"Oturmadan Ayağa Kalkma (Sit-to-Stand) Hareketinin Belirleyicileri "

Oturmadan ayağa kalkma (STS) aktivitesi insanların çok sık kullandığı bir aktivitedir. Oturma pozisyonundan ayağa kalkma pozisyonuna geçebilme yeteneği çok önemlidir; yaşlı insanlar bu basit aktiviteyi gerçekleştiremediklerinde, günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) mobilite ve fonksiyon azalır, nihayetinde bakım evine yerleştirilebilirler. STS hareketini gerçekleştiremeyen yaşlı ve engelli bireylerdeki değişiklikler, STS hareketinin belirleyicileri ile yakından ilişkilidir.

Roebroeck ve ark. STS hareketini, oturma pozisyonundan ayağa kalkmaya geçerken vücut kütle merkezinin yukarı hareketi olarak tanımlamıştır. Vander Linden ve ark. ise STS hareketini, vücut kütle merkezinin stabil bir pozisyondan, bacakların ekstansiyona geldiği daha az stabil pozisyona geçerken geçiş gösteren dik duruş postürü olarak tanımlanmıştır.

STS hareketi aynı zamanda fazlara bölünmüş, kinematik veya kinetik değişkenler ile de açıklanır. Schenkman ve ark. 4 faz süren bir tanımlama yapmışlardır. Faz 1 (fleksiyon momentum fazı) hareketin başlatılması ile başlar, kalça koltuktan kalkmadan hemen öncesinde sona erer. Faz 2 (momentum transfer fazı), kalça kalktığında başlar ve maksimum ayak bileği dorsifleksiyonu kazanıldığında sona erer. Faz 3 (ekstansiyon fazı), maksimum dorsifleksiyon kazanıldıktan hemen sonra başlar ve kalça, bacaka ve gövde ilk ekstansiyona geldiğinde sona erer. Faz 4 (stabilizasyon fazı) kalça ekstansiyonuna erişildiğinde başlar ve stabilizasyon ile ilgili tüm hareketler tamamlandığında sona erer.

STS hareketini incelemek, hareketin nasıl gerçekleştiği hakkında bilgi sahibi olmaktan geçer.

STS hareketi klinik testlerde sıklıkla kullanılır. Bu testlerde STS sonuçlarının ölçümü, kuvvet düzlemleri, video analiz, optoelektronik sistemler, gonyometre ve akselerometre kullanılarak yapılabilir.

Bu çalışmanın amacı, STS belirleyicilerini belirlemek, çeşitlerini ve STS hareketi üzerindeki etkilerini tanımlamaktır.

STS Hareketi Belirleyicileri

İncelenen 160 çalışmanın deneysel dizayn kullanan 39’u bu çalışmaya dahil edilmiştir.

Sandalye ile ilişkili belirleyiciler

Literatür sandalyenin STS performansı üzerinde etkili olduğunu bildirmiştir (örn : sandalye yüksekliği STS hareketini imkansız hale getirebilir). Bir çok çalışma koltuk yüksekliğini incelerken bir kaç taneside kolçak pozisyonunu, kol desteği (kolçak) kullanımını, sandalye çeşidini incelemiştir.

Koltuk yüksekliği: Koltuk yüksekliğini azaltmak bu hareketi zorlaştırmaktadır. Yaşlı insanların bu harekette başarılı olması için gerekli olan minimum yükseklik, alt bacak uzunluğunun %120’si kadar olmalıdır. Alçak koltuk, ayağa kalkmak ve stabilizasyon sağlamak için kalça açısal hızında bir artışa sebep olmaktadır. Sağlıklı genç bireylerde, koltuk yüksekliğini, diz yüksekliğinin %115-%65 oranında alçaltmak, ayağa kalkarken gerekli olan gövde fleksiyonu açısal hızını %100 artırmaktadır.

Alçak koltuk yüksekliği, gövde, diz ve ayak bileğinde açısal değişikliğe sebep olur. Koltuk yüksekliğini değiştirmek, kalça ve dizde ihtiyaç duyulan maksimum momenti etkiler. Koltuk yüksekliğindeki değişiklik, vücudun biyomekanik ihtiyaçlarını değiştirebilir (örn : vücut kütle merkezini daha büyük mesafede hareket ettirmek) yada bozulmuş bir stratejiye (örn : bozulmuş bir stabilizasyon stratejisi) sebep olabilir.

Kol desteği: El pozisyonu, kol desteği yüksekliği ve açığa çıkarılan momentler bu parametre ile ilişkili sorunlardan bir kaçıdır.

Kol desteği kullanmak, diz ve kalçada oluşan momentleri düşürür. Burdett ve ark. kol desteği kullanırken oluşan kol eklem açılarındaki değişikliğin sağlıklı bireylerde bir fark oluşturmadığını bulmuştur.

Sandalye çeşidi: Bir çalışmada koltuk sırt desteğinin arkaya yaylanması, vücut kütle merkezini arkaya alması nedeni ile negatif etkiye sebep olabileceği önerilmiştir. Ejektör mekanizmasının kullanılması diz ve ayak bileği momentlerinde bir fark yaratmamıştır.

Koltuk arkalığı: Arkalık kullanımının STS performansına etkisini araştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır.
 

Strateji İle İlişkili Değişkenler

Hız: Hızın artışı, kalça fleksiyon, diz ekstansiyon ve ayak bileği dorsifleksiyon eklem momentlerini artırmaktadır. Hızlı bir STS performansı kısa fleksiyon ve momentum-transfer fazına sebep olmaktadır. Vander Linden ve ark. hızın eklem ekskürsiyonu üzerine etkisi olmadığını bulmuşlardır. Bir çok çalışmada, yaşlı kişilerin STS performası sırasında hızlarını artıramadığı saptanmıştır.

