Melanom hastasının yönetimi

Malign Melanom Hastasının Yönetimi

Management of Malignant Melanoma Patient

Kurul S. Malign melanom hastasının yönetimi.İşken T, Demir A, editörler. Malign Melanom. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p.27-32. skurul@istanbul.edu.tr

ÖZET Melanom, deride mevcut veya yeni çıkan pigmente lezyon üzerinde gelişir ve günlerden bir gün kişi/hasta melanom şüphesi/tanısı ile yüz yüze gelir. Bu durumdaki hastaların çoğu ağır psikolojik sorunlar yaşamaktadır.Bu durum göz önüne alınarak ,ihtiyacı olan hastalara psikosoyal destek sağlanmalıdır.Son 10 yılda, etkili sistemik tedavi ilaçlarındaki gelişmeler, rejiyonal nodal evreleme ve rejional lenf nodu tedavisi ile ilgili yapılan açıklamalar, melanom tedavisinde ciddi değişikliklere yol açmıştır.Primer leztonun patolojik (pT) prognostik göstergeleri, iyi bir klinik muayene, gerekli görüntüleme yöntemlerinin sonuçları tedavinin yol haritasını belirleyecektir. Erken evre melanom plastik cerrahinin ilgi alanında olmasına rağmen, özellike evre III hastalarda cerrahinin genişliği/zamanı, sistemik tedavi endikasyonları,ilaç seçimi, bir lokal tedavi modeli olan radyoterapinin kullanımı plastik cerrhın da içinde olduğu tedavi grubu tarafından değerlendirilmelidir. Özetle,evresine bakılmaksızın, melanom hastasının yönetimi, deneyimli ve multidisipliner çalışan gruplar tarafından yapılmalı; tedavinin hastalıksız/uzak metastazsız ve toplam sağ kalıma katkısı ve yan etkileri göz önüne alınmalıdır. Hasta takibi ve ortaya çıkan metastatik hastalığın yönetimi de benzer gruplar tarafından yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Melanom; cerrahi; hastalık yönetimi; multidisipliner tedavi; evreleme;sistemik tedavi; radyoterapi

ABSTRACT Melanoma develops on the existing or newly emerging pigmented lesion on the skin, and one day the person/patient faces the suspicion/diagnosis of melanoma. Most of the patients with this condition experience severe psychological problems. Considering this situation, psychosocial support should be provided to the patients in need. In the last 10 years, the advent of effectives systemic therapy and clarification of the role in regional nodal staging and regional lymph node management have led to serious changes in the treatment of melanoma. Pathological (pT) prognostic indicators of the primary lesion, a good clinical examination, the results of necessary imaging methods will determine the roadmap of the treatment. Although early stage melanoma is in the area of interest of plastic surgery, especially in stage III patients, the extent/time of surgery, systemic treatment indications, drug selection, use of radiotherapy as a local treatment model should be evaluated by the treatment group including plastic surgery. In summary, regardless of the stage, the management of the melanoma patient should be done by experienced and multidisciplinary groups; The contribution of treatment to disease-free/distant metastasis-free and overall survival and side effects should be considered. Patient follow-up and management of the metastatic disease should be done by the similar groups.

Keywords: Melanoma; surgery; disease management; multidisciplinary treatment; staging; systemic therapy; radiotherapy

Genellikle vücudun gözle görünen yerinde var olan/yeni gelişen pigmente lezyondaki değişimi fark edemeyen/fark edip önemsemeyen (kanser çıkar korkusu ?), günlerden bir gün melanom tanısı ile yüz yüze gelen (hatta metastatik dönemde hekime müracacaat eden) hastaların çoğu ağır psikolojik sorunlar yaşamaktadır.Kimi zaman 5-10 mm büyüklüğündeki bir pigmente lezyonun, hayatı tehdit eden bir hastalığa dönüşmesi şokunun yarattığı infial, içine kapanma, kabul etmeme halini, biz hekimler hastalarla birlikte yaşıyoruz. Hasta ve yakınlarının, pişmanlık içinde söylenen nasıl fark etmedim, nasıl fark etmedin, nasıl fark etmedik,niye uyarmadınız gibi sorularına, ben sana doktora git (gidelim) demiştim gibi sözlerine şahit oluyoruz. Melanomdan şüphe edilen (eden) kişinin veya melanom tanısı alan hastaların psikolojik sorunları, değişik çalışmalara konu olmuştur.1-4 Taş ve ark. Türkiye’de melanom hastalarında

