OPTİK REFRAKSİYON REHABİLİTASYON TEMEL BİLGİLER by LookUs Scientific

TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI NO: 12

OPT‹K REFRAKS‹YON REHAB‹L‹TASYON TEMEL B‹LG‹LER

2010

TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI NO: 12

OPT‹K REFRAKS‹YON REHAB‹L‹TASYON TEMEL B‹LG‹LER

2010 Türk Oftalmoloji Derne¤i Türk Oftalmoloji Derne¤i E¤itim Yay›nlar› No: 12 Optik Refraksiyon Rehabilitasyon Temel Bilgiler

5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› gere¤ince bu kitab›n tamam› veya bir bölümü hiçbir suretle manyetik, elektronik fotokopi vs. yöntemler tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyalanamaz ve ço¤alt›lamaz. 2010 Birinci Bask›

BU K‹TAP, TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹’N‹N B‹R H‹ZMET‹D‹R. YAZILARIN VE ﬁEK‹LLER‹N SORUMLULU⁄U ‹LG‹L‹ BÖLÜMÜN YAZARINA A‹TT‹R. KAYNAK BEL‹RT‹LEREK E⁄‹T‹M AMAÇLI YAYINLARDA ‹Z‹NS‹Z KULLANILAB‹L‹R. BASILI VE SANAL ORTAMLARDA YAYINLANARAK, DA⁄ITILARAK, KOPYALANARAK SATILAMAZ.

Tasar›m, Kapak ve Grafik Galenos Yay›nevi Tic. Ltd. ﬁti. Molla Gürani Cad. 22/2, 34093, F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye Tel: +90 212 621 99 25 Faks: +90 212 621 99 27 E-posta: info@galenos.com.tr

Bask› Özgün Ofset Tic. Ltd. ﬁti. ‹stanbul Tel: +90 212 280 00 09 Faks: +90 212 264 74 33

ISBN: 978-605-61013-1-1

DEVAM EDERKEN Sevgili Meslektafllar›m, Oftalmoloji alan›ndaki en yeni geliflmeleri takip etmek ve kendi bilgi birikimimizi birbirimize aktarmak ve en önemlisi Türk Oftalmoloji literatürüne kaynak oluflturmak için “Türk Oftalmoloji Derne¤i E¤itim Yay›nlar›” ad› alt›nda tüm birimlerimizi kapsamak üzere bir dizi kitap yay›nlamaktay›z. Bu y›l da oftalmolojinin temelini teflkil eden “Optik Refraksiyon ve Rehabilitasyon Temel Bilgiler“ kitab›n› yay›mlaman›n sevinci ve k›vanc› içerisindeyiz. TOD E¤itim Yay›nlar›n›n on ikincisi olan “Optik Refraksiyon ve Rehabilitasyon Temel Bilgiler” kitab› temel bilgilerin yan›nda güncel yaklafl›mlar› da içeren zengin bir içeri¤e sahiptir. Bu kitab›n haz›rlanmas›nda büyük katk›lar› ve emekleri olan Optik Refraksiyon ve Rehabilitasyon Birimi Yürütme Kurulu ve aktif üyelerine, hekimlerimize TOD Yönetim Kurulu ve Türk Oftalmoloji camias› ad›na teflekkür eder ve böyle de¤erli bir eseri bize kazand›rd›klar› için onlar› kutlar›m. Ayr›ca “TOD E¤itim Yay›nlar›” kitap serisinin bas›lmas› için büyük gayret gösteren yay›n sorumlusu ve yay›n kuruluna teflekkür ederim. Türk Oftalmoloji Derne¤i olarak birçok konuda öncülük eden ve örnek olan çal›flmalar›m›z›n yan› s›ra, e¤itim konusunda da büyük at›l›m sergilemekteyiz. Siz de¤erli üyelerimizin önerileri ile gelecek kitaplarda daha da mükemmeli yakalayaca¤›m›za inanc›m sonsuzdur. Hepimizin ortak de¤eri olan Türk Oftalmoloji Derne¤i ve birimlerimiz, sorumlulu¤unun bilinci içinde e¤itim alan›nda daha büyük at›l›mlar yapmaya devam edecektir. Siz de¤erli meslektafllar›m›za baflar›l› bir meslek hayat› dilerken, kayg›s›z, mutlu ve sa¤l›kl› bir gelecek temenni eder, sevgi ve sayg›lar›m› sunar›m.

Prof. Dr. Nevbahar Tamçelik Türk Oftalmoloji Derne¤i Genel Baﬂkan› Merkez Yönetim Kurulu Ad›na

YAYIN ‹ﬁLER‹ SORUMLUSU Prof. Dr. Nevbahar TAMÇEL‹K ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul

TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI KURULU Prof. Dr. Nevbahar TAMÇEL‹K ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Ömer Kamil DO⁄AN Selçuk Üniversitesi, Selçuklu T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Konya Prof. Dr. Murat KARAÇORLU ‹stanbul Retina Enstitüsü, ‹stanbul

ÖNSÖZ Sevgili Meslektafllar›m›z, Daha önceki birim yönetimlerince tasarlan›p içerik ve yazarlar› belirlenen "Göz hekimleri için Temel Optik Bilgileri" diye adland›rabilece¤imiz elinizdeki bu kitap bugün okuyucuya sunulmaktad›r. Kitab›n önümüzdeki dönemlerde TOD bünyesi içinde yap›lmas› düflünülen “Optik Refraksiyon ve Rehabilitasyon Günleri’nde de e¤itim ve ö¤retim kitab› olarak kullan›laca¤› düflüncesiyle, en temel konular ayr›nt›lar› ile ifllenmifltir. Çünkü optik bilgileri yaln›zca gözlük muayenesi yaparken bilmemiz gereken de¤il, kontakt lens verirken, göz içi merce¤i yerlefltirirken veya kornea refraktif cerrahisi yaparken de bilinmesi gereken en temel bilgilerdir. fiimdiye kadar Dr. Cenap Güler ve Dr. Ahmet Temel baflkanl›¤›ndaki birim yönetim kurullar› taraf›ndan yürütülen kitap haz›rl›klar› bu dönemde son aflamaya getirilmifltir. Birim E¤itim Sorumlumuz Dr. Ayflen Topalkara, Birim Baflkan› Dr. Mete Soytürk, Birim üyeleri Dr. Sait E¤rilmez ve Dr. Hilmi Or’dan oluflan kurul gelen metinlerin ve resimlerin incelenmesi görevini üstlenmifllerdir. Metinlerin hem teknik terimler, hem de günlük konuflma dili aç›s›ndan yal›n bir Türkçe ile haz›rlanmas›na özen gösterilmifltir. Bu haz›rl›klar s›ras›nda bir çok teknik yabanc› sözcü¤e Türkçe karfl›l›k önerileri de getirilerek, bir fark›ndal›k yarat›lmak istenmifltir. Kitab›n dizin bölümünde bu örnekleri görebilirsiniz. Bunun yan› s›ra hem birim etkin üyeleri hem de birim d›fl›ndan bir çok yazar›n katk›s›yla haz›rlanan kitapta genel bir terim birli¤i sa¤lanmas›na çal›fl›lm›flt›r. Kuramsal bilgiler yan›nda, yazarlar›n kendi deneyimleri ›fl›¤›nda elde ettikleri bilgilerin okuyucuya yans›t›lmas›na özen gösterilmifltir. Burada amaçlanan, mesle¤e yeni bafllayan genç bir hekimin eline ald›¤› kitab› okuyunca kolayca anlayabilmesine, anlad›¤› konular› da kolayca uygulayabilmesine yard›mc› olmakt›r. Optik fizik gibi çok kuru bir konu bir çok renkli çizimle kolay anlafl›l›r hale getirilmifltir. Yazarlar›n metinlerinde kulland›klar› çizimlerin büyük bir ço¤unlu¤u kendi özgün çizimleri olup bir bütünlük sa¤lanmas› için bir çok resim Dr. Hilmi Or taraf›nda yeniden düzenlenmifltir. Kitab›n haz›rlanmas›nda katk›s› olan birim içinden ve d›fl›ndan bütün yazarlara teflekkür ederken, e¤itim yay›nlar› gibi bir kitap dizisinin yay›n›n› bafllatarak, meslekdafllar›m›z› kitap yazmaya özendiren, bu yolla bilgi ve deneyimlerimizi genifl bir kitleye kal›c› olarak ulaflmas›n› sa¤layan Türk Oftalmoloji Derne¤i Merkez Yönetim Kurulunu da bu çabalar›ndan dolay› kutluyoruz. Optik Refraksiyon ve Rehabilitasyon Birimi

YAZARLAR Yazar adlar› kitaptaki konu bafll›klar›na göre s›ralanm›flt›r. Doç. Dr. H. Zeki BÜYÜKYILDIZ Serbest, ‹stanbul Göz Hastanesi, ‹stanbul Uzm. Dr. Hilmi OR Serbest, ‹stanbul Prof. Dr. Kadircan KESK‹NBORA Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Tekirda¤ Doç. Dr. Sait E⁄R‹LMEZ Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, ‹zmir Yrd. Doç. Dr. Do¤an CEYHAN Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Van Uzm. Dr. Mete SOYTÜRK Serbest, Kaiserslautern-Almanya Uzm. Dr. Alp ALALUF ‹zmir E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Klini¤i, ‹zmir Uzm. Dr. Sedef KUTLUK Ankara Numune Hastanesi, 1. Göz Klini¤i, Ankara Doç. Dr. Aylin YAMAN Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, ‹zmir Prof. Dr. Tülin BERK Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, ‹zmir Yrd. Doç. Dr. Sayime AYDIN Dumlup›nar Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Kütahya Prof. Dr. Volkan DAYANIR Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Ayd›n Doç. Dr. Tomris fiENGÖR Fatih Sultan Mehmet E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Klini¤i, ‹stanbul Yrd. Doç. Dr. Fatih ÖZCURA Dumlup›nar Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Kütahya Yrd. Doç. Dr. Vildan ÖZTÜRK Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, ‹stanbul

Yard. Doç. Dr. Banu TURGUT ÖZTÜRK Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Konya Doç. Dr. Sinan TATLIPINAR Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, ‹stanbul Uzm. Dr. Ferda ÇAKICI Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Göz Klini¤i, Ankara Prof. Dr. Ayflen TOPALKARA Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Sivas Prof. Dr. Ahmet TEMEL Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, ‹stanbul Doç. Dr. Emrullah TAfiINDI Serbest, Veni Vidi Göz Sa¤l›¤›, Lazer ve Cerrahi Merkezi, ‹stanbul Uzm. Dr. Füsun UZUNO⁄LU Serbest, Dünya Göz Hastanesi, ‹stanbul Doç. Dr. Mehmet Akif ACAR Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Klini¤i, Ankara Doç. Dr. Ömür UÇAKHAN GÜNDÜZ Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Ankara Doç. Dr. M. Koray BUDAK Serbest, Laserline Göz Klini¤i, Ankara Uzm. Dr. Bülent BARLAS Serbest, Ankara Prof. Dr. Akif ÖZDAMAR ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, ‹stanbul

‹Ç‹NDEK‹LER 1. Bölüm ......................................................................................................................1-9 Iﬂ›k Nedir?-Zeki BÜYÜKYILDIZ 2. Bölüm ..................................................................................................................10-14 K›r›lma(Refraksiyon)-Zeki BÜYÜKYILDIZ 3. Bölüm ..................................................................................................................15-18 Yans›ma(Refleksiyon)-Zeki BÜYÜKYILDIZ 4. Bölüm ..................................................................................................................19-26 K›r›n›m(Difraksiyon)-Zeki BÜYÜKYILDIZ 5. Bölüm ..................................................................................................................27-30 Polarizasyon-Hilmi OR 6. Bölüm ..................................................................................................................31-47 Giriﬂim ve Koherans-Kadircan KESK‹NBORA 7. Bölüm...................................................................................................................48-71 Geometrik Optik-Sait E⁄R‹LMEZ 8. Bölüm ..................................................................................................................72-86 K›rma Kusurlar›-Do¤an CEYHAN 9. Bölüm ..................................................................................................................87-97 K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü-Do¤an CEYHAN 10. Bölüm ..............................................................................................................98-151 K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri Mete SOYTÜRK, Alp ALALAUF 11. Bölüm ............................................................................................................152-161 Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme-Sedef KUTLUK 12. Bölüm ............................................................................................................162-166 Klinikte Uyum Sorunlar›-Sedef KUTLUK 13. Bölüm ............................................................................................................167-176 Ambliyopi-Aylin YAMAN, Tülin BERK 14. Bölüm ............................................................................................................177-192 Görme Keskinli¤i ve Ölçümü-Mete SOYTÜRK, Sait E⁄R‹LMEZ 15. Bölüm ............................................................................................................193-203 Kontrast Duyarl›l›k-Sait E⁄R‹LMEZ

16. Bölüm ............................................................................................................204-213 Kamaflma Hissi-Hilmi OR 17. Bölüm ...........................................................................................................214-223 Renkli Görme-Hilmi OR 18. Bölüm ............................................................................................................224-233 Presbiyopinin Patofizyolojisi-Sayime AYDIN, Volkan DAYANIR 19. Bölüm ............................................................................................................234-240 Presbiyopi Klinikte Gözlük Camlar›yla Düzeltilmesi-Hilmi OR 20. Bölüm ............................................................................................................241-251 Presbiyopide Kontakt Lensler ve Monovizyon-Tomris fiENGÖR 21. Bölüm ............................................................................................................252-263 Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir G‹M Fatih ÖZCURA, Volkan DAYANIR 22. Bölüm ...........................................................................................................264-273 Presbiyopi Cerrahisi-Vildan ÖZTÜRK 23. Bölüm ...........................................................................................................274-280 Gözlük Cam› Türleri-Banu Turgut ÖZTÜRK, Sinan TATLIPINAR 24. Bölüm ...........................................................................................................281-291 Bifokal ve Multifokal Camlar-Hilmi OR 25. Bölüm ............................................................................................................292-304 Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Günefl Gözlükleri Ferda ÇAKICI 26. Bölüm ............................................................................................................305-311 ‹nterpupiller ve Verteks Aral›klar›n›n Önemi-Hilmi OR 27. Bölüm ............................................................................................................312-314 Yasal Körlük-Sait E⁄R‹LMEZ 28. Bölüm ............................................................................................................315-324 Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler-Ferda ÇAKICI 29. Bölüm ...........................................................................................................325-330 Çocuklarda Az Görme Rehabilitasyonu-Ayflen TOPALKARA 30. Bölüm ...........................................................................................................331-336 Az Görenin Rehabilitasyonundaki Yenilikler-Ahmet TEMEL

31. Bölüm ...........................................................................................................337-352 Gözlük ile Görme Kalitesi-Hilmi OR 32. Bölüm ...........................................................................................................353-361 Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi-Tomris fiENGÖR 33. Bölüm.............................................................................................................362-368 Kornea Refraktif Cerrahisi ile Görme Kalitesi-Emrullah TAfiINDI 34. Bölüm.............................................................................................................369-376 Tek Odakl› G‹M ile Görme Kalitesi-Füsun UZUNO⁄LU 35. Bölüm.............................................................................................................377-384 Çok Odakl› G‹M ile Görme Kalitesi-Füsun UZUNO⁄LU 36. Bölüm.............................................................................................................385-390 Direkt ve ‹ndirekt Oftalmoskop-Mehmet Akif ACAR 37. Bölüm.............................................................................................................391-392 Lensmetre-Ayflen TOPALKARA 38. Bölüm.............................................................................................................393-394 Keratometre-Ömür UÇAKHAN GÜNDÜZ 39. Bölüm.............................................................................................................395-403 Kornea Topografisi-Mehmet Koray BUDAK 40. Bölüm.............................................................................................................404-406 Otorefraktometre-Bülent BARLAS 41. Bölüm.............................................................................................................407-408 Fundus Kamera-Mehmet Akif ACAR 42. Bölüm.............................................................................................................409-412 Aberometre (Sapmaölçer)-Akif ÖZDAMAR

1. BÖLÜM

IﬁIK NED‹R? Dr. H. Zeki Büyüky›ld›z

Çevremizde yer alan cisimleri befl duyu organ›m›zla alg›lay›p tan›maya çal›fl›r›z. Göz ve görme duyusu bu befl duyu organ›m›z›n en önemlilerinden birisidir. Çünkü çevremizde var olan ve ortaya ç›kan birçok fleyi görme duyusuyla tan›r ve onlar hakk›nda görme yoluyla fikir ediniriz. Görme ise tamamen ›fl›kla gerçekleflen bir olayd›r. Herhangi bir objenin görülebilmesi için ya kendisinin bir ›fl›k kayna¤› olmas› ya da üzerine düflen herhangi bir ›fl›¤› yans›tmas› gerekir. Çevremizdeki günefl, y›ld›zlar, ampul, yanan çakmak gibi cisimler ›fl›k yayarak görünürler. Oysa çevremizdeki bina, araba, masa, a¤aç gibi ›fl›k kayna¤› olmayan cisimler ›fl›k yaymad›klar› halde, ›fl›k kaynaklar›ndan yay›larak üzerlerine düflen ›fl›¤›n bir k›sm›n› az veya çok yans›tarak görünür hale gelirler. ‹flte, cisimleri görmemizi sa¤layan, göze gelerek görme duyusuyla alg›lad›¤›m›z bu enerjiye ›fl›k denir. ‹nsan gözü 380-760 nm aras›ndaki elektromanyetik radyasyonlar› (›fl›n›mlar›) görülebilir ›fl›k olarak alg›lar. Hangi ortamda olursa olsun, gece veya gündüz kendili¤inden ›fl›k yayarak görülebilen cisimlere ›fl›k kayna¤› denir. Ifl›k kaynaklar› özelliklerine göre s›cak (akkor) ›fl›k kaynaklar› ve so¤uk (akkor olmayan) ›fl›k kaynaklar› olarak ikiye ayr›l›r. Günefl, lamba, yanan kibrit, k›zg›n metaller gibi ›s› yoluyla ›fl›k yayan ›fl›k kaynaklar›na s›cak ›fl›k kaynaklar› denir. Elektriksel ve manyetik etkilerle ›fl›k veren flüoresan lamba, atefl böce¤i gibi kaynaklar ise so¤uk ›fl›k kaynaklar›d›r. Di¤er yandan, do¤adaki bütün cisimler ›fl›k yayarlar. Her cismin yayd›¤› elektromanyetik ›fl›n›m, yani ›fl›k farkl› dalgaboylar›ndad›r. So¤uk cisimlerin ç›kard›¤› ›fl›k ›fl›nlar›n›n dalga boylar› çok uzun oldu¤undan bu ›fl›nlar gözle görülmezler. Oysa cisim ›s›t›ld›¤› zaman yayd›¤› ›fl›n›n dalgaboyu k›sal›r ve ç›kard›¤› ›fl›n görülebilir hale gelir. Oda s›cakl›¤›nda bir cismin ç›kard›¤› ›fl›n›m spektrumun k›z›lötesi taraf›ndad›r. 800 dereceye kadar ›s›t›lm›fl bir cisim k›z›l haldedir ve yayd›¤› ›fl›n›m hâlâ k›z›lötesi bölgesindedir. Cisim bu durumda ancak karanl›kta görülebilir. 3000 derecede ise cisim beyaz bir renk al›r. Bu derecedeki bir cisimde ortaya ç›kan enerjinin %10 kadar› ›fl›k fleklindedir, kalan di¤er enerji ise ›s› enerjisidir. Bununla birlikte, s›cakl›kla ›fl›k enerjisi aras›nda paralel bir oran yoktur. Ifl›k enerjisinin artmas› s›cakl›¤›n yükselmesine göre daha h›zl› gerçekleflir. Lambalar bu fizik kural›ndan yararlan›larak üretilmektedir.

Iﬂ›¤›n Yay›lmas› Iﬂ›k, kayna¤›ndan ç›kt›ktan sonra bütün yönlere do¤ru da¤›l›r ve dalgalar halinde ilerler. Herhangi bir dalgan›n dalgaboyu ve frekans› olmak üzere iki temel

Iﬂ›k nedir?

özelli¤i vard›r. Birbirine komflu iki dalgan›n tepe noktalar› aras›ndaki mesafeye dalgaboyu denir. Frekans ise, belli bir noktadan belli bir zaman birimi içinde geçen dalga say›s›d›r. Dalgaboyu ile frekans›n çarp›m› ›fl›¤›n yay›lma h›z›n› verir. Ifl›¤›n ilerlemesi için ortama ihtiyaç yoktur. Ifl›k homojen sabit ortamlar içerisinde sabit h›zla yay›l›r. Ifl›¤›n bofllukta yay›lma h›z› yaklafl›k olarak saniyede 300.000 km.dir. Ifl›¤›n h›z› havada biraz daha yavaflt›r. Ifl›k ›fl›nlar›n›n bir y›lda gittikleri uzakl›¤a bir ›fl›k y›l› denir. Ifl›¤›n h›z› ortama göre de¤iflir. Yani, bir ortamdan di¤er bir ortama giren ›fl›k dalgas›n›n frekans› de¤iflmezken h›z› de¤iflir. Ifl›¤›n boflluktaki h›z›n›n baflka bir ortamdaki h›z›na oran› "k›r›lma endisi / k›r›c›l›k katsay›s›" ad›n› al›r ve “n” ile gösterilir. Ifl›¤›n sudaki h›z› saniyede 225.000 km, camdaki h›z› ise, 200.000 km.dir. Kaynaklar›ndan yay›lan ›fl›nlar bir ortamda ilerlerken saydam olmayan cisimler üzerine düfltüklerinde, cisimleri geçemedikleri için cisimlerin arka taraf›nda karanl›k bölgeler oluflur. Ortaya ç›kan bu karanl›k bölgelere gölge ad› verilir.

Optik Fizik Ifl›¤›n davran›fllar›n› inceleyen bilim dal› optik fiziktir. Optik fizik k›r›lma (refraksiyon), yans›ma (refleksiyon), saç›lma-k›r›n›m (difraksiyon), giriflim (enterferans), koherans (uyum) ve polarizasyon gibi ›fl›¤›n hareketlerini ve ›fl›kla ilgili kuramlar› ele alan ve aç›klayan bir bilim dal›d›r. Biz göz doktorlar› olarak gözün yap›lar›n› inceleriz ve gözün optik özellikleriyle ilgileniriz. Gözümüzü anlamak için ›fl›¤›n küçük partiküllerden (parçac›klardan) oluflmufl bir ak›m oldu¤unu ve ›fl›n ad›n› verdi¤imiz düz bir do¤rultuda ilerledi¤ini ve bu ›fl›nlar›n geometri kanunlar›na tabi oldu¤unu düflünürüz. Bununla birlikte geometrik optik skleran›n neden beyaz, irisin neden ela ya da mavi, fundusun neden k›rm›z› veya katarakt›n neden opak oldu¤unu aç›klayamaz. Bu sorular›n yan›tlar›n› optik fizik çal›flmalar› vermektedir. Optik olaylar günümüzde fiziksel optik, geometrik optik ve kuantum optik alanlar›na bölümlenerek aç›klan›r. Fiziksel optik, ›fl›k olaylar›n› en iyi flekilde ›fl›¤›n dalga özellikleriyle aç›klar. Geometrik optik, ›fl›¤› ›fl›n olarak kavrar ve aynalar ile lenslerdeki görüntüleme özellikleriyle ilgilenir. Kuantum optik, ›fl›k ve cisim aras›ndaki etkileflimle ilgilenir ve ›fl›¤›n hem dalga, hem de partikül (foton) özellikleri içerdi¤ini kabul eder.

Ifl›k Kuramlar› (Teorileri): Parçac›k Kuram›, Dalga Kuram›, Kuantum Kuram› Ifl›¤› tan›mlamak için bugüne kadar birçok teori ortaya at›lm›flt›r. Antik Yunan’da gözün bak›lan cisme do¤ru ›fl›nlar yayd›¤› düflünülmekteydi. Epikür görüntünün gözden kaynaklanan resimlerden olufltu¤unu, Platon ise, ›fl›¤›n bak›lan cisimlerden göze geldi¤ini ileri sürmüfllerdi. Daha farkl› ve günümüz için garip say›lacak düflünceler de ortaya at›lm›flt›. Örne¤in, görmenin gözden f›rlayan parçac›klarla sa¤land›¤›n› düflünenler vard›. Bu düflünceler antik ça¤dan 17. yüzy›la kadar süregelmifltir.

Iﬂ›k nedir?

Ifl›k do¤ru yol boyunca ilerler. Karanl›k ve tozlu bir odaya küçük bir delikten s›zan ›fl›¤›n yaratt›¤› görünüm ›fl›¤›n do¤ru yol boyunca hareket etti¤ini ortaya koyar. ‹lk çal›flmalar› optik ve ›fl›k üzerine olan ‹ngiliz fizikçi, matematikçi ve astronom Isaac Newton ›fl›¤›n yans›mas›, cam mercekten veya sudan geçerken k›r›lmas›, prizmadan geçerken çeflitli renklere ayr›lmas›, gökkufla¤›n›n oluflmas› gibi günlük hayatta karfl›laflt›¤›m›z birçok olay üzerine incelemeler yapm›flt›r. Newton 1666 y›l›nda gerçeklefltirdi¤i önemli bir deneyde günefl ›fl›¤› ›fl›n demetini bir cam prizmadan geçirerek beyaz bir yüzeye yans›tm›fl ve böylece, prizman›n beyaz ›fl›¤› gökkufla¤›n›n renklerine ay›rd›¤›n› keflfetmifltir. Asl›nda Leonardo Da Vinci de ayn› deneyi Milano’daki çal›flma odas›nda 200 y›l önce yapm›flt›. Ne yaz›k ki, Leonardo Da Vinci deneyinin sonuçlar›n›, Tanr›ya karfl› gelme olarak yorumlanabilece¤i endiflesiyle aç›klamaktan çekinmifl ve bu sonuçlar› kimseye söylememiflti, ancak bulgular›n› ayna yaz›s› kodlamas›yla günlü¤üne kaydetmiflti. Newton ise, buluflunu duyurmakla kalmam›fl, ayn› zamanda ›fl›k ›fl›n›n›n tayf›n renklerine ayr›lmas›n›n mekanizmas›n› da kuramsal olarak ortaya koymufltur. Newton ›fl›¤›n bir do¤ru boyunca yol almas› özelli¤i nedeniyle onun bir kaynaktan yay›lan taneciklerden ya da parçac›klardan (parçac›k-partikül teorisi) olufltu¤unu savunmufltur. Bu da merceklerin nas›l çal›flt›¤›n› yeterince aç›klayan bir kuramd›. Newton, ayr›ca, beyaz ›fl›¤›n birçok rengin bir bileflimi oldu¤unu, prizman›n her rengi farkl› flekilde k›rd›¤›n› ve böylece her bir rengin görülebilir hale geldi¤ini de belirtmifltir. Birçok bilim adam›, Newton'un gelifltirdi¤i ›fl›¤›n parçac›k kuram›n› kabul etmifltir. Ifl›¤›n tanecik veya parçac›k teorisi (kuram›) bütün bu gözlemlere uygun aç›klamalar getirmifl olmas›na ra¤men, ›fl›¤›n dalgalardan olufltu¤u fikri de yine Newton'un zaman›nda ortaya at›lm›flt›r. Ifl›¤›n su ve ses dalgalar› gibi hareket etti¤i ileri sürülmüfltür. Su dalgas› su yüzeyinde ilerlerken yüzeydeki bir flifle mantar› dalga geldi¤inde, dalgayla birlikte yukar›ya afla¤›ya do¤ru hareket eder, fakat ileri do¤ru gitmez. Bu örnek, dalgan›n ileriye do¤ru giden, yolu üstünde kuvvetle titreflen bir hareket oldu¤unu göstermektedir. Ifl›k dalgalar›n›n hareketi de su dalgalar›n›n hareketine benzer. Robert Hooke ›fl›¤›n tan›mlayamad›¤› bir ortamda bir sal›n›m hareketi oldu¤unu ileri sürmüfltür. Bu fikirden etkilenen Newton'un Hollandal› ça¤dafl›, fizikçi ve astronom Christian Huygens 1687'de ›fl›¤›n parçac›klardan de¤il, ses dalgalar›n›n hareketine benzer dalgalardan meydana geldi¤ini ileri sürerek dalga kuram›n› (dalga teorisi) ortaya atm›flt›r. Bir sesin titreflimi onun dalgaboyuna ba¤l› oldu¤undan, Huygens farkl› renkteki ›fl›¤›n da farkl› dalgaboylar›na sahip oldu¤una inan›yordu. Huygens bir ›fl›k demetinin dalga düzlemi/cephesi (wavefront) oluflturmak için birbiriyle etkileflime giren birçok küçük sirküler dalgac›¤›n bilefliminden olufltu¤unu düflünüyordu. Bir engelle karfl›laflmazsa bu dalga düzlemi (wavefront) düz bir hat boyunca ilerler. Buna Huygens prensibi denir (fiekil 1a, fiekil 1b). Dalga cephesi delikli bir engelle karfl›lafl›rsa, dalgan›n yaln›zca deli¤e karfl›l›k gelen k›sm› yay›lmay› sürdürür (Konu “saç›l›m-k›r›n›m” bölümünde ele al›nacakt›r). E¤er ›fl›n yolu üzerinde oblik olarak bir cama çarparsa, ›fl›n›n cama de¤di¤i ucunda henüz havada seyreden di¤er ucuna göre bir yavafllama gözlenir.

Iﬂ›k nedir?

Ifl›n cama girdi¤inde normalle küçük bir aç› yapacak flekilde bir k›r›lma gözlenir. Huygens ayr›ca, her dalgaboyunun cama girdi¤inde farkl› h›zda yol ald›¤›n›, k›rm›z› gibi uzun dalgaboylu ›fl›nlar›n daha h›zl› yol ald›¤›n› ve daha az k›r›ld›¤›n›, mavi ve mor gibi k›sa dalgaboylu ›fl›nlar›n daha yavafl bir h›zla yol ald›¤›n› ve böylece daha çok k›r›ld›¤›n› ileri sürmüfltür. Huygens dalga teorisiyle Snell’in ›fl›¤›n k›r›lma yasalar›n› aç›klayabildi¤ini göstermifl olmas›na karfl›n, ›fl›¤›n düz gitmesi ve köfleleri dönmemesi nedeniyle dalga kuram› ›fl›¤›n özelli¤ini tam olarak aç›klamaya yetmemifltir. Oysa art›k ›fl›¤›n cisimlerin kenarlar›nda büküldü¤ü bilinen bir gerçektir. Bu fenomene k›r›n›m (difraksiyon) denmektedir. Bükülen ›fl›k k›sa dalgaboylu oldu¤undan gözlenmesi kolay olmamaktad›r. Bu nedenle, ‹talyan fizikçi Francesco Maria Grimaldi’nin de ›fl›¤›n difraksiyonunu deneysel olarak kan›tlamas›na ra¤men, bilim adamlar›n›n büyük ço¤unlu¤u dalga teorisini reddetti. Newton ayr›ca, ›fl›¤›n suda daha h›zl› hareket edece¤ini öngörmüfltü. Oysa dalga teorisinin savunucular› ›fl›¤›n suda daha düflük bir h›zla ilerleyece¤ini düflünüyorlard› ve zaman içinde hakl› olduklar› görüldü. Newton’un ölümünden epey sonra, bilim adamlar›n›n ço¤u O’nun do¤a yasalar› hakk›nda son sözü söylemifl oldu¤unu düflünüyorlard›. Hatta Laplace yaln›zca bir evrenin bulundu¤undan ve onun da tüm yasalar›n› keflfetme mutlulu¤una Newton’un eriflti¤inden yak›n›yordu. Yaklafl›k iki yüzy›l boyunca Newton’un parçac›k kuram› Huygens’in dalga kuram› karfl›s›nda bilim adamlar›nca genel kabul gördü. Bu kabul görüflte Newton’un o y›llarda bir bilim adam› olarak kazand›¤› büyük itibar›n ve hissedilen a¤›r otoritesinin de büyük etkisinin oldu¤u iddia edilmifltir.

Huygens’in dalgac›klar›

Dalga düzlemi

Dalga yönü

ﬁekil 1. (a): Dalga düzlemlerinin Huygens düzeni. Dalga düzleminin her noktas› boyunca yay›lan dalgac›klar yeni bir dalga düzlemine eklenerek düzlem dalgalar› üretirler

ﬁekil 1. (b): Huygens'in dalgac›klar› resimlemesi

Iﬂ›k nedir?

Ancak, 19. yüzy›l›n bafllar›nda baz› gözlemler ›fl›¤›n parçac›k kuram› ile aç›klanamam›flt›r. Bu gözlemler ›fl›¤›n bir dalga gibi davrand›¤›n› ortaya koymufltur. Örne¤in, çok yak›ndan dikkatle bak›ld›¤›nda ›fl›¤›n keskin hatl› gölgeler oluflturmad›¤› fark edilir, yani ›fl›k az da olsa keskin köflelerde bükülür. Newton o tarihlerde bu gözlemi gerçeklefltirecek bir düzene¤e sahip de¤ildi ve asl›nda, ›fl›¤›n köflelerde bükülür gibi gözükmedi¤ine inanarak dalga kuram›na karfl› ç›km›flt›. Ifl›¤›n dalga yap›s›n›n ilk belirgin kan›t›, 1801'de uygun koflullar alt›nda ›fl›¤›n giriflim davran›fl› gösterdi¤ini ortaya koyan ve giriflim yasalar›n› aç›klayan ‹ngiliz bilim adam› Thomas Young taraf›ndan ortaya konmufltur. Bu kan›t iki kaynak civar›ndaki belirli noktalarda ›fl›k dalgalar›n›n y›k›c› giriflim ile birbirlerini yok edip söndürmeleriydi (fiekil 2). Bu tür davran›fl›n o zaman parçac›k teorisiyle aç›klanmas› mümkün de¤ildi. Çünkü iki veya daha fazla parçac›¤›n bir araya gelip birbirlerini yok edebilmelerini aç›klayabilmek mümkün de¤ildi. Young böylece, dalga teorisine a¤›rl›k kazand›rm›fl ve o güne kadar dalga teorisi ile aç›klanamayan k›r›n›m ve keskin gölge olay›na, yeteri kadar k›sa dalga uzunluklar›nda ›fl›¤›n hem düz gidebildi¤ini, hem de keskin gölge yapabildi¤ini söyleyerek aç›kl›k getirmifl ve ›fl›¤›n dalga uzunlu¤unu ölçmüfltür. Young ayr›ca, ›fl›¤›n dalgaboyunun de¤iflmesiyle renklerin olufltu¤unu da göstermifltir. Birkaç y›l sonra, bir Frans›z fizikçi Augustin Fresnel, giriflim ve k›r›n›m olaylar›yla ilgili baz› ayr›nt›l› deneyler yaparak ›fl›¤›n dalga kuram›n› güçlendirmifltir.

C D E F

fiekil 2: Young'a göre ›fl›k dalgalar›n›n yap›s› su dalgalar›yla benzeflir. Young’›n konferanslar›ndan 1807 y›l›nda bas›lan kitapta yer alan bu çizim iki küçük delikten (A ve B) yay›lan dalga dizileri birbirlerini güçlendirerek (C ve E) ve birbirlerini söndürerek (D ve F) ilerlediklerini göstermektedir

Daha sonralar› Fizeau, Foucault, Michelson gibi bilim adamlar› ›fl›k h›z› ile ilgili deneyler yapm›fllard›r. 1849’da gezegenimize ait ilk ölçümleri yapan Frans›z fizikçi Armand Hippolyte Louis Fizeau ›fl›¤›n h›z›n› 313.000 km/s olarak ölçmüfl, 1850 y›l›nda ise Frans›z fizikçi Jean Bernard Leon Foucault 298.000 km/s olarak ölçmüfltür. Foucault ›fl›¤›n s›v›lardaki h›z›n›n havadakinden daha az oldu¤unu göstererek parçac›k kuram›n›n yetersiz kalmas›na baflka bir kan›t sa¤lam›flt›r. 1879’da ise Amerikan fizikçi Albert Abraham Michelson ›fl›k h›z›n› 299.910 km/sn olarak belirlemifltir. (Ifl›¤›n h›z› konusuna ilk de¤inen 1675 y›l›nda Danimarkal› astronom Ole Römer -Olaus Roemer-’dir. Römer ›fl›k h›z›n›n sonsuz

Iﬂ›k nedir?

olmad›¤›n› göstermifltir. Jüpiter’in bir uydusunun gezegenin arkas›nda kalma süresini hesaplamaya çal›flan Römer, bu sürenin gezegenin dünyaya uzakl›¤› artt›¤›nda fazlalaflt›¤›n› farketmifl ve bunun nedeninin uzakl›k artt›kça ›fl›¤›n daha çok yol katetmesi oldu¤unu düflünerek ›fl›¤›n h›z› konusuna dikkati çekmifltir. Römer ›fl›¤›n h›z›n›, o tarihlerde gezegenlerin uzakl›¤› tam bilinmedi¤inden oldukça do¤ruya yak›n, saniyede 214.000 km olarak hesaplam›flt›r). Parçac›k modeline göre ›fl›¤›n h›z› camlarda ve s›v›larda havadakinden daha yüksek olmal›yd›. 19. yüzy›ldaki ek geliflmeler ›fl›¤›n dalga teorisinin genel olarak kabul edilmesine neden olmufltur. Ifl›k teorisine ait en önemli geliflme, 1873'te ›fl›¤›n yüksek frekansl› elektromanyetik dalga biçiminde oldu¤unu iddia eden ‹skoç bilimci James Clerk Maxwell'in çal›flmas›d›r. Maxwell kendisini önce Michael Faraday’›n deneysel çal›flmalar›na dayand›rm›flt›r. Faraday, elektromanyetik endüksiyonu keflfetmifl ve dünyan›n kuzey ve güney kutuplar›yla m›knat›s›n özeliklerini incelemiflti. Maxwell bu deneysel keflifleri matemati¤e aktararak onlara evrensel bir biçim vermifltir. Maxwell elektromanyetik dalga kuram›n› ortaya atm›fl ve elektromanyetik dalgalar›n ›fl›k h›z›nda hareket etti¤ini göstermifltir. O halde, ›fl›k da bir elektromanyetik dalga formunda olabilirdi. Onun teorisi, bu dalgalar›n saniyede 3x108 m civar›nda bir h›za sahip oldu¤unu öngörüyordu. Deneysel hata s›n›rlar› içerisinde, bu de¤er ›fl›k h›z›na eflittir. Maxwell’in çal›flmalar›, daha sonralar› Einstein’›n kendi genel görecelik kuram›n› dayand›raca¤› alan kavram›n›n keflfedilmesine yol açm›flt›r. Maxwell denklemlerinin ›fl›¤›n bir elektromanyetik dalga oldu¤u öngörüsü, bir parçac›k m›, yoksa bir dalga m› oldu¤u kuflkusunu ortadan kald›rm›flt›r. Bununla birlikte, elektromanyetik kuram, ›fl›¤›n ço¤u bilinen özelliklerini aç›klayabilmesine karfl›n, baz› deneyler, ›fl›¤›n bir dalga oldu¤unu kabul ederek aç›klanamam›flt›r. Maxwell’in öngördü¤ü elektromanyetik dalgalar Maxwell’in ölümünden yedi y›l sonra, ilk kez olarak Alman fizikçi Heinrich Rudolf Hertz taraf›ndan saptam›flt›r. Ancak Hertz yüzeyi ›fl›¤a maruz kalan bir metalden elektronlar›n yay›ld›¤›n› ortaya koymufltur. Yay›lan bir elektronun kinetik enerjisinin ›fl›k fliddetinden ba¤›ms›z oldu¤unu deneyler göstermifltir. Bu deneyler ise, dalga teorisine ters düflmekteydi. Bu yüzden 20. yüzy›lda, bu görüflün bir kez daha gözden geçirilmesi gerekmifltir. Çünkü yeni deneysel kan›tlar, ›fl›¤›n baz› durumlarda, yaln›zca parçac›k gibi davranmas›yla aç›klanabilmifltir. Günümüzde ise ›fl›¤›n dalga kuram› ile parçac›k kuram› aras›nda bir seçim yapmak zorunda de¤iliz. Çünkü kuantum mekaniksel aç›klamas› her iki kuram› da içine almaktad›r. 19. yüzy›la do¤ru fizikçiler görünen ›fl›¤›n d›fl›ndaki morötesi ›fl›nlar›, k›z›lötesi ›fl›nlar›, radyo dalgalar› gibi ›fl›n›mlara odakland›lar. Siyah teorik olarak üzerine düflen bütün ›fl›nlar› absorbe etti¤i için, siyah maddelerin ›s›t›lmas› üzerine çal›flmalar yapt›lar. Örne¤in, Alman fizikçi Wien siyah bir radyatörün ›s›t›ld›¤› zaman ›fl›ldad›¤›n› saptam›flt›r. S›cakl›k, 3000 K'dan fazlaya yükseldi¤inde siyah radyatör k›z›llaflm›fl, 5000 K ile 6000 K aras› ›s›t›l›nca sar›ms› ›fl›m›fl ve s›cakl›k 8000 K'dan yukar› ç›kt›¤›nda ise radyatör mavimsi bir ›fl›ma göstermifltir. Bu deneylerde, ›s›n›n belirgin flekilde ›fl›¤a dönüfltü¤ü görülmüfltü. Peki, ama nas›l?

Iﬂ›k nedir?

Alman fizikçi Max Plank sadece bu problemi çözmekle kalmam›fl, 20. yüzy›l›n en önemli fiziksel ilkelerinden birini ortaya koymufltur. Planck, siyah cisimlerin gittikçe yüksek bir ›s›yla ›s›t›lmas› sonucu yayd›klar› dalgaboylar›n›n da¤›l›m›n› ve radyan enerjiyi ölçmeyi baflarm›flt›r. Radyatörün s›cakl›¤› artt›r›ld›kça k›rm›z›ms› ›fl›madan mavimsi bir ›fl›maya do¤ru de¤iflirken yay›lan dalgalar›n frekans› da art›yordu. Planck 1900 y›l›nda, siyah cisim ›fl›mas›na ait kuramsal çal›flmas›n› yay›nlanm›fl ve kuantumlanma kavram›n› (kuantum kuram›) ortaya atm›flt›r. Bu kuram, ›fl›¤›n parçac›k ve dalga teorisinin her ikisinin de baz› özelliklerini kapsamas› aç›s›ndan önemlidir. Kuantumlanma modelinde bir ›fl›k dalgas›n›n enerjisinin foton ad› verilen enerji paketleri içinde bulundu¤u, bölünmeyen parçac›klar fleklinde ›fl›nd›¤› ve absorbland›¤› kabul edilir. Böylece enerjinin kuantumlanm›fl oldu¤u belirtilir. Örne¤in, elektrik yükü kuantalanm›flt›r. Planck bu paketçiklere “quanta” (quantum’un ço¤ulu “quanta”d›r) ad›n› vermifltir. Enerji kuantumlar› E=hxf. fleklinde ifade edilmekteydi (E: enerji, h=Planck sabiti (6.623x10-27 erg saniye), f=frekans). Fotoelektrik etki metaldeki bir elektrona tek bir fotondan enerji aktar›lmas› sonucu ortaya ç›kmakta, yani elektron adeta bir elektronla çarp›flm›fl gibi, ›fl›¤›n bir fotonu ile etkileflime girmektedir. Bu foton, enerjisi frekans (dalgasal bir nicelik) taraf›ndan belirlendi¤i için dalga karakterine sahiptir. Kuantum kuram›yla ›fl›¤›n ikili do¤aya sahip oldu¤u ortaya konmufltur. Yani, ›fl›k baz› durumlarda bir dalga gibi, baflka durumlarda ise bir parçac›k gibi davranmaktad›r. Kuantum teorisi dalga teorisini sarsmamakla birlikte, do¤an›n süreklili¤i yasas›n› bozmufltur. 1905 y›l›nda Albert Einstein, Planck’›n teorisini desteklemifl ve fotonun enerjisinin ›fl›¤›n frekans› ile orant›l› oldu¤unu göstermifltir. Einstein daha sonralar› “Tanr› zar atmaz” diyerek kuantum teorisini kabullenmek istememifltir. Einstein’›n özel rölativite kuram› ile evren için ›fl›k h›z›n›n son s›n›r olmas› ve ›fl›k h›z›na eriflilememesi evrenin s›n›rlar›n› ortaya koymufltur. Einstein ayr›ca, çekim alan›ndan geçen ›fl›¤›n sapmas› varsay›m›n› deneylerle do¤rulayarak, ›fl›¤›n parçac›k teorisini güçlendirmifltir. Kuantum fizi¤inde hem dalga, hem de parçac›k ayn› derecede ana unsurlard›r. Her biri maddenin belirifl yollar›ndan biridir ve maddeyi birlikte olufltururlar. Ancak, hiçbiri kendi içinde tamamlanm›fl de¤ildir. Bu da, asla ikisine birden ayn› anda, net bir flekilde bakamayaca¤›m›z› gösterir. Bu durum kuantum kuram›nda “tamamlay›c›l›k ilkesi” kadar önemli olan Werner Heisenberg'in “belirsizlik ilkesi”yle aç›klanmaktad›r. Belirsizlik ilkesine göre dalga ve parçac›k tan›mlamalar› birbirlerine engel olurlar. Varoluflun tam anlam›yla anlafl›lmas› için her ikisinin de ayn› anda ulafl›l›r olmas› gerekirken, belli bir zamanda ancak birisine ulaflmak mümkündür. Bu durumda, ya elektron parçac›k konumundaysa onun kesin durumunu, ya da dalga konumundaysa h›z›n› ölçebiliriz. Fakat asla ikisini birden ayn› anda ölçemeyiz.

Iﬂ›k nedir?

Elektronlar›n ço¤u ve atom alt› varl›klar, ne tam anlam›yla parçac›k, ne de dalga olmay›p, daha çok "dalga paketi" diye adland›r›lan, ikisinin belirsiz bir kar›fl›m›d›r. Dalga veya parçac›k de¤erlerini ölçerken bu ikili¤in ortak de¤erleri nedeniyle tam olarak belirlenemeyen bir de¤er elde ederiz. Buna belirsizlik ilkesi denmektedir. Elementsel parçac›klar konusunda daha sonra yap›lan çal›flmalar ve atomun yap›s› ile ilgili yeni bulufllar dört çeflit madde etkileflimi oldu¤unu ortaya koymufltur. Bunlar; kütlesel çekim, elektromanyetik etkileflim, zay›f etkileflim ve güçlü etkileflim olarak tan›mlanm›flt›r. Elektromanyetik etkileflimle ba¤lant›l› olarak glüon (“glue” ve “on” ekinden oluflma) kavram›ndan bahsedilmektedir. Atomalt› parçac›klar› inceleyen parçac›k fizi¤inde glüon temel parçac›klardand›r. Kuarklarla birleflerek temel parçac›klar› olufltururlar. Glüonlar kuarklarla güçlü etkileflime girerler. Glüonlar kuarklar›n tad ad› verilen özelli¤ini de¤ifltirerek onlar›n yapm›fl oldu¤u hadronlar› parçalar ya da kuarklar› tutarak kararl› parçac›klar olufltururlar. Fotonlar da ayn› fleyi elektromanyetik kuvvetle yaparlar. Parçac›k fizi¤inde çekirdek kuvvetinden etkilenen atomalt› parçac›klara hadron ad› verilir. Hadronlar temel parçac›klar de¤ildir. Kuark ise, parçac›k fizi¤inde Standard Modele göre maddenin en küçük iki (di¤eri lepton) yap›tafl›ndan biridir. Kuarklar› ve protonlarla, nötronlar› atom çekirdekleri içinde bir arada tutansa glüon adl› kuvvet içeren parçac›klard›r. Glüonlar çok güçlüdür ve ne kendileri serbest halde görülebilirler, ne de kuarklar›n çekirdek d›fl›na ç›k›p kendi bafllar›na dolanmalar›na izin verirler. Bu serbestli¤in, yani kuarklarla glüonlar›n serbest halde bir arada bulunduklar› kuark-glüon plazmas› olarak adland›r›lan ortam›n yaln›zca evreni ortaya ç›karan Büyük Patlama’dan sonraki ilk saniyenin birkaç milyonda biri süresince var olabildi¤i kabul edilmektedir. Daha sonra giderek so¤uyan evrenin enerjisi glüonlarla kuarklar›n serbest dolafl›m›na izin vermemifl ve bunlar madde parçac›klar› içinde sürekli hapse mahkum edilmifllerdir. Evrenin bafllang›ç anlar›ndaki ortam› laboratuarda yeniden yaratarak henüz yan›t bulunamam›fl sorular› ayd›nlatmak, fizikçilerin ötedenberi peflinde kofltuklar› bir düfltür. Bilim adamlar› Büyük Patlama ortam›n› laboratuarda yaratmaya çal›flmakta ve bu konuda ortak çal›flmalar›n› halen sürdürmektedirler. Kuantum elektrodinami¤inde elektromanyetik alan›n yani ›fl›¤›n glüonunun foton oldu¤u belirtilmektedir. Rölativiteyle gösterilmifl olan ›fl›¤›n çekim alan›nda sapmas› fenomeni fotonun bir kütlesinin oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Oysa rölativite teorisine göre, bir parçac›¤›n ›fl›k h›z›nda gidebilmesi için kütlesinin s›f›ra eflit olmas› gerekir. Bu durum, ›fl›¤›n enerjisinin yaln›zca kinetik enerji oldu¤unu ve kütlesinden kaynaklanan hiçbir enerjisinin olmad›¤›n› aç›klamaktad›r. Günümüzde ›fl›¤›n, dalga özelli¤i gösteren fotonlar oldu¤u kabul ediliyor. Yay›l›rken ya parça, ya da dalga özelli¤ini gösterir. Ancak, hangi durumda parçac›k olarak, hangi durumda dalga olarak yay›ld›¤› konusunda kesin bir bilgi yoktur. Görme olay›n›n meydana gelebilmesi için elektromanyetik bir dalga olan ›fl›¤›n alg›lanmas› gerekir. Elektromanyetik dalgalar yay›l›r, yans›r ve emilir.

Iﬂ›k nedir?

Günefl ›fl›¤› bir prizmadan geçti¤inde tayf›n renklerine ayr›l›r. K›rm›z› en uzun dalgaboyuna (760 nm), mor ise en k›sa dalgaboyuna (380 nm) sahiptir. K›sa dalgaboylar› uzun dalgaboylar›na göre daha fazla k›r›l›r. ‹nsan gözü 380 -760 nm dalgaboylar› aras›ndaki ›fl›¤› görülebilir ›fl›k olarak alg›lamaktad›r. Göz, bildi¤imiz gibi, ›fl›¤› koni ve basillerdeki pigmentlerin absobe etmesi ve çeflitli kimyasal reaksiyonlar›n oluflmas›n›n sonucunda alg›lar. 380 nm’nin alt›ndaki ve 760 nm’nin üstündeki dalgaboylar›nda insan koni ve basilleri etkileflime girmedi¤i için, tayf›n d›fl›ndaki ›fl›nlar var olduklar› halde görünmezler. Elektromanyetik dalgan›n enerjisi dalgaboyu ile ters orant›l›d›r. Bu yüzden dalgaboyu k›sald›kça ›fl›¤›n enerjisi artar. Spektrumun k›rm›z› ucunun ötesindeki ›fl›nlar›n dalgaboylar› 760 nm’den daha uzundur ve bunlara k›z›lötesi (enfraruj) ›fl›nlar denir. K›z›lötesi ›fl›nlar absorbe edildiklerinde yüksek ›s›ya yol açarlar. Bu nedenle bunlara s›cak ›fl›nlar da denir. Spektrumun mor taraf›n›n ötesindeki ›fl›nlar›n dalgaboylar› çok k›sad›r ve bunlara morötesi (ultraviyole) ›fl›nlar ad› verilir. Bunlar absorbe edildiklerinde kimyasal olaylara yol açarlar. Herhangi bir ›fl›k kayna¤›ndan retinaya yönelen ›fl›k kornea, lens ve retina yüzeylerinden geçerken bir k›sm› yans›yarak azal›r. Kornea 400-1200 nm aras›nda ›fl›nlar için geçirgen bir yap›ya sahiptir. Oysa lens ›fl›k enerjisinin bir k›sm›n›, özellikle de k›sa dalgaboylar›n› emmektedir. Yafllanma ile birlikte lenste biriken ksantokromik proteinler tayf›n mavi ucundaki bu emilmeyi artt›r›r. Katarakt ameliyat›ndan sonra lensin bu özelli¤i kalmad›¤› için gözdibi katarakt ameliyat› geçirmemifl göze göre daha mavimsi görünür. K›sa dalgaboylu ›fl›nlar›n bir k›sm› da makulada yer alan sar› pigment taraf›ndan emilir. (Not: Resimlerin çiziminde “Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadafl Yay›nevi, Ankara, 2003”den yararlan›lm›flt›r).

Kaynaklar 1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2005-2006. Section 3: Clinical Optics.. American Academy of Ophthalmology: San Francisco, CA, 2005, pp. 3-14. 2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2003-2004. Section 3: Optics, Refraction, and Contact Lenses; American Academy of Ophthalmology, San Francisco, CA, 2003, pp.1-11. 3. Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadaﬂ Yay›nevi, Ankara, 2003, s. 965-987. 4. http://math.ucr.edu/home/baez/physics/Relativity/SpeedOfLight/measure_c.html, 11.05.2008. 5. http://tr.wikipedia.org/wiki/Gluon, 11.05.2008. 6. http://tr.wikipedia.org/wiki/Kuark, 11.05.2008. 7. http://www.biltek.tubitak.gov.tr/haberler/fizik/S-428-6.pdf, 11.05.2008. 8. http://www.onlinefizik.com/content/view/168/119, 20.01.2008. 9. http://www.onlinefizik.com/content/view/1075/106/, 11.05.2008. 10. Miller, D. Physical Optics. In Duane, TD, Jaeger EA (Eds). Clinical Ophthalmology. Vol. I.. Harper and Row Pub., Philadelphia, 1984, Chap 31, pp.1-4.

2. BÖLÜM

KIRILMA (REFRAKS‹YON) Dr. H. Zeki Büyüky›ld›z

Saydam bir ortamda ilerleyen ›fl›¤›n, yolu üzerindeki k›r›lma endisi (k›r›c›l›k katsay›s›) farkl› baflka bir saydam ortama e¤ik olarak girerken yön de¤iflmesine k›r›lma (refraksiyon) denir. Bir di¤er tan›mla; yo¤unluklar› de¤iflik ortamlar›n ayr›lma yüzeyine e¤ik gelen ›fl›k ›fl›nlar›n›n bir ortamdan di¤erine geçerken bu ortamlardaki h›zlar›n›n farkl› olmas› nedeniyle do¤rultu de¤ifltirmesine k›r›lma denir. Bunu günlük hayat›m›zda her zaman gözlemleyebiliriz. Örne¤in, bofl bir su barda¤›na bir kafl›k koyarak bakt›¤›m›zda kafl›¤› oldu¤u gibi görürüz. Bu kab›n içine su doldurarak bakt›¤›m›zda ise, içindeki kafl›¤› e¤ik olarak görürüz. Benzer flekilde, bir gölde veya denizde gördü¤ümüz bal›klar›n asl›nda göründükleri yerde olmamalar› (fiekil 1), ya¤mur ya¤d›ktan sonra gökkufla¤›n›n oluflmas› (Resim 1), çölde veya s›cak havalarda asfalt bir yolda serap görmemiz gibi olaylar ›fl›¤›n k›r›lmas› sonucu ortaya ç›karlar.

Resim 1. Gökkuﬂa¤›

ﬁekil 1: Bir gölün içindeki bal›¤› bulundu¤undan daha yüksek alg›lar›z

Snell Yasas› Ça¤dafl optik fizi¤in temellerinden biri olan k›r›lma kanunu 1621 y›l›nda Hollandal› matematikçi Willebrord van Royen Snell taraf›ndan bulunmufltur ve Snell kanunu olarak bilinir. Ancak bu kanun, Snell’in ölümünden sonra Huygens’in yay›n›yla tan›nm›flt›r. Bu yasaya göre; ›fl›¤›n geldi¤i ortam›n k›r›c›l›k katsay›s› (n1) ile gelifl do¤rultusunun normalle yapt›¤› aç›n›n (θ1) sinüsünün çarp›m›, ›fl›¤›n gitti¤i ortam›n k›r›c›l›k katsay›s› (n2) ile gidifl do¤rultusunun normalle yapt›¤› aç›n›n (θ2) sinüsünün çarp›m›na eflittir: n1 . sin θ1 = n2 . sin θ2

K›r›lma (Refraksiyon)

fiekil 2’de yukar›daki formülle ifade edilen Snell yasas›na göre ›fl›¤›n k›r›lmas› gösterilmektedir. Havan›n k›r›lma endisi (k›r›c›l›k katsay›s›) 1'e çok yak›n oldu¤undan, havadan k›r›c›l›k katsay›s› n olan baflka bir ortama geçen ›fl›k için yukar›daki formül flöyle ifade edilir: sin θ1 = n . sin θ2 Snell yasalar›na göre; a) Gelen ›fl›n, k›r›lan ›fl›n ve normal ayn› düzlemdedir. b) Gelen ›fl›¤›n gelifl aç›s› büyüdükçe k›r›lma aç›s› da büyür. c) K›r›c› ortam›n yo¤unlu¤u artt›kça k›r›lma da daha büyük olur. d) K›r›lan ›fl›n do¤ru boyunca yay›l›r. e) Ayr›lma yüzeyine dik gelen ›fl›n k›r›lmaz. f) Birbirleriyle iliflkide olan ortamlardaki ›fl›k h›zlar›n›n v1/v2 oran› bu ortamlar için bir sabittir ve bu orana ikinci ortam›n birinciye göre k›r›lma (k›r›c›l›k) katsay›s› denir. K›r›c›l›k katsay›lar›n›n s›ras› ›fl›¤›n gidifl yönünü belirtir. sinθ1 v n = 1 = 2 sinθ2 v2 n1 ‹ki saydam ortam› birbirinden ay›ran yüzeye ayr›lma yüzeyi denir. Bir optik sistemde ›fl›¤›n ayr›lma yüzeyine de¤di¤i veya k›r›ld›¤› noktadan asal eksene çizilen dikmeye normal denir. v1 ›fl›¤›n birinci ortamdaki, v2 ise ikinci ortamdaki h›zlar›d›r. Yukar›daki denkleme göre ortamlar›n k›r›c›l›k katsay›lar› ›fl›¤›n o ortamdaki h›z›yla ters orant›l›d›r. K›r›c›l›k katsay›s› ne kadar çoksa ›fl›¤›n hareketi o kadar yavafl olur. K›r›lma saydam ortam›n yo¤unlu¤una ba¤l›d›r. Ifl›k az yo¤un bir ortamdan çok yo¤un bir ortama girerken h›z› azal›r ve düzlemin veya yüzeyin normaline do¤ru yaklafl›r. Tersine, çok yo¤un ortamdan az yo¤un ortama geçerken yüzeyin normalinden uzaklafl›r. Ortamlar›n ayr›lma yüzeyine dik gelen ›fl›nlar k›r›lmadan geçerler, ancak h›zlar› de¤iflir. Bir baflka deyiflle; ›fl›k yüksek h›zda ilerledi¤i bir maddesel ortamdan, daha düflük h›zda oldu¤u bir ortama geçti¤i zaman k›r›lma aç›s› gelifl aç›s›ndan daha küçük olur. Ifl›k yavafl h›zla ilerledi¤i bir maddesel ortamdan daha h›zl› ilerledi¤i baflka bir maddesel ortama geçerken normalden uzaklaflacak flekilde k›r›l›r (fiekil 3). 60°

n1 n2>n1

α1 60°

120°

α2

n2 K›r›lan ›ﬂ›n 60°

fiekil 2: Ifl›¤›n az yo¤un ortamdan çok yo¤un ortama geçerken k›r›lmas›. K›r›lan ›fl›¤›n yüzeyin normaline yaklaflt›¤› görülmektedir

60°

fiekil 3: Bir prizmada ›fl›¤›n k›r›lmas› s›ras›nda izledi¤i yol. Önce az yo¤un ortamdan (havadan), çok yo¤un ortama (prizmaya) geçen ›fl›k yüzeyin normaline yaklaflarak k›r›l›r; tersine, çok yo¤un ortamdan (prizmadan), az yo¤un ortama (havaya) geçen ›fl›k ise, yüzeyin normalinden uzaklaflarak k›r›l›r

K›r›lma (Refraksiyon)

K›r›lma Endisi (K›r›c›l›k katsay›s›/indeksi) Ifl›¤›n her ortamdaki h›z› farkl›d›r. Ifl›k bir ortamdan di¤erine geçerken, her iki ortamdaki h›z› birbirinden farkl› oldu¤u için k›r›l›r. Ifl›¤›n h›z› herhangi bir maddesel ortamda boflluktakinden daha azd›r. Ifl›k bofllukta en yüksek h›zla ilerler. Bir ortamdan di¤erine geçerken ›fl›¤›n frekans› de¤iflmez. Ifl›k az yo¤un ortamdan çok yo¤un bir ortama girdi¤inde hem yüzeyin normaline do¤ru yön de¤ifltirir, yani k›r›l›r, hem de h›z› azal›r. Bir cismin mutlak k›r›c›l›k katsay›s› bofllu¤a göre k›r›c›l›k katsay›s›d›r, havaya göre k›r›c›l›k katsay›s› da pratik olarak ayn› de¤ere sahiptir. Böylece, k›r›lma veya k›r›c›l›k katsay›s› (n), ›fl›¤›n boflluktaki h›z›n›n (c) saydam bir ortamdaki h›z›na (v) oran›; n=c/v olarak ifade edilir. K›r›lma endisi (k›r›c›l›k katsay›s›/indeksi) ›fl›¤›n rengine ba¤l›d›r, bu yüzden prizmadan geçen ›fl›k renklerine ayr›l›r (fiekil 4).

fiekil 4: Prizmadan geçen ›fl›¤›n k›r›larak renk tayf›na ayr›flmas›.

Bir ›fl›k ›fl›n› saydam bir ortamda ilerlerken baflka saydam bir ortam›n s›n›r›na çarpt›¤›nda bu ›fl›nlar›n tamam› ikinci ortama geçmez, yani tamam› k›r›lmaz ya da bükülmez, ›fl›nlar›n bir k›sm› da çarpt›¤› yüzeyde yans›r. Yani, k›r›lma genellikle yans›mayla birliktedir. Gelen ›fl›nlar elektromanyetik enerji tafl›rlar. Bu enerji, toplam enerji korunacak flekilde, ortamlar aras›ndaki s›n›rda yans›yan ve k›r›lan ›fl›nlar aras›nda da¤›l›r. Gelen ›fl›n, yans›yan ›fl›n ve k›r›lan ›fl›n ayn› düzlemde yer al›r. Gelifl, yans›ma ve k›r›lma aç›lar›n›n hepsi yüzeyin kendisinden de¤il, yüzeyin normalinden itibaren ölçülürler. Bu flekilde ölçüm yap›lmas›n›n nedeni, bir ›fl›k ›fl›n›n›n üç boyutlu bir cismin yüzeyi ile yapt›¤› aç›n›n tek olmamas›d›r.

Ayr›flma (Dispersiyon) Ifl›¤›n dalgaboyuna ba¤l› olarak farkl› renklerinin farkl› flekilde k›r›lmas›na ayr›flma denir. Ifl›¤›n renklere ayr›flmas› yayg›n bir olayd›r. Bir ortamdaki ›fl›¤›n h›z› bu ›fl›¤›n dalgaboyuna, yani rengine ba¤l›d›r. Bu nedenle, bir ortamdan baflka bir ortama geçen farkl› dalgaboylar› farkl› aç›larda k›r›ld›¤›ndan ayr›flma ortaya ç›kar. Çeflitli dalgaboylar›n›n kar›fl›m› olan beyaz ›fl›k ayr›flma sonucu kendisini oluflturan gökkufla¤› renklerine ayr›l›r (Resim 1). Newton bunu deneyleriyle ortaya koymufl ve bir prizmadan geçen günefl ›fl›¤›n›n gökkufla¤›n› meydana getiren k›rm›z›, turuncu, sar›, yeflil, mavi, lacivert ve mor renklere ayr›ld›¤›n› gözlemlemifltir. Newton ayr›ca, renkli ›fl›nlar›n her birini ikinci bir prizmaya yans›tt›¤› zaman ›fl›nlar›n k›r›ld›¤›n›, ama renklerde baflka bir de¤iflme olmad›¤›n› da belirlemifltir.

K›r›lma (Refraksiyon)

Gökkufla¤›, havadaki su damlac›klar›ndan ›fl›¤›n saç›larak renklere ayr›flmas›yla ortaya ç›kan optik ve meteorolojik bir olayd›r. Gökkufla¤›n› ya¤mur ya¤d›ktan sonra gözlemleyebildi¤imiz gibi, suyun çeflitli durumlar›yla ça¤layanlarda, akan çeflme sular›n›n çevresinde, su f›skiyelerinin çevresinde (Resim 2), siste, buharda, sabahleyin çi¤ düflmüfl olan yerlerde, buzda, hatta sprey s›kt›ktan sonra gözlemleyebiliriz.

Resim 2. Su f›skiyesinin oluﬂturdu¤u gökkuﬂa¤›

Su damlac›¤›n›n yüzeyine 0° ile 90° aras›ndaki her aç›yla düflen say›s›z günefl ›fl›n› vard›r. Bu ›fl›nlar k›smen yans›r, k›smen de k›r›larak damlac›¤›n içine girer. Damlac›¤›n içine giren ›fl›nlar›n bir k›sm› damlac›¤›n iç yüzeyinden yans›yarak damlac›¤›n içinde kal›rlar, bir k›sm› da k›r›larak d›flar› ç›karlar. Tam yans›ma, yani ›fl›n›n tamam›n›n yans›yarak damlac›¤›n içinde kalmas› hemen hemen hiç mümkün olmaz. Ifl›n›n damlac›k içinde kalan bölümü ard arda tekrar yans›ma ve k›r›lma de¤iflikliklerine u¤rayarak çatallafl›r. Ancak, her defas›nda k›r›larak damlac›ktan d›flar› kaçan ›fl›n gittikçe zay›flar. Günefl ›fl›¤›n›n saf renkte bileflenlerine ayr›flmas› damlac›¤a giriflteki ilk k›r›lma s›ras›nda ve 0, bir veya daha çok say›daki iç yans›madan sonra damlac›ktan son ç›k›fltaki k›r›lma s›ras›nda olmak üzere iki kez oluflur. Bununla birlikte, çok say›da ›fl›n ve çok say›da yans›ma oldu¤u için damlac›¤›n her taraf›ndan d›flar›ya sanki f›flk›r›yormufl gibi görünen çok say›da da basit renkte ›fl›n vard›r. K›r›c›l›k katsay›s› 1.33 olan havadaki bir su damlac›¤›n›n içinde yaln›zca bir kez yans›d›ktan sonra d›flar› ç›kan ›fl›nlar e¤er yatay eksenle yaklafl›k 42°lik bir tepe aç›s› yap›yorsa gökkufla¤›n› olufltururlar. Yani, günefl izleyicinin arkas›ndayken, yaln›zca yaklafl›k 42°lik tepe aç›l› bir koni içinde bulunan damlalar günefl ›fl›¤›n› gözlemciye yans›t›rlar, bu koni içindeki bütün damlalar yans›t›c›d›rlar. Damlac›k iç yüzeyinde iki kez yans›d›ktan sonra damlac›ktan d›flar› ç›kan ›fl›nlar ise, 52°lik bir aç›yla damlac›ktan ç›karsa, birinci gök kufla¤›ndan daha d›flta bir çember oluflturan ikinci gökkufla¤›n› ortaya ç›kar›rlar. Birinci gökkufla¤›ndaki renklerin s›ralan›fl› ayr›flma sonucu çemberin d›fl taraf›nda k›rm›z›, iç taraf›nda mavi-mor olacak flekilde s›ralanm›flt›r. Çünkü k›sa dalgaboylu mavi ›fl›k uzun dalgaboylu k›rm›z› ›fl›ktan daha fazla k›r›l›r. Oysa ikinci gökkufla¤›ndaki renk çemberlerinin s›ralan›fl› birincisinin tam tersi yöndedir. Yani k›rm›z› renk en

K›r›lma (Refraksiyon)

altta ve mavi renk en üstte olur. ‹lk gökkufla¤› daha canl› renklerde, ikinci gökkufla¤› ise daha soluk renklerdedir. ‹ki gökkufla¤› aras›nda Alexander kufla¤› (band›) denen, k›smen karanl›k olan bir alan göze çarpar (Resim 3). Damlac›k içindeki yans›ma say›s› artt›kça baflka gökkuflaklar› da ortaya ç›kar, ama oluflan her yeni gökkufla¤›n›n eni gittikçe genifllerken, renkleri de gittikçe soluklafl›r. Üçüncü ve sonraki gökkuflaklar› hem gittikçe zay›flad›¤› için, hem de günefl taraf›nda olufltuklar› için iki gökkufla¤›ndan fazlas›n› gözlemleyebilmek olanaks›zd›r.

Resim 3: Çift gökkufla¤› ve aralar›ndaki karanl›k Alexander kufla¤›. ‹ki gökkufla¤›ndaki renklerin s›ralan›fl› birbirinin tersidir

Kaynaklar 1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2005-2006. Section 3: Clinical Optics.. American Academy of Ophthalmology: San Francisco, CA, 2005, pp. 3-14. 2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2003-2004. Section 3: Optics, Refraction, and Contact Lenses; American Academy of Ophthalmology, San Francisco, CA, 2003, pp.1-11. 3. Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadaﬂ Yay›nevi, Ankara, 2003, s. 965-987. 4. http://en.wikipedia.org/wiki/Rainbow, 23.06.2008. 5. http://tr.wikipedia.org/wiki/Snell yasas%C4%B1, 04.06.2008. 6. http://www.genbilim.com/content/view/2758/84/, 23.06.2008. 7. http://www.onlinefizik.com/content/view/170/119/, 20.01.2008. 8. Miller, D. Physical Optics. In Duane, TD, Jaeger EA (Eds). Clinical Ophthalmology. Vol. I.. Harper and Row Pub., Philadelphia, 1984, Chap 31, pp. 1-4.

3. BÖLÜM

YANSIMA (REFLEKS‹YON) Dr. H. Zeki Büyüky›ld›z

Herhangi bir cismi görebilmemiz için ya kendisinin bir ›fl›k kayna¤› olmas› ya da üzerine düflen herhangi bir ›fl›¤› yans›tmas› gerekir. Ifl›k kayna¤› olmayan cisimler özelliklerine göre kendi üzerlerine düflen ›fl›nlar›n bir k›sm›n› az veya çok yans›t›rlar. Saydam ortamda hareket eden ›fl›¤›n herhangi bir yüzeye çarp›p yön de¤ifltirmesine yans›ma denir. Di¤er bir deyiflle; bir ortamda ilerleyen ›fl›k ›fl›n› ikinci bir ortam›n s›n›r›na gelince bu ortam›n içinden geçemiyorsa, bu ikinci ortam›n yüzeyine geldi¤i aç›yla ayn› aç›y› yaparak çarpt›¤› ortamdan uzaklafl›r. Bu olaya yans›ma denir. Yans›mada ›fl›¤›n h›z›, frekans›, rengi yani hiçbir özelli¤i de¤iflmezken, yaln›zca hareketinin yönü de¤iflir. Bir yüzeye 90 derecelik aç› yapan dikmeye o yüzeyin “normal”i denir. Gelen ›fl›nla normal aras›ndaki aç›ya gelme aç›s› (θ), yans›yan ›fl›nla normal aras›ndaki aç›ya da yans›ma aç›s› (θ ') denir. Yans›mada iki yasa geçerlidir: 1- Gelen ›fl›n, normal ve yans›yan ›fl›n ayn› düzlem üzerindedir. 2- Gelme aç›s› (θ), yans›ma aç›s›na (θ ') eflittir (fiekil 1).

Düzgün Yans›ma Ifl›nlar›n geldi¤i yüzey düzgün olursa, bu yüzeyin her noktas›nda normaller birbirine paraleldir. Dolay›s›yla yüzeyin bütün noktalar›na gelen ›fl›nlar›n hem gelme aç›lar› birbirine eflittir, hem de yans›ma aç›lar› birbirine eflittir. Bundan dolay› yüzeye paralel gelen ›fl›n demeti yüzeyden paralel olarak yans›r. Bu yans›maya düzgün yans›ma denir. Az veya çok, her yüzey ›fl›nlar› yans›t›r. En iyi düzgün yans›t›c›lar düzlem aynalard›r (fiekil 1 ve 2).

ﬁekil 1: Yans›ma. Gelme aç›s› (θ ) yans›ma aç›s›na (θ ') eﬂittir

ﬁekil 2: Düzgün yans›ma

Yans›ma (Refleksiyon)

Da¤›n›k Yans›ma E¤er yüzey düzgün de¤ilse yüzeyin bütün noktalar›ndaki normaller farkl›d›r. Yüzeye paralel gelen ›fl›nlar›n gelme aç›lar› yans›ma aç›lar›na eflit olmaz. Pürüzlü yüzeylere gelen ›fl›k ›fl›klar› düzensiz olarak saç›l›rlar. Bu yans›maya da¤›n›k yans›ma denir (fiekil 3 ve Resim 1). Asl›nda e¤ri yüzeylerde gelme ve yans›ma aç›lar› eflittir, fakat yüzey normalinin yönü bir noktadan di¤erine de¤iflti¤inden yans›yan ›fl›nlar farkl› yönlere da¤›l›rlar.

ﬁekil 3: Da¤›n›k yans›ma

Resim 1: Da¤›n›k yans›ma. Kürelerin ve yerin görüntülerinin birbirlerine yans›mas›

Tam Yans›ma Baz› gelifl aç›lar›nda, enerjinin tamam› yans›yan ›fl›nda devam eder. Bu olaya tam yans›ma denir. Ifl›¤›n sudan havaya geçiflinde oldu¤u gibi, ›fl›k ancak k›r›c›l›k katsay›s› büyük ortamdan k›r›c›l›k katsay›s› küçük ortama geçti¤inde tam yans›ma görülür. Bu olay›n geometrik aç›klamas› flöyledir:

Resim 2: Su dolu bir cam kapta, hava-su ara yüzeyinde oluﬂan k›r›lma ve tam yans›ma. (Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadaﬂ Yay›nevi, Ankara, 2003)

n1 k›r›lma endisli ortamdan n2 k›r›lma endiflli ortama geçen bir ›fl›k ›fl›n›n› ele alal›m; n1>n2 'dir. Snell kanunu, sin θ2 = (n1/n2) sin θ1 olarak yaz›l›r. n1 / n2 çarpan› 1'den büyük oldu¤undan, θ1 büyürken θ2, θ1'den önce 90°ye ulafl›r. θ2=90° oldu¤unda 2. ortamdaki ›fl›n iki ortam aras›ndaki s›n›r boyunca ilerler. Bu durum θ1, θc'ye (s›n›r aç›s›na) ulaflt›¤›nda gerçekleflir; böylece (n1/ n2) sin θc=sin 90°=1 olur ve flöyle ifade edilir: sin θc = n2/n1.

Yans›ma (Refleksiyon)

θ1, θc’yi geçti¤inde θ2’nin hiçbir de¤eri Snell’in k›r›lma kanununu sa¤layamaz. Gelen ›fl›n›n tafl›d›¤› elektromanyetik enerji ara yüzeyde yans›yan ›fl›¤a aktar›l›r. Yans›yan ›fl›n›n fliddetinde bir azalma olmaz. Bu bir tam yans›ma olay›d›r. Resim 2.de su dolu bir cam kapta, hava-su ara yüzeyinde oluflan k›r›lma ve tam yans›ma görülmektedir.

Fermat Prensibi Bir ›fl›k ›fl›n› iki nokta aras›nda, gidifl zaman›n› en aza indiren yolu izler. Dalgalar›n ald›¤› yolun süresi gelen ve yans›yan dalgalar için ayn›d›r.

Fiber Optik Kablolar Fiber optik kablolar tam yans›man›n en önemli teknolojik uygulamalar›ndand›r. Ifl›k bir noktadan baflka bir noktaya yans›yarak ilerler. Bir fiber optik kablo içindeki herhangi bir ›fl›n kablonun çeperlerine çarparak tam yans›maya u¤rar. Böylece, saydam plastik bir fiber kablo ›fl›¤› ileten bir kablo görevi görür. Ifl›k içeri bir kez girdikten sonra fiber kablo bükülse bile ›fl›k içeride kal›r. Bu, telefon hatlar› için kullan›lan fiber optik kablolar›n makaraya sar›lmas›na olanak sa¤lar. Resim 3’de bir fiber optik kablodaki tam yans›ma görülmektedir.

Resim 3: Bir fiber optik kabloda tam yans›ma. (Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadaﬂ Yay›nevi, Ankara, 2003)

Genel olarak 50μ(mikron) çapl› (yaklafl›k olarak insan saç› kal›nl›¤›nda) fiber optik kablolar günümüz teknolojisinde önemli bir role sahiptir. Gerçek bir fiber optikte ideal yans›ma durumu de¤iflikli¤e u¤rar. Çünkü elektromanyetik enerji fiber ve yabanc› maddeler aras›nda oluflan hava tabakas› engelinden içeri s›zabildi¤i için yüzeye yap›flan nem, toz ve ya¤ gibi yabanc› maddeler, tam yans›maya k›smen engel olurlar. Ifl›k bir metrelik kablo içinde belki binlerce kez yans›r. Bu nedenle, ›fl›k s›z›nt›s›n›n olmamas› büyük önem tafl›maktad›r. Bu sorun giydirme ad› verilen, yani her bir fiberi k›r›lma katsay›s› fiberden daha az olan saydam bir tabakayla kaplama ifllemiyle kontrol alt›na al›nmaktad›r. Bundan baflka, ortam mükemmel saydaml›kta olmad›¤›ndan ›fl›¤›n fliddeti ortam içinde yay›ld›kça azal›r. Fiberi oldukça saydam bir madde olan eritilmifl kuarstan üreterek ve su izi kalmayacak flekilde ar›tarak bu etki azalt›lmaktad›r. ‹nsan vücudunda kullan›lan endoskopik fiber cihazlarda ›fl›¤›n ald›¤› yol birkaç metreyi geçmedi¤i için bu tür iyilefltirmeler çok önem tafl›mamaktad›r.

Yans›ma (Refleksiyon)

Günümüzde fiber optik kablolar içinde ›fl›k vurufllar› ile çok daha uzun mesafelerle haberleflme gündeme gelmifltir. ‹ki çift cam lifi üzerinden ayn› anda 40.000 konuflmay› tafl›yabilen Atlantik ötesi TAT-8 kablosu için bir tekrarlama istasyonu yard›m›yla, her 50 km'de sinyali güçlendirmek gerekmektedir. Bu sistem her kilometrede bir güçlendirme isteyen metal kablo sistemlerine göre çok daha ucuza mal olmaktad›r. Yak›n bir gelecekte 10μ çap›ndaki çok daha ince fiberler lazer ›fl›n›n› tafl›yabilecek ve ihtiyaç duyulan yükseltici elemanlar›n say›s› daha da azalacakt›r.

Reflektörler (Kedigözü yans›t›c›lar) Bir reflektör birbirine dik üç düzlem aynan›n, odan›n bir köflesinde birleflen duvarlara benzer biçimde, bir araya getirilmesi ile yap›l›r (fiekil 4). Herhangi bir aç› ile reflektöre gelen ›fl›n geldi¤i do¤rultuya paralel flekilde reflektörden geri yans›r. Bir araban›n far›ndan ç›kan ve reflektöre gelen ›fl›k reflektörlerden do¤ruca araca geri yans›r. Bu yüzden otoyollarda reflektörler (kedi gözü yans›t›c›lar) çok s›k kullan›l›r. Yans›ma yoluyla ›fl›¤›n gidifl-gelifl süresinin büyük bir do¤rulukla ölçülmesi birçok teknolojik uygulamaya olanak sa¤lam›flt›r. Bir lazer kayna¤›ndan reflektöre yans›t›lan ›fl›n›n gidifl-geliflindeki zaman fark› (gecikme) bize uzakl›¤›n ölçüsünü verir. Bu yolla yeryüzünün fay hatlar›ndaki küçük yer de¤ifltirmeler de hassas bir flekilde belirlenmektedir.

fiekil 4: Bir reflektör (kedigözü - köfleli yans›t›c›). Reflektöre gönderilen lazer ›fl›n› gelme do¤rultusuna paralel yönde geri yans›r. (Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadafl Yay›nevi, Ankara, 2003)

Kaynaklar 1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2005-2006. Section 3: Clinical Optics.. American Academy of Ophthalmology: San Francisco, CA, 2005, pp. 3-14. 2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2003-2004. Section 3: Optics, Refraction, and Contact Lenses; American Academy of Ophthalmology, San Francisco, CA, 2003, pp.1-11. 3. Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadaﬂ Yay›nevi, Ankara, 2003, s. 965-987. 4. http://tr.wikipedia.org/wiki/Yans%C4%B1ma, 20.01.2008. 5. http://www.onlinefizik.com/content/view/169/119/, 20.01.2008. 6. Miller, D. Physical Optics. In Duane, TD, Jaeger EA (Eds). Clinical Ophthalmology. Vol. I.. Harper and Row Pub., Philadelphia, 1984, Chap 31, pp.1-4.