Ayak pozisyonu: Shepherd ve ark. ayak pozisyonlanmasının STS performansına etkisine bakmışlardır ve sonuçta, arkada yerleştirilen ayak ile hareketin daha kısa sürede gerçekleştiğini bulmuşlardır. Önde yerleştirilen ayak ile pre-ekstansiyon fazının süresi artmaktadır. Kawagoe ve ark. ayağın daha arkada tutulmasının kalçadaki maksimum ekstansiyon momentlerini artırdığını bulmuşlardır. Huhges ve ark. STS performansında kullanılacak momentleri azaltmak için ayağın yeniden pozisyonlanmasına ‘’stabiliasyon stratejisi’’ adını vermişlerdir.

Gövde pozisyonu/hareketi: Shepherd ve Gentile’e göre başlangıçtaki gövde pozisyonunun daha fleksiyonda olması zirve destek momentlerini değiştirmez ancak bu momentin süresi artar. Ayrıca, ekstansiyon fazının da süresi artar. Gövde dik pozisyonda değilken STS’ye başlamak kinetik ve kinematiği etkilemektedir. ‘’Gövde fleksiyonu’’ (önce gövdeyi dizlere doğru fleksiyona al daha sonra sandalyeden kalk) durumunda, STS hareketinin normalden daha uzun sürede gerçekleştiğini, eklem açılarında bir değişiklik olmaksızın kalkışın gecikdiğini bildiren çalışmalar mevcuttur.

Doorenbosh ve ark. maksimum gövde fleksiyonunda STS stratejisinin etkisini incelemişlerdir. Bu stratejinin kalçada kinematik değişikliklere sebep olurken, ayak bileği ve dizin eklem hareket açıklığında bir değişikliğe sebep olmadığını bulmuşlardır. Maksimum fleksiyon stratejisini kullanmak, normal kalkışa göre diz eklem momentlerini %27 daha çok azaltmıştır.

Kol hareketi: STS çalışmaları genellikle kol kullanımı sınırlandırılıp, destek almaya izin verilmeksizin yapılmıştır. Buna rağmen bazı yazarlar yaşlılarda ve hatta bazı gençlerde kol desteği ile kalkışın sık görüldüğünü bildirmişlerdir. Sadece Carr, kol desteği ile kalkışın vücut kütle merkezine olan etkisini incelemiştir. Bireyler kollarını destek için kullandıklarında vücut kütle merkezi öne hareket etmektedir. Kol kullanımını sınırlamak, ayak bileğinde açısal yer değişimlere sebep olmaktadır. Bu sonuç, kısıtlanmış kol kullanımında ayak bileği eklem hareketindeki farklılıkların bir düzeltme stratejisi olarak kullanıldığını göstermektedir. 

Terminal sınırlama: Bu, STS sonunda gerekli olan vücut pozisyonudur. Bir çok çalışma ayakta duruşta bu duruşu incelemiştir.

Karanlık vs aydınlık: Bireyler STS yaparken vizüel kontrol manipüle edilmiştir. Hareket zamanında gençlerde ve yaşlılarda bir farklılık gözlenmemiştir. Ancak, yaşlılar gözleri kapalıyken vücut kütle merkezi hızları düşmüştür.

Eklem fiksasyonu: Sadece bir çalışma, eklem fiksasyonunun STS performansındaki etkisine ‘’kontrol edilemeyen dağıtım konsepti’’ bakmıştır. Bu analiz, vücut kütle merkezi pozisyonunun sagital düzlemde kontrol edildiğini göstermiştir. Başka bir çalışmada, total diz protezi sonrası diz eklem hareket açıklığının aktif limitasyonu ile koltuk yüksekliği arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Aktif diz fleksiyonu kısıtlı olan hastaların gövdeyi öne almak için kalçada daha fazla açısal hıza ihtiyaç duyduğunu göstermiştir. 

Diz pozisyonu: Dizi daha ekstansiyonda pozisyonlamak, kalça açısal yer değişimini ve kalça ekstansiyon momentlerini %77 artırmaktadır.

Dikkat: Bu konuda herhangi bir çalışma yapılmamıştır.

Antrenman: Hesse ve ark. 4 haftalık çalışma programının (fizyoterapist hastaların her iki ayaklarına eşit yük bindirmeleri ve gövdenin lateral kompanzasyon tiltini engellemelerini çalıştırmıştır) STS hareketindeki temporal ve spatial değişikliklerini incelemiştir. Sadece sol hemiparetik inme geçiren hastaların olduğu alt grupta fark görülmüştür.

Klinik Önem:

• STS hareketini gerçekleştirmek önemli bir kabiliyettir.
• Bu hareket klinikte sıklıkla değerlendirilmektedir.
• STS hareketinin belirleyicilerini bilmek, bu değerlendirmeleri yapan klinisyenler için çok önemlidir.
• İyi bir değerlendirmek için, sandalye tipi, koltuk yüksekliği, ayak pozisyonu ve kol desteği kullanımını göz önünde bulundurmak çok önemlidir.

Öneriler:

• Bazı belirleyiciler sıklıkla çalışılmasına rağmen, ayakkabı seçimi gibi bazı değişkenler (Timed up&go test’inde ayakkbı seçiminin etkili olduğu bulunmuş olmasına rağmen) çalışılmamıştır.
• Bir takım bozukluklarda incelenmiş çalışmaların, fonksiyonel performansı hedef alarak da yapılması lazım.
• Yeni teknikler (ambulasyon teknikleri vb) yeni soruları ortaya çıkarmaktadır.

Wim GM Janssen, Hans BJ Bussmann, Henk J Stam. 2002. Determinants of the Sit-to-Stand Movement: A Review. Physical Therapy . Volume 82 . Number 9