anksiyete ve depresyonu inceledikleri çalışmada, anksiyete ve depresyon skorlarını önemli derecede yüksek bulmuş ve melanom hastalarına tanı aldıktan hemen sonra psikolojik destek ve gerekirse ilaç tedavisi tavsiye etmişlerdir.3

Melanomların %20-30’u histopatologic olarak nevusla ilgilidir. Melanomların çoğu, nevusla(prekürsör lezyon) alakası olmayan, klinik olarak normal deriden DE NOVO olarak ortaya çıkar.5 Yeni çıkan veya önceden var olan pigmente lezyonun “ben değişiyorum” “beni fark edin” ya da “bakın ben erken melanomum, benimle ilgilenin”dediği “altın zaman” denen bir dönem vardır. Değişimi kişinin kendisi, yakınları, çevresi, kuaför, berber,masör/masöz, epilasyon, manikür/pedikür yapan kişiler gibi hayatına dokunan insanlar veya dikkatli bir hekim fark edebilir (melanom hikayelerinde tesadüf sözcüğüne rastlamak şaşırtıcı değildir . Pigmente lezyon/melanom gelişimi ilişkisinde çok sayıda beni olan kişinin özel bir yeri vardır; bir kişiler, “farkındalık eğitimi” almamış ise ve dermatoloji kontrolünde değilse, yeni lezyonu veya mevcut benlerdeki değişimi (çirkin ördek yavrusunu) fark etmeyebilir. Pigmente lezyondaki değişimi erken saptamada dermotoskopik kontrol altın standartdır.6-8 Özellikle kendi kendine kontrol (self monitoring) ile veya tesadüfen, dönüşümden şüphelenilen benin erken çıkarılması, koruyucu cerrahi kimi zaman gereksiz eksizyonlara sebep olsa da, erken tanıya imkan sağlar ve morbidite ve mortaliteyi azaltır.4,8,9 Korku, görmezden gelme,erteleme ve önemsememe gibi insan davranışları yanında BENLERE DOKUNULMAZ ŞEHİR EFSANESİ de maalesef melanom tanısında gecikmeye neden olmaktadır.

HASTA VE HASTALIK YÖNETİMİ

Pigmente lezyonu olan veya melanom tanısı alan hastanı yönetimi için,başta NCCN ESMO olmak üzere değişik kılavuzlar mevcuttur.10,11 Hasta yönetiminde hedef,sadece gerekli konsültasyonlar (hastanın hikayesi ile patoloji raporu

arasında uyumsuzluk var ise, patoloji raporundaki prognostik parametreler verilmemiş ise 2. patolog görüşü alınmalıdır,gerekli kan tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerine başvurarak güncel kılavuzlar ışığında tanı, tedavi ve takip programı şeklinde özetlenebilecek yol haritası çizmektir.Lökorejiyonel ileri hastalıkta hastanın cerrahi kararı onkologla birlikte verilmelidir. Kısaca söylemek gerekir ise, PLASTİK CERRAH’ın multidisipliner çalışması ve danışma kurulları içinde yer alması kaçınılmazdır.