4. BÖLÜM

SAÇINIM / KIRINIM (D‹FRAKS‹YON) Dr. H. Zeki Büyüky›ld›z

Saç›n›m (difraksiyon) ya da k›r›n›m / k›r›nma bir dalgan›n yolu üzerinde engellere çarparak kenarlar›ndan bükülmesi, yani yön de¤ifltirmesi veya yay›lmas› olay›d›r. Saç›l›m da denir. Ifl›k, su, ses veya radyo dalgalar› gibi her tür dalgada k›r›n›m olabilir. K›r›n›m ›fl›¤›n dalga davran›fl›n›n en önemli göstergelerinden biridir. Ifl›k, yolu üzerinde kendi dalga boyuna yak›n boyuttaki engeller, delikler veya yar›klarla karfl›laflt›¤›nda dalga özelli¤ini ortaya koyarak saç›l›ma u¤rar. Bir ›fl›k demeti çok dar bir delikten ya da yar›ktan geçerek veya küçük bir cismi dolanarak bir yüzeye düflerse, ›fl›k demetinin kenar›nda keskin gölgeler yerine, birbiri ard›na s›ralanm›fl ayd›nl›kkaranl›k çizgiler veya halkalar görülür. Buna k›r›n›m deseni denir (Resim 1). Young'm çift-yar›k deneyinde, bir perdenin üzerinde maksimum ve minimumlardan oluflan giriflim deseninin gözlenmesi de ›fl›¤›n dalga karakterinde olmas›n›n bir sonucudur. Huygens prensibi’ne göre, bir ›fl›k demeti dalga düzlemi (wavefront) oluflturacak flekilde birbiriyle etkileflime giren birçok küçük sirküler dalgac›¤›n bilefliminden oluflur. Bu dalga düzlemi bir engelle karfl›laflmazsa düz bir hat boyunca ilerler. E¤er, dalga düzlemi (wavefront) delikli bir engelle karfl›lafl›rsa, dalgan›n yaln›zca deli¤e karfl›l›k gelen k›sm› yay›lmay› sürdürür. Bu yüzden, dalgan›n delikten sonra devam eden bölümünde yaln›zca delikten geçen dalgalar vard›r ve deli¤in kenarlar›ndan yay›lan dalgac›klar›n delikten önceki seyrinde varolan bitiflik komflular› bu dalgalar›n yan›nda yoktur. Delikten geçen dalgac›klar delikten ç›karken delik kenarlar›nda d›fl yanlara do¤ru bükülme ya da saç›lma gösterir. Bu bir k›r›n›m olay›d›r (fiekil 1).

Resim 1: Saç›n›m (difraksiyon) veya k›r›n›m deseni. Uzak bir ›fl›k kayna¤›ndan gelen ›fl›k yuvarlak bir delikten geçtikten sonra k›r›n›m deseni oluflturur. Ifl›k fliddetinin yüzde 85'ini içeren merkezdeki en parlak bölgeye (merkez maksimum) Airy diski denir. Çevresinde minimum ve ikincil maksimumlar yer almaktad›r. (Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 39, Arkadafl Yay›nevi, Ankara, 2003)

ﬁekil 1: Dalga düzleminin yolu üzerindeki küçük bir deli¤e do¤ru yönelmesi ve deli¤in içinden geçen dalga düzlemlerinin Huygens düzeni. Dalga düzlemlerinin deli¤i geçtikten sonra yar›¤›n kenarlar›nda büküldü¤ü (saç›ld›¤›, k›r›nd›¤›) gözlenmektedir.

Saç›n›m / K›r›n›m (Difraksiyon)

Huygens prensibi’ne göre, saç›lma ancak ›fl›¤›n dalga boyu deli¤in büyüklü¤ü ile ayn› veya daha büyük oldu¤unda belirgindir. E¤er, deli¤in aç›kl›¤› ›fl›¤›n dalga boyundan daha büyükse, enerjinin yaln›zca küçük bir parças› bükülmüfl dalgalara geçer. Su dalgalar› da kendi dalga boyundan daha küçük bir delikten geçerse dairesel bir yay›lma göstermektedir. Bu da bir k›r›n›m olay›d›r (fiekil 2). Su dalgalar›n›n engellerin çevresinde ya da yar›klar›n kenarlar›nda bükülmesi günlük yaflamda gözlenebilen bir olay olmakla birlikte, ›fl›kta k›r›nma olay› her zaman gözlenemez. Çünkü giriflim koherent (uyumlu) dalga kaynaklar› ile gerçekleflir, k›r›n›m da ancak ›fl›¤›n yolu üzerindeki yar›k veya engelin kendi dalga boyuna yak›n boyutlarda olmas›yla ortaya ç›kar. Bu yüzden, ›fl›kta koherans (frekans uyumlulu¤u) her zaman ortaya ç›kmaz, ço¤u nesnenin boyutlar› da k›r›n›m için gereken birkaç yüz nanometre uzunlu¤undaki dalga boylar›na oranla çok büyüktür.

ﬁekil 2: Paralel dalgalar bir engeldeki delikten geçtikten sonra dairesel yay›l›m gösterirler.

K›r›n›m ya da saç›n›m giriflim olay›n›n bir baflka flekli olarak de¤erlendirilebilir. Hem giriflim (enterferans), hem de k›r›n›m (difraksiyon) dalgalar›n süperpoziyonunun bir sonucudur. K›r›n›m / k›r›nma (difraksiyon) terimi süreklili¤i olan bir kaynaktan veya çok say›daki kaynaktan ç›kan dalgalar aras›ndaki giriflimi de içerir. K›r›n›m dar bir yar›¤›n üzerindeki her noktadan yay›lan dalgalar›n, sanki her nokta bir yar›k ifllevi üstlenircesine giriflim yapmas›yla ortaya ç›kan bir olayd›r. K›r›n›m terimi zaman zaman giriflimin yerine kullan›lmakla birlikte, k›r›n›mda dalgalar›n yollar› üzerindeki engellerin kenar›nda k›r›lmas› söz konusudur. K›r›n›m olay›n›n kristal yap›l› maddeler ve atomik sistemler üzerinde yap›lan çal›flmalarda önemli uygulamalar› vard›r. Ifl›¤›n k›r›n›m oluflturmas›n›n en güzel uygulamalar›ndan biri hologramlard›r. Ifl›¤›n özellikleri konusunda uzun y›llar çal›fl›lm›fl ve çeflitli kuramlar ortaya at›lm›flt›r. Ifl›¤›n dalga kuram›na kuvvetle inanan Young, çift yar›k deneyiyle ›fl›¤›n giriflim yapt›¤›m ortaya koymufltur. Ayr›ca, Augustin Fresnel, François Arago ve di¤er baz› bilim adamlar› ›fl›¤›n dalga özelli¤ini ortaya koyan, engellerin kenar›nda bükülmesini, yani ›fl›¤›n k›r›n›m›n› kan›tlamak amac›yla birçok deneyler yapm›fllard›r. Örne¤in; 1821 y›l›nda Fresnel ilkel bir interferometre ile ilk kez ›fl›¤›n dalga boyunu ölçebilecek çal›flmalar yapm›flt›r. Frensel, Huygens’in dalga düzlemi (wavefront) modelini kullanarak çeflitli giriflim olaylar›n› incelemifl ve bir yar›¤›n farkl› yerlerinden geçen dalgalar birbirleriyle giriflim yapt›¤›ndan, tek bir aç›kl›¤›n

Saç›n›m / K›r›n›m (Difraksiyon)

bile kendine ait k›r›n›m deseni oluflturdu¤unu ortaya koymufltur. Fresnel, aral›klar›n, kenarlar›n ve küçük cisimlerin giriflim desenleri üzerinde düzenli çal›flmalar yapm›flt›r. Bir ›fl›k kayna¤› ve görüntü perdesi bir ara cisimden sonlu uzakl›kta yer al›yorsa, ortaya ç›kan k›r›n›m desenine Fresnel k›r›n›m› denir. K›r›n›m›n etkilerini ve k›r›n›m desenlerini frekans uyumlu bir ›fl›k kayna¤› ve ›fl›¤›n›n yolu üzerinde engel oluflturacak bir cisim ya da delikli bir duvar ve görüntü perdesi kullan›larak gözlemek mümkündür. K›r›n›m›n etkilerini çeflitli ortamlarda ç›plak gözle de görmek mümkündür. Örne¤in, parmaklar kullan›larak oluflturulabilecek darac›k bir boflluktan uzaktaki bir halojen sokak lambas›na bak›ld›¤›nda k›r›n›m›n etkisi gözlemlenebilir. Ifl›¤›n k›r›n›m etkilerini inceleyen Arago 1818 y›l›nda yapt›¤› deneyde nokta bir koherent ›fl›k kayna¤›n›n ›fl›n yolu üstüne düzgün kenarl›, yuvarlak, opak bir disk yerlefltirmifl ve ›fl›¤›n k›r›n›m›n› gözlemlemifltir. Bu diskin kenar› üzerindeki her nokta kaynaktan eflit uzakl›kta oldu¤undan kenarlara düflen ›fl›k tamamen ayn› fazdad›r. Huygens modeli göz önüne al›nd›¤›nda diskin kenar› üzerindeki her bir nokta ayn› fazda yeni bir ›fl›k kayna¤›ym›fl gibi düflünülebilir. Diskin bütün kenar noktalar› disk ile nokta ›fl›k kayna¤› aras›ndaki simetri ekseni üzerinde bulunan bir perde üzerindeki P noktas›ndan eflit uzakl›kta yer almaktad›r. Diskin kenarlar›ndan tekrar yay›lan ›fl›k perde üzerindeki P (Poisson) noktas›na ayn› fazda ulaflt›¤› için P noktas›nda kuvvetlendirici bir giriflim ortaya ç›kar. Poisson noktas› ad› verilen bu parlak nokta, ›fl›¤›n yolu üzerindeki opak diskin kenarlar›ndan ›fl›¤›n k›r›n›m› sonucu ortaya ç›kmaktad›r (fiekil 3). Perde üzerinde P noktas› d›fl›nda, diske ait karanl›k daire (gölge) ve çevresinde dairesel k›r›n›m desenleri gözlenir. Ekran

fiekil 3: Poisson noktas›. Opak, yuvarlak bir cismin frekans uyumlu noktasal (koherent) ›fl›k kayna¤›n›n yolu üstüne konulmas› k›r›n›m etkisiyle P noktas›nda, optik eksen boyunca görülebilen, ayd›nl›k bir nokta (Poisson noktas›) oluflturur Ayd›nl›k Poisson noktas›

K›r›n›m ve Çözünürlük K›r›n›m desenleri görüntü oluflturmay› s›n›rlamaktad›r. Bir k›r›n›m flebekesinin birbirlerine çok yak›n olan spektrum çizgilerini ay›rma gücü ana maksimumlar›n geniflli¤i ile s›n›rl›d›r. Optik aletler ço¤unlukla dairesel mercek ve aynalardan olufltu¤u için, optik aletlerde tek bir yuvarlak aç›kl›¤›n oluflturdu¤u k›r›n›mdan kaynaklanan ›fl›k yay›lmas› vard›r. Bu durum optik aletlerin çözünürlü¤ünü s›n›rlamaktad›r. Teleskop ve mikroskop gibi aletlerin çözünürlü¤ü ayr›ca mercek sapmas› ile de s›n›rl›d›r. Bununla birlikte, k›r›n›m›n yol açt›¤› çözünürlük s›n›rlamas› aletin aral›¤› ve ›fl›¤›n dalgaboyu ile ayarlanmaktad›r.

Saç›n›m / K›r›n›m (Difraksiyon)

K›r›n›m desenlerinin görüntü oluflumunu s›n›rlamas› birbirlerine yak›n cisimleri ay›rt etmemizi engeller. Örne¤in, gökyüzündeki birbirine yak›n iki y›ld›z› veya birbirine çok yak›n olan iki cismi gözlemleme s›ras›nda k›r›n›m deseninde Airy diskinin bulunmas› çok uzak bir y›ld›z›n bile nokta bir görüntü yerine, dairesel bir görüntü oluflturdu¤u anlam›na gelir. Birbirine çok yak›n olan iki y›ld›z›n Airy diskleri üst üste geldi¤inden, teleskoptaki görüntülerinin iki ayr› y›ld›za ait oldu¤unun anlafl›lmas› zordur. fiekil 4a’da birbirinden kolayca ay›rt edilebilecek flekilde yeterli aç›sal ayr›lmaya sahip iki cisim yer almaktad›r. fiekil 4b’de ise cisimlerin zorlukla birbirinden ay›rt edilebildi¤i görülmektedir. Bu iki cisim birbirine çok daha yak›n oldu¤unda, merkezdeki k›r›n›m tepe e¤rileri (mavi ile gösterilen) birbirlerinden ay›rt edilemeyecek kadar üst üste biner (fiekil 4c). fiekil 4b'de yer alan iki cismin ay›rt edilebilme ile tek olarak alg›lanma aras›ndaki s›n›r durumu, Rayleigh k›stas› olarak tan›mlan›r. θ

↑

θ > θ min ↑ (a)

θ min

↑

S2 S1

↑

(b)

θ < θ min

↑

S2 S1

↑

fiekil 4: Ayr›t edilebilen iki cismin k›r›n›m desenleri, (b). Birbirinden güçlükle ay›rt edilebilen iki yak›n cismin k›r›n›m desenleri, (c). Daha yaklafl›nca iki cismin tek cisim gibi alg›lanmas›. (Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 39, Arkadafl Yay›nevi, Ankara, 2003).

(c)

K›r›n›m fiebekeleri Dar yar›klar›n say›s›n› artt›rarak Young’›n çift-yar›k giriflim deneyini genelleyebiliriz. Bu yar›klar›n düzenli aral›klarla aç›lmalar› kendine özgü bir giriflim deseni oluflmas›na yol açar. Bu flekilde düzenlenmifl bir levhaya k›r›n›m flebekesi denir. K›r›n›m flebekeleri, çoklu yar›klar›n çift-yar›¤a göre daha çok ›fl›¤›n geçmesini sa¤lamalar› ve böylece ›fl›k fliddetini artt›rmalar›, ayr›ca, ›fl›¤›n dalgaboyunun daha kesin ölçülmesine olanak veren giriflim maksimumlar›n›n çift-yar›¤›nkine göre çok daha net olmas› nedeniyle pratikte büyük önem tafl›r. Young'›n çift-yar›k deneyinde yar›klar opak bir levha üzerine aç›lm›fl olmakla birlikte, küresel dalgac›klar›n tekrar yay›lmas› için yaln›zca nokta ›fl›k kayna¤› görevi görecek engeller düzeni yeterlidir. Bu nedenle, k›r›n›m flebekesi de¤iflik biçimlerde oluflturulabilir. Örne¤in, cam levhalar üzerine düzenli aral›klarla çok ince ve düzgün

Saç›n›m / K›r›n›m (Difraksiyon)

çizikler veya çok ince uzun oluklar aç›l›rsa, ›fl›k bu tür çizikleri olan bir camdan geçti¤i zaman, çizikler küresel dalgac›klar› yeniden üreten bir kaynak görevi görürler. Böylece bir iletim flebekesi elde edilmifl olur. Bu oluklar bir metal levha üzerine aç›ld›¤›nda ise iletilen ›fl›ktan çok, yans›yan ›fl›k yeni bir ›fl›k kayna¤› gibi davran›r. Buna da yans›ma flebekesi ad› verilir. Bir cetvel üzerindeki milimetre çizgileri bile lazer ›fl›n› için bir yans›ma flebekesi olabilir. Ifl›k tayf› ve k›r›n›m üzerine araflt›rmalar yapan ve 1814 y›l›nda tayfölçeri (spektroskop) icat eden Josef von Fraunhofer ilk flebekeyi paralel ince tellerden yapm›flt›r. Çok say›daki sabit aral›kl› yar›klar daha keskin k›r›n›m deseni olufltururlar ve ›fl›¤›n incelenmesinde bu flebekelerin kullan›lmas› daha iyi sonuç vermektedir. Henry Rowland 1870'lerde, k›r›n›m flebekelerinin yap›m›nda devrim niteli¤inde olan ve bir levha üzerinde her santimetreye binlerce oluk açabilecek makineler icat etmifltir. Rowland tipi flebekelerin modern fizi¤in ilerleme ve geliflmesinde önemli katk›lar› olmufltur. Bu k›r›n›m flebekeleri, atomlar›n uyar›ld›ktan sonra yayd›klar› ›fl›¤›n dalgaboyunu ölçmek için kullan›lan spektroskoplar›n temelini oluflturmaktad›r. K›r›lma (refraksiyon) ile k›r›n›m› (difraksiyon) birbirine kar›flt›rmamak gerekir. K›r›lmadaki yön de¤ifltirme k›r›n›mdakinden farkl›d›r; k›r›lmada ›fl›k ›fl›n› yay›lma h›z›n›n farkl› oldu¤u baflka bir ortama e¤ik olarak girerse k›r›lma olur. K›r›n›m dalgan›n ileriye do¤ru yay›l›m›n›n engellenmesi veya s›n›rlanmas› oldu¤undan, fizikte enterferans›n bir türü olarak kabul edilir. Örne¤in iki hoparlörden ç›kan ses dalgalar› ayn› frekansta iseler ve ses dalgalar› aras›nda sabit bir faz fark› varsa k›r›n›m yerine enterferans oluflur. K›r›n›m olmas› için engelin boyutunun dalgan›n dalgaboyuna yak›n veya ondan küçük olmas›, ayr›ca dalgalar›n efl fazl› ve ayn› yönlü olmas› gereklidir. Birden fazla k›r›n›m noktas› oldu¤unda bu noktalardan yay›lan dalgalar›n birbirini yok etmesi ya da güçlendirmesiyle bir k›r›n›m deseni ortaya ç›kar. E¤er, iki dalga tepesi üst üste gelirse dalga sal›n›m› iki kat›na ç›kar. Tersine, bir dalga tepesi ile bir dalga çukuru üst üste gelirse iki dalga da yok olur. Maddenin de dalga özelli¤i oldu¤u için, ›fl›¤›n k›r›n›m› gibi, çeflitli atom alt› parçac›klar da k›r›nabilirler. K›r›n›m bu sayede, kristallefltirilmifl moleküllerin atom düzeyindeki ayr›nt›lar›n› çözümlenmesini mümkün k›lmaktad›r. Elektron k›r›n›m›, nötron k›r›n›m› veya X-›fl›n› k›r›n›m› teknikleri kullan›larak protein ya da DNA gibi karmafl›k moleküllerin üç boyutlu flekilleri anlafl›labilmektedir.

X-Ifl›n› K›r›n›m› Wilhelm Röntgen 1895 y›l›nda metal levhalar› yüksek enerjili katot ›fl›nlar› (elektron) ile bombard›mana tuttu¤unda bir ›fl›man›n ortaya ç›kt›¤›n› keflfetmifltir. Röntgen o güne kadar bilinen ›fl›malara hiç benzemeyen bu ›fl›ma türüne X-›fl›n› ad›n› vermifltir. Görünür ›fl›k elektromanyetik spektrumun dar bir bölgesinde yer almakla birlikte, X-›fl›nlar› elektromanyetik spektrum üzerinde, ama görünür bölgenin d›fl›nda yer almaktad›r. X-›fl›nlar› 0,01 nm ile 10 nm aras›ndaki dalga

Saç›n›m / K›r›n›m (Difraksiyon)

boylar›ndaki elektromanyetik ›fl›malard›r. Bu ›fl›ma atomik elektronlar atom içinde baflka enerji seviyelerine geçti¤inde veya elektronlar h›zland›r›ld›¤›nda (ya da yavafllat›ld›¤›nda) oluflur. Kristal yap›lar do¤al flebekeler oluflturdu¤u için X-›fl›n›, k›r›n›m yoluyla kat› maddenin özelliklerinin araflt›r›lmas›nda kullan›lmaktad›r. Yar›klar ve engeller ›fl›k dalgalar›n› yeniden saçt›klar› için k›r›n›m flebekesi gibi davran›rlar. Her bir yar›k ve engelden yeniden saç›lan ›fl›kta dalgac›k kaynaklar›n›n hepsi ayn› düzende oldu¤undan kuvvetlendirici bir giriflim ortaya ç›kar. Kristal yap›daki kat›lar› oluflturan atomlar bir k›r›n›m flebekesi olarak kullan›ld›¤›nda çok düzgün bir engel a¤› olufltururlar ve üzerine ›fl›k yans›t›ld›¤›nda, ›fl›k bu a¤daki her atomdan yeniden saç›l›r. 1900'lü y›llar›n bafllar›nda, X-›fl›nlar›n›n elektromanyetik bir ›fl›ma flekli olup olmad›¤›ndan kuflku duyulmufltur. 1912 y›l›nda ise Max von Laue, X-›fl›nlar›n›n kat› maddeler kullan›larak saç›l›ma u¤rat›labilece¤ini ileri sürmüfltür. Çünkü X-›fl›nlar›n›n dalgaboylar› a¤daki atomlararas› uzakl›klarla yaklafl›k ayn› boyutta ise, k›r›n›m etkilerini gözlemek mümkündür. Von Laue araflt›rmalar›n› hem X-›fl›nlar›n›n dalgaboylar›n› tam olarak ölçebilecek bir alet gelifltirmeye, hem de kristallerin araflt›r›lmas›nda kullan›labilecek bir alet bulmaya yo¤unlaflt›rm›flt›r. Sonuçta, X-›fl›nlar›n›n spektrumunun ölçülmesinde ve kat› maddelerle onlar› oluflturan moleküllerin do¤as›n›n araflt›r›lmas›nda önemli ad›mlar›n at›lmas› sa¤lanm›flt›r. Örne¤in; sofra tuzunun (NaCl) üç boyutlu yap›s› X-›fl›n› k›r›n›m deneyleriyle ortaya konmufltur. Ayn› fleklide, X-›fl›n› k›r›n›m›n›n dezoksiribonükneik asit (DNA) molekülünün kristalize edilmifl biçimi üzerinde uygulanmas›, bu molekülün ikili sarmal yap›s›n›n saptanmas›n› sa¤lam›flt›r.

Holografi Holografi bir cisimden yay›lan veya da¤›lan bir ›fl›k dalgas›n›n bu cisimle ilgisi olmayan ve karfl›laflt›rma dalgas› denen, cisimden gelen ›fl›k dalgas›yla frekans ve faz bak›m›ndan uyumlu (koherent) bir ›fl›k dalgas› ile üst üste gelmesiyle ortaya ç›kan giriflimlerin bir fotograf filmine kaydedilmesi tekni¤idir. Böyle bir film çok özel bir tür k›r›n›m flebekesidir. Ifl›k flebekeden geçti¤i zaman k›r›n›ma u¤rar ve cismin üç boyutlu görüntüsünü oluflturur. Holografide oluflan görüntü t›pk› gerçek bir cisimmifl gibi de¤iflik yönlerden ve aç›lardan görülebilir. Holografi yöntemiyle kaydedilen filmlere hologram ad› verilir. 1947 y›l›nda Dennis Gabor taraf›ndan ortaya at›lan holografi, 1963 y›l›nda uygulamaya sokulabilmifltir. Gabor bu bulufluyla 1971 y›l›nda Nobel Fizik Ödülü’nü kazanm›flt›r. Gerçek cisimlerin bir nokta cisimden çok daha karmafl›k bir geometrisi vard›r. Bu yüzden cismin üzerindeki her nokta yeni bir ›fl›k kayna¤› gibi davran›r ve bu noktalardan ç›kan ›fl›nlar filmin üzerine düflerler. Bu ›fl›nlar›n k›lavuz ›fl›nla yapt›¤› giriflim deseni oldukça karmafl›k ve düzensiz olmakla birlikte tamamen cisme özgüdür. Elde edilen bu desen bir kez kaydedildikten sonra bir k›lavuz ›fl›n yard›m›yla as›l cismin çeflitli yönlerinden yay›lan ›fl›¤› yeniden üreten kendine

Saç›n›m / K›r›n›m (Difraksiyon)

özgü bir desenin oluflturulmas›nda bir k›r›n›m flebekesi gibi ifllev görür. E¤er giriflim deseni parlak bir yüzey üzerine çizikler fleklinde kaydedilirse, bu desen kredi kartlar› üzerinde bulunan hologramlardaki gibi bir yans›ma flebekesi görevini görür. Hologramlar üç boyutlu ilginç ve güzel görüntüler elde etme yan›nda, çok daha önemli bir flekilde bilgi depolama sistemlerinde kullan›lmaktad›r.

Saç›l›m›n veya K›r›n›m›n Di¤er Görsel Sonuçlar› Ifl›k, toz tanecikleri veya herhangi tür partiküller bulunan bir ortamda bu taneciklere çarparak baflka yönlere yans›r. E¤er, partiküller ›fl›¤›n dalga boyundan büyük ise tüm dalga boylar› saç›l›ma u¤rar ve sonucunda beyaz renk ortaya ç›kar. Ifl›¤›n kendi dalga boyundan küçük olan hava molekülleri gibi ortamlardaki saç›l›m› dalga boyunun 4. kuvvetiyle ters orant›l› bir ba¤›nt›ya sahiptir. Örne¤in, mavi ›fl›¤›n frekans› k›rm›z›dan daha yüksek, fakat dalga boyu k›rm›z›n›n yar›s› oldu¤u için mavi ›fl›k havada k›rm›z›ya göre 16 kez daha fazla saç›l›ma u¤rar ve böylece günefl ›fl›¤›n›n mavi bilefleni atmosfer taraf›ndan saç›larak yeryüzüne gelir ve gökyüzünün mavi görünmesine yol açar. Oysa atmosferin d›fl›nda ›fl›¤› saçacak hiçbir molekül bulunmad›¤› için astronotlar siyah bir gökyüzü görürler. Gökyüzü mavi görünmekle birlikte, bulutlar beyaz veya gri renkte görünürler. Bulutlar› oluflturan su damlac›klar›n›n ve toz parçac›klar›n›n boyutlar›, üzerlerine düflen ›fl›¤›n dalga boyunda veya daha büyüktürler. Bulutlardaki bu moleküller ayna görevi görürler ve dalga boyundan daha büyük yüzeylerde saç›lmadan çok yans›ma oluflur. Ama bulut içindeki damlac›klar düzensiz bir yüzey oluflturdu¤undan, tam bir ayna gibi görüntü vermezler. Belirgin bir ayna görüntüsü yerine bulan›k bir yans›ma oluflur ve bulutlar beyaz veya gri renkte görünürler. K›r›lmada oldu¤u gibi, ›fl›¤›n madde taraf›ndan saç›lmas› frekans›na veya dalga boyuna ba¤l›d›r. Günefl batarken ›fl›k ›fl›nlar› atmosfere daha fazla miktarda girmeye bafllar ve gittikçe artan say›daki dalga boyu düflük olan yüksek frekansl› bileflenler saç›l›ma u¤rarlar. Yüksek frekansl› mavi ›fl›nlar gözlemciden uza¤a do¤ru saç›l›rken güneflin rengi de beyazdan sar›ya, sar›dan turuncuya ve en sonunda da k›rm›z›ya döner. Böylece günbat›m›nda ufu¤un k›z›llaflt›¤›n› görürüz. Korneadaki ve lensteki kolajen lifler homojen bir yap›ya sahiptir. Bu lifler birbirleriyle paralel ve s›k› bir flekilde yerleflmifllerdir. Liflerin aralar›ndaki boflluklar ›fl›¤›n dalga boyuna göre çok k›sad›r. Bu yüzden kornea ve lenste saç›l›m olmaz. Saç›l›m›n olmamas› normal bir gözde kornea ve lensin saydam olmas›n› aç›klar. Sklerada ise gerek kolajen liflerin çaplar›n›n daha kal›n olmas›, gerekse lifler aras›ndaki aral›¤›n ›fl›¤›n dalga boyuna göre daha uzun olmas› ›fl›¤›n saç›l›m›na yol açar ve sklera bu nedenle opak görünür. Kornea ödeminde ve skarlar›nda kolajen liflerin aras›ndaki boflluklar ›fl›¤›n dalga boyunu aflt›¤› için ›fl›kta saç›l›m olur ve kornea opak bir gözüntü verir.

Saç›n›m / K›r›n›m (Difraksiyon)

Not: fiekil çizimleri için “Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 39, Arkadafl Yay›nevi, Ankara, 2003” den yararlan›lm›flt›r).

Kaynaklar 1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2005-2006. Section 3: Clinical Optics.. American Academy of Ophthalmology: San Francisco, CA, 2005, pp. 3-14. 2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. 2003-2004. Section 3: Optics, Refraction, and Contact Lenses; American Academy of Ophthalmology, San Francisco, CA, 2003, pp.1-11. 3. Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 36, Arkadaﬂ Yay›nevi, Ankara, 2003, s. 965-987. 4. Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik. Yay›na Haz. Yalç›n C, cilt II, Bölüm 39, Arkadaﬂ Yay›nevi, Ankara, 2003, s. 1049-1075. 5. http://math.ucr.edu/home/baez/physics/Relativity/SpeedOfLight/measure_c.html, 11.05.2008. 6. http://tr.wikipedia.org/wiki/Hologram, 27.07.2008. 7. Miller, D. Physical Optics. In Duane, TD, Jaeger EA (Eds). Clinical Ophthalmology. Vol. I.. Harper and Row Pub., Philadelphia, 1984, Chap 31, pp.1-4.

5. BÖLÜM

POLAR‹ZASYON Dr. Hilmi Or

Ifl›¤›n ne oldu¤u hep tart›fl›lm›flt›r. En son kurama göre ›fl›k ayn› zamanda hem parçac›k, hem de gidifl yönü ekseninde 360° sal›nan bir dalgad›r. Polarizasyon, bu dalgan›n baz› aç›larda sal›n›m›n›n kesilmesi, di¤er aç›larda ise devam etmesidir. Dalgan›n tüm aç›lardaki sal›n›m› kesilir ise, ›fl›k kalmaz. Ifl›k elektromanyetik bir dalgad›r. Dalgan›n manyetik alan›n›n konumu enine iken, elektrik alan› ise, bu alana 90° dik aç›da dikine bir konumdad›r. Bu iki alana da dik konumda olan vektör ise elektromanyetik dalgan›n üçüncü boyutudur ve ›fl›¤›n gidifl yönünü gösterir. ‹nsan gözü normalde ›fl›¤›n polarizasyonuna duyarl› de¤ildir. Buna ra¤men ›fl›¤›n polarizasyonunun görme ile ilgili bilimlerde ve göz hekimli¤i dal›nda kullan›ld›¤› bir çok alan vard›r. Polarizasyon boyuna dalgalarda oluflamaz, sadece sal›n›m (amplitüd) vektörünün yönünün tan›mland›¤› enine dalgalarda oluflabilir. Ifl›k dalgalar› ›fl›¤›n hareket çizgisine dik olan iki düzlemde titreflir. Üç boyutlu olarak de¤erlendirildi¤inde üçüncü serbestlik derecesi olan vektörün yönü üç çeflit polarizasyon tan›m›na neden olur: Do¤rusal(lineer) polarizasyonda sal›n›m vektörü sabit sal›n›m ile devaml› ayn› yönü gösterir, dalga ilerledikçe miktar›n› ve ön iflaretini de¤ifltirir. Sirküler (dönen) polarizasyonda sal›n›m vektörü sal›n›m miktar›n› de¤ifltirmeden sabit aç›sal dönme h›z› ile dalga vektörü etraf›nda döner. Eliptik polarizasyonda ise sal›n›m vektörü sal›n›m miktar›n› periodik olarak de¤ifltirerek sabit aç›sal dönme h›z› ile dalga vektörü etraf›nda döner. Do¤rusal ve dönen polarizasyon eliptik polarizasyonun özel tipleri olarak tan›mlanabilirler. Daha basit tan›mlamalar ile düz ya da do¤rusal polarize olan ›fl›k, parmakl›k içinden geçen elektrik alanlar› ayn› düzlemde olan dalgalardan oluflur. Bir ipin ucunu dairesel flekilde sallad›¤›m›zda oluflan hareketin benzeri sirküler polarizasyonda oluflan elektrik alanlar›n›n devaml› de¤ifliminde oluflur. Eliptik polarizasyonda ise ›fl›k ilerledikçe elektrik alan›n›n hem rotasyonu hem de amplitüdü devaml› de¤iflir (fiekil 1). Polarize olmayan ›fl›k çeflitli düz polarize ›fl›nlar›n tesadüfi kar›fl›m›ndan oluflur. K›smi polarizasyon polarize olan (düz, sirküler veya eliptik) ve olmayan ›fl›ktan oluflur. Polarize olmayan bir ›fl›¤› düz polarize etmek için bir polarize filtreden geçirmek gerekir (“sirküler sallanan ip”i “parmakl›k”tan geçirmek gibi) Ifl›k hareket yönüne dik olan sonsuz say›daki tüm düzlemlerde titreflir. Bilim adamlar› anlamay› basitlefltirmek için titreflimi dikey ve eflit miktardaki yatay unsurlara bölmüfllerdir. Bu unsurlardan birini yok etmek için, moleküler yap›s› parmakl›k fleklinde olan (böylece parmakl›klara paralel titreflimleri geçirirken di¤er yönlerdeki titreflimlerin geçmesini engelleyen) yar› geçirgen bir materyal kullan›labilir. Bu ifllem için Nicol prizmas› fleklinde kalsiyum karbonat kristali kullan›l›rken, 1932’de Edwin Land iyodin kristalleri ve kinin sülfat›n çok ince bir tabaka olarak kullan›ld›¤› Polaroid

Polarizasyon

ismini verdi¤i malzemeyi buldu. Bu kar›fl›ma bulucusu W.B. Herapath’a atfen herapatit ismi verildi. Land tüm kristalleri ayn› yönde s›ralamay› ve plastik tabakalar içine gömmeyi baflard›, böylece ticari olarak da kullan›l›r hale geldi. Polaroid bir günefl gözlü¤ü cam› materyali olarak, sadece ›fl›¤› azaltmaz, yans›yan parlamay› da yok eder. Ifl›k su yüzeyinden yans›d›¤›nda bir ölçüde yatayda polarizedir. Sudan yans›yan ›fl›¤›n bu k›sm›, dikey polarize etkili polaroid camlar ile ortadan kald›r›l›r. Benzer flekilde araba kullan›rken yol yüzeyinden ve boyal› ya da cam yüzeylerden yans›yan ›fl›¤›n önemli bir k›sm› yatayd›r ve polarizedir. Bu polarize ›fl›nlar da dikey polarize camlar taraf›ndan tutularak ortadan kald›r›l›r. Cam ve plastik materyal gerildi¤i zaman polarize ›fl›¤›n durumunu de¤ifltirir. Bu nedenle polarize gözlük ile bak›ld›¤›nda cam kap›larda ya da otomobil camlar›nda gerginlik çizgileri görülebilir.

fiekil 1: Polarizasyon çeflitleri: Lineer, sirküler ve eliptik polarizasyon. K›rm›z›: Dalgan›n kendisi ve ismini veren izdüflümü. Pembe ve yeflil: Dalga vektörüne dik olan düzlemlerde dalgan›n izdüflümleri. Lineer polarizasyon

Sirküler polarizasyon

Eliptik polarizasyon

Polarize olmayan ve polarize olan ›fl›k kaynaklar› Ampul veya günefl kaynakl› ›fl›ma tipi ›fl›k polarize de¤ildir. Günefl ›fl›¤› polarize olmamas›na ra¤men, atmosferden geçerken oluflan de¤ifliklikler nedeni ile mavi gök ›fl›¤› k›smen eninedir ve polarizedir. Ar›lar ve baz› böcekler yön bulma için bu polarizasyondan faydalan›rlar. Lazerlerin ›fl›klar› genelde polarizedir. Ya¤mur sonras› beyaz ›fl›¤›n renklerine ayr›flmas› yani Gökkufla¤› renkleri de polarizedir.

Polarize olmayan ›fl›ktan polarize ›fl›k oluflturulmas› Dört yöntem ile yap›labilir: Emilme, yans›ma, da¤›lma ve çift k›r›lma. Bir do¤rusal polarizatör (mesela bir polarizasyon tabakas›) ile tüm yönlerde titreflen ›fl›nlardan sadece belli bir yönde titreflenler elde edilebilir. Böyle bir

Polarizasyon

filtrenin arkas›na ona 90° dik bir polarize filtre konur ise ilk filtrenin polarize etti¤i ›fl›k geçemez ve ›fl›k söner. (fiekil 2).

ﬁekil 2: Polarize olmayan ›ﬂ›¤›n birbirine dik iki polarize filtreden geçince sönmesi

0°

90°

Klinikte Polarizasyon Polarizasyonun oftalmolojide ve görme ile bilimlerde kullan›ld›¤› çeflitli uygulamalar vard›r. Stereopsis (üç boyutlu görme) beynimizin her iki göze küçük farklarla ulaflan benzer görüntüleri yorumlamas› ile oluflmaktad›r. Do¤ada bu fark gözler aras›ndaki uzakl›k ile oluflmakta ve gerçek cisimlerin iki farkl› aç›dan görülmesi sa¤lanmaktad›r. Yapay bir yol ise polarize edilmifl, gözbebekleri aras› uzakl›¤a uygun aral›kla çekilmifl iki görüntünün her bir göze uygun aç›da (45° ve 135°) polarize edilerek gösterilmesi ile oluflan üç boyutlu görüntülerdir. Benzer yöntemler klinikte sinoptofordaki stereopsis testinde ve Titmus testinde kullan›l›r. Polarize projeksiyon eflellerinde her bir gözün önüne konulan farkl› yönlerde (45° ve 135°) polarize filtreler ile iki göz aç›k iken her bir gözün ayr› ayr› muayene edilmesi sa¤lan›r: Binoküler fonksiyon testleri, binoküler denge testleri, baz› temaruz testleri, stereopsis, anizokoni ve fiksasyon testleri polarize testler ile yap›labilir. Ön segment muayenesinde korneadan yans›yan ve görüntüyü bozan ›fl›¤› azaltmak için polarize ›fl›k kullan›l›r. Muayene eden kifli de kullan›lan ›fl›¤a 90° dik bir polarize filtre kullanarak korneadaki speküler yans›may› ortadan kald›r›r, retinadan yayg›n yans›yan ›fl›k ile de görüntü elde edilir. Haidinger fenomeni polarize bir maddenin içinden örne¤in bir polarize günefl gözlü¤ü ile düz mavi bir arka plana (örne¤in gökyüzüne) bak›ld›¤› zaman görülen bir entoptik fenomendir. F›rçalar, aralar›nda parlak mavi kadranlar›n oldu¤u fiksasyon noktas›ndan 2° ile 3° dereceye uzanan sar› bu¤day sap›na benzerler. Bafllang›çta polarize olan ›fl›k, sar› bir filtre görevi gören Henle’nin sinir lifi tabakas›ndan geçer. Sar› filtre etkisi sinir liflerinin çift k›r›c›l›¤› ile sar› ve mavi ›fl›k setinin yap›c› girifliminden oluflur. Fotoreseptörlerdeki radyal polarizatör elemanlar polarize ›fl›¤›n titreflimine dik oldu¤u sürece ›fl›¤› emer. Sar› ›fl›k geçer, yan›ndaki kadranlardaki ›fl›k azalt›l›r.

Polarizasyon

Haidinger f›rçalar› fenomeni bir klinik teste çevrilmifltir. Test mavi bir ›fl›¤›n önünde dönen polarize filtreden oluflur. Hastan›n gördü¤ü hareketli çift uçlu f›rça ya da pervane benzeri sar› görüntü normalde makula 0,2 ya da daha yukar› bir görme keskinli¤ine sahip ise görülür. Makulan›n sa¤lam oldu¤u derin ambliyop gözlerde de görülebildi¤i bildirilmifltir.

Kaynaklar 1. Gerthsen C . : Gerthsen Physik : 23. überarb. Aufl. - Berlin. ; Springer, 2006 auf CDROM. ISBN: 3-540-25421-8;978-3-540-25421-8. 2. Lachenmayr B.: Subjektive Refraktionsbestimmung. Kapitel 3 in Auge-BrilleRefraktion. Schober-Kurs: verstehen-lernen-anwenden. Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. And Buser A. . 4. überarbeitete Auflage. Georg Thieme Verlag. StuttgartNewYork. Printed in Germany. ISBN: 3-13-139554-0:51-110. 3. Miller D, Schor P. :Physical Optics. Chapter 31. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. Clinical Volume 1. 2002 Edition for Macintosh and Windows. Tasman and Jaeger. 4. Physical Optics. Chapter 1 in American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3: 5. Clinical Optics. 2006-2007. San Francisco, Printed in Singapore. 2006. ISBN:1-56055607-2.:3-24.

6. BÖLÜM

G‹R‹ﬁ‹M (‹NTERFERANS) ve UYUMLULUK (KOHERANS) Dr. H. Kadircan Keskinbora

Giriflim (interferans), iki ya da daha çok say›daki ›fl›k dalgas›n›n, üst üste gelerek yeni bir desen oluflturmas›d›r. Genel kullan›m› ile giriflim, birbiriyle uyumlu, ayn› frekansa sahip dalgalar›n birbiriyle etkileflimini ifade etmektedir. Farkl› iki ›fl›k dalgas› üst üste geldi¤inde genlikleri (amplitüd) toplan›r. 180 derece aç›yla birbirine z›t fazda ve eflit genlikte iki ›fl›k dalgas› birbiriyle etkileflti¤inde genlikleri birbirini nötrler ve sonuç s›f›r olur. E¤er iki dalga tam anlam›yla ayn› fazdaysa genlikleri iki kat olur. ‹nterferans (giriflim), iki dalga üst üste geldi¤indeki genlikleri toplam›n› ifade eder. ‹ki dalga e¤er ayn› fazda ise interferans “constructive” (yap›c›, güçlendirici, kuvvetlendirici), e¤er dalgalar faz d›fl›nda ise interferans “destructive” (y›k›c›, yok edici) olur. Herhangi bir kaynaktan ç›kan ›fl›k, giriflim için kullan›labilir. Örne¤in Newton Halkalar› günefl ›fl›¤› kullan›larak elde edilebilirler. Bununla birlikte beyaz ›fl›k, tüm spektrum renklerinin kar›fl›m› oldu¤u için giriflim için çok uygun de¤ildir. Monokromatik (tek renkli) ›fl›k, (optik fizik deneylerinde kullan›lan c›va, sodyum ›fl›¤› gibi) giriflim desenleri oluflturmak için daha uygundur. En uygun ›fl›k kayna¤›, tamamen tek dalgaboylu bir kaynak oldu¤u için lazerdir.

Yap›c› ve Y›k›c› Giriflim Ayn› fazda (burada geçen faz deyimi evre anlam›nda de¤ildir, dalgalar›n eflzamanl› hareketi anlam›ndad›r) olan A 1 ve A 2 genlikli iki dalgay› ele alal›m. Yap›c› giriflimde dalga tepeleri üst üste biner ve bu durumda bileflke genlik A 1 = A 1 + A 2 olur. E¤er iki dalga aras›ndaki faz fark› 180° ise, bu durumda dalgalar z›t fazl›d›rlar ve bir dalgan›n tepe noktas› di¤erinin çukur noktas› ile üst üste gelir ve birbirini yok ederler. Bileflke genlik A 1 = A 1 − A 2 olur. E¤er A 1 = A 2 ise net genlik s›f›r olur. Bu durum y›k›c› giriflim olarak bilinir. ‹ki sinüzoidal dalga üst üste bindi¤inde, bileflke dalga flekli her iki dalgan›n frekans›na (birim zamandaki dalga say›s›), genli¤ine ve aralar›ndaki faz fark›na ba¤l› olur. E¤er iki dalga ayn› genli¤ine ve ayn› dalga boyuna sahip iseler, bileflke dalgan›n genli¤i, iki dalgan›n ayn› veya z›t fazl› olmas›na ba¤l› olarak, 0 ile 2A de¤eri aras›nda olacakt›r (fiekil 1). ‹ki benzer parlak flafl›n ayn› duvara düfltü¤ünü hayal edin. Bu durumda iki kat fazla ›fl›k görmeyi beklersiniz. Ancak, e¤er iki ›fl›ktan kaynaklanan dalgalar z›t fazda ise hiçbir ›fl›k görmezsiniz. Pratikte giriflim etkisini gözlemek için dalgalar›n birbirine uygun ve ayn› yönlerde kutuplanmalar› (polarize olmalar›) gerekir.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

1.Dalga 2.Dalga

Bileﬂik Dalga Ayn› fazl› iki dalga

Z›t fazl› iki dalga (180°)

ﬁekil 1: Maksimal yap›c› ve y›k›c› giriﬂim (interferans) örne¤i.

‹ki farkl› ›fl›k kayna¤›n›n oluflturdu¤u ›fl›k her zaman, ya birbirini kuvvetlendirici ya da gücünü azalt›c› yönde etki eder (fiekil 2). Fakat bunu gözle fark etmeyiz. Çünkü bir ›fl›k kayna¤›ndan gelen ›fl›k di¤er ›fl›kla uyumlu de¤ildir. E¤er tek renkli iki dalga, ayn› dalga boyuna ve ayn› faza sahip iseler, bu iki dalga tamamen uyumludur.

Young Çift Yar›k Deneyi Su yüzeyinde veya bir ip üzerinde ilerleyen iki veya daha çok say›da harmonik dalga üst üste fiekil 2: Çeflitli faz farklar›yla bindiklerinde giriflim olay› meydana gelir. ‹ki ›fl›k oluflan giriflim (interferans) dalgas›, ›fl›¤› oluflturan manyetik ve elektrik alan örnekleri vektörel olarak toplanabildi¤inden, giriflim yaparlar. Giriflim sonunda, yeni bir elektrik alan vektörüne sahip bir elektromanyetik dalga oluflur. Uzayda iki farkl› kaynaktan gelen ve belli bir zamanda, x ekseni boyunca yay›lan iki ›fl›k dalgas›n›n üst üste binmesini ele alal›m (fiekil 3). ‹ki dalgan›n üst üste binerek daha büyük genifllikte dalga oluflturdu¤u yerlerde, fiekil-3a’da xo noktas›nda oldu¤u gibi dalgalar, güçlendirici giriflim yaparlar. E¤er bu iki dalga hemen ayn› büyüklükte dalga boylar›na sahipse, genifl bir uzay bölgesinde ya güçlendirici ya da y›k›c› türde giriflim yaparlar.

fiekil 3. a): x0 noktas›nda tepe noktalar› karfl›laflt›¤›nda, iki dalga aras›nda kuvvetlendirici giriflim oluflur. x1 noktas›nda genlikler birbirini yok etti¤inde, iki dalga aras›nda yok edici giriflim oluflur. b) ‹ki koherent dalgan›n ayn› dalga boyu ve sabit bir faz› vard›r.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

‹ki farkl› kaynaktan gelen ›fl›k dalgalar›n›n uzayda giriflim deseni üretebilmesi için, kaynaklar›n dalga boylar› ve fazlar› aras›nda belli bir iliflki olmas› gerekir. Dalgalar birbiri ile frekans ve faz uyumlu (koherent) olmal›d›r. fiekil 3b’de görülen iki ›fl›k dalgas› tamamen ayn› dalga boyuna ve sabit bir faza sahiptir. Bu çok uzun dalga katar›, koherent (ayn› zamanda monokromatik) olan bir lazer ›fl›k kayna¤›ndan yay›lan dalga fleklidir ve laboratuarda lazer ›fl›¤›n›n oluflturdu¤u giriflim deseni kolayca elde edilir. Bir ya da iki kaynaktan yay›lan dalgalar farkl› dalga boylar›nda ve fazlarda ise, tam yap›c› ve tam y›k›c› giriflim oluflmaz. Bir elektrik ampulü, bir mum ›fl›¤›, lamba teli veya mum alevi içindeki farkl› yerlerden ve farkl› zamanlarda birbirinden ba¤›ms›z birçok atomik kaynaktan ›fl›k üretir. Bu yüzden, bu tür ›fl›¤a frekans ve faz uyumlu olmayan anlam›nda inkoherent ›fl›k denir. Giriflim ilk olarak 1802 y›l›nda Thomas Young taraf›ndan gösterilmifltir. Thomas Young’›n elinde lazer gibi uyumlu (koherent) bir ›fl›k kayna¤› olmadan giriflim saçaklar›n› elde edebilmesi büyük bir baflar›d›r. fiimdi koherent bir ›fl›k kayna¤›n›n nas›l yap›ld›¤›n› anlayal›m: Herhangi bir ampülden ç›kan ve uyumsuz (inkoherent) bir ›fl›k prizmadan geçirilip tek renkli yani tek frekansl› (monokromatik) bir ›fl›n demeti elde edilir. Demet, farkl› fazlara sahip ard›fl›k pozlamadan meydana geldi¤inden, monokromatik olmas›na ra¤men uyumlu de¤ildir. Ampul içindeki kaynak ifllevi gören malzeme atomlar›n›n ›fl›ldamas› bir kuantum mekaniksel olayd›r. Atomun tek bir ›fl›ldama ile ›fl›k yaymas› 10-8 s gibi çok k›sa bir zaman içinde oluflur. Üzerinde küçük bir delik bulunan yüzey, bir monokromatik ›fl›k kayna¤› ile ayd›nlat›l›rsa, delikten yüzeyin di¤er taraf›na geçen ›fl›k koherent özellikler tafl›r. Yani delik bir koherent ›fl›k kayna¤› gibi davran›r. Delik küçük oldu¤undan art arda gelen dalgalardan ancak bir teki bir anda delikten geçebilir. Dolay›s›yla, ampulden ç›kan ›fl›nlardan sadece ayn› fazda titreflenlerin delikten geçme olas›l›¤› vard›r. Böylece, monokromatik ›fl›k ile ayd›nlat›lan delik koherent bir ›fl›k kayna¤›na dönüflür. Delikten ç›kan ›fl›nlar, fiekil-4’te gösterildi¤i gibi, ikinci yüzeyin di¤er taraf›ndaki S1 ve S2 yar›klar› üzerinde düflürülür. Böylece ikinci yüzeyin di¤er taraf›ndaki S1 ve S2 yar›klar›, iki ayr› koherent ›fl›k kayna¤› olufltururlar. E¤er S1 ve S2, S yar›¤›ndan eflit uzakl›ktaysa, S’den ç›kan ›fl›k S1 ve S2’ye ulaflmak için ayn› yolu al›r ve bu iki yar›ktan di¤er tarafa geçen ›fl›k da koherenttir (fiekil 4a). S1 ve

fiekil 4: S1 ve S2 yar›klar›ndan geçen ›fl›k dalgalar› frekans ve faz uyumludur (koherent). a) Ifl›k dalgalar› S yar›¤›ndan S1’e ve S2’ye ayn› yolu alarak geldiklerinden ayn› fazdad›r. b) Yol uzunluklar› farkl› oldu¤unda faz fark› vard›r

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

S2, S yar›¤›ndan eflit uzakl›kta olmasa bile, içlerinden geçen ›fl›nlar belirli bir faz fark›na sahip oldu¤undan yine koherenttirler (fiekil-4b). Sonuçta atomik sistemde, her 10-8 s aral›kta meydana gelen parlamalar, zaman›n da k›sal›¤› nedeni ile sürekli bir ›fl›k kayna¤› gibi alg›lan›rlar.

‹ki Kaynakl› Giriflim Deseni Bu k›s›mda koherent iki ›fl›k kayna¤›ndan ç›kan ›fl›nlarla elde edilen giriflim saçaklar› incelenecektir. ‹nce dikdörtgen bir S yar›¤›ndan geçen dalga silindirik yüzeyler fleklinde yay›lan dalgalar oluflturur. Bu dalgalar fiekil 5a’da gösterildi¤i gibi, ayn› geometrik özelliklere sahip S1 ve S2 yar›klar›ndan geçerler. fiekil 5b, yukar›dan bak›ld›¤›nda görülen durumu verir. E¤er S1 ve S2, S yar›¤›ndan ayn› uzakl›ktaysa, ayn› frekans ve fazdaki dalgalar, S1 ve S2 ’den geçerek art arda geniflleyen halkalar halinde ilerlerler. fiekilde gösterilen halkalar, yay›lan dalgalar›n tepe (veya çukur) noktalar›n› temsil ederler. Tepe (veya çukur) noktalar›n›n üst üste bindi¤i durumlarda, kuvvetlendirici giriflim oluflur. Dalgalar ilerlerken giriflim noktalar› da ilerler ve ilerleme yönünde do¤rular olufltururlar. Oluflan bu do¤rular boyunca kuvvetlendirici giriflim, yani genli¤i artan bir dalga hareketi meydana geldi¤inden, bu do¤rular›n perdeyi kesti¤i yerlerde ayd›nl›k bölgeler belirir. Kuvvetlendirici giriflimin oldu¤u bölgeler aras›nda da yok edici giriflimin oluflturdu¤u karanl›k bölgeler yer al›r. Sonuç olarak, ekran üzerinde ard› ard›na gelen bir dizi karanl›k ve ayd›nl›k bölgeler oluflur. Maksimum (ayd›nl›k) Dalga cepheleri Maksimum (karanl›k)

Silindirik dalga cepheleri

Maksimum (ayd›nl›k) Minumum (karanl›k) Minumum (ayd›nl›k) Minumum (karanl›k) Minumum (ayd›nl›k) Minumum (karanl›k) Minumum (ayd›nl›k)

(a)

(b)

Perde

fiekil 5: a) ‹nce S yar›¤›na dik olarak gelen düzlem dalgalar bir dizi silindirik dalga üretir. Ardarda gelen dalgalar S1 ve S2 yar›klar›na ulaflt›¤›nda frekans uyumludur. b) Yukar›dan görünüfl. Yay›lan dalgalar›n tepe noktalar›n› temsil eden ayn› merkezli çemberin kesiflti¤i noktalar›n oluflturdu¤u do¤rular boyunca dalgalar ayn› fazda olduklar›ndan kuvvetlendirici giriflim oluflur. Duvara paralel durumdaki perdenin üzerinde, art arda ayd›nl›k ve karanl›k bölgeler gözlenir.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

fiekil 6 da bir çift yar›k deney düzene¤i gösterilmifltir. Perde üzerindeki P noktas›na 1 ve 2 numaral› ›fl›nlar L1 ve L2 yollar›n› alarak ulafl›rlar. Ifl›nlar her ne kadar S1 ve S2 kaynaklar›nda ayn› fazda olsalar da, farkl› mesafelerde yol alm›fl olduklar›ndan, P noktas›na ulaflt›klar›nda art›k ayn› fazda olmayabilirler. Ayn› fazda olup olmamalar›, yol uzunlu¤u fark› ΔL = L 2 + L 1’e ba¤l›d›r. E¤er s›f›r veya dalga boylar›n›n tam katlar› ise, bu dalgalar ayn› fazda perdeye ulafl›rlar. Yol uzunluklar› dalga boyundan (tam katlar› olarak) çok daha fazla artm›fl olsa bile, ›fl›k dalgalar› hâlâ kuvvetlendirici giriflim yaparlar. Benzer flekilde, bir dalga tepesi di¤erinden yar›m dalgaboyu kadar sonra perdeye ulafl›rsa, di¤er dalgan›n genli¤inin minimum oldu¤u noktada, bu dalgan›n genli¤i maksimum de¤erini al›r.

fiekil 6: S1 ve S2 kaynaklar›nda ayn› fazda olmalar›na ra¤men, ›fl›n1 ve ›fl›n 2 ile gösterilen ›fl›k dalgalar› P noktas›nda ayn› fazda olmayabilirler.

Bu yüzden ΔL , dalga boyunun buçuklu katlar› ise (180 derece faz fark›nda) dalgalar birbirini yok eder. Sonuç olarak dalgalar birbirini güçlendirirse giriﬂim kuvvetlendirici, birbirini yok ederse giriﬂim yok edicidir:

fiekil 7: Çift dikey yar›k giriflim deseni, bir perde üzerinde art arda gelen ayd›nl›k ve karanl›k fleritlerden oluflur. Desenin kenarlar›na do¤ru ›fl›k fliddetinin düflmesi tek yar›k etkisinden kaynaklan›r

n = 0,

ΔL =

n = 0,

Yok edici giriﬂim için :

ΔL = nλ,

( n 12 )λ, +

1, 2,..; ±

± ±

Güçlendirici Giriﬂim

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

1, 2,..;

Perdede artarda dizilen ayd›nl›k ve karanl›k bölgeler fiekil 5 ve fiekil 7 de gösterilmifltir. fiekil 8 de verilen geometri, kuvvetlendirici ve yok edici giriflimin oluflum koflullar›n› belirler. ‹ki yar›k aras›ndaki uzakl›k d, yar›klar ile perde aras›ndaki uzakl›k R’dir. Giriflim ancak d, R’den çok büyük ise meydana gelir. Yar›klar›n orta noktas›ndan P noktas›na uzanan do¤runun ayn› noktadan perdeye indirilen dik ile yapt›¤› θ aç›s› fiekil-8 de gösterildi¤i gibi S2S1 aç›s›na eflittir. Dolay›s›yla, ΔL = d sinθ, olur. Böylece, afla¤›da verilen aç›larda perde üzerinde maksimumlar (ayd›nl›k bölgeler) ve minimumlar (karanl›k bölgeler) oluflur:

Yok edici giriﬂim

sinθ = n+ 1 2

( ) dλ ,

n=0

1, 2,..;

n = 0 1, 2,..; ± ±

sinθ = n λ , d

± ±

Güçlendirici giriﬂim için :

Ifl›k kaynaklar› ile ekran üzerinde ayn› hizada olan (θ = 0) noktas› bir maksimumdur (n=0). De¤iflen maksimumlar ve minimumlar bu orta parlak bölgenin her iki yan›nda s›ralan›rlar. Maksimumlar›n n de¤erleri s›ra say›lar›n› verir. Merkezdeki maksimumum (s›f›r›nc› s›ra) her iki yan›ndaki ilk maksimumlar birinci s›ra maksimumlard›r (n = ± 1). E¤er θ çok küçükse, sinθ ≈ θ olur ve maksimum ve minimumlar eflit aral›klar› ile ayr›l›r. Sonuç olarak bu deney, ›fl›¤›n bir dalga gibi davrand›¤›n› gösterir.

fiekil 8: P noktas›na giden ›fl›k için giriflim koflullar›n› bulmada kullan›lan geometri. Yol fark›

ΔL = d sinθ ’d›r

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

‹nce Tabaka Giriflimi Sabun köpüklerinde ve su birikintileri üzerinde bulunan ya¤ tabakalar› üzerinde gözüken renkler, ince tabakalardan yans›yan ›fl›nlar›n oluflturdu¤u giriflimin bir sonucudur (fiekil 9). ‹nce tabakan›n alt ve üst yüzeylerinden yans›yan ›fl›nlar giriflim meydana getirirler. fiekil-10’da görülen ince tabaka üzerine düflen 1 numaral› ›fl›n› (›fl›n1) göz önüne alal›m. Ifl›¤›n bir k›sm› s›n›r I’den yans›yarak ›fl›n2’yi oluflturur. Ifl›n1’in bir k›sm› da s›n›r I’de k›r›larak s›n›r II’den geri yans›r. Yans›yan bu ›fl›n, s›n›r I’de k›smen k›r›l›r ve ›fl›n3’ü oluflturur. Ifl›n2 ve ›fl›n3’ün her ikisi de P1 noktas›nda ›fl›n1’den kaynakland›¤›ndan, kuvvetlendirici veya yok edici giriflim için gerekli koflullar yans›ma s›ras›nda oluflabilecek faz fark›na ba¤l› oldu¤u kadar, yol fark› P1P2P3 - P1P4’e de ba¤l›d›r. Yans›ma ile de¤iflen faz fark› ile ilgili daha önce anlat›lan kurala göre, ›fl›n1 yüzey(s›n›r) I’den yans›rken bir faz de¤iflimine u¤rar, fakat yüzey (s›n›r) II’de bu olmaz. Sabun köpükleri gibi çok ince tabakalar de¤iflken kal›nl›klardad›r. Dolay›s›yla, farkl› dalga boylar› köpü¤ün farkl› yerlerinde yok edici giriflim yapan dalga boylar›n›n eksik oldu¤u ilk gelen as›l ›fl›¤› simgeler. Kuvvetlendirici giriflim olan renklerde de bir ço¤alma gözlenir.

fiekil 9: Sabun köpükleri üzerinde oluflan renkler, ›fl›¤›n ince tabaka girifliminden ileri gelir

fiekil 10: ‹nce tabaka girifliminin geometrisi. Bir ›fl›k ›fl›n› tabakan›n ön ve arka s›n›rlar›n›n her ikisinden de yans›r ve yans›yan dalgalar giriflim oluflturur

‹nterferometreler Optik interferometreler, giriflim olay›ndan yararlanarak; dalgaboyu, küçük yol farklar›, dalga h›z› ve k›r›lma indisi büyüklüklerini ölçebilen aletlerdir. Michelson interferometresi denen bir optik interferometre tipinin flemas› fiekil 11a’da verilmifltir. 1880’lerde Albert Michelson’un gelifltirdi¤i bu alette, ›fl›k kayna¤› bir ›fl›n ay›r›c› (örne¤in, yar› geçirgen bir ayna) arac›l›¤› ile iki koherent

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

dalgaya ayr›flt›r›l›r ve bu dalgalar tekrar birleflip giriflim yapmadan önce farkl› uzakl›klara veya farkl› ortamlarda yol al›rlar (fiekil 11b). fiekil-11a’da görülen kaynaktan gelen monokromatik ›fl›k A noktas›nda bulunan bir ayna ile ikiye ayr›l›r. Bu iki ›fl›n tekrar A noktas›nda birleflmeden önce yol 1 ve yol 2 boyunca ilerler. A noktas›na geri dönen iki ›fl›n›n süperpozisyonu (dolay›s›yla giriflimi) birlefltirilmifl ›fl›n› oluflturur. ‹ki ›fl›k dalgas›n›n her birinin ayn› miktar camda ilerlemesini sa¤lamak amac›yla, bir C eleman› (bir dengeleyici) bu düzene¤e eklenir. ‹ki dalgan›n da ald›¤› yol uzunlu¤u tamamen ayn› olursa, o zaman ›fl›k dalgalar›, kuvvetlendirici giriflim yapacaklard›r. M ve FM aynalar› tam olarak dikey konumdaysalar, birleflen ›fl›n kuvvetlendirici giriflim yapar ve daha parlak olur. Fakat, yol uzunluklar› aynalar›n hafifçe e¤ilmifl olmas›ndan dolay› tamamen birbiriyle ayn› de¤ilse ayd›nl›k ve karanl›k saçaklar› oluflur. Hareketli (vida ayarl›) aynan›n konumu hafifçe de¤ifltirilirse, giriflim saçaklar› kayar. Aynan›n sadece λ/2 kadar bir hareketi bile bir maksimum saça¤›n›n yan›ndaki saça¤a kaymas›na neden olur. E¤er ΔL aynan›n yer de¤ifltirdi¤i uzakl›k ve N aynan›n bu hareketi s›ras›nda dürbünden gözlenen maksimum say›s› ise :

N = ΔL = 2ΔL olur ve dalgaboyu λ = 2ΔL dir. λ/2 λ N Çok say›da maksimum kayd›rmas› yap›larak al›nan ölçümlerle, dalgaboylar› hassas bir ﬂekilde ölçülebilir. Dalgaboyu bilindi¤inde, ayn› yöntemle ΔL gibi çok küçük mesafeler de ölçülebilir.

fiekil 11: a) Michelson interferometresinin flematik çizimi. Ifl›k yar› geçirgen ayna taraf›ndan ikiye ayr›l›r. Ayr›lan ›fl›k, tekrar A noktas›na dönerek bu noktada giriflim yapmadan ve daha sonrada dürbünden gözlenmeden önce iki farkl› yönde ilerler. b) Günümüzde kullan›lan bir Michelson interferometresi

Klinikte Giriflim Uyumluluk gereksinimlerden dolay› interferans sadece belli durumlarda gözlenir. Asl›nda, giriflim (interferans) olay› klinik pratikte genifl çapl› kullan›l›r; fakat bu durum fark edilmez. Ifl›k bir ortamdan di¤erine hareket etti¤inde çok az k›sm› ara yüzeyde yans›r. Direkt oftalmoskop kullananlar korneal yüzeyden yans›yan, can s›k›c› yans›may› gözlemlemifltir. ‹ndirekt oftalmoskopide elle

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

tutulan lensten kaynaklanan yans›ma fundus görüntüsüne engel olabilir. Hastalar gözlük camlar›ndan kaynaklanan yans›malardan ço¤unlukla flikayetçi olurlar. Yans›yan ›fl›¤› azaltman›n bir yolu lensleri ince bir filmle örtmektir. ‹nce film, yaklafl›k yar›m dalga boyu (250 nm) kal›nl›¤›nda (görünür ›fl›k dalga boyu 380-770 nm), hava ile cam aras›ndaki k›r›lma indisine sahiptir. Ifl›k, film tabakas›n›n hem önünden hem arkas›ndan yans›r. Fakat film tabakas›, yaklafl›k yar›m dalga boyu kal›nl›¤›nda oldu¤undan, iki yans›ma birbirine z›t yönde interferans etki (y›k›c› giriflim) oluflturup geri saç›lan ›fl›k miktar›n› azalt›r. Pratikte ince film tabakalar› bir çok komplike maddelerden oluflmufltur ve s›kl›kla farkl› materyallerden oluflan bir çok tabaka içerir. Basit tek tabakadan oluflan antirefle (yans›mas›z) tabaka, sadece bir dalgaboyunda ›fl›k yans›mas›n› engeller. Çok tabakal› yans›mas›z kaplamalar çeflitli dalgaboylar›ndan çok miktarda yans›may› azalt›r. Tek tabakal› kaplamalar kolayca çizilebilir ve cam› silerken bir süre sonra ç›kabilir. Eklenen baflka tabakalar ile bu kaplamalar daha dayan›kl› hale getirilebilir. Gözyafl› tabakas› üç kattan oluflur. D›flta ya¤ tabaka, ortada aköz tabaka ve içte de musin tabaka vard›r. Ya¤ tabaka yar›k lamba muayenesinde gözlenen renkli giriflim deseni (interferans paterni) veren ince bir film tabakaya sahiptir. Giriflim deseninin görünümü, t›pk› su gölcü¤üne düflen benzin veya ya¤ tabakas›n›n yaratt›¤› gökkufla¤› rengine benzer. Ya¤ tabakas›ndaki giriflim deseninin görülmemesi, akla spesifik defektleri getirir. Bazen, göz içi lenslerinin (G‹L) yüzeyinde inflamatuar hücrelerin oluflturdu¤u fleffafa yak›n bir tabaka gözlenir. Bu tabakay› konvansiyonel yar›k lamba muayenesi (biyomikroskopi) ile görmek zordur. Fakat görme eksenine küçük bir aç›yla yar›kl› ince film yerlefltirilirse, interferans›n neden oldu¤u gökkufla¤› renkleri gözlenebilir. Arka kapsül üzerinde büyüyen kortikal hücreler de ayn› etkiye neden olabilirler. ‹nterferans, katarakt gibi opasiteye sahip hastalarda, retinan›n fonksiyonu hakk›nda fikir sahibi olmak için de kullan›l›r. Laser ›fl›k kayna¤› iki dar ›fl›na ayr›l›p, lensin küçük ve saydam bölgelerinden geçer. Ifl›nlar koherent olduklar›ndan retina üzerinde interferans çizgisi olufltururlar. Bu kural, esas›nda Young’›n iki yar›k deneyinin bir modifikasyonudur. Pupillada ›fl›nlar›n ayr›flmas› büyüdükçe retinadaki giriflim (interferans) çizgileri daral›r. Hastalar bu s›n›rlar› gördüklerini rapor ederler. Ifl›n ayr›flmas› darald›kça, hastalar daha iyi seçer ve potansiyel görme keskinli¤i daha iyi tahmin edilir. Yanl›fl tahminleri engellemek için pupilla yeterli genifllikte olmal›d›r. Ancak, maküler ödem veya dejenerasyona sahip hastalarda yanl›fll›kla iyimser bir görme keskinli¤i elde edilir; çünkü bu testte koherent ›fl›k kullan›l›r. Akut glokom krizi, guttat kornea distrofisi vb. nedenlerle oluflan kornea ödeminde ve arka kapsül kesifleflmesinde (fiekil 12.a, 12.b, 12.c) hastalar ›fl›klar etraf›nda haleler görür (fiekil 13).

Giriﬂim (‹nterferans) Ve Uyumluluk (Koherans)

ﬁekil 12: a) Kornea guttata distrofisi

ﬁekil 12: b) Akut kapal› aç› glokomu

ﬁekil 12: c) Arka kapsül kesifleﬂmesi

fiekil 13: Kornea ödemi veya arka kapsül kesifleflmesi gibi nedenlerle ›fl›¤›n k›r›n›m›na yol açan ortam de¤iflikliklerinde oluflan giriflim (interferans) sonucu, hastalar ›fl›¤›n etraf›nda renkli halkalar görür. Solda:K›rm›z›s› yo¤un ampul ›fl›¤›. Sa¤da:Mavisi yo¤un LED ›fl›¤› (Dr.M.Soytürk’ten)

Giriflimin klinikte uyguland›¤› di¤er bir alan da Huygens Fresnel ilkesine dayal› çok odakl› kontakt lensler ve çok odakl› göz içi mercekleridir. Bu merceklerde iç içe yerlefltirilmifl ve ›fl›¤› bükerek k›r›n›m oluflturan(difraktif) halkalar vard›r. Ifl›k geçiren ve ›fl›k geçirmeyen halkalar birbiri ard›na s›ralanm›flt›r. Ifl›k geçiren aral›klar öyle ayarlanm›flt›r ki, aral›klardan geçerken k›r›n›ma u¤rayan ›fl›k dalgalar› üst üste binerek güçlendirici bir giriflim oluflturur ve ayn› diyoptride

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

olacak biçimde odaklan›r. Böylelikle gelen ›ﬂ›¤›n bir bölümünü yak›na, di¤er bölümünü de uza¤a odaklamak ve çok görüﬂlü mercekleri üretmek olanakl›d›r.

Uyumluluk, (Koherans) Uyumluluk (ba¤daflma), dalgalar›n giriflim yapabilmesi için gerekli bir özelliktir. Ayr›ca bu, giriflimin kalitesini belirleyen bir parametredir. ‹lk olarak Young taraf›ndan çift yar›kta giriflim olay›nda ortaya konmufltur; ancak, akustik, elektrik mühendisli¤i, sinir bilimi ve kuantum fizi¤i gibi “dalga” içeren herhangi bir alanda kullan›lmaktad›r. Giriflimde, en az iki dalga benzeri büyüklük bir araya getirilir ve aralar›ndaki ba¤›l faza ba¤l› olarak birbirine yap›c› veya y›k›c› etki yapabilirler. Uyumun derecesi, giriflimin görünebilirli¤ine eflittir; y›k›c› giriflime ba¤l› olarak dalgalar›n birbirlerini ne kadar iyi yok edebileceklerinin bir ölçüsüdür. Holografi, jiroskop, radyo antenleri, optik uyum tomografisi, teleskop ve giriflim-ölçerler gibi birçok ticari uygulama için “uyum” temel oluflturmaktad›r.

1. Uyumluluk (Koherans) ve ‹linti (Korelasyon): ‹ki dalgan›n ba¤daflmas› dalgalar›n birbirleri ile çapraz-korelasyon fonksiyonuna göre ne kadar iyi ilintili olduklar›na ba¤l›d›r. Çapraz-korelasyon, ikinci dalgan›n di¤erinin birinciden tahmin edilebilmesini nitelendirir. Örnek olarak, her zaman birbiri ile çok iyi ilintili iki dalgay› ele alal›m. Herhangi bir anda, e¤er birinci dalga de¤iflirse ikinci de ayn› flekilde de¤iflecektir. Bu iki dalga her zaman yap›c› giriflim oluflturacaklard›r. Bu durumda bu iki dalga için birbiri ile ba¤daflm›flt›r, denebilir. 2. Dalga Benzeri Durumlar: Bu durumlar bir dalga fonksiyonu (buradaki fonksiyon deyimi dalga denklemini anlat›r) ile ifade edilen fiziksel davran›fllard›r: • Bir ipin ucu yukar› afla¤› hareket ettirilerek oluflturulan dalgalar • S›v›lardaki yüzey dalgalar› • ‹letim kablolar›ndaki elektrik sinyalleri • Ses • Radyo ve mikrodalgalar • Ifl›k • Elektronlar, atomlar …vb. Bu durumlar›n bir ço¤unda dalgalar do¤rudan ölçülebilir. Yani bir dalgan›n di¤eri ile olan ilintisi (korelasyonu) basitçe hesaplanabilir.

3. Geçici Uyum: Geçici uyum, τ zaman aral›¤›nda dalga de¤erleri aras›ndaki ortalama uyumdur. Geçici uyum bir ›fl›k kayna¤›n›n ne kadar monokromatik oldu¤unu belirler. Faz veya dalga tepeleri aras›ndaki gecikme τC uyum zaman› ile tan›mlan›r. τC = 0 ’da uyum çok iyidir. LC Uyum uzunlu¤u, dalgan›n τC zamanda ald›¤› yoldur. 3.1. Uyum Zaman› ve Bant Geniflli¤i Aras›ndaki ‹liflki: Periyot, frekans›n tersi oldu¤u için, h›zl› bir dalga ilintisiz olur ( küçük). Bu durumda; τC Δf ≈1 olur. Dalga boyu cinsinden yaz›l›rsa (λ.f = τC); LC Δλ ≈ 1 fleklinde ifade edilir. λ2

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

3.2. Geçici Uyum Örnekleri: • Tek frekansl› dalgalar her zaman mükemmel ilintili olur (fiekil-14). • Buna karfl›n, tek frekansl› olmayan (frekans› de¤iflen) bir dalga k›sa uyum zaman›na sahiptir (fiekil-15). • Genifl frekans aral›¤›na sahip dalga at›mlar›, genlikleri h›zl› de¤iflti¤i için k›sa zaman uyumuna sahiptir. • Genifl frekans aral›¤›na sahip beyaz ›fl›k, genli¤i ve faz› h›zl› de¤iflen bir dalgad›r. Çok k›sa uyum zaman› oldu¤u için uyumsuz olarak adland›r›l›r.

ﬁekil 14: Tek frekansl› dalgan›n genlik ve ilinti iliﬂkisi.

ﬁekil 15: Frekans› de¤iﬂken olan dalgan›n ilinti örne¤i

3.3. Geçici Uyumun Ölçümü: Optikte, geçici uyum Michelson veya Mach-Zehnder giriflim ölçerleri (interferometre) kullan›larak ölçülmektedir. Bu cihazlarda, kendisinden τ zaman› kadar geciktirilmifl iki dalga üst üste bindirilir (fiekil 16). Bir dedektör, giriflim ölçere gelen ›fl›¤›n zamana ba¤l› ortalama fliddetini ölçer. Görünür giriflim deseninden geçici uyum zaman› hesaplanabilir (fiekil 17).

4. Uzamsal Uyum: Su dalgalar› veya optik gibi baz› sistemlerde dalga benzeri durumlar bir veya iki boyutun üzerinde olabilirler. Uzamsal uyum, zaman üzerinden ortalamas› al›nd›¤›nda, giriﬂim olabilecek uzaydaki x1 ve x2 noktalar›n›n varl›¤›n› tan›mlar. Yani, uzamsal uyum bir dalgadaki iki nokta aras›ndaki çapraz ilintidir (korelasyon). E¤er dalga genli¤i tek bir de¤ere sahipse uzamsal uyumludur. ‹ki nokta aras›ndaki mesafeye Ac uyum alan› denir. Bu Young giriﬂim ölçeri için gerekli olan uyum ile ilgilidir. Bu uyum optik görüntüleme sistemlerinde de kullan›lmaktad›r.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

ﬁekil 16: Giriﬂim ölçerlerde geçici uyum ölçümü.

ﬁekil 17: Alg›lay›c›da görünen desenden geçici uyum zaman› hesab›.

4.1. Uzamsal Uyum Örnekleri: • Sonsuz uyum zaman› olan düzenli düzlemsel dalgalar (fiekil 18): • Sonsuz uyum zamanl› düzensiz düzlemsel dalgalar (fiekil 19): • Sonlu uyum zaman› ve uyum alan›na sahip olan düzlemsel dalgalar (fiekil 20): • ‹¤ne deli¤ine düflürülen sonlu uyum alan› olan dalgalar. Bu dalgalar i¤ne deli¤inde k›r›n›ma u¤rarlar, küresel dalga olarak ç›karlar. ‹¤ne deli¤inden uzaklaflt›kça hemen hemen düzlemsel dalga olurlar (fiekil 21): • Sonsuz uyum alan› olan bir dalga, kendisinden oluflturulan kaym›fl dalga ile üst üste bindirildi¤inde oluflan durum (fiekil 22). Giriflim deseninde baz› yerlerde yap›c›, baz› yerlerde ise y›k›c› etki görülmektedir:

5. Spektral Uyum: Farkl› frekanslardaki dalgalar, e¤er aralar›nda sabit faz iliflkisi varsa puls (atma) oluflturmak için giriflim yapabilirler. Tersine, farkl› frekanslardaki dalgalar uyumlu de¤illerse, bu dalgalar üst üste bindirildiklerinde sürekli dalga olufltururlar (Örne¤in, beyaz ›fl›k). Atman›n (puls), Δf geçici süresi ›fl›¤›n Δt spektral bant geniflli¤i ile s›n›rl›d›r: Δf.Δt ≥1. Bu durum Fourier dönüflümünden elde edilir. E¤er faz fark›, frekansa lineer olarak ba¤›ml› ise (yani θ (f) α f ) bu durumda atma, bant geniflli¤i için minimum zamana sahip olacakt›r (fiekil 23); Aksi takdirde atma bozulacakt›r (fiekil 24): 5.1. Spektral Uyumun Ölçümü: Ifl›¤›n spektral uyumunun ölçümü için lineer (çizgisel) olmayan optik giriflim ölçerler gerekmektedir.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

ﬁekil 18: Sonsuz uyum zaman› olan düzenli düzlemsel dalgalar.

ﬁekil 19: Sonsuz uyum zamanl› düzensiz düzlemsel dalgalar.

ﬁekil 20: Sonlu uyum zaman› ve uyum alan›na sahip olan düzlemsel dalgalar.

fiekil 21: ‹¤ne deli¤ine düflürülen sonlu uyum alan› olan dalgalar. Bu dalgalar i¤ne deli¤inde k›r›n›ma u¤rarlar, küresel dalga olarak ç›karlar. ‹¤ne deli¤inden uzaklaflt›kça hemen hemen düzlemsel dalga olurlar.

fiekil 22: Sonsuz uyum alan› olan bir dalga, kendisinden oluflturulan kaym›fl dalga ile üst üste bindirildi¤inde oluflan durum. Giriflim deseninde baz› yerlerde yap›c›, baz› yerlerde ise y›k›c› etki görülmektedir.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

ﬁekil 23: E¤er faz fark›, frekansa lineer olarak ba¤›ml› ise (yani θ (f)a f ) bu durumda atma, bant geniﬂli¤i için minimum zamana sahip olacakt›r.

ﬁekil 24: E¤er faz fark›, frekansa lineer olarak ba¤›ml› de¤ilse, bu durumda atma bozulacak, bant geniﬂli¤i için zaman uzayacakt›r.

6. Kutuplanma Uyumu: Ifl›k kutuplanabilmektedir. Ifl›¤›n kutuplanmas›, ›fl›¤›n sadece bir do¤rultuda titreflen elektrik alan bilefleninin olmas› demektir. Kutuplanm›fl ›fl›k, iki eflit fliddete sahip uyumsuz ›fl›k dalgalar›ndan oluflmaktad›r. Kutuplanm›fl ›fl›¤›n elektrik alan bilefleni her do¤rultuda titreflmektedir. Bir kutuplay›c› herhangi bir aç› de¤eri kadar döndürüldü¤ünde, gelen ›fl›k fliddetinin yar›s›n› geçirir. Ifl›k demetinin kutuplanmas› Pioncare Küresinde bir vektör ile temsil edilir. Polarize ›fl›k için vektörün sonu küre yüzeyinde yer al›r. Kutuplanmam›fl ›fl›k için bu vektörün uzunlu¤u s›f›rd›r.

7. Kuantum Uyumu: Kuantum mekani¤inde tüm parçac›klar dalga özelli¤i göstermektedirler. Örne¤in, Young deneyinde ›fl›k yerine elektronlar da kullan›labilmektedir. Her elektron, yar›ktan geçebilir ve böylece iki demete ayr›lm›fl olur. Kuantum mekani¤inde bu iki demet giriflim yapabilir. Buna kuantum uyumu denir. Mükemmel uyumlu demetlerin kuantum tan›m›na saf durum (pure state) denir. Kuantum uyumu ilginç bir olgudur. Lazer, süperiletkenlik vb. uyumlu kuantum durumlar›na örnektir. Makroskopik kuantum uyumu olas›l›¤›na bir örnek Schrödinger kedisi deneyidir. Di¤er bir örnek te Bose-Einstein yo¤unlaflmas›d›r. Burada yo¤unlaflan tüm atomlar ayn› fazdad›r. Bu durumda tüm atomlar tek bir dalga fonksiyonu ile ifade edilebilirler.

