous ultrasonography; DVT= deep vein thrombosis; PE =
pulmonary embolism; PIOPED = Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis; V/Q scan= ventilation–perfusion
scintigram.
40. • Yüksek riskli PE, özgül tanı ve tedavi
stratejileri gerektiren, yaşamı tehdit
eden acil bir durumdur (ksa süreli
mortalite >%15)
1- Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International
Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386–1389.
2-Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD et al. Management strategies and
determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll
Cardiol 1997;30:1165–1171.
41.
42. Parameter Original version:Aujesky D, Am J Respir Crit
Care Med 2005
Simplified version:Jimenez D,Arch Intern Med 2010
Age Age in years 1 point (if age >80 years)
Male sex +10 points -
Cancer +30 points 1 point
Chronic heart failure +10 points 1 point
Chronic pulmonary
disease
+10 points
Pulse rate ≥110 b.p.m +20 points 1 point
Systolic blood pressure
<100 mm Hg
+30 points . 1 point
Respiratory rate >30
breaths per minute
+20 points –
Temperature <36 °C +20 points -
Altered mental status +60 points –
Arterial oxyhaemoglobin
saturation <90%
+20 points 1 point
Risk strata a
Class I: ≤65 points
very low 30-day mortality risk (0–1.6%)
Class II: 66–85 points
low mortality risk (1.7–3.5%)
Class III: 86–105 points
moderate mortality risk (3.2–7.1%)
Class IV: 106–125 points
high mortality risk (4.0–11.4%)
Class V: ≥125 points
very high mortality risk (10.0–24.5%)
0 points = 30-day mortality risk 1.0%
(95% CI 0.0%–2.1%)
≥1 point(s) = 30-day mortality risk 10.9%
(95% CI 8.5%–13.2%)
PESI
43. Early mortality risk Risk parameters and scores
Shock or
hypotension
PESI class III-
V
or sPESI >1 a
Signs of RV
dysfunction on
an imaging
test b
Cardiac
laboratory
Biomarkers c
High + (+) d + (+) d
Intermediate Intermediate–
high
_ + Both positive
Intermediate–
low
_ + Either one (or none) positivee
Low _ _ Assessment optional; if
assessed, both negativee
PE= pulmonary embolism; PESI = Pulmonary embolism severity index; RV = right ventricular; sPESI = simplified Pulmonary embolism severity index.
aPESI Class III to V indicates moderate to very high 30-day mortality risk; sPESI ≥1 point(s) indicate high 30-day mortality risk. bEchocardiographic
criteria of RV dysfunction include RV dilation and/or an increased end-diastolic RV–LV diameter ratio (in most studies, the reported threshold value was
0.9 or 1.0); hypokinesia of the free RV wall; increased velocity of the tricuspid regurgitation jet; or combinations of the above. On computed
tomographic (CT) angiography (four-chamber views of the heart), RV dysfunction is defined as an increased end-diastolic RV/LV (left ventricular)
diameter ratio (with a threshold of 0.9 or 1.0). cMarkers of myocardial injury (e.g. elevated cardiac troponin I or -T concentrations in plasma), or of heart
failure as a result of (right) ventricular dysfunction (elevated natriuretic peptide concentrations in plasma). dNeither calculation of the PESI (or sPESI)
nor laboratory testing are considered necessary in patients with hypotension or shock. ePatients in the PESI Class I–II, or with sPESI of 0, and elevated
cardiac biomarkers or signs of RV dysfunction on imaging tests, are also to be classified into the intermediate-low-risk
category. This might apply to situations in which imaging or biomarker results become available before calculation of the clinical severity index.
44. Clinical suspicion of PE
Shock / hypotension?
Diagnostic algorithm
as in Figure 1
Diagnostic algorithm
as in Figure 2
Yes No
Assess clinical risk
(PESI or sPESI)
PESI class III–IV
or sPESI 1
PESI class I–II
or sPESI = 0
Intermediate risk
RV function (echo or CT)a
Laboratory testing b
High risk
Consider further
risk stratification
Intermediate–high risk Intermediate–low risk Low riskc
Primary reperfusion
A/C; monitoring;
consider rescue
Reperfusion d
Hospitalization; A/C e
Consider early
discharge and home
treatment, if feasible f
Both positive One positive
or both negative
45. Reperfüzyon
tedavisi
PE
Tedavi Seçenekleri
Trombolitik tedavi
Kateter ile trombektomi
Cerrahi trombektomi
1-Standart Heparin
2-DMAH
3-Fondaparinux
Parenteral Ajanlar
Oral Antikoagülanlar
VKA
Rivaroxaban
Apixaban,
Dabigatran
Edoxaban
Streptokinaz
Ürokinaz
rt-PA
Tenecteplase
Reteplase
Geçici
Kalıcı
46. Recommendations Class. Level. Ref.
PE with shock or hypotension (high-risk)
It is recommended that intravenous
anticoagulation with UFH be initiated without
delay in patients with highrisk PE.