TANI/AYIRICI TANI

Tanıda tek yol, şüpheli pigmente lezyonun travmatize edilmeden,mümkün ise total eksizyonudur.4,5,9,12 Eksizyonel biyopsi nedbesi istikameti, sonraki ameliyat düşünülerek planlanmalıdır. Patoloji uzmanları, punch ve insizyonel biyopsi yöntemlerine sıcak bakmamaktadır. Shave biyopsinin tanıda yeri yoktur. Biyopsi materyalinin parafin kesitlerinden şüpheli lezyonun melanom olup olmadığı anlaşılır. İmmunhistokimya kesin tanıya yardımcı olur. Tanı melanom

ise; patoloji raporunda belirtilen Breslow kalınlık ve ülserasyon varlığı 2 bağımsız prognostik parametredir. Lenfovasküler/perinöral invazyon, mitoz oranı, miktoskopik satellit ve desmoplastik tip ve >%80 mikroskopik regresyon varlığı

gözden kaçırılmaması gereken bulgulardır.9-12 Cymerman ve ark. retrospektif çalışmalarında de novo melanomun, nevus ile ilgili melanoma kıyasla daha agresif seyrettiğini bildirmişlerde novo melanom gelişen erkek hastalar istatistiksel olarak kadın hastalardan kötü sağkalıma sahip olduğunu ,beklenmedik şekilde nevusla ilişkili melanom hastaları arasına cinsiyet farkı olmadığını ifade etmişlerdir.5

TANININ ARDINDAN

Çoğu insan için biyopsi sonucu beklemek sancılı bir süreçtir.Hekimin,melanom tanısını almış hastaya ,tanıyı nasıl söyleneceğini bilmesi önemlidir. Tanıyı uygun bir şekilde söylemek, hasta-hekim ilişkisini güçlendirebilir, hastanın uygun tedaviyi araştırmasına ve hatta gidişatın düzelmesine imkan verir. Goldstein tanıyı açıklamak için potansiyel olarak yararlı bir anımsatıcı “THREE (Time, Hope, Repetition,Empathy, and Education)” kısaltma önermektedir.4 Yani

zaman, umut, tekrarlama, empati ve eğitim. Yazar,tanıyı söylerken, hekimin hastayla konuşmak için yeterli bir zaman ayırmasının çok önemli olduğuna vurgu yapmaktadır. Ek olarak, hekim umut vermeye, anahtar bilgileri tekrar etmeye, empatik olmaya ve hasta eğitim sürecini başlatmaya hazırlıklı olmalıdır ifadesini kullanmaktadır.

Hasta yönetimini üstlenen PLASTIK CERRAH ne yapmalıdır? Tüm deri muayenesi (saçlı deri ve perine dahil), lenf bölgelerinin kontrolü, in-transit metastaz varlığının araştırılması için iyi bir klinik muayene yapmalı, çok

sayıda nevusu olan hasta için ,olası ikinci primer veya premaliğn

lezyonların araştırılması için dermatoloji konsültasyonu istemelidir. Klinik muayenenin ardından primer tümörün kalınlığına paralel (>1 mm tümörler için) evreleme amaçlı görüntüleme (Tüm batın ve ilgili lenf bölgesi için USG, akciğer grafisi, PET-BT) yapılmalıdır. 4 mm’den kalın ülseri olan tümörlerde ve klinik N pozitif (cN+) hastalarda definitif cerrahi öncesi beyin MR inceleme gerekebilir. Bu grupta yer alan klinik N0 (cN0) hastalarda,özellikle baş boyunda lokalizasyona göre parotisin ve/veya arka boyun üçgeninin ve retroauriküler bölgenin ultrasonografik incelemesi önerilir.10,11

TANI SONRASI HASTA YÖNETİMİNDE ÖNEMLİ KÖŞE TAŞLARI

Melanom hastalığının tedavisi son 10 yılda belirgin derecede değişmiştir. İki önemli değişiklikten biri etkili sistemik tedavide gelişme, diğeri de rejional nodal evrelemede ve regional lenf nodu tedavisinde açıklamaların rolüdür. Önce adjuvan,şimdilerde seçilmiş hastalarda neoadjuvan olarak kullanılan bu yeni ve etkili sistemik ajanlar, yüksek nüks riski hastaların tedavisinde sağ kalım avantajı sağlarken,lökorejional ileri hastalıkta, hastalığın kontrolünü sağlamada başarılı

sonuçlar vermiştir. Hastalığın doğru evrelemesinde,cerrah esas rol oynamaya devam edeceğinden, bu tedavi seçeneklerinden haberdar olması çok önemlidir. The New American Joint Committee on Cancer (AJCC) evreleme sistemi