Optik Koherens Tomografi (OKT) Günümüzde interferans›n yeni kullan›m alanlar›ndan biri Optik Koherens Tomografi (OKT) dir. OKT cihaz› esas›nda, bir Michelson interferometresidir. Ifl›k kayna¤› beyaz ›fl›ktan daha fazla, fakat laser diyoddan daha az uyumlulu¤a (koherens) sahip, süper parlak bir “diyod”tur. Bu s›n›rl› uyumluluk, giriflim (interferans) olaylar›n› çok küçük bir optik yol fark›yla incelememize izin verir.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

Yans›yan aynay› tarayarak de¤iflik doku tabakalar›ndaki optik yol fark› ölçülebilir. OKT görüntülerini yorumlarken, OKT ölçümlerinin optik yol uzunlu¤u oldu¤unu, fiziksel uzunluk olmad›¤› gerçe¤ini bilmeliyiz. Optik yol uzunlu¤u, k›r›c›l›k katsay›s› ile çarp›lan bir fiziksel yoldur. OKT aksiyel uzunluk ve korneal kal›nl›¤› da ölçmeye yarar. Ultrasonik biometrideki keskinlik, oküler ortamdaki ›fl›k h›z›ndan etkilendi¤i gibi, OKT ölçümlerindeki keskinlik de göz dokulardaki k›r›c›l›k katsay›s›ndan etkilenir. Ayn› kal›nl›kta fakat az farkl› k›r›c›l›k katsay›lar› olan iki kornea, OKT ile farkl› boyutta gözlenebilir. Görüntü elde etmek için bu aletin merkezinde, ›fl›k kullanarak yüksek çözünürlükte zaman ve uzakl›k ölçümü yapabilen düflük uyumlu Michelson interferometresi yerlefliktir. Bu ayg›t giden ›fl›¤›n ikiye ayr›lmas›n› ve dönen ›fl›klar›n birleflmesini sa¤lar. Bir ›fl›n referans kola yöneltilir ve çevirici referans ayna taraf›ndan yans›t›l›r. Di¤eri ise, örnek koluna yöneltilir ve doku örne¤ince yans›t›l›r. Geri yans›t›lan ›fl›nlar, ›fl›n ay›r›c›da birleflir ve dedektöre (alg›lay›c›) yöneltilerek ölçülür.

fiekil 25: Optik koherens tomografi çal›flma flemas›.

Bilindi¤i gibi, belli flartlar alt›nda veya dalga boyu ayn› olan iki ›fl›k demeti üst üste eklenerek güçlenir (yap›c› giriflim) ve sadece bu tip ›fl›nlar görüntülemede kullan›lmaktad›r. Bu giriflim, ancak geriye yans›yan iki ›fl›k demeti aras›nda güçlü bir ba¤lant› varsa gerçekleflir, yoksa oluflmaz. Böyle güçlü bir iliflkiden, ancak referans ayna ve örneklenen kollardan yans›yan ›fl›nlar›n dalga uzunlu¤u eflit oldu¤unda yararlan›l›r. Referans kolu küçük bir mesafeye, z’ye çevrilirse geriye dönen ›fl›nlar aras›ndaki iliflki azalacak ve böylece daha az giriflim (düflük giriflim) ortaya ç›kacakt›r. E¤er dokudan geriye, güçlü veya parlak ›fl›n yans›rsa hiperreflektif (afl›r› yans›t›c›), soluk ›fl›n yans›rsa hiporeflektif (düflük yans›t›c›) denir.

Giriﬂim (‹nterferans) ve Uyumluluk (Koherans)

Giriflim sinyal kuvvetinin azalma h›z› ›fl›k kayna¤›n›n koherens uzunlu¤u olarak an›lan olaya dayan›r. Bir ›fl›k kayna¤›n›n koherens uzunlu¤u referans aynas›n› dedektördeki giriflim sinyali s›f›r oluncaya kadarki mesafeye çevirmekle ölçülebilir. Referans aynan›n çevrilen mesafesi, kayna¤›n koherens uzunlu¤una eflittir. Temel prensip olarak, interferometre içeren optik koherens tomografi, düflük koherensli, k›z›l ötesine yak›n (840 nm) afl›r› ayd›nlat›c› diyod lazer kullanmaktad›r. Lazer ›fl›n› (I), yar› geçirgen aynadan geçerken ikiye ayr›l›r (fiekil 25) ilk demet (prob ›fl›n›) göze girer (I1), ikinci ›fl›n ise (referans ›fl›n›-I2) bilinen de¤iflken bir mesafedeki referans aynas›ndan yans›r. Retinadan yans›yan ›fl›k al›c›ya gelir ve referans ›fl›¤›n özellikleri ile karfl›laflt›r›larak farkl› dokular›n yer ve derinlik de¤erlendirmesine olanak sa¤layan bir sistem yarat›r.

Kaynaklar 1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3: Optics, Refraction, and Contact Lenses; San Francisco, Calif: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology 2000-2001:17-26. 2. Arvind Marathay. Elements of Optical Coherence Theory. New York, John Wiley & Sons Inc. 1982. 3. Fishbane PM, Gasiorowicz S, Thornton ST. Temel Fizik, cilt II, ‹stanbul, Arkadaﬂ Yay›nevi, 2003:1025-1040. 4. http://en.wikipedia.org/wiki/Coherence_(physics) 5. http://en.wikipedia.org/wiki/Interference

eriﬂim: 06.12.2007.

6. http://hyperphysics.phy-astr.gsu.edu/hbase/phyopt/interfcon.html

eriﬂim 10.12.2007.

7. http://id.mind.net/~zona/mstm/physics/waves/interference/intrfrnc.html 10.12.2007. 8. http://www.colorado.edu/physics/2000/schroedinger/index.html

eriﬂim

eriﬂim 10.12.2007.

9. Miller D. Optics and Refraction: A User-Friendly Guide. New York, Gower Medical Publishing, 1991:15-18. 10. Özçetin H. Optikal Koherens Tomografi, Pozitif Matbaac›l›k, 2007:6-7. 11. Tasman W, Jaeger E, eds.Duane's Foundations of Clinical Ophthalmology. Vol 1:Refraction and Clinical Optics. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 2000:7-14. 12. Wojciech H. Zurek, Decoherence and the transition from quantum to classical physics. Physics Today, 1991;44:36-44. 13. Wojciech H. Zurek, Decoherence, einselection, and the quantum origins of the classical physicis. Reviews of Modern Physics 2003;75:715.

7. BÖLÜM

GEOMETR‹K OPT‹K Dr. Sait E¤rilmez

Bu bafll›k, esasen ›fl›¤›n gerçek fiziksel özelliklerini varsay›msal olarak yads›yan, ›fl›¤›n do¤rusal bir çizgi gibi hareket etti¤ini varsayan, temel amac› görüntünün boyut ve yerleflim noktas›n› hesaplamak olan optik yaklafl›m› ifade etmektedir. Ifl›¤›n gerçek fiziksel özellikleri ve gerçek yay›l›m tarz› ise, fiziksel optik bafll›¤› alt›nda ele al›nmaktad›r. Tümüyle teorik ve klinik aç›dan yararl› bilgi içerme olas›l›¤› düflükmüfl gibi alg›lanan bu bölümde, afla¤›daki önemli klinik sorular›n yan›tlar› yer alacakt›r: 1. Soru: Gözümüze olan mesafesini ve boyunu bildi¤imiz bir cismin retinam›za düflen görüntüsünün boyunu hesaplamak ne kadar kolayd›r? 2. Soru: Amsler kart›nda bulan›k görülen kare, santraldeki fiksasyon noktas›ndan 3 kare uzakta ve üst temporalde ise, foveolan›n kaç mikron uza¤›nda ve ne taraf›nda yer almaktad›r? 3. Soru: Boyutunu bildi¤imiz koroid-retina lezyonunun, görme alan›nda kaç derece skotom yarataca¤› kolay hesaplanabilir mi? 4. Soru: Bir koroidal neovaskülarizasyonun yerlefliminin subfoveal mi, jukstafoveal mi, yoksa ekstrafoveal mi oldu¤unu Amsler kart› ile anlayabilir miyiz? 5. Soru: Yafl› 80’i aflm›fl ama hem yak›n› hem uza¤› gözlüksüz gören kiflilerin gözlerindeki optik mucize nedir? 6. Soru: Görme keskinli¤inin teorik s›n›r› nedir? 7. Soru: Normal bir gözde, aberasyonun en az oldu¤u pupilla çap› kaç mm’dir? 8. Soru: Emetroplar için, en okunakl› yaz› ve zemin rengi hangisidir? 9. Soru: Foveam›zda yer alan koni hücreleri birer nokta olsayd›, retinam›z kaç dpi (dot per inch=inç bafl›na düflen nokta say›s›) çözünürlükte bir ç›kt› olurdu? 10. Soru: Hipermetrop veya presbiyop bir kifli, hangi renkteki yaz›lar› okurken en az zorlan›r? 11. Soru: Hangi renkteki slayt, düzeltilmemifl miyoplar için en zor okunan slayt olacakt›r? 12. Soru: Hipermetrop veya presbiyop bir kifli, hangi renkteki yaz›lar› okurken en az zorlan›r? Ben geometrik optik konusuna e¤ildikten sonra, bu sorular›n yan›tlanabilece¤ini ö¤rendim. Tümüyle teorik zannedilen ve klinik yarar› olmayaca¤› öngörülerek uzak durulan bu bafll›¤a, genç meslektafllar›m›z›n, asistanlar›m›z›n ve ö¤rencilerimizin hevesle e¤ilmeleri için, neler ö¤renebileceklerini önceden bildirmek istedim.

Geometrik Optik

fiematik Göz Geometrik optikte, görüntülerin boyut ve yerleflimlerinin hesaplanabilmesi için, nas›l ›fl›¤›n gerçek fiziksel özellikleri yerine do¤rusal tarzda hareket eden teorik çizgilerden olufltu¤u varsay›lmakta ise, anatomik olarak da gerçek göz yerine de, hesaplamalarda kullan›lmak üzere k›r›c› yap›lar›n yeri ve k›r›c›l›k katsay›lar› (k›r›lma indeksleri) teorik olarak belirlenmifl göz çizimleri kullan›lmaktad›r. Hesaplamalar için kurgulanm›fl, çizimleri matematiksel temellere göre yap›lm›fl olan bu göze de “flematik göz” denmektedir. ‹nsan gözünün optik özelliklerini de¤erlendirme ve ilgili problemleri çözme konusunda, flematik veya model göz kullan›m› oldukça kullan›fll› bir yöntemdir. Modeller, görsel boflluktaki objelerin retinaya düflen görüntülerinin ve retina tümörü, koroid tümörü gibi fundus iflaretlerinin (optik disk, damarlar ve çaprazlaflma noktalar› vb) yerlerini ve boyutlar›n› belirlemeye de imkan verir.

fiekil 1: Gullstrand’›n flematik gözü ve Listing’in indirgenmifl gözü (H: Birinci temel nokta; H’:‹kinci temel nokta; F: Birinci Odak Noktas›; F’: ‹kinci Odak Noktas›; N:Birinci nodal nokta; N’:‹kinci nodal nokta)

Gullstrand taraf›ndan tan›mlanan flematik göz, görüntü boyutlar›n›n hesaplanmas›nda deneysel ve model çal›flmalarda en s›k kullan›lan modeldir (fiekil 1, üstteki göz). Tablo 1’de yer alan temel noktalar›n yerleflimleri flekilde belirtilmektedir. fiematik göz, gözün optik sistemlerinin modelidir. Dinamik yaflayan göz için, s›n›rl› fakat, oldukça kullan›fll› bir betimleme sunar. fiematik gözler Listing ve Tscherning taraf›ndan bulunmufl, Helmholtz’un yapt›¤› katk›lar, gözün optik yap›s›n›n önemli derecede anlafl›lmas›n› sa¤lam›flt›r. Ancak en güvenilir olan› Gullstrand taraf›ndan gelifltirilmifltir. Gelifltirdi¤i bu model, hem bir çok

Geometrik Optik

araflt›rmac›n›n oldukça orijinal deneyler yapmas›na, hem de kendisinin bir çok optik aleti gelifltirmesine temel olmufltur. Ifl›nlar›n gözde nas›l yay›ld›klar›n› belirlemede Gullstrand’›n gereksinim duydu¤u temel parametreler kornea ve lense ait yüzeylerin e¤rilikleri, yerleflimleri ve optik ortamlar›n k›r›c›l›k katsay›lar›d›r. Bu belirlemelerin yap›lmas›na ait teknikler, Helmholtz ve Gullstrand taraf›ndan tan›mlanm›fl olup, son derece kar›fl›k deneysel ve trigonometrik hesaplamalara dayal›d›r. Kornean›n ön yüzü, sferik görünse de gerçekte tamamen sferik de¤ildir. Verteks merkezli 2 veya 3 mm çapl› optik alan(pupilla aç›kl›¤›na uyan merkezi bölge)dan geçen ›fl›nlar foveada odaklan›r. Optik alan dikey meridyende yatay meridyenden daha dik olan fizyolojik astigmatizmadan etkilenir. Optik alan›n d›fl›nda kornea yüzeyi asimetrik tarzda düzleflir. Baz› meridyenlerde düzleflme karfl› taraftakinden daha az düz olabilir. Ancak flematik gözde kornean›n ön ve arka yüzünde birer e¤rilik bulundu¤u kabul edilmifl, e¤rilik yar›çap›, santral ve periferde eflit say›lm›flt›r. Gullstrand’›n standart gözüne ait optik sistemi tan›mlamak için, optik yüzeylerin e¤rilik çaplar›, kal›nl›klar› ve k›r›c›l›k katsay›lar› gibi göze ait 14 parametreye ait ölçümlere gerek vard›r. Bu parametreler Tablo 1’de verilmifltir.

Nodal Noktalar(Dü¤üm Noktalar›) ﬁematik gözde nodal nokta diye adland›r›lan noktalar, görüntü boyutlar›n›n hesaplanmas›nda son derece kullan›ﬂl›d›r.

K›r›c›l›k Katsay›lar›(Refraktif indeksler) Kornea, humor aköz, lens ve vitreusun “refraktif indeksi” (k›r›c›l›k katsay›s›) belirlenmifl olmal›d›r. Gullstrand humor aköz ve vitreusun refraktif indeksini, pratik olarak suyunkine eflit olmak üzere 1.336 bulmufltur. Kornean›n refraktif indeksi bunlardan daha yüksek olup, 1.376’d›r. ‹nsan lensinin yap›s›, s›kl›kla so¤an tabakalar›na benzetilir. Tabakal› yap›, derin katlara ilerledikçe daha s›k› (yo¤un) bir yap›ya dönüflür. K›r›c›l›k katsay›s› da, derin katlara indikçe yükselir. Ancak ›fl›nlar›n sürekli indeksleri de¤iflen tabakalar aras›nda ilerledi¤i yolu hesaplamak oldukça karmafl›kt›r. Bu nedenle, Gullstrand, göz merce¤inin çekirdek k›sm› için 1.406, korteks (kabuk) k›sm› için 1.386 olmak üzere sadece iki ayr› eflde¤er indeks hesaplam›flt›r. Bu iki katsay›, gerçek gözün ortalama k›rma gücüne de denk gelmektedir. Gullstrand’›n k›r›c›l›k katsay›lar›na iliflkin verileri afla¤›da s›ralanm›flt›r: Kornea Aköz Lens korteksi (kabu¤u) Lens çekirde¤i Vitreus

1.376 1.336 1.386 1.406 1.336

Geometrik Optik

K›r›c› Yüzeylerin E¤rilik Yar›çaplar› Çeflitli oküler yüzeylerin yar›çaplar› oftalmometre (keratometre) ile ölçülmüfltür. Oftalmometre, oküler yüzeyden yans›yan ayd›nlat›lm›fl objelerin yeri ve boyutlar›n›n ölçüldü¤ü bir alettir. Gullstrand’›n oküler yüzeylerin e¤rilik yar›çaplar›na iliflkin verileri afla¤›da s›ralanm›flt›r: Kornean›n ön yüzü Kornean›n arka yüzü Lens kabu¤unun (korteks) ön yüzü Lens çekirde¤inin ön yüzü Lens çekirde¤inin arka yüzü Lens kabu¤unun (korteks) arka yüzü

7.70 6.80 10.00 7.91 -5.76 -6.00

Oküler Yüzeylerin Yerleflimleri Ölçek gibi mekanik aletler sayesinde, kadavra gözlerinde yap›lan ölçümler sonucu, optik yap›lar›n kal›nl›klar› ve yerleflimleri uzun zamand›r bilinmektedir. Oküler yüzeylerin yerleflimleri afla¤›da s›ralanm›flt›r: Kornea ön yüzü Kornea arka yüzü Lens ön yüzü Lens arka yüzü

0.0 mm 0.5 mm 3.6 mm 7.2 mm

Yar›k lambas› ile yandan ayd›nlatarak, kesitsel görüntü almaya imkân veren biyomikroskoplar›n icat edilmesiyle birlikte, gözde kesi yapmadan, ﬂeklini bozmadan bu yap›lar›n yeri ve kal›nl›klar› ölçülebilir hale gelmiﬂtir.

Gullstrand’›n Sonuçlar› Birçok araflt›rmac›n›n yorucu ve özenli çal›flmalar›n›n yüzlercesinden elde edilen sonuçlara dayanarak, Gullstrand taraf›ndan, gerçek insan gözünün optik yap›s›na en uygun model olarak kabul edilen flematik göz hesaplamalar› tamamlanm›flt›r. Tablo 1’de flematik gözün istirahat ve 10 diyoptri (D) akomodasyon s›ras›ndaki verileri listelenmifltir. “Gözün tüm optik sistemi” bafll›¤›n›n alt›nda belirtilmesi gereken önemli baz› faktörler vard›r: Birinci ve ikinci temel noktalar kornea ön yüzünün tepesinden 1 ve 2 mm geride bulunmakta olup, aralar›nda sadece 0.25 mm mesafe vard›r, uyumun en fazla oldu¤u s›rada yaklafl›k 0.40 mm yer de¤ifltirir. Buna karfl›n odak noktalar›, birbirlerine do¤ru bundan birkaç kat daha fazla, bazen 6 mm’ye varan miktarda hareket eder. Temel noktalar sabit noktalar olarak kabul edilebilir, böylelikle hesaplamalarda referans olurlar. Bir sonraki bafll›kta anlat›lacak olan indirgenmifl flematik gözde, iki temel nokta, birlefltirilerek tek nokta haline getirilmifl, hipotetik olarak tek k›r›c› yüzey olarak kabul edilen vertekste yerleflmifltir. Bu tek refraktif yüzey optik aç›dan Gullstrand’›n flematik gözünde yer alan kornea ve lense ait çeflitli yüzeylerin yerini almaktad›r.

Geometrik Optik

Tablo 1. ﬁematik Göz (2 numaral› kaynaktan aynen çeviridir, uzunluk ölçü birimi mm’dir) Refraktif indeks Kornea Humor aköz ve vitreus Lens Eﬂde¤er Lens Çekirde¤i Pozisyon Kornea ön yüzü Kornea arka yüzü Lens ön yüzü Lens çekirdek ön yüzü Lens çekirdek arka yüzü Lens arka yüzü E¤rilik yar›çap› Kornea ön yüzü Kornea arka yüzü Lens ön yüzü Lens çekirdek ön yüzü Lens çekirdek arka yüzü Lens arka yüzü K›r›c› gücü D Kornea ön yüzü Kornea arka yüzü Lens ön yüzü Lens çekirde¤i Lens arka yüzü Korneal Sistem K›r›c› güç D 1. temel (asal) noktan›n yeri 2. temel (asal) noktan›n yeri 1. odak mesafesi 2. odak mesafesi Lens Sistemi K›r›c› güç 1. temel noktan›n yeri 2. temel noktan›n yeri Odak mesafesi Gözün tüm optik sistemi K›r›c› güç (D) 1. temel(asal) noktan›n yeri (H) 2. temel(asal) noktan›n yeri (H’) 1. odak noktas›n›n yeri (F) 2. odak noktas›n›n yeri (F’) 1. odak mesafesi 2. odak mesafesi 1. nodal noktan›n yeri, (N) 2. nodal noktan›n yeri, (N’) Fovean›n yeri Aksiyel refraksiyon Yak›n noktan›n yeri

Akomodasyonsuz

Maksimum Akomodasyon (10 D)

1.376 1.336 1.386 1.406

0 0.5 3.6 4.146 6.565 7.2

0 0.5 3.2 3.8725 6.5275 7.2

7.7 6.8 10.0 7.911 -5.76 -6.0

7.7 6.8 5.33 2.655 -2.655 -5.33

48.83 -5.88 5.0 5.985 8.33

48.83 -5.88 9.375 14.96 9.375

43.05 -0.00496 -0.00506 -23.227 31.031

43.05 -0.0496 -0.0506 -23.227 31.031

19.11 5.678 5.808 69.908

33.06 5.145 5.225 40.416

58.64 1.348 1.602 -15.707 24.837 -17.055 22.785 7.078 7.332 24.0 -1.0

70.57 1.772 2.086 -12.397 21.016 -14.169 18.930

24.0 -9.6 -102.3

Geometrik Optik

Gullstrand’›n flematik gözündeki lens, uyum yapmad›¤› dinlenme konumunda 19.11 D k›r›c›l›¤a sahiptir. Lensin k›r›c›l›k katsay›s› kabuk (korteks) bölümünde 1.386, çekirdek bölümünde 1.406 olmakla birlikte, lens yine ayn› boyutta ve ayn› yerleflimde kabul edilmek üzere, homojen bir yap›da oldu¤u kabul edilirse, refraktif indeksi 1.42 olmal›d›r. Tablo 1’de gösterilen standart göz aksiyel olarak 1 D hipermetroptur; kornea ön yüzünden, foveaya uzanan boyu 24.0 mm’dir. Emetrop göz 24.4 mm uzunlukta olmal›d›r. Bir gözün uzun ya da k›sa oldu¤u, aksiyel aç›dan miyop ya da hipetmetrop olup olmad›¤›n› söylemek için, bu uzunlukla karfl›laflt›rmak gerekir. Refraktif miyopi ya da hipermetropiden söz ederken de, Gullstrand’›n normal gözünün 58.64 D olan toplam refraktif gücünden ne kadar sapma oldu¤una bak›l›r. Gerçekte ametropilerin “refraktif” ya da “aksiyel” diye s›n›fland›r›lmas› tamamen yapay bir s›n›flama olmakla birlikte, basit optik etkilerin gösterilmesinde çok yararl› olmaktad›r.

‹ndirgenmifl fiematik Göz Gullstrand’›n flematik gözü 6 refraktif yüzey içerdi¤inden, hesaplamalar› kolaylaflt›rmak amac›yla, tüm refraktif yüzeylerin bir tek optik ortam gibi ele al›nd›¤› ve obje-görüntü iliflkisini belirleyen kardinal noktalar› da en aza indirgeyen, daha basit bir flematik göz modeli oluflturulmufltur. En büyük basitlefltirme ifllemi, Listing taraf›ndan yap›lan hesaplamalarla elde edilmifltir. Listing, flematik gözü, verteksi temel düzlemde ve nodal noktas› e¤rili¤inin merkezinde yer alan tek refraktif yüzeye indirgemifltir (fiekil 1, alttaki göz). ‹ndirgenmifl gözde orta hatta yer alan iki temel nokta ön kamarada, birbirinden ancak milimetrenin dilimleri kadar uzakl›ktad›r ve akomodasyon s›ras›nda çok az yer de¤ifltirir. Benzer flekilde iki nodal nokta da birbirine oldukça yak›n bir flekilde yerleflmifl olarak, lens arka yüzüne yak›n bir noktadad›r. Listing temel noktalar› ve nodal noktalar› kombine ederek, tek temel nokta ve nodal nokta haline getirmifltir. Bu temel nokta kornean›n 1.5 mm gerisinde yerleflik olup, topyekun bir tek refraktif yüzey haline getirilmifl olan indirgenmifl optik göz modeli için verteksi temsil etmektedir. Bu optik yüzeyin e¤rilik yar›çap› 5.7 mm’dir. ‹ndirgenmifl gözün tek nokta haline getirilmifl nodal noktas› da bu merkez noktas›d›r. Dolay›s›yla indirgenmifl gözün nodal noktas›, Gullstrand’›n flematik gözünün korneas›ndan 1.5+5.7 =7.2 mm geride yerlefliktir. Gullstrand’›n flematik gözünde kornea-fovea mesafesi 24.4 mm oldu¤undan, ve Listing’in flematik gözünde kornean›n verteksi 1.5 mm daha geride oldu¤una göre, indirgenmifl gözün ön-arka eksenindeki uzunlu¤u 24.4-1.5 = 22.9 mm olup, her yerinde ayn› k›r›lma indeksine sahip olmak üzere, indeksi suyunkine eflit tarzda 1.336’d›r. Odak uzakl›klar›, nodal noktan›n yeri hesaplan›rken afla¤›daki formül kullan›l›r: K›r›c› Güç = Refraktif ‹ndeks/Odak uzakl›¤› Burada flematik göz için k›r›c› güç bilindi¤inden (≈58.20 D), k›r›c›l›k katsay›lar› bilinen hava ve su için odak mesafeleri hesaplanabilir. Odak mesafesi metre yerine milimetre olarak hesaplanaca¤›ndan, k›r›c› güç de¤erinin de 1000 kat› kullan›lacakt›r:

Geometrik Optik

Odak uzakl›¤›= K›r›c›l›k katsay›s› /K›r›c› güç Havadaki odak uzakl›¤›=1000/58.2=17.2 mm Gözdeki (=sudaki) odak uzakl›¤›= 1336/58.2=22.9 mm ‹ki odak uzakl›¤› aras›ndaki fark (22.9-17.2=5.7 mm) ise nodal noktan›n yerleflim yeridir. Retinadaki görüntü boyutlar›, tek ve homojen kabul edilen k›r›c› ortam›n merkezindeki tek nodal noktan›n da kolaylaflt›rd›¤› basit hesaplamalarla rahatça bulunabilmektedir. Objenin tepesinden gelip, nodal noktaya yönelmifl olan ›fl›n k›r›lmadan geçece¤inden, obje ve görüntü aras›ndaki aç› ayn› olur (fiekil 2).

fiekil 2: ‹ndirgenmifl gözde obje ve görüntü iliflkisi

Retinada Görüntü Boyutu Retinadaki görüntünün boyutunu, birbirine ters, tepe aç›lar› ortak iki adet dik üçgeni kullanarak bulabiliriz. Bunu indirgenmifl göz modelini kullanarak bulmak oldukça kolayd›r. Birçok ›fl›n kullan›labilirse de, en basit olan› nodal noktadan geçen ve bu nedenle k›r›lmaya u¤ramadan retinaya ulaflan› kullanmakt›r. Örne¤in flekil 2’de bu ›fl›n uzaktaki cismin tepesinden gelip, nodal noktaya α aç›s› ile ulaflmaktad›r. Retinadaki görüntü de nodal noktayla ayn› aç›y› yapacakt›r. Genelde bu aç› bilinmez, objenin gözden ne kadar uzakta oldu¤u ve boyu verilerek, retinadaki görüntünün boyu sorulur. Günlük hayatta bu tip örneklere daha çok rastlamaktay›z. Çözüm benzer üçgenlerden yararlanmakt›r. Yukar›daki örne¤imizde obje boyunun, görüntü boyuna oran›, objenin nodal noktaya olan uzakl›¤›n›n, görüntünün nodal noktaya olan uzakl›¤›na olan oran›yla ayn› olmas› gerekmektedir. Bölümün bafl›nda sordu¤um ilk soru olan “Gözümüze olan uzakl›¤›n› ve boyunu bildi¤imiz bir cismin retinam›za düflen görüntüsünün boyunu hesaplamak ne kadar kolayd›r?” sorusunun yan›t› buradad›r Obje boyu ---------------Görüntü boyu

Objenin nodal noktaya olan uzakl›¤› = -----------------------------------------------------------Görüntünün nodal noktaya uzakl›¤› (=17.2 mm)

Geometrik Optik

Göze 1 metre mesafede duran 10 cm boyundaki kalemin retinadaki görüntüsünün boyunu hesaplamak istersek; 100 mm 1000 + 5.7 mm 100 x 17.2 ---------------- = ----------------------- , Görüntü Boyu = ------------------ =1.72 mm Görüntü boyu 17.2 mm 1000 + 5.7 Klinik uygulamalarda, kolay hesaplama, kesin sonucun küsurat›ndan daha de¤erlidir. Bu nedenle objenin göze olan uzakl›¤›n› hesaplan›rken, kornea ile nodal nokta aras›ndaki 5.7 mm görmezden gelinir ve nodal nokta ile retina aras›ndaki 17.2 mm’lik aral›¤›n küsurat› ihmal edilir, kabaca 17 mm kabul edilir. Bu durumda formülü flöyle pratiklefltirebiliriz: Objenin boyu * 17 Görüntü boyu:---------------------------------------- (Not: Uzakl›klar mm cinsin Objenin göze uzakl›¤› den girilmelidir) O halde her bir kenar› 10cm = 100 mm ve göze yaklafl›k 33-35 cm mesafeden tutularak bak›lan Amsler kart›n›n retina üzerindeki görüntüsü hesaplan›rken; 100 * 17 Amsler kart› görüntüsünün kenar uzunlu¤u (mm) :--------------------= 5 mm 340 Görüldü¤ü gibi, 34 cm yani rutin okuma mesafesinden tutulan cisimlerin emetrop bir gözde retina üzerine düflen görüntüsü, cisim boyutunun 1/20’sine karfl›l›k gelmektedir. Her bir kenar› 10 cm, her bir küçük karesi 5 mm olan Amsler kart›, 20 kat küçülerek, her bir kenar› 5 mm, her bir küçük karesi 250 mikron olan minik bir Amsler kart› olarak retinaya düflmekte, fiksasyon noktas› olan nokta, tam foveolaya denk gelmektedir. Fiksasyon noktas›, foveolaya denk gelmekle birlikte, Amsler kart›n›n retina üzerindeki görüntüsünün temporal-nazal ve superior-inferior aç›s›ndan ters yüz oldu¤unu ak›lda tutmak gerekir. Bölümün bafl›ndaki 2 numaral› sorunun yan›t›da bu bilgi ile rahatl›kla verilebilecektir.

Klinik örnek; 1. Soru: Amsler kart›nda sa¤ göz ile bulan›k görülen kare, santraldeki fiksasyon noktas›ndan 3 kare uzakta ve üst temporalde ise (fiekil 3), fovean›n ne kadar uza¤›nda ve ne taraf›nda yer almaktad›r? Yan›t: Hasta taraf›ndan üst temporalde tarif edilen skotom, retinada foveolan›n alt nazaline denk gelir. 3 kare uzakl›k ise 250x3=750 mikron mesafe anlam›na gelir. O halde bu hasta skotoma neden olan lezyonu, foveolan›n 750 mikron alt nazalinde aramak gerekir (fiekil 4). Bölümün bafl›ndaki 3 numaral› sorunun yan›t› da bu bilgi ile rahatl›kla verilebilecektir.

Geometrik Optik

ﬁekil 3: Hasta taraf›ndan Amsler kart›nda tarif edilen ﬂekil bozuklu¤u ve yeri

ﬁekil 4: Hastan›n sa¤ gözünde tarif etti¤i metamorfopsi noktas›n›n ve Amsler kareli kart›n›n temsili fundus resmi üzerindeki görünümü

Fovea optik diskten 3.8 mm uzakl›ktad›r. Yaklafl›k 15 küçük karelik bu mesafe, görme alan›nda da fizyolojik kör noktan›n yerleflimiyle uyumlu olarak (fovea optik disk aras› uzakl›k=fizyolojik kör noktan›n merkezi görmeye olan uzakl›¤›), 13-15 derece mesafeye denk gelir. Buradan hareketle bu küçük karelerin her birinin yaklafl›k 1 derecelik görme alan›na karfl›l›k geldi¤ini söyleyebiliriz. 2. Soru: Foveaya çok yak›n bir koroidal neovasküler membran flüphesi var. Olgunun görme keskinli¤i 0.7 düzeyinde. Lezyonun yerleflimi konusunda (subfoveal, jukstafoveal, ekstrafoveal) Amsler grid ile nas›l bir öngörüde bulunabilir? Yan›t: Olgunun görme keskinli¤i, koroidal neovasküler membran›n subfoveal yerleflimli olmad›¤›n› gösteriyor. Fovean›n tutuldu¤u bir gözde 0.5 veya üzerinde görme keskinli¤i beklemeyiz. Hasta, fiksasyon noktas›na komflu olan 4 adet karede herhangi bir sorun bildirmiyor, flekil bozuklu¤unun daha uzak karelerde oldu¤unu söylüyorsa, ne lezyon ne de lezyona ba¤l› ödem veya hemoraji, fovea merkezine 250 mikrondan daha yak›nda de¤il demektir. Amsler kart›na ait de¤erlendirmelerde, hastalar›n uyum sa¤layamama, görülmeyenin yerini korteksimizin homojen bir görüntüyle doldurmas›ndan dolay› yalanc› negatif ifade verme olas›l›klar› ak›lda tutulmal›d›r. Ancak yalanc› pozitiflik oldukça nadir olup, iyi tarif edilen her Amsler kart› skotomu ciddiye al›nmal›d›r. Skotom merkezdeki 4 kareden kesinlikle daha uzakta tan›mlan›yorsa, lezyon ekstrafovealdir. Ancak, görme keskinli¤inin düflmüfl olmas› ya da en merkezde yerleflik karelerden birinin tutulmufl olmas›, lezyondan da, lezyonun yaratt›¤› ödem veya hemorajiden de kaynaklanabilece¤i için, Amsler testinde merkezi metamorfopsi her zaman subfoveal ya da jukstafoveal koroid neovaskülarizasyonunu göstermez, bunun için anjiyografi (floresein ya da indosiyanin) alt›n standartt›r. Bölüm bafl›ndaki sorulardan dördüncüsünü de bir örnekle yan›tlam›fl olduk.

Geometrik Optik

Odak (Fokus) Derinli¤i ve Alan› Derinli¤i Gözümüz önündeki bir objeye odakland›¤›nda, en keskin görünen bölge objenin bulundu¤u bu mesafe olurken, bu mesafeden daha uzak ve daha yak›n olan bölgelere gidildikçe netlik, daha do¤rusu keskin görüfl azal›r. Örne¤in, fiekil 5’deki O mesafesine odaklanm›fl göz için, görüntü Y noktas›na kadar yaklaflt›r›ld›¤›nda seçilebilmekteyken, daha da yak›nda bulan›klaflmaktad›r. Benzer flekilde U noktas›na kadar uzaklafl›l›nca netlik devam etti¤i halde, daha uza¤›nda bulan›klaflma bafllamaktad›r. Bu göz için, üzerine odaklama yap›lan nesnenin önünde ve ard›nda yer alan seçkin biçimde görülebilen alan›n uzunlu¤u, yani Y ve U noktalar› aras›ndaki mesafe “Alan Derinli¤i” ad›n› al›r. Bak›fl mesafemiz içinde net görmeye sahip oldu¤umuz uzakl›k aral›¤›n› vermektedir. Bu noktalar›n karfl›l›¤› olan görüntülerin (hayallerin) benzer flekilde bir derinli¤i vard›r ve örnek fleklimizde U’ ve Y’ noktalar›, U ve Y noktas›ndaki objelerin, retina önü ve arkas›na düflen hayallerinin yeridir. Alan derinli¤i diye tarif etti¤imiz UY mesafesinin, gözümüzdeki izdüflümü olan U’Y’ mesafesine de “Odak (Fokus) Derinli¤i” denmektedir. Retina üzerindeki bulan›k noktan›n çap›, pupillan›n büyüklü¤üne ba¤l›d›r. Asl›nda hem odak derinli¤i, hem de alan derinli¤i pupillan›n çap›na ba¤l›d›r. Pupilla küçüldükçe bulan›k halka da küçülmektedir. Örne¤in fiekil 5’te üstteki çizimde, pupilla alttakinden daha büyüktür, U ve Y noktalar› birbirine daha yak›n olup, retina üzerinde fark edilir derecede daha genifl bir bulan›k halka gözlenmektedir. Sonuçta hem alan derinli¤i, hem odak derinli¤i düflmüfltür.

ﬁekil 5: Odak (Foküs) derinli¤i, alan derinli¤i ve pupilla büyüklü¤ü iliﬂkisi

Ortalama 3-4 mm pupilla çap› için, odak derinli¤i genellikle ±0.25 D olup, odak derinli¤i ve alan derinli¤inin hesaplanmas›na iliﬂkin formüller verecek olursam, bu kitab›n en az kunacak k›sm›n› yazm›ﬂ olaca¤›mdan, klinik de¤eri olan bir resim ve ifadeyle yaz›ma devam edece¤im.

Geometrik Optik

Klinik ipucu: Alan derinli¤i, pupilla çap› ile ters orant›l›d›r (fiekil 6). Yani pupillam›z büyüdükçe alan derinli¤i azalmakta, pupillam›z küçüldükçe alan derinli¤i artmaktad›r. Yafl› presbiyopi ça¤›na ilk kez varan hastalar›m›z› pek büyük k›sm›, kendilerinde çok daha yafll› olan dede ve ninelerinin halen hem uza¤› he ak›n› net görebiliyor oluflundan bizlere de zaman zaman bahsederler. ‹flte burada, ileri yafltaki kimselerin hem uza¤› hem yak›n› net görebilmelerini sa¤layan fley asl›nda, senil miyozisin yaratt›¤› pin hole (=i¤ne deli¤i) tarz›ndaki pupillan›n sonsuz alan derinli¤idir. Pupilla küçüldükçe insan gözünde de alan derinli¤i artar. Senil miyoziste ve özellikle çok iyi ayd›nlatma flartlar›nda yak›n› daha iyi görebilmenin alt›nda yatan s›r da bundan kaynaklan›r. Bölümün bafl›ndaki beflinci sorunun gizemli yan›t› budur.

fiekil 6: Odak derinli¤i 22 mm olan dijital bir foto¤raf makinesi ile farkl› diyafram aç›kl›klar›ndan çekilmifl olan foto¤raflardaki alan derinli¤ine dikkat ediniz. Diyafram aç›kl›¤›n›n çap› A, B ve C resimleri için s›ras›yla, 6.28 mm (= f/3.5), 4.49 mm (=f/4.9) ve 2.78 mm (=f/7.9) olup, A resminde yaln›zca öndeki bal›k, B resminde öndeki bal›k ve ortadaki kaplumba¤a, C resminde ise önden arkaya tüm objeler nettir. Geometrik optik aç›s›ndan f de¤eri 17.4 mm kabul edilen emetrop göz için pupilla çap› aç›s›ndan karfl›l›klar›, A, B ve C resimleri için s›ras›yla 5 .0 mm, 3.5 mm ve 2.2 mm’dir.

‹¤ne Deli¤i (Pinhole) Aç›kl›¤› Klinik uygulamalar›m›zda s›kl›kla kulland›¤›m›z bir araç da ortas›nda küçük bir yuvarlak aç›kl›k bulunan pinhole (i¤ne deli¤i) aparat›d›r. Kiflinin gözünün önüne getirip, ortas›ndaki küçük çapl› aç›kl›ktan bakt›r›larak ölçülen görme keskinli¤ine i¤ne deli¤i (pinhole) görme keskinli¤i ad› verilmektedir. Optik eksenin merkezine en yak›n geçen ›fl›nlar›n oluflturdu¤u görüntü de¤erlendirildi¤inden, k›rma kusurlar›na ba¤l› sap›nç (aberasyon) da k›smen ortadan kald›r›lm›flt›r. E¤er bir kifli i¤ne deli¤i aç›kl›¤›ndan bakt›¤›nda daha keskin görebiliyorsa düzeltilmemifl bir k›rma kusuru var demektir. Genellikle, bir k›rma kusuru bulunup bulunmad›¤›n› h›zl›ca test etmek amac›yla kulland›¤›m›z pinhole testini, yap›lan optik düzeltmenin yeterli olup olmad›¤›n› görmek amac›yla, gözlük cam› veya kontakt lens ile görme keskinli¤ini yeterince art›ramad›¤›m›z hastalarda da kullanmaktay›z. Denedi¤imiz gözlük cam› veya kontakt lens, pinhole görme keskinli¤i kadar görmeyi art›ram›yorsa, yapt›¤›m›z optik düzeltmenin uygun olmad›¤›n› düflünürüz.

Geometrik Optik

Klinik uygulamalar›m›zda kulland›¤›m›z en ideal pinhole çap› 1.2 mm olup, +5 ile -5 diyoptri aras›ndaki refraksiyon kusurunu düzeltebilmektedir. Pinhole aç›kl›¤›n›n çap›n› daha da küçültecek olursak, bir sonraki bölümde anlataca¤›m›z “K›r›n›m” olay›na ba¤l› olarak, görüntü bulan›klaflacakt›r. Ancak bir kiflinin görme keskinli¤i potansiyelini de¤erlendirmek istiyorsak ve o kiflinin 5 diyoptriden fazla k›rma kusuru varsa, önce bu refraksiyon kusurunu 5 diyoptrinin alt›na indirecek flekilde cam düzeltmesi yap›p, sonra pinhole aparat›n› bu cam›n üzerine koymak gerekir. Örne¤in afakik birinde pin hole aparat› tek bafl›na yetersiz olaca¤›ndan, + 6.00 veya +7 .00 diyoptri cam›n üzerine pinhole aparat› koyarak potansiyel görme keskinli¤ini ölçmek do¤ru olacakt›r. Gözdibi bak›s›, lens ve vitreusun de¤erlendirilmesi amac›yla gözbebe¤inin büyütüldü¤ü muayenelerden sonraki görme keskinli¤i de¤erlendirmelerinde de pinhole en iyi test arac›d›r. Büyüyen gözbebe¤i sferik aberasyonu art›raca¤›ndan, kifli normal görme keskinli¤i performans›n› ortaya koyamaz. Yapay pupilla fonksiyonu gören pinhole aç›kl›¤›, sferik aberasyonu önemli derecede azalt›r. Yap›lan optik düzeltmenin üzerine pinhole aparat› eklendi¤inde görme keskinli¤i art›yorsa, gözyafl› film tabakas›, kornea ve lens gibi k›r›c› ortamlara ait düzensizliklerin yaratt›¤› saç›lmalar veya düzensiz astigmatizma bulundu¤u, pinhole aparat›n›n bu ›fl›k düzensizliklerini yaratan bölgeleri kapatt›¤› düflünülür. Tersine, optik düzeltmenin üstüne eklenen pinhole aparat›n›n görme keskinli¤ini düflürmesi durumunda da, tam optik aks›n merkezinde yer alan opasiteler veya retinada merkezi görmeyle ilgili alanda (fovea) bir hastal›k bulundu¤u düflünülür. K›rma kusurlar›ndan oldukça az etkilenen ‹¤ne Deli¤i (Pinhole) aparat› için odak ve alan derinli¤i sonsuzdur. Stenopeyk ismi verilen ve gözlük deneme camlar›n›n bulundu¤u kutularda bulunan aç›kl›¤› düz çizgi biçiminde olan aparat da, esasen tek eksenli bir pinhole olup, astigmatizma eksenini belirlemede kullan›l›r. Çizgi biçimindeki aç›kl›k, kendisine dik olan eksende pinhole etkisi yarat›r.

Pupilla Aç›kl›¤›, K›r›n›m(Difraksiyon) ve Ay›rt Edebilme Gücü Ifl›¤›n, düz bir hat fleklinde ilerleyen ›fl›nlardan olufltu¤una dair kabul, obje ve görüntülerin boyutunu ve yerini hesaplamada oldukça ifle yarayan bir durumdur. Ancak gerçekten ›fl›k ›fl›nlar› var m›d›r? Bunu aç›klayacak direkt bir deney yuvarlak bir aç›kl›ktan bir demet ›fl›n›n geçifline izin vermekle yap›labilir. Yuvarlak aç›kl›k küçüldükçe, daha az ›fl›n geçmelidir. Bu durumda, ›fl›nlar bir ekrana düflürülerek izleniyorsa, spot (›fl›ldayan yuvarlak benek) çap› küçülecektir. Önceleri ›fl›¤›n geçifline izin verdi¤imiz aç›kl›k küçüldükçe ekrandaki ayd›nl›k benek küçülürken, belirli bir noktadan sonra aç›kl›k küçülmeye devam etti¤i halde ekrandaki ›fl›k bene¤i büyümeye bafllar (fiekil 7). Bu fenomen, “k›r›n›m/difraksiyon” olarak bilinmekte olup, görüntünün olabilece¤i en küçük boyu belirler.

Geometrik Optik

Esasen fiziksel optik bölümünde teorik alt yap›s› tan›mlanan “difraksiyon”, ›fl›¤›n, geçifle izin veren optik aç›kl›k veya lens kenar› nedeniyle saç›lmaya u¤ramas›d›r. Hiçbir aberasyonu bulunmayan en mükemmel lensin dahi, difraksiyon nedeniyle, ›fl›¤› bir tek noktaya odaklamas› mümkün de¤ildir. Pupilla veya bir yuvarlak aç›kl›¤› bulunan lensin ortaya ç›kard›¤› difraksiyona u¤ram›fl görüntü noktas›n›n gerçek deseni birbirini çevreleyen koyu ve aç›k renkli bir grup halkadan oluflmaktad›r (fiekil 8).

ﬁekil 7: Optik aç›kl›k küçüldükçe, süzülen ›ﬂ›¤›n görünümü

ﬁekil 8: Bir ›ﬂ›ksal noktan›n yaratt›¤› Airy diski

Desenin en orta yerinde yer alan parlak halka, bu desene ait enerji da¤›l›m› ilk olarak hesaplayan astronomi uzman› Sir George Airy’nin (1801-1892) ad›yla an›ld›¤›ndan “Airy Disk” denmektedir. Airy diski bu difraksiyon deseninin tüm enerjisinin % 84’ünü içermektedir. Kalan enerji, giderek artan h›zla silikleflen çevredeki halkalara da¤›lmaktad›r. Ne kadar mükemmel yap›lm›fl olursa olsun teleskoplarda da difraksiyon görülür ve bu y›ld›zlar›n görünüm desenidir. Bu desenin çap›, sadece ›fl›¤›n dalga boyuna ve teleskop ya da söz konusu optik cihaz›n, ›fl›¤›n geçifline izin veren aç›kl›¤›n›n çap›na ba¤l›d›r. ‹nsan gözü için bu aç›kl›k pupillad›r. Airy diskinin yar›çap›, lensin aç›kl›¤› ve ›fl›¤›n dalga boyuyla de¤iflen θ aç›s›yla iliflkilidir. 1.22 λ θ = -------d Burada λ ›fl›¤›n dalga boyu, d lensin aç›kl›k çap› olup, her ikisi de ayn› uzunluk ölçü birimiyle kullan›lmal›d›r (Örn: nanometre). Bu denklem, dalga boyu iki kat›na ç›kt›¤›nda Airy diskinin de iki kat büyüyece¤ini göstermektedir. Yani k›rm›z› ›fl›k kayna¤›n›n yaratt›¤› Airy diski, mavi ›fl›¤›nkinden iki kat büyük çaptad›r. Bu çap büyüdükçe, birbirine yak›n iki noktan›n üst üste gelmesi, çak›flmas› ve ayr› ayr› noktalar gibi de¤il, bir noktaym›fl gibi alg›lanmalar› söz konusu olaca¤›ndan, ay›rt edebilme gücü, çözünürlü¤ü azalacakt›r. Bu nedenle ›fl›¤›n dalga boyu büyüdükçe ve optik aç›kl›k pupilla çap› küçüldükçe, k›r›n›m›n çözünürlü¤ü bozucu etkisi artacakt›r. E¤er teleskop ayn› parlakl›ktaki iki y›ld›za yönlendirilirse, iki k›r›n›m deseni oluflacakt›r. Y›ld›zlar aras›ndaki uzakl›k azald›kça, yani görme aç›s› küçüldükçe,

Geometrik Optik

bu desenler birbirine yaklaflacakt›r. Rayleigh iki y›ld›z›n birbirinden ay›rt edilebilmesi için, aralar›nda Airy disk’in yar›çap›na denk gelecek bir görme aç›s› (1.22 λ/d) kadar uzakl›k bulunmas› gerekti¤ini göstermifltir. 1. y›ld›za ait k›r›n›m deseninin ›fl›k fliddetinin en yüksek oldu¤u yer (pik noktas›), 2. y›ld›z deseninin 1.karanl›k halkas›na ve benzer flekilde 2.y›ld›za ait k›r›n›m deseninin pik noktas› da, 1. y›ld›za ait k›r›n›m deseninin 1.karanl›k halkas›na denk gelmelidir (fiekil 9).

fiekil 9: Airy disk ve noktasal ›fl›k kaynaklar› aras›ndaki mesafenin ay›rt etme gücü üzerine etkisi. A sat›r›nda yer alan iki örnekte, iki ayr› görüntü rahatl›kla seçilmektedir. Bir difraksiyon deseninin 1.maksimum ayd›nl›¤›, ikinci desenin ikinci karanl›k halkas› üzerine düflmektedir. B sat›r›nda, birinci desenin 1. maksimum ayd›nl›¤›, ikinci desenin 1.karanl›k halkas›n›n üzerine düflmektedir. ‹ki desenin ay›rt edilebilmeleri için aralar›nda bulunmas› gereken minimum uzakl›k Rayleigh taraf›ndan bu flekilde tarif edilmifltir. C sat›r›nda ise görüntüler birleflmifl, neredeyse biraz daha parlak, ancak tek görüntü haline gelmifltir

E¤er bu ilkeyi göze uygulayacak olursak, gözün ay›rt edebilme gücü 1.22 λ θ = -------- radyan d (Ölçü birimleri hem pupilla çap›, hem ›fl›¤›n dalga boyu için nanometre seçilmifltir. Nanometre milimetrenin binde biri, 1 dakikal›k aç›, radyan›n 0.00029 da biridir.) Pupilla büyüklü¤ünü, 2.4 mm, ›fl›¤›n dalga boyunu sar› ›fl›¤a denk gelen 560 nm kabul etti¤imizde, ay›rt edebilme aç›s›: 1.22 λ 1.22 x 560 0.000285 θ = -------- radyan , θ = -----------------, θ = 0.000285 radyan = --------------- = 0.98 aç›-dk d 2400000 0.00029 Normal göz, 2.4 mm pupilla aç›kl›¤›nda, yaklafl›k 1 dakikal›k aç›y› ay›rt edebilme gücüne sahip bulunmaktad›r ki, bu “tam görme” (=20/20) diye adland›r›lan görme keskinli¤i düzeyinin ay›rt edebilme gücüne denk gelmektedir. Görme fizyolojisinde 1 aç›-dakikal›k ayr›nt›y› ay›rt edebilen göz için “Tam” gören göz veya 10/10 ya da 20/20 gibi ifadelerle bahsedilir. Pupilla çap›n›n büyümesi ile gözün k›r›n›m kusuru azal›p, ay›rt edebilme gücü artar. Buradan hareketle, pupilla çap›n›n 2.4 mm yerine 4.8 mm olmas› durumunda, görme keskinli¤inin de iki kat›na ç›kaca¤›n› (20/10 görme keskinli¤i) hesaplayabiliriz.

Geometrik Optik

Ancak, gerçekte pupilla çap›n›n büyümesi, bu flekilde görme keskinli¤ini sürekli art›ran bir faktör de¤ildir. Çünkü büyük pupilla küresel sapmalar nedeniyle görme keskinli¤ini azalt›c› bir etki yarat›r. Küresel sapma kusurlar› tümüyle ortadan kald›r›labilmifl bir gözde, pupilla çap› 2.4 mm’den daha büyük oldukça, k›r›n›m›n etkisi giderek azald›¤› için 20/20’den yüksek keskinli¤ini yakalanabilir. Aberasyonsuz bir gözde 6.0 mm pupilla aç›kl›¤›nda 0.40 dakikal›k ay›rt edebilme aç›s› ve 20/8 düzeyinde görme keskinli¤ine, 8.0 mm pupilla aç›kl›¤›nda 0.30 dakikal›k ay›rt edebilme aç›s› ve 20/6 düzeyinde görme keskinli¤ine izin verir. Görme keskinli¤inin teorik s›n›r›n› sordu¤umuz 6 numaral› sorunun yan›t› bu bilgilerde yer almaktad›r. Bölüm bafl›nda sordu¤um 7 numaral› soruya gelecek olursak; pupilla aç›kl›¤›n›n, k›r›n›m ve küresel sapmalar aras›ndaki dengeyi sa¤lamak üzere, en verimli oldu¤u çap› 2.4 mm’dir. K›r›n›m›n en az oldu¤u ›fl›k rengi mavi olmakla birlikte, dalga boyu küçüldükçe renksel sapma yüksek dalga boylar›na göre iki-üç kat olmak üzere h›zla artar. Renk bak›m›ndan difraksiyon ve renksel aberasyon dengesi gözetildi¤inde en uygun ›fl›k rengi sar› ›fl›k olup, dalga boyu 555-560 nm’dir. Emetroplar için en okunakl› yaz›, siyah zemin üzerine sar› veya sar› zemin üzerinde siyah yaz› olup, bölüm bafl›ndaki 8 numaral› sorumuzun yan›t› da budur. Gözleri miyop olup, cam düzeltmesi yap›lmam›fl kiflilerin, alacakaranl›kta daha az görmeleri, gündüzleri ayd›nl›k ortamda ise daha iyi görmeleri küçülen pupillan›n sferik aberasyonu azaltmas› ve i¤ne deli¤i etkisi ile aç›klan›r. Düzeltilmemifl miyoplar›n uza¤a bakarken gözlerini k›smalar› da ayn› flekilde çizgi biçiminde bir i¤ne deli¤i kabul edebilece¤imiz stenopeykten bakar gibi yaparak, hem küresel sapma kusurlar›n› azaltmalar›, hem de ›fl›k ›fl›nlar›n› optik merkezden geçirmeleri ve böylece k›rma kusurunu bir ölçüde düzeltmelerinden kaynaklan›r. ‹ki fotoreseptör merkezi aras›nda, bir fotoreseptör alan› (ortalama 1.5 mikron) ve bir fotoreseptörler aras› boflluk (0.5 mikron) kadar uzakl›k vard›r. Optotip ayr›nt›s› (iki nokta ayr›m›) için gereken en küçük aral›¤›n, toplam 2.0 mikronluk bu uzakl›k oldu¤u uzun zamand›r kabul görmektedir. Buna göre, görmenin anatomik s›n›r› 24 saniyelik aç›ya denk gelen 20/8’dir (fiekil 10). Foveadaki koni hücresi yo¤unlu¤u, her 2.0 mikron mesafeye bir koni düflecek biçimdedir. Bilgisayar dünyas›n›n çözünürlük birimi olan dpi (=dot per inch; inç bafl›na düflen nokta say›s›) birimiyle hesap yapmak için, bir inç’lik mesafeye kaç koni hücresi düflece¤ini bulmak gerekir. Bir inç 2,54 cm (=25400 mikron) olup, bir inç’lik mesafeye, her biri 2.0 mikron çap›nda olan koni hücrelerinden 25400/2.0=12700 tane düflecektir. Buradan hareketle fovean›n nokta yo¤unlu¤u, 10000 dpi’›n üzerindedir diyerek, bölüm bafl›nda sordu¤umuz 9 numaral› sorunun yan›t›n› da vermifl oluruz. ‹ki noktan›n ay›rt edilebilmesi için farkl› fotoreseptörlerin uyar›lmas› flartt›r. Bir tek fotoreseptörün yüzey alan›na düflen görüntünün ayr›nt›lar› hissedilemez, ancak bir nokta gibi alg›lan›r. Harf ayr›nt›lar›, farkl› reseptörlerin üzerine

Geometrik Optik

düfltü¤ünde seçilebilir. fiekil 10’da soldaki büyük boyutlu E harfi, uyar›lan ve uyar›lmayan koni hücrelerinden giden mesajlar›n birer piksel gibi de¤erlendirilmesiyle E harfi olarak alg›lan›rken, boyutu çok daha küçük olan ve görüntüsü bir tek koni hücresi üzerine düflen sa¤daki E harfi, bir harf olarak de¤il, ancak bir nokta olarak alg›lanabilir.

ﬁekil 10: Retina konileri mozayi¤i ve ay›rt etme gücü

Gözün Yüksek Düzeyli Aberasyonlar› Gözlükle düzeltilebilen k›rma kusurlar› (miyopi, hipermetropi ve düzenli astigmatizma) gözün düﬂük düzeyli aberasyonlar› kabul edilir. Varl›klar› 100 y›ldan uzun zamand›r bilinen, ancak bilgisayar destekli lazer ablasyonlar›yla ortadan kald›r›lmas› 10 y›l önce mümkün oldu¤u için, son zamanlarda yo¤un olarak tekrar gündeme gelen, iki yüksek düzeyli oküler aberasyon daha mevcuttur. Küresel (=sferik) aberasyon ve koma monokromatik; renksel (=kromatik) aberasyon ise polikromatik kategoride yer alan, gözün yüksek düzeyli, ancak do¤al aberasyonlar›d›r. Bu temel, ancak yüksek düzeyli aberasyonlardan da bu bölümde söz edece¤iz.

A. Monokromatik Aberasyonlar: 1. Küresel (=Sferik) Aberasyon E¤er lens tamamen homojen bir optik yap›ya ve tamamen sferik bir refraktif yüzeye sahip olsayd›, gözümüz afl›r› miktarda sferik aberasyona (sap›nca) maruz kal›rd›. “Sferik aberasyon”, optik merkeze uzak gelen ›fl›nlar›n, optik merkeze yak›n gelen ›fl›nlardan, optik merkeze olan mesafe artt›kça daha da artmak üzere, fazla k›r›lmaya u¤ramas›d›r. Ancak gözümüzde sferik aberasyonu azaltan iki do¤al mekanizma vard›r: 1. Kornea tamamen sferik (küresel) bir yüzey yap›s›nda de¤ildir. Kornea periferi santralindeki gibi sferik olmay›p, daha düzdür. Böylelikle kornea periferinden gelen ›fl›nlar (marjinal ›fl›nlar), santralden gelen ›fl›nlar kadar fazla k›r›lmazlar. E¤er kornean›n parasantral ve hatta periferik bölgeleri de, düzgün bir küresel yap›da oldu¤u gibi, kornea merkezi kadar k›r›c› olsayd›, afl›r› küresel aberasyon kaç›n›lmaz olurdu.

Geometrik Optik

2. Göz merce¤inin d›fl katmanlar›n›n k›r›c›l›k katsay›s› iç katmalar›n›nkinden daha düflüktür. Bu da marjinal ›fl›nlar›n daha az k›r›lmas›n› sa¤lamaktad›r. Bu iki karfl›t etki, sferik aberasyonu azaltmakta, hatta afl›r› düzeltmektedir. Pupillan›n küçülmesi de, en az›ndan ayd›nl›k ortamlarda, sferik aberasyonu azaltan bu mekanizmalar› tamamlamaktad›r. Gayet iyi bilindi¤i gibi, bu durum görme keskinli¤inin artmas›nda önemli bir rol oynamaktad›r. Uyum s›ras›nda, lens e¤rilikleri daha dikleflmekte, aksiyel kal›nl›¤› artmakta ve pupilla küçülmektedir. Bu de¤ifliklikler yak›n objelerin, retina üzerinde keskin bir flekilde odaklanmalar›na olanak verir. Lens kapsülünün düzenli olmayan yap›s›, ön yüzün merkezî bölümünün fliflkin, kabar›k hale gelmesine izin verirken, periferinin (kenara yak›n k›s›mlar›n›n) daha e¤imsiz durmas›n› sa¤lamaktad›r. Bu da uyum s›ras›nda artan k›r›c›l›k gücüne karfl›n, sferik aberasyonun kontrol edilebilmesini olanakl› k›lmaktad›r. 2. Koma (=Virgül, Kuyruklu Y›ld›z) Aberasyonu Gözümüz, görmeyi ve netli¤ini belirleyen birkaç eksene sahiptir. Kornea ve lensin optik merkezleri ile foveada geçen hat “optik eksen” olarak tan›mlan›r. Pupillan›n anatomik orta noktas›ndan korneaya dik olarak geçen hat ise, pupilla ekseni olarak adland›r›lmaktad›r. Bak›lan cisim ile fovea aras›ndaki hatt› tan›mlayan “görsel eksen”, pupillan›n kusursuzca merkezî bir yerleflim göstermemesi, lensin korneaya göre bir miktar desantralize olmas› nedeniyle, di¤er eksenlerle birebir örtüflmemektedir. Optik merkezlerinin kaymalar›ndan kaynaklanan ve klinikte kappa aç›s› olarak da bildi¤imiz bu do¤al durum, kendisini desantralize bir küresel aberasyon gibi gösterir ve noktasal cisimlerin virgül ya da kuyruklu y›ld›z gibi alg›lanmalar›na neden olur. Virgül biçimindeki bu aberasyonda kuyruk, iki gözde z›t yöndedir ve binoküler görüflte z›t yöndeki kuyruklar ortadan kalkar, üst üste denk gelen noktasal görüntü güçlenir; bu durumun derinlik alg›s›nda bir yarar sa¤lad›¤› dahi düflünülebilir. 3. Di¤er yüksek düzeyli monokromatik aberasyonlar: Küresel sapmalar ve virgül d›fl›nda, fleklindeki benzerlik nedeniyle, üç yaprakl›-dört yaprakl›-befl yaprakl› yonca gibi adlar verilen farkl› aberasyonlar ve isim dahi verilemeyecek kadar karmafl›k olan baflkaca yüksek düzey aberasyonlar da mevcuttur. Düflük ve yüksek düzeyli aberasyonlar›n grafik biçimindeki sunumunu, görmenin teorik s›n›r› bafll›kl› derlemesinde yapan Jim Schwiegerling’in makalesindeki flekli, hem konuyu anlamam da çok büyük yarar› oldu¤u için, hem de daha iyisini çizemeyece¤imden, Türkçelefltirerek bu yaz›mda kullanmak gere¤ini duydum (fiekil 11).

Geometrik Optik

fiekil 11: Aberasyonlar›n flematik çizimleri ve görüntü örnekleri; Sol taraf, de¤iflik aberasyon tiplerinin gerçek görünümleri ile ideal görünümlerini karfl›laflt›rmaktad›r. Sa¤ taraf, 2.sütünda miyopik, 3.sütunda emetropik, 4.sütunda hipermetropik plandaki spot diagramlar› göstermektedir. Spot diagramlar, her planda görüntüdeki yo¤unluk da¤›l›m›n›, bu da¤›l›m›n spot görüntüye oran›n› göstermektedir. a) ideal olgu, b)miyopi, c) Hipermetropi, d) Sferik aberasyon, f) Koma ve g) Yüksek s›ral› aberasyon. (Schwiegerling J. Theoretical Limits to Visual Performance. Survey of Ophthalmology 2009;45:139-146 künyeli kaynaktan al›narak Türkçelefltirilmifltir)

B. Polikromatik aberasyonlar Renksel (=Kromatik) Aberasyon Bütün optik ortamlarda oldu¤u gibi, insan gözünde de k›sa dalga boylu ›fl›nlar, uzun dalga boylu olanlardan daha fazla k›r›n›ma u¤rar. Buna “Renksel (=Kromatik) aberasyon” denir. Renksel aberasyon, uygun bir efllefltirme yap›lmak yoluyla refraktif aç›dan etkisiz, fakat birbirlerinin da¤›t›c›-saç›c› etkilerini engelleyen negatif ve pozitif mercek kombinasyonlar› kullan›larak engellenebilir. Bu kombinasyona foto¤rafik lensler denilmektedir. Ancak insan gözünün bu flekilde etkiye sahip negatif ve pozitif mercek kombinasyonu yoktur. Bunun sonucunda, k›sa dalga boyundaki ›fl›nlar uzun dalga boylu ›fl›nlardan daha fazla k›r›lmaya u¤rar. Çünkü dalga boyu k›sald›kça oküler optik ortam›n k›r›c›l›k

Geometrik Optik

katsay›s› artmakta, bu say› artt›kça da, gözün k›r›c› gücü artmaktad›r. Diyoptrik güçteki bu de¤iflim, dalga boyu k›sald›kça daha da belirgin bir art›fl göstermekte olup, renksel aberasyon k›sa dalga boylar›nda, uzun dalga boylu ›fl›nlar›nkinden çok daha dik bir e¤im çizer. Örne¤in, 550 nm dalga boyundaki sar› ›fl›k retinaya odakland›¤›nda, 350 nm dalga boyundaki ultraviyole renkli görüntü retinan›n 2.75 D önünde odaklan›r. Buna karfl›n, 750 nm dalga boyundaki k›rm›z› ›fl›n, 550 nm dalga boylu sar› ›fl›ktan yine 200 nm farkl› dalga boyuna sahip oldu¤u halde, retinan›n sadece 0.75 D arkas›na odaklan›r. Ifl›¤›n dalga boyu k›sald›kça, göz etkileyici biçimde daha k›r›c›, yani miyopik hale gelmektedir.

• Renksel sapmay› azalt›c› birinci unsur, ortam ayd›nl›¤› artt›kça gözün düflük keskinlikteki çubuk(rod) görmesinden, yüksek keskinlikteki koni(kon) hücrelerine ait görmeye otomatik geçiflini sa¤layan duyarl›k fark›d›r. Di¤er bir deyiflle çubuk ve koni hücrelerinin dalga boyu duyarl›k fark› kromatik aberasyonu azaltmaktad›r. Çubuk hücrelerinin en duyarl› oldu¤u dalga boyu 500 nm olup mavi-yeflil renge denk gelir. Foveal koni hücrelerinin en duyarl› olduklar› olduklar› dalga boyu 562 nm olup, sar›-yeflil renge karfl›l›k gelir. Kromatik aberasyonun daha yavafl art›fl gösterdi¤i uzun dalga boylar›nda, foveal koni hücreleri yan›t verirken, kromatik aberasyonun h›zl› art›fl gösterdi¤i bölgede çubuk hücreleri yan›t vermekte, duyarl›k düzeyleri aras›ndaki fark, kromatik aberasyon üzerinde, anlaml› bir karfl›t mekanizma haline gelmektedir. • Gözün kromatik aberasyonunu azalt›c› ikinci faktör de, makula lutean›n (keskin görmeden sorumlu olan “Sar› Leke” adl› retina bölgesi) pigmentasyonunun, ›fl›k spektrumuna olan geçirgenli¤idir. Wald, makula bölgesindeki koni hücreleri ile, retinan›n renksiz bölgelerindeki koni hücrelerinin ›fl›k spektrumuna olan duyarl›k farklar›n› araflt›rm›fl, makuladaki pigmentin, lens taraf›ndan süzülerek önemli oranda düflük de¤erlere indirgenmifl mor ve mavi renkli ›fl›k spektrumunu absorbe etti¤ini (so¤urdu¤unu) bulmufltur. Böylelikle sar› leke, rensel sapma kusurunun (kromatik aberasyon) yüksek oldu¤u ›fl›k spektrumunun santral retinaya ulaflmas›n› engellemifl olmaktad›r. Bölüm bafl›ndaki 10, 11 ve 12 numaral› sorulara ait yan›tlar› da flöyle verece¤im: Emetrop gözde, sar› ›fl›k retinada odaklan›r, k›rm›z› ve mavi ›fl›klarda ise kayda de¤er olmayan bir bulan›kl›k üstüste gelmekte, çak›flmaktad›r. Absolu hipermetrop gözde (retinaya odaklaman›n uyum ile dahi yap›lamad›¤› hipermetropide), mavi ›fl›k ›fl›nlar› retinada bir noktada odaklan›rken, mavi noktan›n etraf›n› bulan›k, k›rm›z› ›fl›kl› bir hakla çevreler. Miyopide k›rm›z› ›fl›k ›fl›nlar› retinada bir noktada odaklan›r, etraf›n› mavi ›fl›kl› bir halka çevreler. Bu nedenle miyoplar k›rm›z› neon lambalardan yap›lm›fl iflaret ve yaz›lar› daha keskin görürken, uyum yapmayan hipermetroplar mavi neonlar› keskin görürler. Miyop ve hipermetroplar, noktalar›n etraf›nda bu flekilde k›rm›z› ve mavi ›fl›klar›n ›fl›nsal tarzda saç›ld›¤› renkli halkalar görür. Slaytlar›n mavi zeminde haz›rlanmas› s›k tercih edilen bir yaklafl›m olup, bu tercih düzeltilmemifl miyoplar için bir handikap, düzeltilmemifl hipermetroplar için

Geometrik Optik

bir üstünlüktür. Yine ayn› nedenlerle, düzeltilmemiﬂ presbiyopisi olan birisi için, gözün renksel aberasyon nedeniyle sar› renkten 1.50 D daha fazla k›r›ld›¤› için mavi renkli yaz›lar, daha kolay okunurlar. Emetroplar için en ideal yaz› rengi ise sar›d›r.

Anizokoni ‹ki gözde oluflan görüntünün farkl› boyutlarda olmas› ile karakterli binoküler görme anomalisine Anizokoni denir. Genelde iki gözün farkl› k›rma kusurlar›na sahip olmas› (=anizometropi) ile ortaya ç›kan bu durum, k›rma kusurlar› düzeltilmedi¤inde, görüntülerden biri daha bulan›k oldu¤u için sorun yaratmaz. Ancak düzeltilmifl anizometropi, iki adet farkl› boyutta, fakat keskin görüntü yaratabilir ve sorun o zaman ortaya ç›kar. Öncelikle anizokoni oluflabilmesi için kifli binoküler görebilmelidir. ‹ki gözdeki retinal görüntü, normalde belli s›n›rlar içerisinde farkl› büyüklük ve flekilde olabilirler. Bu durum fizyolojik anizokoni veya retinal disparite ad›n› alr. Oküler görüntülerin fark›n›n anlafl›labilmesi için fark eflik de¤er olan % 0.25’ten fazla olmal›d›r. Anizokoni’ nin en s›k nedeni gözlük ile düzeltilmifl anizometropilerdir. Anizokoninin ölçülmesi “uzay eikonometresi” denen aletlerle yap›l›r. Gözlük cam›n›n ön yüzünü daha az art› diyoptrili yapmak, büyütme etkisini azalt›r. Cam›n merkezi kal›nl›¤›n› azaltmak yine büyütücü etkiyi azalt›r. Kornea tepesi ile gözlük cam›n›n aras›ndaki mesafeyi azaltmak, art› merceklerin büyütücü, eksi camlar›n küçültücü etkisini azalt›r. Kontakt lenslerde büyüteç-küçülteç etkisi daha düflüktür. Afakide gözlükle düzeltmede anizokoni % 20-35, kontakt lens düzeltmesinde % 7-12, göziçi lens düzeltmesinde % 4 ve alt›ndad›r. Kornea tepesi ile mercek aras›ndaki aral›¤›n önemi, gözlük ile eflde¤er kontakt lensin belirlenmesinde de klinik olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bu nedenle mercek eflde¤erlik formüllerini burada vermek uygun olur.

Mercek Etkinlik Formülleri DKontakt Lens DGözlük= ---------------------------------------1+ verteks aral›¤›* DKontakt Lens DKontakt Lens DGözlük= ---------------------------------------1+ verteks aral›¤›* DKontakt Lens Refraktif güçlerin (D Gözlük ve D Kontakt Lens) diyoptri (D) cinsinden bulunmas› için, verteks aral›¤› metre (m) birimiyle girilmelidir. (Örn. 12 mm yerine 0.012 m)

Geometrik Optik

Burada kontakt lens diyoptrisini, mercek ile göz tepesi aras›ndaki aral›¤›n s›f›r olmas›ndan hareketle, gözlük cam›n›n kornea düzlemindeki etkinlik eflde¤eri olarak da ele alabiliriz. Bu aral›k artt›kça, art› camlar için kornea düzlemindeki etkinlik yükselmekte, eksi camlar için ise azalmaktad›r. Verteks aral›¤›n›n 12 mm kabul edildi¤i standart gözlükler için, 4.0 diyoptrinin üzerindeki refraktif kusurlarda gözlük ve kontakt lens diyoptrisi aras›nda, 0.25 diyoptriyi aflan farkl›l›k oluflur. Hipermetroplarda, ayn› göz için kontakt lens diyoptrisi gözlük diyoptrisinden yüksek iken, miyoplarda daha düflüktür.

Anizokoni Hesaplamalar› ve Rölatif (Göreli) Anizokoni Optik hesaplamalarda, gözleri ya aksiyel, ya da refraktif ametropi olarak ele alaca¤›z. Aksiyel ametropiler, gözün toplam k›r›c›l›¤›n›n, standart flematik gözdekine eflit, fakat ön-arka uzunlu¤un farkl› oldu¤u olgulard›r. Buna karfl›n refraktif ametropilerde, gözün toplam k›r›c›l›¤› farkl› olup, aksiyel uzunluk standart flematik gözünkine eflittir. Bir gözün optik düzeltici ile birlikte oluflturdu¤u yeni refraktif gücüne “eflde¤er refraktif güç” denir. Eflde¤er Refraktif Güç= DGöz + DOptik Düzeltme - (DGöz* DOptik Düzeltme * Verteks mesafesi) • Burada DGöz aksiyel refraksiyon kusurlar› için (aksiyel miyopi ya da aksiyel hipermetropi), standart flematik gözünkine eflit olarak 58.0 diyoptri kabul edilir. Refraktif miyopilerde (dik kornea, mikrosferofaki, nükleer skleroz vb varl›¤›nda) 58.0 diyoptrilik standart güç, refraksiyon kusuru kadar artm›flt›r. Refraktif hipermetropilerde (düz kornea, afaki gibi durumlarda) ise, 58.0 diyoptrilik standart güç, refraksiyon kusuru kadar azalm›flt›r. • DOptik Düzeltme gözlük ya da kontakt lensin diyoptrik de¤eridir. • Verteks mesafesi, gözlük için 12 mm; kontakt lens için 1.5 mm olup, formülde metre birimiyle, yani s›ras›yla 0.012 m ve 0.0015 m biçiminde yaz›l›rlar. Burada eflde¤er refraktif güç hesab›n›, gözlük ve kontakt lensler için örnekleyece¤iz ve hesab›nda kal›n mercek denklemini kullanaca¤›z. Standart flematik gözün k›r›c›l›k gücünün, ametropik gözün eflde¤er refraktif gücüne oran›, rölatif anizokoniyi verir. Ç›kan ondal›k de¤eri, 100 ile çarp›p, 100 ç›kar›rsak, % (yüzde) kaç anizokoni bulundu¤unu elde ederiz. De¤er negatif ise, anizokoni, küçülme yönünde, de¤er pozitif ise büyüme yönündedir.

Aksiyel miyopide görüntü boyutu: -5 D miyop bir gözün gözlükle ve kontakt lens ile anizokoni düzeyini bulal›m: Gözün toplam k›r›c›l›¤›: 58.0 D, Gözlü¤ün refraktif gücü= -5.0 D, Verteks mesafesi: 12 mm (=0.012 m)

Geometrik Optik

Eflde¤er refraktif güç = 58.0+(-5.0) - [58*(-5)*0.012]=53+3,48 = 56,48 D Rölatif anizokoni = Standart flematik gözün refraktif gücü/Ametropik gözün eflde¤er refraktif gücü = 58.0/56.48=1.027 yüzdesel ifadeyle (1.027*100)-100 =% 2.7 Görüldü¤ü gibi -5.0 D aksiyel miyopik bir kifli, 12 mm verteks mesafeli gözlük kullan›rsa, objeleri standart gözden % 2.7 daha büyük görecektir. Kontakt lens için verteks mesafesi 1.5 mm’dir. Çünkü standart flematik gözün korneas›, indirgenmifl flematik gözün refraktif yüzeyinden 1.5 mm öndedir. Eflde¤er refraktif güç: 58.0+(-5.0) - [58 * (-5) * 0.0015] = 53+0.435 = 53.435 D Rölatif Anizokoni = 58.0/53.435 =1.0854 Yüzdesel ifadeyle 1.0854*100 -100 = % 8.54 Görüldü¤ü gibi -5.0 D aksiyel miyopik bir kifli, kontakt lens kullan›rsa, objeleri standart gözden % 8.54 daha büyük görecektir.

Aksiyel hipermetropide görüntü boyutu: +5.0 D hipermetrop bir gözün 12mm verteks mesafeli gözlükle anizokoni düzeyini bulal›m: Gözün toplam k›r›c›l›¤›: 58.0 D, Gözlü¤ün k›r›c›l›k gücü: +5.0 D, Verteks mesafesi: 12 mm (0.012 m) Eflde¤er refraktif güç: 58.0 + 5.0 - 58*5*0.012 = 63 - 3.48 = 59,52 D Rölatif Anizokoni =58.0 / 59.52 = 0.974 Yüzdesel ifadeyle; 0.974*100 -100= -% 2, 55 Görüldü¤ü gibi +5.0 D aksiyel hipermetropik bir kifli, 12 mm verteks mesafeli gözlük kullan›rsa, objeleri standart gözden % 2.55 daha küçük görecektir. Kontakt lens ile: Eflde¤er refraktif güç: 58.0 + (+5.0) - [58 * (+5) * 0.0015] = 63 - 0.435 = 62. 565 D Rölatif Anizokoni = 58.0 / 62.565 =0.927 Yüzdesel ifadeyle 0.927*100 -100 = -% 7.30 Görüldü¤ü gibi +5.0 D aksiyel hipermetropik bir kifli, kontakt lens kullan›rsa, objeleri standart gözden % 7.30 daha küçük görecektir.

Refraktif miyopide görüntü boyutu: -5 D refraktif miyopik bir gözün gözlükle ve kontakt lens ile anizokoni düzeyini bulal›m: Gözün toplam k›r›c›l›¤›: 63.0 D, Gözlü¤ün refraktif gücü= -5.0 D, Verteks mesafesi: 12 mm (=0.012 m) Eflde¤er refraktif güç = 63.0 + (-5.0) - [63*(-5)*0.012]=58 + 3,78 = 61,78 D Rölatif anizokoni = Standart flematik gözün refraktif gücü / Ametropik gözün eflde¤er refraktif gücü =58.0/61.78=0.939 yüzdesel ifadeyle (1.027*100)-100 = -% 6.12 Görüldü¤ü gibi -5.0 D refraktif miyopik bir kifli, 12 mm verteks mesafeli gözlük kullan›rsa, objeleri standart gözden % 6.12 daha küçük görecektir.

Geometrik Optik

Kontakt lens için verteks mesafesi 1.5 mm’dir. Çünkü standart flematik gözün korneas›, indirgenmifl flematik gözün refraktif yüzeyinden 1.5 mm öndedir. Eflde¤er refraktif güç: 63.0 + (-5.0) - [63 * (-5) * 0.0015] = 58 + 0.4725 = 58.4725 D Rölatif Anizokoni = 58.0 / 58.4725 =0.992 Yüzdesel ifadeyle 0.992*100 -100 = -% 0.8 Görüldü¤ü gibi -5.0 D refraktif miyopik bir kifli, kontakt lens kullan›rsa, objeleri standart gözden % 0.8 daha küçük görecektir.

Refraktif hipermetropide görüntü boyutu: +5 D refraktif hipermetropik bir gözün gözlükle ve kontakt lens ile anizokoni düzeyini bulal›m: Gözün toplam k›r›c›l›¤›: 53.0 D, Gözlü¤ün refraktif gücü=+5.0 D, Verteks mesafesi: 12 mm(=0.012 m) Eflde¤er refraktif güç = 53.0 + (+5.0) - [53*(+5)*0.012]=58 - 3,18 = 54.82 D Rölatif anizokoni = Standart flematik gözün refraktif gücü / Ametropik gözün eflde¤er refraktif gücü =58.0/54.82 =1.058 yüzdesel ifadeyle (1.058*100)-100 = % 5.8 Görüldü¤ü gibi +5.0 D refraktif hipermetropik bir kifli, 12 mm verteks mesafeli gözlük kullan›rsa, objeleri standart gözden % 5.8 daha büyük görecektir. Kontakt lens için verteks mesafesi 1.5 mm’dir. Çünkü standart flematik gözün korneas›, indirgenmifl flematik gözün refraktif yüzeyinden 1.5 mm öndedir. Eflde¤er refraktif güç: 53+(+5.0) - [53 * (+5) * 0.0015] = 58-0.3975 = 57.6 D Rölatif Anizokoni = 58.0/57.6 =1.007 Yüzdesel ifadeyle 1.007*100 -100 = % 0.7 Görüldü¤ü gibi +5.0 D refraktif hipermetropik bir kifli, kontakt lens kullan›rsa, objeleri standart gözden % 0.7 daha büyük görecektir. Bu karmafl›k hesaplar unutulabilir ve ancak kitaba bak›ld›¤›nda hat›rlanacakt›r. Bu nedenle bir klinik ipucu ile anizokoni konusunda kal›c› bir bilgi kazand›rmak uygun olur. Sözün özü: Ametropi aksiyel ise gözlük, refraktif ise kontakt lens anizokoni aç›s›ndan daha uygun seçenektir. Ancak birazdan bahsedilecek bafll›k olan “anizofori” yönünden her zaman kontakt lens üstün seçenektir. Gözlü¤e ba¤l› anizokoniyi azaltmak için; Daha miyopik olan merce¤in bazal kurvatürü artt›r›lmal›; Daha hipermetropik olan cam›n santral kal›nl›¤› azalt›lmal›; Verteks uzakl›¤› azalt›lmal›d›r.