I C
Thrombolytic therapy is
recommended.
I B Wan S,
Circulation
2004
Surgical pulmonary embolectomy is
recommended for patients in whom thrombolysis
is contraindicated or has failed.d
I C Meneveau N,
Chest 2006
Percutaneous catheter-directed treatment should
be considered as an alternative to surgical
pulmonary embolectomy for patients in whom
full-dose systemic thrombolysis is
contraindicated or has failed.d
IIa C
PE = pulmonary embolism; UFH = unfractionated heparin.
A Class of recommendation.
B Level of evidence.
C References.
D If appropriate expertise and resources are available on site.
Recommendations for acute phase treatment
47. Recommendations Class. Level. Ref.
PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk)d
Anticoagulation: combination of parenteral treatment
with VKA
Initiation of parenteral anticoagulation is
recommended without delay in patients with high
or intermediate clinical probability of PE while
diagnostic work-up is in progress.
I C BrandjesDP,
N Engl J
Med 1992
LMWH or fondaparinux is the recommended form
of acute phase parenteral anticoagulation for most
patients.
I A Cossette B,
Ann
Pharmacoth
er 2010
Büller HR, N
Engl J Med
2003
In parallel to parenteral anticoagulation, treatment
with a VKA is recommended, targeting an INR of
2.5 (range 2.0–3.0).
I B Hull RD, N
Engl J Med
1990
Recommendations for acute phase treatment
48. Recommendations Class. Level. Ref.
PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk)d
Anticoagulation: new oral anticoagulants
As an alternative to the combination of parenteral
anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban
(15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily)
is recommended.
I B Büller HR,
NEngl J Med
2012
As an alternative to the combination of parenteral
anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10
mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is
recommended.
I B Agnelli G, N
Engl J Med
2013
As an alternative to VKA treatment, administration of
dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for
patients >80 years of age or those under concomitant
verapamil treatment) is recommended following acutephase
parenteral anticoagulation.
I B e Schulman S,N
Engl J Med
2009
Schulman S,
Circulation 2014
As an alternative to VKA treatment, administration of
edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral
anticoagulation.
I B Büller HR, N
Engl J Med
2013
New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran,
edoxaban) are not recommended in patients with severe renal
impairment.f
III A Bauersachs R,
N Engl J Med
2010
Recommendations for acute phase treatment
49. Recommendations Class. Level. Ref.
PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk) d
Reperfusion treatment
Routine use of primary systemic thrombolysis is not
recommended in patients not suffering from shock or
hypotension.
III B Konstantinid
es S, N
Engl J Med
2002
Meyer G, N
Engl J Med
2014
Close monitoring is recommended in patients with intermediate-
high risk PE to permit early detection of haemodynamic
decompensation and timely initiation of 'rescue‘ reperfusion
therapy.
I B
Thrombolytic therapy should be considered for patients with
intermediate-high-risk PE and clinical signs of haemodynamic
decompensation.
IIa B
Surgical pulmonary embolectomy may be considered in
intermediatehigh- risk patients if the anticipated risk of bleeding
under thrombolytic treatment is high. g
IIb C
Percutaneous catheter-directed treatment may be considered in
intermediate-high-risk patients if the anticipated risk of bleeding
under thrombolytic treatment is high. g
IIb B Kucher N,
Circulation
2014
Recommendations for acute phase treatment
50. Recommendations Class. Level. Ref.
PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk) d
Early discharge and home treatment
Patients with acute low-risk PE should be
considered for early discharge and
continuation of treatment at home if proper
outpatient care and anticoagulant treatment
can be provided.