2017’de yayınlanmış ve 2018’de uygulanmaya başlamıştır.Daha karmaşık ama daha değerli bir risk ölçme yöntemi ve sağkalım tahmini sağlar. Bu değişiklikler melanomda yeni yönetim çağını başlatarak, melanomu olan ve değişen bir paradigma ile sonuçlanan hastalar için hem cerrahi hem de sistemik tedavi olanaklarını genişletmiştir.10-11,13 Piris ve ark. AJCC evreleme sisteminin melanom evreleme sistemindeki güncellemelerin dermatopatoloji ve hasta yönetimine etkisi üzerinde durmuşlardır.13

PLASTİK CERRAH GÖZÜ İLE MELANOM HASTASININ YÖNETİMİ

Halen cerrahinin başat rol oynadığı melanom hastalığının yönetmini,plastik cerrah gözüyle, şu şekilde sınıflandırmanın uygun olacağını düşünmekteyim.

A. Lokalize hastalığın (primer lezyonun ) tedavisi

B. Lokorejyonal hastalığın tedavisi

B1. Erken lokorejyonal hastalık [(SLN da mikrometastaz

veya klinik N(+) hasta ]

B2. İzole İleri lokorejyonal hastalık

C. Sistemik hastalık: Sistemik hastalıkta cerrahi girişim

algoritması tümüyle farklıdır ve konu derginin ilgili bölümünde anlatılacaktır. Bu evrede,cerrahi metastatik organa yönelik olacaktır. Izole uzak deri/derialtı metastazlarının eksizyonu, tümör kurullarında alınan kararın ardından plastik cerrahlar tarafından gerçekleştirilebilir

A. LOKALİZE HASTALIĞIN (PRİMER LEZYONUN) TEDAVİSİ

Lokal Cerrahi Tablo 1’de görüldüğü gibi önerilen cerrahi sınırlar içinde,geniş lokal eksizyon yapıldıktan sonra, ortaya çıkan defekt,primer olarak veya flep/greft ile onarılabilir, rekonstrüksiyon yöntemi seçimi defektin yerleşimine, büyüklüğüne ve cerrahın (kuşkusuz hasta ile konuşarak) tercihine bağlıdır.1,9-12 Mun cerrahi tedavisi anlattığı yazısında, lokalizasyonuna göre rekonstrüksiyon seçenekleri sıralamıştır.12

Klinik N0 Hastada Nodal Evreleme

(sentinel lenf nodu biyopsisi) T1a hastalığın tedavisi sadece lokal cerrahi iken (SLN pozitiflik oranı ortalama %2.9), pT1b hastası için nodal evreleme amaçlı SLN biyopsisi tartışmalı olmaktan çıkma yolundadır.10 Literatür çalışmalarında ≤1 mm melanomlarda SLN da mikrometastaz oranı %2-13 arasında ve ortalama %5.3 olarak bildirilmiştir. Günümüzde pT1b (ülserasyon varlığı/yokluğu gözetilmeksizin 0.80-1 mm) melanom için SLNB kuvvetle önerilmektedir, bu grupta +SLN oranı ortalama %7.1 olarak bildirilmiştir. pT 1-4 mm arasında kalınlığı olan lezyonlarda SLNB standart prosedür olarak kabul edilmektedir(I) pT ≥4 mm melanomlu hasta grubunda %35-40 oranında nodal metastaz mevcuttur; SLN’de mikrometastaz saptanmamasına rağmen, nodal nüks riski yüksektir, bu olgularda yalancı negatif SLNB olasılığı göz ardı edilmemelidir, cerrah bu riskin farkında olarak SLNB yapmalıdır. Patoloji incelemesinde SLN da mikrometastaz saptanmayan hasta primer tümörün patolojik özellikleri göz önünde tutularak takip programına alınmalıdır veya klinik çalışmalara dahil edilebilir.9-11,13

B. LOKOREJYONAL HASTALIĞIN TEDAVİSİ

B1. Erken Lokorejyonal Hastalık

B1a) sentinel lenf nodu (+) hasta Tamamlayıcı lenf nodu

disseksiyonu yapılmalı mı?