Anizofori Gözlük camlar›n›n prizmatik etkisi, dikkat edilmesi gereken di¤er önemli noktad›r. Prentice yasas›na göre, optik merkezden 1 cm’lik uzaklaflma durumunda, her 1 D k›r›c› güç, görüntüde 1 prizma diyoptri yer de¤ifltirmeye neden olur. Hipermetropik camlar›n ortas› kal›n, kenarlar› ince oldu¤undan, cam›n alt k›sm›ndan bakan biri için taban› yukarda prizma gibi, miyop camlar›n kenar› kal›n, ortas› ince oldu¤u için de, tam tersine taban› afla¤›da prizma gibi bir etki söz konudur. Prizmalar, hayali görüntüleri tepelerine do¤ru yer de¤ifltirmifl gibi gösterirler.

Geometrik Optik

Örne¤in, iki göz aras›nda 5.0 D fark bulunan bir kifli, bu gözlü¤üyle yak›na bakarsa, gözlük cam›n›n optik merkezinin yaklafl›k 5 mm (=0.5 cm) afla¤›s›n› kullan›r ki, bu durumda görüntü 5.0 * 0.5 = 2.5 prizma diyoptri farkl› yerdedir. Anizometropik gözlük camlar›n›n, primer bak›fl yönleri d›fl›nda ortaya ç›kan bu prizmatik etkisine “anizofori” denir. Anizofori gözün konverjans-diverjans yetene¤i nedeniyle yatay hatta daha kolay tolere edilirken, dikey hatta tolere edilmesi güçtür. Bu durum bifokal, multifokal camlar için önem arzeder. Özetle: • Gözlük camlar›n›, küçük küçük prizmalardan oluflmufl gibi kabul edebiliriz. Bu durumda ince kenarl› gözlük camlar›, taban› ortada, kal›n kenarl› gözlük camlar› tepesi ortada bir prizma gibi etki edecektir. • Prizmalar görüntüleri tepelerine do¤ru yer de¤ifltirmifl gibi gösterirler. Bu etki merce¤in merkezinden bakarken sözkonusu olmay›p, ikincil bak›fl yönlerinde ortaya ç›kar. • Merkezden 1 cm uzakta, merce¤in her 1 diyoptrilik k›r›c› gücü, 1 prizma diyoptri etki eder (Prentice yasas›).

Kaynaklar 1. American Academy of Ophthalmology. Geometrik Optik. In: Çeviri Ed: Ayd›n PO, editor. Klinik Optik. Güneﬂ T›p Kitapevleri: American Academy of Ophthalmology, 2009: 25-104. 2. American Academy of Ophthalmology. The human eye as an optical system. In: Thall EH MK, Rosenthal P, Scechter RJ, Steinert RF, Beardsley TL, editors. Optics, Refraction, and Contact Lenses. San Francisco: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology, 2000: 98-115. 3. E¤rilmez, Sait.: Geometrik Optik, Gözün k›r›c› yap›lar›, Alan derinli¤i, Gözün yüksek aberasyonlar›. Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 23-38. 4. Feynman RP. Visible light. In: Podos SM, Yanoff M, editors. Optics and refraction. Hong Kong: Gower Medical Publishing, 1991: 2.1-2.11. 5. Schwiegerling J. Theoretical Limits to Visual Performance. Survey of Ophthalmology 2009; 45:139-146. 6. Spraul CW, Lang GK. Optik ve k›r›lma kusurlar›. In: Lang GK, editor. Göz hastal›klar› el kitab›-atlas. Ankara: Palme Yay›nc›l›k, 2001: 423-58. 7. Thall ED. Geometrical Optics. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane's Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, Inc, 1998.

8. BÖLÜM

KIRMA KUSURLARI Dr. Do¤an Ceyhan

Görme ifllevinin ilk aflamas›, k›r›c›/refraktif ortamlardan oluflan gözün, üzerine düflen ›fl›nlar›n yönünü de¤ifltirerek retina üzerinde yo¤unlaflt›rmas›d›r. Ifl›nlar temelde kornea ve lens ile k›r›lmaya u¤rat›l›r, retinada odaklan›r ve net bir görüntü alg›laman›n ilk aflamas› gerçekleflir. K›rma (refraksiyon) kusurlar› bafll›¤› alt›nda, göze ulaflan ›fl›nlar›n, bir mercekler sistemi olan gözün k›r›c› ortamlar› taraf›ndan k›r›lmas›, retina üzerinde odaklanmas› ve bu görüntünün alg›lanmas› ile ilgili konular incelenir. Günlük kullan›mda “göz bozuklu¤u” olarak ifade edilen k›rma kusurlar› ve bu kusurlar›n düzeltilmeleri, tüm görsel ifllevler ve günlük yaflam kalitesi üzerinde etkilidir. Her türlü cerrahi müdahale ve tedavinin baflar›s›na, iyi bir k›rma kusuru düzeltmesiyle ulafl›lan net görmenin katk›s› yads›namaz. Uygun yap›lmayan bir k›rma kusuru düzeltmesi, baflar›l› müdahale ve tedavilerin hasta taraf›ndan baflar›s›z olarak alg›lanmas›na veya memnuniyetin düflük olmas›na neden olabilir. K›rma kusurunun belirlenmesi ve düzeltilmesi hakk›ndaki bilgi, özellikle çocuklarda akomodatif bilefleni olan tropyalarda cerrahi endikasyon konmas› ve ameliyat sonras› baflar›da önemlidir. Yine çocuklarda ambliyopi oluflturan k›rma kusurlar›n›n belirlenmesi ile tedavisi olan bir durumun erken fark edilerek görmenin daha iyi olmas› sa¤lanabilir. K›rma kusurlar› oluflum mekanizmalar›n›n iyi anlafl›lmas›, k›rma kusuru cerrahisinde endikasyon ve kontrendikasyonlar›n daha gerçekçi de¤erlendirilmesine de katk› sa¤lar. Bu nedenlerle k›rma kusurlar› ve düzeltilmeleri, her göz hekimli¤i faaliyetinin bir parças›d›r ve konu hakk›ndaki bilgi ile anlay›fl›n artmas›, hekimin tedavi ve cerrahi baflar›lar›n› tamamlay›p hasta memnuniyeti ve yaflam kalitesini artt›r›r.

K›rma Kusurlar› ile ‹lgili Baz› Temel Bilgiler Mercek, en az bir yüzeyi e¤imli, üzerine düflen ›fl›nlar›n yönünü de¤ifltirip “k›rma’ya/k›r›l›m’a” u¤ratan saydam cisimdir. Ifl›nlar k›r›c›l›k indeksleri birbirinden farkl› olan ortamlara geçince ayn› düzlem üzerinde kal›r, fakat ›fl›nlar›n yönü de¤iflir. D›flbükey (konveks) mercekler üzerine gelen ›fl›nlar› birbirine yaklaflacak flekilde k›rarken (yak›nsak-konverjan); içbükey (konkav) mercekler ›fl›nlar› birbirinden uzaklaflacak flekilde k›rar (›raksak-diverjan). Diyoptri, bir merce¤in ›fl›nlar› k›rma gücünün ölçüm birimidir. Merce¤in odak uzakl›¤›n›n metre cinsinden tersi, merce¤in diyoptrik gücünü verir. Örne¤in sonsuzdan birbirine paralel olarak gelen ›fl›nlar› k›rarak/yönünü de¤ifltirerek, bir

K›rma Kusurlar›

metre uzakl›kta odaklayan (odak uzakl›¤› 1 m. olan) d›flbükey merce¤in diyoptrik gücü 1/1 m =1 diyoptridir (D). Yine optik eksenine paralel gelen ›fl›nlar› 0,20 m uzakl›kta odaklayan d›flbükey bir merce¤in gücü 1/0,20 = 5 diyoptridir. Gözdeki k›rma kusuru derecesi de, kendisini düzeltecek derecedeki merce¤in diyoptrik de¤eri ile ifade edilir ve miyopi için - (eksi), hiperopi/hipermetropi için (+) art› iflareti ile kullan›l›r. Merceklerin k›rma gücünü, yani diyoptrik gücünü belirleyen bir unsur mercek yüzeyinin e¤rilik yar›çap›d›r. Merce¤in e¤rilik yar›çap› azald›kça, merce¤in k›r›c› yüzeyi dik hale gelir ve k›rma gücü artar. Merce¤in e¤rilik yar›çap› artt›kça ise, merce¤in k›r›c› yüzeyi daha düz hale gelir ve k›rma gücü azal›r. Bir merce¤in yüzeyleri bir kürenin yüzeyinin parças› fleklinde ise, bu merce¤e küresel (sferik) mercek ad› verilir. ‹deal küresel bir merce¤in e¤rili¤i ve k›rma gücü tüm meridyenlerde ayn›d›r. Ifl›nlar simetrik olarak ayn› flekilde k›r›l›r, üç boyutlu ve ucu sivri bir kaleme benzeyen “konik” bir ›fl›n demeti fleklinde yaklafl›k noktasal bir alana odaklan›rlar. Küresel merceklerden baflka silindirik ve torik olarak grupland›r›labilecek astigmatik merceklerde ise durum daha farkl›d›r. Silindirik lenslerin bir yüzeyi düz iken di¤er yüzeyi bir silindirin parças› fleklindedir. ‹deal silindirik bir mercekte merce¤in e¤rili¤i/e¤imi ve dolay›s›yla k›rma gücü tüm meridyenlerde ayn› de¤ildir. Silindir ekseninin bulundu¤u meridyende e¤rilik yoktur, düzdür ve dolay›s›yla k›r›c›l›k gücü “s›f›r”d›r. Silindirin eksenine dik olan meridyen boyunca ise en yüksek e¤rilik ve dolay›s›yla en yüksek k›r›c›l›k gücü mevcuttur. Silindirik bir mercek odaklamay›, odak çizgisi olarak adland›r›lan, eksenine paralel bir çizgi halinde sa¤lar. Bu durumda, ›fl›nlar üç boyutlu ucu sivri bir kalem yerine, ucu genifl yaz› kalemi benzeri bir yap›da odaklan›rlar. Bir silindirik merce¤in ekseni boyunca yay gibi e¤ilmesi ile her iki ekseninin e¤imi/e¤rili¤i birbirinden farkl› olan ve Amerikan futbolu topunun yüzeyine benzetilebilecek bir yüzey oluflur. Bu flekildeki merceklere torik ya da, küresel bir merce¤in üzerine silindirik mercek konulmufl anlam›nda sfero-silindirik (küreselsilindirik) mercek ad› verilir. Küresel-silindirik mercekler miyop veya hipermetrop kusurun üzerinde astigmatizma bulunan k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesinde kullan›l›r. Bu tür merceklerde birbirine dik olan eksenler temel eksen olarak adland›r›l›r ve bu iki eksenin k›rma güçleri birbirinden farkl›d›r. Sfero-silindirik merceklerin üzerine düflen ›fl›nlar birbirine dik olan iki odak çizgisi halinde k›r›l›r ve sonuçta Sturm konoidi olarak adland›r›lan, üç boyutlu bir ›fl›n demeti yap›s› ortaya ç›kar. Bu iki odak çizgisi aras›ndaki mesafede bulunan ›fl›n demeti yap›s›na da “Sturm aral›¤›” ad› verilir. Sturm aral›¤› bir çizgi halinde bafllar, sonra bu çizgi bir elips haline ve daha sonra da bir daire haline döner. Daire halindeki k›sm›na “en az bulan›kl›k halkas›” denir ve burada merce¤in oluflturdu¤u görüntünün en net hali bulunur. Daha sonra bu daire tekrar bir elips ve çizgi haline dönerek sonlan›r. “Sturm konoidi” kavram› gözün k›rma kusurlar› ve düzeltilmeleri konusunda önem tafl›maktad›r. Bu konu hakk›nda astigmatizma alt bafll›¤›nda da bilgi bulunabilir.

K›rma Kusurlar›

Gözün ›fl›nlar› k›rma özelliklerinin “ideal” olmamas› ve odak uzakl›klar› farkl› olan karmafl›k bir “mercekler” toplulu¤u olmas› nedeniyle, ›fl›nlar› k›rma ifllevinin daha kolay anlafl›lmas› için k›rma özelliklerinin basitlefltirildi¤i bir göz modeli kullan›l›r. Bu modelde göz, k›r›c›l›k indeksi 1.33 olan, k›rma özellikleri ideal, tek bir k›r›c› merce¤e indirgenmifl olarak kabul edilebilir. Model göz “indirgenmifl flematik göz” olarak da adland›r›labilir (fiekil 1). Bu optik model, gerçek yaflam koflullar›ndaki k›rma ifllevlerini tam olarak temsil etmiyor olsa da; gözün k›rma durumunun incelenmesi, görüntülerin optik sistemin neresinde olufltu¤u ve retinadaki görüntü boyutlar›n›n anlafl›lmas›nda kolayl›k sa¤lamaktad›r. Bu durumda gözün k›rma özelliklerini ve görüntü oluflum mekanizmalar›n› aç›klamak üzere, mercek sistemlerindeki önemli “sanal” odak ve dü¤üm noktalar›n›n varl›¤› flematik gözün k›r›c› ortamlar› üzerinde de varsay›labilir (fiekil 1). Temel noktalar ve düzlemler ön kamarada olsa da, indirgenmifl gözde korneada oldu¤u kabul edilebilir. Birinci odak noktas›; bu noktadan geçen ›fl›nlar›n gözde k›r›ld›ktan sonra sonsuza paralel olarak ilerledikleri, yani görüntünün sonsuzda olufltu¤u nokta olarak adland›r›labilir. ‹kinci odak noktas›; sonsuzdan görme eksenine paralel olarak gelen ›fl›nlar›n gözde k›r›ld›ktan sonra odakland›klar› nokta olarak adland›r›labilir. ‹kinci odak noktas› gözün k›r›c›l›k durumunu belirleyen noktad›r. Dü¤üm (nodal) nokta ise, göze gelen ›fl›nlar›n hiç k›r›lmadan aktar›ld›¤› veya k›r›lsa dahi yönünün de¤iflmedi¤i nokta olarak adland›r›labilir (fiekil 1). ‹ndirgenmifl gözde dü¤üm noktas›n›n lensin hemen arkas›nda, retinaya uzakl›¤›n›n 17,2 mm oldu¤u kabul edilebilir. Dü¤üm noktas› retinaya düflen ›fl›nlar›n büyük k›sm›n›n geçti¤i noktad›r. Bu nedenle bu nokta yak›n›ndaki saydam olmayan alanlar (arka poler katarakt gibi) görmeyi oldukça olumsuz etkiler.

fiekil 1: ‹ndirgenmifl flematik göz örne¤i) P; Temel nokta ve düzlem, N; Dü¤üm Noktas› F1; Birinci Odak Noktas›, F2; ‹kinci Odak Noktas›

Gözün Optik Özellikleri Göz, temel k›r›c› (refraktif) k›s›mlar› kornea ve lens olan, ayr›ca ön kamara derinli¤i ve gözün ön arka uzunlu¤unun, yani göz boyutlar›n›n da k›r›c›l›k durumu üzerinde etkili oldu¤u bir “mercekler” sistemidir. Gözde mükemmel saydaml›kta olmayan canl› dokular›n varl›¤› k›r›c›l›¤› ideal koflullarda gerçeklefltirmez ve k›r›c› ortamlar›n farkl› alanlar›nda farkl› k›rma gücü yarat›r. Ayr›ca göz, üzerine gelen ›fl›nlar›n bir k›sm›n› yans›tarak “ayna” özelli¤i de gösterir. Yine üzerine gelen

K›rma Kusurlar›

›fl›nlar› da¤›t›p, bir k›sm›n› da absorbe eden (emen) bir optik sistem oldu¤u için “ideal mercek” özellikleri göstermez. Bu gibi etkenler gözün k›rma durumunu oldukça karmafl›k bir hale getirir. Gözün k›rma gücü en yüksek “merce¤i” olan kornea, yaklafl›k 43 D olan k›rma gücü ile gözün k›r›c›l›¤›n›n yaklafl›k 2/3’den fazlas›n› sa¤lamaktad›r Kornea yatay eksende ortalama 12,6 mm, dikey eksende ise ortalama 11,7 mm uzunlu¤unda, oval flekilli bir yap›d›r. Merkezinde bulunan 2-3 mm çap›ndaki alan, göze ›fl›nlar›n girdi¤i optik aland›r. Bu alan genellikle küresel veya toroidal (dikey ve yatay eksen e¤rilikleri farkl›) yap›da olsa da, çevreye do¤ru gittikçe kornea düzleflir. Kornea ön yüzeyinin e¤rilik yar›çap›n›n 7,5 - 8 mm civar›nda oldu¤u kabul edilebilir. E¤rilik yar›çap› kornean›n ›fl›nlar› k›rma gücünü belirleyen önemli bir faktördür. E¤rilik yar›çap› azald›kça, yani kornea dik hale geldikçe k›rma gücünün artt›¤›; e¤rilik yar›çap› artt›kça yani kornea düz hale geldikçe kornean›n k›r›c›l›¤› azald›¤› kabul edilebilir. Kornean›n optik alan›n›n küresel olan flekli, toroidal hale dönerse; yani dikey eksen ile yatay eksen e¤rilikleri farkl› olursa, korneal astigmatizma ortaya ç›kar. Hemen her gözde 0,25-0,50 D civar›nda korneal astigmatizma bulunur. Gözün k›rma gücünün yaklafl›k 1/3’lük k›sm›n› lens(göz merce¤i) sa¤lar. Lensin ön ve arka yüzeyleri ile merkezi ve çevresel k›s›mlar›n›n (nukleus ve korteks) ›fl›¤› k›rma özellikleri farkl›l›k gösterir. Lens, esnek yap›s›yla k›rma gücünü anl›k olarak de¤ifltirerek, farkl› uzakl›klardaki görüntülerin retina üzerinde odaklanmas›na imkân sa¤layan uyum(akomodasyon) yetene¤ine sahiptir. Lensin optik özellikleri karmafl›k olsa da, uyum yapmayan lensin k›rma gücü yaklafl›k 20 D olarak kabul edilebilir. Yafl ilerledikçe lensin esnekli¤i ve dolay›s› ile özellikle yak›n mesafedeki cisimlere odaklama yetene¤i azal›r. Lensin ç›kar›l›p göz içi mercek konulan durumlarda akomodasyon yetene¤i olmad›¤› için farkl› uzakl›klara odaklanma yetene¤i de azal›r. Yine yafl ilerledikçe lensin de¤iflen özellikleri sonucu üzerine düflen ›fl›¤› sapt›rma, saçma ve yans›tma özelliklerinde de art›fl görülür. Gözün k›rma gücü üzerinde etkisi olan bir di¤er faktör de gözün ön arka uzunlu¤u, yani boyutudur. Ön arka uzunluk yaklafl›k 24 mm olarak kabul edilebilir. Gözün ön arka uzunlu¤u artt›kça, k›r›lan ›fl›nlar retinan›n önünde odaklan›r ve miyopi yönünde bir k›rma kusuru oluflur. Gözün ön arka uzunlu¤u azald›kça ise kornea ve lensin k›rd›¤› ›fl›nlar, retinan›n arkas›nda odaklan›rlar. Bu durumda ise gözün k›rma durumu hiperopi/hipermetropi yönünde gerçekleflir. Göz bebe¤i daral›p geniflleyebilme özelli¤i ile gözün optik sisteminin bir parças› olarak kabul edilebilir. Göz bebe¤inin çap› göze giren ›fl›k miktar›n› dengeleme ifllevinin yan›nda, görme netli¤i ve net olarak görülen “alan” üzerinde de etkili olur. Fikse edilen noktan›n önü ve arkas›nda net olarak görülen mesafenin derinli¤i, alan derinli¤i olarak ifade edilir. Çok dar bir pupilla, göze giren ›fl›nlarda da¤›lma/difraksiyon oluflturarak görüntü netli¤inin azalmas›na neden olabilir. Pupillan›n genifl olmas› durumunda ise özellikle lensin çevresel k›s›mlar›, ›fl›nlarda saç›n›mlar oluflturup görüntü netli¤inin azalmas›na neden olacakt›r. Yaklafl›k 2-3 mm geniflli¤inde olan bir pupilla, göze giren ›fl›nlar›n kornea ve lensin sadece merkezi k›s›mlar› taraf›ndan k›r›lmas›n› sa¤lar. Böylelikle dar pupillan›n

K›rma Kusurlar›

oluflturdu¤u da¤›l›m ile kornea ve lensin çevresel k›s›mlar›n›n oluflturdu¤u saç›n›mlar oluflmadan, belirli bir aral›kta daha net bir görüntü oluflur. Net görülen bu alan›n gözdeki karfl›l›¤› odak derinli¤i ile ifade edilebilir ve presbiyopi ile k›rma kusuru cerrahisinde önem kazan›r.

K›rma Kusurlar› ‹deal bir mercek veya mercekler sisteminde, ›fl›nlar k›r›lmaya u¤rat›ld›ktan sonra merce¤in odak noktas›nda, noktasal (stigmatik) olarak yo¤unlafl›r, yani odaklan›rlar. Gözde ise ›fl›nlar tek bir nokta halinde yo¤unlaflmak yerine küçük bir alanda odaklan›rlar. ‹deal bir sistem olmayan göz, üzerine gelen ›fl›nlar›n sapma, “aberasyon” olarak adland›r›lan farkl› flekillerde k›r›lmas›na ve görüntünün “bozulmas›na” yol açabilir. Bu sapmalar renkli ve renksiz sapmalar olarak ikiye ayr›labilir. Renkli sapmalar, farkl› dalga boyuna sahip ›fl›nlar›n gözün k›r›c› ortamlar›nda farkl› k›r›lmaya u¤rat›lmas›d›r ve günlük yaflamda hemen hiç sorun oluflturmaz. Renkli olmayan sapmalar›n en s›k görülenleri olarak da miyopi, hipermetropi gibi “odaklanmayan (defokus)” sapmalar ve noktasal olmayan “astigmatizma” sapmalar say›labilir. Bunlar›n d›fl›nda günlük muayene yöntemleri ile belirlenemeyen “yüksek düzeyli” olarak adland›r›lan ve sadece wavefront aberrometre ile saptanabilen aberasyonlar da bulunmaktad›r. Bu tür aberasyonlar›n (sapmalar›n) bir k›sm› k›rma kusuru cerrahisi (refraktif cerrahi) yöntemleri ile düzeltilebilir. Bu bölümde en s›k görülen ve düzeltilmeleri kolay sapmalar olan miyopi, hipermetropi ve astigmatizma anlat›lacakt›r. “Emmetropia”, görme ile ilgili k›r›c› ortam ve durumlar›n uygun, ölçülü veya denk olmas›; “ametropia” ise ölçülü, uygun veya denk olmamas› anlam›na gelen kelimelerdir. Bir baflka deyiflle emetropi, gözün k›r›c›l›k gücü ile eksen uzunlu¤unun birbirine uyumlu olmas› (denk gelmesi) ve göze ulaflan ›fl›nlar›n retina üzerine odaklanmas› olarak tan›mlanabilir. Emetrop bir göz, sonsuzdan birbirine paralel olarak gelen ›fl›nlar›n, akomodasyona (uyum) gerek olmaks›z›n, gözün k›rma gücü ile fovea üzerinde odaklanmas›n› ve net görmeyi sa¤lar iken, ametrop bir gözde bu odaklanma retinan›n önü veya arkas›nda gerçekleflir ve alg›lanan görüntü net de¤ildir (fiekil 2). Bir baflka deyiflle ametropi, gözün k›r›c›l›k gücü ile eksen uzunlu¤unun birbirine uygun/denk olmamas›d›r. Ametropide ›fl›nlar›n retina üzerinde odaklanmas› gözlük ve kontak lens gibi optik yard›mlar ile gerçekleflir. ‹statistik olarak gözün “normal” durumu emetropi de¤ildir.

ﬁekil 2: A) Sonsuzdan optik eksene paralel gelen ›ﬂ›nlar “emetropi”de retina/fovea üzerinde odaklan›rken; B) “ametropi”de retinan›n önü veya arkas›nda odaklan›r

K›rma Kusurlar›

Çocuklarda k›rma kusurlar› da¤›l›m›nda 1.00 D civar›ndaki hipermetropik k›rma dereceleri en s›k görülmekte ve yafl ilerledikçe de miyopi s›kl›¤› artmaktad›r. K›rma kusurlar›n› anlat›rken odak noktas› kavram›n› temel alan aç›klama tarz› d›fl›nda, uzak nokta kavram› da kullan›labilir. Akomodasyon yapmayan bir gözün, retinas›na düflen ›fl›nlar›n köken ald›¤› noktaya uzak nokta ad› verilir. Emetrop bir gözün uzak noktas› sonsuzda iken, k›rma gücü yüksek olan (miyop) bir gözün uzak noktas› sonsuzdan daha yak›nda bulunmaktad›r. K›rma gücü düflük olan hipermetrop bir gözde ise gözün arkas›nda sanal bir uzak nokta oluflmaktad›r. Uzak nokta kavram›n›n bilinmesi uyum ifllevini anlamada ve özellikle ametrop kiflilerin retinoskopik muayenesinde yarar sa¤lamaktad›r. Ametropi, oluflum mekanizmas› aç›s›ndan ikiye ayr›labilir. Eksen ametropisi görme ekseninin normalden daha uzun (miyopi) veya daha k›sa (hipermetropi/ hiperopi) olmas› ile oluflur (fiekil 3). Kiflisel farkl›l›klar görülse de gözün ön arka ekseninin yaklafl›k 24 mm. civar›nda oldu¤u durumlarda yüksek dereceli eksen ametropisinin görülme olas›l›¤› düflüktür. Göz eksenindeki 1 mm’lik de¤iflikli¤in 3 diyoptrilik ametropi oluflturmas› beklenir. Göz boyutu büyüdükçe miyopi, küçüldükçe hipermetropi görülme olas›l›¤› artar.

ﬁekil 3: Gözün ön arka ekseni ve boyutlar›n›n büyük veya küçük olmas› nedeniyle oluﬂan eksen ametropisi örnekleri: A) Ön arka eksenin uzad›¤› ve göz boyutunun büyüdü¤ü durumda eksen miyopisi, B) Ön arka eksenin ve göz boyutlar›n›n küçük oldu¤u eksen hipermetropisi

‹kinci ametropi flekli olan k›r›c›l›k ametropisi ise, gözün k›rma gücünün emetrop gözlere göre daha fazla (miyopi) ya da daha az olmas› (hipermetropi) halinde oluflan durumdur. Bu tür ametropi, gözün k›rma indeksinin yüksek veya düflük olmas›, lens yerleflim de¤ifliklikleri ile lens veya kornean›n e¤rilik farkl›l›klar› nedeniyle oluflabilmektedir (fiekil 4). K›rma gücünün artt›¤› durumlara örnek olarak, kornea e¤rilik yar›çap›n›n 7.50’›n alt›nda olmas›, keratokonus ve lens nukleusunun skleroze olarak, gözün miyopiye do¤ru kaymas› örnek gösterilebilir. Ametropi genellikle ya k›r›c›l›k ametropisi, ya da eksen ametropisi olarak görülse de, bu iki durumun birlikte ortaya ç›kabildi¤i olgular da vard›r.

Miyopi Gözün k›r›c›l›¤›n›n yüksek veya göz küresinin büyük olmas› nedeniyle, cisimlerden gelen ›ﬂ›nlar›n retinan›n önünde odakland›¤› durum miyopi olarak tan›mlan›r. Göz ön arka ekseninin uzun veya göz boyutunun büyük olmas› ›ﬂ›nlar›n

K›rma Kusurlar›

retina önünde odaklan›p, eksen miyopisi oluflumuna yol açar (fiekil 3 A). Göz k›r›c›l›¤›n›n yüksek olmas›, yani dik bir kornea ve lensin k›r›c›l›¤›n›n yüksek olmas› durumunda ise k›r›c›l›k miyopisi oluflur (fiekil 4 A). Miyopi tek bafl›na oldu¤u gibi astigmatizma ve hipermetropi ile birlikte (kar›fl›k/mikst astigmatizma) olarak da görülebilir.

fiekil 4: Göz k›r›c› elemanlar›n›n k›rma güçlerinin yüksek veya düflük olmas› nedeniyle oluflan k›r›c›l›k ametropisi örnekleri: A. Gözün k›r›c›l›¤›n›n kornea e¤rilik yar›çap›n›n küçük olmas› (kornean›n dik olmas›) veya lens k›r›c›l›¤›n›n yüksek (kal›n) olmas› nedeniyle ›fl›nlar›n retina önünde odaklanmas›, miyopi. B. Gözün k›r›c›l›¤›n›n, kornea e¤rilik yar›çap›n›n büyük (kornean›n düz olmas›) veya lens k›r›c›l›¤›n›n düflük (ince) olmas› nedeniyle ›fl›nlar›n retina arkas›nda odaklanmas›, hipermetropi

Miyopi toplumda s›k görülmesinin yan›nda glokom, retina y›rt›¤› ve retina dekolman› gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle de önemli bir kusurdur. Derecesine göre düflük (3.00 D’nin alt›nda), orta (3.00-6.00 D) ve yüksek (6.00 D üzerinde) dereceli miyopi olarak s›n›fland›r›labilir. Ayr›ca bafllang›ç zaman›na göre konjenital, erken, juvenil veya geç bafllang›çl›, okul ça¤›, ergenlik ça¤› miyopisi gibi s›n›fland›rmalar› da bulunmaktad›r. Basit miyopi sadece k›rma kusuru varl›¤›n› tarif ederken; patolojik/dejeneratif miyopi ise genellikle 6.00 D üzerinde olan ve özellikle göz arka segment patolojileri ile birlikte olan miyopiyi tarif etmektedir. Dejeneratif miyopide vitreus çözülmesi/likefaksiyonu ve arka vitre dekolman›, peripapiller atrofi (miyopik konus), optik sinir de¤ifliklikleri, retina pigment epitel incelmesi ve koroidal damarlar›n belirginleflmesi, perifer retina ve makula de¤ifliklikleri ile posterior stafilom gibi anatomik yap› de¤ifliklikleri gözlenebilir. Miyopi genellikle ilerleyici bir durumdur. Kiflisel farkl›l›klar olsa da çocukluk ça¤› miyopisinin y›lda yaklafl›k 1.00 D civar›nda ilerledi¤i, yirmili yafllarda ilerleme h›z›n›n azald›¤› ve hatta durdu¤u söylenebilir. Miyopinin yirmi yafl civar›nda, hatta lens sklerozuna ba¤l› olarak 40-50’li yafllarda dahi bafllamas› mümkündür. Miyopi retinal de¤ifliklikler nedeniyle görme kalitesi azalmas›na, dekolman gibi patolojilerle görme kayb›na neden olabilir. Görme aç›s›ndan güçlük veya baflka flikâyet oluflturmayan düflük dereceli miyop kiflilerin gözlük vb. düzeltmeleri önerilmeyebilir. Okulda e¤itim materyallerinin görülmesi, araç kullanma gibi görsel ayr›nt›lar›n önem kazand›¤› durumlar d›fl›nda bu kiflilerin k›rma kusuru düzeltilmesi çok gerekli de¤ildir. Miyopinin düzeltilmesi, retina önüne düflen ›fl›nlar› birbirinden uzaklaflt›racak flekilde (›raksak-diverjan)

K›rma Kusurlar›

k›ran içbükey mercekler ile ›fl›nlar›n retina üzerinde odaklanmas› sa¤lanarak yap›lmaktad›r. Bunun d›fl›nda kontakt lens ve özellikle k›rma kusuru cerrahisinin en s›k uyguland›¤› ve en baflar›l› oldu¤u hasta grubu miyop kiflilerdir. Endikasyonu iyi konulmufl ve bilgilendirilmifl vakalarda kontakt lens ve refraktif cerrahi oldukça tatmin edici sonuçlar verebilmektedir.

Hipermetropi Gözün k›r›c› ortamlar›n›n k›rma gücü düflük veya göz ön arka ekseninin nispeten küçük oldu¤u hiperopi/hipermetropi durumunda ise sonsuzdan gelen ›fl›nlar gözün arkas›nda odaklanacak flekilde k›r›l›r ve bulan›k bir görüntü oluflur (fiekil 3B; 4B). K›rma gücünün düflük olmas› nispeten düz bir kornea veya lens k›rma gücünün düflük olmas› nedeniyle oluflabilir (fiekil 4B). Hipermetropi sadece basit k›rma kusuru fleklinde görülebilece¤i gibi göz yap›lar›n›n patolojileri ile birlikte de görülebilir. Özellikle yüksek dereceli hipermetropilerde göz patolojileri ve baz› sistemik hastal›klar›n varl›¤› da akla gelmeli; hastalar daha dikkatli de¤erlendirilmeli ve takip edilmelidir. Çocuklarda iletiflim kurulamasa ve otorefraktometre kullan›lamasa dahi retinoskopik muayene ile hipermetropi ve her iki göz aras›nda k›rma kusuru fark› olup olmad›¤› araflt›r›lmal›, k›rma kusuru var ise en k›sa zamanda gözlük ile düzeltme sa¤lanmal›d›r. Genç hipermetrop kifliler var olan uyum yedekleri (akomodasyon rezervleri) ile retinan›n arkas›na düflen ›fl›nlar› retina üzerine odaklayabilir (fiekil 5). Bu yedek rezervi yeterli derecede olmayan hipermetrop kiflilerde özellikle yak›na bak›flta artan bulan›k görme, odaklanamama, göz ve çevresinde a¤r›, yorgunluk hissi, sulanma, k›zar›kl›k gibi flikâyetler oluflabilir. Hipermetrop kiflilerde, ›fl›nlar› birbirine yaklaflt›ran, d›flbükey (konveks) bir mercek yard›m› ile ›fl›nlar retina üzerine odaklanarak bulan›k görme, astenopik belirtiler ve uyuma ba¤l› ezotropya ortadan kald›r›labilir. Hipermetropik düzeltmede, tam düzeltme yerine kiflinin uyum rezervini kullanabilece¤i ve flikâyet oluflturmayacak gözlük derecesi verilmesi tercih edilmelidir.

fiekil 5: Akomodasyon rezervi (uyum yede¤i) yüksek olan kiflilerde retinan›n arkas›na düflen ›fl›nlar (kesik çizgiler), lensin kal›nl›¤›n›n ve k›r›c›l›¤›n›n artt›¤› (lensteki kesik çizgiler) akomodasyon ile ›fl›nlar› retina üzerinde (düz çizgiler) odaklayabilir

Hipermetropi, mutlak, gizli ve belirgin, fakültatif hipermetropi olarak s›n›fland›r›labilir. Mutlak hipermetropi uyum gücü ile dahi kapat›lamayan, en yüksek uyum gücünün bile dengeleyip, denklefltiremedi¤i hipermetropilerdir. Gizli hipermetropi, istemsiz uyum gücü ile k›r›c›l›k aç›¤› kapat›lm›fl, denklefltirilmifl

K›rma Kusurlar›

olan ve ancak sikloplejik muayene ile belirlenen hipermetropidir. Belirgin hipermetropi uza¤›n net görülebilmesi için gözün kabul edebildi¤i en yüksek hipermetropik düzeltme olarak tan›mlanabilir. Bir baflka deyiflle belirgin hipermetropi, mutlak ve gizli hipermetropi aras›nda bir durumdur ve mutlak hipermetropi ile siklopleji uygulanmadan net görmenin devam ettirilebildi¤i hipermetropik de¤er aras›ndaki fark olarak aç›klanabilir. Yafl ilerledikçe gözün uyum yetene¤i azald›¤› için, belirgin hipermetropi de¤eri de artar. Baz› hastalar bu durumu kulland›klar› gözlü¤ün, “gözlerini daha çok bozdu¤u” fleklinde ifade edebilirler. Fakültatif hipermetropi ise akomodasyon ile ortadan kald›r›labilen belirgin hipermetropi olarak tan›mlanabilir.

Astigmatizma Gözde k›r›lan ›fl›nlar›n retina üzerindeki tek bir noktaya/noktalar toplulu¤una odakland›¤› kabul edilen duruma “stigmatism” denildi¤inden bahsedilmiflti. Stigmatik k›rma kusurlar› olan miyopi ve hipermetropide, gözün k›r›c› ortamlar›n›n tüm meridyenlerde k›rma derecesi ayn›d›r veya birbirine çok yak›nd›r. Bu durumda gözün k›r›c› ortamlar›n›n tüm meridyenlerinde simetrik bir flekilde k›r›lan ›fl›nlar, üç boyutlu ve ucu sivri bir kaleme benzeyen konik bir ›fl›n demeti fleklinde retina önü veya arkas›na odaklan›rlar. Küçük bir noktalar toplulu¤u fleklinde odaklanan bu ›fl›nlar›n, küresel içbükey veya d›flbükey bir mercek ile retina üzerine tafl›nmas› ve net bir görüntü oluflmas› mümkündür (Bkz. K›rma Kusurlar›n›n Düzeltilmesi). K›r›lan ›fl›nlar›n bir noktaya odaklanmay›p da retina üzerinde farkl› iki odak hatt› oluflturmas› durumuna da astigmatism ad› verilir. “Noktas›zl›k” anlam›ndaki astigmatizma durumunda, gözün farkl› meridyenlerinde k›rma gücü birbirinden farkl›d›r. Bu durumda gözde k›r›lan ›fl›nlar simetrik ve kalem ucu fleklinde konik bir ›fl›n demeti yerine, “Sturm konoidi” olarak adland›r›lan, tam simetrik olmayan üç boyutlu konoid (koni benzeri bir yap›) fleklinde odaklan›rlar (fiekil 6). Sturm konoidi kavram›n›n anlafl›lmas›, k›rma kusurlar›n›n en etkin subjektif düzeltme yöntemlerinden biri olan çapraz silindirler ile muayenede oldukça yararl›d›r. Bu konoid (koni benzeri) ›fl›n demetinin retina üzerine odaklanabilmesi için silindirik veya sfero-silindirik merceklerin kullan›ld›¤› gözlük düzeltmeleri gerekmektedir (Bkz. K›rma Kusurlar›n›n Düzeltilmesi).

fiekil 6: Gözün yatay ve dikey eksenlerinin k›rma gücü birbirinden farkl› oldu¤unda, k›r›lan ›fl›nlar Sturm Konoidi olarak adland›r›lan üç boyutlu bir ›fl›n demeti oluflturur. Farkl› iki eksenin odak çizgileri aras›nda kalan alana (SA) Sturm Aral›¤› ad› verilir. Bu ›fl›n demetinin bir noktas›nda oluflabilecek en net görüntünün bulundu¤u en az bulan›kl›k halkas› (retina üzerindeki halka) bulunur

K›rma Kusurlar›

K›rma kusurlar›n›n düzeltilmesi aflamas›nda astigmatizma ve eksenlerinin daha iyi aç›klanabilmesi amac›yla göz, önden bak›ld›¤›nda yatay ekseni 0 ile 180 derece aras›nda de¤iflen, 5º’lik eflit aç›lar ile meridyenler (boylamlar) halinde bölünmüfl bir küre fleklinde canland›r›labilir (fiekil 7). Astigmatizmada k›rma gücü her bir temel meridyen boyunca ayn› de¤erde ise ve k›rma gücü farkl› olan meridyenler aras›nda yaklafl›k 90 derecelik aç› var ise bu durum düzenli astigmatizma olarak kabul edilir. Bu meridyenler yatay (180º) ve dikey (90º) temel meridyenler olabilece¤i gibi; 45º ve 135º, 60º ve 150º gibi aralar›nda 90 derecelik aç› fark› olan farkl› meridyenler de olabilir. Temel meridyenleri 90º ve 180 derecenin d›fl›ndaki astigmatizmalar, oblik/e¤ik astigmatizma olarak adland›r›l›r.

fiekil 7: Astigmatizma eksenlerinin gösterilmesi için göz, 0 ile 180 derece aras›nda 5º’lik eflit aç›lar ile meridyenlere/boylamlara bölünmüfltür

90º meridyeni yani dikey eksen ve bunun 30 derece çevresinde k›rma gücü, yatay eksene göre nispeten daha yüksek olan (daha fazla miyop veya daha az hipermetrop) kusurlar kurala uygun astigmatizma olarak adland›r›l›r. Bu k›rma kusurlar›, ekseni yatay (180 derece) meridyenine yerlefltirilen içbükey (miyopik) bir silindirik mercek veya dikey eksene yerlefltirilen d›flbükey (hipermetropik) bir silindirik mercek ile düzeltilebilir. K›rma gücü 180º meridyeni, yani yatay eksende veya bunun 30 derece çevresinde dikey eksene göre daha yüksek olan (daha fazla miyop veya daha az hipermetrop) kusurlar ise kurala ayk›r› astigmatizma olarak adland›r›l›r. Bu durumda da ekseni 90 derece meridyenine içbükey bir silindirik mercek veya 180 derece meridyenine d›flbükey bir silindirik mercek konularak kusur düzeltilebilir. Düzenli astigmatizmalar basit, bileflik ve kar›fl›k/mikst astigmatizma olarak, miyopik ve hipermetropik k›rma kusurlar› ile birlikte görülebilir (fiekil 8). Basit miyopik astigmatizmada temel k›r›c› meridyen/eksenlerin biri ›fl›nlar› retina üzerine odaklarken, di¤er meridyen ›fl›nlar› retina önüne odaklar. Bileflik miyopik astigmatizmada ise her iki meridyen, ›fl›nlar› retinan›n önünde, farkl› iki düzlemde odaklanacak flekilde k›r›lmaya u¤rat›r. Kar›fl›k astigmatizmada ise temel eksenlerden biri ›fl›nlar› retinan›n önüne odaklar iken, di¤er eksen retinan›n arkas›na odaklar. Basit hipermetropik astigmatizmada temel k›r›c› eksenlerin biri ›fl›nlar› retina üzerine odaklarken, di¤er eksen ›fl›nlar› retina arkas›na odaklar. Bileflik hipermetropik astigmatizmada ise her iki temel eksen ›fl›nlar› retinan›n arkas›nda, farkl› iki düzlemde odaklayacak flekilde k›r›lmaya u¤rat›r.

K›rma Kusurlar›

fiekil 8: Düzenli astigmatizmalarda odak hatlar›n›n retinaya göre durumlar›na örnekler: A) Bileflik miyopik astigmatizma, B) Kar›fl›k astigmatizma, C) Basit hipermetropik astigmatizma, D) Bileflik hipermetropik astigmatizma

Düzensiz astigmatizma ise, bir meridyen boyunca k›rma gücünün ayn› olmamas› ve temel eksenler aras›nda 90 dereceden oldukça farkl› aç›n›n olmas› olarak tan›mlanabilir. Bu durum skar dokusu oluflturmufl göz travmalar›, keratokonus veya konjenital anomali vb.’de görülebilir. Kornea topografisi, wavefront aberrometre gibi cihazlarla düflük derecelerde düzensiz astigmatizma görülme oran›n›n yüksek oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Bu tür astigmatizmalar›n düzeltilmesinde gözlük yerine kornea yüzeyini düzeltebilecek kontakt lensler ile daha tatmin edici sonuçlar al›nabilir. Astigmatizma korneal, lentiküler ve retinal astigmatizma olarak da ayr›labilir. Korneal astigmatizma, kornea e¤rili¤inin de¤iflik meridyenlerde farkl› olmas›yla oluflan ve keratometrik muayene ile fark edilen astigmatizmalard›r. Astigmatizmalar›n ço¤u korneal kökenlidir. Lentiküler astigmatizma ise lens yüzey e¤rili¤inin düzensizli¤i ve lens içinde farkl› k›rma indeksi olan alanlar nedeniyle oluflabilmektedir. Üç diyoptrinin alt›nda olan düzenli astigmatizma düflük ve orta dereceli, 3.00 D üzeri ise yüksek astigmatizma olarak kabul edilebilir.

K›rma Kusurlar› ‹le ‹lgili Baz› Kavramlar “Kusur”, eksiklik, noksan gibi anlamlar› olan ve olumsuz ça¤r›fl›m içeren bir kelimedir. “K›rma kusuru” olarak adland›r›lan durum ise “normal” ile s›n›rlar› net olarak ayr›labilen bir durum de¤ildir. Miyoplar uza¤› net göremeseler de yak›n› iyi görmekte ve 45 yafl sonras›nda yak›n› gözlüksüz görme gibi bir avantaja sahip olmaktad›r. Düflük dereceli hipermetropi, insanlarda en s›k görülen k›rma durumudur ve genellikle görme keskinli¤i bu durumda daha iyi olabilmektedir. Toplumda daha s›k olarak görülen ve baz› durumlarda tercih edilen durumlar›n dahi “kusur” olarak adland›r›lmas› yerine daha iyi bir tan›mlama bulunmas› yararl› olacakt›r, düflüncesindeyiz. K›rma kusurlar› ile ilgili olarak gözün önemli bir ifllevi de akomodasyon yani uyum yetene¤idir. Emetrop veya gözlük vb. ile emetrop hale getirilmifl bir göz, uza¤a bakarken ›fl›nlar retina üzerine düflerken, yak›ndaki cisimleri net olarak

K›rma Kusurlar›

görebilmek için gözün k›rma gücünün artmas› gereklidir. Göz, anl›k olarak de¤iflebilen k›rma gücü ihtiyaçlar›n› göz merce¤i arac›l›¤›yla karfl›lar. Lens özellikle çocuklarda 10 D üzerinde k›rma gücü art›fl› sa¤layabilecek kadar esnek olan bir mercektir. Gözün, ihtiyaca göre de¤iflebilen ve özellikle yak›n› net görmeyi sa¤layan “anl›k k›rma gücü”nü belirleyen faktör ise akomodasyon yani uyum yetene¤inin lens üzerinde oluflturdu¤u k›rma derecesi de¤ifliklikleridir.“Anl›k k›rma gücü”, gözün yönlendi¤i noktan›n uzakl›¤›na göre çok k›sa sürelerde dahi de¤ifliklik gösterebilir. Bu özellik sayesinde göz, kiflinin ilgilendi¤i farkl› uzakl›klardaki cisimlere uyum sa¤layarak odaklayabilir ve cisimler net olarak görülür (fiekil 5). Göz tam olarak uyum (akomodasyon) yapt›¤›nda, retina üzerine düflecek flekilde retina ile konjuge/efl olan nokta gözün yak›n noktas› olarak adland›r›l›r. Hiç akomodasyon olmadan retinaya uyumlu/konjuge olan nokta ise uzak nokta olarak adland›r›l›r. Bu noktalar kullan›larak uyum (akomodasyon) yetene¤i, say›sal olarak uyum geniflli¤i ve uyum aral›¤› olarak iki farkl› flekilde ifade edilebilir. Uyum geniflli¤i, lensin k›rma gücünün en az ve en fazla oldu¤u diyoptriler aras› fark› ifade ederken; uyum aral›¤› ise gözün uzak noktas› ile net görülen en yak›n odaklama mesafesi (uyum yap›labilen en yak›n nokta) aras›ndaki uzakl›k fark›n› ifade etmektedir. Uyum geniflli¤i kiflilerin emetrop, hipermetrop veya miyop olmas› durumunda farkl›l›k göstermeyebilir. Fakat farkl› k›rma kusurlar›nda uyum aral›¤›nda önemli farkl›l›klar olabilir. Uyum aral›¤›n›n bulunmas› için uyum geniflli¤i ve gözün k›rma kusuru de¤eri kullan›larak “uzak” ve “yak›n” noktalar hesaplanabilir. Bu hesaplamalarda miyoplar›n akomodasyon aral›¤›n›n daha dar oldu¤u görülür. Uyum geniflli¤i ve uyum aral›¤› kavramlar› özellikle miyoplar›n yak›n düzeltmelerinde dikkate al›nmal›d›r. Uyum geniflli¤i yafl ile azal›r ve net görülen yak›n nokta gözden uzaklaflmaya bafllar. Yak›n noktan›n okuma rahatl›¤›n› azaltacak kadar gözden uzaklaflmas› presbiyopi olarak adland›r›l›r. Presbiyopi durumunda uyum geniflli¤ine göre yak›n gözlü¤ü numaras› belirlenirken; belirli görsel faaliyetlerin gerçeklefltirilebilmesi için uyum aral›¤›n›n da dikkate al›nmas› gereklidir. Uyum yetene¤i yak›n› görme aç›s›ndan çok yararl› olsa da, gözün k›rma kusurunun belirlendi¤i muayene aflamas›nda göz hekiminin yan›lmas›na neden olabilecek bir etkendir. K›rma kusuru muayenesi için kullan›lan eflel 6 m. ve ilerisinde ise gözün hiç uyum yapmad›¤› ve temel k›rma gücünde oldu¤u kabul edilebilir. Alt› metreden daha yak›n uzakl›ktan yap›lan bir muayenede ise durum de¤iflmektedir. Örne¤in 4 m. uzakl›ktaki bir efleli görmek için kiflinin 1/4 m = 0.25 diyoptrilik akomodasyon uygulamas› gerekir. Bu de¤er yüksek bir k›rma kusuru derecesi olmasa da, özellikle uyum geniflli¤inin azald›¤› ileri yafltaki kiflilerin gözlük düzeltmelerinde rahats›zl›k nedeni olabilecek bir faktördür. Miyop gözler, uza¤› net göremeseler de k›rma kusuru derecelerine uygun olarak uzak noktalar›nda bulunan, yani gözlerine yak›n olan cisimleri net olarak görebilirler. Hipermetrop gözlerde ise, yeterince uyum olmad›kça uzaktaki veya yak›ndaki cisimlerden gelen ›fl›nlar›n retina üzerine düflürülmesi mümkün olmamakta; uzak veya yak›n herhangi bir cismin net görüntüsü oluflmamaktad›r. Bu durum hipermetropik gözlerin miyopik gözlere göre neden ambliyopiye daha yatk›n olduklar›n› aç›klayan bir faktördür.

K›rma Kusurlar›

Gözün uyum sa¤lama yetene¤i k›rma kusuru muayenesi s›ras›nda, “cihaz miyopisi” veya “objektif ölçüm miyopisi” olarak adland›r›labilecek bir durum oluflturabilir. K›rma kusuru muayenesi yap›lan kifli, otorefraktometrenin gözlem deli¤indeki “uyum çözücü” hedefe bakarken dahi uyum yapabilir. Akomodasyon amplitüdü yüksek bir kifli veya çok net gösteren gözlük almak amac›ndaki bir kifli cihaz›n gözlem deli¤indeki hedefi net görmeye çal›flarak akomodasyonu gere¤inden fazla uyarabilir. Yine retinoskopide kiflinin cihaz ›fl›¤›na bakmas› da akomodasyonu uyarabilir ve “objektif ölçüm miyopisi” olarak adland›r›labilecek durum oluflur. Bu durumda kifliye miyopik de¤eri olmas› gerekenden fazla, hipermetropik de¤eri de olmas› gerekenden düflük gözlük verilmesi ile gereksiz bir uyum çabas› ve görmede rahats›zl›¤a neden olunabilmektedir. K›rma kusurlar› konusunda bahsedilebilecek bir baflka konu da iki göz aras›ndaki k›rma gücü farkl›l›klar›d›r. Genelde her iki göz k›rma kusurunun simetrik olmas› beklenirken, baz› kiflilerde iki göz aras›nda önemli k›rma gücü farklar› olabilir. ‹ki göz k›rma güçleri aras›nda fark olmas› anizometropi olarak adland›r›l›r. Bir gözün miyop, di¤erinin hipermetrop olmas› durumunda da “antimetropi” deyimi kullan›labilir. Kifliler aras› farkl›l›klar olmakla birlikte, 1 D üzerindeki farkl›l›klar önemli fark olarak kabul edilmelidir. Anizometropi, ambliyopi oluflturarak tek tarafl› görme kayb› nedenleri aras›nda oldukça s›k görülen bir etkendir. Anizometropik ambliyopi çocukluk ça¤›nda baflar› ile tedavi edilebilen bir durum oldu¤u için erken tan› konmas› ve gerekli tedavinin erken uygulanmas› önemlidir. Anizometropik bozuklu¤un düzeltildi¤i gözlerde, retina üzerine düflen görüntü, bozuk olmayan di¤er gözün retinas›na düflen görüntüden farkl› boyutlarda olabilir. Bu duruma “aniseikonia/anizeikoni/anizokoni” ad› verilir. Farkl› boyutlar› nedeniyle efl olmayan bu iki görüntünün, beyinde tek bir görüntü olarak alg›lanmas› mümkün olmayabilir. Bu nedenle özellikle afl›r› anizometropilerde anizeikoni oluflturmayacak flekilde, mümkün oldu¤unca simetrik iki görüntü oluflturularak düzeltme yap›lmaya çal›fl›lmal›d›r. Yeni do¤mufl bebeklerin ço¤unda k›rma kusuru olarak yaklafl›k 2.00 D civar›nda hipermetropi bulunur. Bu kusur, çocukluk döneminde gözün geliflmesi sürecinde azalarak, ço¤unlukla düflük derecede hipermetropi veya emetropi haline dönüflür. Gözdeki geliflmenin büyük k›sm› do¤umdan sonraki 1,5 ile 2. y›llar aras›nda oluflur. Bu geliflme s›ras›nda göz ekseni uzamas› gibi nedenlerle hipermetropik k›rma kusurunun gittikçe azald›¤› “emetropizasyon” süreci bafllar. Bu süreç yaklafl›k 6 ile 8. yafllara kadar devam eder ve sonuçta k›rma kusuru nispeten emetrop say›lacak bir dereceye ulafl›r. Çocukluk ça¤›nda hipermetropinin tam düzeltmesinin emetropizasyon sürecini olumsuz etkiledi¤i belirtilmektedir. Hipermetropisi yüksek baz› çocuklarda emmetropizasyon süreci yeterince gerçekleflmez ve hipermetropi yönünde bir k›rma kusuru kal›r. Baz› durumlarda ise süreç emetrop olma durumunu da aflarak miyopik k›rma kusuruna do¤ru kayma oluflur. Özellikle yüksek dereceli hipermetropisi olan çocuklarda göz kaymas› ve görme keskinli¤i de¤erinin “normalden” düflük olma olas›l›¤›n›n daha yüksek oldu¤u bilinmektedir. Halen var olan bilgi ile emetropizasyon süreci gelifliminin genetik etkenlerle yönlendi¤i ve çevresel faktörlerin de etkili oldu¤una dair belirtiler bulunmaktad›r.

K›rma Kusurlar›

K›rma kusuru veya görmenin azalmas›na neden olacak patoloji varl›¤›n› ay›rt etmeye yarayan basit bir yöntem, i¤ne deli¤i testidir. Yaklafl›k 1,2 mm geniflli¤indeki, düzgün kenarl› bir delikten bak›ld›¤›nda, sadece görme eksenine paralel dar bir ›fl›k demeti gözün k›rma durumundan etkilenmeden retinaya ulafl›r. “Optik merkezden geçen ›fl›nlar k›r›lmaz” kural› gere¤i, gözün k›rma kusuru büyük oranda ortadan kalkar ve hasta muayene eflelindeki harfleri daha net görebilir. E¤er i¤ne deli¤i testi ile görme keskinli¤inde bir art›fl olmuyor ise, gözde bir patolojik durum oldu¤u veya k›rma kusurunun 4-5 D üzerinde oldu¤una karar verilebilir. Bu muayene göz sa¤l›¤› taramas› için de kullan›labilecek bir yöntemdir. K›rma kusurlar› s›kl›kla görme keskinli¤inin azalmas›na neden olarak hastalarda flikâyet oluflturur. Görme keskinli¤i de¤erleri birçok biyolojik de¤iflken gibi toplum içinde normal da¤›l›m gösterir. K›rma kusuru muayenesi, görme keskinli¤i muayenesi ile birlikte yap›lmal›d›r. Tam (1,0; 20/20) de¤erine yak›n görme keskinli¤i olan ve yaflam›nda görme ile ilgili sorun yaflamayan k›rma kusurlar›n›n mutlaka düzeltilmesi gerekli olmayabilir. Yine var olan gözlük düzeltmesi ile sorun yaflamayan kiflilerin önemli bir de¤ifliklik yoksa gözlük de¤erlerinin de¤ifltirilmemesi tercih edilmelidir. Fakat özellikle çocuk yafl grubunda flikâyet oluflturmasa dahi görme keskinli¤inde azalma ve gözde kayma oluflturan k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesi gereklidir. Özellikle çocuklarda aileler taraf›ndan önem verilen konulardan birisi de miyopi ve ilerlemesini etkileyen faktörler üzerinedir. Bu konuda kesin etkenleri belirleyecek bir araflt›rma tasar›m› güç olsa da; uzun süreli yak›n çal›flma, ailede gözlük kullan›m›, uyum bozukluklar›, ailede sigara içilmesi, beslenme yetersizli¤i gibi faktörlerin etkili olabilece¤i bildirilmektedir. Gözlük kullanma veya kullanmaman›n ve baflka etkenlerin k›rma kusuru derecesini durdurdu¤u veya artt›rd›¤›na dair tatmin edici kan›t ve görüfl birli¤i oluflmufl de¤ildir. “Göz bozuklu¤unun ilerlememesi” için uzun süreli yak›n çal›flma yerine “gözü dinlendirecek flekilde” ara verilerek çal›flma yap›lmas›, iyi ›fl›kland›rma alt›nda, okuma ve çal›flma materyalinin mümkün oldu¤unca gözden uzak tutularak çal›fl›lmas› önerilebilir.

Sonuç Bafllang›çta da ifade edildi¤i gibi yetersiz bir k›rma kusuru muayenesi, baflar›l› ameliyat ve tedavilerin hasta taraf›ndan tatmin edici bulunmamas›na yol açabilmektedir. Ayr›ca özellikle gençlerde uyum yaparak, gözlü¤ü gözden uzaklaflt›rarak, gözlü¤ün öne e¤imini art›rarak veya öne do¤ru k›rarak k›rma kusuru düzeltme hatalar›n›n telafi edilmesi mümkündür. Böylelikle k›rma kusuru düzeltilmesindeki “küçük” hatalar karfl›lansa da, kiflinin gereksiz kulland›¤› uyum çabas›, göz kapaklar›n› k›smak, bafl›n› öne e¤mek veya çeneyi kald›rmak, bafl› sa¤a veya sola çevirerek gözlü¤ün yan taraf›ndan bakmak gibi davran›fllar ile günlük yaflam kalitesi ve kiflinin sa¤l›¤› olumsuz etkilenmektedir. K›rma kusuru muayene ve düzeltmesinin, “bilgisayardan” ç›kan baz› numaralar ve deneme yan›lma yöntemi ile hastan›n “en net” gördü¤ü camlar› bulup, gözlük

K›rma Kusurlar›

reçetesi haline çevrilmesi oldu¤u fleklindeki alg›n›n, toplumumuzda de¤ifltirilmesi gerekir. K›rma kusuru muayenesi ve bu kusurun düzeltilmesi, “k›rma kusuru belirleme ve düzeltme teknisyenli¤inin” ilerisinde karmafl›k bir ifllemdir. Bu muayenede k›rma kusuru derecesi, akomodasyon, k›r›c› ortam patolojileri gibi gözle ilgili optik ve optik olmayan parametreler d›fl›nda; kiflinin flikâyet ve beklentileri, mesle¤i, hobileri, yafl› ve kiflilik özellikleri ile mali durumu gibi faktörler de dikkate al›nmal›d›r. K›rma kusuru muayenesi ve düzeltilmesinin, optik faktörler d›fl›nda göz fizyolojisi ve patolojilerinin de dikkate al›nmas›n› gerektiren; hastan›n yaflam kalitesi, rahatl›¤›, görme ile ilgili tüm faaliyetleri ve dolay›s›yla sa¤l›k durumunu etkileyen bir göz hekimli¤i uygulamas› oldu¤u unutulmamal›d›r.

Kaynaklar 1. Duane’s Ophthalmology, CD-ROM 2002 Edition içinde; Thall EH. Geometrical Optics, Vol 1. Chap.30. Katz M, Kruger PB. The Human Eye as an Optical System. Vol 1. Chap.33. Miller D, Schor P. Biology of the Eye as an Optical System. Vol 1. Chap.34. Whitmore WG, Curtin BJ. The Optics of Myopia. Vol 1. Chap. 42. 2. Klinik Optik: Temel ve Klinik Bilimler Kursu, Cilt 3. Amerikan Oftalmoloji Akademisi. Güneﬂ Kitabevleri (2009). 3. Ceyhan D. K›rma Kusurlar›, Anizometropi, Anizeikoni. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 39-45. 4. Clinical Optics: Elkington AR, Frank HJ, Greaney HJ. 3. Ed. Blackwell Science Ltd (1999). 5. Refractive Errors & Refractive Surgery. Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology (2007). 6. Quick Reference Dictionary of Eyecare Terminology: Ledford JK, Hoffman J. 4. Ed. Slack Incorporated (2005).

9. BÖLÜM

KIRMA KUSURLARININ OBJEKT‹F ÖLÇÜMÜ Dr. Do¤an Ceyhan

Retinoskopi Retinoskopi ifllemi temelde, hastan›n gözüne yönlendirilen ›fl›¤›n, göz k›r›c› ortamlar›ndan geçip retinadan yans›mas› ve bu yans›man›n izlenerek gözün k›rma durumu ile k›r›c› ortamlar hakk›nda tahminde bulunulmas› ifllemidir. Ayn› anlamda kullan›lan skiyaskopi ise (skiya-gölge) gölgenin gözlenmesi fleklinde karfl›lanabilecek bir terimdir. Gözün optik ortam› hakk›nda bilgi edinilmesi ile k›rma kusuru derecesi ve varsa astigmatizma ekseninin objektif olarak belirlenmesinde retinoskopi oldukça yararl›d›r. Retinoskopi ayr›ca gözün uyumunu (akomodasyonunu) dinamik olarak gözlemeyi de sa¤layabilir. Retinoskopinin erken flekilleri 1800’lü y›llar›n ikinci yar›s›ndan itibaren kullan›lm›flt›r. Ülkemizde, göz hekimi Esat (Ifl›k) Pafla taraf›ndan 20.yüzy›l›n bafl›nda tasarlan›p üretilmifl olan “ayna”lar yak›n zamana kadar k›rma kusuru muayenesi için de kullan›lm›flt›r. Günümüzde ise, benzer ilkeler ile üretilmifl modern retinoskoplar, baflta otorefraktometre ile muayene edilemeyen hastalar olmak üzere, k›rma kusurunun objektif olarak belirlenmesinde hekimlere yard›mc› olmaktad›r. Ülkemizde çok yayg›n olan k›rma kusurunu otomatik ölçen cihazlar nedeniyle, retinoskopi özellikle genç göz hekimleri aras›nda yayg›n olarak kullan›lmamaktad›r. Ölçüm de¤erleri yeteri derecede güvenilir olmayan otorefraktometrelerde, daha do¤ru bir k›rma kusuru muayenesi için retinoskopi önemli katk› sa¤lar. Ayr›ca k›rma kusurunun erken belirlenmesinin önem tafl›d›¤› bebeklik ça¤› için, retinoskopi kadar etkin bir k›rma kusuru belirleme yöntemi bulunmad›¤›n› söylemek abart›l› say›lmamal›d›r. Retinoskopi uygulamas› hakk›nda temel bilgilere sahip olundu¤unda, subjektif muayene yöntemlerine bafllamak için otorefraktometreye gerek kalmadan, yeterli bilgi sa¤lanmas› mümkündür. Bu bölümün ilk k›sm›nda öncelikle retinoskopi uygulama tekni¤i hakk›nda temel bilgiler ad›m ad›m verilmeye çal›fl›lacakt›r. Anlat›lacak yöntem nötralizasyon/denklefltirme retinoskopisi olarak tan›mlanabilir. Bu bölümde aktar›lan bilgiler ile retinoskopi tekni¤inin ö¤renilmesi ve günlük uygulamalarda karfl›lafl›lan vakalar›n ço¤una yard›mc› olunmas› mümkündür. Retinoskopi uygulamalar›n›n daha iyi anlafl›lmas› için “Ek Bilgiler” bölümüne biraz daha ayr›nt›l› bilgiler eklenmifltir. Retinoskopinin opti¤i ve daha ayr›nt›l› kullan›m yöntemlerinin ö¤renilmesi için bölüm sonunda belirtilmifl kaynaklara veya ilgili di¤er kitaplara baflvurulabilir. Retinoskopi tekni¤i en az bir kez okunduktan sonra, k›rma kusuru durumu bilinen kifliler üzerinde çal›fl›lmas› konunun daha kolay kavranmas›na yard›mc› olur.

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

Retinoskopi ile hastan›n gözünde k›rma kusurlar› aç›s›ndan afla¤›daki bilgiler edinilebilir: a) K›rma kusurunun varl›¤›, b) K›rma kusurunun miyopi veya hipermetropi yönünde olmas› ve derecesi, c) Gözde astigmatizman›n varl›¤›, d) Astigmatizman›n iki temel ekseninin hangi meridyenlerde oldu¤u, e) Astigmatizma var ise gözdeki sferik ve silindirik kusurlar›n dereceleri, f) Astigmatizman›n düzenli ya da düzensiz olmas›. Bu önemli bilgileri veren retinoskopinin, ifllevine uygun olarak “çizgisel ›fl›k” üreten bir ›fl›k kayna¤› vard›r. Bu ›fl›k kayna¤› 360 derece döndürülebilecek flekildedir; böylelikle gözün tüm meridyenleri çizgisel ›fl›k ile taran›p, k›rma gücü hakk›nda fikir edinilebilir. Cihaz›n çizgisel ›fl›¤›, cihaz›n içindeki bir mercek sistemi ve bir ayna yard›m› ile muayene edilecek göze yönlendirilir. Bu ›fl›k konverjan (›fl›nlar› içe do¤ru yönlenen) veya diverjan (›fl›nlar› d›fla do¤ru yönlenen) hale getirilebilir. Konverjan ›fl›nlar›n yararl› kullan›mlar› olsa da retinoskopide genellikle diverjan ›fl›k kullan›lmas› tercih edilir. Retinoskopi cihaz›n›n kullan›c› taraf›ndan kontrol edilebilen iki özelli¤i vard›r. Birincisi ›fl›¤›n hastan›n gözüne dikey, yatay ve di¤er tüm meridyenlerde gönderilebilmesini sa¤layan bir bilezik ve bilezi¤in 360 derece dönmesini sa¤layan düzenektir. ‹kinci düzenek ise, yine bilezi¤in yukar› ve afla¤› hareketi ile kontrol edilebilir ve ›fl›¤›n konverjan veya diverjan olarak cihazdan ç›kmas›n› sa¤lar. Bu iki düzenek de, retinoskopun ayn› parças› (bilezik) taraf›ndan kontrol edilebilir. Farkl› retinoskop üreticileri, bilezi¤in altta veya üstte olma konumunda göze yönlendirilen ›fl›¤›n diverjan veya konverjan olmas›n› sa¤lam›fllard›r. Ço¤unlukla bilezi¤in altta olmas› durumunda ›fl›nlar diverjan olmaktad›r (Resim 1A). Tan›nmayan bir retinoskopi cihaz›n›n ›fl›nlar›n›n ç›k›fl biçimini (konverjan veya diverjan oldu¤unu) ö¤renmenin yolu, ›fl›¤› bir yüzeye düflürmek ve yüzeye olan uzakl›¤› de¤ifltirirken ›fl›¤›n özelliklerini gözlemektir. E¤er farkl› uzakl›klarda ›fl›k her zaman ayn› yo¤unlukta olur ise diverjan ›fl›k vard›r. E¤er uzakl›k de¤iflimi ile özellikle 33 cm’de ›fl›k yo¤unlafl›r ve incelir (Resim 1B), sonra tekrar hafifçe da¤›l›r ise konverjan ›fl›k vard›r. Retinoskopi uygulamalar›nda genellikle diverjan ›fl›k tercih edilir.

Resim 1: A) Retinoskopi bilezi¤inin afla¤›da oldu¤u durumda çizgisel ›fl›k diverjan durumdad›r; muayenede genellikle bu durum tercih edilir. B) Retinoskopi bilezi¤inin yukar›da oldu¤u durumda çizgisel ›fl›k konverjand›r ve 33 cm’den bir yüzeye düflürüldü¤ünde ›fl›k yo¤unlafl›p çizgi halini al›r.

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

Retinoskopi Uygulama Tekni¤i 1. Retinoskopi tercihen resimde görüldü¤ü gibi tutulur (Resim 1). Baflparmak ile bilezik kolayca çevrilip, yukar› afla¤› hareket ettirilebilmelidir. Böylelikle retinoskopi ›fl›¤›n›n gözün tüm meridyenleri boyunca çevrilmesi ve ayn› zamanda ›fl›¤›n konverjan veya diverjan hale getirilmesi de sa¤lanabilir. Genel olarak ›fl›¤›n hafif diverjan hali tercih edildi¤inden; anlat›mlar bu duruma göre yap›lacakt›r. 2. Hastayla, hekim aras›ndaki çal›flma uzakl›¤› belirlenir. Çal›flma uzakl›¤›, gözlem deli¤inden bakacak flekilde kafl ve zigomatik bölge çevresinde tutulan cihaz›n, hasta gözüne olan uzakl›¤› olarak tan›mlanabilir. Genel olarak kol uzunlu¤u say›labilecek olan 66-67 cm çal›flma uzakl›¤› tercih edilir. Farkl› kol uzunluklar›na veya tercihe göre 50 cm, 1 m. gibi sabit bir çal›flma uzakl›¤› seçilir ve muayene boyunca bu uzakl›k sabit tutulur. Hekim çal›flma uzakl›¤›n› 50 cm, 66 cm veya 1 m olarak belirledi¤i durumlarda, s›ras› ile -2.00, -1.50 ve -1.00 D’lik “çal›flma uzakl›¤› düzeltme de¤erini”, buldu¤u denklik/nötralizasyon de¤erine ekleyerek, k›rma kusurunun gerçek de¤erine ulaflacakt›r. Bu nedenle muayene s›ras›nda çal›flma uzakl›¤› sabit olmal› ve çal›flma uzakl›¤›na uygun olarak bu de¤erler hat›rda tutulmal›d›r. 3. Hekim retinoskobun gözlem deli¤inden bakar ve çizgisel ›fl›¤› hastan›n pupillas› merkezde kalacak flekilde göz üzerine yönlendirir. Sa¤ göz muayenesinde hekimin sa¤; sol göz muayenesinde de hekimin sol gözünü kullanmas› tercih edilmelidir. Bu s›rada hastan›n ›fl›¤a de¤il, hekimin retinoskopun bulundu¤u yandaki kula¤›na te¤et geçecek flekilde akomodasyon oluflturmayacak uzak bir hedefe bakmas› istenir. Ifl›k tam olarak pupilla (göz bebe¤i) alan›na yönlendirildi¤inde, göz bebe¤i alan› aç›k k›rm›z› bir çizgi ve bu çizginin çevresinde nispeten koyu gölge alanlar›ndan oluflan bir yans›ma/refle izlenir (Resim 2A, B). Göz bebe¤i alan›ndaki bu görüntünün fark edilmesi, ilk bafllayanlar için önemli bir aflaman›n geçilmesi olarak kabul edilebilir.

Resim 2: A) Retinoskopinin çizgisel ›fl›¤›n›n göz üzerine yönlendirilmesi. B) Göz çevresinde çizgisel ›fl›k görülürken, pupilla (göz bebe¤i) alan› ve çevresinde çizgisel ›fl›¤›n oluflturdu¤u yans›ma ve gölgelerin çizimi

4. Bu görüntü fark edildikten sonra, çizgisel ›fl›¤›n göz bebe¤i alan› ve göz bebe¤inin d›fl›na düflen k›s›mlar›n›n devaml›l›k gösterip göstermedi¤ine bak›l›r. Göze yönlendirilmifl olan çizgisel ›fl›k göz bebe¤i alan› ve d›fl›nda kalan k›s›mlar› aras›nda devaml›l›k gösteriyor ise (Resim 2 B) hasta gözünün yatay ekseninin

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

temel meridyenlerden biri oldu¤u anlafl›l›r. Bu durumda retinoskopi ifllemi afla¤›daki 5. maddeden itibaren tarif edilen flekli ile gerçeklefltirilir. Ifl›¤›n göz bebe¤i alan›ndaki k›sm› ile bu alan d›fl›ndaki k›s›mlar› aras›nda devaml›l›k yok ve bir tür “k›r›lma” olufluyor ise yatay eksenin temel meridyen olmad›¤› anlafl›l›r (fiekil 1). Bu durumda e¤ik/oblik astigmatizma oldu¤u düflünülür ve astigmatizman›n ekseninin bulunmas› ifllemi için “Astigmatizma Eksenlerinin Bulunmas›” k›sm›nda anlat›lan ifllem sonras›nda 5. maddeden itibaren retinoskopiye devam edilir.

fiekil 1: Göze yönlendirilen ›fl›¤›n göz bebe¤i içinde ve d›fl›nda olan k›s›mlar› aras›nda devaml›l›k olmamas›, “k›r›lma” olarak adland›r›lan durumdur ve e¤ik/oblik astigmatizmada görülür

5. Yans›ma görüntüsünün fark edilmesi sonras›, yans›man›n hareketinin özellikleri de¤erlendirilir. Retinoskopun yer düzlemine (veya temel eksene) dik olan ›fl›¤›, tüm pupillay› tarayacak flekilde pupilla boyunca, el bile¤i hareketleri ile sa¤a ve sola do¤ru hafifçe hareket ettirilir. Bu hareket s›ras›nda pupilla alan›ndaki çizgisel yans›ma izlenir. Birinci olas›l›k bu yans›man›n göze yönlendirilen çizgisel ›fl›¤›n hareketi ile ayn› yönde hareket etmesidir. Buna “ayn› yönde” hareket ad› verilir. ‹kinci olas›l›k yans›man›n göze yönlendirilen ›fl›¤›n hareketine karfl›/z›t yönde hareket etmesidir. Bu harekete ise “karfl› yöne” hareket ad› verilir. Üçüncü olas›l›k ise çizgisel ›fl›¤›n tüm göz bebe¤i alan›n› doldurarak, neredeyse hiç hareket etmemesidir. Bu duruma ise “denklik/nötralizasyon durumu” veya “denge/donma noktas›” ad› verilir (fiekil 2). “Ayn›” veya “karfl›” yöne hareketi ay›rt edebilen gözlemci, art›k ›fl›k yans›mas›n›n di¤er özelliklerini de de¤erlendirecek aflamaya gelmifl olur. Retinoskopiye ilk bafllayan kifliler miyop veya hipermetrop oldu¤unu bildikleri kifliler üzerinde “ayn›” veya “karfl›” yönde hareketi gözleyerek; yans›man›n hareket ve di¤er özelliklerini ay›rt etme konusunda tecrübelerini artt›rabilirler.

ﬁekil 2: Retinoskopik yans›man›n ayn› yöne(A), karﬂ› yöne (B) hareketi ve denklik/nötralizasyon durumunda tüm göz bebe¤inin yans›ma ile dolmas› (C)

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

6. Retinoskopi cetveli yard›m› ile yans›man›n hareketini “donduracak” mercek de¤erinin bulunmas›: Çizgisel ›fl›¤›n hareketinin yönünü ay›rt eden gözlemci için bir sonraki aflamaya gelinmifltir. Ayn› yönde hareket eden yans›ma var ise retinoskopi cetvelindeki (+) hipermetrop mercekler 0,5 dereceden bafllay›p giderek artt›r›larak, yans›man›n pupilla alan›n› doldurdu¤u ve hareket etmedi¤i mercek de¤eri bulunmaya çal›fl›l›r. Bu ifllem için retinoskopu tutan el bile¤inin hafif hareketleri ile pupilla alan› çizgisel ›fl›k ile yatay (180º) eksen sa¤a sola devaml› taran›r. Ayn› anda di¤er elde bulunan retinoskopi cetvelindeki + 0,50 de¤erli mercek pupilla alan› önüne, mümkün oldu¤unca göze yak›n tutulur. Ayn› yönde hareketli olan yans›ma + 0,50 D mercek ile yine ayn› yönde harekete devam ederse, cetvelde s›ras›yla artan derecede (+) mercekler gözün önüne getirilir. Belirli bir de¤erde art›k yans›man›n hareket etmedi¤i ve tüm pupilla alan›n› doldurdu¤u izlenebilir. Bu nokta nötralizasyon/denklik/denge noktas› olarak adland›r›l›r ve bu durum belirlendi¤inde retinoskopinin önemli aflamalar›ndan birisi daha gerçeklefltirilmifl olur. Denkli¤i sa¤layan sa¤layan mercek de¤erine, çal›flma uzakl›¤›na göre düzeltme de¤eri eklenerek; yatay (180) derece eksenindeki k›rma kusuru de¤eri bulunur. Örnek olarak bir gözün yatay ekseninde, retinoskopi cetvelindeki + 3.00 D mercek ile denklefltirme sa¤land›¤›n› farz edelim. Hekimin çal›flma uzakl›¤› olarak 66 cm seçilmifl ise ölçüm de¤erine -1,50 eklenir ve hastan›n yatay eksendeki k›rma kusuru +1,50 olarak saptan›r. Çal›flma uzakl›¤› 50 cm ise bulunan +3,00 D de¤erine -2,00 eklenerek +1,00; e¤er uzakl›k 1 m olarak seçildi ise -1,00 de¤eri eklenerek +2,00 D k›rma kusuru de¤eri saptan›r. Bu örnekler, çal›flma uzakl›¤›n›n k›rma kusurunun gerçek de¤eri üzerine etkisini de göstermektedir. E¤er retinoskopide yans›man›n, ›fl›¤›n hareket yönüne karfl› yönde hareket etti¤i saptan›rsa, -0,50 derece ile bafllan›r ve dereceleri giderek artan miyopik mercekler göz önüne getirilir. Retinoskopun çizgisel ›fl›¤› ile pupilla alan› sa¤a sola hareketlerle taran›r ve karfl› yönde hareketin durup, pupilla alan›n›n yans›ma ile tam olarak doldu¤u mercek derecesi bulunur. Bu mercek derecesine, belirlenmifl olan çal›flma uzakl›¤› dikkate al›narak çal›flma uzakl›¤›na göre düzeltme de¤eri (-1,00 -1,50 veya -2,00) eklenerek yatay eksendeki k›rma kusuru belirlenir. Yine örnek olarak retinoskopi cetvelindeki -4,00 D ile yans›man›n dondu¤u/nötralize oldu¤unu ve k›rma aç›¤›n›n kapat›larak denklik sa¤land›¤›n› varsayal›m. Bu durumda çal›flma uzakl›¤› 66 cm ise -4,00 (+) -1,50 ifllemi ile -5,50 de¤erine ulafl›l›r. Ayn› örnekte muayene uzakl›¤› 0,50 cm ise k›rma kusuru -6,00 [-4,00(+)-2,00]; 1 m ise -5,00 [-4,00(+)-1,00] olarak belirlenir. Retinoskopide yans›man›n hareketsiz kald›¤› düzeltme de¤erinden daha büyük mercek de¤eri göz önüne getirilirse tutulursa, bu kez de nötralizasyon/denklik öncesi hareketin karfl›t› yönünde bir hareket bafllar. Bu durumda fazla düzeltme oldu¤u anlafl›larak bir önceki mercek de¤erine dönülmesi gerekir. Örne¤in -3,00 D mercek ile denk olan ve yans›mada hareket olmayan bir gözün önüne -3,50 veya -4,00 gibi bir de¤er getirilirse; yans›ma çizgisel ›fl›kla ayn› yönde hareket edecektir. Ayn› flekilde +5,00 D gözün önüne +5,50 veya +6,00 gibi bir de¤er konursa, yans›ma karfl› yöne hareket edecektir. Bu durumlarda fazla düzeltme yap›ld›¤›na karar verilerek, yans›man›n hareket etmedi¤i de¤er, nötralizasyon/donma noktas›nda kaydedilmelidir.

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

7. Befl ve alt› numaral› maddelerdeki ifllemlerdeki tüm aflamalar dikey (90º) eksen (veya ilk astigmat eksene dik olan eksen) için tekrarlan›r. Bu kez retinoskopinin çizgisel ›fl›¤› yer düzlemine paralel olarak tutulur (Resim 3) ve göz bebe¤i alan›nda yukar› afla¤› küçük hareketler yap›l›r. Ayn› yönde veya karfl› yönde hareket eden yans›malar›n anlat›lan yöntemle denklik de¤eri bulunur. Çal›flma uzakl›¤›na göre düzeltme de¤eri eklenerek, o meridyenin/boylam›n k›rma kusuru derecesi hesaplan›r.

Resim 3: Dikey (90º) ekseninin k›rma durumunun belirlenmesi için, çizgisel ›ﬂ›k yer düzlemine paralel olarak muayene yap›l›r.