IIa B Aujesky D, Lancet
2011
Agterof MJ, J
Thromb Haemost
2010
Zondag W, J
Thromb Haemost
2011
Recommendations for acute phase treatment
* CAUTION: Edoxaban is currently subject to regulatory review for the treatment of venous
thromboembolism in the European Union. aPTT = activated partial thromboplastin time; INR =
international normalized ratio; LMWH = low-molecular-weight heparin; PE = pulmonary embolism; UFH
= unfractionated heparin; VKA ¼ vitamin K antagonist.
a Class of recommendation. b Level of evidence. c References. d See Table 9 for definition of the risk
categories. e RE-COVER and RE-COVER II are considered one large trial. f Creatinine clearance ,30
mL/min for rivaroxaban, dabigatran and edoxaban; and ,25 mL/min for apixaban. g If appropriate
expertise and resources are available on site. Page 28 of 48 ESC Guidelines Downloaded from by
guest on February 10, 2015
51. Recommendations Class. Level. Ref.
IVC filters should be considered in patients
with acute PE and absolute contraindications
to anticoagulation.
IIa C
IVC filters should be considered in case of
recurrence of PE, despite therapeutic levels of
anticoagulation.
IIa C
Routine use of IVC filters in patients with PE is
not recommended.
III A PREPIC
StudyGroup.
Circulation
2005
341, 355
Recommendations for venous filters
IVC = inferior vena cava; PE = pulmonary embolism.
a Class of recommendation.
b Level of evidence.
c References.
52. Recommendations Class. Level. Ref.
For patients with PE secondary to a transient
(reversible) risk factor, oral anticoagulation is
recommended for 3 months.
I B Agnelli G, Ann
Intern Med
2003
For patients with unprovoked PE, oral
anticoagulation is recommended for at least
3 months
I A Campbell IA,
randomised
trial. BMJ 2007
Extended oral anticoagulation should be
considered for patients with a first episode of
unprovoked PE and low bleeding risk .
IIa B Kearon C, N
Engl J Med
1999
Anticoagulation treatment of indefinite
duration is recommended for patients with a
second episode of unprovoked PE.
I B Schulman S, N
Engl J Med
1997
Recommendations for duration of anticoagulation
after pulmonary embolism
LMWH = low-molecular-weight heparin; PE =pulmonary embolism; VKA =vitamin K antagonist.
a Class of recommendation. b Level of evidence. c References. d Long-term data on patients
taking new oral anticoagulants for secondary PE prophylaxis are not yet available. e B refers to the
evidence available for each drug separately.
53. Recommendations Class. Level. Ref.
Rivaroxaban (20 mg once daily), dabigatran (150 mg
twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or
those under concomitant verapamil
treatment) or apixaban (2.5 mg twice daily) should be considered
as an alternative to VKA (except for patients with severe renal
impairment) if extended anticoagulation treatment is necessary.d
IIa B e Agnelli G, N
Engl J Med
2013
295, 370,
371
In patients who receive extended anticoagulation, the
risk–benefit ratio of continuing such treatment should be
reassessed at regular intervals.
I C
In patients who refuse to take or are unable to tolerate any form
of oral anticoagulants, aspirin may be considered for extended
secondary VTE prophylaxis.
IIb B Becattini C, N
Engl J Med
2012
For patients with PE and cancer, weight adjusted subcutaneous
LMWH should be considered for the first 3– 6 months.
IIa B Akl EA,
Cochrane
Database Syst
Rev
2011;(4):CD00
6649.
For patients with PE and cancer, extended anticoagulation
(beyond the first 3–6 months) should be considered for an
indefinite period or until the cancer is cured.
IIa C
LMWH = low-molecular-weight heparin; PE =pulmonary embolism; VKA =vitamin K antagonist.
a Class of recommendation. b Level of evidence. c References. d Long-term data on patients taking
new oral anticoagulants for secondary PE prophylaxis are not yet available. e B refers to the evidence
Recommendations for duration of
anticoagulation after pulmonary embolism
55. Mantık ve bilimsel kanıtlar; Venöz
tromboembolide en etkin önlem
Medikal Tromboprofilaksi olduğunu
gösteriyor (> %60 riski azaltıyor )
50 yıllık deneyim, birkaç yüz
klinik araştırma, >25 kılavuz,
Shhojania KG, www.ahrq.gov/clinic/ptsafety.htm
Shelby R, Heamatology 2009
Nice Guideline,www.nice.org.uk
56. VITAE( VTE Impact Assessment Group in Europe)
Çalışması Sonuç
EU ülkelerinde VTE önemli bir halk sağlığı sorunudur.
Uygun VTE profilaksisi ile bu hastaların ve ölümlerin
çoğu önlenebilirdi.