Primer Tümör Önerilen cerrahi Nodal cerrahi

Kalınlığı sınır genişliği (SLNB)

İn-situ 0.5-1cm yok

≤1 mm 1 cm pT1b için SLNB

>1 mm-2 mm 1-2 cm SLNB

>2mm-4mm 2 cm SLNB

>4 mm 2 cm SLNB

TABLO 1: Primer melanom geniş lokal eksizyonu için cerrahi sınır prensipleri ve kalınlığa göre SLN tutulum oranları.10

Tamamlayıcı lenf nodu yapılan hastalarda non-SLN da mikrometastaz saptanma oranı ortalama %21’dir.10 Araştırmacılar özellikle primer lezyonun kalınlığı, metastatik SLN sayısı, SLN’de tümör yükü ve kapsül dışı invazyon üzerinde durmaktadır. Bu özel sayının ilgili bölümde, konu ayrıntılı olarak anlatılacaktır. Barlet 2019 yılında yaptığı yayında SLN’de mikrometastaz saptanan hastalarda lenf nodu yönetimi hakkında hazırladığı derlemede bu konuda yapılan MSLT1/MSLT2 (Multicenter Selective Lyphadenectomy Trial 1 ve 2) ve DeCOG (German Dermatologic Cooperative Oncology Group ) çalışmalarının

sonuçlarını ayrıntılı olarak tartışmıştır.14 Genel olarak varılan sonuç, tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonunun (TLND) melanomsuz sağ kalıma katkısı olmadığı , nodal kontrole katkı sağladığı yönündedir. TLND yapılan grup ile izlem grubu arasında melanom spesifik sağkalım oranları,nodal kontrol ve TLND’nin morbiditesi ile maliyeti ve de kuşkusuz sistemik tedavide geliştirilen yeni ajanlar,

algoritmaları etkilemiştir.10,11,13,14

B1b) Sınırlı klinik nod (+) hasta: Klinik (+) hastalarda,ilk başta primer lezyon ile aynı seansta ilgili lenf bölgesininterapötik lenf nodu disseksiyonu yapılması

uygundur. Benzer cerrahi yaklaşım, spontan regresyona sekonder nodal tutulum veya primeri bilinmeyen melanom nodal tutulumu veya SLN negatif olup takibe alınan ya da SLN’de mikrometastaz saptanıp tamamlayıcı lenf nodu disseksiyonu yapılmayan hastalarda takip sürecinde gelişen nodal metastazlar için önerilmektedir. Kapsül dışı yayılma ve metasatik lenf nodu sayısı göz önüne alınarak adjuvan radyoterapi gündeme gelebilir. İzole lenf nodu metastazı olan hastalarda cerrahi küratif bir işlemdir, fakatyüksek nüks olasılığı göz önüne alınarak adjuvan tedavilerin verilmesi şiddetle önerilir.10,11,13-15