Yatay ve dikey eksenler aras›nda k›rma kusuru dereceleri aras›nda fark yok ise o gözde astigmatizma olmad›¤›na karar verilir. Örne¤in çal›flma uzakl›¤› 66 cm olan bir gözde yatay ve dikey eksenlerde denkli¤e -3,00 D mercek ile ulafl›l›yor ise bu göz -4,50 D’dir ve astigmatizma yoktur. Yine di¤er bir örnek olarak, çal›flma uzakl›¤› 50 cm olan bir gözde yatay (180º) ve dikey (90º) eksende nötralizasyon +2,00 D mercek ile sa¤lan›yorsa, çal›flma mesafesi de¤eri olarak -2,00 eklenir ve sonuçta “s›f›r” derece kal›r. Bu durumda o gözün “emetrop” oldu¤u anlafl›l›r. Yatay ve dikey eksenler aras›nda k›rma kusuru dereceleri aras›nda fark var ise bu gözde astigmatizma oldu¤una karar verilir. Astigmatizman›n ana meridyenlerini/boylamlar›n› göstermek ve gözlük reçetesi de¤erine çevirmek için, göz üzerindeki sanal meridyenleri gösteren (fiekil 3) büyükçe bir (+) flekli, yatay ve dikey eksen k›rma kusuru de¤erlerini göstermek için kullan›labilir (k›rma kusuru art›s›/çapraz›). Yatay (180º) eksende elde edilen k›rma kusuru de¤eri (çal›flma uzakl›¤› de¤eri eklenmifl hali ile) iflaretin yatay koluna, dikey (90º) eksende elde edilen k›rma kusuru de¤eri de dikey kola yaz›l›r. Örne¤in yatay eksende +3,00 D; dikey eksende + 2,00 D k›rma kusuru de¤eri elde edildi¤ini varsayal›m. Bu de¤erler ana eksenleri temsil eden art› iflareti üzerine iflaretlenir. Bu flekilde ölçülen k›rma kusuru de¤eri de +3,00 (-1,00x180) olarak subjektif muayene öncesi de¤er olarak belirlenir. Bu yaz›m flekli ilk bafllayanlar için ak›l kar›flt›r›c› olabilir. Özellikle dikey ana eksende + 2,00 D ölçülmesine ra¤men, yatay eksende -1,00 de¤erinin astigmatizma de¤eri olarak gösterilmesi ak›l kar›flt›r›c› olabilmektedir. Bu, silindirik merceklerin hep ak›lda tutulmas› gereken bir özelli¤i nedeniyledir. Silindirik merceklerin k›rma gücü, aç›s› verilen eksene 90º aç› yapan eksendedir. Aç›s› verilen eksende k›rma gücü yoktur. Yani gözlük çerçevesinde 180º eksenine konulan -1,00 D gücündeki bir silindirik mercek, en yüksek k›rma gücü olan -1,00 D’yi eksenine dik olan 90º ekseninde sa¤layacakt›r. Baflka bir deyiflle silindirik merceklerin etki sa¤lad›¤› k›r›c› güç, verilen aç› de¤erinin 90º z›t yönündedir. Örne¤imizde +3,00 D sferik

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

(küresel) mercek yatay eksende bu de¤eri (+3,00) sa¤layacakt›r. Yatay eksende hiç k›rma sa¤lamadan dikey eksende de bu +3,00’lük de¤eri +2,00 D de¤erine getirecek mercek de, aç›s› (yani k›r›c› gücü olmayan k›sm›) yatay eksenle örtüflecek bir biçimde üst üste yerlefltirilmifl; dikey eksende de -1,00 D güç sa¤layan mercek olmal›d›r. Bir di¤er örnek olarak da yatay eksende +4,00 D, dikey eksende ise +6,00 D k›rma gücü elde edilen bir vakay›, (+) silindir örne¤i olarak varsayal›m. Yine ana eksenleri temsil eden “art› iflareti” çiziminin kollar›nda k›rma güçleri iflaretlenir ve +4,00(+2,00x180) olarak subjektif muayene öncesi de¤ere çevrilebilir. Bu gösterimdeki +4,00 yatay eksen ve sferik (küresel) de¤eri temsil ederken; dikey eksende +6,00 D güç elde etmek için, +2,00 D’lik bir silindirik gücü olan merce¤in ekseninin yatay eksene yerlefltirilmesi gerekmektedir. Bu silindirik mercek en yüksek k›rma gücünü eksenine 90º uzakl›kta ulaflaca¤› için dikey eksende +2,00 D gücü ile +4,00 D olan sferik de¤erin +6,00 D’ye ulaflmas›n› sa¤layacakt›r. Genel olarak (-) silindirik gösterim tercih edilirse de (+) silindir gösterimi hakk›nda da bilgi sahibi olunmal›d›r.

Astigmatizma Eksenlerinin Bulunmas› Astigmatizmas› olan bir gözün retinoskopik muayenesini anlatmadan önce sferik ve silindirik merceklerin k›r›c›l›k özelliklerine tekrar de¤inmenin yarar› bulunmaktad›r. Sferik merceklerin k›r›c›l›¤› bütün eksenlerinde ayn›d›r. Silindirik merceklerin esas k›rma gücü ise mercek ekseninin 90º uza¤›nda bulunur. Yani ekseni 180º’de bulunan -2.00 D silindirik merce¤in k›rma gücünün etkili oldu¤u yön, 90º eksenindedir. Doksan derece ekseninden 180º eksenine do¤ru uzaklaflt›kça merce¤in k›rma gücü -2.00 D’den, s›f›ra do¤ru azal›r. 90º ile 180 derece meridyenlerinin tam ortas›ndaki 135º meridyeninin k›rma gücünün yaklafl›k -1.00 D oldu¤u kabul edilebilir. Normal merceklere benzer flekilde, gözde sferik bir k›rma kusuru var ise retinoskopide tüm meridyenlerde ayn› yans›ma al›n›r. Gözde e¤er, sfero-silindirik bir k›rma kusuru var ise farkl› meridyenlerde farkl› k›rma gücü oldu¤una dair retinoskopik yans›ma izlenecektir. Bu durumda gözde astigmatizma oldu¤una karar verilir ve öncelikle eksenler daha sonra da bu eksenler üzerindeki k›rma gücü de¤erinin bulunmas› ifllemine geçilir. Astigmatizmas› olan bir gözün k›rma gücünün belirlenmesinde öncelikle iki temel astigmatik eksen/meridyen bulunmal› ve bu eksenler üzerindeki k›rma gücü belirlenmelidir (fiekil 3). E¤er temel eksenler yatay ve dikey meridyenlerde ise bu eksenlerdeki k›rma gücü yukar›da tarif edildi¤i flekilde bulunur. Temel meridyenler yatay ve dikey eksende de¤ilse, yani e¤ik/oblik

ﬁekil 3: Astigmatizma eksenlerinin gösterilebilmesi için göz üzerinde çizilmiﬂ olan sanal meridyenler.

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

astigmatizma mevcut ise, öncelikle astigmatizman›n temel eksenleri bulunarak, bu eksenlerdeki k›rma kusuru dereceleri saptan›r. Astigmatizmas› olan kiflilerin retinal yans›malar›n›n baz› özellikleri ile silindirik eksen (astigmatik eksen) bulunabilir. Bu özellikler flunlard›r: 1. K›r›lma: Göz bebe¤i alan›ndan yans›yan çizgi fleklindeki ›fl›¤›n yönü ile cihazdan yönlendirilen ›fl›¤›n yönü devaml›l›k göstermez. Bu durum k›r›lma olarak adland›r›l›r (fiekil 4A) ve eksen üzerinde olunmad›¤›n›n en önemli göstergesi say›labilir. Retinoskopun bilezi¤i çevrilerek, pupilla alan›ndan yans›yan çizgi ›fl›k ile göze yönlendirilen çizgi ›fl›k ayn› hizaya getirilir. ‹ki çizgi ›fl›¤›n ayn› hizada üst üste geldi¤i meridyen, temel astigmatik eksenlerden birisidir (fiekil 4B). 2. Genifllik: Retinadan yans›yan çizgi ›fl›¤›n geniflli¤i, astigmatik eksen ile ayn› hizaya geldi¤inde en ince durumdad›r (fiekil 4B). 3. Çarp›k hareket: Göze yönlendirilen ›fl›k çizgisi, astigmatizma ekseninin d›fl›nda oldu¤unda, yans›yan ›fl›k ile farkl› yönlerde, çarp›k bir hareket gösterebilir. Ifl›k çizgisinin ekseni ile astigmatizma ekseni üst üste geldi¤inde bu çarp›k hareket düzelir. Astigmatizman›n ekseni saptand›¤›nda, bu eksendeki k›rma gücünün bulunmas› için daha önceki k›s›mlarda aç›klanan k›rma gücü bulma yöntemi uygulan›r. Eksenlerden biri üzerine retinoskop ›fl›¤› yönlendirilir ve bu hatt›n denklefltirilmesi/nötralize edilmesi için gerekli olan mercek gücü bulunur. Çal›flma uzakl›¤›n›n karfl›l›¤› olan diyoptrik de¤er, mercek gücünden ç›kar›larak o eksen için k›rma kusuru derecesi bulunur. Bu de¤er “k›rma kusuru art›s›” olarak adland›r›lan çizimde ilgili kol üzerine iflaretlenir. Daha sonra ilk bulunan eksene dik olan di¤er eksenin k›rma de¤eri ayn› yöntem ile saptan›r ve bu de¤er de “k›rma kusuru art›s›”n›n di¤er kolu üzerinde iflaretlenir.

fiekil 4: Retinadan yans›man›n ekseni ile çizgisel ›fl›¤›n ekseni devaml›l›k göstermiyor ve yans›ma “k›r›l›yor” (A) ise astigmatizma ekseninin d›fl›nda olundu¤u anlafl›l›r. Retinoskopun bilezi¤i çevrilerek pupilla alan›ndaki yans›ma ile pupilla d›fl›ndaki ›fl›k çizgisinin eksenleri üst üste getirilerek (B) astigmatizman›n ekseni bulunur

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

Retinoskopi ile ‹lgili Ek Bilgiler Retinoskopinin ad›m ad›m anlat›m flekli, özellikle mesle¤e yeni bafllayan veya bu yöntemi yeni ö¤renen hekimler için anlafl›lmas›n›n kolay olaca¤› düflünülerek tercih edilmifltir. Genelde retinoskopi muayenesi anlat›ld›¤› gibi ideal koflullarda gerçekleflmez. Astigmatizman›n e¤ik/oblik eksenlerde olmas›, yans›man›n düzensizlikleri ve anlat›lanlara tam uymayan yans›ma hareketleri retinoskopide s›kl›kla görülür. Yine de anlat›lan flekilde retinoskopi uygulayan kiflilerin zamanla daha zor retinoskopik muayeneleri de baflar›yla gerçeklefltirmeleri mümkündür. Retinoskopide deneyimi artan hekimler kendilerine daha uygun yöntemleri seçip uygulayabilirler. Retinoskopi yap›l›rken hastan›n uyum oluflturmayan bir hedefe bakmas› ve mümkün oldu¤unca uyum yapmamas› önemlidir. Hastan›n uzaktaki hedefi görebilmesi için sa¤ göze hekimin sa¤ gözü ile sol göze de hekimin sol gözü ile retinoskopi yap›larak, hastan›n görme ekseni aç›k tutulmal›d›r. Hasta e¤er hedefi göremezse doktora bakar ve istemeden de olsa akomodasyon oluflur. Bu durumda pupilla darald›¤› için retinoskopi güçleflir ve oluflan uyum ile daha yüksek miyop veya daha az hipermetrop bir de¤er bulunabilir. Hastan›n ›fl›¤a bakmas›n›n üstünlü¤ü ise hastan›n görme eksenine mümkün olan en yak›n flekilde retinoskopi yap›lmas›d›r. Böylelikle görme eksenindeki k›rma kusuru derecesi bulunmufl olur. Retinoskopi s›ras›nda oluflabilecek akomodasyonun önlenmesi için “sisleme” denilen yöntem kullan›labilir. Bu yöntemde hastan›n gözüne hipermetrop de¤erli mercekler getirilerek uyumu k›smen azalt›labilir. Uyumun önlenmesinin daha güvenilir yolu siklopleji (siliyer kas ifllevinin geçici olarak ortadan kald›r›lmas›) uygulanmas›d›r. Özellikle uyum gücünün yüksek oldu¤u çocuklarda ve gençlerde sikloplejik muayene ile “gizli” hipermetropi de¤erlerinin belirlenmesi mümkün olur. Retinoskopi opti¤inin anlafl›lmas›nda uzak nokta kavram› önemlidir. Uyum yapmayan bir gözün, retinas›na düflen ›fl›nlar›n köken ald›¤› noktaya uzak nokta ad› verilir. Emetrop bir gözün uzak noktas› sonsuzda iken, k›rma gücü yüksek olan (miyop) bir gözün uzak noktas› gözün yak›n›nda bulunmaktad›r. K›rma gücü düflük olan hipermetrop bir gözde ise gözün arkas›nda sanal bir uzak nokta oluflmaktad›r. Hekim retinadan yans›yan ›fl›n›, hastan›n gözünün uzak noktas›ndan, yani optik olarak hastan›n retinas›na karfl›l›k gelen uzakl›ktan izliyor ise, yans›yan tüm ›fl›nlar› görür. Nötralizasyon/Denklik olarak adland›r›lan durumun optik karfl›l›¤› budur ve hastan›n tüm pupillas›n› dolduran ve neredeyse hareket etmeyen bir yans›ma görülür. E¤er doktor gözün uzak noktas›nda de¤il, yani optik olarak hastan›n retinas›na karfl›l›k gelen noktadan daha uzak veya yak›nda ise, hastan›n pupillas›ndan yans›yan ›fl›nlar›n tümünü göremeyecek ve pupilla alan›nda k›rm›z› yans›ma yan›nda koyu alanlar da izlenecektir. E¤er hasta gözünün uzak noktas›, doktor ile hasta aras›nda ise (yani hastan›n miyopisi doktorun çal›flma uzakl›¤›n›n diyoptrik karfl›l›¤›ndan daha büyük ise); hasta gözünden yans›yan konverjan ›fl›nlar doktorun gözüne ulaflmadan bir noktada karfl›laflacaklard›r. Bu karfl›laflmadan sonra ise ›fl›nlar karfl› yöne geçecek flekilde

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

diverjansa u¤rayacaklar ve doktor taraf›ndan ters yöne hareket eden bir yans›ma gözlenecektir. Hasta gözüne yönlendirilen ›fl›¤›n yönüne göre ters yönde hareket eden yans›ma “karfl› yöne hareket” olarak adland›r›lmaktad›r (fiekil 2B). Hasta gözünün uzak noktas›, retinoskop ile hasta aras›nda de¤il ise (hipermetropi durumu), hasta gözünden yans›yan ›fl›nlar diverjan olacaklar ve gözlemciye ulaflan ›fl›nlarda çaprazlaflma oluflmayacak ve böylece yans›ma göze yönlendirilen ›fl›k çizgisi ile ayn› yönde olacakt›r. Bu durum “ayn› yöne hareket” olarak adland›r›lmaktad›r (fiekil 2A). Retinoskopinin bir amac› da gözlemci hekimi, mercekler yard›m›yla hastan›n uzak noktas›na tafl›makt›r. Uzak nokta optik olarak hekimin bulundu¤u mesafeye tafl›nd›¤›nda yans›ma hareket etmez ve tüm pupillay› doldurur (fiekil 2C) ve “denk/nötral” duruma ulafl›lm›fl olur. Asl›nda donma noktas› olarak da tan›mlanan denklik/nötralizasyon durumunun bir nokta de¤il, bir geçifl alan› oldu¤u dikkate al›nmal›d›r. Hastan›n uzak noktas›ndan retinoskopu kullan›p, denkli¤i sa¤lam›fl bir hekim, hastaya yaklafl›rsa yans›man›n ayn› yöne hareketini görürken; hastadan uzaklaflt›¤›nda ise karfl› yöne hareket görecektir. Bu durum hekimin çal›flma uzakl›¤›n›n retinoskopi üzerindeki önemli etkisini göstermektedir. Retinoskopide yans›man›n parlakl›k, h›z ve genifllik gibi özellikleri sayesinde, denklik sa¤lan›p, yans›man›n pupillay› dolduraca¤› emetropi durumuna ne kadar yak›n veya uzak olundu¤u hakk›nda fikir edinilebilir. Yans›man›n hareketi yavafl, parlakl›¤› az ve genifl oldu¤unda k›rma kusurunun yüksek oldu¤u ve donma noktas›na uzak olundu¤u anlafl›l›r. Hastan›n uzak noktas›na, yani denkli¤e yaklafl›ld›kça yans›man›n h›z› ve parlakl›¤› artar. Denklik durumunda pupillan›n yans›ma ile dolu oldu¤u görünüm, büyük k›rma kusurlar›ndaki genifl, yavafl hareketli ve donuk görüntülü yans›malar ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Keratokonus, skar b›rakm›fl travmalar gibi durumlarda retinoskopik yans›man›n düzensiz ve bahsedilen yans›ma flekillerinden farkl› oldu¤u durumlara rastlanmaktad›r. Bu tür olgularda pupilla alan›nda hem ayn›, hem de ters yönde hareket eden yans›ma görülebilir. Yans›yan çizgi ve gölgeler birbirine ayn› anda yaklafl›p ayn› anda uzaklaflabilirler. Bu görünüm makaslayan yans›ma olarak adland›r›l›r. Bu durumda en tercih edilen yol, görme ekseninin bulundu¤u merkezi k›s›mlardan elde edilen retinoskopik de¤erin subjektif yöntemlerle sa¤lamas›n›n yap›lmas›d›r. Retinoskopi normalde tek göze uygulanan bir ifllem olsa da, özellikle iletiflim kurulamayan ve muayenesi güç olan çocuklarda, muayeneyi k›sa sürede bitirmek için iki göze ayn› anda uygulanabilir. Her iki gözde yatay ve dikey eksenlerde ayn› renk ve parlakl›kta ve h›zda olan yans›malar›n al›nmas›, iki göz aras›nda k›rma kusuru fark› olmad›¤›n› kabaca söyleyebilir. Anizometropi olan veya iki gözde k›r›c› ortamlar aç›s›ndan fark olan kiflilerde renk, h›z ve parlakl›k farkl›l›klar› ayn› anda gözlenebilir. Hekim tecrübe edindikçe yans›man›n özelliklerine bakarak, yaklafl›k k›rma kusuru derecesini dahi saptayabilir. Bu muayene flekli ayr›nt›l› bilgi edinmekten çok, tarama muayenesi amaçl› olarak kullan›labilir.

K›rma Kusurlar›n›n Objektif Ölçümü

Retinoskopi, otomatik refraktometre ve benzeri cihazlar nedeniyle ülkemizde yayg›nlaflmam›fl de¤erli bir uygulamad›r. Retinoskopinin optik ilkelerini tam anlam›yla anlamak ve uygulaman›n ilk güçlüklerini aflmak zahmetlidir. Konunun birkaç kaynaktan okunup, farkl› k›rma kusurlar› olan hastalarda uygulayarak tecrübenin artt›r›lmas› mümkündür. Gerçek hayattaki retinoskopi uygulamalar›nda, bahsedildi¤i flekilde ideal görüntüler elde edilmesi ve de¤erlendirilmesi, özellikle bafllang›ç aflamalar›nda güçtür. Gözün ideal mercek koflullar›n› sa¤lamayan optik yap›s›n›n oluflturdu¤u de¤erlendirilmesi güç yans›malar, retinoskopik muayeneye olan bak›fl› olumsuz etkileyebilir. Fakat bu sat›rlar›n yazar›n›n kendisinin de ulaflmad›¤›n› bildi¤i ustal›k derecesinde kullan›ld›¤›nda; retinoskopinin birçok otomatik cihazdan daha baflar›l› ve yararl› olaca¤› aç›kt›r. Özellikle çocuk göz hastal›klar› ve az görme gibi alanlarda retinoskopinin verdi¤i bilgileri baflka hiçbir cihaz›n veremeyece¤i bilinmelidir.

Otomatik Refraktometre K›rma kusuru de¤erini otomatik olarak ölçen ve gözlük reçetesi fleklinde ç›kt› veren cihazlard›r. Kullan›mlar›n›n kolay olmas› nedeniyle özellikle ülkemizde hak etmedikleri bir “flöhret” elde etmifllerdir. Güncel cihazlar görüntüleme veya skiyaskopik faz fark› ilkeleriyle çal›flmaktad›rlar. Bu cihazlar›n ekranlar›ndaki görüntü üzerinde, modeline göre çizgi veya nokta flekillerinin odaklan›p net görülmesi durumunda ölçüm yap›lmal›d›r. Baz› modeller bu odaklamay› otomatik olarak yapmaktad›rlar. Otorefraktometre cihazlar›nda hastalar›n fikse etmesi için her ne kadar “uyum çözücü” hedefler kullan›l›yor olsa da, yak›na bak›ld›¤› için uyum yapma olas›l›¤› yüksektir. Hastan›n hedefteki resmi net görmek için yapt›¤› uyum hastan›n daha fazla miyop veya daha az hipermetrop olmas›na ve “cihaz miyopisi” denilen durumun oluflmas›na yol açabilir. Bu etkinin azalt›lmas› için hastalara hedefteki resmi net görmeye çal›flmamalar›, yaln›zca dalarak bakmalar› istenir. Uyum yapanlarda siklopleji ile muayene önerilebilir. Bu cihazlardan yüksek bir verim al›nmas› için kullan›m k›lavuzlar› ayr›nt›l› olarak okunmal›d›r. Ayr›ca kullan›m s›kl›¤› dikkate al›narak ayarlama ayg›tlar› ile belirli aral›klarla ince ayarlar› yap›lmal›d›r. En “geliflmifl” ve hassas ölçüm yapt›¤› düflünülen otorefraktometrelerin dahi ölçüm sonuçlar›n›n subjektif yöntemlerle desteklenmesi ve hatta retinoskopi ile kontrol edilmesi gereklidir.

Kaynaklar 1. Duane’s Ophthalmology, CD-ROM 2002 Edition içinde; Wirtschafter JD, Schwartz GS. Retinoscopy, Vol 1. Chap.37. Whitmore WG, Curtin BJ. The Optics of Myopia. Vol 1. Chap.42. 2. Klinik Optik: Temel ve Klinik Bilimler Kursu, Cilt 3. Amerikan Oftalmoloji Akademisi. Güneﬂ Kitabevleri (2009). 3. Clinical Optics: Elkington AR, Frank HJ, Greaney HJ. 3. Ed. Blackwell Science Ltd.(1999). 4. Quick Reference Dictionary of Eyecare Terminology: Ledford JK, Hoffman J. 4. Ed. Slack Incorporated (2005).

10. BÖLÜM

KIRMA KUSURLARININ SUBJEKT‹F MUAYENE YÖNTEMLER‹ Dr. Mete Soytürk, Dr. Alp Alaluf

2-4 Nisan 2010 aras›nda Ankara’da yap›lan TOD 30. Nisan kursunun konusu “Optik, Refraksiyon ve Rehabilitasyon” du. Dünya göz hekimli¤ine kendi ad›yla an›lan Oftalmoskop ve Retinoskop tasar›m› yaparak önemli bir katk›da bulunan Prof. Dr. Esat Ifl›k an›s›na düzenlenen bu toplant›da Prof. Dr. Demir Baflar, bir konuflma yapm›fl ve “K›rma kusurlar› asl›nda bir kusur mudur?” diye bir soru sormufltu. Bu soruya flöyle bir yan›t verilebilir. Asl›nda subjektif muayene s›ras›nda yap›lan ifllem, bir kusurun düzeltilmesi de¤il, optik bir dengesizli¤in, dengelenmesi, denklefltirilmesi olarak tan›mlanabilir. Bir baflka deyiflle ametropi (kusurlu göz), gözün k›r›c› gücü ile eksen uzunlu¤unun birbirine denk olmamas›d›r. Yap›lan gözlük verme ifllemi ise, gözün k›rma aç›¤›n›n ters yönde konan merceklerle kapat›lmas› veya gözdeki yetersiz k›rma gücünün dengeli olarak denklefltirilmesi, sonuçta + ve – k›r›c› güçlerin birbirine eflit duruma getirilmesidir. Öte yandan k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesi demek, optik kusurun tamam›yla düzeltilmesi, camlarla denklefltirilmesi de¤il, hastaya rahat edece¤i, yak›nmalar›n› geçiren uygun bir gözlü¤ün verilmesi ifllemidir. Gözlük verirken, hastan›n yak›nmalar›, genel sa¤l›k durumu, yafl›, mesle¤i, araç kullan›p kullanmamas›, okuma yazma al›flkanl›klar›, gözündeki hastal›klar› ve istekleri gibi birçok etkeni de hesaba katmak durumunday›z. Özetle muayeneyi yaln›zca konuyla ilgili kuramsal optik bilgilerimize ve kendi gerçe¤imize göre de¤il, kendimizi hastan›n yerine koyarak hastan›n gerçe¤ine göre yapmal›y›z. Çünkü do¤ru muayeneyi yapma ve gözlük verme bir sanatt›r. “Kifliye özgü gözlü¤ü nas›l veririz?” konusunu incelerken, afla¤›daki sorular›n yan›tlar›n› arayaca¤›z. K›sa Sürede Do¤ru Gözlük Muayenesi Nas›l Yap›l›r? Subjektif Muayeneler Nelerdir? Sferik Ve Silindirik De¤erleri Nas›l Buluruz? ‹nce Ayar› Nas›l Yapar›z? Heteroforyalar› Nas›l Aç›¤a Ç›kar›r›z? Hangi Durumlarda Prizma Verelim? Presbiyopi Muayenesi Nas›l Yap›l›r? Astenopik Yak›nmalar Ve Göz Yorgunlu¤u Nedir? Hasta Gözlü¤ünden Memnun De¤il? Gözlü¤ü Do¤ru Verdik Mi?

K›sa Sürede Do¤ru Gözlük Muayenesi Nas›l Yap›l›r? En iyi subjektif, yani kiﬂiye özgü gözlük muayenesi, foropterle de¤il, muayene çerçevesi ile yap›lan›d›r. Foropterin özellikle genç ve dikkatli hastalarda kullan›labilece¤i gerçe¤i göz ard› edilemez. Fakat di¤er bütün hastalarda olumsuz

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

yanlar› öne ç›kar. Hastalarda aradaki geçifl camlar›n›n sesi nedeniyle çok h›zl› çal›fl›l›yormufl gibi bir izlenim uyan›r. Sürekli cam›n ortas›ndan bakmad›klar› için, bafl kayd›¤›nda yüksek numaralarda i¤ne deli¤i etkisi ile yanl›fl sonuçlar verir. Hasta yönündeki bak›fl cam›, bu¤ulan›r ve kirpikler de¤ince ya¤lan›r, görüntü bozulur ve görme artmaz. Hastan›n yaflaran gözlerini izleyemeyiz. Yeni gözlük de¤erlerini kendi gözlü¤ü ile k›yaslamak durumunda gerçe¤e uygun olmayan bir büyük arac› göz önünde tutmak söz konusudur. Subjektif muayene ne kadar k›sa sürerse, o kadar do¤ru sonuç al›n›r. Subjektif(öznel, kifliye özgü) muayenenin verimli olabilmesi ve do¤ru sonuca ulaflabilmemiz, muayenenin süresine de ba¤l›d›r. Burada söylenmek istenen, muayenenin camlar› ard arda h›zla göstererek bir, iki dakikada çarçabuk bitirilmesi de¤ildir. Hastan›n odaya girmesiyle, ç›kmas› bir oluyorsa, bu durumdan zaten hasta da memnun olmayacak ve baflka bir hekime gidecektir. Burada vurgulanmak istenen hastayla ilgili bütün ön bilgilerin, varsa önceden yard›mc›lar›m›z taraf›ndan al›nmas› ve buna ek olarak objektif (nesnel) muayene tam olarak yap›lmadan ve hastan›n eski gözlü¤ü ile bilgileri elde edilmeden asla öznel muayeneye geçilmemesidir. Çünkü günlük uygulamalar›m›zdan edindi¤imiz deneyimler gösteriyor ki, elimizde yeterli ön bilgiler yoksa öznel muayene ve camlarla sorgulama çok uzun sürecektir. Bu süre içinde hasta yorulup dikkati da¤›laca¤› için bir süre sonra verdi¤i yan›tlardan emin olmayacak, duraksayacak, kesin olmayan soyut yan›tlar verecek, böylelikle bulunan gözlük de¤eri de yanl›fl olabilecektir. Yard›mc›lar›m›za yapt›raca¤›m›z ön muayeneler neler olabilir? Bunlar› neden yap›yoruz? 1- Neden geliyor? Yak›nmalar› ve öyküsü. Ayr›nt›l› muayeneye gerek var m›? 2- Genel hastal›klar› diyabet, tansiyon. Diyabetik miyopi, diüretik hiperopi, sakinlefltirici 3- Objektif refraktometri. De¤erler hangi yönde, silindir var m›? 4- Görme keskinli¤i(Otoref.'de). Görme kabaca yüzde yüze ulaflm›fl m›? 5- Lang testi (40 yafl›na kadar herkese). Üç boyutlu görme var m›? fiafl›l›k, mikro flafl›l›k? 6- Schober s›namas›. Heteroforyas› var m›? Prizma gerekli mi? 7- Eski gözlükleri ne zaman alm›fl. Yeni gözlük gerekiyor mu? Yoksa yanl›fl m›? 8- Eski gözlüklerin ölçülmesi. Numaralar otoref. de¤erlerine uyuyor mu?

100

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Hekimin yapaca¤› yoklamalar ve sorgulamalar neler olabilir? Bunlar› neden yap›yoruz? Muayene s›ras›nda hastan›n korkusunu azaltma yönünde yumuflak bir dil konuflulmas› uygun olur. Çünkü bizim için basit gibi görünen bir gözlük numaras› de¤iflmesi, hastada iyi göremedi¤i için bir körlük korkusu yaratmaktad›r. Bu nedenle hastan›n yak›nmalar› ciddiye al›nmal›, öyküsü mümkün oldu¤unca kesilmeden dikkatle ve hastan›n gözlerinin içine bakarak ilgiyle dinlenmelidir. Ancak hasta çok gereksiz bir biçimde konuyu dalland›r›p budakland›r›yorsa k›sa kesmekte yarar vard›r. 1- Yak›nmalar› ve öyküsü. Uza¤a, yak›na, ikisine, sabah, akflam, evde, iflte, d›flar›da 2- Mesle¤i ö¤retmen, diflçi, ö¤renci. Yak›n veya uzak çal›flma uzakl›¤›, okulda nerede oturuyor? 3- Bilgisayar çal›flmas› ve süresi. Uzun süreli çal›flmalarda, özel gözlükler var 4- Yak›n okuma ve çal›flma uzakl›¤›. Masada m›, koltukta m›, yatakta m› okuyor? 50-40-30 cm’den Bundan sonra yoklamaya geçilir ve yoklama aflamalar›n› yaparken k›saca bunun nedenlerini anlat›l›r. Ön bilgi almak için yap›lacak ön segment incelemesi, hastan›n gözünü kamaflt›rmamak için çok k›sa ve az parlak ›fl›kla yap›lmal›d›r. 5- Ön segment biyomikroskopisi Kornea saydam m›, katarakt var m›? 6- Subjektif görme keskinli¤i Sferik ve silindirik camlarla de¤eri belirleme 7- Sferik de¤eri belirleme Gerekirse K›rm›z›-Yeflil testi ile sa¤lama ve ince ayar yapma 8- Silindirik de¤eri belirleme Çapraz silindir ile ince ayar 9- Skiyaskopi ile sa¤lama yapma fiüpheli ve karars›z bir durumda, skiyaskopi görüntüsü nas›l Kornea, kesifli¤i, lens kesifli¤i, Keratokonus, Lentikonus 10- ‹¤ne deli¤i testi, Görme artm›yor, düzensiz astigmat, Keratokonus, Lentikonus 11- Keratometre, Görme artm›yor, düzensiz astigmat, Keratokonus, Lentikonus var m›?

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

101

12- Hala karars›z bir durum Sikloplejikli muayene, makulan›n incelenmesi ve gerekirse hastan›n bir kaç gün sonra tekrar ça¤r›lmas› 13- Sferik ince ayar Binokuler muayene gerekirse, 0,25 azalt›p, art›rma 14- Sferik ve silindirik sa¤lama Bilerek daha fazla sferik ve silindirik ekleme ve ç›karma 15- Silindir aç›s›n› sa¤lama Bilerek silindir aç›s›n› de¤ifltirerek hastaya farkl› aç›lar› sunma 16- Schober s›namas›n›n tekrar› (Heteroforya varsa) Prizma gerekiyor mu? Özellikle taban› yukar› veya afla¤›ya 17- Yak›na ekleme tek tek ve her iki gözü Anizometropi ve tek tarafl› göz içi merce¤i olanlarda 18- Yak›na ekleme ikisi eflit Prespiyopide miyoplarda daha az (tersine teleskop uzaklaflt›r›r, uyum gereksinimi azd›r), yüksek miyoplarda daha çok, zaten gözlükleri ç›kar›p okuduklar› için, hipermetroplarda biraz daha fazla teleskobik etki ile yaklaflt›r›r ve uyum gereksinimi artar. 19- Hastan›n kendi gözlü¤ü ile yeni gözlü¤ü karfl›laflt›rma. Hangisi daha iyi. Bunu yaparken iki neden var. Hasta hemen bir fark olup olmad›¤›n› görür. Arada fazla bir fark yoksa yeni numaran›n gerekli olup olmad›¤›na kendi de karar verir. Sonra hastan›n kendi gözlü¤ü üzerine artan veya eksilen de¤eri muayene camlar›n› tutarak sa¤lamas› da yap›l›r. Bu arada hastan›n kendi gözlü¤ünün camlar› çizilmifl mi, kaplamas› bozulmufl mu buna bak›l›r ve yeni gözlük için birlikte karar verilir. 20- Hasta gözlü¤ünü nas›l tak›yor: Bu s›rada hastan›n kendi gözlü¤ünü, göze yak›n m› uzak m›, burun üstünde mi takt›¤› incelenir. Gerekirse muayene çerçevesi, kendi gözlü¤ünün cam-göz uzakl›¤›na getirilerek yeniden muayene yap›l›r. Bu sa¤lamay› özellikle çok yüksek dereceli uzak gözlüklerde ve burun üzerine oturan ve cam göz aral›¤› uzun olan yar›m çerçeveli yak›n gözlüklerinde yapmak gerekir. 21- Hastan›n yak›n numaras› oldukça artt› ise, bu gözlü¤ü bir kez daha göstermek gerekir. Hastan›n kendi uyumunu kullanmas› nas›l? Bu sefer çok mu yak›na getiriyor? 22- Mesle¤e göre gözlük önerileri: Uzak, yak›n, ikili veya çok odakl› olarak yap›l›r. 23- Önerilen gözlük materyali ile ilgili k›sa bilgi: Kaplamas›z, yans›maz kaplamal›, renkli, plastik camlar›n yarar ve zararlar› anlat›labilir. 24- Önerilen gözlük tipi ile ilgili bilgi: Tekli, ikili, üç ve çok odakl›, bilgisayar gözlüklerinin özellikleri.

102

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

25- Gözlü¤e uygun çerçeve önerileri: Yüksek numaralarda küçük çerçeveler, çok odakl›larda en az 25mm cam yüksekli¤i, çerçeve e¤im aç›s›, çocuk çerçevelerinde burun deste¤i, plastik gözlük olmas› ve spor kulakl›¤›, nikel alerjisinde antialerjik titan hafif çerçeveler, tek gözlülere güvenlik nedeniyle plastik camlar, önerilmelidir. 26- Hastal›¤a göre gözlük önerisi: Kataraktl›, makula dejeneresansl›, iritisli, retinitis pigmentozal› hastalarda renkli, kamaflmay› azalt›c› gözlükler ö¤ütlenmelidir. 27- Katarakt› olanlarda çekirdek sklerozu nedeniyle miyopi art›yorsa, ameliyat m› yoksa yeni gözlük mü karar› hastayla birlikte verilmelidir. Genellikle hasta araç kullan›yorsa, karfl›dan gelen araç ›fl›klar›n›n kataraktta göz kamaflt›rmas› kaza riskini art›raca¤›ndan, bu tür hastalar› erken ameliyata yönlendirmek daha do¤rudur. Ameliyat iste¤i yoksa en az›ndan gece araç kullanmamas› sal›k verilmelidir. 28- Hastan›n genel durumu: Diyabeti var m›? fiekeri yüksek mi? Miyopi artar. Hipoglisemisi mi var? Hipermetropi oluflur. Bu durumlarda kan flekeri aile hekimi taraf›ndan düzenlenene kadar gözlük verilmemelidir. Sakinlefltirici, anti depresif kullanlarda, uyku hap› alanlarda ve idrar yolu rahats›zl›¤› nedeniyle antikolinerjik ilaçlar alanlarda ve kronik hastal›klar nedeniyle uzun süre a¤›zdan yüksek doz kortizon kullananlarda uyum zorlu¤u ve erken presbiyopi oluflur. 29- Yüksek numaral› hastalara ilk gözlükleri, kabul ettiklerinden daha az olarak yaz›l›r ve bu hastalara anlat›l›r. Özellikle 90 ve 180 dereceli yüksek astigmatlarda görüntüde oluflacak çekilmeler, oblik eksenli yüksek astigmatlarda olas› bir füzyon zorlu¤unun gözlük kullanmay› bafllang›çta s›n›rlayaca¤› anlat›l›r. 30- Özellikle yüksek astigmatlarda hasta, ince tel çerçeve veya çerçevesiz bir gözlük seçmemesi gerekti¤i, yusyuvarlak bir çerçeve almamas›, yoksa astigmatik eksenin de¤iflebilece¤i konusunda uyar›lmal›d›r. 31- Top oynayan erkek çocuklarda k›r›lmaya dayan›kl› plastik çerçeveler, plastik camlar önerilmelidir. 32- Hasta tek gözlü mü veya di¤er gözü ambliyop mu? Tek gözün genifl bir görme alan›na sahip olabilmesi için uzak ve yak›n ayr› ayr› tak›lmas› çok odakl› gözlüklerden kaç›n›lmas› önerilmelidir. Yine tek gözü iyi görenlerde iyi gözü korumak amac›yla, plastik veya polikarbonat camlar önerilmelidir. 33- Yeni reçete gerekli mi? Yeni gözlük numaras›ndaki fark önemli mi? Hastan›n al›m gücü var m›? Çizilmeler önemli mi de¤il mi? Çerçeve gerçekten çocuk için küçük mü, flakaklara bas›yor mu? Hastan›n eski gözlü¤ü ele al›p incelendikten sonra, yukar›daki sorulara göre yeni gözlük karar› birlikte verilir.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

103

34- Reçetenin yaz›lmas›: Ad, soyad› tutuyor mu? Uzak için numaralar, aç›lar do¤ru mu, gerekti¤inde bir önceki gözlükle arada büyük bir fark var m›? Bir say› yanl›fll›¤› olabilir mi? Hastaya hem uzak, hem de yak›n numaralar› içeren tam bir reçete verilmelidir. Yak›na eklemenin de¤eri reçetenin aç›klamalar bölümüne yaz›lmal›d›r. Yak›na eklenti: +3.00 gibi. Bunun nedeni gözlükçünün yapabilece¤i olas› bir toplama, ç›karma ifllemi yanl›fll›¤›na karfl› al›nm›fl bir önlemdir. Özellikle uzak için – cam kullananlar için çok s›k yap›lan bir yanl›fll›kt›r. Örnek uzak -1.00 yak›na +1.00 reçete yazd›¤›n›z 55 yafl›ndaki presbiyop hastan›n iki odakl› gözlü¤ü, dikkatsiz gözlükçülerce uza¤a -1.00 yak›na ek. +1.00 olarak haz›rlanmaktad›r. Bu nedenle ek olarak yapaca¤›n›z yak›n eklenti: +2.00 aç›klamas› reçeteye aç›kl›k getirecektir. 35- Yaz›lan reçetenin kontrolü ve imzalanmas›. Uzak, yak›n numaralar, aç›lar do¤ru yaz›lm›fl m›, Aç›klamalar bölümüne, yüz asimetrisi, yak›na ek de¤eri, bilgisayar gözlü¤ü, renk ve kaplama önerilerimiz vs. gözlükçüye uyar› ve öneri olarak belirtilmifl mi? Reçeteyi imzalarken telefonun çalmas› veya o s›rada bir meslektafl›n›zla görüflmek için elinize bir telefonun verilmesi veya odaya di¤er yard›mc›n›z›n baflka bir imza için gelmesi, haz›rlanm›fl gözlük reçetesini imzalarken o s›rada odada olan bir hastayla konufluyor olman›z veya yard›mc›n›z›n size baflka bir fley sormas›, dikkatinizi da¤›t›r ve reçeteyi kontrol etmeden bakar kör olarak imzalars›n›z. Böylece yap›lm›fl bir yanl›fll›k gözden kaçabilir. En iyisi böyle perdeleme durumlar›nda imza atmaktan kaç›nman›zd›r. Dikkatinizin da¤›ld›¤› izlenimi al›yorsan›z ve içiniz rahat etmediyse, hasta gitmeden reçeteyi geri isteyip bir kez daha kontrol etmekten çekinmeyiniz. 36- En son yap›lan muayenenin sonucu özetlenmelidir. K›saca, miyopi, hipermetropi, astigmat veya prizma verildi. Gözlü¤ünüzü yar›m numara azaltt›m veya ço¤altt›m. Numara zaman içinde azalabilir veya ço¤alabilir. 1 veya 2 y›l sonra yine kontrole geliniz. 37- Hastan›n eski gözlü¤ü ne olacak? Numaras› düflük eski yak›n gözlükleri genellikle bilgisayar çal›flmalar›n›zda veya mutfakta 60-70 cm için kullan›lmas› önerilir. E¤er eski gözlük kullan›labilecek bir nitelikte ise at›lmam›fl olur. 38- Göz bebekleri büyütülmüflse damlan›n cinsine göre, gözbebekleri aras› aç›kl›¤›n do¤ru ölçülmesi için, hemen o saate gözlükçüye gitmemesi önerilmelidir. 39- Muayene bittikten ve reçete imzaland›ktan sonra bile, içiniz rahat de¤il ve hastaya verdi¤iniz reçeteden flüphe duyuyorsan›z hastay› bir on dakika sonra tekrar k›saca muayene ederek, uzak ve yak›n de¤erlerin ve astigmat›n aç›s›n› do¤rulay›n›z. Bu durum genellikle uzun süren muayeneler sonras› ortaya ç›kabilir ve hasta gücünü bir süre sonra art›k konuya toparlayamaz, dikkati da¤›l›r. Yapaca¤›n›z yar›m dakikal›k son muayene hemen netlik sa¤layacakt›r. 40- 60 yafl›na gelmifl ve flimdiye kadar hiç çok görüfllü gözlük kullanmam›fl hastaya, ikili, üçlü ve çok görüfllü cam önerilmemelidir. Yoksa hasta yürürken düflüp uyluk kemi¤inin bafl›n› k›rabilir.

104

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

41- Alerjisi olan ve sürekli gözü sulanan hastalarda, alerji geçene kadar muayene yap›lmamal›d›r. A¤layan çocuklarda, biyomikroskobi sonras› fotofobi ve göz yaflarmas› nedeniyle, yak›n›n› kaybetmesi nedeniyle üzüntüden a¤lamakl› olanlarda ve ruhsal durumu oynak hastalarda önce gözyafl› dinmesini beklemek ve uygun bir süre bekledikten sonra k›rma kusurunu düzeltmek yerinde olur. Çünkü gözyafl› tamamen farkl› bir de¤er verecektir. Biriken gözyafl› tabakas› hastan›n gözünde en az›ndan -0.50 -0.50/0 bir gözlük veya kontakt lens varm›fl gibi etki yapacak ve hasta miyopsa oldu¤undan daha iyi görür olacakt›r. Baflka bir deyiflle gözyafl› nedeniyle objektif refraksiyonuna +1.0 -0.50/90 eklenmifl olacakt›r.

Subjektif Muayeneler Refraksiyon muayenesi yaparken akl›m›zda bulunmas› gereken; Ambliyopi ve uyumla ilgili kas dengesizlikleri d›fl›nda, gözlük kullan›m›n›n flikayetleri gidermeye yönelik, iste¤e ba¤l› bir durum oldu¤u, net görme ilk amaç olmakla birlikte rahatl›¤›n buna efllik etmesinin gerekli oldu¤udur. Bazen rahatl›k lehine net görmeden fedakarl›k yapmaktan kaç›n›lmamal›d›r. Objektif muayene yöntemleri net görme konusunda bize yol gösterecek çok de¤erli bilgiler sunarken, sübjektif yöntemlerle rahatl›¤› art›rman›n ipuçlar›n› arar›z. Refraksiyon muayenesinde objektif ve sübjektif muayene yöntemleri birbirlerini desteklemeli ve ayk›r›l›k oldu¤unda sikloplejikli muayeneye baflvurulmal› ve ayk›r›l›k nedeni araflt›r›lmal›d›r. Refraksiyon muayenesinin ilk aflamas›nda otorefraktometri, keratometri, kornea topografisi, retinoskopi gibi objektif muayene yöntemleri verileri kaydedilir. Kullan›lmakta olan ve varsa kullan›lamayan gözlük numaralar›, optik merkezleri aras› mesafeleri ölçülür. Detayl› bir hikaye al›m› sonras› sübjektif refraksiyon muayenesine geçilir. Hastan›n hikayesine mutlaka gereken süre ayr›lmal› ve gerekli ipuçlar› elde edilmelidir. Kimi hastalar 'gözünüzde çok ufak bir k›rma kusuru var, bu kadar hassas aletler ile muayene edildi¤inde kime bak›lsa bu kadar kusur ç›kabilir, kusuru düzeltmek ad›na kullanabilece¤iniz gözlü¤ün kullan›l›p kullan›lmamas›n›n gözünüzün sa¤l›¤›, numaran›z›n ilerleyip ilerlememesi ile bir ilgisi yoktur, kullanmasan›z da olur' söylemini duyup odan›zdan gözlük reçetesiz ayr›l›rlarsa mutlu olacaklard›r. Kimi hastalar ise 'ciddi bir problem yok ama bir k›rma kusuru var ve bunu telafi etmek ad›na size bir gözlük öneriyorum' deyip gözlük reçetesiyle yan›n›zdan ayr›l›rlarsa mutlu olacaklard›r. Siz bunu öngörürseniz iyi bir doktor olmuflsunuzdur. Bu bir sanatt›r. Çok hareketli çocuklar, bafl titremesi olanlar, bafl ve yüz pozisyonlar› foropterle muayeneyi çok zorlaflt›racak kimselerde sübjektif refraksiyonu deneme çerçevesi ile yapmak zorunda kalabiliriz. Yüksek k›rma kusurlar›nda verteks mesafesi önemli oldu¤undan ve foropter ile bu mesafeyi sabit tutmak bazen güç olabildi¤inden deneme çerçevesi kullanmak tercih edilebilir. Mevcut ise foropter muayenemizi kolaylaflt›r›r ve h›zland›r›r.

105

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Foropteri hastan›n yüzünün önüne indirdi¤imizde ayarlamam›z gereken dört de¤iflken vard›r. 1- Göz bebekleri aras› mesafe dü¤mesine (PD) bas›p, pencerelere gelecek art› fleklindeki iflaretler göz bebeklerinin tam karfl›s›na gelecek flekilde mesafe ayarlanabilir. Otorefraktometrenizin ölçtü¤ü, lensmetrenizin ölçtü¤ü veya eski reçetesinde yaz›l› uzak de¤er de bafllang›ç de¤eriniz olabilir. Yüz asimetrisi nedeniyle sa¤ ve sol burun kökü-göz mesafelerinin farkl› olabilece¤i düflünülerek bu mesafeleri ayr› ayr› girme imkan› da sunulmufltur. 2- Hava terazisi yard›m› ile foropterin yatay paralelli¤i ayarlan›r (fiekil 1). Yanl›fll›¤›, varsa astigmat eksenini (aks›n›) etkiler. Bafl›n dik durdu¤u varsay›l›r. Bafl e¤ik ise dik durmas› sa¤lanmal›, duram›yorsa göz bebekleri aras› mesafe ayarlanmas›nda kullan›lan art› fleklindeki iflaretlerden faydalanarak iki gözün pencerelerin tam ortas›nda kalacaklar› bir durum sa¤lanmaya çal›fl›lmal›d›r. Sa¤lanam›yorsa deneme çerçevesi kullan›lmal›d›r. Doktor Taraf› Yak›n Eflelleri Çubu¤u Yak›n Eflelleri Hava Terazisi Ayaralama Dü¤mesi

Hava Terazisi Al›n Dayana¤› Ayarlama Dü¤mesi

Eﬂel Kontrol Aynas›

Verteks Mesafesi Kontrol Penceresi

Ölçüm Pencereleri

ﬁekil 1: Foropter baﬂ› önden görünümü

3- Verteks mesafesinin ayarlanmas› özellikle yüksek numaralarda önemlidir. Aln›n dayand›¤› bölümün ileri-geri hareketleriyle kornea ön yüzünün düzeltici lenslerin arka yüzüne uzakl›¤› ayarlan›r. Foropterde mevcut prizma düzene¤inden bu mesafe milimetre cinsinden okunabilir. 4- Pantoskopik aç›, düzeltici merceklerin yüzle yapt›¤› dikey aç›d›r. Foropterin önündeki yak›n okuma eflelini tafl›yan çubu¤u indirip yer ile yapt›¤› aç›ya bak›larak kolay bir ayarlama yap›labilir. Muayeneye bafllamadan önce aln›n ve yüzün de¤di¤i yüzeylerin (fiekil 2) ve camlar›n silinip temizlenmesi sizin titizli¤inizi gösterir ve güven sa¤lar.

106

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Hasta Taraf›

ﬁekil 2: Foropter baﬂ› arkadan görünümü Al›n Dayana¤›

Ölçüm Pencereleri

Temizlenebilir Yüz Temas Plakalar›

Her hekimin refraksiyon muayenesinde oluflturdu¤u bir muayene s›ras› mevcuttur. Afla¤›da sunulmufl muayene s›ras› bir tavsiye niteli¤inde olup kiflisellefltirilebilir. ‹lk kez gözlük muayenesi olunuyorsa veya verilmifl olan gözlükler devaml› kullan›lm›yorsa muayeneye binoküler düzeltmesiz görme keskinli¤i ölçümü ile bafllanabilir. Özellikle miyotik göz bebe¤i yap›s› mevcut kimseler k›rma kusurlar›na ra¤men flafl›rt›c› derecede iyi görme keskinliklerine sahip olabilirler ve bu durum verilmifl olan gözlüklerin niye kullan›lmad›¤›n› aç›klayabilir. Sonra düzeltmesiz sa¤ ve sol görme keskinlikleri ölçülür ve kaydedilir. Kullanmakta oldu¤u ve varsa kullanamad›¤› gözlük numaras› ile görme keskinli¤i ölçümü yap›l›r. Bazen kullanamad›¤› gözlük ile kullanmakta oldu¤u gözlükten daha iyi bir görme keskinli¤ine sahip oldu¤unu görebiliriz. En iyi gösteren gözlü¤ün en iyi gözlük olmayabilece¤i bilinci ile kullanmakta oldu¤u de¤erlerden çok sapt›rmamaya çal›flarak reçetemizi olufltururuz.

Sislendirme ‹nsanlar uza¤a bakt›klar›nda uyum yapmamak üzere yarat›lm›fllard›r. Aktif bir çaba gerektiren uyum, günün daha k›sa sürelerinde kullan›lan yak›n› görmede devreye girer. Kas dengesizlikleri gibi özel durumlar haricinde tashih yap›l›rken mümkün oldu¤u kadar uzakta uyum yap›lmayacak bir durum sa¤lanmaya çal›fl›l›r. Sikloplejikli muayene gibi medikal yard›m ile uyum engellenebilirse de bu fizyolojik bir durum olmad›¤›ndan sikloplejiksiz uyumun ne kadar gevfletilebilece¤inin bilinmesi refraksiyon muayenesinde çok önemlidir. Bu amaçla uyumun devreye girmesini engellemek ad›na bilinen, ölçülen veya tahmin edilen k›rma kusuruna +1.0 D sferik bir de¤er ilave edip görüntünün retinan›n önüne düflmesi ve miyopi oluflturulmaya çal›fl›l›r. Buna sislendirme-bulan›klaflt›rma (fogging) denir. Bu, görme keskinli¤ini 0.4 – 0.5 düzeylerine düflürür. Bu durumda, uyum yapmak görme keskinli¤ini daha da azaltaca¤›ndan, bu yönde bir uyar› gelmez ve yap›lmaz.

107

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Sislendirme yap›l›rken + cam ilave edildikten sonra uyumun gevflemesi için bir-iki dakika beklemeli ve daha + cam ilave edilip edilemeyece¤i denenmelidir. Bu ifllem ile arzulanan durum, uyumsuzluk veya fizyolojik durumda en fazla gevfletilebilmifl uyumdur.

Sikloplejikli Muayene Uyum yukar›da anlat›lan yöntemle gevfletilemiyor veya herhangi bir nedenle gevfletilemedi¤ini düflünmek için yeterli nedenler var ise sikloplejikli muayene önerilir. Uyumu sa¤layan siliyer kas›n felcine siklopleji, bunu geçici olarak sa¤layan ilaçlara da sikloplejik ilaçlar denir (Tablo 1). Tablo 1. S›k kullan›lan sikloplejik ilaçlar ‹laç

Yo¤unluk %

Doz

Atropin sülfat Skopolamin HBr Homatropin HBr Siklopentolat Tropikamid

0.5,1.0,2.0 0.25 1.0,2.0,5.0 0.5,1.0,2.0 0.5,1.0,2.0

3x1 3 gün 5 dak.ara ile 2 kez 5 dak.ara ile 2 kez 5 dak.ara ile 2 kez 5 dak.ara ile 2 kez

En etkili sikloplejinin baﬂlama zaman› 6-24 saat 30-60 dakika 1 saat 20-45 dakika 20-30 dakika

Sikloplejik etkinin sürme zaman› 10-15 gün 3-4 gün 1-2 gün 12-24 saat 4-10 saat

K›rk befl yafl›n alt›nda rutin muayenenin bir bölümü olacak kadar s›k uygulayanlar olsa da, uyumla ilgili içe flafl›l›klarda ve uyum spazmlar›nda mutlaka, on-on befl yafl alt› çocuklarda, gizli hipermetroplarda, ambliyoplarda, görme azl›¤› ve görsel flikayetlerin muayene bulgular› ile izah edilemedi¤i her durumda uygulanabilir. Midriyasis yan etkisi nedeniyle rahat bir göz dibi bak›s› sa¤lamas› yads›namayacak ikincil bir kazançt›r. Mutlak felç gerektiren uyumla ilgili içe flafl›l›klar› bulunan çocuklarda atropin, iki yafl›n üstünde hipermetropi muayenesinde siklopentolat, miyoplarda tropikamid tercih edilebilecek ilaçlard›r. ‹laçlar›n yan etkileri bilinmeli, kifli veya ebeveynine bildirilmeli, ebeveyne ayd›nlat›lm›fl onam imzalat›lmal›, görme bulan›kl›¤› nedeniyle dikkat edilmesi ve araba kullan›lmamas› tembih edilmelidir. Sikloplejik ilaçlar›n midriyatik etkileri unutulmamal›, ön kamara darl›¤› araflt›r›lmal› ve glokom krizi riski ak›lda tutulmal›d›r. Siklopleji oluflturmakta kullan›lan tüm antikolinerjik ilaçlar, görsel ve iflitsel sanr›lar, huzursuzluk, psikoz, haf›za kayb›, solunum depresyonu ve koma gibi ciddi santral sinir sistemi reaksiyonlar›na yol açabilirler. ‹laçlar›n sistemik emilimlerine ba¤l› yan etkilerini azaltmak için damlay› damlatt›ktan sonra: Küçük parmakla gözyafl› kesesi ve kanalc›klar›n›n üstüne birkaç dakika basmak, gözleri k›rp›flt›rmay›p kapal› tutmak, yüzü yan çevirip damla fazlas›n›n yandan ak›p gitmesine müsaade etmek uygulanabilecek baz› önlemler olabilir.

108

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Siklopleji öncesi iyi bir refraksiyon muayenesi, sikloplejik etkisi geçince ikinci bir muayene randevusu gereksinimini azaltabilir ve yap›lmal›d›r. Ülkemizde bulunan ve s›k kullan›lan siklopentolat veya tropikamid göz damlalar›ndan iki göze befl dakika arayla birer damla damlat›l›p yar›m saat beklenir. Sikloplejik etkinin kontrolü için küçük bir sat›ra bakt›r›p bu sat›r›n en yak›n hangi mesafeye kadar okunabildi¤i yani kabaca, ileride anlat›lacak olan uyum gücü büyüklü¤ü kontrolü yap›l›r. Bilinen k›rma kusuruna göre de¤erlendirilir. Kalan uyum gücü iki diyoptriden az olmal›d›r. Örne¤in dört numara miyop oldu¤unu bildi¤iniz bir göz tashihsiz on befl santimetreden, kendi gözlü¤ü ile de elli-altm›fl santimetreden daha yak›ndan sat›r› okuyamamal›d›r. Okuyabiliyorsa damla göze girmemifl, girdikten sonra a¤lamayla y›kanm›fl, ilac›n miad› geçmifl veya uyum seçilen ilaçla yeterince felç edilemiyor olabilir. Koyu renk gözlerde etkinin daha az olabilece¤i unutulmamal›d›r. Öncesinde topikal anestetik damla damlat›lmas›, sikloplejik damlalar›n etkilerini art›r›p, etki süresini k›saltabilirler. Küçük çocuklarda, retinoskopi esnas›nda ayn› bak›fl pozisyonunda sabit bir de¤er ölçülebilmesi sikloplejinin etkili oldu¤unu gösterebilir. Sikloplejikli gözlerde, otorefraktometri, retinoskopi ve kullanmakta oldu¤u gözlü¤ü üstünden retinoskopi gibi objektif muayeneler uygulan›r. Afla¤›da anlat›lacak subjektif muayeneler yap›l›r ve kaydedilir. Siklopleji öncesi ve sonras› muayene bulgular› çak›fl›yor ve yeterli bilgi sa¤l›yorsa gözlük numaras› reçetelenir. fiüphe varsa sikloplejik etkinin geçmesi beklenip son bir kontrol yap›l›r. Afl›r› düzeltme yap›lm›fl miyoplar ile eksik düzeltilmifl veya düzeltilmemifl, astenopik flikayetleri olan hipermetroplara, sikloplejik etkisinde iken kendi gözlükleri üstünden durumlar›n›n anlat›lmas›, yeni gözlük numaralar›n›n daha kolay kabul edilmesini sa¤layabilir. Örne¤in asl›nda dört numara miyop olup eksi befl numara cam kullanan ve görme keskinli¤inden çok hoflnut olan bir genç hastaya sikloplejik alt›nda kendi gözlü¤ü üstünden art› bir civar›nda bir cam takarak durumu anlatmak, d›fla gizli kayma gibi kas dengesizli¤ine ba¤l› özel durumlar yoksa eksi dört buçuk gibi bir numara reçetelemek uygun olabilir. ‹kinci ve sonraki muayenelerde sikloplejikli muayene yap›p yapmama hususunda, ilk sikloplejikli muayenede, sikloplejik öncesi muayene bulgular›yla, siklopleji sonras› muayene bulgular›n›n benzerlik derecesi önemli ipuçlar› verecektir.

Sferik De¤erin Belirlenmesi Sübjektif muayeneye, en iyi görmeyi sa¤layan en yüksek art› (en düﬂük eksi) sferik de¤eri saptayarak devam ederiz. Baﬂlang›ç de¤eri için objektif muayene bulgular›ndan, retinoskopi, otorefraktometri bulgular› veya kullanmakta oldu¤u gözlük de¤erlerinden faydalanabiliriz. Hastan›n hikayesi burada yol gösterici

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

109

olabilir. Gözlü¤ünden memnun hastada eski gözlük de¤erleri ile bafllamak mant›kl›d›r. Bu de¤er üzerine +1.0 D sferik de¤er ilave edip sislendirme yapt›ktan sonra -0.25 D sferik ilaveler yaparak daha fazla harfin seçilemedi¤i en yüksek art› veya en düflük eksi de¤er saptanmal›d›r. Genelde her -0.25 D ilave yaklafl›k bir s›ra görme art›fl› sa¤lar. Eflelin 1.0 s›ras›na ulafl›ld›¤›nda ifllem bitirilmemeli, 1.2 ve 1.5 sat›rlar› da gösterilmelidir. Daha fazla harf seçtirmeyen ama netlefltiren ilavelerde netleflirken ufald› m› sorusu sorulmal›d›r. Afl›r› miyopik düzeltmelerde uyum yap›larak net, hatta miyozisin uyar›lmas› ile bazen daha net bir görüntü elde edilirken, önde afl›r› düzeltmenin miyop de¤eri, arkada da uyumun art› de¤eri ile ters bir Galile teleskopu oluflturulmufl olur. Görüntü küçülür. ‘Netleflti ama küçüldü ve uzaklaflt›’ cevab› afl›r› miyopik düzeltme yap›l›p uyumun devreye sokuldu¤unu gösterir. Bu istenmeyen bir durumdur ve daha art› olan bir önceki de¤ere geri dönmeyi gerektirir. Küçülme ve uzaklaflmay› fark etmek kolay olmayabilir. Böyle bir fley olabilece¤ini önceden söylemek ve daha iyisi, afl›r› miyopik düzeltme yap›p bunu canl› olarak hastaya yaflatmak alg›lamay› kolaylaflt›r›r. Alg›layam›yorsa ‘küçülüyor mu’ sorusunda ›srarc› olunmaz. En fazla görme keskinli¤i sa¤layan en yüksek art› (en düflük eksi) sferik de¤er sa¤land›ktan sonra, çift renk testi ile bu de¤erin do¤rulu¤u kontrol edilir.

Çift Renk (k›rm›z›-yeflil) Testi: Merceklerin optik merkezlerinin d›fl›ndan geçen ›fl›nlar k›r›l›rken bir prizmatik etkiye maruz kal›rlar. Kulland›¤›m›z do¤al ve yapay ›fl›k kaynaklar› farkl› dalga boylar›na sahip ›fl›klar içerir. Farkl› dalga boylar› farkl› miktarlarda k›r›ld›klar›ndan kromatik aberasyon (renksel sap›nç) olarak adland›r›lan farkl› odak noktalar›na sahip bir görüntü oluflur. Gözün optik sistemi de bu sap›nçtan etkilenir. Daha k›sa dalga boyuna sahip yeflil ›fl›k daha uzun dalga boyuna sahip k›rm›z› ›fl›¤a göre gözün optik sistemi taraf›ndan daha fazla k›r›l›rlar. K›r›lma sonras› yeflil odak noktas› her zaman k›rm›z›n›n önündedir (anterior). Onun için retina sinir lifleri tabakas› yeflil-mavi ›fl›kla, daha derin koroidal katmanlar k›rm›z› ›fl›kla muayene edilirler.

fiekil 3: Emetrop göz: K›rm›z› ve yeflil zemin netlikleri eflit

110

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

‹deal bir tashihte beyaz ›fl›k kullan›ld›¤›nda, ›fl›nlar retina fotoreseptörlerine odaklanm›flt›r ve ›fl›nlar›n yeflil olanlar› çok az önde (0.25 D), k›rm›z› olanlar› da ayn› miktarda (0.25 D) çok az arkaya odakland›klar›ndan k›rm›z› ve yeflil zemindeki say› veya harfler eflit netlikte-koyulukta-keskinlikte seçilirler (fiekil 3). Kifli miyop ve görüntü retinan›n önünde odaklan›yorsa, yeflil odaklananlar k›rm›z›ya göre daha önde ve dolays›yla retinaya k›rm›z›ya nazaran daha uzak olaca¤›ndan k›rm›z›dan daha az net görünür (fiekil 4). Hipermetropta görüntü oda¤› retinan›n arkas›ndad›r. Yeflil oda¤› k›rm›z›n›n önündedir dolays›yla retinaya daha yak›nd›r. Yeflil k›rm›z›dan daha net görünür (fiekil 5).

ﬁekil 4: Miyop göz: K›rm›z› zemin yeﬂilden net, eksi sferik cam eklenmeli

ﬁekil 5: Hipermetrop göz: Yeﬂil zemin k›rm›z›dan net, art› sferik cam eklemeli

Sonuçta k›rm›z› yeflilden net ise k›rm›z› retinaya yeflilden daha yak›nd›r ve eksi cam ilave edip k›rm›z› ve yeflilin fotreseptörleri ortalayacak flekilde daha geride k›r›lmas› sa¤lamal›d›r. Yeflil k›rm›z›dan net ise, yeflil retinaya k›rm›z›dan daha yak›nd›r, art› cam ilave edip yeflil ve k›rm›z›n›n fotoreseptörleri ortalayacak flekilde daha önde k›r›lmalar› sa¤lamal›d›r. Bu test esnas›nda bu amaç için haz›rlanm›fl say› ve halkalar› içeren projeksiyon efleli slayd› kullan›labilece¤i gibi (fiekil 6), Snellen veya di¤er tip eflel sayfalar›n›n üzerine de iki renkli filtreler indirilebilir. Bu özel slayt, halkalar ve 0.5 Snellen

ﬁekil 6: K›rm›z›-yeﬂil testi slayd›

111

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

eflde¤eri ve üstü küçüklükte farkl› say›lar içerir. Dikkati yo¤unlaflt›rmak için tek sat›r gösterilecek ise bu seçilebilen en küçük sat›r›n bir üstü olabilir. Testin uygulanabilirli¤i 0.5 ve üzerinde görme keskinliklerindedir. Test renk körlerine de uygulanabilir ve sa¤dakiler mi soldakiler mi net fleklinde sorulabilir. Uyumu engellemek ad›na teste, ince ayar› yap›lacak de¤erin +0.50 D fazlas›yla bafllay›p önce k›rm›z›n›n net görülmesini sa¤lamak, -0.25 D ilaveler ile efliti bulmak gerekir. Cam›n ilave edilir edilmez, eflitlenip eflitlenmedi¤inin sorulmas› önemlidir. Beklemekle uyum yap›l›p k›rm›z› taraf daha netleflebilir. Bazen hastalardan k›rm›z›n›n bask›n bir renk oldu¤unu ve her zaman yeflilden net olmas›n›n do¤al olaca¤›n› iflitebilirsiniz. H›zl› eksi cam ilaveleri ile miyopik bir afl›r› düzeltme sonras› yeflilin daha net görülebilece¤inin gösterilmesi bu ön yarg›y› k›rabilir. Baz› hastalar tüm cam de¤ifliklerine ra¤men hep bir rengi net gördüklerini ifade ederler. Bu kiflilerde bu teste devam etmemek gerekir. Bu testte nihai amaç k›rm›z› ve yeflilin eflit netli¤inin sa¤land›¤› de¤erin bulunmas›d›r. 0.25 sferik ilave ve eksiltmelerle eflitlik sa¤lanam›yorsa, astigmatik tashih öncesi bu aflamada k›rm›z› netli¤inden yeflil netli¤ine ilk geçildi¤i yeflilin net oldu¤u de¤erde test sonland›r›l›r.

Sferik De¤erin ‹nce Ayar›nda Çapraz Silindir Testi K›rm›z›-yeflil testinde baflar›l› olunamayanlarda denenebilir. Bu testin yap›labilmesi için astigmat›n önceden çok iyi tashih edilmifl olmas› gerekir.

fiekil 7: Çapraz ›zgara slayd›. Emetrop gözde çapraz silindir kar›fl›k bir astigmat oluflturur. Birbirine dik çizgiler retinaya eflit uzakl›kta olaca¤›ndan, dikey ve yatay çizgiler eflit netlikte görünürler

ﬁekil 8: Hipermetrop gözde görüntü retinan›n arkas›na düﬂer ve öndeki çizgi retinaya arkadaki çizgiden daha yak›n olaca¤›ndan yatay çizgiler dikey çizgilerden daha koyu görünürler

ﬁekil 9: Miyop gözde görüntü retinan›n önüne düﬂer ve arkadaki çizgi retinaya öndeki çizgiden daha yak›n oldu¤undan dikey çizgiler yatay çizgilerden daha koyu görünürler

Uzak eflelinin çapraz-›zgara slayd› projekte edilir (fiekil 7). ±0.50 çapraz silindir, eksi ekseni 90° de yerlefltirilir. Foropterin ilgili dü¤mesine bas›ld›¤›nda bu ifllemler kendili¤inden gerçekleflir. Çapraz silindirin yap›s› gere¤i sferik de¤er de¤ifltirilmeden, Sturm konoidi aç›l›p kar›fl›k bir astigmat oluflturulmufl olur. Sferik

112

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

hata yok ise Sturm konoidinin öndeki ve arkadaki birbirine dik çizgileri retinaya eflit uzakl›kta olaca¤›ndan, dikey ve yatay çizgiler eflit netlikte görünürler (fiekil 7). Sferik hata az düzeltilmifl hipermetrop veya afl›r› düzeltilmifl miyop ise, yani görüntü retinan›n arkas›na düflüyor ise öndeki çizgi retinaya arkadaki çizgiden daha yak›n olaca¤›ndan yatay çizgiler dikey çizgilerden daha koyu görünürler (fiekil 8). Sferik hata afl›r› düzeltilmifl hipermetrop veya az düzeltilmifl miyop ise, tersi söz konusudur (fiekil 9). Eflitlik sa¤lanana kadar, yatay çizgiler net ise art› sferik, dikey çizgiler net ise eksi sferik de¤erlerler ilave edilir.

Astigmat›n Belirlenmesi Sferik de¤er saptanmas› sonras› astigmat›n varl›¤›, ekseni ve de¤eri araflt›r›l›r. Bunun için sallanan silindir testi, astigmatik saat kadran› testi, Jackson çapraz silindir testi kullan›labilir. Astigmat atasözü: Yanl›fl astigmatik de¤er ile do¤ru eksen saptanabilir, yanl›fl eksen ile do¤ru de¤er saptanamaz. Onun için ikisi de araflt›r›l›yorsa önce eksen ile bafllanmal›d›r.

Sallanan Silindir Testi Optik ortam bulan›kl›klar›, düzensiz astigmat nedeniyle retinoskopi ve otorefraktometri gibi objektif muayene yöntemlerinin yetersiz kald›¤› durumlarda kullan›labilir. En fazla görme keskinli¤i sa¤layan en yüksek art› (en düflük eksi) sferik de¤er saptand›ktan sonra, seçilebilen büyüklükte bir sat›ra bakt›r›l›rken görme keskinli¤ine göre bir eksi silindirik cam seçilir. ‹yi gören bir gözde 0.50 - 0.75 yeterli iken, az görenlerde 2.0 D silindirik bir cam gerekebilir. Sferik de¤eri korumak için silindirik gücün yar›s› kadar ters iflaretli bir sferik cam ilave etmeyi ihmal etmemeliyiz. Örne¤in eksi 1.0 silindirik bir cam kulland›ysak, art› 0.50 sferik bir cam ilave edilip toplam sferik de¤er sabit tutulmal›d›r. Silindirik cam›n rotasyonuyla herhangi bir aksta görüntünün netleflip netleflmedi¤i araflt›r›l›r. Bu amaçla stenopeik (stenopeic) yar›k da kullan›labilir. Deneme çerçevesi kullan›l›yorsa hastan›n kendisinden, rotasyon yapt›r›p en net ekseni bulmas› da istenebilir. Eksen bulunduktan sonra, ayn› eksende silindirik de¤er ilave ve eskitmeleriyle nihai de¤ere ulaflmaya çal›fl›l›r. Ekleme ve eksiltmelerde, sferik de¤eri sabit tutmak ad›na, silindirik de¤erin yar›s› yani sferik eflde¤eri kadar bir ayarlama yap›lmas› unutulmamal›d›r. Do¤ru eksenin saptanmas›nda bir tutars›zl›k varsa, do¤ru eksen, eksenin iki yan›ndaki bulanma bölgelerinin tam ortas›ndad›r. Asl›nda çapraz silindir testi ile yap›lan da budur.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

113

Saat Kadran› Testi Özellikle astigmatizman›n ne oldu¤unu merak eden veya daha önceki muayeneleri sonucunda astigmatizman›n varl›¤› veya yoklu¤u tart›fl›l›r hale gelmifl hastalar için uygundur. Test, Donders taraf›ndan 1860 da tarif edilmifl, yayg›n kullan›m› ise Lancaster taraf›ndan sa¤lanm›flt›r. Hastaya saat kadran› slayd› gösterilir (fiekil 10A. /B.). En fazla görme keskinli¤i sa¤layan en yüksek art› (en düflük eksi) sferik de¤ere +1.0 D sferik cam ilavesiyle sislendirme yap›l›r. Hastan›n yapay olarak miyop veya miyop astigmat hale getirilmesi amaçlan›r. Saat kadran›ndaki 0.5 görme keskinli¤ine eflde¤er büyüklükteki say›lar zorlukla seçilebilmelidir. Tüm çizgilerin eflit netlikte/bulan›kl›kta olup olmad›¤› sorulur. Eflit ise astigmat›n›z yoktur denir. Eksi 1.0 D silindirik bir cam tak›larak astigmatizma oluflturulup, ‘astigmat olsayd›n›z flu anda görmekte oldu¤unuz gibi tüm çizgileri eflit netlikte göremezdiniz’ fleklinde bir ayd›nlat›c› bilgi verilmesi, kiflinin akl›ndaki kuflkular› da¤›tabilir. Saat kadran›ndaki tüm çizgi-çizgi gruplar› eflit netlikte de¤il ise astigmatizma söz konusudur. Meridyenlerden retinaya en yak›n›, en net, en koyu ve en belirgin olan›d›r. En net çizgilere dik olan çizgiler en bulan›k çizgiler olmal›d›rlar. De¤ilse ya test anlafl›lmam›flt›r, ya da düzensiz bir astigmatizma söz konusudur. Düzeltici eksi silindir cam›n ekseni, en koyu çizgilerin aç›s›na dik olan aç›dad›r. Örne¤in 3-9 aras›ndaki çizgiler en koyu ise, eksi silindirik düzeltmenin ekseni 90°dir. Yan yana iki çizgi eflit netlikte ise bunlar›n ortas› en net çizgi kabul edilir. Örne¤in 1-7 ve 2-8 aras›ndaki çizgiler eflit netlikte ise, en net eksen 45°de, düzeltici eksi silindirik cam›n ekseni buna dik olan 135° dedir. Burada saptanan eksen derecesi yaklafl›k bir de¤er olup, çapraz silindir ile saptanan gibi derece düzeylerinde hassasiyete sahip de¤ildir. A

ﬁekil 10 A. Saat kadran› slaytlar› B. Saat kadran› slaytlar›

114

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Astigmat ekseni saptand›ktan sonra saat ekran›nda veya bu eksen ve diki eksende çizgi gruplar› ihtiva eden slayda bakt›r›larak tüm çizgiler eflit netli¤e ulaflana kadar eksi silindirik cam ilavesi yap›l›r. Eksi silindirik cam ilaveleri, retinaya daha uzak, daha öndeki odaklanmay› yavafl yavafl daha geriye, arkadaki odaklanma plan›na yaklaflt›r›r. Nihai durumda birbirine dik iki odaklanma plan› üst üste getirilmifl ve tüm çizgilerin eflit netlikte görülmesi sa¤lanm›flt›r. Test boyunca uyumun sürece dahil olmamas› için, tüm meridyenlerin retinan›n önünde bulundu¤u miyopik durum korunmal›d›r. Bu durumu korumak için muayene esnas›nda, eklenen eksi astigmatik de¤erin sferik eflde¤eri art› sferik olarak ilave edilmelidir. Örne¤in eksi 1.0 silindirik cam ilave edilmifl ise, art› 0.50 sferik bir art›fl yap›lmal›d›r.

Çapraz Silindir ‹le Astigmat›n ‹nce Ayar› Astigmat çok yayg›n bir kusurdur ve sferik düzeltme ile görme tama ulaflmad› ve hastada organik veya sensoryel bir neden yok ise büyük olas›l›kla bir astigmat vard›r. Bunun yan› s›ra sferik denklefltirme ile görmesi tama ulaflan hastalarda ek olarak astigmat da olabilir. Çapraz silindir, astigmat›n varl›¤›n›n saptanmas› ve astigmat› silindirik merceklerle düzeltirken, silindirin aç› ve diyoptrik de¤erinin bulunmas› için kulland›¤›m›z h›zl› ve kolay bir yöntemdir.

Çapraz silindir nedir? Ne ifle yarar? • Eksenleri birbirine 90 derece çapraz, ayn› dioptiride fakat biri(+), di¤eri (-) birbirine z›t de¤er tafl›yan çift silindirik bir mercektir (fiekil 11). • Üzerinde yaz›l› de¤er kadar (+) sferik, bunun iki kat› kadar da (±) silindirik de¤er içerir. Sferik eflde¤eri s›f›rd›r.

ﬁekil 11: Çapraz silindir, eksenleri birbirine 90 derece çapraz, ayn› diyoptiride fakat biri(+), di¤eri (-) birbirine z›t de¤er taﬂ›yan çift silindirik bir mercektir Örnek: Öndeki cam -0.25/0, arkadaki cam +0.25/90 ise ±0.25’lik çapraz silindir diye tan›mlan›r ve toplam de¤eri +0.25-0.50/0 olarak yaz›l›r

fiekil 12: Birbirine 90 derecede çapraz silindir eksenlerinin tam orta yerinde, 45 derecede duran ince bir sap yerlefltirilmifltir. Sap›n bu konumu, merce¤in çeflitli yönlere takla att›r›larak çevrilmesini kolaylaflt›r›r. En s›k kullan›lanlar› resimde görülen ±0.25 ve ±0.50 olanlard›r

115

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

• Çapraz silindirin ekseni dendi¤inde (-) silindirin eksenini anlar›z. • Yuvarlak bir çerçevesi ve elde tutmak için k›sa bir sap› vard›r. • K›rm›z› noktalar (-) silindirin eksenini Beyaz noktalar (+) silindirin eksenini gösterirler. • Birbirine 90 derecede çapraz silindir eksenlerinin tam orta yerinde, 45 derecede duran ince bir sap yerlefltirilmifltir. Sap›n bu konumu, merce¤in çeflitli yönlere takla att›r›larak çevrilmesini kolaylaflt›r›r (fiekil 12). • Silindirin aç›s›n› belirlerken çapraz silindirin sap›, gözlükteki silindirin eksenine koflut olarak tutulur. Bu konumda hastan›n silindirine 45 derece çapraz, yanl›fl bir astigmat eklendi¤i için, görüntü her iki çevirim yönünde bozularak bulan›klafl›r. • Silindirin diyoptrisini belirlerken çapraz silindirin sap›, silindirin eksenine 45 derece çapraz konumdad›r. Birinci konumda (-) silindir artarken (+) sfer eklenir. ‹kinci konumda (+) silindir artarken (-) sfer eklemesi yap›l›r. • Çapraz silindiri bir gözlük cam› gibi de düflünebiliriz, en çok kullan›lanlar› afla¤›daki tabloda göreceksiniz (Tablo 2). Tablo 2. Çapraz silindir çeflitleri. Günlük uygulamalarda sar› ile iflaretli olanlar yeterlidir Çapraz silindir

Sferik(-)silindirik yaz›l›ﬂ›

Sferik(+)silindirik yaz›l›ﬂ›

Hangi durumlarda kullan›l›r

Kullan›m s›kl›¤›

±0.12

+0.12 -0.25/0

-0.12 +0.25/90

±0.25

+0.25 -0.50/0

-0.25 +0.50/90

±0.50

+0.50 -1.00/0

-0.50 +1.00/90

±0.75

+0.75 -1.50/0

-0.75 +1.50/90

Astigmatta çok ince ayar Astigmatta ince ayar, uzak ve yak›n ince ayar Astigmatta ince ayar, yüksek astigmatl›larda ve az görenlerde Astigmatta ince ayar, çok az görenlerde

Çok s›k Çok s›k

Muayeneye bafllamadan yap›lan ön haz›rl›klar ve muayene s›ras›nda bilinmesi gereken püf noktalar • Çapraz silindirle muayene bazen uzun sürebilen, tek düze oldu¤u için sab›r isteyen bir yöntemdir. Çok uzun sürerse muayene edenin içine s›k›nt› vererek gerginli¤e yol açabilir. Bunun için önce elinizdeki çapraz silindirin muayeneye uygun olup olmad›¤›n› belirlemeli ve do¤ru sonuca ulaflabilmek için kullan›lacak çapraz silindir bafllang›çta do¤ru olarak seçilmelidir. 1- Küçük ve hafif olmal›d›r. Bafl k›sm›n›n küçük ince bir camdan, sap k›sm›n›n k›sa ve hafif yapay bir maddeden yap›lm›fl olmas›na dikkat edilmelidir. A¤›r olanlarla muayenede, hekimin eli çok çabuk yorulacakt›r. 2- Camdan yap›lm›fl olmal›, yans›mas›z kaplamas› olmamal›d›r. Kaplamas›z camlar çabuk çizilmedi¤i için, çapraz silindir y›llarca kullan›labilir. Temizlenmesi de çok kolayd›r.