A T Cohen, et al, 2007
ENDORSE Çalışması
( Çok uluslu, çok merkezli, prospektif, kesitsel, gözleme dayalı)
Hastanelerin cerrahi ve dahiliye birimlerinde yatmakta olan VTE
riski taşıyan hastaları belirlemek.
VTE riski taşıyanlarda güncel kılavuzlar doğrultusunda koruyucu
tedavi alanların oranını saptamak.
ICTH Kongresi, 6-12 Temmuz 2007
IMPROVE Çalışması (International Medical Prevention Registry on
Venous Thromboembolism)
Akut medikal hastaların % 70’ine hiç profilaksi yapılmıyor
J Thromb Haemost 2003;(suppl)
57. VTE Epidemiyoloji
Yıllık VTE insidansı
Çocuklarda 1 /100.000
Genç erişkinde (< 40 yaş) 1 / 10.000
Yaşlılarda (> 60 yaş) 1 / 100
Genel populasyonda 1- 2 / 1000
1. Ho W.K. Med J Aust 2005;182(9):476-481
2. Cushman M. Am J Med. 2004;117:19-25
3. Oger E. Thromb Haemost 2000;83:657-660
58. PE’deBelirti ve Bulgular
1-Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA,
Pendleton RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with
acute pulmonaryembolism in the emergency department: initial report ofEMPEROR(Multicenter Emergency
Medicine PulmonaryEmbolism in the RealWorld Registry). J Am Coll Cardiol 2011;57(6):700–706.
59. D-dimerSonlanım çalışmalarına göre, akut PE’nin dışlanmasında çeşitli D-dimer
testlerinin tanısal verimi
Çalışma D-dimer
assay
Patient
s
n
PE
prevale
nce
%
PE excluded by
D-dimer and
clinical
probability¹
n (%)
Three-month
thromboembolic
risk
% (95% CI)
Carrier, 2009
(meta-
analysis)117
Vidas
Exclusion
5622 22 2246 (40) 0.1 (0.0–0.4)
Kearon,
2006; Wells,
200197,100
SimpliRed 2056 12 797 (39) 0.0 (0.0–0.5)
Leclercq,
2003; ten
Wolde,
2004; van
Belle,
200699,129,
130
Tinaquant 3508 21 1123 (32) 0.4 (0.0–1.0)
CI = confidence interval; PE = pulmonary embolism.
¹Low or intermediate clinical probability, or PE unlikely, depending on the
60. Akut PE risk katmanlandırması
için kullanılan temel belirteçler
61. PE bağlı beklenen erken mortalite oranına göre risk
katmanlandırması
62. Bu çalışmada, üç temel bulgu saptanmıştır:
(i) hastaları klinik açıdan PE’nin olasılığına göre üç
kategoriye ayırma oldukça doğru bir yaklaşımdır, artan klinik
olasılığa paralel olarak PE prevalansı da artar (düşük, %9;
orta, %30; yüksek, %68);
(ii) hastaların %90’ında klinik olasılık düşük ya da orta
derecelidir (yani yüksek değildir) ve
(iii) ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisinde aynı sonuç
için, PE prevalansı test öncesi ya da klinik olasılığa göre
önemli ölçüde değişir. PIOPED
Prospective Investigation On Pulmonary
Embolism Diagnosis (PIOPED)
Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.
Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753–
2759.
Editor's Notes
*Hastanın kritik durumda olmasının, yalnızca yatak başında test yapılabilmesine olanak vermesi halinde de, acil BT uygulanamadığı düşünülür. #Transözofageal ekokardiyografi, RV aşırı yüklenmesi ve nihai olarak spiral BT ile doğrulanan PE’si olan hastaların önemli bölümünde, pulmoner arterlerdeki trombüsleri saptayabilir; DVT’nin KUS ile yatak başnda doğrulanması da karar vermede yardımcı olabilir.
*PE’ye yönelik antikoagülan tedavi. †En proksimaldeki trombüs en azından segmental ise BT, PE için tanı koydurucu kabul edilir. ‡Tek detektörlü BT negatif ise, PE’yi güvenle dışlamak için negatif bir proksimal alt bacak venöz ultrasonografisine gereksinim vardır. #Klinik olasılığın yüksek olduğu hastalarda çok detektörlü BT negatif ise, PE’ye yönelik tedaviyi ertelemeden önce daha fazla araştırma yapılması düşünülmelidir.