b2.İzole İleri Lokorejyonal/nodal Hastalığın Tedavisi

Melanomda, izole ileri nodal tutulumlarda (rezektabilitesi tartışmalı veya küratif cerrahi uygulanamayan) cerrahi sonrası nüksleri kontrol altına almanın kimi zaman çok zor olduğu bilinmektedir. Yeni ilaçların uzak metastazlarda etkinliği kanıtlanmış, nodal ileri hastalıkta lokal tedavinin yeri henüz terk edilmemiştir. Cerrahi dışında lokal tedavi modeli, radyoterapidir. Deri melanomları radyoduyarlı tümörler arasında değildir. Uzun zamandır seçilmiş hastalarda nodal bölgelerde adjuvan radyoterapi (ADJ RT) endikasyonu vardır.10 ADJ RT nin , postop yara iyileşmesinin beklenmesi nedeni ile sistemik tedavinin gecikmesi, ışınlanan alanın genişlemesi, yara komplikasyonları ve lenfödem gibi yan etkileri mevcuttur. Bu grup hastalarda yol haritası multidisipliner ekip tarafından çizilmelidir. Yumuşak doku sarkomu veya rektum Ca’da yapıldığı gibi preopp RT lokal ileri hastalarda uygulanamaz mı? Foot ve ark. yüksek volümlü ve rezektabilitesi sınırda olan evre III 12 hastaya (9 aksilla ve 3 kasık ) neoadjuvan radyoterapi uygulamış ve 12-14 gün sonra lenf nodu disseksiyonu yapmıştır.16 1 yıllık kontrol sonucu nodal bölge kontrolünü %92 bildirmişlerdir. Hecht ve ark. BRAF inhibitörleri ile birlikte radyoterapi (konkomitant veya sistemik tedavi kesilerek) sonuçlarını yayınlamışlardır.17 Yazarlar, konkomitant tedaviye kıyasla radyoterapi sırasında vemurafenib tedavisinin kesilmesinin daha iyi sağ kalım ve daha az toksisiteye sebep olduğu sonucunu açıklamışlardır.

Benzer çalışmalardan farklı olarak İ.Ü.Onkoloji Enstitüsü‘nde yüksek volüm ve/veya rezektabilitesi tartışılan hastalara Temozolomid ile konkomitan neoadjuvan kemoradyoterapi yapılmış (basılmamış veri), RT bitiminden 14-21 gün sonra lenf nodu disseksiyonu uygulanmıştır. Yara iyileşmesi ve lenfödem açısından fark görülmemiştir.Henüz retrospective veri analizi yapılamayan hasta grubunda gözlemimiz nodal kontrol oranlarının yüksek olduğu yönündedir.

Hedefe yönelik ve immünoterapötik ilaçların neoadjuvan ve adjuvan kullanımı hızla artmaktadır.10,17-24 Yeni sistemik ilaçlar ile adjuvan tedavi deneyimi çok daha fazladır.10,15,20,21 Eggermont ve ark. faz III IPI çalışmalarını yayınlamışlar ve EVRE III hastalarda ipilimumab ile adjuvan tedavinin nükssüz sağ kalım (RFS Relaps Free Survival),uzak metastazsız sağ kalım (DMFS distant metastasis free survival ) ve toplam sağkalımı ( OS-overall survival) önemli derecede uzattığı sonucunu paylaşmıştır.

İzole lokal ileri hastalıkta da (sınırlı sistemik metastaz da olabilir) neoadjuvan sistemik tedavi uygulamaları yaygınlaşmaktadır.20-24 Garutti ve ark. 2020 yılında devam eden neoadjuvan çalışmaların analizinin yapıldığı bir derleme

yayınlamışlardır.21 Derlemenin sonuç bölümünü “Melanomun farmakolojik tedavisi hızla gelişen bir alandır.Adjuvan immünoterapi ve BRAF/MEK inhibitörleri

bu son derece ölümcül hastalığın prognozunda devrim yarattı ve neoadjuvan yaklaşım ikinci bir devrim vaat ediyor.Ameliyat öncesi tedavi, önemli biyolojik ve dönüşümsel (translational) veriler sağlarken, halihazırda mevcut ilaçların etkinliğini artırmak için yetkin bir bağışıklık sisteminden yararlanabilir. Dahası, pCR’nin (pathologic cure rate) başarısı, daha özel bir adjuvan yaklaşıma rehberlik edebilir. Evre III melanom için neoadjuvan tedavi gelecek için heyecan verici bir konu olsa da, hala bu tür tedavilerin yüksek toksisitesinin, en etkili