116

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

3- Çerçevesi içindeki cam dönemeyecek bir biçimde yap›lm›fl olmal›d›r. En iyisi bir ç›k›nt›yla cam› sabitlemektir. Tam yuvarlak çerçevelerde, zaman içinde afl›nma ve genleflme nedeniyle gevfleme olacak veya tutkal etkisini yitirecektir. Bunun sonucu her muayene öncesi cam› temizlerken, silindirin ekseninde dönme kaç›n›lmazd›r. Cam›n döndü¤ü fark edilmedi¤inde, yap›lacak bütün ifllem yanl›fl olacakt›r (fiekil 13). fiekil 13: Cam› ç›k›nt›s›z olan çapraz silindirlerde (-) eksenin yeri ya düz çizgilerle, ya da ek bir k›rm›z› nokta ile cam üzerinde belirtilmifltir. Soldaki resimde eksenleri do¤ru yerlefltirilmifl bir çapraz silindir görülmektedir. Sa¤daki örnekte ise cam dönmüfltür. Yuvarlak çerçevelerde, zaman içinde afl›nma ve genleflme nedeniyle gevfleme olacak veya tutkal etkisini yitirecektir. Bunun sonucu muayene öncesi cam› temizlerken, silindirin ekseninde dönme kaç›n›lmazd›r. Bu çapraz silindirleri düzeltmeden kullanmay›n›z

4- Günlük uygulamada +0.25 ile +0.50 iki çeflit çapraz silindir kullan›laca¤› için, bunlar›n farkl› renklerde olmas›, kar›fl›kl›¤› önleyecektir. • Astigmat›n ince ayar› yap›lmadan önce hastan›n refraksiyon kusurunun, bulunan objektif de¤erlere göre denklefltirilmesi ifllemi ve sferik düzeltmesi bildi¤iniz yöntemlerle yap›lm›fl olmal›d›r. • Sonra, olas› astigmat, de¤erinin biraz alt›nda çerçeveye yerlefltirilir. • Gözlük çerçevesi hastan›n gözünde düz olarak oturmal› ve kesinlikle e¤ik durmamal›d›r. • Gözün bak›fl yönü, çerçevenin tam ortas›ndan geçmelidir. Bu nokta özellikle yüksek dereceli sferik k›rma kusuru olanlarda ve yüksek astigmatlarda önemlidir. Muayeneyi foropterle yap›yorsak, hastan›n gözünün tam ortada olup olmad›¤› sürekli izlenmelidir. Yorgunluk nedeniyle hastan›n bafl›n›n yavaflça afla¤›ya kaymas›, bak›fl yönünün optik merkezden uzaklaflmas›na ve i¤ne deli¤i etkisiyle yanl›fl de¤erler belirlenmesine neden olacakt›r. • Çapraz silindir muayenesi için görme eflellerindeki yuvarlak siyah noktalardan oluflan çapraz silindir için özel olarak haz›rlanm›fl eflel, bu yoksa Landolt halkalar›, bu da yoksa yuvarlak olan say› ve harfler gösterilmelidir (fiekil 14). • Tam veya tama yak›n görme keskinli¤i beklenenlerde ±0.25 çapraz silindirin kullan›lmas› ve eflelin 0.4 veya 0.5 görmeye denk gelen bölümünün gösterilmesi uygun olur. • Görmesi 0.2- 0.5 aras› olanlarda, ±0.50 çapraz silindirin kullan›lmas› ve muayene için eflelin 0.1 veya 0.2 görmeye denk gelen bölümünün gösterilmesi gerekir.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

117

fiekil 14: Çapraz silindir muayenesi için görme eflellerindeki yuvarlak siyah noktalardan oluflan çapraz silindir için özel olarak haz›rlanm›fl eflel, bu yoksa Landolt halkalar›, bu da yoksa yuvarlak olan say› ve harfler gösterilmelidir. (Düz çizgili harfler ve E çatallar› astigmatizma muayenesine uygun de¤ildir. Çünkü eksenlerden biri retina üzeride olunca hasta düz harfin veya çatal›n bir bölümünü net görece¤i için yanl›fl bir sonuç verir.) Tam veya tama yak›n görme keskinli¤i beklenenlerde ±0.25 çapraz silindirin kullan›lmas› ve eflelin 0.4 veya 0.5 görmeye denk gelen bölümünün gösterilmesi uygun olur

• ‹ki dereceden yüksek astigmat› olanlarda da yine ±0.50 çapraz silindirin kullan›lmas› ve eflelin 0.1 veya 0.2 görmeye denk gelen bölümünün kullan›lmas› daha iyi sonuç verir. • Muayeneye bafllamadan önce hastaya baz› aç›klamalarda bulunmak gerekir. Örne¤in: "fiimdi gözlü¤ün ince ayar›n› yapaca¤›m. Gözün önüne koydu¤um bu mercekle biraz kötü göreceksiniz. Merce¤i çekince ise daha iyi göreceksiniz. Bu bir muayene yöntemidir. Bulan›kl›¤a ald›rmadan yaln›zca sorular›ma yan›t verin. Merce¤i gözünüzün önünde çevirince görüntüyü her iki konumda da biraz bulan›k göreceksiniz. Fakat hangi durumun daha kara, keskin, net, kötünün iyisi oldu¤unu veya hangi yönde daha güzel gördü¤ünüzü bana söyleyin. ‹ki yönde de ayn› olana kadar muayeneyi sürdürece¤im. ‹kisi de ayn› bulan›kl›kta dedi¤iniz an muayene bitecek” Dikkatini muayeneye toplam›fl hastalarda bafllang›çta, seçenekleri sorarken “Bu mu güzel, yoksa bu mu güzel?” biçiminde belirsiz sorgulama biçimini denemek yerinde olur. Hasta “Bu daha güzel, öbürü güzel, öteki güzel, di¤eri daha güzel, bir önceki güzel, flimdiki güzel, deminki güzel” gibi bize belirleyici yan›tlar veriyorsa muayene böyle sürdürülebilir. Bu yöntem bizim için de daha kolayd›r. • Muayene uzad›kça hastan›n dikkati da¤›lmaya bafllar, verilen yan›tlarda çeliflkiler oluflabilir ve sunulan iki seçenek aras›ndaki fark azalmaya bafllay›nca, hastan›n kafas› kar›flabilir. Bu durumlarda “Birinci mi, ikinci mi? gibi belirleyici bir soru sorma biçimine geçilmelidir. Yaln›z bu tür sorgulama uzarsa hastan›n hep “birinci” veya “ikinci” deme e¤ilimi ortaya ç›kar, yan›tlar›n do¤rulu¤unu s›namak için, ara s›ra ya say›lar›n s›ras› de¤ifltirilmeli veya yukar›da sözü edilen ilk sorgulama biçimine geçilmelidir. • Hastaya muayene s›ras›nda ara s›ra gözünü k›rpmas› gerekti¤i hat›rlat›lmal›d›r. Hasta tam emin de¤il ve muayene uzuyorsa, bir noktaya tak›l›p kalan hastalarda k›rpma olmayaca¤› için gözyafl› filminin kurumas› nedeniyle aç› belirlenmesi zorlafl›r. Hasta gözünü k›rpt›ktan sonra muayeneye devam edilir.

118

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

• -0.25 veya -0.50 gibi düflük dereceli astigmat› olanlarda do¤ru aç›y› bulmak uzun sürebilir. Ayr›ca gözlem yetene¤i güçlü ve elefltirici yap›da olan kifliler 1 derecenin alt›ndaki aç› fark›n› bile alg›layabilirler. Bu durumda muayeneyi zaman›nda kesmeyi bilmek gerekir. Zaten bu kadar az astigmatta bir kaç derecelik özür pay› kabul edilebilir.

Hangi durumlarda çapraz silindir ifle yaramaz? • Sizin bütün dikkatinize ra¤men hasta yöntemi kavrayamam›fl olabilir. Ayr›ca muayene s›ras›nda oluflabilecek göz yaflarmas› veya göz kurumas› sonucu etkileyebilir. Sonuçta elinizde objektif refraksiyon de¤erinden veya hastan›n eski gözlü¤ünden çok farkl› bir aç› varsa, bu sonuca güvenmeyip, baflka bir yöntemle aç›n›n sa¤lamas›n› yapmakta yarar vard›r. • Hipermetropik astigmat› olup ta uzun süre hiç gözlük takmayanlar, net görebildi¤i eksene sürekli uyum yaparlar, böylece sferik de¤er tam olarak elde edilemedi¤i için, çapraz silindir ifle yaramaz. • Yaralanmalardan sonra korneada oluflan düzensiz astigmatl›larda da çapraz silindirle iyi bir sonuç al›nmayabilir. • Yine düzensiz astigmatl› keratokonuslu hastalarda da çapraz silindir sonuç vermeyebilir. • Korneada lasik ameliyat› olup da, düzensiz astigmat geliflmiflse yine sonuç alamayabiliriz. • Yüksek miyop olup da, as›c› ba¤lar›ndaki zay›fl›k nedeniyle göz merce¤inde flekil de¤iflikli¤i olanlarda, ya da sklera incelmesi nedeniyle göz dibinde çukurlaflmalar› olan hastalarda da baflka teknikleri kullanmam›z gerekir. • Uzak astigmat›na ek olarak yak›n için daha farkl› aç›da ve baflka de¤erde astigmat varsa, bunu da çapraz silindirle ölçemeyiz. ‹flte bu durumlarda ya do¤ru silindiri bulmak, ya da yap›lan muayenenin sa¤lamas›n› yapmak için Astigmat Kadran› tekni¤ini kullanmak yerinde olur. Di¤er bir yöntem de hastaya silindirin aç›s›n› büyük oynamalar yaparak tekrar göstermek veya hastan›n çerçevede dü¤meyi ileri geri çevirerek aç›y› kendisinin bulmas›na izin vermektir.

Çapraz silindir ile yoklama 1. Astigmat›n›n varl›¤›n›n belirlenmesi: Bu uygulama astigmat› olmayan, varsa az olan kiflilerde astigmat›n ortaya ç›kar›lmas› için yap›l›r. Sferik düzeltmesi yap›lm›fl hastan›n, sferik merce¤inin önüne çapraz silindir s›ras›yla 0, 90, 45 ve 135 derecelerde olmak üzere konur ve çekilir. Bu s›rada yoklanan kifliye bu 4 konumdan herhangi birinde görmesinin daha keskin olup olmad›¤› sorulur. E¤er yoklanan bu konumlardan birinde daha iyi görüyorum derse, az bir astigmat (0.25-0.50) vard›r. E¤er hiç bir konumda daha keskin bir görmeye ulafl›lam›yorsa, astigmat yoktur (fiekil 15).

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

119

ﬁekil 15: Çapraz silindirle astigmat›n varl›¤› veya yoklu¤unun anlaﬂ›lmas›. Sferik düzeltme yap›ld›ktan sonra çapraz silindir 4 ayr› konumda çerçevenin önünde tutulur ve çekilir. Herhangi bir konumda görüntü daha iyi oluyorsa, astigmat vard›r

Çapraz silindirle birinci yoklama biçimi: Çapraz silindiri çerçevenin önünde tutmak ve çekmek. 2. Astigmat›n aç›s›n›n belirlenmesi: Bu yöntemin en önemli aflamas›d›r. Önce uzak için belirlenmifl sferik mercek çerçeveye konur. Bunun önüne, diyoptrik de¤eri beklenenden biraz az ve aç›s› beklenene yak›n (-) silindirik bir mercek geçici olarak yerlefltirilir. Çapraz silindirin elde tutulan sap›, çerçeveye konan silindirik merce¤in ekseni ile üst üste gelecek bir biçimde çerçeve önüne tutulur ve sorgulamaya bafllan›r (fiekil 16). fiekil 16: Aç›n›n belirlenmesi: Çapraz silindirin elde tutulan sap›, çerçeveye konan silindirik merce¤in ekseni ile üst üste gelecek bir biçimde çerçeve önüne tutulur ve sorulur. “Bu birinci konumda m› iyi, güzel, keskin görüyorsunuz?” Hemen ard›ndan sap ekseni etraf›nda 180 derece çevrilerek yine sorulur. “Yoksa bu ikinci konumda m› daha iyi?” Burada bize yol gösterici olan çapraz silindir üzerindeki k›rm›z› noktalard›r. Afla¤›daki resimler: Çerçevedeki (-)silindirik mercek, yoklanan›n, bu daha iyi dedi¤i yerdeki k›rm›z› nokta yönünde, yerine göre önce 10, 5 sonra 1-2 derecelik aral›klarla çevrilir. Dikkat: Silindirik cam döndükçe, bir sonraki aflama için çapraz silindirin sap›, silindirik cam›n yeni ekseni ile yine üst üste getirilmelidir. Yoklanan›n iki konumu da ayn› bulan›kl›kta gördü¤ü, ikisi de ayn› derecede kötü, dedi¤i andaki aç›, arad›¤›m›z aç›d›r.

120

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

(+) silindir kullananlar, do¤al olarak bunun tam tersini yaparlar. Bu durumda çerçeveye konan + silindirik mercek, çapraz silindir üzerindeki beyaz noktalar yönünde çevrilir. Fazla kafa kar›fl›kl›¤›na neden olmamak için, (-) silindirik merceklerin kullan›m›, hem yoklamada hem de reçete yazarken bir ön koflul olarak düflünülmelidir. Çapraz silindirle yoklamada ikinci tür soru sorma biçimi: Çapraz silindirin sap›, çerçevedeki silindirik merce¤in ekseni ile üst üste gelecek biçimde, çapraz silindirin sap› kendi ekseni etraf›nda 180 derece çevirerek. 3. Silindirik merce¤in diyoptirisinin belirlenmesi: Çapraz silindirin ekseni, önce aç›s›n› belirledi¤imiz silindirik merce¤in eksenine denk bir biçimde üst üste tutulur ve sorulur. Bu tutuflta sap, silindirin eksenine 45 derece çapraz konumdad›r. “Bu birinci konumda m› daha iyi, güzel, keskin görüyorsunuz?” Sonra sap ekseni etraf›nda 180 derece çevrilir ve yine sorulur. “Yoksa bu ikinci konumda m›?” Burada bize yol gösterici yine k›rm›z›, beyaz noktalard›r. Yoklanan›n daha iyi dedi¤i eksen k›rm›z› noktal› ise (-) silindir art›r›l›r. Yoklanan›n daha iyi dedi¤i eksen beyaz noktal› ise (-) silindir azalt›l›r. ‹ki yönde de ayn› oldu¤u zaman muayene biter (fiekil 17). Çapraz silindirle üçüncü soru sorma biçimi: Çapraz silindirin ekseni, silindirik merce¤in ekseni üst üste, çapraz silindirin sap›n› 180 derece çevirerek.

ﬁekil 17: Silindirik merce¤in diyoptirisinin belirlenmesi: Çapraz silindirin ekseni, önce aç›s›n› belirledi¤imiz silindirik merce¤in eksenine denk bir biçimde üst üste tutulur ve sorulur. Bu tutuﬂta sap, silindirin eksenine 45 derece çapraz konumdad›r. “Bu birinci konumda m› daha iyi, güzel, keskin görüyorsunuz?” Sonra sap ekseni etraf›nda 180 derece çevrilir ve yine sorulur. “Yoksa bu ikinci konumda m›?” Burada bize yol gösterici yine k›rm›z›, beyaz noktalard›r. Soldaki resimlerde oldu¤u gibi yoklanan›n daha iyi dedi¤i eksen k›rm›z› noktal› ise (-) silindir art›r›l›r. Sa¤daki resimlerde oldu¤u gibi yoklanan›n daha iyi dedi¤i eksen beyaz noktal› ise (-) silindir azalt›l›r. ‹ki yönde de ayn› oldu¤u zaman muayene biter

4. Çok ince ayar: E¤er sferik cam›n de¤eri aynen kalacaksa, silindirik cam›n diyoptirisi ne olursa olsun, aç›n›n denklefltirilmesi ifllemi sürekli ayn› sonucu verir. Baflka bir deyiflle, sferik de¤er tam olarak belirlenmemiflse, bu de¤erin belirlenmesinden sonra aç›n›n

121

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

ince ayar› k›saca bir kez daha yap›lmal›d›r. Son olarak uzak için sferik ince ayar› de elimizdeki çapraz silindirle yapabiliriz. Hasta uzaktan yatay ve dikey çizgilerin oldu¤u eflele bakt›r›l›r. Gözlü¤ün önüne ±0.25 çapraz silindirin (-) ekseni 90°’de konur. Hasta yatay ve dikey çizgileri eflit görüyorsa, düzeltme tamd›r. Hasta yatay çizgiyi daha iyi görüyorsa sferik de¤ere (+) yönde ekleme yap›l›r. Hasta dikey çizgileri daha keskin görüyorsa sferik de¤ere (-) yönde ekleme yap›l›r. ‹ki yönde de ayn› keskinlik sa¤lan›nca sferik ince ayar biter. K›rma kusurlar›n›n ç›plak görmeyi nas›l etkiledi¤i afla¤›daki tablodan inceleyebiliriz. (Tablo 3) Tablo 3. K›rma kusuru ve olas› ç›plak görme keskinlikleri Miyopi (-) D. 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 3.00 4.00

Uzak görme keskinli¤i 1.0 0.5 0.25 0.12 0.06 0.03 0.015

Astigmat (-) D. 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 3.00 4.00

Uzak görme keskinli¤i 1.0 0.7 0.5 0.35 0.25 0.12 0.06

Aç›y› yanl›fl belirlemiflsek ne olur? Silindirik cam›n ekseninin yanl›fl belirlenmesi gözde düzeltilmesi gereken yeni bir astigmat oluflturur. 1°’lik aç› yanl›fll›¤›, var olan astigmat›n % 3,5’u kadar yeni bir astigmat oluflturur (Tablo 4). Tablo 4. Aç›n›n yanl›fl belirlenmesi nedeniyle oluflan yeni astigmat›n(–) silindir olarak de¤eri Astigmat (-) D 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00

1° yanl›ﬂta yeni silindir 0.035 0.070 0.105 0.140 0.175

3° yanl›ﬂta yeni silindir 0.105 0.210 0.315 0.420 0.525

5° yanl›ﬂta yeni silindir 0.175 0.350 0.525 0.700 0.875

10° yanl›ﬂta yeni silindir 0.35 0.70 1.05 1.40 1.75

Aç› belirlemede 1 derece yanl›fl yapm›flsak yeni oluflan astigmat›n aç›s› 45°‘dedir. Her derece farkta yeni oluflan astigmat›n hem de¤eri artar, hem de aç›s› de¤iflir (Tablo 5). Tablo 5. Örnek: -3.00/0 D astigmat gözlük takan hastan›n aç›s›n› yanl›fl belirlersek, ortaya ç›kan yeni astigmat› düzeltmek için gerekli de¤erler. Yanl›fll›k 1° 10° 20° 30°

Oluﬂan yeni astigmat D. +0.05 -0.10 +0.50 -1.00 +1.00 -2.00 +1.50 -3.00

Aç›s› 45 50 55 60

122

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Gözlük takanlar yap›lan aç› yanl›fll›klar›n› bazen az veya çok kabul edebilirler. Örne¤in: çocuklar, ambliyoplar, e¤itim düzeyi düflük olanlar veya az okuyanlar. Hastalarda büyük bir s›k›nt›ya neden olmayan kabul edilebilir özür pay› s›n›rlar› (0.12 D) afla¤›daki tabloda verilmifltir (Tablo 6). Bu de¤erler çok kat› de¤erlerdir ve hem yoklamay› yapan hekimin, hem de gözlükçünün özür paylar› göz önünde bulundurulmal›d›r. Yine afla¤›daki tablodan hekimin yoklama s›ras›nda buldu¤u de¤eri yuvarlamas›n›n, gözlük yap›m› s›ras›nda ortaya ç›kabilecek yanl›fll›¤a ayn› yönde eklenmesiyle, hemen özür pay› s›n›rlar›n› aflt›¤›n› görmekteyiz. Bu nedenle gözlü¤ü veren hekimin astigmat›n aç›s›n› tam olarak bulmas› ve buldu¤u aç›y› yuvarlamadan oldu¤u gibi yazmas› gerekir. Tablo 6. Hastalarda büyük bir s›k›nt›ya neden olmayan kabul edilebilir, özür pay› (0.12 D) s›n›rlar›. Bu s›n›rlar hekimin muayeneyi hatas›z yapt›¤› ve buldu¤u aç›y› yuvarlamadan reçetelendirdi¤i varsay›m›na göre haz›rlanm›flt›r. Astigmat (-) D Kiflinin kabul edebilece¤i Gözlük yap›m›nda özür aç› yanl›fll›¤› (°) pay› s›n›rlar› (°) 0.25 ± 12 ±5 0.50 ±6 ± 2.5 1.00 ±3 ± 2.5 2.00 ± 1.5 ± 1.25 3.00 ±1 ± 1.25 ± 0.5 ± 1.25 5.00

Binoküler Denge Testleri Astigmat muayenelerinden sonra sferik ince ayar›n ikinci kontrolü için tekrar k›rm›z› yeflil testi yap›l›r. Eflitlik sa¤lanmazsa afl›r› bir eksi düzeltmeden kaç›nmak için, yeflilin net görüldü¤ü de¤ere komflu k›rm›z›n›n net görüldü¤ü de¤er verilmelidir. Bu testler sa¤ ve sol gözler için ayr› ayr› yap›ld›ktan ve monoküler en iyi düzeltilmifl görme keskinliklerin saptan›p kaydedilmesinden sonra binoküler denge testlerine geçilir. Bir kiflinin gerçek k›rma kusurunun her iki göz için -3.0 D oldu¤u halde sa¤ gözünün muayenesi esnas›nda 0.25 D’lik bir uyum yapt›¤› ve bunu fark etmedi¤imiz için sa¤ göz -3.25 D, sol göz -3.0 D’lik bir reçete yazd›¤›m›z› farz edelim. Bu kifli bu gözlükle hiçbir zaman iki gözü ile ayn› anda net göremeyecektir. Uyum yapmad›¤› taktirde sol göz iyi görür iken sa¤ göz fazladan reçete edilmifl -0.25 tashih nedeniyle o kadarl›k hipermetrop olacak ve bulan›k görecek, 0.25 D’lik bir uyum yapar ise de sa¤ gözü ile net görür iken sol gözü 0.25 D miyop olup uza¤› bulan›k görecektir. Uyum, iki gözde birden ayn› miktarlarda yap›labilen bir ifllem oldu¤undan, kifli sadece sa¤ gözüyle uyum yap›p binoküler iyi ve eflit netlikte göremez. ‹ki gözüne birden -3.25 D’lik bir gözlük verilse idi, yafl› da elveriyorsa 0.25 D’lik bir uyum yap›p iki gözüyle birden ayn› anda net görebilirdi. Monoküler muayenelerde bu tür küçük hatalar her zaman olas›d›r.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

123

Bu tür bir hatadan kaç›nmak için binoküler denge testleri yap›l›r. Amaç, görüntüleri dissosiye edip (ayr›flt›r›p, çözüp), binoküler bak›fl esnas›nda iki gözün görüntü netliklerinin karfl›laflt›r›lmas› ve eflitli¤inin sa¤lanmas›d›r. Ayr›flt›rma için prizma veya polarize camlar kullan›labilir. Ayr›flt›rma sonras› binoküler tek görme refleksi engellendi¤inden gizli kaymalar aflikar hale gelip iki görüntü mukayese edilemeyecek kadar uzaklaflabilir. Prizma yard›m› ile görüntüleri mukayese edilebilir bir yak›nl›¤a getirmek gerekebilir. Binoküler denge testlerinde iki gözün görüntü netlikleri mukayese edilece¤inden, önceki testlerde bulunmufl düzeltilmifl en iyi görme keskinliklerinin eflit olmas› gerekir. Yeterli bir sikloplejikli muayene ile saptanan uyumdan ar›nd›r›lm›fl ölçümler de, binoküler dengenin sa¤lanmas›nda çok de¤erli bulgular sunar.

Prizma Ayr›flt›rmas› ‹ki göz aç›k iken, iki göze birden art› 0.75 sferik cam ilave edilip görüntü bulan›klaflt›r›l›p, görme keskinli¤i 0.7 seviyelerine düflürülür. Düflmez ise art› 0.25 ilavelerle bu sa¤lan›r. Sa¤ göze taban› üstte, sol göze taban› altta dörder prizmal›k cam ilave edilip, bak›lan sat›rda dikey bir binoküler diplopi oluflturulur. Prizmalar›n bu flekilde yerlefltirilmesi ile alttaki sat›r görüntüsü sa¤ göze, üst sat›r görüntüsü de sol göze ait olur. ‹ki görüntünün netliklerinin eflit olup, sa¤a art› 0.25 sferik ilavesiyle alttaki sat›r›n bulan›klaflmas›, sola art› 0.25 sferik cam ilavesi ile üstteki sat›r›n bulan›klaflmas› gerekir. De¤ilse eflitli¤i sa¤layacak de¤ifliklikler yap›l›r. Aradaki fark 0.25 den az ve eflitlik sa¤lanam›yor ise, iki gözden hangisinin görüntüde bask›n oldu¤u saptan›p, bask›n gözün daha net gördü¤ü durum tercih edilir. Hangi gözün görüntüde bask›n oldu¤unu saptamada de¤iflik yöntemler kullan›labilir. Bu aflamada kullan›labilecek basit bir yol: Eflelde bir nokta veya küçük bir harf gösterilirken, hastadan iki gözü aç›k iken parma¤›n› ileriye uzat›p noktay› hedeflemesi istenir. Alternan kapama yap›ld›¤›nda hedeflemeyi sürdüren göz bask›n gözdür. Bask›n olmayan göz hedeften kayacakt›r.

Polarize Cam Ayr›ﬂt›rmas› Foropterdeki bu dü¤meye bas›ld›¤›nda, sa¤ göze aç›s› 135°, sol göze aç›s› 45°de polarize filtreler iner. Projekte edilen slayd›n (ﬁekil 18) üst yar›s›nda bir sat›r ve 135°de bir polarize filtre, alt yar›s›nda da bir sat›r 45°de bir polarize filtre vard›r.

124

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

ﬁekil 18: Polarize binoküler denge testi slayd›

‹ki gözün art› 0.50 civar›nda bir sferik camla buland›r›lmas› sonras› iki sat›r›n netliklerinin eflit olup olmad›¤› sorulur. Daha net olana art› 0.25 sferik ilavelerle eflit bulan›kl›k sa¤lanmaya çal›fl›l›r. Sa¤lanamazsa bask›n gözün daha net oldu¤u durum tercih edilir. Binoküler denge sa¤land›ktan sonra buland›r›lm›fl durumdaki gözlere binoküler eksi 0.25 sferik camlar ilave edilerek en iyi görmeyi sa¤layan en yüksek art› (en düflük eksi) de¤erler binoküler olarak saptan›r ve görme keskinli¤i ölçülüp kaydedilir. Olmad›¤›ndan veya daha uygun oldu¤undan foropter yerine deneme çerçevesi kullan›yorsan›z, Titmus stereopsis testinde kulland›¤›n›z polarize gözlü¤ü, deneme çerçevesi üzerine tak›p bu testi yapabilirsiniz.

Alternan Örtme Testi Ayn› anda iki gözün görüntülerini mukayese ettirmedi¤i için yukar›daki testler kadar hassas de¤ildir. Pratik oldu¤undan deneme çerçevesi muayenelerinde kullan›labilir. ‹ki gözün önüne art› 0.75 sferik cam tak›l›p ›l›ml› bir sislendirme yap›larak uyum engellenmeye çal›fl›l›r. Seçilebilen en küçük sat›r›n bir büyü¤ü sat›ra bakt›r›l›rken, sa¤ ve sol gözler alternan örtülerek iki gözün görüntüleri mukayese ettirilir. ‹yi gören gözün önüne art› 0.25 sferik cam ilaveleri ile eflit görüntü netli¤i sa¤lanmaya çal›fl›l›r.

Prizma ile Ayr›flt›r›lm›fl Gözlerde K›rm›z›-Yeflil Testi Denge testlerinde mukayese yap›labilmesi için görme keskinliklerinin her iki gözde eflit olmas› gerekti¤i belirtilmiflti. Her iki gözde görme keskinliklerinin eflit olmad›¤› durumlarda, uyum dengesizli¤inden flüpheleniliyorsa yap›labilecek bir testtir. ‹ki göz aç›k uygulan›r.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

125

Prizma ile ayr›flt›r›lm›fl binoküler denge testinde anlat›ld›¤› flekilde taban› altta ve üstte prizmalar yard›m›yla dikey binoküler diplopi oluflturulur. Az gören gözün seçebildi¤i en küçük sat›r›n bir büyü¤ü sat›r üzerine k›rm›z›-yeflil filtreler indirilir. Yar›s› k›rm›z› yar›s› yeflil iki sat›rdan, alttaki sat›r görüntüsü sa¤ göze, üstteki sat›r görüntüsü de sol göze aittir. Alttaki sat›ra bakt›r›rken sa¤ göze daha önceden anlat›lm›fl k›rm›z›-yeflil testi uygulan›p eflitlik sa¤lan›r. Üstteki sat›ra bakt›r›rken de sol göze k›rm›z›-yeflil testi uygulan›p eflitlik sa¤lan›r. Son durumda, iki gözün görme keskinlikleri eflit olmad›¤› için üst ve alt sat›rlar›n netlikleri eflit olmasa dahi, her iki sat›rda k›rm›z› ve yeflil k›s›mlardaki harflerin netliklerinin eflitli¤i yani uyum dengesi sa¤lanm›fl olmaktad›r.

Polarize Camlarla Ayr›flt›r›lm›fl Gözlerde K›rm›z›-Yeflil Testi K›rm›z›-yeflil testi ile sa¤lanmaya çal›fl›lan uyumsuzlu¤un ve polarize camlarla ayr›flt›r›lm›fl gözlerde uygulanan denge testi ile sa¤lanmaya çal›fl›lan ayn› anda iki gözün eflit netlikte görmesinin tek bir testle kontrol edilmesidir. Foropterdeki bu teste ait dü¤meye bas›ld›¤›nda, sa¤ göze aç›s› 135°, sol göze aç›s› 45°de polarize filtreler iner. Projekte edilen slayd›n üst yar›s›nda bir sat›r ve 135°de bir polarize filtre, alt yar›s›nda da bir sat›r 45°de bir polarize filtre vard›r. Ayr›ca slayd›n önüne k›rm›z›-yeflil filtreler de indirilmifltir (fiekil 19).

fiekil 19: Polarize camlarla ayr›flt›r›lm›fl gözlerde k›rm›z›-yeflil testi slayd›

Aç›lar› birbirine dik polarize camlar ve buna uygun projeksiyon slaytlar› sayesinde, binoküler bak›lmas›na ra¤men, sa¤ gözle sadece üstteki sat›r, sol gözle de sadece alttaki sat›r görülür. 1- ‹deal flartlarda dört çeyrek kadrandaki say› ve halkalar eflit netlikte görülmelidir. 2- K›rm›z› halkalar eflit netlikte ise binoküler denge iyidir. 3- Yeflil halkalar eflit netlikte ise binoküler denge iyidir ancak iki gözde afl›r› eksi düzeltme söz konusudur ve iki göze art› sferik cam ilave edilmesi gerekmektedir. 4- Üst sat›rda yeflil halka, alt sat›rda k›rm›z› halka nettir. Üst sat›r› gören sa¤ göze art› 0.25 sferik cam ilave edilmelidir. 5- Üst sat›rda k›rm›z› halka, alt sat›rda yeflil halka nettir. Alt sat›r› gören sol göze art› 0.25 sferik cam ilave edilmelidir.

126

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Gözlük Çerçevesi ile Denetme ‹lk kez gözlük tak›lacaksa, eski gözlük numaralar›ndan belirgin bir fark mevcut ise, anizometropi varsa veya tercihan her zaman numaralar› deneme çerçevesine tak›p oda içinde dolaflt›rmak tavsiye edilir. Bir miktar rahats›zl›k oluyor ise bunun geçici olaca¤›, birkaç gün ile birkaç hafta aras›nda bir süre devam edebilece¤i hususunda hastay› bilgilendirmek, al›flma sürecini kolaylaflt›r›r. Muayene süresince hastan›n kiflilik yap›s›n› çözebildi¤iniz kadar›yla bu aflamada denetilen gözlü¤ün kullan›lamayaca¤›n› hissederseniz, son reçeteyi yazmadan baz› de¤ifliklikler yapabilir ve denetebilirsiniz. 1- Astigmatik de¤erin 0.25 lik kademelerle düflürülmesi veya kullanmakta oldu¤u de¤ere yaklaflt›r›lmas›. Bu de¤iflikli¤e uygun bir sferik eflde¤er dengelemesi yap›lmal›d›r. Örne¤in eksi 0.50 silindirik bir eksiltme yap›lm›flsa sferik de¤eri korumak ad›na yar›s›n› yani eksi 0.25 sferik bir cam ilave etmek gerekebilir. Bu denenip do¤rulanmal›d›r. 2- Astigmatik eksenin kullanmakta oldu¤u de¤ere yaklaflt›r›lmas› veya oblik olanlar›n dikey-yatay (90°-180°) eksenlere yaklaflt›r›lmas›. 3- Binoküler eksi ve art› sferik cam ilaveleri ile flikayetlerde bir de¤ifliklik olup olmad›¤› gözlemlenir ve gerekirse bu yönde bir de¤ifliklik yap›labilir. Dört numara üstü bir de¤er mevcut ve verteks mesafesi de¤iflikli¤inden etkilenme söz konusuysa, saptanm›fl numaralar deneme çerçevesine, en yüksek de¤erli camlar çerçevede göze en yak›n duracak flekilde yerlefltirilmelidir. Camlar›n mümkün oldu¤unca göze yak›n olmas› sa¤lanmal›d›r. Binoküler art› ve eksi 0.25 sferik cam ilaveleri ile refraksiyonun verteks de¤iflikli¤i nedeni ile de¤iflip de¤iflmedi¤i kontrol edilmelidir. Son olarak kullanmakta oldu¤u gözlük üzerinden yapmay› planlad›¤›n›z de¤ifliklikleri göstermeye çal›flabiliriz. Sferik ve astigmatik de¤er de¤iflikliklerini göstermek kolay iken, eksen de¤iflikli¤i için özel vektör analiz formülleri gerekir. Pratik olarak çerçeveye rotasyon yapt›r›p göstermeyi deneyebilirsiniz. Kifli fark olmad›¤›n› ifade ediyor ve hele y›llard›r hiç de¤ifltirmeden ayn› gözlük numaras›n› kullan›yor ise dakikalarca u¤rafl›p ulaflt›¤›n›z de¤erleri bir köfleye kaydedip eski gözlük numaralar›n› reçeteye geçirmek en ak›ll›ca ifl olacakt›r. Reçeteleme ile ilgili ilave bilgiler ileride anlat›lacakt›r.

Heteroforyalar› Nas›l Aç›¤a Ç›kar›r›z? Hangi Durumlarda Prizma Verelim? Refraksiyon muayenesinin bafl›nda: Her refraksiyon muayenesinin bafl›nda heteroforya ve üç boyutlu görme muayenelerini yapmakta yarar vard›r. Buradaki amaç daha refraksiyon muayenesine bafllamadan, hastan›n binoküler görme durumu hakk›nda bir ön bilgiye sahip olmak, hastada gizli veya aç›k, yatay veya

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

127

özellikle dikey yönde bir kayma olup olmad›¤›n› belirlemek, üç boyutlu görmenin var olup olmad›¤›n› saptamak daha bafllang›çta iflimize yarayacakt›r. Öte yandan 1-2 derecelik içe veya d›fla kaymalar herkeste olabilen normoforya diyebilece¤imiz kaymalard›r ve yak›nma yoksa önemi de yoktur. Önemli olan ya yatay yönde daha yüksek foryalar› veya en önemlisi dikey yöndeki kaymalar› yakalayabilmektir. Çünkü hastalar öykülerinde nadiren kaymalar› oldu¤unu veya çift gördüklerini söyleyeceklerdir. Çift görme için genellikle bulan›k görme, yaz›lar› okurken gölgeli görme, ufuk çizgisini görememe, yürürken kald›r›ma tak›lma, merdivenin basamaklar›n› görememe, araç kullan›rken dar sokaktan geçerken veya arac› park ederken zorlanma, bir gözü kapat›nca daha iyi görme gibi yak›nmalarda bulunacaklard›r. Heteroforya yoklamalar›, Schober s›namas›, polarize art› iflareti testi veya prizma örtme testi ile yap›labilir. Schober s›namas›: ‹ki yeflil halkan›n içinde, k›rm›z› bir art› iflareti durmaktad›r. Hastan›n eline sa¤ taraf› k›rm›z› sol taraf› yeflil bir gözlük verilir. Hasta gözlü¤ün k›rm›z› sa¤ cam›ndan yaln›zca k›rm›z› art›y›, yeflil sol cam›ndan da yaln›zca yeflil halkalar› görmektedir. Yoklanana art› iminin halkan›n içinde mi, d›fl›nda m› oldu¤u sorulur. Hasta içinde derse tam ortada olup olmad›¤› sorulur. Yan›tlara göre art› iflareti(imi) sa¤a gidiyorsa içe-ezo, sola gidiyorsa d›fla-ekzo, afla¤› gidiyorsa sa¤ için yukar›-hiper, yukar›ya gidiyorsa sa¤ için afla¤›-hipoforya vard›r. Birleflik bir kayma da olabilir. Bu durumda art› imi sa¤a afla¤›ya gidebilir. Art› imi hiç görülemiyorsa, sa¤ göz bast›r›lm›fl gözdür. Buna supresyon diyoruz (fiekil 20).

ﬁekil 20: Schober s›namas›: Sa¤ göz önüne k›rm›z› cam, sol göz önüne yeﬂil cam ile muayenede A. Ortoforya E. Sa¤ Hiperforya 2PTA B. Ezoforya 1PTD F. Sa¤ Hipoforya 2PTY C. Ezoforya 2PTD G. Sa¤ Hiperforya + Ezoforya D. Ekzoforya 2PT‹ H. Sa¤ Supresyon

128

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Ard›ndan prizma çubuklar› ile art› iflareti tam ortaya getirilmeye çal›fl›l›r. Örne¤in art› iflareti sa¤a kaym›fl içteki yeflil halkaya dokunuyorsa, kayma 1 Prizmal›k bir ezoforya vard›r ve Prizma çubu¤u 1 Prizma taban› d›fla olarak sa¤ gözün önünü tutulursa, art› iflareti tam orta yere gelir. E¤er k›rm›z› art› sa¤a kaym›fl d›fltaki halkaya dokunuyorsa, 2 Prizmal›k bir Ezoforya vard›r ve Prizma çubu¤u 2 Prizma taban› d›fla olarak sa¤ gözün önünü tutulursa, art› iflareti tam orta yere gelir. E¤er art› iflareti sola kay›yorsa bu kez Ekzoforya vard›r ve k›rm›z› art› iflareti yine tam ortaya getirilene kadar bu kez prizma çubu¤u taban› içe olarak herhangi bir göze konur. Ekzo düzeltmeyi sol gözde yaparsak prizma çubu¤unu elimizde daha kolay tutar›z. Bu s›naman›n olumlu yan›: Günlük uygulamada anlafl›lmas› en kolay s›namad›r. Yoklanana hem sorarken, hem de yan›t al›rken yaln›zca” içinde” veya “d›fl›nda” diyece¤i için çok büyük bir aç›klama yapmaya gerek yoktur. Olumsuz yan›: Gözün önüne konan k›rm›z› yeflil renklerle gözlerin birlikte bak›fl› bozulur ve oldu¤undan fazla bir ayr›flma oluflabilir. Bu nedenle bir baflka s›nama ile sa¤lamas› yap›l›rsa iyi olur. Polarize art› iflareti s›namas›: Biri yatay, biri dikey iki çizgi den ibarettir. Eflel ›fl›¤› polarize eden metal yans›t›c›ya düflmelidir. Hastan›n eline ›fl›¤› 45 ve 135 derecede polarize eden gözlük verilir. Hasta sa¤ gözle yaln›zca dikey çizgiyi, sol gözle de yaln›zca yatay çizgiyi görür. E¤er dikey çizgi sa¤a kay›yorsa içe kayma, sola kay›yorsa d›fla kayma vard›r. Di¤er yönler ayn› yukar›daki gibidir. Olumlu yan›: Polarize camlar gözün birlikte bak›fl›n› ortadan kald›r›rken, iki gözün de ayd›nlanmas› do¤al oldu¤u için ayr›flma daha az olabilir. Olumsuz yan›: Kar›fl›kl›¤a neden oldu¤u için, hem sorulmas›, hem de al›nacak yan›tlar, aç›k ve seçik de¤ildir, hekimle hasta aras›ndaki iletiflim zorlan›r. Prizma kapama s›namas›: Yukar›daki s›namalarla al›nan sonuçlar›n do¤rulu¤u prizma kapama s›namas› ile karfl›laflt›r›lmal›d›r. Uzaktan okuma s›namas›: Uzak için prizma gerekip gerekmedi¤ini ölçmek için bir baflka yöntem daha kullanabiliriz. Foryas› olan hastada iki gözle 4-5 metre uzakta örne¤in kap›n›n üzerine koydu¤unuz bir yaz› metnini okumas› istenir. Sonra tek göz kapat›l›r ve tekrar okutulur. Tek gözle daha iyi okuyorsa, uzak için prizma gereklidir. ‹ki gözle daha iyi görüyorsa prizma gerekli de¤ildir. Sübjektif refraksiyon muayenesi bittikten sonra da ald›¤›m›z ön bilgiler ›fl›¤›nda hastan›n heteroforya muayeneleri gerekirse tekrar yap›l›r ve önceki muayeneye göre yeni refraksiyon de¤erleri ile bir düzelmenin, rahatlaman›n sa¤lan›p sa¤lanmad›¤› incelenir. Dikkat: Standart muayene çerçevelerinde pupilla aral›¤› yaln›zca yatay yönde ayarlanabilmektedir. Hastada yüz asimetrisi varsa, gözler dikey yönde birbirinden farkl› konumda olacaklar› için, bu çerçeveler ile binoküler bak›flta dikey yönde ayarlama yap›lamayaca¤›ndan, özellikle yüksek numaralarda hasta hemen çift görecektir. Bu çerçeveye ba¤l› bir çift görmedir ve dikkate al›nmamal›d›r. Çerçeve yüzde e¤ik tutularak bu durum giderilebilir. Yeri gelmiflken, pupilla aral›klar›n›n dikey yönde de ayarlanabilece¤i özel muayene çerçevelerinin oldu¤unu hat›rlatmakta yarar vard›r.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

129

Yeni gözlük de¤erleri heteroforyada bir de¤ifliklik yapmad› ise, ard›ndan ayr›nt›l› flafl›l›k muayenesine geçmek gerekir. Göz hareketleri, konverjans yetene¤i, füzyon aç›kl›¤› ve yak›na uyum aral›¤› ölçülür. Ard›ndan gözlük muayenesi sikloplejili olarak tekrarlan›r. Bu bulgulara göre hastan›n daha rahat etti¤i yeni bir de¤er bulunduysa önce bu gözlük hastaya verilmelidir. Ayr›ca hastaya gözünü dinlendirmesi, evde uzak ve yak›na bak›fl, füzyon al›flt›rmalar› yapmas› önerilebilir. Prizmal› gözlükler pahal› oldu¤undan, hastan›n durumuna göre uzak de¤ere +0.50 ekleme yap›larak, deneme amaçl› bir yak›n çal›flma gözlü¤ü de verilebilir. Prizma muayenesi nas›l yap›l›r? Bütün bunlara ra¤men hasta çok rahat de¤ilse, hastay› prizma muayenesine ça¤›rmakta yarar vard›r. Prizma muayenesi genellikle uzun süren ve sab›r isteyen bir ifllem oldu¤undan hastaya en az yar›m saat ayr›lmal›d›r. Hastalara prizmal› gözlük vermeden en az bir iki kez prizma denemesi yapt›r›lmas›nda yarar vard›r. Yukar›da da belirtti¤imiz gibi hastalara çift görüp görmedikleri de¤il, harflerin etraf›ndaki gölgenin kalk›p kalkmad›¤›, prizma koyduktan sonra harflerin daha net ve keskin olup olmad›¤› sorulmal›d›r. En önemlisi prizmalar›n hastaya hem uzak hem de yak›n için ayr› ayr› denenerek, belirgin bir rahatlama getirip getirmedi¤i sorgulanmal›d›r. Çünkü uzak prizma alabilen bir kifli yak›na almayabilir veya tam tersi söz konusu olabilir. Kesinlikle prizma vermek gerekir mi? Bu hastalar genellikle dertlerine çare bulamad›klar› için hekimden hekime dolaflan hastalard›r. En önemli ölçütümüz hastan›n yak›nmalar›d›r. Hasta prizma ile daha iyi görüyor ve yak›nmalar› azal›yorsa prizma hemen verilmelidir. Yaln›z herhangi bir genel hastal›¤› veya nörolojik sorunu atlamamak için, prizmal› gözlük verilmeden önce hasta aile hekimi ve nörolog taraf›ndan incelenmeli ve daha iyisi, tan›ya yard›mc› olmak için bir manyetik beyin tomografisi incelenmesi yapt›r›lmal›d›r. Normal koflullarda uzak için ezoforya ve çift görme varsa her iki göze de bafllang›ç için toplam iki veya üç prizma önerilebilir. Bu genellikle bulunan de¤erin yar›s› olabilir. Burada amac›m›z fazla prizma yüklemesi yapmadan, hastan›n kendi füzyon gücünü de devreye sokmas›na izin vermektir. Prizmal› gözlük sürekli tak›lmamal›, yaln›zca yak›nmalar›n oldu¤u gözün yüklendi¤i durumlarda kullan›lmal›d›r. Çünkü ezoforya, prizmal› gözlükle zaman içinde artabilir. Zaten her iki göze yatay yönde 10’ar prizma yani toplam 20 prizma, dikey yönde toplam 10 Prizma araç kullanmak için s›n›rd›r. Daha fazla prizma hem renk saç›lmas› yapmas›, hem de sa¤a sola bak›flta çok rahats›z etmesi nedeniyle araç kullan›rken uygun de¤ildir. Zaten bu de¤erlerin ötesinde ise bir flafl›l›k vard›r ve ameliyat düflünülebilir. Ekzoforya da durum biraz daha de¤ifliktir. Yeterli füzyon aç›kl›¤› varsa, bu hastalar füzyon al›flt›rmalar›ndan yarar görebilirler. Yine de gerekiyorsa yukar›daki gibi bulunan de¤erin yar›s›ndan fazlas›n› vermek do¤ru de¤ildir. Hiper veya hipoforyalar, dikey füzyon aral›¤› çok az oldu¤u için çok rahats›z ederler. Prizmal› gözlükten en çok yarar gören hasta grubudur. Hastan›n gereksinimi 1 Prizma dahi olsun verilmeli, baflka bir deyiflle tama çok yak›n düzeltilmelidir. Senil yafl gurubunda çok s›k görülür.

130

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Püf noktalar: • Heteroforyal› hasta, flimdiye kadar hiç gözlük takmad› ise ve flu an için bir gözlük gerekiyorsa, ilkin bu gözlük prizmas›z olarak verilmelidir. • Hastan›n daha önceki gözlü¤ünde prizma olup olmad›¤› ya sorularak, ya da ölçülerek bulunmal›d›r. Prizma art›r›m› yapmadan önceki prizma de¤erlerini bilmek çok önemlidir. • Çok görüfllü camlarda kal›nl›¤› azalt›c› taban› afla¤› prizma zaten vard›r. Gözlük ölçümü s›ras›nda bu prizma ile kar›flt›r›lmamal›d›r. • Prizma verilirken dikey yöndeki prizmalar hemen ve tama yak›n verilebilir. • D›fla ve içe foryalarda prizmalar da acele edilmemelidir. Önemli olan hastan›n yak›nmalar›d›r. Az bir aç›s› olan bir hastada füzyon aç›kl›¤› yetersizse prizmadan yarar görür. Öte yandan yüksek aç›l› bir hastada yeterince motor ve duyusal güçle genifl bir füzyon aç›kl›¤› varsa, hastan›n yak›nmas› da yoksa prizmaya gerek yoktur. • Prizma verilmeden genel bir sa¤l›k sorunu veya nörolojik bir neden olup olmad›¤› mutlaka düflünülmeli ve gerekli ek muayeneler istenmelidir. 1. Örnek: 75 yafl›nda Fizikçi bir hasta ben çift görüyorum, bana prizma verin diye geldi. Yap›lan muayenesinde 3 Prizmal›k hiperforya belirlendi. Sa¤ göz için 2PTA gözlük verildi. (Özellikle senil hastalarda kas zay›flamas› nedeniyle oluflan nörolojik olmayan bu çift görmelerde prizmadan çok yarar görürler). Hasta prizmal› gözlü¤ünü yapt›rd›ktan sonra ufuk çizgisinin düzeldi¤i belirtti. 2. Örnek: 70 yafl›nda erkek hasta “ Doktor bey kendi gözlü¤ümle uzaktaki yaz›lar› görüyorum, yaln›z bir gözümü kapay›nca biraz daha iyi oluyor, iki gözle biraz bulan›k görüyorum.” diyerek geldi. (Her hasta yukar›daki fizik uzman› örne¤imizdeki gibi tan›s› ve tedavi önerisi ile birlikte gelmez). Bu tür hastalar genellikle tipik prizma isteyen hastalard›r ve çift görmeyi tan›mlayamad›klar› için iki gözle biraz bulan›k oluyor demektedirler. Hastan›n muayenesinde 4 PTD senil konverjans bulundu. 2 Prizma ile iki gözle bak›flta bulan›kl›k kayboldu¤u için, bask›n olmayan göze 2 Prizma taban› d›fla cam verildi. Hasta memnun. Özellikle senil hastalarda kas zay›flamas› veya füzyonun azalmas› nedeniyle oluflan nörolojik olmayan senil konvenjans nedenli çift görmeler, prizmadan çok yarar görür.

Presbiyopi Muayenesi Presbiyopi kelime anlam› olarak yafll› göz demektir. Retina ile ilgilenen meslektafllar›m›z altm›fll› yafllardan sonra ortaya ç›kan makula dejeneresans›na senil (yafll›) demeyip yafla ba¤l› demeyi tercih eder iken, bizlerin k›rkl› yafllarda ortaya ç›kan yak›n› görme güçlü¤üne yafll› göz diye hitap etmeye devam etmemiz ilginçtir.

131

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Tan›m olarak: Yak›n çal›flma mesafeleri için gerekli olan uyum gücünün, fizyolojik olarak yafllanmakla azalmas› sonucunda yetersiz kald›¤› duruma presbiyopi denir. Bu durum, göz merce¤i esnekli¤inin y›llar içinde azalmas› ile izah edilebilir. Tan›s› genellikle kolay konulabilir bir durumdur. Kifli, yak›n ifli yapamad›¤›n›, okurken okunan› uzaklaflt›rma ihtiyac› duydu¤unu ve parlak ›fl›k arad›¤›n›, günün belli saatlerinde flikayetlerinin artt›¤›n› ifade eder. Uzun yak›n çal›flma süreleri, bafl a¤r›s› ve gözde rahats›zl›k hissi oluflturabilir. K›rk santimetreden okumak için 2.5 diyoptrilik (D) bir uyum gerekirken, altm›fl santimetreden okumak için yaklafl›k 1.5 D lik bir uyum gerekmesi okurken okunan› uzaklaflt›rma ihtiyac› duymay› izah eder. Parlak ›fl›k göz bebe¤i ufalmas›na neden olup, odak derinli¤ini art›r›r ve okumay› kolaylaflt›r›r. Tan›s› genellikle kolay olsa da tam bir muayene yap›l›p kornea bulan›kl›klar›, katarakt ve görme azalmas›na neden olabilecek göz dibi patolojileri varsa saptanmal›d›r. Bafllang›ç bir arka kapsül alt› katarakt›, yak›n miyozisi nedeniyle ilk belirtilerini okuma güçlü¤ü fleklinde verebilir. Presbiyopik flikayetler 40 yafl›n üzerinde, genellikle 44 - 45 yafllar›nda bafllar. Bafllama yafl› kiflinin mesle¤ine, refraktif durumuna, göz bebe¤i büyüklü¤üne ve kiflisel özelliklere ba¤l›d›r. Kuyumcu ustas›, saat tamircisi gibi ince yak›n mesaisi gerektiren mesleklerde durum daha erken fark edilecektir. Küçük bir göz bebe¤i ve dolay›s› ile genifl bir odak derinli¤ine sahip kimselerde flikayetler daha geç ortaya ç›kabilir. Kimi kimseler en ufak bulan›kl›ktan rahats›z olurken, kimileri gazetenin bafll›klar›n› okuyamayana dek bekleyebilirler. Yak›n› görememe flikayetleri ile karfl›n›za gelmifl hastalar›n ço¤u bir flekilde bunun yafllanmakla ilgili oldu¤unu ö¤renmifllerdir ve biliyorlard›r. Daha önceleri rahatl›kla yapabildikleri bir ifllemin, henüz k›rkl› yafllarda yafllanmaktan dolay› yap›lamamas› kimi insanlar› endiflelendirebilir. Herhangi bir egzersiz, g›da rejimi veya ilaç tedavisi ile bu flikayetleri gidermenin mümkün olmamas› da kiflileri flafl›rtabilir. Bu endifleleri gidermek için presbiyopinin oluflma nedenini anlatmak faydal› olabilir. Uyum gücünün, 16 yafl›nda bile 8 yafl›na göre daha az oldu¤unu ve güç kayb›n›n k›rkl› yafllarda aniden ortaya ç›kmad›¤›n›n bilinmesi, kiflileri biraz rahatlatabilir (Tablo 7).

Presbiyopi muayenesi Muayeneye, uzak muayenesinde oldu¤u gibi iyi bir hikaye al›nmas›yla bafllan›r. Yak›n çal›flma mesafeleri, meslek, hobiler, gözlük kullanmaya karfl› tepki sorgulan›r. Göz bebekleri aras› mesafe yak›na ayarlan›r. Kimi foropterler yak›n muayenesine geçildi¤inde bunu otomatik olarak gerçeklefltirir.

Tablo 7. Yafla göre ortalama uyum gücü. Uyum gücü 40 yafl›n alt›nda 4 y›lda bir 1 D, 48 yafl›n üstünde 4 y›lda bir 0.5 D azal›r. Yafl 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68

Güç ( D ) 14.0 (±2) 13.0 (±2) 12.0 (±2) 11.0 (±2) 10.0 (±2) 9.0 (±2) 8.0 (±2) 7.0 (±2) 6.0 (±2) 4.5 (±1.5) 3.0 (±1.5) 2.5 (±1.5) 2.0 (±1.0) 1.5 (±1.0) 1.0 (±0.5) 0.5 (±0.5)

132

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Presbiyopi muayenesi: 1- Refraktif durumun yani varsa uzak k›rma kusurunun saptanmas›, 2- De¤iflik yöntemlerle kesin olmayan bir olas› ilave gücün (adisyon, add) saptanmas›, 3- Saptanm›fl bu deneme ilave gücün do¤rulan›p kesin hale getirilmesinden ibarettir. Yak›n ve uzak gözlük numaralar› aras›ndaki diyoptrik fark olan ilavenin saptanmas›nda meslek, refraktif durum, uzun veya k›sa boy gibi fiziksel yap›, okunacak materyali uzak veya yak›n tutma al›flkanl›¤›, multifokal veya monofokal bir gözlük reçete edilip edilmeyece¤i gibi hususlar göz önünde bulundurulur. Refraktif durum ile ilgili olarak; Hipermetroplar, yak›n› görmek için tashihlerinin % 5 i kadar daha çok, miyoplar ise % 5 i kadar daha az uyum yaparlar. Örne¤in: 40 santimetreden (cm) net görmek için emetrop göz 2.50 D, 6.00 D hipermetrop göz %30 fazla 3.25 D, 6.00 D miyop göz de %30 eksik 1.75 D uyum yapmak zorundad›r. Yak›n ilavesinin saptanmas›nda bu durum göz önüne al›nmal›d›r. ‹spanya’dan yap›lm›fl bir çal›flmada olas› ilavenin saptanmas›nda afla¤›da s›ralanm›fl en çok kullan›lan muayene yöntemleri, reçete edilen son ilaveye göre oluflmufl farklar yönünden mukayese edilmifllerdir: 1- Dinamik retinoskopi 2- Uyum gücünün ölçülmesi 3- Yafla göre tahmin edilen ilave 4- Miyopizasyonlu binoküler çapraz silindir testi 5- Miyopizasyonsuz binoküler çapraz silindir testi 6- Yak›n k›rm›z›-yeflil testi 7- Negatif ve pozitif göreceli uyumlar›n dengelenmesi Çal›flma sonucu olarak; Uyum gücünün ölçülmesi yöntemi d›fl›ndaki tüm yöntemlerde, reçetelenen son de¤er ile saptanan olas› de¤er aras›nda 0.25 D den az bir fark mevcuttur. Tüm yöntemler kullan›labilir yöntemlerdir. ‘Miyopizasyonsuz binoküler çapraz silindir testi’ ve ‘yafla göre tahmin edilen ilave yöntemi’ d›fl›ndaki yöntemlerde olas› ilave de¤erleri, kesin son de¤erlere göre yüksek bulunmufltur. Olas› ilavenin her hastan›n flahsi ihtiyaçlar› göz önüne al›narak tekrar ayarlan›p kesin son de¤ere ulaflmak gerekti¤i vurgulanm›flt›r. Kesin son de¤ere en uyumlu ilave de¤erini saptamadaki baflar›s›, kolayl›¤›, vakit almamas› nedeniyle yafla göre ilavenin tahmin edilmesi yöntemi tavsiye edilmifltir. Afla¤›da yak›n refraksiyon muayene yöntemleri tan›t›lm›flt›r.

Dinamik retinoskopi Kiﬂi okuma mesafesindeki uyumu uyaran bir yaz› veya nesneye bakarken, refraktif durumunu retinoskopik olarak ölçmeye yarayan objektif bir testtir. Objektif

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

133

olmakla birlikte muayene edilen kiflinin yak›n objeye sürekli ve sabit bir uyumunu gerektirdi¤inden hastaya ba¤l› de¤iflken sonuçlar verebilir. Presbiyopi nedeniyle, uyumun eksik kalan k›sm› kadar görüntü retinan›n arkas›na odaklanacakt›r. Skiyaskopi cetvelindeki art› camlar denenerek, görüntüyü retinan›n üstüne düflüren de¤er belirlenecektir. ‹ki gözün ortalamas› olas› ilave de¤eri olarak kullan›labilir. Pratik de¤ildir.

Uyum gücü ölçülmesi Mevcut uyum gücünün yar›s›n›n (kimi yazarlara göre 2/3 ünün) bir yorgunlu¤a neden olmadan sorunsuz kullan›labilece¤i düflüncesi ile yak›n çal›flma mesafesine göre gerekli uyumun karfl›lanamayan k›sm›n›n takviye edilmesi yöntemidir.

Uyum gücü saptanmas›nda: 1- Uyumun yak›n noktas› yöntemi Uzak refraktif kusuru tashih edilmifl, yani uza¤a bakarken hiç uyum yapmayan hastaya yak›n efleli verilip, seçebildi¤i en küçük sat›r›n bir veya iki büyü¤ü sat›ra bakt›r›l›p, bulan›klafl›ncaya kadar kendine yaklaflt›rmas› istenir. Bulan›klaflma mesafesi ölçülüp uyum gücü hesaplan›r. Örne¤in bulan›klaflma 20 cm.de bafllad› ise uyum gücü 100/20=5 D d›r. Uyum gücü okuma mesafelerinde net bir görüntü sa¤layamayacak kadar düflük ise, gücü bilinen bir ilave eklenmesi sonras› test yap›l›r ve sonuca ilave edilir. Örne¤in +2.50 D ilave yap›l›p bulan›klaflma 25 cm.de bafllad› ise, 25 cm.den net görmek için gerekli uyum gücü 100/25=4 D d›r. Bunun 2.50’ si gözlük ilavesi taraf›ndan sa¤land›¤› için kiflinin mevcut uyum gücü 4-2.50=1.50 D d›r. Bulan›klaflmay› anlayamayacak kadar küçük çocuklarda kullan›labilecek bir alternatif yol, çok yak›ndan tutulmufl eflelin yavafl yavafl uzaklaflt›r›l›p ilk seçilebildi¤i noktan›n sorulmas›d›r. ‹ki göz aras›nda genellikle 1.0 D den fazla fark bulunmamal›d›r. Her iki göz için ayr› ayr› yap›lan test daha sonra binoküler tekrarlan›r. Binoküler uyum gücü monookülerden genellikle 0.50-1.0 D daha yüksektir. ‹laveyi düflük tutmak için, daha yüksek olan binoküler uyum gücünün hesaplamalarda kullan›lmas›n›n daha iyi klinik sonuçlar verdi¤i görülmüfltür. Binoküler yap›ld›¤›nda konvergans durumu testi etkileyebilir. Çok yak›nda konvergans›n sürdürülemedi¤i durumda oluflacak minimal diplopi, uyum yetersizli¤inin bulan›kl›¤› ile kar›flt›r›labilir. Eflelin yaklaflt›r›lmas› ile harflerin büyümesi sonucunda yüksek uyum gücü ölçülebilmesi de bir hata kayna¤›d›r. Eflel yerine beyaz ka¤›da çizilmifl tek veya bir milimetre aral›kl› iki ufak dikey çizgi (Lebensohn çizgileri) kullan›labilir. Çizgilerin iki yerine tek veya üç görüldü¤ü mesafe bulanma mesafesidir.

134

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Uyumun yak›n noktas› yönteminde kullan›lmak üzere üretilmifl Prince cetveli gibi santimetre ve diyoptri olarak kalibre edilmifl bir cetvel ile yak›n eflelini birlefltiren cihazlar da mevcuttur. 2- Buland›ran eksi cam yöntemi Özellikle gençlere yap›ld›¤›nda uyumla birlikte uyar›lan konvergans, göz d›fl› kas dengesini etkileyebilece¤inden monooküler uygulanabilecek bir testtir. 40 cm.deki yak›n eflelinin seçebildi¤i en küçük s›ran›n bir veya iki büyü¤üne bakan kiflinin gözüne -0.25 camlar ilave edilir. Uyum yapmas› için her ilave aras›nda 5 – 10 saniye beklenir. Uyum yap›p net görüntünün sa¤lanamad›¤› ve yaz›lar›n buland›¤› noktada test sonland›r›l›r. 40 cm.den net görebilmek için gereken 2.50 D lik uyum gücüne, uyum yap›larak net görüntü sa¤lanm›fl olan eksi cam toplam› ilave edilerek toplam uyum gücü hesaplan›r. Örne¤in yaz›lar eksi 3.0 D cam ilavesi ile bulan›yorsa: Uyum gücü, 3.0+2.50=5.50 D d›r. Benzer bir yöntem, tashih edilmifl ve uza¤a bakarken uyum yapmayan bir göze, uzak eflelinin seçilebilen en küçük sat›r›n›n bir veya iki büyü¤ü bir sat›r gösterilirken, bulanma bafllay›ncaya kadar eksi camlar ilave edilip uyum gücünün saptanmas›d›r. Bu yöntemle ölçülen uyum gücü, uyumun yak›n noktas› yöntemi ile ölçülenden yaklafl›k 2.0 D daha azd›r. ‹ki gözün uyum gücü ortalamas› iki göze ait uyum gücü olarak kabul edilir. K›rk cm.den net görmek için, 2.50 D uyum gerekir. Saptanan uyum gücünün yar›s› (kimi yazarlara göre 2/3 ü) 2.50 den az ise, eksik kalan miktar olas› ilave gücüdür. Örne¤in, 4.0 D uyum gücü saptanm›flsa, bunun yar›s› olan 2.0 D nin yak›n çal›flmada sorunsuz kullan›labilece¤i öngörülerek, k›rk cm.de çal›flmak için gerekecek 2.50 D den eksik kalan 0.50 D olas› ilave gücü olarak belirlenir. Yaflla azalan uyum gücü ortalamalar›n› gösteren tablolar (Tablo 7) ve çeflitli formüller de mevcuttur. Bunlardan biri olan Hofstetter formülü: Beklenen en düflük güç =15-0.25xYafl Beklenen ortalama güç =18.5-0.30xYafl Beklenen en yüksek güç=25-0.40xYafl 3. Yafla göre tahmin edilen ilave (add) yöntemi Yaflland›kça uyum gücü azald›¤›ndan, yafla göre ilave edilecek gücü öneren tablolar oluflturulmufltur. Bu tablolar›n kullan›ld›¤› yöntem pratik, etkili ve zaman kazand›r›c›d›r. Yak›n flikayetleri ile baflvuran hastalarda ilk sorulan sorunun ‘kaç yafl›ndas›n›z?’ oluflunun nedeni, bu yöntemi bilinçli veya bilinçsiz olarak hepimizin zaten kullan›yor oluflumuzdur.

135

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Garcia, net görme aral›¤›n› daraltaca¤› için 2.50 D üzerindeki ilavelerin sadece meslekleri icab› çal›flma mesafeleri çok yak›n olan ve görme azl›¤› nedeniyle daha çok fotoreseptör uyarmak ad›na yak›n çal›fl›lmas› gereken hastalar d›fl›nda verilmemesini tavsiye etmifltir (Tablo 8). Tablo 8. Garcia taraf›ndan önerilen presbiyopide yafla göre ilave gücü 45 yafl 50 yafl 55 yafl 60 yafl

+1.00 D veya +1.25 D +1.50 D veya +1.75 D +2.00 D veya +2.25 D +2.50 D veya +3.00 D

Carlson yafl durumuna, refraktif durumu da ilave ederek tabloyu gelifltirmifltir (Tablo 9). Tablo 9. Carlson taraf›ndan önerilen presbiyopide yafla ve refraktif duruma göre ilave gücü. Yafl

Miyop Emetrop

Düﬂük Hipermetrop

Yüksek Hipermetrop

33-37 38-43 44-49 50-56 57-62 62 ve üzeri

+0.75 +1.25 +1.75 +2.25

+0.75 +1.25 +1.75 +2.25 +2.50

+0.75 +1.25 +1.75 +2.25 +2.50 +2.50

Presbiyopi muayenesinde miyopizasyonlu ve miyopizasyonsuz çapraz silindir testleri Özellikle nota, kuyumcu tezgah› gibi tarif edilen belli bir mesafeye özel (örne¤in 60cm. veya 27cm.) yak›n ilave de¤erinin saptanmas›nda çok kullan›fll›d›r. Binoküler yak›n bir hedefe bakmakta olan kiflinin uyuma ait durumunu de¤erlendirmekte de kullan›l›r. Yak›na bak›flta afl›r› veya eksik uyum yap›ld›¤›ndan flüphelenildi¤inde uygulanabilecek fonksiyonel bir testtir. Testin bir avantaj› da, çizgiler aras› netlik fark›n› alg›lamakta harflerin netli¤ini alg›lamaktan daha baflar›l› olan baz› kimselerde daha iyi sonuç vermesidir. Varsa uzak k›rma kusuru tashih edildikten sonra, uzaktaki çapraz ›zgara slayd›na (fiekil 7) bakt›r›l›p dikey ve yatay çizgilerin eflit netlikte oldu¤u, yani astigmat›n düzeltildi¤inden emin olunur. Yak›n eflelini tutan çubuk indirilip yak›n eflellerinden çapraz ›zgara kart› gösterilir (Foto¤raf 1). Ayd›nlatma çok fazla olmamal›d›r. ±0.50 çapraz silindirler eksi eksenleri 90° de iki gözün önüne yerlefltirilirler. Göz bebekleri aras› mesafe

136

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

yak›na ayarlan›r. Foropterdeki bu testi bafllatan dü¤meye bas›ld›¤›nda, bunlar otomatik yap›l›r. Yak›n çapraz ›zgara kart› arzulanan mesafeye ayarlan›r. Yatay ve dikey çizgilerin koyuluk-netliklerinin mukayese edilmesi istenir. Eflit veya eflite yak›n bir netli¤e ulaflmay› amaçlad›¤›m›z bildirilir.

Foto¤raf 1: Yak›n çapraz silindir testinde kullan›lan çapraz ›zgara kart›

Presbiyopik ilave (add) yok iken yatay çizgiler dikey çizgilerden daha koyudur (fiekil 8). Yatay çizgilerin netli¤i dikeylerinkine eflit olana dek presbiyopik + ilave art›r›l›r ve bulunan de¤er kaydedilir. Bu ‘miyopizasyonsuz çapraz silindir testidir’. Dikey çizgiler yatay çizgilerden net (fiekil 9) olana kadar presbiyopik + ilave art›r›l›r ve daha sonra yatay ve dikey çizgiler eflit koyulukta görünene kadar azalt›l›r ise bu da ‘miyopizasyonlu çapraz silindir testidir’. Foropterlerin kimilerinde testin yap›m›nda yol gösterici bilgilendirme mesajlar› mevcuttur. Bu test uzak için bir sferik ince ayar testi olarak da kullan›labilir. Testin çal›flma mekanizmas› bu flekildedir: Çapraz silindir, herhangi bir sferik etki yapmadan, noktasal bir görüntüyü, aralar› aç›k, birbirine dik iki çizgi haline ay›r›r. Bilindi¤i üzere k›rma kusursuz veya tam tashih edilmifl gözlerde sonsuzdan gelen ›fl›klar retinada tek nokta halinde odaklan›rlar. Önüne bir çapraz silindir yerlefltirilir ise ›fl›nlar retinan›n önü ve arkas›nda birbirine dik iki çizgi görüntüsü oluflturur. Retina tam ortada kalaca¤›ndan böyle bir göz çapraz ›zgara efleline bakar ise dikey ve yatay çizgiler eflit netliktedirler. Bizim yapt›¤›m›z gibi çapraz silindirin eksi aks› 90° de olursa yatay çizgi retinan›n önünde, dikey çizgi retinan›n arkas›ndad›r. Biz tashihi tam yapamam›fl ve kifli hafif miyop yani sonsuzdan gelen ›fl›nlar tam retinan›n üstüne de¤il de, biraz önüne odaklan›yorsa, dikey görüntünün retinadan uzakl›¤›, yatay görüntüden daha yak›n olacak ve kifli dikey çizgileri yataydan daha net görecektir. Eflitlemek için eksi sferik cam ilave etmek gerekecektir. Kifli hipermetrop ise tersi olacak, yatay çizgiler dikeylerden daha net olup, eflitlemek için art› sferik cam ilave etmek gerekecektir. Kifli yak›na bakt›¤›nda, bak›lan nesnenin yak›nl›¤›na göre bir miktar uyum yap›l›r. Yap›lan uyum yetersiz ise ki presbiyopide öyledir, yap›lacak takviye bu yöntem ile hassas bir flekilde saptan›r.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

137

Yak›n k›rm›z›-yeflil testi Uzak için yap›lan testten farkl› de¤ildir. Testin ayr›nt›lar› uzak k›rm›z›-yeflil testinde anlat›lm›flt›r. K›rm›z›-yeflil yak›n kart› kullan›l›r. Yeflil zemindeki simgeler k›rm›z› zemindekilerden net ise art› sferik, k›rm›z› zemindekiler yeflildekilerden net ise eksi sferik cam ilave edilerek eflit netlik sa¤lanmaya çal›fl›l›r.

Negatif ve pozitif göreceli uyumlar›n dengelenmesi Negatif ve pozitif göreceli uyum testleri ile sabit bir yak›n mesafede, sabit bir konverjans alt›nda, uyumu gevfletebilme ve uyum yapabilme kabiliyeti ölçülür. Binoküler bir testtir. Presbiyopi muayenesinde, yak›n efleli çubu¤unda k›rk santimetreye ayarlanm›fl eflelin seçilebilen en küçük sat›r›n›n bir veya iki büyü¤ü sat›r› gösterilir. Göz bebekleri aras› mesafe yak›na ayarlan›r. Verilmesi düflünülen yak›n gözlük numaras› tak›l›r. Gösterilen sat›r›n net okunmas› gerekir. Net de¤il ise netlik sa¤lanana kadar art› sferik cam ilavelerinin yap›lmas›, gene sa¤lanam›yorsa uzak gözlük muayenesinin tekrarlanmas› gerekir. Art› sferik cam ilaveleri ile sat›r›n ilk bulanmaya bafllad›¤› de¤er saptan›p belli mesafede, bilinen bir yak›n ilavesi ile uyumun gevfletilebilme miktar› olarak kaydedilir. Bu negatif göreceli uyum miktar›d›r. Ayn› ifllem eksi sferik cam ilaveleri yap›larak, belli mesafede, bilinen ayn› yak›n ilavesi ile ek uyum yapabilme gücü olarak, bulanma ve tekrar netleflme de¤erleri fleklinde tespit ve kaydedilir. Bu da pozitif göreceli uyum miktar›d›r. Verilen yak›n ilave uygun ise, ölçülen pozitif ve negatif göreceli uyum miktarlar›n›n eflit olmas› gerekir. Eflit de¤il ise eflitleyecek flekilde yak›n ilavede düzeltmeler yap›l›r. Ayr›ca yak›n ilavesi ve negatif göreceli uyum miktar› toplam›n›n + 2.50 D i aflmamas› arzulan›r. Örne¤in: Kifli 1.0 D ilaveli bir yak›n gözlük kullan›yor ve yak›n çal›flma mesafesi k›rk cm olsun. Bu gözlük gözünde ve k›rk cm.den yak›n sat›r›na bak›l›rken, art› 0.25 D lik ilavelerle, art› 1.25 D de sat›r bulan›klaflt› ise, bu mesafe ve art› 1.0 D lik yak›n ilavesi için negatif göreceli uyum art› 1.25 D d›r. Bu gözlük gözünde ve k›rk cm.den yak›n sat›r›na bak›l›rken, eksi 0.25 D lik ilavelerle, eksi 0.75 D de sat›r bulan›klaflt› ise, bu mesafe ve art› 1.0 D lik yak›n ilavesi için pozitif göreceli uyum eksi 0.75 D d›r. Bu miktarlar eflit olmad›¤› için, eflitli¤i sa¤lamak üzere bir düzeltme yap›l›r. Art› 1.25 ve eksi 0.75 in cebirsel toplam› olan art› 0.50 ikiye bölünerek art› 0.25 D lik düzeltme miktar› saptan›r. Kullan›lmakta olan art› 1.0 D lik ilave de¤erine eklenerek art› 1.25 D lik düzeltilmifl yak›n ilave de¤erine ulafl›l›r. Art› 1.25 D lik yeni ilave de¤eri ile, pozitif ve negatif göreceli uyum miktarlar› eksi 1.0 D ve art› 1.0 D, yani eflit miktarlarda olacakt›r.

138

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Sübjektif test En basit ve yafla göre ilave saptanmas› ile birlikte en çok kullan›lan testtir. Pazardan gözlük al›rken deneme yan›lma ile en net gösteren ve rahats›z etmeyen yak›n gözlü¤ün sat›n al›nmas›, kiflinin kendi kendine uygulad›¤› böyle bir testtir. Bu tür bir gözlük kullan›lmas›n›n tam uygun olmayan veya eksik bir düzeltme sa¤lasa dahi göze zarar verebilece¤ine dair bir bilgi mevcut de¤ildir. Göz hekimi muayenesinden geçmemifl olman›n, glokom, diyabetik retinopati gibi önlenebilir körlük nedenlerinin saptan›p tedavi edilmesinde zafiyet yaratabilece¤i düflünülebilir. Gene de çözümün, bu tür gözlüklerin sat›fl›n›n yasaklanmas›ndan çok, halk›n, rutin göz muayenesinden geçme gereklili¤i konusunda bilinçlendirilmesi fleklinde olmas› gerekti¤ini düflünüyorum. Genellikle, ideal de¤erin 0.50 – 1.0 numara yükse¤inin seçildi¤i ve seçilen de¤er, optik merkezleri aras› uzakl›k, cam kalitesi uygun olmay›p, göz yorgunlu¤una neden olabilece¤inden, uzun süreli okumada sorun yaratabilece¤ini, kullan›m›n›n uygun olmad›¤›n› düflünen meslektafllar vard›r. Hekim, arzulanan çal›flma mesafesinde tutulan veya yak›n efleli çubu¤unda bu mesafeye ayarlanan, kullan›lacak büyüklükteki yak›n efleli simgelerine bak›l›rken, uzak tashihin önüne net gösteren en ufak art› sferik ilaveyi deneme-yan›lma yoluyla bulmaya çal›fl›r. Bunu her iki göz için ayr› ayr› ve daha sonra binoküler olarak tekrar yapar. Binoküler yak›n ilavesi biraz daha düflük bulunabilir ve reçete edilmesi gereken budur. Yak›n ilave saptanmas›nda bir di¤er pratik yöntem, kullan›lmakta ve yetmedi¤i ifade edilen yak›n gözlükle okunamayan sat›r bafl›na ilavenin 0.25 D art›r›lmas›n›n flikayetleri bertaraf edebilece¤idir. Uzak tashihte bir de¤ifliklik yap›ld›ysa, bu da göz önüne al›nmal›d›r. Bazen monooküler net gördü¤ünü ifade eden hasta binoküler muayeneye geçildi¤inde görüntünün bulan›klaflt›¤›ndan-kar›flt›¤›ndan flikayet edebilir. Bu genellikle akomodatif konverjans kayb›na ba¤l› ekzoforyan›n kompanse edilmesindeki güçlü¤e ba¤l›d›r. (Ekzoforya miktar› yak›n prizma örtme testi veya Maddox kanad› ile ölçülebilir). ‹lave de¤erini biraz düflük tutmak, çerçevedeki toplam de¤er art› ise optik merkezler aras› (göz bebekleri aras›) mesafeyi biraz daraltarak, eksi ise optik merkezler aras› mesafeyi biraz art›rarak taban› içte bir prizma etkisi yarat›p, ekzoforyay› kompanse edilebilecek bir de¤ere düflürmeye çal›flmak basit ve etkili çözümler olabilir.

Net görme aral›¤› Kiﬂinin gösterilen küçük yaz›lar› net olarak görebildi¤i en uzak mesafe ile en yak›n mesafe aras›ndaki bölgeye net görme aral›¤› deriz. Bu aral›¤›n geniﬂ

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

139

olmas›n›n kifliye konfor sa¤layaca¤› barizdir. Tek odakl› bir camla bu aral›¤› genifl k›lman›n en kolay yolu ilaveyi biraz düflük tutmakt›r. Bir örnek üzerinde gösterecek olursak: 45 yafllar›nda 4.0 D uyum gücü olup bunun % 50 si olan 2.0 D i sorunsuz kullanabilen bir kifli sonsuz ile 25 (100/4) cm aras›n› net görebilir ancak 30 cm.den okur iken uzun süreli çal›flmalarda zorluk yaflayabilir. Bu kifliye +1.0 D ilaveli yak›n gözlü¤ü verildi¤inde, hiç uyum yap›lmazken yak›n› net görme uzak noktas› 100/1=100cm, 4.0 D uyum yap›l›rken +1.0 yak›n ilavesiyle yak›n› net görme noktas› 100/5=20 cm olur. Net görme aral›¤› ise 100 cm ile 20 cm aras› yani 80 cm.dir. Bu kifliye +1.50 D ilaveli yak›n gözlü¤ü verildi¤inde ise, hiç uyum yap›lmazken yak›n› net görme uzak noktas› 100/1.50=67cm, 4.0 D uyum yap›l›rken +1.50 yak›n ilavesiyle yak›n› net görme noktas› 100/5.50=18 cm olur. Net görme aral›¤› ise 67 cm ile 18 cm aras› yani 49 cm.dir. Görülece¤i üzere bu kifliye yak›n ilave 1.0 D de¤il 1.50 D verilmekle yak›n› net görme noktas› 20 cm.den 18 cm.ye yani 2 cm daha yak›na çekilirken, bunun karfl›l›¤›nda net görme aral›¤› 80 cm.den 49 cm.ye inmekte, neredeyse yar› yar›ya daralmaktad›r. Çok yak›ndan net görme ihtiyac›nda olan kimseler d›fl›nda, ço¤u insanlar +1.0 D ilaveli gözlü¤ü kullanmay› daha rahat bulacaklard›r. Di¤er bir husus yak›n ilavesi saptan›rken en uzun yak›n mesainin harcanaca¤› çal›flma mesafesinin net görme aral›¤›n›n matematiksel de¤il, diyoptrisel ortas›nda olmas›n›n sa¤lanmas› gerekti¤idir. Örne¤imizle devam eder isek; +1.0 D ilave yap›lm›fl hastam›zda 80 cm.lik net görme aral›¤›n›n matematiksel ortas› 40 ve çal›flma mesafesi 40+20 (yak›n net görme noktas›) = 60 cm iken, diyoptrisel orta noktas›, mevcut 4.0 D lik uyum gücünün yar›s› olan 2.0 D nin kullan›ld›¤› ve 1.0 D ilave ile birlikte 100/3= 33 cm.dir. Kifli 33 cm.de çal›fl›r iken mevcut uyum gücünün yar›s› olan 2.0 D lik bir uyumu gevfletebilme ve kullanabilme imkan›na sahiptir. Örne¤imizde uygun yak›n çal›flma mesafesi 60 de¤il 33 cm.dir. +1.5 D ilave yap›lm›fl hastam›zda 48 cm.lik net görme aral›¤›n›n matematiksel ortas› 24 ve çal›flma mesafesi 24+18 (yak›n net görme noktas›)=42 cm iken, diyoptrisel orta noktas›, mevcut 4.0 D lik uyum gücünün yar›s› olan 2.0 D nin kullan›ld›¤› ve 1.50 D ilave ile birlikte 100/3,50= 29 cm.dir. Kifli 29 cm.de çal›fl›r iken mevcut uyum gücünün yar›s› olan 2.0 D lik bir uyumu gevfletebilme ve kas›p kullanabilme imkan›na sahiptir. Bu örnekte uygun yak›n çal›flma mesafesi 42 de¤il 29 cm.dir. Hem 29 cm hem de 33 cm.lik yak›n çal›flma mesafeleri her iki durumda da net görme aral›¤›n›n içinde kalmakla birlikte, 29 cm gibi yak›n bir çal›flma mesafesi tarif eden kimseye, net görme aral›¤› geniflli¤inden feragat edilip +1.50 ilaveli bir yak›n gözlük reçete edilebilir. Yap›lan ifllem pozitif ve negatif göreceli uyum miktarlar›n›n eflitlenmesidir.

140

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

Saptanm›fl ilave de¤erinin denenip kesin hale getirilmesi Buraya kadar yap›lanlar özetlenecek olursa, detayl› bir hikaye al›m› ve iyi bir uzak refraksiyon muayenesi sonras›nda, göz bebekleri aras› mesafe ayarlan›p, yak›n muayenesine geçilir. Çeflitli yöntemler aras›nda, klinik sonuca yans›yacak çok büyük farklar olmad›¤› gösterilmifltir. Yap›lmas› düflünülen ilavenin yafla göre tahmin edilmesi, do¤ru, kolay ve çabuk bir yöntemdir. Miyopizasyonsuz çapraz silindir testi, bu tahmin edilen de¤eri do¤rulamada kullan›labilecek pratik bir testtir. Uygulanmas› önerilir. Negatif ve pozitif göreceli uyumlar›n dengelenmesi, yak›n muayenesinin ince ayar testi olarak kullan›labilir. Okuma mesafesinin, net görme aral›¤›n›n ‘diyoptrik’ orta noktas›nda olmas› gerekti¤ini unutmamal›y›z. ‹laveyi, uzun boylularda 0.25–0.75 D düflük, k›sa boylularda 0.25–0.50 D yüksek tutarak kol uzunlu¤unu göz önüne alabiliriz. Yeni ilavenin, kullan›lmakta olan ilaveden çok farkl› olmamas›na ve bu fark›n seçilemeyen sat›r bafl›na 0.25 D den fazla olmamas›na dikkat etmeliyiz. Yak›n görme keskinlikleri her iki göz için ayr› ayr› ölçülmeli, uzak görme keskinlikleri ile uyumlu olmal›, de¤ilse nedeni araflt›r›lmal›d›r. Tüm bu yap›lanlardan sonra foropter kullan›yorsak belirlenen de¤eri gözlük çerçevesine aktararak, verilecek gözlü¤ün kiflinin tüm yak›n çal›flma mesafelerinde ihtiyac›n› karfl›lay›p karfl›lamayaca¤›n› test eder ve kesin hale getiririz.

Astenopik Yak›nmalar (Göz Yorgunlu¤u) Astenopi sözcük olarak “Gözün güçsüzlü¤ü” anlam›na gelir. Genellikle gözün çabuk ve erken yorulmas› yak›nmalar› ile gelen hastalarda düflünülmesi gerekir. Her ne kadar gençlerde s›k yak›n›lan bir durumsa da orta yafll› ve yafll› hastalar›n “Gözümün feri kaçt›, gözümün feri yok.” diye dile getirdikleri ve gözün canl›l›¤›n›, parlakl›¤›n› yitirmesi anlam›na gelen deyim de bir ölçüde bu durumu tan›mlayabilir. Göz ve göz kapaklar›nda gerginlik ve bas› hissi duymak, göz yanmas› ve sulanmas›, kapak kenar›nda kafl›nt› hissi, okurken birdenbire yaz›lar›n bulan›klaflmas›, fazla ›fl›¤a dayanamama, çabuk göz kamaflmas›, gözde ›fl›kl› oynamalar, okurken veya bir yere dikkatli bakarken bafl a¤r›s› ve çift görme, bafl dönmesi gibi belirtilerle gelen hastalarda, düflünülmesi gerekir. Yak›nmalar ancak görme ifllevleri ve bindirilen yük aras›nda bir uyumsuzluk varsa, bir baflka deyiflle görme ifllevlerine kald›rabilece¤inden daha fazla bir yük binmiflse ortaya ç›kmaktad›r. S›nava haz›rlanma dönemlerinde, ara vermeden bilgisayarda veya yak›nda çal›flanlarda daha s›k görülmesine karfl›n, karayollar›nda ara vermeden uza¤a bakarak araç sürenlerde de ortaya ç›kabilir. Yüklenmenin gittikçe artt›¤› ö¤len ve akflam saatlerinde daha fazla görülür. Her kiflinin kald›raca¤› yük farkl› oldu¤u için, kiflinin o anki genel durumuna, fizik ve ruh durumuna göre göz ifllevlerinin kald›raca¤› yükün a¤›rl›¤› da farkl›d›r. Bu nedenle herkes de görülmez. Dikkatli, ciddi, ifl ve görev bilinci yüksek, kiloca zay›f, sinirli, kendini dinleyen ve iyi

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

141

gözlemleyen, hastal›k korkusu olan ve elefltirel bir kiflilik yap›s› olanlarda daha s›k görülür. Astenopiyi “Göz yorgunlu¤u” olarak da tan›mlayabiliriz. Yaln›z burada ifade edilen bedenin tamam›n›n genel yorgunlu¤u sonucu gözlerin de yorgun olmas› durumu de¤ildir. Öte yandan, gerçek anlamda astenopi ile ilgisi olmadan, hipotiroidisi olan, depresyonu olan veya antidepresan kullananlarda, uyku verici, sakinlefltirici ilaç alanlarda veya idrar yollar› hastal›klar› nedeniyle antikolinerjik ilaç kullananlarda, göz kurumas›, kapak hareketlerinde azalma ve uyum zorlu¤u nedeniyle yak›nda çal›flma zorluklar› ortaya ç›kacakt›r. Benzer bir durum da Crohn hastal›¤› gibi kronik bir otoimmun hastal›¤› olan ve uzun süre a¤›zdan kortizon kullanan genç hastalarda, göz kaslar›n›n zay›flamas› ile görülmektedir. Ayr›ca fazla çay ve kahve içilmesinin yapaca¤› uyar›c› etkiler, fazla sigara, alkol içilmesi ve di¤er ba¤›ml›l›k yapan maddelerin kullan›lmas›ndan dolay› ortaya ç›kabilecek benzer yak›nmalar, ay›rt edici tan›da düflünülmeli, hastan›n öyküsü al›n›rken kesinlikle sorulmal›d›r. Göz yorgunlu¤unda görme ifllevleri tam olmas›na karfl›n, afl›r› yüklenme nedeniyle yaln›zca geçici olarak zorland›¤› için göze ve bedene bir zarar› yoktur. Astenopi, görme ifllevinin gerçekten azald›¤› görme tembelli¤i Ambliyopi ve beynin ifllev düzensizlikleri ile ilgisi oldu¤u düflünülen okuma-yazma-ö¤renme zorlu¤u legasteni ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Göz yorgunlu¤u yak›nmas› olan hasta ciddiye al›nmaz ve alt›ndaki neden bulunup ortaya ç›kar›lmaz ve hastaya gerekli önlemler önerilmezse, kiflinin ifl ve çal›flma verimini azaltarak onu olumsuz yönde etkileyece¤i unutulmamal›d›r.

Hangi durumlarda ve hangi görme ifllevine afl›r› yük binmekte? Optik göz yorgunlu¤u: Tek gözde olan ve önemsiz denebilecek derecede sferik de¤erin verilmemesi, yine tek gözde olan küçük bir astigmat›n reçetelendirilmemesi, yine tek gözde oldu¤undan farkl› bir astigmat›n verilmesi, normal koflullarda kifli taraf›ndan fark edilmez ve görme ifllevinde bir eksiklik yaratmaz. Fakat çal›flma ortam› sizden çok ince fleyleri görmenizi gerektiriyor, bu nedenle gözlere afl›r› bir yük biniyorsa ve ara vermeden uzun süre yak›na bak›l›yorsa, tek gözde yak›nmalar ortaya ç›kacakt›r. Öte yandan normalde 0.7-0.8 görmesi olan kifliye 1.2 veya 1.5 görme isteyen çok ince ifller verilirse, yine ayn› göz yorgunlu¤u belirtileri ortaya ç›kacak, ifl yapma süresi uzayacak ve verim düflecektir. Öneriler: Hastalar›n meslek ve yak›n çal›flma öyküleri ayr›nt›l› olarak al›nmal›, gözlükleri yeniden muayene edilmeli ve gerekli düzeltme tam olarak yap›lmal›d›r. Ayr›ca önemsiz diye vermedi¤imiz tek tarafl› 0.25 veya 0.50 astigmat gözlü¤ü, göz yorgunlu¤u tedavisinde “dinlendirici gözlük” diye adland›rmaktan ve vermekten çekinmeyiniz. Uyum zorlu¤u nedeniyle göz yorgunlu¤u: Uyum zorlu¤u, gözüm uyum yetene¤i ve gücünün, istenilen yak›n çal›flma aral›¤›na denk gelmedi¤i zaman ortaya ç›kar. Nedenleri genellikle düzeltilmemifl hipermetrop ve presbiyopidir. Çözüm önerisi yak›n gözlü¤ü takmakt›r. Düzeltilmemifl hipermetropide ayr›ca uyuma ek olarak, gözün içe hareketi de (Akomodasyon-Konverjans birlikteli¤i)

142

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

artaca¤› için göz yorgunlu¤u belirtileri daha da fazlad›r. Çözüm önerisi uzak ve yak›n gözlük tak›lmas›d›r. Burada unutulmamas› gereken bir nokta yüksek hipermetrop ilk kez yak›n gözlü¤ü tak›nca, göz do¤al olarak daha az uyum yapacak ve göz daha az içe hareket edece¤i için hasta eskiden al›flt›¤›ndan daha farkl› yeni bir göz yorgunlu¤u ile karfl›laflacakt›r. Çözüm önerisi ilk verilecek yak›n gözlü¤ünün, olmas› gerekenden az olmas›d›r. Çal›flma ortam›n›n az ›fl›kl› olmas› gece presbiyopisi olarak ortaya ç›kacak ve kifli yaz›l› metinleri al›flt›¤›ndan daha uzaktan tutarak okumaya bafllay›nca göz yorgunlu¤u ortaya ç›kabilecektir. Çözüm önerisi: Ortam ayd›nlatarak foveada daha fazla koni hücresini uyarmak ve keskin görme derinli¤ini art›rmakt›r. Çok renkli ayd›nlatmalar›n yap›ld›¤› yerlerde retinada renkli saç›lma olaca¤› için, uyum sürekli farkl› renkler için farkl› bir biçimde uyar›laca¤›ndan, göz yorgunlu¤u ortaya ç›kabilecektir. Örne¤in tavandaki flüoresan lamban›n mavi ›fl›k oran› yüksektir. Mavi ›fl›k retinan›n önünde k›r›ld›¤› için çal›flanlarda sanki biraz miyopi varm›fl gibi bir durum yaratacak ve yak›n çal›flmada az uyum yap›lmas›n› gerektirecektir. Masam›zda normal ampul varsa, bu ›fl›¤›n k›rm›z› oran› daha yüksek oldu¤u için görüntü retinan›n arkas›na düflecek ve onu öne getirmek için göz daha fazla uyum yapmak zorunda kalacakt›r. ‹ki renk aras›nda sürekli gidip gelme uyumu uyard›¤› için göz yorgunlu¤u nedenidir. Çözüm: Çok renkli ayd›nlatman›n kald›r›lmas›. ‹çindeki k›rm›z› oran› fazla ›l›k ›fl›kta yap›lan ayd›nlatman›n, miyopiyi art›rd›¤› düflünülmektedir. Uyumu daha az uyard›¤› için miyopisi olan ve artan kiflilerde mavisi fazla so¤uk ›fl›kla ayd›nlatma ve aç›k mavi yüzeyler ve aç›k mavi ka¤›tlar tercih edilmelidir. Okul ça¤›ndaki çocuklar yaz› yazarlarken al›flkanl›k olarak gözlerini çok yak›na getirirler. Böyle durumlarda uzun yaz› yazma göz yorgunlu¤u nedeni olabilir. Çözüm: Yaz›n›n bilinçli olarak uzaktan tutularak yaz›lmas›d›r. Yine geliflme ça¤›ndaki çocuklarda uzak sorunu olmamas›na karfl›n, bazen geçici olarak uyum zorlu¤u ve yak›n okuma yetersizli¤i oluflabilir. Çözüm: Geçici olarak 6 ay-1 sene yak›n düflük derecede yak›n okuma gözlü¤ü verilmesidir. Gizli kaymalar ve göz kaslar›na ba¤l› göz yorgunluklar›: Sürekli çal›flma uzakl›¤›n›n de¤ifltirilmesi, örne¤in bilgisayarla çal›fl›rken, bak›fllar›n çok s›k klavye ve ekran aras›nda gidip gelmesi, sürekli farkl› uzakl›klara uyum ve bak›fl hareketleri (verjans), gözü çok çabuk yorar. Ayr›ca düzeltilmemifl miyopi ve hipermetropide yak›n için içe ve d›fla do¤ru gizli kaymalar ortaya ç›kabilir. Bunlar›n hepsi göz yorgunlu¤u nedenidir. Çözüm: Yak›n çal›flanlar›n, uzun yolda araç kullanan sürücülerin, görme kusurlar› az dahi olsa düzeltilmeli ve gözlükleri verilmelidir. Bilgisayar bafl›nda oturanlar›n çal›flma uzakl›klar› ortalama bir uzakl›kta olmal›, bu uzakl›¤› çok s›k de¤ifltirmemeleri ve arada bir ifle ara verip gözlerini dinlendirmeleri gerekmektedir. Uzun süren bilgisayar çal›flmas›ndaki ana sorun, normal olarak say›labilecek ve herkeste de olabilen ezoforya veya ekzoforyan›n belirgin hale gelmesidir. Çok uzun yak›n çal›flmada, gevfletici etkisi olan uza¤a bak›fl (diverjans) yap›lamad›¤› için, göz kas›l› kalm›fl bir biçimde gittikçe içe do¤ru yönelir, gizli flafl›l›k bir süre sonra aç›k hale gelerek, göz yorgunlu¤u nedeni olur. Çözüm: Dinlenmek, mümkün de¤ilse k›sa süre için ikili gözlük vermek, evde uzak ve yak›na bak›fl, füzyon al›flt›rmalar› yapmak, yine geçmiyorsa k›sa süreli kullanmak kayd›yla taban› d›fla prizmal›

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

143

gözlük vermektir. Hastada d›flar›ya gizli kayma (Ekzoforya) varsa, uzun süreli yak›n çal›flma uyum fazlal›¤›na ve buna ba¤l› olarak geçici miyopiye ve dolay›s› ile göz yorgunlu¤una neden olur. Bu tür hastalar bilgisayar bafl›ndan kalkt›ktan sonra yar›m saat, bir saat süreyle uza¤› iyi görememekten yak›n›rlar. Çözüm: Dinlenme, füzyon al›flt›rmalar›, nadir durumlarda taban› içe prizmal› gözlük vermektir. Duyusal (sensoryel) nedenli göz yorgunlu¤u: Bu tür göz yorgunlu¤u, en çok anizokoni durumunda ortaya ç›kar ve farkl› büyüklükte ve yöndeki görüntülerin füzyonunun sa¤lanamamas› ve dolay›s› ile üç boyutlu görmenin zorlanmas› sonucu oluflur. En çok astigmatlar›n eksenlerinin birbirine paralel olmad›klar› durumda görülür. Örne¤in bir gözde 45° di¤erinde 135° oblik astigmat en büyük sorunu yarat›r. Oblik astigmat tek gözde bile olsa yine sorundur. Gözlüklü olarak iki gözde birbirine z›t oluflan e¤ik görüntülerin füzyonunu üç boyutlu olarak alg›lamak mümkün de¤ildir (fiekil 21). Hasta bu gözlükle çal›flamaz, her fley e¤iktir, yürürken yalpalar ve derinli¤i alg›layamad›¤› için düfler. Neredeyse gözlüksüz daha rahat etmektedir. Çözüm: Gözlük numaralar›n› azaltmak, gözlü¤ü yazmadan önce hastay› muayene çerçevesi ile yürüterek numaralar› denetmek, daha iyisi kontakt lens veya LAS‹K önermektir.

Emetrop Gözün gördü¤ü

Kurala uygun astigmatl›n›n görüﬂü

Emetrop Gözün gördü¤ü

Kurala uygun astigmatl›n›n görüﬂü

E¤ik silindirlerin eksenleri koﬂut ise

0°(-) silindir verildi¤inde

90°(-) silindir verildi¤inde

fiekil 21: Farkl› büyüklükte ve yöndeki görüntülerin füzyonunun sa¤lanamamas› ve dolay›s› ile üç boyutlu görmenin zorlanmas›. En çok astigmatlar›n eksenlerinin birbirine paralel olmad›klar› durumda oluflur. Sa¤ alttaki resimde görüldü¤ü gibi, bir gözde 45° di¤erinde 135° oblik astigmat en büyük sorunu yarat›r. Oblik astigmat tek gözde bile olsa yine sorundur. Gözlüklü olarak iki gözde birbirine z›t oluflan dik ve e¤ik görüntülerin füzyonunu üç boyutlu olarak alg›lamak mümkün de¤ildir. Bu nedenle flimdiye kadar hiç gözlük takmam›fl bir hastada tam astigmat düzeltmesi yap›lmaz, yaln›zca bir bölümü düzeltilmelidir

E¤ik silindirlerin eksenleri çarprazda ise

Yine bu ba¤lamda s›k görülen fakat üzerinde fazla durulmayan bir konu, ayd›nlatma yönüne ba¤l› olarak masa yüzeyinin veya kufle ka¤›da bas›lm›fl kitab›n yaz› ve resimlerinin parlamas› iki göz aras›nda öncelik için yar›fl›rcas›na bir çekiflme yarat›r. Bu bunun nedeni iki göze de farkl› ›fl›k yans›malar›n›n ve farkl› parlamalar›n ulaflmas› ve bunun gözlerde bir çekiflme yaratarak füzyonu zorlamas›d›r. Örnek: Elinizde tuttu¤unuz ve parlak bir ka¤›da bas›lm›fl kitaba

144

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

yukar›dan ›fl›k gelecek flekilde tutun, ›fl›k düflen yerlerde, her iki göz kitap yüzeyinde farkl› ›fl›klar alg›layacak, hem de farkl› büyüklükte parlamalar görecektir. ‹flte bu farkl› ›fl›klar› ve de¤iflik yo¤unluktaki ›fl›k parlamalar›n›n füzyonunu sa¤lamak çok zordur. Böyle yüzeylere sürekli bak›lmas› halinde göz yorgunlu¤u oluflacakt›r. Çözüm: Parlak yüzeylerin çal›flma ortam›ndan kald›r›lmas› veya ayd›nlatma yönünün de¤ifltirilmesidir. Sinirsel (ruhsal) nedenli göz yorgunlu¤u: Ruhsal sorunlar› nedeniyle bitkin bir durumda olan hastada, bütün göz muayeneleri normal ve yukar›da belirtilen göz yorgunlu¤u nedenleri de yoksa o zaman sinirsel bir astenopiden söz edilebilir. Bunun d›fl›nda daha kap›dan giriflte ve hareketlerinden heyecanl› konuflmalar›ndan anlafl›lan nörovegetatif labil, nörastenik hastalarda uyum fazlal›¤› veya uyum spazm›na ba¤l› olarak da görülebilir. Uyum spazm› s›ras›nda konverjans›n artmas› yan›nda ayr›ca göz bebekleri de küçülür. Çözüm: Psikolojik yard›m, dinlenme, tatil gibi önerilerdir. Burada flunu unutmamak gereklidir. Gözün rahatlama durumu uza¤a bakma hali de¤ildir. Karanl›kta yak›nda bir uyaran olmad›¤› zaman kifliye göre de¤iflik bir orta derece uyum gözün rahatlama durumudur. Bu uzakl›k baz›s›nda 35 cm (-3.00 miyopi) olabildi¤i gibi baz›s›nda da 2 metrededir (-0.50 miyopi). Biyomikroskopta karanl›k okülerler içinde bakarken de k›smen bu durum oluflabilir. Ayn› durum karanl›kta da ortaya ç›kabilir. ‹flte buna gece miyopisi de diyoruz. Ortaya ç›kan sonuç gözün rahatlamas› için orta derecede bir tonus halinin gerekli oldu¤udur. Bütün kaslar›n oldu¤u gibi silier kaslar›n da bir tonusu vard›r. Bu tonus orta bir yerlerdedir. Uyum spazm› ile kar›flt›r›lmamas› gerekir. Bundan bir baflka sonuç daha ortaya ç›kar. Uza¤› görme de uyumla oluflur. Yani hastalar uza¤› görmek için de uyum yaparlar. Dikkatli ve sab›rla dinlenirse hastalar uza¤a bakarken bunu söylemektedirler. ”Biraz bekleyin görüntü netleflsin” tümcesi ile bunu ifade ederler. Yak›na uyum parasempatik uyar› ile olmakta, uza¤a uyum ise sempatik uyar› ile gerçekleflmektedir.

Hasta Gözlü¤ünden Memnun De¤il? Subjektif Muayeneyi Do¤ru Yapt›k M›? Gözlü¤ü Do¤ru Verdik Mi? ‹kinci Muayeneyi Nas›l Yapar›z? Yeni yapt›rd›¤› gözlü¤ünden yak›nmalarla gelen hastalar, belki de gelmelerini hiç istemedi¤imiz hasta grubudur. Bu tür hastalar ya bizim gözlük yazd›¤›m›z veya baflka bir hekim taraf›ndan gözlü¤ü verilen hastalard›r. Hasta yeni yapt›rd›¤› gözlükle mutsuz oldu¤u için bize gelmektedir. Durum, her ne olursa olsun sorunun çözümü ilk muayeneden çok daha uzun bir süre alacakt›r. Bu nedenle hastan›n yak›nmalar› ciddiye al›n›p yeterli süre ayr›lmal›d›r. Bu olgular ayn› zamanda kendimize veya di¤er hekim arkadafl›m›za öz elefltiri yapaca¤›m›z en ö¤retici hastalard›r. Bunun için afla¤›da anlat›lan flekilde bir yol izlenerek tek tek olas› hatalar bulunup ç›kar›lmal›d›r. Yukar›daki verilen örneklerden yola ç›karak gelen hastan›n ilk muayenesi do¤ru olarak yap›l›rsa, zaman al›c› ve s›k›nt› verici bu ikinci muayeneye de genellikle gerek kalmayacakt›r. Öte yandan gözlükçünün gözlük camlar›n› yerlefltirirken yapt›¤› hatalar ise ancak bu vesile ile ortaya ç›kacakt›r. Bu konu ileride gözlük camlar›n›n anlat›ld›¤› bölümlerde ayr›nt›lar› ile incelenecektir.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

145

Uzak gözlük verirken yap›lan hatalar Hipermetroplarda • Gözlük numaras›n› gere¤inden az vermek: Özellikle gençlerde sabah yap›lan muayenelerde güçlü bir uyum nedeniyle, yüksek hipermetropiler atlanabilir. Akflamlar› göz yoruldu¤undan uyum yapma da azalaca¤›ndan bu olas›l›k daha azd›r. fiüpheli durumlarda 30-40 yafl aras› orta yafll›larda bile siklopleji yapmaktan kaç›n›lmamal›d›r. • Gözlük numaras›n› gere¤inden fazla vermek: ‹lk kez gözlük takan hipermetroplar, al›flana kadar ince kenarl› camlarla rahat edemezler. Göz hareketleri ile görüntü ters yöne gider. Numara artt›kça bu hareket artar ve çok s›k›nt› verir. Bu nedenle hipermetroplarda tafl›nabilecek en düflük numara verilirse s›k›nt›lar azal›r. • Çocuklarda yak›n görme ve uyumu kontrol etmemek: Uyum zorlu¤u olan çocuklar›n yak›n sorunlar› sürecek ve bu okul baflar›s›n› etkileyecektir. Yüksek hipermetrop çocuklarda uyum olmad›¤›ndan nesneleri gözün önüne getirerek tan›rlar. Bu çocuklara gerekli hipermetropilerinin yar›s› kadar bir gözlük verilirse, çocuklarda gözlükten sonra uyum bafllay›p flafl›l›¤›n ortaya ç›kabilece¤i ve bu durumda h›zla tam düzeltmeye gidilmesi gere¤i hat›rda tutulmal›d›r. • Anizometropiyi tam olarak düzeltmemek: Bu durum özellikle az gören göz için, nas›l olsa az görüyor diye eski al›flt›¤› gözlük numaras› hiç hesaba kat›lmayan ve do¤rudan düz cam verilen durumlarda ortaya ç›kar. Hastan›n az gören gözünün periferik görme alan›n›n netli¤i azal›nca bunu hemen fark eder. Bu nedenle tembel olan göz, en az eski gözlü¤ü kadar, daha iyisi tafl›yabilece¤i kadar düzeltilmelidir. • Anisometropiyi tam düzeltmek ve üstüne presbiyopi nedeniyle ikili cam önermek: Afla¤›ya bak›fl yönünde iki cam aras›ndaki farkl› prizmatik etkiler nedeniyle dikey yönde çift görme oluflabilece¤i akla getirilmelidir. • Çocuklarda siklopleji ile bulunan de¤eri, ikinci bir kontrole ça¤›rmadan oldu¤u gibi vermek: Gere¤inden fazla numara verildi¤i için, çocuk gözlük cam›n›n üstünden bakarak gelir. • Gözlük numaras› de¤ifltirilirken, azalt›lan veya art›r›lan yeni numaralar›n forya ve binokuler görmeye etkisini hesaba katmamak: Yeni gözlükle hasta göz yorgunlu¤u ve çift görme flikayetleri ile gelecektir. Miyoplarda • Gerekli numaray› tam vermemek: Az vermek bulan›k görüntüye, fazla vermek ise göz yorgunlu¤una neden olur.

146

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

• 40 yafl›ndan sonra miyopinin azalmas› normaldir. 40 yafl›ndan sonra hasta da miyopi oluflmuflsa gözlük vermeden önce, fleker hastal›¤› olup olmad›¤› veya yüksek kan bas›nc› nedeniyle idrar söktürücü ilaç al›p almad›¤› sormadan, kan flekeri testlerini yapt›rmadan gözlük vermek. • Hastan›n eski gözlü¤üne göre, bir gözü ambliyop dahi olsa büyük bir de¤ifliklik yapmak. • Çok nadir olarak var olan foryan›n istemli olarak geçifltirilmesi için ortaya ç›kan uyum spazm›na ba¤l› miyopi varsa ve hastay› siklopleji yapmadan miyopik camlarla düzeltmek. Astigmatl›larda Astigmatta görüntü nokta biçiminde de¤il, çizgi biçiminde oluflur. Astigmat› düzelten silindirik mercekler de çizgi biçiminde odaklama yaparlar (fiekil 22). K›rma kusuru tek bafl›na astigmat de¤il, miyopi veya hipermetropi ile birlikte ise, ›fl›k demetleri “Sturm konoidi” denen görüntünün birbirinden ayr› uzakl›klarda ve birbirine dik eksenlerde iki ayr› çizgi biçiminde odakland›¤› koniye benzer ve konoid denen bir geometrik flekil oluflturur. Çizgi biçimindeki bu iki odaklama, do¤ala ayk›r› oldu¤u için insan gözü seçkin bir biçimde yorumlayamaz. Konoidin bu iki odak çizgisinin aras›nda görüntüler çeflitli boylarda elips ve yaln›zca bir alanda ise görüntü halka biçimindedir. Halka biçimindeki bu alan içinde görüntü do¤ala en yak›nd›r. Bu alana “Da¤›n›kl›¤›n en az oldu¤u daire” denmektedir. Bu tür kusuru silindirik ve sferik camlar, birlikte düzeltirler (fiekil 23).

fiekil 22: Yukar›dan afla¤›ya: 90° de yerlefltirilmifl (+) silindir ve odak çizgisi, 180° de yerlefltirilmifl (+) silindir ve odak çizgisi, bu iki silindir taban tabana oturtulunca oluflan sferosilindirin odak çizgileri

fiekil 23: K›rma kusuru tek bafl›na astigmat de¤il, miyopi veya hipermetropi ile birlikte ise, ›fl›k demetleri “Sturm konoidi” denen görüntünün birbirinden ayr› uzakl›klarda ve birbirine dik eksenlerde iki ayr› çizgi(k›rm›z› ve yeflil çizgiler) biçiminde odaklanan, koniye benzer ve konoid denen bir geometrik flekil oluflturur. Çizgi biçimindeki bu iki odaklama, do¤ala ayk›r› oldu¤u için insan gözü görüntüyü seçkin bir biçimde yorumlayamaz. Konoidin bu iki odak çizgisinin aras›nda görüntüler çeflitli boylarda elips ve yaln›zca bir alanda ise görüntü halka biçimindedir(Ok iflareti). Halka biçimindeki bu alanda görüntü do¤ala en yak›nd›r. Bu alana “Da¤›n›kl›¤›n en az oldu¤u daire” denmektedir. Bu tür kusuru silindirik ve sferik camlar, birlikte düzeltirler

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

147

• Eski gözlü¤e göre de¤erinden eksik veya çok fazla vermek: Özellikle çapraz aç›lardaki astigmatl›larda de¤erin fazla verilmesi daha önce flekil 21’de de gösterildi¤i gibi füzyonu zorlaflt›raca¤› için üç boyutlu görüflün kötüleflmesine neden olur. • Kesintisiz çok görüfllü gözlüklerde 90 derece yönündeki astigmat› eksik vermek: Hasta cam›n daha iyi gösteren astigmatl› alan›n› bulup, “Cam›n kenar›ndan bak›nca daha net görüyorum” fleklinde ifade eder (fiekil 24).

fiekil 24: Kesintisiz geçiflli, çok görüfllü gözlüklerle görme: Yukar›dan afla¤›ya do¤ru gözlük derecesi kesintisiz olarak artar. Yanlarda, d›fla do¤ru gittikçe artan silindirik alanlar vard›r. Bu silindirik alanlar›n aç›lar› d›fla do¤ru gittikçe de¤iflir, güçleri de artar. fiekilde k›rm›z› oklarla gösterildi¤i gibi, bu aç›lar hem tek cam içinde çapraz, hem de iki caml› olarak gözlükte retinan›n yöndefl alanlar› ile çapraz konumdad›r. Yanlardaki bu alanlar görüntüde yöndefl olmayan birbirine çapraz çekilmeler, çarp›kl›klar (spasiyal distorsiyon) olufltururlar. Kesintisiz geçiflli gözlüklerde 90 derecedeki astigmat› eksik vermek veya düflük bir astigmat› hiç vermemek sorun yaratacakt›r. Hasta cam›n sa¤ veya sol yanlar›ndaki flekilde mavi ile renklendirilmifl astigmatl› alanlardan daha iyi gösteren yerini bulup, “Cam›n ortas›ndan de¤il de kenar›ndan bak›nca daha güzel görüyorum” diyerek size yine gelecek ve verdi¤iniz gözlükten yak›nacakt›r. Ayr›ca hem yandaki astigmatl› bölgeler, hem de yak›n bölgesine geçifl ve yak›n bölümünün bulan›kl›¤›, yolda giderken sallant› duygusunu verecektir.

Kar›fl›k Hipermetrop astigmatta, damlas›z muayene ile gözlük vermek: Kar›fl›k hipermetrop astigmatta eksenlerden biri miyoptur ve ›fl›nlar retinan›n önüne odaklan›r, di¤er eksen ise hipermetroptur ve retinan›n arkas›na odaklan›r. Basit hipermetrop fiekil 25: Kar›fl›k astigmatta(en üstteki çizim) eksenlerden biri miyoptur ve ›fl›nlar retinan›n önüne odaklan›r, di¤er eksen ise hipermetroptur ve retinan›n arkas›na odaklan›r. Basit hipermetrop astigmatta (ortada) k›r›c› eksenlerin biri emetroptur ve ›fl›nlar› retina üzerine odaklan›r, di¤er eksen hipermetroptur ve ›fl›nlar› retina arkas›na odaklan›r. Bileflik hipermetrop astigmatta(altta) ise her iki eksen de hipermetroptur ve ›fl›nlar› retinan›n arkas›nda, farkl› iki çizgide odaklan›r. ‹flte yukar›daki bu üç durumda göz, fiekil 23’de gösterilen Sturm konoidinin, bulan›kl›¤›n en az oldu¤u ve görüntünün do¤ala en yak›n oldu¤u “Da¤›n›kl›¤›n en az oldu¤u daire” denilen alan›na uyum yapar (resimdeki yuvarlak halkalar). Uyum çok güçlü ise en alttaki gözün damlas›z muayenesinde en üstteki gibi bir de¤er bulunur.

148

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

astigmatta k›r›c› eksenlerin biri emetroptur ve ›fl›nlar› retina üzerine odaklan›r, di¤er eksen hipermetroptur ve ›fl›nlar› retina arkas›na odaklan›r. Bileflik hipermetrop astigmatta ise her iki eksen de hipermetroptur ve ›fl›nlar› retinan›n arkas›nda, farkl› iki çizgide odaklan›r. ‹flte yukar›daki bu üç durumda göz, yukar›da aç›klanan Sturm konoidinin, bulan›kl›¤›n en az oldu¤u ve görüntünün do¤ala en yak›n oldu¤u “Da¤›n›kl›¤›n en az oldu¤u daire” denilen alan›na uyum yapar. Bu tür astigmatl›lar uzun süre gözlük takmad›larsa, uyum bazan o kadar güçlüdür ki, damlas›z muayene ile damlal› aras›nda çok büyük farklar ç›kabilmektedir. Bu yüzden, uyum yapan hastalar kesinlikle damlal› muayene edilmeli ve arkada yatan hipermetropi de aç›¤a ç›kar›lmal›d›r (fiekil 25).

Yak›nda zorlanan göz (Presbiyopi) ve yak›n gözlü¤ü: Yak›n gözlü¤ü en s›k yaz›lan gözlüktür. Ayr›ca günümüzde birçok çeflidi bulunmaktad›r. Subjektif muayene sonras› reçetelendirmede en çok yap›lan hatalar flunlard›r. a) Uzak görme kusurunu tam do¤ru belirleyememek. b) Anizometropide sa¤ ve sol göz aras›ndaki uzak numara farkl›l›klar›n›n yak›na etkisine dikkat etmemek. c) Hastan›n eski gözlü¤üne göre, büyük bir de¤ifliklik yapmak. d) Yak›n görme s›ras›nda sa¤ sol göz aras›ndaki olas› uyum farkl›l›klar›n› ölçmemek. e) Hastan›n mesle¤ine göre yak›n çal›flma uzakl›¤›n› sormamak. f) Hastan›n al›flkanl›klar›na göre okuma uzakl›¤›, masada, koltukta, yatakta okuma al›flkanl›klar›n› sormamak. g) Yüksek dereceli miyop veya hipermetrop olanlarda eski gözlü¤ün gözdeki duruflunu hesaba katmamak. h) Eskiden ikili (Bifokal) cam kullan›rken ve ara uzakl›klar›n› istemezken, flimdi ara uzakl›klar›n› da içeren gözlük isteyen hastalar›n bu istekleri dikkate almamak. i) Kesintisiz çok görüfllü camlar için afla¤›daki olas› sorunlar daha bafltan anlatmamak: “Yürürken, merdiven inerken ve sa¤a sola bakarken, aynen gemide gider gibi bir sallant› ve bafl dönmesi olabilir. Buna al›flma 10-15 gün sürebilir. Yürürken, merdiven inerken cam›n üst bölümünden bak›lmal›, yana bak›fllar cam›n yan bölümleri net göstermedi¤i için gözle de¤il, bafl hareketleri ile olmal›d›r. Okurken bafl düz tutulup gözler afla¤›ya kayd›r›lmal›d›r.” Bu sallant›n›n nedeni flekil 24’de gösterilmifltir.Yak›n de¤erler artt›kça geçifl kanal›n›n k›sald›¤› ve darald›¤› bilinmelidir. Uzak numaralar de¤iflirse, bak›fl ve bafl yönü de¤iflecektir. Gözlü¤ün kesimi ve çerçeveye yerlefltirilifli s›ras›nda yap›lacak hatalar ise ya uzak bölümünün genifllemesine (afla¤›ya kayd›rma), ya da yak›n bölümün genifllemesine (yukar›ya kayd›rma) yol açaca¤›ndan hastan›n yak›nmalar›na neden olacakt›r. Çok görüfllü camlardaki di¤er bir sorun çerçevenin öne e¤iminin, çok fazla olmas› durumunda yak›n bölüme ulaflamama veya öne e¤imin hiç verilmemesi durumunda yak›n bölümü hiç kullanamama biçiminde olur.

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

149

j) Bilgisayar kullanan presbiyoplar için özel çok odakl› gözlüklerin oldu¤u, s›radan iki, üç ve çok odakl› olan gözlüklerle bilgisayar bafl›nda sorunlar özellikle, bafl ve boyun a¤r›lar›, göz kurumas› olabilece¤ini önceden söylememek. k) Hastaya istedi¤i küçüklükteki yaz›lar› muayene s›ras›nda okutmamak. Hastan›n gerçe¤ini dikkate almamak. Örnek: ‹laç prospektüsleri. l) Genç presbiyoplarda fazla numara vermek: Presbiyopinin bafllang›c›nda sabahlar› uyum daha zor oldu¤u için sabah muayenelerinde daha yüksek de¤erler ölçülür. Ö¤leden sonra yap›lan muayenelerde genç prespiyop, göz uyum yapmaya al›flt›¤›ndan daha az yak›n düzeltmesi al›r. m) Yak›na ekzoforyay› gözden kaç›rmak. Astenopik yak›nmalar› olanlarda, heteroforya hem uzak hem de yak›n için muayene edilmelidir. Ayr›ca Parkinson gibi nörolojik hastal›klarda konverjans yetersizli¤ine ba¤l› yak›na ekzoforya ortaya ç›kmaktad›r. Bu durumda yak›n gözlü¤üne prizma gerekli olabilir. n) Gözlük takan miyoplara yak›n için fazla ek vermek: Miyoplar›n yak›n görme sorunlar› daha geç, genellikle 45 yafllar›nda bafllar ve yak›n için az bir eklenti yeterli olur. Bunun nedeni fludur: Miyopik gözü k›r›c› gücü çok yüksek veya k›rma fazlal›¤› olan yüksek (+)cam gibi düflünülebiliriz. Bu durumu yani k›rma gücü aç›¤›n› kapat›p eflitleyecek, denklefltirici gözlük cam› (–) ›raksak/içbükey bir cam olacakt›r. Buna Galile teleskopuna tersten bak›fl denmektedir ( fiekil 26). Galile teleskobunda gözden yana mercek ince kenarl› (-) cam, nesneden yana olan› ise kal›n kenarl› (+)camd›r. Bu teleskoba tersten bakarsak görüntü küçülüp gözden uzaklafl›r. Yak›n için uyum gereksinimi azal›r. Bu kiflilerin gözlüklerini ç›kar›p okuma al›flkanl›klar› yoksa bafllang›çta oldu¤undan az +0.75, +1.00 gibi yak›n eklentisi yeterli olur. ‹leri yafllarda ise en fazla + 2.00, +2.25 yeterlidir. fiekil 26: Galile teleskobuna tersten bak›fl: Miyopik gözü k›r›c› gücü çok yüksek veya k›rma fazlal›¤› olan yüksek (+)cam gibi düflünülebiliriz(üstteki resim). Bu durumu yani k›rma gücü aç›¤›n› kapat›p eflitleyecek, denklefltirici gözlük cam› (–) ›raksak/içbükey bir cam olacakt›r(alttaki resim). Buna Galile teleskopuna tersten bak›fl denmektedir. Bu teleskoba tersten bakarsak görüntü küçülüp gözden uzaklafl›r. Yak›n için uyum gereksinimi azal›r.

o) Gözlük takan hipermetroplara yak›n için az ek vermek: Hipermetroplar›n yak›n görme sorunlar› daha erken, genellikle 38-40 yafllar›nda bafllar ve yak›n için bafllang›çta daha fazla bir eklenti isterler. Bunun nedeni fludur: Hipermetropik gözü k›r›c› gücü çok az veya k›rma eksikli¤i olan yüksek(-)cam gibi düflünülebiliriz. Bu durumu yani k›rma gücü aç›¤›n› kapat›p eflitleyecek, denklefltirici gözlük cam› (+) yak›nsak/d›flbükey bir cam olacakt›r. Buna Galile teleskopuna do¤rudan bak›fl

150

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

denmektedir (fiekil 27). Galile teleskobunda gözden yana mercek ince kenarl› (-) cam, nesneden yana olan› ise kal›n kenarl› (+)camd›r. Bu teleskoba dosdo¤ru bakarsak görüntü büyüyerek göze yaklafl›r. Yak›n için uyum gereksinimi artar. Bu hastalar›n gözlüklerini burun üzerinde öne kayd›r›p Cam-göz tepesi aral›¤›n› art›rma e¤ilimleri yoksa bafllang›çta +1.00, +1.25 ve ileri yafllarda +2.50, +3.00 eklentileri çok rahat kabul edeceklerdir. fiekil 27: Galile teleskobuna do¤rudan bak›fl: Hipermetropik gözü k›r›c› gücü çok az veya k›rma eksikli¤i olan yüksek(-)cam gibi düflünülebiliriz(üstteki resim). Bu durumu yani k›rma gücü aç›¤›n› kapat›p eflitleyecek, denklefltirici gözlük cam› (+) yak›nsak/ d›flbükey bir cam olacakt›r(alttaki resim). Buna Galile teleskopuna do¤rudan bak›fl denmektedir. Galile teleskobunda gözden yana mercek ince kenarl› (-) cam, nesneden yana olan› ise kal›n kenarl› (+) camd›r. Bu teleskoba dosdo¤ru bakarsak görüntü büyüyerek göze yaklafl›r. Yak›n için uyum gereksinimi artar.

Prizma gerekli miydi?: Hastaya gerekli olan prizma vermeyi unutmak. Hastan›n daha önceki gözlü¤ünde prizma olup olmad›¤› ya sorularak, ya da ölçülerek bulunmal›d›r. Prizma verilirken dikey yöndeki prizmalar hemen verilmeli, d›fla ve içe prizmalarda acele edilmemelidir (fiekil 28). Ayr›ca hasta, muayene çerçevesine prizma konarak bir süre gezdirilmeli veya geçici prizma tabakalar› verilerek, prizman›n getirece¤i yarardan emin olunmal›d›r. Prizma verilmeden önce nörolojik bir neden olup olmad›¤› mutlaka göz önüne getirilmelidir. Çok görüfllü camlarda kal›nl›¤› azalt›c› taban› afla¤› prizma zaten vard›r. Gözlük ölçümü s›ras›nda bu prizma ile kar›flt›r›lmamal›d›r.

fiekil 28: Çerçeveye prizmalar›n yerlefltirimi nas›l yap›l›r? Prizma reçetesi yaz›l›rken ezoforyada yatay yönde tek göze prizma verilecekse: Örne¤in Sa¤ 4 Prizma Taban› D›fla(4PTD) veya sa¤ 4 PT 180 olarak yaz›l›r. Prizma her iki göze paylaflt›r›lacaksa:Sa¤/Sol 2PTD biçiminde yaz›labilece¤i gibi, Sa¤ 2 PT 180°, Sol 2 PT 0° olarak da yaz›labilir. Sa¤ hipoforyada dikey yönde 4 Prizma gerekiyorsa, Sa¤ 2 Prizma taban› yukar›(2PTY), Sol 2 Prizma taban› afla¤›(2PTA) yaz›laca¤› gibi Sa¤ 2 PT 90°, Sol 2PT 270 ° olarak da yaz›labilir. Hem yatay, hem de dikey yönde prizma gerekli ise, yaln›zca aç›lar› belirtmek daha do¤ru olacakt›r. Örne¤in prizma tek tarafa verilecekse, Sa¤ 4 PT 120°, iki göze de bölünüp verilecekse Sa¤ 2 PT 120°, Sol 2 PT 300° gibi

K›rma Kusurlar›n›n Subjektif Muayene Yöntemleri

151

Bask›n gözü dikkate almamak: Bask›n göz yön belirlememize yarar. Bask›n göz sayesinde neyin önümüzde oldu¤una karar veririz. E¤er binoküler ince ayar yap›yorsak bask›n gözde yap›lan kötüleﬂtirme görmeye çok rahats›zl›k verecektir. Bu nedenle bask›n gözün bilinmesi gereklidir. Bask›n göze gere¤inden az m› düzeltme yap›ld›? Tek tarafl› verildi ise prizma bask›n göze mi verildi? Bask›n göze verilen prizma rahats›zl›k yaratabilir. Bu sorulara yan›t verilmelidir.

Kaynaklar 1. Alaluf, Alp: Subjektif Refraksiyon muayene yöntemleri. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara fiubesi 2010. Sayfa: 59-68. 2. Antona Beatriz; Barra Francisco; Barrio Ana; Gutierrez Angel; Piedrahita Elena; Martin Yolanda. Comparing methods of determining addition in presbyopes. Clin Exp Optom.2008;91(3):313-8. 3. Carlson NB, Kurtz D : Refraction, Clinical Procedures for Ocular Examination 3. Bask›, New York, McGraw-Hill Companies Inc. 2004, 96-125, 146-158. 4. Clinical Optics. 2007-2008. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Chapter 4. Clinical Refraction: 134-141, 147-151. 5. Gentstch L, Goodwin H. A comparison of methods fort he determination of binocular refractive balance. Am J Ptom Arch Am Acad Optom. 1966. 11. 6. George E. Garcia: Fogging Technique, Presbyopia, Handbook of Refraction 4. Bask›, Boston, Little, Brown and Company. 1989, 68-73, 78-92. 7. Gettes BC. Tropicamide, a new cycloplegic mydriatic. Arch Ophthalmol. 1961. 65. 632. 8. Lebensohn, J. E. Practical problems pertaining to presbyopia. Am J Ophthalmol. 1949. 32. 22-30. 9. Manny RE,Sheiman M, Kurtz D ve ark. Ve COMET çal›flma grubu.Tropicamide 1%: An effective cycloplegic agent for myopic children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001. 42. 1728-1735. 10. McClelland JK, Saunders KJ. The repeatability and validity of dynamic retinoscopy in assessing the accommodative response. Ophthalmic Physiol Opt 2003; 23: 243–250. 11. McMillan ES, Elliot DB, Patel B, Cox M. Loss of visual acuity is the main reason why reading addition increases after the age of sixty. Optom Vis Sci 2001; 78: 381–385. 12. Pointer JS. The presbyopic add I, II and III. Ophthalmic Physiol Opt 1995; 15: 235–254. 13. Soytürk, Mete.: Miyopi, Hipermetropi, Astigmatizma ve Presbiyopide klinikte dikkat edilecek noktalar. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara fiubesi 2010. Sayfa: 95-104.

152

11. BÖLÜM

ÇOCUKLARDA REFRAKS‹YON VE REÇETELEND‹RME Dr. Sedef Kutluk

Refraksiyon, ›fl›k ›fl›nlar›n›n bir ortamdan farkl› k›r›c›l›¤a sahip di¤er bir ortama geçerken k›r›lmas›d›r. Görme s›ras›nda, objeden yans›yan ›fl›k ›fl›nlar› kornea ve lensten k›r›larak geçer ve retina üzerinde odaklan›r. Akomodasyon yapmayan bir gözde, 5m ve daha uzaktaki cisimlerden gelen birbirine paralel ›fl›nlar›n gözdeki k›r›c› ortamlardan geçtikten sonra foveada odaklanmas› emetropi olarak adland›r›l›r. Refraksiyon anomalilerinde ise ametropi oluflur ve göze paralel gelen ›fl›nlar retina düzlemi d›fl›nda bir düzlemde odaklan›r. Bu odaklanma retinan›n önünde olursa miyopi, arkas›nda olursa hipermetropiden bahsedilir. Sferik ametropiler hipermetropi ve miyopi, asferik ve silindirik ametropiler ise astigmatizma olarak adland›r›l›r. Mükemmel bir emetropi nadirdir, kiflilerin ço¤unda bir miktar k›r›lma kusuru vard›r, ancak bunlar›n ço¤u da düzeltme gerektirmeyecek düzeydedir. Yeni do¤anlar›n ço¤unlu¤unda fizyolojik hipermetropi vard›r, ancak miyopi ve astigmatizma da görülebilir, miyopi ve astigmatizma prematürelerde daha s›kt›r. Normal bebeklerin %20’sinde >1.0 diyoptri (D) astigmatizma vard›r ve yaflla azal›r. Yenido¤anlar›n %75-85’i hipermetrop, %15’i ise emetrop olup ortalama sikloplejik refraksiyon +2D’dir. Hipermetropi miktar› genellikle 7 yafl›na kadar artar, daha sonra azal›r (emetropizasyon). Emetropizasyon genetik olarak belirlenmekle birlikte çevresel etkilerle modifiye edilir. 2-6 yafl grubunda, %80 hipermetropi, %5 miyopi ve %15 emetropi bulunmaktad›r. Refraksiyon kusurlar› bu kadar yüksek olmas›na karfl›n bunlar›n sadece %10-20’i düzeltme gerektirir. Okul öncesi çocuklarda düzeltme gerektiren k›rma kusuru seyrektir. Bununla birlikte, çocuklar›n yaklafl›k %20’i geç ergenlik öncesi gözlük kullan›m›n› gerektirecek düzeyde k›rma kusuru gelifltirirler. K›rma kusurlar› aç›s›ndan risk faktörleri, prematüre retinopatisi ve yüksek k›rma kusurlu aile bireyi öyküsüdür. Çocuklardaki k›rma kusurlar›: Hipermetropi, miyopi ve astigmatizmad›r.

Hipermetropi Uyum yapmayan bir gözün optik eksenine paralel gelen ›ﬂ›nlar›n retinan›n arkas›nda odaklanmas›d›r. Genellikle gözün ön-arka ekseninin normal göze göre k›sal›¤› (eksen hipermetropisi) veya kornea ve lensin k›r›c›l›¤›n›n normalden az olmas›ndan (k›r›c›l›k hipermetropisi) kaynaklan›r. Eksen hipermetropisi, en fazla görülen hipermetropi türüdür. Hipermetropik k›rma kusuru, manifest ve latent komponentlere ayr›labilir; uyum ile düzeltilen hipermetropiye latent, uyuma ra¤men düzeltilemeyen hipermetropiye ise manifest hipermetropi denir. ‹kisinin toplam› total hipermetropidir. Latent komponent hastan›n tonik akomodasyonu ile

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

153

düzeltilir ve sadece sikloplejik refraksiyonla aç›¤a ç›kar›l›r. Çocuklarda latent hipermetropi çok fazlad›r, uyumla arkadaki görüntü retina üstüne getirilerek manifest hipermetropi s›f›ra indirilir. Uyum yafl ile zay›flad›¤›ndan giderek manifest hipermetropi artarak total hipermetropiye eflitlenir. Manifest hipermetropi, refraksiyonun siklopleji yap›lmadan tespit edilen komponentidir, bu da fakültatif ve absolu hipermetropi olarak ayr›labilir. Fakültatif hipermetropi, hastan›n afl›r› uyum çabas›yla düzeltebildi¤i k›s›md›r, bu afl›r› çaba s›kl›kla astenopiye neden olur. Absolu hipermetropi, hastan›n maksimal mevcut uyum çabas›yla gideremedi¤i hipermetropi k›sm›d›r ve görmede azalma ile kendini gösterir. Total hipermetropiyi belirlemek için silyer kas› felç eden sikloplejik göz damlalar› kullan›l›r. Çocuklarda siklopleji için; atropin sülfat (%0.125-1), siklopentolat %0.5-2) ve tropikamid (% 0.5-1) kullan›labilir, günümüzde siklopleji için en s›k kullan›lan siklopentolatt›r. Hipermetropi, çocukluk ça¤›nda normaldir, 7 yafl›na kadar göz küresi büyümesini tamamlamad›¤›ndan çocuklarda +3D’ye kadar hipermetropi görülebilir. Hipermetropide, uzak ve yak›ndaki cisimleri net görebilmek için uyum yap›l›r. Uyum-konverjans refleksi aras›ndaki s›k› iliflki nedeniyle, yüksek hipermetroplarda, uyumun bafllad›¤› 1.5-2 yafl›nda ileri derecede uyum, beraberinde çok fazla konverjansa ve içe flafl›l›¤a neden olabilir. Gençlerde uyum gücü fazla oldu¤undan retina arkas›ndaki görüntünün uyum ile net görülebilmesi sa¤lan›r. Hipermetropinin az oldu¤u kiflilerde, genç yafllarda herhangi bir yak›nma olmaz. Fazla uyum yap›lan yüksek hipermetroplarda, görme net de¤ildir ve sürekli uyum yapma, bafl ve ense a¤r›lar› gibi astenopik yak›nmalara, yorgunlu¤a neden olur, bu durumdaki çocuklar yak›n çal›flmalardan kaçarlar. Göz kaymas›, ovalama, kapak kenar› enflamasyonlar›, okuma isteksizli¤i s›kt›r. fiikayetler çok olursa, çocuk iyi görmek için çaba sarf etmez ve bilateral ambliyopi (ametropik ambliyopi) geliflebilir. ‹çe kayma ile birlikteli¤i s›kt›r. Diyabetiklerde de; hipoglisemi, lensin k›r›c›l›¤›n›n azalmas›na ve hipermetropiye neden olur, bu durum özellikle insülin tedavisi bafllang›c›nda görülür. Hipermetropi bebek ve çocuklarda çok s›kt›r. Hipermetropik k›rma kusurunun düzeltilmesi, flafl›l›k varl›¤›na ve çocu¤un uyum gücüne ba¤l›d›r. Orta veya yüksek hipermetropi varl›¤›nda, iyi bir görme keskinli¤i elde edilmesi için hipermetropinin düzeltilmesi gerekir. 1D’den fazla hipermetropik anizometropi de, daha hipermetrop olan gözde refraktif ambliyopi geliflimini önlemek için düzeltilmelidir. Hipermetropisi düzeltilmemifl çocuk, fazla uyum yaparak hipermetropinin bir k›sm›n› veya tümünü düzeltebilir. Çocuklar›n akomodasyon amplütüdü çok yüksektir ama uzam›fl akomodasyon astenopik semptomlara neden olaca¤›ndan, uzun süreli yak›n çal›flma periyodlar› için göreceli olarak düflük dereceli hipermetropik düzeltme s›kl›kla tercih edilir. Hipermetropiye efllik eden ezotropya yoksa, sikloplejik olarak tespit edilen hipermetropi miktar› yaklafl›k 2D azalt›lm›fl olarak, en az›ndan zaman›n bir k›sm›nda kullanmak üzere, verilir. Ezoforya/tropya efllik ediyorsa, sikloplejik olarak tespit edilen hipermetropinin tam düzeltilmesi gerekir. Aile öyküsünde ezotropya olan çocuklarda da hipermetropik düzeltme ak›ll›ca olacakt›r. Hipermetropinin tedavisi, ince kenarl› (yak›nsak) merceklerle yap›l›r. Gözlükler ilk tak›ld›¤›nda, akomodasyon hemen gevflemeyebilir ve görme bulan›k olabilir.

154

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

E¤er gözlüklerin kullan›m›nda ›srarc› olunursa, akomodasyon, genellikle birkaç gün sonra gevfler, bu nedenle gözlük verilirken aileler bu konuda uyar›larak bilgilendirilmelidir. Bazen akomodasyon gevfleyemez ve gözlük numaras›n›n bir miktar azalt›lmas› gerekir veya k›sa bir süre sikloplejik damla kullan›m› da akomodasyonun gevfletilmesinde yard›mc› olacakt›r. Özetle; çocuklarda Hipermetropinin düzeltilmesi, miyopik düzeltmeden daha karmafl›kt›r. Hipermetropi için, gözlük verme eflik de¤eri gibi genel-basit prensipler yoktur, çocuklar›n uyum gereksinime nas›l cevap verecekleri konusunda büyük bir çeflitlilik vard›r. Öncelikle, yüksek hipermetropisi olan çocuklar (5D<), en az›ndan yak›n› net görebilen miyoplardan daha zay›f bir görüfle sahiptir. ‹kinci olarak, çocukluk hipermetropisiyle birlikte flafl›l›k ve akomodatif konverjans/akomodasyon (AK/A) oran› anomalilerine daha s›k rastlan›r. Çocuklarda hipermetropinin düzeltilmesinde flu ilkeleri hat›rda tutmak yararl› olacakt›r: - Ezotropya veya görme azl›¤› yoksa, düflük dereceli hipermetropiyi düzeltmeye gerek yoktur, ancak belirgin astigmatizma her zaman düzeltilmelidir. - Hipermetropi ve birlikte ezotropya varsa; önce sikloplejik olarak belirlenen k›rma kusurunun tam düzeltmesi verilir, sonra ezotropya ve yak›n/uzak mesafelerdeki görüfl durumuna göre bu düzeltmede indirimlerle ayarlama yap›l›r. - Yüksek hipermetropisi (+5D üzerinde) olan çocuklar, sürekli akomodasyon yapmayacak ve ambliyopi gelifltirecektir. Bu çocuklara, en az›ndan normal görsel geliflime izin verecek k›smi bir düzeltme gerekir. Yüksek hipermetropi varl›¤›nda, özellikle görme de düflük seviyelerde ise, buna genellikle subnormal akomodasyon da efllik eder, tam hipermetropik düzeltme (muhtemelen 0.5 D azalt›larak) verilir. - Okul ça¤›ndaki çocukta, tam hipermetropik düzeltme, uyum hemen ortadan kald›r›lamad›¤›ndan, bulan›k görmeye neden olabilir. Çocuk gözlü¤e al›fl›ncaya kadar hipermetropik düzeltme derecesini düflürmek gerekir. Hipermetropik düzeltmenin kolay kabul görmesi için gözlük ilk verildi¤inde k›sa süreli siklopleji de yararl› olabilir. - fiafl›l›¤a efllik eden k›rma kusuru veya anormal AK/A oran› varl›¤›nda; tam sikloplejik düzeltme verilmelidir, buna ra¤men yak›nda ezotropya devam ediyorsa bifokal eklenir. Gözlük veya bifokal kullan›m› ile flafl›l›k devam ederse kalan Ezotopya için cerrahi planlan›r. Yüksek AK/A oran›n›n efllik etti¤i akomodatif ezotropya tedavisinde kullan›lan bifokal gözlükler pupillay› ortadan kesecek flekilde yerlefltirilmelidir, genellikle “eksekütüf stil” bifokal reçete edilir, ancak “D” fleklindeki “üstü düz” segmentler genellikle daha ucuzdur, daha hafiftir. Baz› yazarlar, bifokal yerine progresif tarzda gözlükler tavsiye ederler, ancak geçifl bölgesi çocuklarda kullan›lmad›¤› için gereksizdir.

Miyopi Uyum yapmayan bir gözün optik eksenine paralel gelen ›ﬂ›nlar›n retinan›n önünde odaklanmas›d›r. Gözün ön-arka ekseninin normalden daha uzun olmas›

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

155

(eksen miyopisi) veya kornea ve lensin k›r›c›l›¤›n›n fazla olmas› (k›r›c›l›k miyopisi) miyopi ile sonuçlan›r. Klinikte en fazla görülen miyopi, gözün ön-arka ekseninin uzamas› sonucu görülen eksen miyopisidir. Basit, do¤ufltan ve ilerleyici olarak 3 tipte olabilir. Miyopide, gözün hem uzak hem de yak›n noktas› miyopi derecesiyle orant›l› olarak göze yaklafl›r, “uzak nokta”n›n yaklaflmas› uza¤› net görememeye neden olur. Miyopide uyumun rolü yoktur, gözlerini k›sarak biraz daha net görme sa¤layabilirler. Yak›n› iyi gördükleri için bu çocuklar genellikle yak›n çevrelerindeki etkinliklerle ilgilenirler. Miyopi, erken do¤an çocuklarda s›kt›r, nadiren do¤umsal olarak da görülebilir. Okul öncesi çocuklarda daha azd›r. Okul ve büyüme ça¤lar›nda görülme s›kl›¤› artar. Genetik bir e¤ilim söz konusu oldu¤undan, miyopisi olan anne ve babalar çocuklar›n› erken yafllarda göz kontroluna götürmelidir. Miyopi, prematür retinopatisi olanlar veya ciddi görsel yoksunlu¤u olanlar hariç, bebeklik ça¤›nda nadirdir. Geç ergenlik döneminde, popülasyonun yaklafl›k %27’i miyoptur. Tek semptom, uzakta görme azalmas›d›r, s›kl›kla asemptomatiktir, genellikle okulda yap›lan rutin görme testleri s›ras›nda tespit edilir. Bu tip okul ça¤› bafllang›çl› miyopi, çocu¤un büyümesi duruncaya kadar tedricen artmaya e¤ilimlidir. Miyopinin daha az s›kl›kla görülen tipi, hayat›n ilk birkaç y›l›nda görme azl›¤›yla ortaya ç›kar. Bu konjenital veya infantil miyopi genellikle daha yüksek derecelerdedir, -5D veya üzerindedir ve hayat boyu stabil kalmaya e¤ilimlidir. Bu tip miyopi genellikle tek tarafl›d›r ve genellikle de ambliyopiye yol açar. Gözün ön-arka uzunlu¤unun anormal artt›¤›, retinada dejeneratif de¤iflikliklerle seyreden, görme prognozunu olumsuz etkileyen, ilerleyici miyopi hastal›¤›, nadiren çocukluk döneminde de görülebilir. Miyopinin tedavisinde, kal›n kenarl› (›raksak) mercekler kullan›l›r, bu camlar k›r›lmay› azaltarak retina önündeki görüntüyü retina üzerine tafl›rlar. Miyopik çocuklarda düzeltilmemifl binoküler görme 20/50 veya daha kötü ise gözlük verilmelidir. Bu görme seviyesi, genellikle k›rma kusuru her iki gözde -0.50 D seviyesinde oldu¤unda ortaya ç›kar ve gözlük aç›s›ndan, basit-simetrik miyopi için eflik de¤erdir. Miyopi, 8-13 yafllar›nda en h›zl› artar. Bu okul ça¤› miyopisinin ilerlemesini durdurmak veya yavafllatmak için birçok tedavi metodu önerilmifltir. Yak›n çal›flma, uzun süredir miyopinin oluflumunda etyolojik faktör olarak düflünüldü¤ünden bu tedavilerde akomodasyonu engellemek amaçlanmal›d›r; uzun süreli atropinizasyon, yak›n mesafelerde bifokallerin kullan›m› ve yak›n ifl yaparken miyopik gözlüklerin ç›kar›lmas› fleklinde tedaviler önerilebilir. Miyopide yak›n çal›flma teorisine göre, afl›r› akomodasyon ön segment refraktif gücünde art›fl oluflturur, ancak bu tart›flmal› teori ispatlanmadan kalm›flt›r. Son zamanlarda tamamlanan çift-kör randomize bir klinik çal›flma, miyopi tedavisinde progresif bifokal kullan›m› ile tek cam kullan›m›n› miyopinin progresyon h›z› aç›s›ndan karfl›laflt›rm›fl, 6-11 yafl aras› çocuklarda 3 y›ll›k takipte miyopik progresyonu iki grup aras›nda anlaml› oranda farkl› bulmufltur. Ancak aradaki küçük fark bifokallerin klinik pratikte kullan›m› ile fayda elde edilece¤ini garanti ettirmez.

156

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

Literatürde, miyopik progresyon aç›s›ndan, yeni bir ilaç olan “pirenzepin” kullan›m› da önerilmektedir. Yüksek miyopi varl›¤›nda, çocuklar›n gözlüklerini sürekli takmalar› gerekir. Aksi taktirde çocuk yak›n› uyum yapmadan görece¤inden, uyum-konverjans refleksi uyar›lamayacak ve daha sonraki yafllarda d›fla flafl›l›k ortaya ç›kabilecektir. Miyopinin tedavisi gözlük d›fl›nda kontakt lenslerle de yap›labilir. Özetle; çocukluktaki miyopi 2 farkl› grupta incelenir: konjenital-infantil miyopi (genelde yüksek) ve geliflimsel miyopi (genelde 7-10 yafllar› aras›nda görülür). Her iki tür miyopi de ilerleme e¤ilimi gösterir. S›k s›k (6-12 ayda bir) muayene ve gözlük de¤ifliklikleri gerekir. Belirgin çocukluk miyopisi varl›¤›nda afla¤›daki ilkelere uyulmas› tavsiye edilir: - Sikloplejik muayene zorunludur. Bebeklerde, ezotropik çocuklarda ve çok yüksek dereceli miyop (10D<) çocuklarda, siklopentolat uyumu felç etmede yeterli olmazsa atropinle siklopleji yap›larak refraksiyon muayenesi gerekebilir. - Silindirik de dahil olmak üzere bütün k›rma kusuru düzeltilmelidir, küçük çocuklar›n silindirik cama uyumu oldukça iyidir. - Baz› doktorlar, miyopik düzeltmeyi daha düflük vermeyi tercih ederken, baz›lar› iki odakl› gözlük vermeyi tercih eder. Bu konuda, tart›flmalar› bitirece¤i umulan çal›flmalar sürmektedir. - Miyopisi ve ezotropyas› olan çocuklar, ezotropyay› artt›rmamak için daha düflük de¤erde verilen az düzeltmeli miyop gözlü¤e uyum sa¤layamayabilir. - Miyopisi ve intermitan ekzotropyas› olan çocukta, bilerek yüksek dereceli miyopik gözlük düzeltmesi (veya hipermetropi varsa, hipermetropinin düflük verilmesi) intermitan ekzotropyan›n tedavisinde yararl› olabilir. - Aileler, miyopik kusurun do¤al seyri ve s›k s›k muayene gerekti¤i konusunda uyar›lmal›d›r. - Yüksek miyop camlarla oluflan görüntü küçülmesinin önüne geçebilmek için kontakt lensler yararl› olabilir.

Astigmatizma Gözün optik sisteminin tüm meridyenlerinde k›r›c›l›¤›n ayn› olmamas›d›r, korneal veya lentiküler olabilir, genellikle korneadan kaynaklan›r. Kornea yaralanmalar›, göz çevresinde/kapaklardaki hemanjiyomlar, pitoz veya flalazyon çocuklarda astigmatizma oluflturabilir. Astigmatik kusurlara ba¤l› bulan›kl›k, tüm mesafelerde vard›r. Görüntü bozuldu¤u için, kifli net görmeyi sa¤lamak amac›yla uyum yapar veya gözlerini k›sarak odaklamaya çal›fl›r. Buna ba¤l› olarak, bafl ve göz a¤r›lar›, okurken yorgunluk veya yaz›lar› kar›flt›rma gibi flikayetler olabilir. Astigmatizman›n tedavisi, silindirik veya sferosilindirik mercekler ile yap›l›r. Belirgin sferik kusur varl›¤›nda gözlük verilecekse, efllik eden herhangi bir astigmatik kusur da düzeltilmelidir. Sferik k›rma kusuru yoksa, mevcut astigmatik kusur düzeltilir, bu durum özellikle 1.5D < astigmatizma varl›¤›nda ortaya ç›kar.

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

157

Astigmatizma, özellikle horizontal veya vertikal eksenlerden 15 derece veya daha fazla sapma gösteriyorsa (oblik astigmatizma) ve 1.0 D’den yüksek ise refraktif veya meridyonel ambliyopiyi önlemek için astigmatizman›n düzeltilmesi önemlidir. Astigmatizma varl›¤›nda ambliyopi; genellikle büyük astigmatik kusurlarla ortaya ç›kmakla birlikte, 1.5-2 D’lik bir astigmatizma bile ambliyopi oluflturabilir. Çocuklarda, astigmatl› camlar do¤ru eksende ve aç›s› yuvarlanmadan verilmelidir. Tam silindirik düzeltme, çocuklar taraf›ndan çok kolay kabul edilir. Gözlükçü taraf›ndan yanl›fl yap›lm›fl astigmatik düzeltmeli camlar da çocuklar taraf›ndan yak›nmalara neden olmadan çok kolay kabul edilece¤inden, çocuklar gözlük yap›ld›ktan sonra kontrola ça¤r›lmal› ve gözlük de¤erleri ölçülmelidir. fiafl›l›k cerrahisi, k›rma kusurunu ve özellikle de astigmatik komponenti etkileyebilir, bu nedenle cerrahi sonras› k›rma kusuru tekrar kontrol edilmelidir. Korneal skarlar, keratokonus veya di¤er korneal hastal›klarla oluflan düzensiz astigmatizma ise, en iyi sert gaz geçirgen kontakt lenslerle düzeltilir. Özetle, düzeltme gerektirecek miktarda sferik k›rma kusuru varl›¤›nda, astigmatizma tam düzeltilmelidir. 1D kadar küçük miktarlardaki oblik astigmatik kusurlar›n, ambliyopi oluflturabilece¤i düflüncesi ile düzeltilmesi gerekir. 2 D’den fazla astigmatik kusurlar, ambliyopi geliflimini önlemek için düzeltilmelidir.

Anizometropi Düzeltilmesi gereken k›rma kusurlar› içinde en önemli olan› anizometropidir, görme aç›s›ndan anizometropiye özellikle dikkat edilmesi gerekir. Anizometropi, bir gözdeki k›rma kusuru miktar›n›n di¤er gözdekinden belirgin flekilde farkl› olmas›d›r. Düzeltilmezse, daha bozuk olan gözde görüntü daha bulan›k olaca¤› için bu gözde ambliyopi geliflir. Hipermetroplarda 1D’lik anizometropi, anizometropik ambliyopi oluflturabilir. Miyopik hastalar ambliyopi geliflimine daha dirençlidir. Anizometropide, erken tan› ve tedavi önemlidir, bu nedenle herhangi bir gözlük düzeltmesi yap›l›rken anizometropi de dikkate al›nmal›d›r. Önemli bir anizometropi varsa, monofiksasyon sendromu bulunabilir. Anizometropinin gözlüklerle düzeltilmesi genellikle çocuklar taraf›ndan iyi tolere edilirken eriflkinlerde semptomatik anizokoni oluflturacakt›r. Anizometropi varl›¤›nda, gözlük verme karar›n›n verilmesi biraz daha kolayd›r. E¤er anizometropi varl›¤›nda, görmeler her iki gözde normal ve normal binoküler fonksiyon varsa gözlük verilmez. Anizometropik ambliyopi varsa (genellikle daha ametropik göz ambliyoptur), gözlük verilmelidir. Anizometrop çocuk veya bebekte; yafl, flafl›l›k ve ametropi derecesi ne olursa olsun iki göz aras›ndaki refraksiyon fark› için tam sikloplejik düzeltme verilmelidir. Anizometropik hipermetropik ambliyopide, düzeltmeyi her iki gözde eflit olarak azaltmak kofluluyla, tam düzeltme verilmeyebilir. Anizometropik miyopik ambliyopide, tam düzeltme verilmelidir. Bu vakalarda genellikle anizometropik ambliyopi de mevcuttur ve kapama tedavisi gerekebilir.

158

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

K›rma kusurlar›n›n düzeltilmesinde yol gösterici kurallar Çocuklarda refraksiyon muayenesi yapmak çok kolay de¤ildir, ancak baz› temel prensipler anlafl›l›rsa çocuklar›n muayene ve tedavisinde hatalar› ve komplikasyonlar› önlemek kolaylafl›r. Bu kurallara uyularak yap›lan muayeneler sonucunda ço¤u olguda bir miktar ametropi tespit edilir. ‹flin püf noktas›, bu aflamada gözlüklerin faydal› olup olmayaca¤› karar›d›r. Gözlük kullanan anne-babalar dahi, çocuklar›n›n gözlük gereksinimi olmayaca¤›n› düflünürler. Çocuklar verilen gözlü¤ü, özellikle de bu gözlükle çok iyi görüyorlarsa, çok iyi tolere ederler. Refraktif kusuru olan çocuklar›n muayenesi ve tedavisi, refraksiyonla u¤raflan bir göz hekimi için zevkle yap›lmas› gereken ve hekimi ödüllendiren bir ifltir. Çocukluk döneminde k›rma kusurlar›n›n erken tan›s› ve tedavisi büyük önem tafl›maktad›r; refraksiyon anomalilerinin bir k›sm› ambliyopiye yol açarak yaflam boyu kal›c› görme azl›¤›na neden olabilirler. Ambliyopiye yol açan refraksiyon anomalileri yüksek hipermetropi, yüksek miyopi, yüksek astigmatizma ve anizometropi olarak say›labilir. Hipermetropi, miyopiye göre çok daha fazla ambliyopiye neden olan bir k›rma kusurudur. Ambliyopiye yol açan faktörlerin erken tan›nmas› amac›yla tarama programlar›ndan faydalan›lmaktad›r. Çocuklardaki refraksiyon, yafla ba¤l› olarak göz anatomisinde oluflacak farkl›l›klar nedeniyle de¤iflebilir, bu nedenle düzenli kontrollar gerekir. Gözün k›rma kusurunun ölçülmesi, objektif ve subjektif olarak yap›l›r. Objektif yöntem, her yaflta uygulanabilir. Retinoskopi kullan›m› sadece küçük çocuklara s›n›rl› kalmamal›d›r, retinoskopide hem gözlük ihtiyac› de¤erlendirilir hem de akomodasyon yapabilirli¤i de¤erlendirmede faydal›d›r. Subjektif yöntem ise, hastan›n kooperesyonu ile yak›n iliflkili olup çocuklarda uygulanmas› güçtür, bazen çocu¤un yafl›ndan dolay› imkans›z veya uygunsuz olabilir. Subjektif de¤erlendirme mümkün olamad›¤›nda retinoskopi de¤erine göre gözlük tashihi yap›l›r. Göz muayenesi, 10 yafl›n alt›ndaki çocuklarda pupilla geniflletilerek (midriyazis) ve uyum ortadan kald›r›larak (siklopleji) yap›lmal›d›r. Bebek ve çocuklarda güvenilir retinoskopik de¤erler elde etmek için sikloplejik refraksiyon yap›lmas› gerekir, böyle vakalarda retinoskopi gibi objektif yöntemler teflhis için en iyi yoldur. Çocuklarda gözlük verme nedenleri: Ambliyopinin engellenmesi, hastan›n daha iyi görmesi ve kendini daha iyi hissetmesi, Pitozis, flafl›l›k, mikroftalmi gibi patolojilerde kozmetik düzelme ve tek tarafl› derin ambliyopi veya göz kay›plar›nda sa¤lam gözü korumak için. Çocuklarda gözlük aç›s›ndan mutlak endikasyonlar: 1. Akomodatif ezotropya: tam hipermetropik düzeltme yap›l›r, yüksek AK/A oran› varl›¤›nda ise bifokal gözlük verilir. 2. Görme keskinli¤inde azalma. 3. Ambliyopi/Muhtemel ambliyojenik k›rma kusurlar›: ‹zoametropi için; +2.5D<astigmatizma, ve +4.5D<hipermetropi

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

159

ambliyojenik olarak kabul edilirken, anizometropi için; +1.5D<astigmatizma, +1.5D<hipermetropi, veya -3.0D< miyopinin ambliyojenik oldu¤u düflünülür. ‹zoametropide ve anizometropide, yafl gruplar›na göre düzeltilmesi gereken de¤erler afla¤›da verilmifltir. ‹zoametropide; Miyopi için: 0-1 yafl>-4D, 1-2 yafl > -3D, 2-3 yafl >-2D, Hipermetropi için: Ortoforik ise; 0-1 yafl>+5D, 1-3 yafl > +4D, Ezotropya varsa; 0-2 yafl >+2D, 2-3 yafl>+1.5D, Simetrik astigmatizma için: 0-3 yafl > 2.5D. Anizometropide; Miyopi için: 0-2 yafl>-2.5D, 2-3yafl>-2D, Hipermetropi için: 0-1 yafl>+2D, 1-3 yafl>+1.5D, Astigmatizma için: 0-1 yafl>2D, 1-3 yafl>+1.5D.

Çocuklar›n k›rma kusurlar›nda reçetelendirme Çocuklarda gözlük verilirken çok yönlü düflünülmesi gerekir; çocu¤un yafl›, mevcut k›rma kusuru, akomodasyon kabiliyeti, anizometropi derecesi ve oküler aç›dan aile öyküsü dikkate al›nmal›d›r. fiafl›l›k yoksa, verilecek gözlük karar›; k›rma kusurunun miktar›na, akomodasyon yapabilirli¤ine, refraktif ve/veya anizometropik ambliyopi riskine göre verilmelidir. “Kimlere gözlük verilmelidir” ile ilgili baz› veriler olmakla birlikte, çok kesin kurallar yoktur. Çocuklarda k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesinde, yukar›da verilen/afla¤›da önerilen kurallar kiflinin bireysel gereksinimlerine göre de¤ifltirilerek kullan›lmal›d›r. Genellikle verilen gözlük düzeltmesi çocuklar taraf›ndan memnuniyetle tak›lmakla birlikte, çocuk gözlü¤ü bilerek takmak istemiyorsa bir yerde bir hata aranmal›d›r. Hata, k›rma kusurunun tespitinde olabilece¤i gibi, ço¤unlukla da çocu¤un günlük yaflam›ndaki görsel gereksinimlerini dikkate almamaktan kaynaklan›r. Çocuklar›n ço¤u, az düzeltilmifl düflük miyopiye ba¤l› bir miktar uzak görme bulan›kl›¤›ndan flikayet etmez, çünkü onlar› ilgilendiren yak›n görmedir. Bu çocuklara okulda kullanmalar› için bir miktar düflük miyopik düzeltmeli gözlük verilmelidir, di¤er zamanlarda gözlük kullan›m› iste¤e ba¤l› olabilir. Çocuklara gözlük verirken dikkat edilecek kurallar özetlenecek olursa; - Subjektif de¤erlendirme mümkün olamad›¤›nda, retinoskopi de¤erine göre gözlük verilir. - Astigmatizma varl›¤›nda, bulunan de¤erin tümü, bulunan eksende verilir. - Bulunan sferik de¤er, çocu¤un yafl›na ve efllik eden heteroforya/tropya varl›¤›na göre ayarlan›r. - Okul öncesi çocuklarda, efllik eden kayma yoksa -2.0 D (-3.0 D önerenler de vard›r) ye kadar olan miyopide düzeltme gerekmez, okula bafllay›nca az düzeltme verilir. - 5D’nin üzerinde miyopi varl›¤›nda, azalt›larak düzeltme verilir, okula bafllay›nca en iyi gördü¤ü en düflük gözlük numaras› verilmesi tercih edilir.

160

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

- Miyopik k›rma kusuruna efllik eden ekzoforya–ekzotropya varl›¤›nda, erken yaflta ve fazla miyopik düzeltme yap›labilir. - Hipermetropik k›rma kusuruna efllik eden ekzoforya-ekzotropya varl›¤›nda, normal yaflam›n› etkilemeyecek flekilde azalt›lm›fl hipermetropik düzeltme tercih edilir. - Hipermetropiye ilaveten ezotropyas› olan çocuklarda, sikloplejik retinoskopi ile bulunan hipermetropik de¤erin tümü verilir. - 3D’nin üzerindeki hipermetropi, s›kl›kla astenopiye neden olur ve düzeltilmelidir. - Hipermetropisi ve ezotropyas› olan çocukta verilen tam hipermetropik düzeltme 10–11 yafl›ndan sonra, kayma derecesini de¤ifltirmiyorsa, azalt›labilir. - Anizometropide fark tam olarak düzeltilmelidir (örn: k›rma kusuru +1.0 / -3.5 D ise; ya VP / -4.5 veya +1.0 / -3.5D gözlük reçetesi verilir) Çocuklarda, refraksiyon kusurlar›n›n düzeltilmesinde, en s›kl›kla gözlük camlar› kullan›l›r. Çocuklara verilecek gözlükler, k›r›lmaya dayan›kl› maddelerden yani organik camlardan yap›lm›fl olmal›d›r. Spor yapan çocuklara, tek gözlülere ve ambliyopisi olan çocuklarda, güvenlik nedeniyle çarpmalara ve k›r›lmalara çok daha dayan›kl› bir organik madde polikarbonat gözlükler önerilmelidir. Bu materyel birçok standard› karfl›lar ve hafiftir. Dezavantaj›, kolay çizilir olmas› ve di¤er materyellerden daha pahal› olmas›d›r. Afaklarda, göz içi lensi olan, makülopatisi olan veya atropin penalizasyonu yap›lacak çocuklarda, UV ›fl›nlar› süzücü/korumal› gözlükler düflünülmelidir. Aniridisi, oküler albinizmi vaya okülokütanöz albinizmi olan çocuklara renkli gözlükler verilmesi rahatl›k sa¤layacakt›r. Bifokal gözlükler, en s›kl›kla akomodatif ezotropya için verilir ve devaml› tak›lmas› önerilir. Bifokal gözlükler, sadece füzyon potansiyeli olan çocuklara verilmelidir, e¤er verilecek gözlük kayma aç›s›n› füzyon yap›lamayacak düzeye indiriyorsa (örn. 10 prizm diyoptri <) bifokaller genellikle verilmez. Daha az s›kl›kla da, afak çocuklarda veya uyum felci (oküler travma sonras›, erken do¤uma ba¤l›, göz anomalileri, zihinsel özürlü) olan çocuklarda, ya ek bir yak›n gözlük veya bifokal gözlük verilebilir. Çocukluk döneminde kontakt lensler, genellikle, tek tarafl› yüksek refraksiyon kusurlar›n›n tedavisinde kullan›l›rlar.

Kaynaklar 1. Bengisu Ü. K›r›lma kusurlar›, Göz Hastal›klar›. Ankara: Palme, 1998:1-21. 2. Dobson V, Fulton AB, Lawson S. Cycloplegic refractions of infants and young children. The axis of astigmatism. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:83-87. 3. Guyton DL, Miller JM, West CE. Optic Pearls and Pitfalls. In: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Wright KW, Spiegel PH. (eds) New York:Springer, 2002:292-296. 4. Mukherjee PK. Errors of refraction in children, Pediatric Ophthalmology. New Delhi: New Age ‹nternational Ltd. 2005:546-573 5. Olitsky SE, Hug D, Smith LP. Abnormalities of refraction and accomodation. In: Nelson Textbook of Pediatrics. Kleigman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BS. (eds)., 18th ed. Philadelphia, USA: Saunders, Elsevier, 2007: 2572-2573.