şemaların ve programların belirlenmesi gibi bazı zorlukların ele alınması gerekmektedir. Devam eden klinik araştırmalar,beklenen tüm bu verileri sağlayacaktır” cümleleri ile bitirmektedir.Çok sayıda Neaadjuvan tedavi çalışması

devam etmektedir.21-24 Modern melanom tedavisinde ilk başvuruda veya

takip sırasında saptanan gerçek skar nüksleri, in-transit,metastazlar ,nodal nüksler multidisipliner kurullar tarafından değerlendirilmeli, özellikle sistemik tedavide kullanılan ilaçların etkinliği göz önüne alınarak uygun tedavi modellerine karar verilmelidir. Yol haritaları çizilirken,hastanın genel durumu, tedavi morbiditeleri ve ülkelerin sosyal güvenlik sistemlerinin yeni sistemik ilaçları ödeyip ödemediği göz önüne alınmalıdır. Sonuç olarak kanser hastasının/hastalığının yönetimi multidisipliner ekiplerin (dermatolog, plastik cerrah, deri patoloğu, moleküler patoloji, nükleer tıp, radyoloji radyasyon ve medikal onkoloji uzmanları, psikoonkolojiye gönül vermiş psikiyatri,psikolog, psikososyal destek sağlayıcıları) bulunduğu ortamlarda, hasta ve sağlık çalışanlarının zamanı, sağlık ekonomisi, sosyal güvenlik kurumlarının tedaviyi kabul şartları, hasta psikolojisi ve tedavi ekibinin yükü gözetilerek yapılmalıdır. Tedavinin her aşamasında hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmeli,önerilen tedaviden beklentiler anlatılmalı ve mutabakata varılmalıdır.

Hasta ikinci primer ve nüksler konusunda kendi kendine deri/nodal bölge/in-transit metastaz ve uzak yumuşak doku muayenesi konusunda bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir,güneş yanığından kaçınma konusunda uyarılmalıdır.

Çok sayıda pigmente lezyonu olan hastaların takip ekibinde dermatoloji uzmanının da olması 2. primer için öncü lezyonları veya yeni pigmente odakların tespiti açısından önemlidir. Risk grubunda kabul edilen hasta yakınlari b bigilendirilmeli ve eğitilmelidir. Hastaların takip programları,onkolog, plastik cerrah ve dermatoloji uzmanları tarafından kılavuzlar çerçesinde oluşturulmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Kasparian NA. Psychological stress and

melanoma: Are we meeting our patients' psychological

needs? Clinics in Dermatology.

2013;31:41-6.

2. Brandberg Y, Miinsson-Brahme E, Ringborg

U, Sjöden PO . Psychological Reactions in

Patients with Malignant Melanoma EurJ

Cancer. 1995;31(2):157-62.

3. Tas F, Karabulut S, Guveli H, Kurul S, Erturk

K, Guveli G, et al. Assessment of anxiety

and depression status in Turkish cutaneous

melanoma patients. Asian Pac J Cancer

Prev. 2017;18(2):369-73.

4. Goldstein BG, Goldstein AO. Diagnosis and

management of malignant melanoma. Am

Fam Physician. 2001;63(7):1359-68.

5. Cymerman RM, Shao Y, Wang K, Zhang Y,

Murzaku EC, Penn LA, et al. De novo vs

nevus-associated melanomas: differences in

associations with prognostic indicators and

survival. JNCI J Natl Cancer Inst.

2016;108(10):djw121.

6. Noto G. On the clinical significance of cutaneous

melanoma's precursors. Indian Dermatol

Online J. 2012;3(2):83-8.

7. Yeh I. New and evolving concepts of

melanocytic nevi and melanocytomas. Modern

Pathology. 2020;33:1-14.

8. Sondermann W, Utikal JS, Enk AH,

Schadendorf D, Klode J, Hauschild A, et al.

Prediction of melanoma evolution in

melanocytic nevi via artificial intelligence: A

call for prospective data. European Journal

of Cancer. 2019;119:30-4.

9. Garbe C, Eigentler TK. Diagnosis and treatment

of cutaneous melanoma: state of the

art 2006. Melanoma Research.

2007;17:117-27.

10. “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:

Melanoma” Version 1.2021

http://www.nccn.org/ Verilen link adresi için

erişim tarihi eklenmelidir.

KAYNAKLAR

Sıdıka