Çocuklarda Refraksiyon ve Reçetelendirme

161

6. Ottar WL, Scott WE, Holgado SI. Photoscreening for amblyogenic factors. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32:289-295. 7. Elkington AR, Frank HJ, Greaney MJ. Practical clinical refraction, Clinical Optics. USA: Blackwell, 1999: 230-241. 8. Repka MX. Refraction in infants and children. In: Harley’s Pediatric Ophthalmology. Harley RD, Nelson LB, Olitsky SE. (eds)., 5th ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2005:110-122. 9. Spencer JB. A practical approach to refraction in children. Am Acad of Ophthalmology Focal Points. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 1993;11(4):5 10. West CE. Refractive error in children. In: Pediatric Ophthalmology, Current Thought and a Practical Guide. Wilson ME, Trivedi RH, Saunders RA. (eds). Springer Berlin Heidelberg, 2009:,7-19. 11. Wright KW. Refractive errors and spectacles in children, Pediatric Ophthalmology. Baltimore: Williams&Wilkins, 1999:71-76. 12. Zorab RA; Straus H, Dondrea CL, Arturo C, DuCharme N, Tunaka S, Huebner S. (eds) American Academy of Ophthalmology, Basic Science Course, Clinical Optic, book 3, LEO, San Francisco, 2007.

162

12. BÖLÜM

KL‹N‹KTE UYUM SORUNLARI Dr. Sedef Kutluk

Uyum (Akomodasyon) Emetrop ve hiç uyum yapmayan bir gözde, göze paralel gelen ›fl›nlar retina üzerinde odaklan›rken, 6 metreden daha yak›ndaki objeden gelen ›fl›nlar retinan›n arkas›nda odaklan›r ve obje bulan›k görülür. Yak›ndaki objelerin net görülebilmesi için lensin e¤rilik veya k›rma gücünü artt›rmas›na uyum denir. Uyum, gözün diyoptrik gücünü artt›rma yetene¤i olarak da tan›mlanabilir. Akomodasyon kelimesi ilk kez 1841’de Burow taraf›ndan kullan›lm›fl, akomodasyon mekanizmas›n›n varl›¤› ise ilk kez Scheiner (1619) taraf›ndan gösterilmifltir. Bu aç›klaman›n ispat› William Portefield (1759) dan gelmifl ve Porterfield akomodasyonun lensteki de¤ifliklikle etkilendi¤ini önermifltir. Kepler’in (1611) teorisi, fokustaki de¤iflikliklerin lensin öne-arkaya hareketleriyle kazan›ld›¤›d›r, lensin fleklindeki de¤ifliklikle akomodasyon olufltu¤u aç›klamas› 1677’de Descartes taraf›ndan önerilmifltir. Daha sonra, Helmholtz (1853-1856) silyer kaslarla sa¤lanan akomodasyon etkisine hem lensin yüzey e¤rili¤inin hem de kal›nl›¤›n›n artt›r›lmas›n›n efllik etti¤ini gösterebilmifltir. Helmholtz’un teorisine göre, gözün uyumu s›ras›nda; silyer kas kas›l›r, zonüller gevfler, silyer cisim ile lensin ekvatoru aras›ndaki mesafe genifller, lensin ön–arka çap› ve optik güç artar.

Uyumun fizyolojisi K›r›lma kusuru olmayan emetrop gözlerde, sonsuzdaki (5metre<) cisimlerin görüntüsü retina üzerinde oluflur. Cisim, 5 metreden (m) daha yak›na geldi¤inde görüntü retina arkas›nda oluflaca¤›ndan cisim bulan›k görülecektir. Retina arkas›ndaki görüntünün retina üstüne gelmesi için gözün k›rma gücünü artt›rmas› gerekir. Yak›ndaki nesnelerin retinada odaklanabilmesi için lenste meydana gelen flekil de¤iflikli¤ine ve buna ba¤l› olarak lensin k›r›c›l›k gücünün artmas›na “lensin akomodasyonu” veya “uyum yapmas›” ad› verilir. Gözün refraktif elementleri, kornea ve lenstir; kornean›n k›rma gücü sabittir, de¤iflmez, buna karfl›l›k lensin k›rma gücü artt›r›labilir. Lens zonullerinin ba¤l› oldu¤u silyer kas›n kas›lmas› ve gevflemesi ile lensin e¤rili¤inin de¤iflmesi ve k›r›c›l›¤›n›n art›p azalmas› ile uyum ortaya ç›kar. Uyum, silyer cismin kas›lmas›, zonüllerin gevflemesi ve lensin ön-arka çap›n›n artmas› ile sa¤lan›r. Yak›ndaki cismin retinadaki görüntüsünün bulan›k oluflu uyum refleksinin do¤mas›na neden olur. Görme yollar›yla (optik sinir, kiyazma, optik traktus, optik radyasyon) oksipital kortekse ulaflan uyar›, optikomezensefalik yol ile

Klinikte Uyum Sorunlar›

163

Edinger-Westphall çekirde¤ine gelir. Buradan, okulomotor sinir içinden parasempatik liflerle orbita içindeki silyer gangliyona, daha sonra k›sa silyer sinirler ile korpus silyaredeki silyer kasa gelir. Silyer kas›n dairesel lifleri kas›ld›¤›nda çap› küçülür ve normalde gergin duran Zinn lifleri gevfler, bu da lensin ön-arka ekseninin uzamas›na, ön yüzünün bombeli¤inin artmas›na yol açar. Lensteki bu de¤iflim, k›rma gücünü artt›r›r. Böylece uyum, silyer kas kontraksiyonuna cevaben lensin fleklinde de¤ifliklikle oluflan lensin diyoptrik gücündeki de¤iflikliktir. Uyum, okulomotor sinirin uyar›s› alt›nda silyer cismin parasempatik uyar›s›yla idare edilir.

Akomodatif stimulus(Uyum uyar›s›) Uyum, esas olarak retinadaki görüntünün bulan›kl›¤› ile uyar›l›r. Objenin kontrast›, büyüklü¤ü, tipi, parlakl›¤›, ayr›nt›lar›, h›z› ve gösterilme süresi gibi di¤er faktörler de uyum s›ras›nda rol al›rlar. Uyum istemli olarak da uyarabilir. ‹flitsel bir uyar›ya cevaben uyumu kontrol etmeyi ö¤renen hastalar dahi vard›r. Klasik görüfl, uzak bir objeye bakarken uyumun gevfledi¤i, yak›n objeye bak›ld›¤›nda ise silyer kas›n uyar›ld›¤›d›r. Do¤umdan hemen sonra var olmayan uyum, silyer kas›n ifllevine bafllamas› ile 2 ayl›ktan itibaren geliflmeye bafllar ve 1.5-2 yafllar›nda en üst düzeye ç›kar. Dinamik Retinoskopi kullanarak bebeklerde yap›lan uyum çal›flmalar›, 2-10 ayl›k bebeklerin çeflitli derecelerde uyum yapabildi¤ini göstermifltir. Uyum gücü, yafla ba¤l› olarak de¤iflir; bebeklikte 14 diyoptri (D) iken 40 yafl›nda 6 D’ye düfler. Çocukluk dönemindeki bu yüksek uyum gücü nedeniyle, refraksiyon muayenelerinde uyumun etkisinin kald›r›lmas› istenir. Bunun için, silyer kas›n fonksiyonunu geçici süreyle bozan sikloplejik damlalardan faydalan›l›r. Refraksiyon muayenesinde siklopleji için kullan›lan ilaçlar; siklopentolat, tropikamid, atropin sülfat ve homatropin olarak say›labilir. Akomodasyon aral›¤› (Uyum gücü): Emetrop bir gözün dinlenme halinde görebildigi en uzak nokta ile, uyum yard›m›yla görebildigi en yak›n nokta aras›ndaki farkt›r ve uyum gücünün bir ölçüsüdür. Gözün net görebildigi en uzak noktaya (sonsuzda) “punktum remotum”, uzak nokta (PR) ve gözün bütün uyum gücünü kullanarak net görebildigi en yak›n noktaya (7cm) da “punktum proksimum”, yak›n nokta (PP) denir. Uyum amplütüdü (U), gözün “uzak nokta”y› ve “yak›n nokta”y› görebilmesi için gerekli olan k›rma gücü fark›d›r (U=PP-PR). Çocuklar›n uyum aral›¤› genifltir. Uyum gücü bebeklikte en yüksektir, yaflla azal›r, Gözün uza¤a bakma s›ras›nda toplam k›r›c› gücü 58.8 D’dir, çocukta, en kuvvetli uyum ile, 70.8 D’yi bulabilir. ‹kinci dekadda uyumdaki azalma çok yavaflt›r. Gözün uyum gücü ile yafl iliflkisi araflt›r›lm›fl ve uyum gücünde yaflla do¤rusal bir azalma oldu¤u tespit edilmifltir, bu azalma evrenseldir ve öngörülebilir. Uyum, üç bilefleni olan bir refleksle olusur; 1-lensin e¤rili¤ini artt›rmas›, 2-pupillan›n daralmas›, 3-konverjans. Yak›na bakarken, uyum refleksiyle (lensin flekil de¤iflikli¤inin yan› s›ra) beraber, parasempatik uyar› sonucu, konverjans ve miyozis de oluflur, gözler birbirine yaklafl›r ve göz bebekleri küçülür, buna “uyum üçlüsü” ad› verilir.

164

Klinikte Uyum Sorunlar›

Akomodasyon testleri 1. Amplütüd testleri: “push up” testi ve konkav-konveks cam testi, 2. Objektif testler: dinamik retinoskopi ve k›z›lötesi optometri, 3. AK/A oran›n› belirleyen testler: “gradyent” (basamaklama) metodu, heteroforya metodu ve grafik metodu. 4. Di¤er testler: yak›n için çapraz silindir, binoküler denge testi, “akomodatif tembellik” testi, sikloplejik ve manifest refraksiyonun karﬂ›laﬂt›r›lmas›.

Akomodatif konverjans / akomodasyon oran› (AK/A oran›) Normalde uyum çabas›na konverjans çabas› efllik eder (metre aç›s› cinsinden). Yani, 1D’lik uyum 1metre aç›l› bir konverjans› beraberinde getirecektir. Uygulamada, AK/A oran›; “kayma aç›s›n›n prizma diyoptrisi/uyum diyoptrisi” olarak belirtilir. Normal AK/A oran›; 3:1 ile 5:1 dir. AK/A oran› her kifli için sabittir, ancak kifliden kifliye de¤iflkenlik gösterebilmektedir. AK/A oran›, uyum uyar›lar›n› de¤iflik biçimde farkl›laflt›rarak ölçülebilir, AK/A oran›n› belirlemek için afla¤›daki yöntemler kullan›labilir: 1.Uzak-yak›n kayma fark› ölçümü, 2. Heteroforya metodu; heteroforya önce uzakta (6m) sonra da yak›nda (0.33m) ölçülür ve formüle yerlefltirilir; AK/A= ‹PA + PDy – Pdu /D (‹PA: cm cinsinden gözbebekleri aras›ndaki uzakl›k, PDy: prizma diyoptri olarak yak›n kayma, PDu: prizma diyoptri olarak uzak kayma, D: uyum diyoptrisi, iflaretler: ezotropya +ile ekzotropya ise –ile gösterilir). 3. Gradyent (basamaklama) metodu; AK/A oran› bu yöntemle 2 farkl› yolla ölçülebilir. 1. yöntemde uyum uyar›l›r; hedef 6m’de sabitlenerek heteroforya ölçülür. Her iki gözün önüne -1D sferik cam yerlefltirilerek heteroforya bu mesafede tekrar ölçülür. AK/A oran›, iki ölçüm aras›ndaki farkt›r. 2. yöntemde uyum gevfletilir; fiksasyon objesi 0.33m’de sabitlenerek heteroforya ölçülür, gözlerin önüne +3D cam konarak ayn› mesafede ölçüm tekrarlan›r. ‹ki ölçüm aras›ndaki fark 3’e bölündü¤ünde AK/A oran› elde edilir. 4-Grafik metodu; Uyum-konverjans dengesindeki bozukluklar, afl›r› uyum veya yetersiz uyum, baz› tip flafl›l›klar›n nedenini oluflturmaktad›r. Anormal uyum-konverjans iliflkisi, astenopiye neden olabilir, düzeltilmemifl veya düzeltilmifl ametropiyle etkilenir. Bu nedenle gözlük verilirken, anormal AK/A oran› hesaba kat›lmal›d›r.

Gözlük ve kontakt lens düzeltmesinin uyum ve konverjansa etkisi Kontakt lensler ve gözlükler hem uyum hem de konverjans bak›m›ndan ciddi farkl›l›klar gösterir, düzeltme derecesi artt›kça, farkl›l›klar daha da belirginleﬂir.

Klinikte Uyum Sorunlar›

165

Uyum aç›s›ndan bak›ld›¤›nda; verteks mesafesinin etkilerinden dolay›, özellikle yüksek derecelerde, gözlük düzleminin diyoptri gücü lens düzleminden farkl›d›r. Sabit mesafedeki yak›n bir cisim için gözün uyum ihtiyac›, düzeltme merce¤inin korneaya mesafesi ile do¤rudan iliflkilidir. Miyopik kusuru olanlar, kontakt lens kullan›yorlarsa yak›ndaki bir cisim için gözlü¤e göre daha fazla uyum yapmak zorunda kal›rlar. Hipermetropisi olanlarda durum tam tersidir; gözlük, kontakt lensten daha fazla uyum ister. Kontakt lensler gözle birlikte hareket etti¤i için, göze sabit olarak yerleflen gözlü¤e göre yak›n cisimleri görmek için farkl› konverjans ihtiyaçlar› do¤ar. Gözlükle düzeltme yaparken, miyopisi olan hastalarda konverjans esnas›nda prizma taban› içerde etkisi yarat›r ve konverjans ihtiyac›n› düflürür, bu indirgeme, uyum ihtiyac›n› da azaltmaktad›r. Tersine, gözlükle hipermetropik düzeltmede, taban› d›flar›da prizma etkisi oluflur ve görüntü oldu¤undan daha da içte olarak alg›lan›r, bu ise konverjans ve uyum gereksinimini artt›r›r. Gözlükten kontakt lense geçerken bu bulgular göz önünde bulundurulmal›d›r.

Uyum Felci ve Yetersizli¤i Uyum felci, silyer kas›n felcinde görülür. Tam felçte, “yak›n nokta” gözden uzaklaflarak “uzak nokta” ile birleflir ve kifli yak›n› göremez. Altm›fl yafl ve üzerindeki kiflilerde presbiyopi nedeniyle uyum zaten olmad›¤›ndan uyum felci fark edilmez. Miyoplar da yak›n› uyum yapmadan gördüklerinden uyum felcinin fark›na varmazlar. Silyer kas ile birlikte irisin sfinkter kas› da okulomotor sinirin iç dal› ile gelen k›sa silyer sinirlerle uyar›ld›¤›ndan, uyum felcinde midriyazis de görülür. Difteriden sonra geliflen uyum felcinde ise irisin sfinkter kas› tutulmad›¤›ndan midriyazis yoktur. Etyoloji; parasempatolitik ilaçlar›n lokal (sikloplejik göz damlalar›) ve genel kullan›m› uyum felcine ve yetersizli¤ine neden olur. Ayr›ca, botulismus, ensefalit, travma, beyin tümörleri, orta beyin patolojileri ve okülomotor sinir felcinde de uyum felci görülür. Daha s›k rastlanan uyum yetersizli¤i ise, uyum yetene¤inin zaman›ndan önce yitirilmesidir. Bu sorun, kendini yak›ndaki cisimlerin bulan›k görülmesi veya uyumun devam ettirilememesi fleklinde gösterir. Uyum yetersizli¤i ile birlikte yak›n görme bulan›klafl›r ve yak›n çal›flma yorgunlu¤a neden olur, astenopik flikayetler görülebilir. Hastalar›n flikayetleri, yafllar›na ve efllik eden k›r›lma kusurlar›na göre de¤iflir. Yüksek hipermetroplarda ve orta-yüksek dereceli miyoplarda görülebilir. Uyum yetersizli¤inin nedeni, sistemik bir hastal›k olabilece¤i gibi parasempatolitikler veya sakinlefltirici ilaçlar da olabilmektedir. Bu durumlarda flikayetler geçici olabilir. Genç diyabetiklerde de gelip geçici uyum yetersizlikleri geliflir. Kal›c› uyum yetersizli¤i ise, ensefalit veya kapal› kafa travmas› gibi nörolojik rahats›zl›klardan kaynaklanmaktad›r. Bunun yan› s›ra, viral enfeksiyonlar (Herpes, Epstein Barr), travma, santral etkili antihipertansif ve antidepresan ilaçlar da akomodasyon yetersizli¤ine yol açabilir. 7 ayl›ktan erken do¤anlarda, spina bifida gibi nörolojik sendromlu çocuklarda, Spastiklerde, Down sendromu gibi zihinsel özülü çocuklarda uyum olmayabilir. Baz› vakalarda etyolojiyi bulmak da mümkün olamayabilir. Uyum felci ve yetersizli¤inin tedavisinde, esas nedene yönelik tedavi yan›nda yak›n görüfl için okuma gözlükleri (ince kenarl›-yak›nsak mercekler) verilir. Uyum felci olan çocuklara yak›n gözlü¤ü verilmezse ambliyopi geliflebilir.

166

Klinikte Uyum Sorunlar›

Afl›r› Uyum (Uyum Spazm›) Uyum spazm› olarak adland›r›lan belirti, gerçekte silyer kas›n kas›lmas›d›r. Silyer kas›n spastik kas›lmas›yla lensin k›rma gücü artar ve miyoplardaki gibi görüntü retina önünde oluflur. “Uzak nokta” ve “yak›n nokta” göze yaklafl›r ve hasta uza¤› görememekten yak›n›r, presbiyoplar da yak›n› gözlüksüz okumaya bafllarlar. Silyer kas›n sürekli kas›lmas› bafl ve kafl bölgesi a¤r›lar›na neden olur. Silyer spazm›n belirtileri: bafl a¤r›s›, kafl bölgesinde a¤r›, uzak görüflte bulan›kl›k ve afl›r› yak›na odaklanmad›r. Silyer spazm; iridosiklit, düzeltilmemifl hipermetropi veya astigmatizma, intermitan ekzotropya gibi oftalmik nedenlere ba¤l› olabildi¤i gibi, antikolinesterazlarla da oluflabilir. Uzun süreli ve yo¤un yak›n çal›flma ile de meydana gelebilmektedir. Özellikle okul çocuklar›nda s›k görülen histeri krizleri, supranükleer yollar›n afl›r› uyar›ld›¤› ensefalit, menejit gibi hastal›klar, hipofiz tümörleri, morfin, alkol, sempatik sinir felçleri de uyum fazlal›¤›, konverjans, ve miyozis yaparlar. Yak›n refleks spazm›, genelde gergin ve endifleli insanlarda görülür ve afl›r› uyum-afl›r› konverjans-miyozis fleklinde belirti veren özel bir klinik sendromdur. Tedavide, silyer kas› ve iris sfinkter kas›n› felç eden %1’lik atropin gibi parasempatikolitik göz damlalar› ve miyoplarda oldu¤u gibi ›raksak mercekler verilir. Parasempatikolitik damlalar, midriyazis ve uyum felci yaparak hastay› rahatlat›r. Sistemik problemi olanlarda da nedene yönelik tedavi uygulan›r.

Kaynaklar 1. Bengisu Ü. K›r›lma kusurlar›, Göz Hastal›klar›, Ankara: Palme, 1998:1-21. 2. Dobson V, Fulton AB, Lawson S. Cycloplegic refractions of infants and young children, The axis of astigmatism. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:83-87. 3. Kaufman PL, Alm A. Adler’s Physiology Of The Eye, Clinical Application, 10th ed. USA: Mosby, 2003:159-192. 4. Kutluk S. Uyum sorunlar›. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 83-94 5. Olitsky SE, Hug D, Smith LP. Abnormalities of refraction and accomodation. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Kleigman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BS. (eds).,18th ed. Philadelphia, USA: Saunders, Elsevier, 2007: 2572-2573. 6. Repka MX. Refraction in infants and children. In: Harley’s Pediatric Ophthalmology, Harley RD, Nelson LB, Olitsky SE. (eds), 5th ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2005:110-122. 7. Werner LP, Werner L, Pandey SK, Trindade F. Physiology of accomodation and presbyopia. In: Textbook of Ophthalmology, Agarwal S, Agarwal A, Apple DJ, Buratto L, Alio JL, Pandey SK, Agarwal A. (eds), New Delhi: Jaypee, 2002;1:66-74. 8. Wright KW. Refractive errors and spectacles in children, Pediatric Ophthalmology, Baltimore: Williams&Wilkins, 1999:71-76. 9. Zorab RA, Straus H, Dondrea CL, Arturo C, Du Charme N, Tunaka S, Huebner S. (eds) American Academy of Ophthalmology, Basic Science Course, Clinical Optic, book 3, San Francisco: LEO, 2007.

167

13. BÖLÜM

AMBL‹YOP‹ Dr. Aylin Yaman, Dr. A. Tülin Berk

Tan›m Ambliyopiyi anlatmak için pek çok farkl› tan›m yap›lm›flt›r. Von Noorden ambliyopiyi görmenin tam geliflmedi¤i dönemler süresince anormal binoküler etkilenme veya bir ila iki gözde patern deprivasyona(görsel yoksunluk) ba¤l› etkilenen gözde görme keskinli¤inde azalma olarak tan›mlam›flt›r. Von Graefe ise, “gözlemcinin hiçbir fley görmedi¤i hastan›n ise biraz gördü¤ü durum” diye tan›mlam›flt›r. Yani muayenede görünür bir organik patoloji saptanmadan görme de azl›k tespit edilmesidir.

Prevalans Ambliyopi toplumsal sa¤l›k problemlerinin en önemlilerinden biridir. Çocuklarda ve hatta eriflkinlik döneminde tek gözdeki görme kayb›n›n en büyük sebebidir. Ambliyopinin prevelans› çal›flman›n yap›ld›¤› popülasyona göre de¤iflim göstermekle birlikte %1-5 aras›nda de¤iflmektedir. Ambliyopinin farkl› tiplerinin insidans› ile ilgili ise daha k›s›tl› veri vard›r. Pek çok klinik çal›flmada olgular›n yaklafl›k 1/3’ünün flafl›l›¤a ba¤l›, 1/3’ünün anizometropiye ba¤l› di¤er 1/3’ünün ise kombine vakalardan olufltu¤u bildirilmektedir. Deprivasyon ambliyopisi ise çok daha nadir ortaya ç›kmaktad›r.

Etiyopatogenez Antik ça¤lardan beri hastal›¤›n varl›¤› bilinmesine ra¤men halen patofizyolojisi ve tedavisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak son y›llarda yap›lan hayvan ve insan çal›flmalar›nda ambliyopiye neden olan faktörlere ba¤l› nöroanatomik de¤ifliklikler saptanm›flt›r. Hubel ve Wiesel’in yapt›¤› hayvan modelleri ile flafl›l›¤›n ambliyopiye neden oldu¤u, alterne edilebilen flafl›l›klarda ise ambliyopinin gözlenmedi¤i ancak binoküler görmenin geliflmedi¤i gösterilmifltir. Tek tarafl› retinal imaj›n bozuldu¤u maymunlarda lateral genikülat nükleusda (LGN) patolojik de¤ifliklikler gösterilmifltir. LGN‘de etkilenen gözden uyar› alan laminalardaki hücrelerde küçülme, geri kalan hücrelerin ise uyaranlara cevap kalitesinde düflme saptanm›flt›r. Oksipital kortekste görme merkezindeki hücreler elektrofizyolojik aç›dan herbir göze ayr› ayr› ve heriki göze birden cevap veren hücreler olarak grupland›r›l›r ve okuler dominans kolonlar› diye adland›r›l›r. Görme korteksinde okuler dominans kolonlar›n›n do¤umda oluflmam›fl oldu¤u Hubel ve Wiesel taraf›ndan radyoaktif iflaretli amino asitler kullan›larak gösterilmifltir.

168

Ambliyobi

Okuler dominans kolonlar› normalde % 85 binoküler % 15 monoküler cevap veren hücrelerden oluflur. Ambliyopiye neden oldu¤u bilinen durumlarda görme korteksinde etkilenen göze cevap veren hücrelerde ve binoküler cevap veren hücrelerde azalma saptanm›flt›r. fiafl›l›k yarat›lan kedilerde, normalde % 85 olan binoküler fragman›n % 20’ ye düfltü¤ü ve kalan hücrelerin de monoküler olarak paylafl›ld›¤› ortaya ç›kar›lm›flt›r. Von Noorden ve Crawford postmortem çal›flmalar›nda özellikle ipsilateral LGN’de flafl›l›k nedeniyle ambliyop olan gözle ba¤lant›l› katlardaki hücrelerde küçülmeyi insanda göstermifllerdir. Deprivasyon(görsel yoksunluk) tek tarafl› olarak olufltu¤unda binoküler cevap veren hücre kayb› yan›nda, sa¤lam gözün bariz bir dominans› ile karfl›lafl›l›r. Tek gözde görsel deprivasyon sonucu etkilenen göze cevap veren hücre say›s›nda azalma görülürken, di¤er göze cevap veren hücre kolonunda kompensatuar artma olur. Yani potansiyel olarak her iki göze de ba¤lant› yapma yetene¤i olan kortikal hücreler ambliyop olmayan göz taraf›ndan çal›n›r. Günümüzdeki teknoloji, fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMR), pozitron emisyon tomografi (PET) and magnetoensefalografi (MEG) gibi geliflen görüntüleme yöntemleri ile ambliyopide birincil ve ikincil görme korteksi ve görme ile ilgili üst merkezlerde de¤iflikliklerin varl›¤› gösterilmifltir. fMR ile farkl› pek çok uyaran ile yap›lan çal›flmalarda kaydedilen görsel korteks aktivitesinin ambliyop tarafta az oldu¤u görülmüfltür. PET ile ambliyop gözlerin görme korteksinde glukoz metobolizmas›nda azl›k, yap›sal manyetik rezonans görüntülemelerde ilgili korteks bölümlerinde gri cevherde azalma saptanm›flt›r.

S›n›flama Etiyolojik faktörlere göre ambliyopi aﬂa¤›daki gibi s›n›flanabilir.

1) Strabismik (fiafl›l›k nedenli) Etiyolojide di¤er nedenlerden daha fazla karfl›m›za ç›kar. Strabismik ambliyopi, hemen daima tek tarafl›d›r. Ambliyopinin mekanizmas› kayan gözün foveas›ndan kaynaklanan görsel uyaranlar›n retinokortikal yollardaki aktif inhibisyonuna neden olan kal›c› kortikal supresyondur(bask›lanma). Görme keskinli¤inin düflük olmad›¤› olgularda bile binoküler görme bozulmufltur, kayan gözde supresyon geliflir. Ambliyopi hem unioküler hem binoküler koflullarda, supresyon ise binoküler koflullarda ortaya ç›kar.

2) K›rma kusuru nedenli -Anizometropik -‹ki tarafl› ametropik -Astigmatik (meridyonel)

Ambliyobi

169

Tek tarafl› veya asimetrik retinal hayal bulan›kl›¤›, bulan›kl›¤›n derecesine göre ambliyopiye neden olan faktördür. Fikse edilen objenin net ve bulan›k hayallerinin anormal binoküler etkileflimi söz konusudur. Santral görme keskinli¤i yan›nda kontrast duyarl›l›k ta azalm›flt›r. Ço¤u hastada periferal füzyon ve göreceli olarak iyi say›labilecek bir stereopsis mevcuttur. Ambliyopinin ciddiyeti anizometropinin derecesi ile uyumludur. Anizohipermetropi, anizomyopiye göre daha fazla ambliyopiye neden olur. ‹ki tarafl› ametropik ambliyopi her iki gözde yüksek k›rma kusurunun olmas›na görsel deprivasyona ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Anizometropi olmaks›z›n 5 diyoptri ve üstü hipermetropinin varl›¤› risk faktörüdür. Görme keskinli¤i her iki gözde azd›r. Genellikle flafl›l›k yoktur ve kaba stereopsis bulunabilir. Gözlük düzeltmesi yap›ld›ktan sonra görme keskinli¤indeki art›fl uzayabilmektedir. Bu nedenle, erken dönemde görme art›fl›n›n olmamas› klinisyeni organik etiyoloji aramaya yönlendirebilir. Gözlük düzeltme ile 0.7-0.9 civar›nda görme keskinli¤i art›fllar› sa¤lanabilir. ‹ki tarafl› hipermetropide oldu¤u gibi anizometropi olmaks›z›n iki tarafl› ortaya ç›kan 2.5 diyoptiri ve üzerindeki astigmatizma da ambliyopiye neden olabilmektedir.

3) Form/Stimulus deprivasyon (fiekil/uyaran yoksunlu¤u) Deprivasyon ambliyopisi retinaya hayal düflmesine engel olan (konjenital katarakt, konjenital pitozis, afl›r› kapatma vs.) durumlarda ortaya ç›kar. S›kl›¤› az olmakla birlikte en ciddi ve derin görme azl›¤› yapan ambliyopi tipidir. Tek veya iki tarafl› etkilenme olabilir. Tek tarafl› lezyonlarda ambliyopi iki tarafl› olgulara göre daha derindir. Deprivasyon ambliyopisinde görme kayb›n›n ne kadar›n›n ambliyopiye ba¤l› oldu¤u ancak patolojinin ortadan kald›r›lmas› ve tam optik düzeltme sa¤land›ktan sonra aç›¤a ç›kar.

4) Organik Konjenital kornea opasiteleri, konjenital veya erken dönemde kazan›lm›ﬂ optik sinir veya retina hasarlar›, konjenital nistagmus vs. gibi sebebler organik ambliyopi sebebleri aras›nda say›labilir. Bu gibi durumlarda beraberinde fonksiyonel ambliyopinin de olabilece¤i unutulmamal›, varsa refraksiyon kusurlar› düzeltilip kapama tedavisi verilmelidir.

5) ‹diopatik ‹diopatik Ambliyopi; ambliyojenik faktörlerin ve klinik organik sorunlar›n olmamas›na ra¤men bir gözde görme keskinli¤inde azalma tespit edilmesidir. Bu azalma tedavi ile geri döndürülebilmektedir. Bu hastalarda ambliyop gözde genellikle foveal supresyon bulunmaktad›r. Görme geliﬂiminin kritik periyodunda geçici anizometropi veya astigmatizman›n neden olabilece¤i ileri sürülmektedir.

170

Ambliyobi

Tan› yöntemleri ve Klinik Özellikler Ambliyopi tan›s› herhangi bir patoloji ile aç›klanamayan ve optimum refraktif düzeltme ile düzeltilemeyen görme azl›¤› tespit edilmesi ile konur. Yani tan› için en önemli ölçüt görme keskinli¤i ölçümüdür. Klinik olarak görme keskinli¤inde Snellen eflelinde her iki göz aras›nda 2 veya daha fazla s›ra fark› olmas› ambliyopiyi tan›mlar. 2 yafl alt› veya daha konuflamayan çocuklarda görme keskinli¤i ›fl›¤a veya objeye fiksasyon tercihi veya daha kantitatif veriler sunan tercihli bak›fl testleri (Teller görme kartlar›), Allen resimleri, Kay figürleri ile de¤erlendirilmeye çal›fl›l›r. Belirgin bir kayman›n varl›¤›nda tercih edilen gözün tespit edilmesi daha kolay olabilir. Yine de her yafl çocukta kayma muayenesi örtme testi veya en basitinden korneadaki ›fl›k reflesi ile yap›lmal›d›r. Daha büyük çocuklarda ise çocu¤un uyumu göz önüne al›narak tercihan logaritmik resimli uzak ve yak›n görme eflelleri veya HOTV testi, Lea sembolleri ile ölçümler yap›labilir. Crowding fenomeni; görme keskinli¤i düzeyinin tek harfli eflellerde s›ra fleklindeki eflellere göre daha yüksek bulunmas›d›r. Patognomonik olmasa da ambliyopi lehine bir bulgudur. Burada ambliyop gözde konturlar aras› iliflkilerin de¤erlendirilmesi düzeyinde bozukluk oldu¤u düflünülür ve sorunun hem retina düzeyinde hem de üst görme merkezler düzeyindeki organizasyon bozuklu¤u ile iliflkili oldu¤u varsay›lmaktad›r. Bu nedenle ambliyopinin tespit ve takibinde tek harf içeren testlerin kullan›lmamas› gerekmektedir. Nötral dansite filtreleri; renklerde de¤ifliklik yapmadan parlakl›¤› azaltan gri filtrelerdir. Görme hedefinin parlakl›¤›ndaki azalma normal gözlerde santral görme keskinli¤ini bir iki s›ra azalt›r. Bu filtrelerin ambliyop göz önüne konduklar›nda ise santral görmeyi kullanmad›klar›ndan görme keskinli¤inde azalma olmaz. Makula veya optik sinir hastal›klar›nda ise gri filtre ile görme 2 s›radan çok daha fazla düfler. RAPD (Rölatif afferent pupilla defekti); Ambliyop gözlerde hafif RAPD olabildi¤i gösterilmifl ise de her zaman organik lezyonun ekarte edilmesi gerekmektedir. Binoküler görme, stereopsis; ambliyopinin etiyolojisine ba¤l› olmakla birlikte bozulmufltur. Strabismus varl›¤›nda binokülarite görme keskinli¤ine göre daha fazla etkilenir. Anizometropide ise iki göz aras›ndaki hayallerin birbirinden ne kadar farkl› oldu¤unu belirleyen faktör anizometopinin büyüklü¤üdür. fiafl›l›k yoksa derinlik duyusu genelde vard›r. Fakat monoküler bulan›kl›k ne kadar fazla ise binokülarite kayb› da o kadar derin olacakt›r. Görsel uyar›lm›fl potansiyellerin (GUP), ambliyopide normal göze göre azald›¤› gösterilmifltir. Supresyon skotomunun büyüklü¤ü ile ileti zaman› uzamas› aras›nda do¤ru orant› mevcuttur. Ancak çocuklarda GUP yapman›n zorluklar› göz önüne al›nd›¤›nda tan› koydurmaktan ziyade tan›y› desteklemek amaçl› kullan›lmas› daha uygun olabilir.

Ambliyobi

171

Ayr›ca ambliyopide, kontrast duyarl›l›k ve uzaysal lokalizasyon yetene¤inde azalma oldu¤u gösterilmiﬂtir.

Kritik Periyod Görme yollar›n›n geliflimi süresince retinokortikal ba¤lant›lar görsel deneyimlere ba¤l› olarak etkilenim içindedir. Bu dönem kritik periyod olarak adland›r›lmaktad›r. Ancak bugün kabul edilen görüfl ayr› görme fonksiyonlar› için, ayr› kritik periyodlar oldu¤u hatta ambliyopinin nedeni, bafllamas›, tedaviye cevab›, tedavi kesildikten sonra nüksetmesi için ayr› zaman dilimlerinin oldu¤udur. ‹nsanda bu dönemin hayat›n 6. haftas›na kadar bafllad›¤› düflünülmektedir. Kritik dönemin bafllamas›ndan önce, latent periyodda maruz kal›nan ambliyojenik faktörler ambliyopi geliflmesine sebep olmamaktad›r ve bu süre konjenital sorunlar›n ortadan kald›r›lmas› için kullan›labilecek bir zaman dilimi olarak görülmektedir. Kritik periyodun ne zaman sona erdi¤i de insan için kesin olarak belirlenebilmifl de¤ildir. 6 ile 12 yafl aras›nda olabilece¤i ileri sürülür. Çocuklar›n ambliyopi geliflimine en duyarl› olduklar› dönem hayat›n ilk 2-3 y›l›d›r, bu duyarl›l›k 6-7 yafla do¤ru tedricen azalma göstermektedir.

Tarama Ülkemizde ambliyopi için ulusal bir tarama program› bulunmamaktad›r. Ancak okul ça¤›nda rutin olmayan taramalarla çocukluk ça¤› görme bozukluklar› saptanmaya çal›fl›lmaktad›r ki bu tedavi için gecikilmifl bir zamand›r. Son dekatlarda Amerika’da 3-4 yafllar›nda ‹ngiltere’de 4-5 yafl›nda tarama yap›lmaktad›r. Ambliyopinin tespiti için daha erken tarama yap›ld›¤›nda elde edilen tedavi sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤unu gösteren çal›flmalar yap›lm›flt›r. “The Vision in Preschoolers study” çal›flmas›nda 3-5 yafl aras› çocuklarda ambliyopinin tespitinde en iyi yöntemi tespit etmek için yap›lan çal›flmada otorefraktometre kullan›m›n›n görme keskinli¤i ölçüm yöntemleri, fototarama, stereotestlere göre daha yüksek sensitiviteye sahip oldu¤u sonucuna varm›flt›r. Williams ve ark. yapt›¤› çal›flmada ise fotorefraksiyonla birlikte kapama testi yap›lmas›n›n daha güvenilir oldu¤unu vurgulam›fllard›r.

Tedavi Ambliyopi tedavisinde temel strateji, kaliteli bir retina görüntüsü elde etmek ve oküler dominans› kald›rmakt›r. Etiyolojiye ba¤l› olarak deprivasyon yapan nedenlerin ortadan kald›r›lmas›, anizometropinin veya k›rma kusurunun düzeltilmesi, ambliyop gözün uyar›lmas› veya iyi gören gözün cezaland›r›lmas› ile yap›lmaktad›r. ‹yi görsel sonuçlar için erken tedavi flartt›r. Tedavi seçenekleri afla¤›daki gibi özetlenebilir. Retina görüntüsünün düzeltilmesi ve refraktif düzeltme; Ambliyopinin oluflumunu engellemek ve tedavi etmek için ilk basamakt›r. Son y›llarda yap›lan randomize çal›flmalar ve PED‹G (Pediatric Eye Disease Investigator Group)

172

Ambliyobi

çal›flmalar› ile yaln›zca refraktif düzeltme ile görme keskinli¤inde art›fl oldu¤u gösterilmifltir ve refraktif adaptasyon tan›m› kullan›lm›flt›r. Clarke yapt›¤› çal›flmada yaln›zca anizometropik ambliyoplar ambliyopisi olanlarda da benzer düzelmeyi gözlemlemifl, hatta 1/4’ünde hastalar›n ambliyopi tan›m›ndan ç›kt›¤›n› ve ambliyopinin refraktif komponetinin düzeldi¤ini vurgulam›flt›r. Farkl› çal›flmalarda optik düzeltme ile refraktif adaptasyon süresi 6 ila 18 hafta aras›nda de¤iflmektedir. Belli aral›klarla yap›lacak muayene ile görmenin stabil kald›¤› zamana kadar beklemek gerekti¤i vurgulanmaktad›r. Tablo 1’de Amerikan akademi ve PED‹G çal›flmas› ile önerilen optik düzeltme miktarlar› özetlenmifltir. Tablo 1. “American Academy of Ophthalmology” ve PED‹G çal›flmas›nda önerilen gözlük düzeltme düzeyleri “American Academy of Ophthalmology” PED‹G çal›flmas› ile ile 2-3 yafl çocuk için ambliyopiyi önerilen gözlük ihtiyac› önlemek amaçl› önerilen düzeltme Anizometropi Hipermetropi ≥+1,50 ≥+1,00 Miyopi ≥−2,00 ≥−1,00 Astigmatizma ≥ 2,00 ≥ 1,50 Simetrik k›rma kusuru Hipermetropi ≥+4,50 >+3,00 Miyopi >-3,00 >-3,00

Pratikte çocukta kayma yoksa hipermetropik refraktif düzeltme ölçülen de¤erin yar›s›ndan fazlas› olacak flekilde eksik düzeltme yap›lmas› önerilir. ‹lave astigmatizma varsa mutlaka tam düzeltme uygulanmal›d›r. Kapama tedavisi bafllanmadan önce görme art›fl› 2-3 ayl›k dönemde kontrol edilmelidir. Yaln›zca düzeltme ile görme art›fl› oldu¤u izleniyorsa bu izlem dönemi uzat›labilir. Görme art›fl› durduktan sonra kalan görme azl›¤› için di¤er ambliyopi tedavilerine geçilmelidir. Kayma varl›¤›nda ise tam hipermetropik düzeltme mutlaka verilmelidir. Ancak baflalang›çta kayma olmasa dahi verilen hipermetropik düzeltme ile kayman›n ortaya ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r. Oküler dominans›n düzeltilmesi; için iyi gören gözün kapat›lmas› veya penalizasyon ile ambliyop göz uyar›lmaya çal›fl›l›r. Penalizasyon; iyi gören gözdeki görmenin bulan›klaflt›r›lmas› ve fiksasyonun ambliyop göze geçirilmesidir. Optik olarak veya atropin damla ile yap›l›r. Optik penalizasyonda iyi gören gözün önüne + lens konarak ambliyop gözden daha az görür hale getirilmesi amaçlan›r. PED‹G’un 3-5 yafl grubunda 419 çocu¤u içeren günde 1 kez atropin damla ve 6saat/gün kapaman›n etkinli¤ini karfl›laflt›rd›¤› çal›flmas›nda 6 ayl›k ilk sonuçlarda her iki grupta da ortalama 3 s›ra düzelme oldu¤u ancak düzelmenin kapama grubunda daha h›zl› olufltu¤u gösterilmifltir. 2 y›lda da benzer düzelme oranlar›n›n devam etti¤i görülmüfltür. Steropsis aç›s›ndan her iki tedavi yönteminin birbirine üstünlü¤ü bulunmazken ailelerin atropin tedavisini daha kabul edilebilir buldu¤u

Ambliyobi

173

sonucu ortaya ç›km›flt›r. Derin ambliyoplarda atropin damla ile iyi gören gözde görme düzeyinin ambliyop gözün alt›na indirilemiyece¤i düflünüldü¤ünden tedavide yeri olmad›¤› düflünülmekte idi. Ancak PED‹G’un iki randomize çal›flman›n sonuçlar›n› yay›nlad›¤› raporunda atropinin derin ambliyopide de görme art›fl› sa¤layabilece¤ini göstermifltir. PED‹G taraf›ndan atropinin dozu ile ilgili randomize çal›flmalarda orta derinlikte ambliyoplarda %1’lik atropin hergün günde bir damla ile hafta sonlar› kullan›m karfl›laflt›r›lm›fl ve her iki grupta benzer görme kazan›mlar› elde edilmifltir. Atropin ile penalizasyonda dikkat edilmesi gereken bir konu atropinin kalp at›m say›s›ndaki art›fl, a¤›z kurulu¤u, terlemenin azalmas› nedeniyle derinin kurumas›, k›zarmas› ve ›s› birikmesi, halüsinasyonlar, zihin bulan›kl›¤› ve bilinç kayb› gibi sistemik komplikasyonlar› aç›s›ndan dikkatli olmak ve ters ambliyopi riskinden kaç›nmakt›r. Özellikle 4 yafl ve alt› çocuklarda yak›n takibin önemli oldu¤u vurgulanmaktad›r. Ancak PED‹G çal›flmas›nda 372 gözün 1 inde ters ambliyopi geliflti¤i görülmüfltür. Kapatma; tedavisi iyi gören gözün cezaland›r›larak oküler dominans› düzeltilmesi için yap›lan ve yüzy›llard›r uygulanan bir tedavi yöntemi olmakla birlikte kimde, ne zaman, ne sürede, ne kadar kapama yap›laca¤› ile ilgili sorular son y›llarda yine PED‹G taraf›ndan yap›lan çal›flmalar baflta olmak üzere randomize çal›flmalarla cevap aranan sorulard›r. Retrospektif serilerde ve randomize çal›flmalarda kapama tedavisi ile ambliyop gözlerde ortalama % 63-83 oran›nda görme art›fl› sa¤lanmakta ve %50’sinde normal görme seviyelerine ulafl›ld›¤› kaydedilmektedir. PED‹G’un iki çal›flmas› ile orta dereceli ambliyoplarda 2 ile 6 saatlik kapama, daha fliddetli ambliyoplarda 6 saat ve tam gün kapama aras›nda fark olmad›¤› benzer görme art›fllar› sa¤land›¤› gösterilmifltir. Daha k›sa süreli kapamalar randomize edilmemifl olsa da kapama süresinin elektronik olarak izlendi¤i çal›flmalarda tavsiye edilen süreden daha k›sa kapama tedavisi yap›lan hastalarda da görme art›fl›n›n oldu¤u görülmüfltür. Kritik periyod süresince ambliyopinin tedavi edilebildi¤i düflünülmekle birlikte nedene ba¤l› olarak tedavinin etkinli¤i de¤iflim göstermektedir. Deprivasyon ambliyopisinde çok daha erken ve daha uzun süreli kapama tedavileri gerekirken daha geç ambliyopi ortaya ç›karan nedenler daha geç yafllarda da tedavi edilebilmektedir. PED‹G çal›flmalar›nda 3-7 yafl aras› ambliyop çocuklarda istatistiksel olarak yafl›n etkisi olmad›¤› bulunmakla birlikte gerek bu çal›flmada gerekse kapatma dozlar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda daha erken yafllarda minimal daha fazla görme kazan›m› oldu¤u görülmüfltür. Yine 7-17 yafl aras›ndaki strabismik ve anizometropik ambliyop hastalar›n tedaviye cevab›n›n araflt›r›ld›¤› PED‹G çal›flmas›nda 7-12 yafl grubunda optik düzeltme, kapama, atropin ve yak›n çal›flmaya %53 oran›nda cevap oldu¤u görülmüfltür. 13-17 yafl aras› grupta ise yaln›zca optik düzeltme ile %23, optik düzeltme ve kapama ile %25 cevap oldu¤u

174

Ambliyobi

izlenmifltir. Ancak ilginç olarak bu yafl grubunda daha önce tedavi almam›fl hastalarda %47 cevap varken herhangi bir tedavi alm›fl olanlarda %20 cevap oldu¤u görülmüfltür. Kapatma tedavisinde unutulmamas› gereken en önemli konulardan biri verilen doz kadar kapatman›n yap›l›p yap›lmad›¤›d›r. Bu en önemli baflar›s›zl›k nedenlerinden biridir. Elektronik olarak kapatma dozunun takip edildi¤i çal›flmalarda görülmüfltür ki baz› aileler kapatmay› düzgün yapabilirken baz›lar› yapamamaktad›r. Genel olarak bak›ld›¤›nda önerilen dozun %50’si kadar kapama süresine ulafl›ld›¤› görülmektedir. “Randomised Occlusion Treatment of Amblyopia Study” ROTAS çal›flmas›nda 6 saat kapatma önerilenlerde 4.2 saat, 12 saat önerilenlerde 6.2 saat kapatma yap›ld›¤› görülmüfltür. Tedaviye uyum hasta yafl›, bafllang›ç görme keskinli¤i, sosyoekonomik düzey, tedavi süresinin uzamas› ve ailenin durumun ciddiyetini anlamamas›ndan etkilenmektedir. Uyum sa¤lanmas› için, ailelere tedavinin önemi aç›klanmal› ve motivasyonlar› sa¤lanmal›d›r. Gerekirse davran›fl e¤itimi için Çocuk Psikiyatrisi aç›s›ndan de¤erlendirme yap›lmas› istenebilir. Kapatma süresinin moniterize edildi¤i çal›flmalarda gerçek kapama düzeyleri ile ilk görme keskinliklerine oranla elde edilen kazan›mlar›n incelendi¤i randomize çal›flmalarda görme keskinli¤indeki art›fl›n %82’sinin ilk 6 hafta içinde gerçekleflti¤i gösterilmifltir. Daha sonraki düzelmenin ise 12 haftada yavafllayan h›zda devam etti¤i tespit edilmifltir. Ayn› çal›flmada 2 saat ile 6 saat kapama yapanlar aras›nda sonuç görme aç›s›ndan fark olmad›¤› ama 6 saat kapama yapanlarda daha h›zl› art›fl oldu¤u görülmüfltür. Görsel sonuçlar›n araflt›r›ld›¤› randomize çal›flmada tedavi kesildikten sonraki 1 y›l içinde olgular›n 1/4’ünde görmede azalma olufltu¤u gösterilmifltir. Daha önceki çal›flmalarda da benzer flekilde hem anizometropik hemde strabismik amliyoplarda tedavi kesildikten sonra olgular›n 2/3’ünde görmenin korundu¤u hatta artt›¤› gösterilmifltir. Ambliyopinin tekrarlamas› aç›s›ndan risk faktörü olarak ise anizometropinin fazla olmas›, ambliyopi derinli¤ini fazla olmas›, kombine nedenli ambliyopi olmas› ve binoküler görmenin olmamas›, tedavinin sonland›rma flekli say›lmaktad›r. Bu nedenle hastalar kapama tedavisi kesildikten sonra ambliyopinin tekrarlamas› riski aç›s›ndan en az 1 y›l daha takip edilmelidir. Yak›n çal›flman›n etkisini araflt›rmak amac› ile oluflturulan PED‹G çal›flmas› ile kapama ile yak›n çal›flma verilen grupta bir logMAR s›ras› ek bir görme art›fl› oldu¤u görülmüfltür. Özetle öncelikle ambliyopinin nedeni ayd›nlat›lmal›, refraktif tip veya kombine tipte öncelikle refraktif düzeltme yap›lmal›d›r. Sonras›nda kalan ambliyopinin derinli¤ine hasta yafl›na göre, daha önce tedavi al›p almad›¤›na göre kapma süresi düzenlenmelidir. Deprivasyon tipindeki ambliyopi de ise uyan›k oldu¤u saatlerin yar›s› olacak flekilde daha yo¤un tedaviler uygulanmal›d›r.

175

Ambliyobi

CAM(Cambridge) tedavisinde; ambliyop gözün siyah beyaz parmakl›k desenleri(grating) ile uyar›larak görme fonksiyonunun artt›r›lmas› amaçlanmaktad›r. Belli aral›klarla bir gözlemci taraf›ndan uygulan›r. Yap›lan çal›flmalarda görme keskinli¤inde art›fl oldu¤u söylenmekle birlikte kapama veya penalizasyonla karfl›laflt›rma yap›lan randomize bir çal›flma ile yarar› ispatlanm›fl de¤ildir. Pleoptik tedavi; derin amliyopi ile birlikte olan egzantrik fiksasyonu tedavi etmek amac›yla gelifltirilmifltir. Pleoptofor denilen alet yard›m› ile parlak ›fl›k halkas›yla fovea korunarak makulan›n uyar›lmas› ile foveadaki fotoreseptör konsantrasyonu artt›r›lmaya çal›fl›l›r. Standart oklüzyon tedavisine üstünlü¤ü olmad›¤› bulunmufltur.

Medikal Tedavi Levadopa-carbidopa Parkinson hastal›¤›n›n tedavisinde kullan›lan dopamin preküssörü nörömodülatör bir ilaçt›r. Vizüel korteksteki dopamin reseptörleri arac›l›¤› ile etki gösterdi¤i düflünülmektedir. Ambliyopi tedavisinde tek bafl›na ve kapama tedavisi ile kombine olarak kullan›lm›fl ve görmede geçici art›fl sa¤lad›¤› görülmüfltür. Membran ATPaz aktivetisini art›r›p, katekolamin ve serotonin döngüsünü düzenleyerek endojen dopamin etkisini artt›rarak etki gösteren sitikolin de benzer flekilde ambliyopi tedavisinde kullan›lm›flt›r. Nöropsikiyatrik yan etkileri nedeni ile pratikte kullan›m› çok yayg›n de¤ildir.

Kaynaklar 1. Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility: Theory and management of strabismus. Chapter 14 Amblyopia in ed:Lambert R. Sixth edition p:246-97. 2. National Eye Institute. Amblyopia. Accessed http://www.nei.nih.gov/health/amblyopia/index.asp.

July

18,

2006,

at:

3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol 2002; 120: 281–87. 4. Hubel DH, Wiesel TN. The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. J Physiol 1970;206:419-36. 5. Wiesel TN, Hubel DH. Ordered arrengement of orientation columns in monkey lacking visual experience. J Comp Neurol. 1974; 158:307-18. 6. Von Noorden GK, Crawford ML. The lateral geniculate nucleus in human strabismic amblyopia. Investtig Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33(9): 2729-32. 7. Williams C, Northstone K, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I, for the ALSPAC Study Team. Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ2002;324:1549. 8. Schmidt P, Ciner E, Cyert L, et al. Comparison of preschool vision screening tests as administered by licensed eye care professionals in the vision in preschoolers study. Ophthalmology 2004; 111: 637–50. 9. Williams C, Harrad RA, Harvey I, Sparrow JM, ALSPAC study team. Screening for amblyopia in preschool children: results of a population-based randomized controlled trial. Ophthalmic Epidemiol 2001; 8: 279–95.

176

Ambliyobi

10. Clarke MP, Wright CM, Hrisos S, Anderson JD, Henderson J,Richardson SR. Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening.BMJ 2003; 327: 1251–56. 11. Beck RW. The pediatric eye disease investigator group. J AAPOS1998; 2: 255–56. 12. The Pediatric Eye Disease InvestigatorGroup. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology 2006; 113: 895–903. 13. Pediatric Disease Eye Investigator Group A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2002; 120: 268–78. 14. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2005; 123:149–57. 15. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Impact of patching and atropine treatment on the child and family in the amblyopia treatment study. Arch Ophthalmol 2003;121:1625–32. 16. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with weekend atropine: results from 2 randomized clinical trials. JAAPOS. 2009;13(3):258-63. 17. Pediatric Eye Disease Investigator Group A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children.Ophthalmology 2004; 111: 2076–85. 18. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2003; 121: 603–11. 19. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003; 110: 2075–87. 20. Awan M, Proudlock FA, Gottlob I. A randomized controlled trial of unilateral strabismic and mixed amblyopia using occlusion dosemonitors to record compliance. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46:1435–39. 21. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years.Arch Ophthalmol 2005; 123: 437–47. 22. Stewart CE, Moseley MJ, Stephens DA, Fielder AR, ROTAS Cooperative. Modelling of treatment dose-response in amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 3595. 23. Stewart CE, Moseley MJ, Stephens DA, Fielder AR. Treatment dose-response in amblyopia therapy: The Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study (MOTAS). Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45: 3048–3054. 24. Pediatric Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2004; 8: 420–428. 25. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized pilot study of near activities versus nonnear activities during patching therapy for amblyopia. JAAPOS 2005; 9: 129–136. 26. Campbell FW, Hess RF, Watson PG, Banks R. Preliminary results of a physiologically based treatment of amblyopia. Br J Ophthalmol 1978; 62: 748–55. 27. Flechter MC, Silverman SJ, Boyd J, Callaway M. Biostatistical studies: comparison of tha management of amblyopia by the conventional patching, intensive hospital pleoptics and intermittant office pleoptics. Am Orthopt J 1969:19:40. 28. Berk AT. Ambliyopi. ﬁaﬂ›l›k. Türk Oftalmoloji Derne¤i E¤itim Yay›nlar›.No:7. 2008. Sayfa 57-66.

177

14. BÖLÜM

GÖRME KESK‹NL‹⁄‹ VE ÖLÇÜMÜ Dr. Mete Soytürk, Dr. Sait E¤rilmez

Beynimize ulaflan bilgilerin % 83’ünün girifl yeri olan göz, bir iletim yolu ifllevini görür. Duyular›m›z›n en mükemmeli ve en inceliklisi olan gözün fonksiyonunu ölçmek de, buna paralel olarak oldukça incelikli ve çok yönlüdür. Günümüzün görme ifllevi ölçüm yöntemleri ve araçlar›n› anlatmadan önce, bu amaca yönelik tarihçeye k›saca göz atmak, konuya duyulabilecek ilgiyi daha da art›racakt›r. ‹yi görebilenlerin seçilmesine yönelik ilk bilgiye 3000 y›l kadar önce rastlanm›flt›r. Bu çok de¤erli tarihi bilgi Kurt Müller-Wilhelmshaven taraf›ndan literatüre kazand›r›lm›fl olup, eski M›s›r’da avc›lar kulübüne üye olabilmenin, avc›l›k yapmaya hak kazanman›n ön flart› olarak tak›my›ld›zlar›na bakt›r›lan avc› aday›n›n bu küme içinde birbirine çok yak›n olan ve “bitiflik y›ld›zlar” olarak an›lan iki y›ld›z› ay›rt edip edemedi¤i s›nan›rm›fl. Astronomi uzmanlar›n›n konu edilen bu iki “bitiflik y›ld›z” için 20. yüzy›lda, ç›plak göz için yapt›klar› de¤erlendirmeye göre birisi için 0.44 dakika-aç›, di¤eri için 11.8 dakika-aç› çözünürlük (rezolüsyon) keskinli¤ine gereksinim vard›r. Bunlardan ilki (0.44 dakika-aç›), Snellen ifadesiyle yaklafl›k 20/10 görme keskinli¤ine karfl›l›k gelmektedir ve bu de¤er, avc›lar kulübünün oldukça yüksek bir görme keskinli¤i efli¤i koydu¤unu göstermektedir. ‹kinci test edilen y›ld›z için ay›rt edilmesi gereken görme aç›s› (11.8 dakika-aç›) ise bundan yaklafl›k 27 kat düflük bir görme keskinli¤ine denk gelmekte olup, bu ikinci testte esas amac›n çözünürlük (rezolüsyon) keskinli¤i olmad›¤›n› düflünmekteyim. Y›ld›zlar›n görünürlüklerini, büyüklükleri ve dünyaya olan uzakl›klar› belirlemektedir. Görünürlük boyut yan›nda y›ld›zlar›n parlakl›klar› ile de ilgilidir. Görme alan› test cihaz›ndaki ›fl›klar›n parlakl›k fliddetleri gibi, gözyüzündeki y›ld›zlar›n da parlakl›klar› farkl›d›r ve parlakl›k düfltükçe fark edilmeleri güçleflir. Ben, test için gösterilen ikinci y›ld›z kümesinde, iki y›ld›z aras›ndaki aç›sal mesafenin de¤il, parlakl›k efli¤inin test edildi¤ini olas›l›¤›n› göz ard› etmemek gerekti¤i görüflündeyim. Görmenin yaln›zca yüksek kontrastl› iki noktay› birbirinden ay›rt etmek de¤il, parlakl›k, kontrast, do¤rultu fark›n› hissedebilme yetilerinin de ele al›nmas› gereken bir ifllev oldu¤unu örnekleyen tarihçeye dayal› bu giriflin ard›ndan, görme ifllevinin ölçümüne yönelik terminolojiden bahsetmek isterim.

178

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Nesneleri tan›mada önemi olan görme keskinli¤i türleri Alg›lama keskinli¤i(min.perceptibile/visibile) Fizik temeli: Tek bir nesnenin çevresiyle olan ayd›nl›k fark›, tek boyutlu Örnek nesnesi: Aç›k bir zemindeki tek bir kara nokta Fark› seçebilmek için eflik de¤eri: 0.5-20 aç› saniyesi Ayr›nt›y› ay›rt edebilme keskinli¤i, çözünürlük(resolution) Bu terimden aç›sal görme keskinli¤i, görme keskinli¤inin çözünürlü¤ü türetilmifltir. (min. Separabile, Min. Angle of Resolution,MAR) Fizik temeli: Birbirine yak›n olan nesnelerin s›n›r bölgelerindeki ayd›nl›k farkl›l›klar›n›, kontrast› alg›lama, tek boyutludur. Günlük uygulamalar›m›zda görme keskinli¤i dedi¤imiz zaman, aç›sal görme keskinli¤ini, yani optotiplerdeki ay›rt edebilip çözebildi¤imiz ince bir ayr›nt›ya karfl›l›k olan en küçük aç›y› anl›yoruz. Örnek nesneleri: ‹ki nokta, Parmakl›klar, Örnek-VEP kareleri Fark› seçebilmek için eflik de¤eri: 30-60 aç› saniyesi Gözün k›r›c› ortamlar›n›n donukluklar›ndan etkilenmez, kontrast duyarl›l›¤› ölçümünde ifle yarar. Yüksek dereceli keskinlik, yerini belirleme keskinli¤i, hizalama(Lokalisation, min.discriminibile). Fizik temeli: ‹ki nesnenin aralar›ndaki yer de¤iflikli¤ini, ›fl›k ve ayd›nlanma farklar›ndan belirlemek, iki boyutlu. Örnek nesneleri: Birbirinden farkl› duran hizalama çizgileri Fark› seçebilmek için eflik de¤eri: 2-6 aç› saniyesi Gözün k›r›c› ortamlar›n›n donukluklar›ndan etkilenmez, beynin di¤er merkezleri ile do¤rudan ilgisi olmad›¤› için göz tembelli¤inden de az etkilenir, yani say› ve harflerden daha yüksek görme keskinli¤i verir. Tan›ma keskinli¤i, (Recognition) Fizik temeli: Nesnelerin parçalar› aras›ndak› ›fl›k ve ayd›nl›k farklar›ndan yola ç›karak onlar›n özelliklerini, biçimini tan›mak, iki boyutludur. Görme keskinli¤ini belirtmek için uygulamada en s›k bunu kullan›r›z. Optotiplerin haz›rlanmas›nda ölçüt, yukar›daki sözü edilen aç›sal görme keskinli¤ini(MAR)’d›r. Örnek nesneleri: Harfler, say›lar, E çatallar›, Landolt halkalar›, çocuk resimleri Fark› seçebilmek için eflik de¤eri: 30-60 aç› saniyesi Hareketi fark etme keskinli¤i, hareketli çözünürlük Fizik temeli: Yerleflik çözünürlükten farkl› olarak, hareketli çözünürlükte, nesnenin belirli bir süre içinde hareketi s›ras›nda oluflan ›fl›k ve ayd›nl›k de¤iflimlerini tan›mak. Çift gözle bak›flta dört boyutludur. Görme alan›n›n merkezi bölümünün zaman içindeki çözünürlü¤ü zay›f, periferisinde ise daha yüksektir. 60 Hertz TV ekran›n›n oynamalar›n›n yan gözle farkedilmesi gibi. Periferik retina d›fl›nda orta beyindeki merkezlerle ilgisi vard›r.

179

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Görme ‹fllevinin Terminolojisi (Görme fonksiyonunun kaç çeflit keskinlik tan›mlamalar› var, neden?) Saptama keskinli¤i (Detection, Perception acuity) Parlakl›k ayr›m›n›n bir örne¤i olup, iki ›fl›k kayna¤› aras›ndaki parlakl›k fark›n› saptayabilme yetisidir. Ifl›k kaynaklar› aras›ndaki mesafe de¤il, zemin ile obje aras›ndaki parlakl›k fark› önemsendi¤inden, ayr›m›n uzaysal boyutu de¤erlendirilmemektedir. E¤er görülmesi hedeflenen obje, tamamen karanl›k bir zemindeki ›fl›kl› obje olursa, bu test gözün parlakl›k duyarl›¤›n› ölçer. Görme alan› cihaz›nda farkl› fliddetlerde yanan test ›fl›klar›, gökyüzündeki y›ld›zlar›n az ›fl›lt›l› olanlar›n›n da görülebilmesi parlakl›k efli¤inin önem tafl›d›¤› örneklerdir.

Alg›layabilme keskinli¤i Alg›layabilme keskinli¤inde, homojen bir zemin üzerinde bulunan nokta - çizgi tarz›ndaki ince objelerin alg›lanabilirli¤i araflt›r›lmaktad›r (fiekil 1 ). Objenin tan›nmas› ya da ay›rt edilebilmesi de¤il, sadece saptanmas› gerekli görülmektedir. Bu kez saptanan obje ›fl›k saçmamakta olup, parlakl›ktan de¤il ayd›nlanmadan bahsetmekteyiz. Zeminin ayd›nl›¤›, obje nedeniyle azalmakta, azalan ayd›nl›k ile oluflan farkl›l›k saptanmaktad›r. Beyaz zemin üzerindeki siyah bir çizginin fark edilebilmesi için zeminden göze gelen enerjinin en az›ndan % 1 oran›nda azalm›fl olmas› gerekti¤i bildirilmifltir. Avucumuzda bulunan boncuk fleklindeki flekerleri, test etmek istedi¤imiz çocu¤un önünde, avuçlayabilmesine olanak verecek flekilde tutmam›z, bu keskinli¤in saptanmas›na yönelik klinik bir test örne¤idir.

ﬁekil 1: Alg›layabilme keskinli¤i ölçülürken zemin-obje renkleri tersyüz(=invers) olabilir

Ayr›nt›lar› ay›rt edebilme keskinli¤i Objelerin aralar›ndaki en küçük aç›y› ay›rt edebilmektir. Objenin kontrast›na ve foveadaki fotoreseptör hücrelerin yerleflim yo¤unlu¤una ba¤l›d›r. ‹ki nokta ayr›m›, Landolt C ayr›m›, E harf testi, ›zgara (=parmakl›k) desenlerine dayal› görme keskinli¤i ay›rt edebilme keskinli¤inin klinik örnekleridir (fiekil 2). Ay›rt edebilme keskinli¤i ile ilgili eflik de¤erlere “çözünürlük efli¤i” denir. Gösterilen test objelerinin flekilleri test edilen kifliye önceden bildirilir, kiflinin bu flekil için özellikle belirlemesi gereken ayr›nt› sorgulan›r. E harfi (Tarak) ne tarafa dönük, C harfinin aç›kl›¤› ne tarafta, parmakl›k deseni hangi do¤rultuda gibi.

1′ 5′

ﬁekil 2: S›k kullan›lan ay›rt edebilme keskinli¤i testi harf optotipleri

180

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Vernier Keskinli¤i (Yerleflim, Hizalama Keskinli¤i ) Göz uzaysal yerleflimdeki üç boyutlu ince ayr›mlar› yapabilir. Göz iki çizgiye ait bölümlerin düzgün bir do¤ru oluflturup oluflturmad›¤›n›, varsa çizgideki k›r›kl›¤› 3-5 saniyelik bir aç›da dahi olsa saptayabilir. Asl›nda bu mesafe foveadaki bir koni hücresinin çap›ndan daha küçüktür (fiekil 3). Bu kusursuz görsel ayr›m›n mekanizmas› halen araflt›rma konusudur. ‹ki çizgi ya da noktan›n ayn› do¤rultuda olmad›¤›n› ay›rt edebilme keskinli¤i (vernier keskinli¤i) gözümüzün en duyarl› oldu¤u görme keskinli¤i türüdür (fiekil 4).

Kayma Aç›s›

ﬁekil 4: Hizalama keskinli¤i yaln›zca çubuk desenleriyle de¤il, noktasal diziler ile de ölçülebilir ﬁekil 3: Retina koni mozayi¤i b ve c sütünlar›nda farkl› s›ralar uyar›ld›¤› için hizalamadaki sapmay› hissedebilirken, d sütununda ayn› koni s›ras› uyar›ld›¤› için hissedilemeyecektir. Hizalama keskinli¤inin, ay›rt etme keskinli¤inden yüksekli¤i ancak bu mekanizma ile aç›klanabilir

Gözün hizalama yetisinin belirlenmesi, makuladaki hastal›klar›n erken tespitinde, Snellen görme keskinli¤inden daha hassas bir yöntemdir ve bu durum Amsler grid testinin temelini oluflturmaktad›r (fiekil 5). Vernier hizalamas›, halen oftalmoloji prati¤inde yer alan keratometre (fiekil 6), lensmetre ve aplanasyon tonometresi (fiekil 7) gibi birçok cihaz›n karar ölçüsü olarak kullan›lmaktad›r.

ﬁekil 5: Amsler grid testi, görme keskinli¤i yerine çok daha hassas olan ve erken bulgu veren hizalama keskinli¤i temeline dayanmaktad›r

ﬁekil 6: Javal tipi keratometrelerde bu iki desenin birbirleriyle temas› ve orta hatlar›ndan geçen çizginin hizal› olmas› ölçümün temelini oluﬂturur ve hizalama keskinli¤inin güçlü karar verdiricili¤inden faydalan›r

ﬁekil 7: Aplanasyon tonometrisinde yar›m çemberlerin birbirlerini b ﬂeklindeki gibi iç s›n›rlar›n›n temas etti¤i noktada, skalada okunan de¤er, göziçi bas›nc› de¤eridir

181

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Tan›yabilme keskinli¤i Klinik uygulamada en çok yer bulan görme keskinli¤i ölçüm yöntemidir. Hastalar›n s›kl›kla ad›na optotip denen ve giderek küçülen boyutlardaki harf ve flekilleri tan›yabilme yetisi test edilir. Tan›nabilen en küçük boydaki optotipin retinaya gelifl aç›s›, görme keskinli¤inin ölçümüdür. Tan›yabilme keskinli¤i için söz konusu eflik de¤ere “tan›ma efli¤i” denmektedir. Rutin klinik uygulamada en s›k kullan›lan optotipler Snellen harfleri ve rakamlar›, Sloan harfleri (Snellen harflerinin eflit okunma zorlu¤una sahip olan 10 tanesidir) ve Allan flekilleridir.

Görme Keskinli¤inin Klinik Ölçümü Snellen keskinli¤i s›kl›kla görme keskinli¤i anlam›nda kullan›l›r. Tüm harf boyunun 5 dakika, harf ayr›nt›s›n›n 1 dakika oldu¤u optotiplerden oluflturulmufltur. Göze gelifl aç›s›n›n 5 dakika oldu¤u farkl› mesafeler için de¤iflik boyutlarda optotiplerin oluflturdu¤u çeflitli test s›ralar› vard›r (Örnek: 4 metreden bak›ld›¤›nda 5 dakikal›k aç›ya denk gelen s›ra, 2 metreden bak›ld›¤›nda 5 dakikal›k aç›ya denk gelen s›ra, 0.4 metreden bak›ld›¤›nda 5 dakikal›k aç›ya denk gelen s›ra vb) (fiekil 8).

5′

1′

fiekil 8: Test mesafesi ile optotip boyu de¤iflimi aras›ndaki iliflki 40 cm

200 cm

400 cm

Görme keskinli¤inin s›n›r›, pupilla çap› ve fotoreseptör hücrelerinin çaplar›na ba¤l›d›r. Difraksiyonun (=k›r›n›m) etkisini ve Airy disk aç›s›ndan görme keskinli¤inin s›n›r›n›, daha önce anlatm›fl ve görme keskinli¤inin optik s›n›r›n›n, Snellen taraf›ndan 100 y›l kadar önce belirlenen 1 dakikal›k aç›ya denk gelen teorik s›n›ra yak›n oldu¤unu kitab›m›z›n “Geometrik optik” bölümünde belirtmifltik. Bir dakikal›k bu aç›n›n retinadaki boyunu hesaplayabiliriz. Retinadaki görüntünün boyu Tanjant 1 dakika = --------------------------------------------------------------Nodal nokta ile retina aras›ndaki mesafe (17.2 mm) Retinadaki görüntünün boyu(milimetre)= Tanjant 1 dakika x 17.2 mm Retinadaki görüntünün boyu (mikron)= 0,0003 x 17200(mikron) ≈ 5 mikron ‹ki nokta ayr›m›n›n›n yap›labilmesi için, en az iki fotoreseptör hücresinin bu iki nokta taraf›ndan uyar›lmas›, ve bu iki nokta aras›ndaki bofllu¤un da üçüncü bir fotoreseptör taraf›ndan alg›lanmas› gerekmektedir. Foveada yer alan koni hücrelerinin çaplar› 1.5 mikrondur. Bu durumda en az 2 mikron büyüklü¤ündeki bir görüntü, bir fotoreseptörü, komfluluk eden fotoreseptörlerle birlikte uyarabilir.

182

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Retinada 2 mikron boyundaki görüntünün gelifl aç›s› 24 saniye (0.40 dakika) olup, 1 dakikal›k aç›n›n 20/20 görmeye denk gelmesinden hareketle, 24 saniyelik aç› 20/8 düzeyindeki görme keskinli¤ine denk gelir. Retina anatomisi 20/8 görme keskinli¤ine, 24 saniyelik en küçük ay›rt edebilme aç›s›na izin verir. Pek çok kifli 20/20 (=1.0) görme keskinli¤inden daha fazlas›n› görebildi¤i için modern efleller 20/10 (=2.0) görme keskinli¤i seviyesini de test edebilecek flekilde düzenlenmifltir. Snellen kartlar› asl›nda görme aç›s›n› ifade edecek flekilde düzenlenmifl olmakla birlikte, klinik uygulamada görme aç›s›ndan çok, görme mesafesine göre ifade edilir. Test uzakl›¤› 20 feet ya da 6 metre olup, test mesafesinin feet ya da metre biriminden seçilmesi dahi ifadeyi de¤ifltirirken, son zamanlarda A.B.D’li çal›flmac›lar›n ortak karara vard›klar› 4 metrelik ideal test mesafesi de oldukça büyük bir ifade çeflitlili¤i yaratm›flt›r. Hesaplama kolayl›¤› aç›s›ndan 5 metre mesafenin çok daha do¤ru olaca¤›n› da unutmamak gerekir. Bir test basama¤›nda kaç optotip bulunaca¤›na ait yaklafl›m da son zamanlarda de¤iflmifl, her basamakta ayn› say›da olmak üzere, 5 ya da 10 harf bulunmas›, bu harflerin de eflit okunma zorlu¤una sahip kar›fl›mda üretilmesi gerekti¤i ortak karar›na var›lm›flt›r. Ayr›ca, görme keskinli¤i kartlar› aras›nda, optotip büyüklüklerindeki de¤iflim oran›n›n aritmetik veya geometrik olufluna göre iki büyük grup bulunmaktad›r. Geometrik dizilimi esas alan güncel kartlar (Bailey-Lovie, ETDRS, PERK vb.) ile, aritmetik dizilimi esas alan ve ülkemizde de en s›k kulland›¤›m›z ondal›k sisteme ait kartlar aras›ndaki bu dizilim fark›, görme keskinli¤i de¤erleri üzerinde kar›fl›kl›klara yol açmaktad›r. Harfleri tan›mada keskin geçiflli, kontrast duyarl›k ölçümünde ise yumuflak geçiflli test örnekleri tercih edilir (fiekil 9).

ﬁekil 9: Görme keskinli¤i ile kontrast duyarl›k ölçümlerinde s›kça kullan›lan uzaysal frekans desenleri aras›ndaki fark

Görme keskinli¤i de¤erinin, ölçüm mesafesi, test basamaklar› aras›ndaki büyüklük iliflkisi gibi de¤iflkenlerden etkilenmemesi ve üzerinde yap›lacak aritmetik ifllemlerin (ç›karma-toplama, ortalama, standart sapma, standart hata, ilinti vb.) geçerli olmas›, ancak minimum rezolüsyon (en küçük çözünürlük) aç›s›n›n (Minimum Angle of Resolution=MAR) logaritmas›n›n (LogMAR) kullan›lmas›yla olanakl› bulunmufltur. Görme keskinli¤i de¤erlerinin ifade edilmesinde as›l standart yaklafl›m, minimum rezolüsyon (en küçük çözünürlük) aç›s›n›n (MAR) logaritmas›n›n (LogMAR) belirtilmesidir. Bu parametre, test mesafesinden ve test basamaklar› aras›ndaki

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

183

seviye fark›ndan etkilenmez. Modern eflellerde (Bailey-Lovie, ETDRS, PERK) bir s›radan di¤erine geçiflte de görme keskinli¤indeki de¤iflim eflit logaritmik basamaklar (1 basamak = 0.1 LogMAR ünite) fleklindedir. Uluslararas› yay›nlarda standart bir birim haline gelmifl olan “1 standart Snellen s›ras›” de¤iflim, görme aç›s›n›n yaklafl›k 1.26 (tam olarak 1,2589) kat, yani 0,1 LogMAR ünite de¤iflmesi demektir. Buna karfl›n, ondal›k sistemde test s›ralar› birbirlerinin kat› de¤il, “normal görme düzeyi” olarak kabul edilen 1 dakikal›k görme aç›s›na olan oranlar›n›n, 1/10’luk dilimleri halinde düzenlenmifltir. Bu nedenle, geometrik dizilim gösteren güncel kartlar ile aritmetik dizilim gösteren ondal›k sisteme ait kartlarda, s›ra aral›klar› birbirine denk de¤ildir. Bu farkl›l›k özellikle düflük görme keskinli¤i seviyelerinde giderek belirginleflmektedir. Örne¤in ondal›k sistemde 1 s›ra fark gibi görünen 0.1’den 0.2’ye de¤iflim veya 5 s›ral›k bir fark gibi görünen 0.5’dan 1.0’a de¤iflim, güncel kartlar için görme keskinli¤inde 3’er s›ral›k fark anlam›na gelir (fiekil 10).

fiekil 10: Aritmetik (Ondal›k sistem) efleller ile geometrik (logaritmik) eflellerin test s›ralar› aras›ndaki iliflki

Bütün bu de¤erlendirmelerin ›fl›¤›nda ülkemizde ortak standartlar› karfl›layabilecek, uluslararas› çal›flma ve yay›n gruplar›n›n ortak kabullerine uygun bir görme keskinli¤i hesap ve ifade yöntemine olan gereksinim nedeniyle, ülkemizde yayg›n olarak kullan›lmakta olan ondal›k sistem de dahil olmak üzere, farkl› tarzda ifade edilmifl görme keskinli¤i de¤erlerinin, LogMAR ünite cinsinden karfl›l›klar›n›n yer ald›¤› bir denklik tablosu haz›rlad›k. Görme eflelinin en büyük harflerden oluflan sat›r›n› dahi göremeyen hastalar için genelde klinik yaklafl›m, çeflitli mesafelerden parmak sayma seviyesini ölçmektir. Ancak gerek parmaklar›m›z›n arka plan›ndaki duvar, zemin özelliklerinin standart olmay›fl› kontrast kayb› nedeniyle, gerekse parmaklar›m›z›n kal›nl›¤› ve aras›ndaki mesafenin test eden kifliden kifliye de¤iflimi nedeniyle, bu yaklafl›m standart say›lamaz. Bu nedenle, 0.1 test s›ras›n› dahi göremeyen hastalar›n, eflele daha yak›n mesafeden görme keskinli¤i seviyelerini ölçmek, standart yaklafl›m sa¤lamak ad›na en do¤rusu olacakt›r. Bu durumda test mesafesi kaç kat azalt›lm›flsa, görme keskinli¤inin standart test uzakl›¤› için ölçülen de¤eri de o oranda azalt›lmal›d›r. Örnek: 5 metre uzakl›k için haz›rlanm›fl eflel ile 0.1 s›ras›n› dahi göremeyen hasta, bu harfleri ancak 1 metre mesafeden görebilmifl ise, görme keskinli¤inin de¤eri de mesafe gibi 5 kat azalt›larak (0.1/5=0.02) bulunur. Hasta e¤er bu sat›r› da göremeyip 50 cm mesafeye getirilmifl, 10 kat azalt›lm›flsa, görme keskinli¤i de 10 kat azalt›lmal›d›r (0,1/10=0,01).

184

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Tablo 1. Görme Keskinli¤i Denklik Tablosu ETDRS Standart S›ra Numaras› Kalitatif Ölçümler -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 31

6 mps 5 mps 4 mps 3 mps 2 mps

1 mps 50 cm PS 50 cm EH

Ondal›k 2,00 1,60 1,25 1,00 0,90 0,80 0,70 0,63 0,60 0,50 0,40 0,30 0,32 0,25 0,20 0,16 0,13 0,10 0,08 0,06 0,05 0,04 0,03 0,025 0,020 0,016 0,008 0,0008

Snellen Oran› 20/10 20/12,5 20/16 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/125 20/160 20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/640 20/800 20/1000 20/1250 20/2500 20/25000

LogMAR -0,30 -0,20 -0,10 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,22 0,30 0,40 0,52 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,51 1,60 1,70 1,80 2,10 3,10

Rezolüsyon Aç›s› 0,5 0,625 0,8 1 1,25 1,6 2 2,5 3,15 4 5 6,25 8 10 12,5 16 20 25 32 40 50 62,5 125 1250

Uzaysal Frekans Devir / Derece 60,00 48,00 37,50 30,00 27,00 24,00 21,00 18,75 18,00 15,00 12,00 9,00 9,52 7,50 6,00 4,80 3,75 3,00 2,40 1,88 1,50 1,20 0,94 0,75 0,60 0,48 0,24 0,02

Microsoft Excel için çevrim formülleri: -Log10(Ondal›k Görme Keskinli¤i)=LogMAR Eflde¤eri Power(10;-Logmar Eflde¤eri)=Ondal›k Görme Keskinli¤i (‹ngilizce Excel için) Kuvvet(10; -Logmar Eflde¤eri)=Ondal›k Görme Keskinli¤i (Türkçe Excel için)

Eriflkinlerde Görme Keskinli¤i Ölçümünde Püf Noktalar Günlük uygulamalar›m›zda görme keskinli¤i dedi¤imiz zaman, aç›sal görme keskinli¤ini, yani optotiplerdeki ay›rt edebilip çözebildi¤imiz ince bir ayr›nt›ya karfl›l›k olan en küçük aç›y› anl›yoruz. Örnek: Landolt halkalar›n›n aç›k ucu ne yöne bak›yor? Ölçütü: Aç› dakikas› olarak ifade edilir. 1- Göz bebe¤inin çap›: 2,5-6 mm aras› en uygunudur. Daha küçük pupillalarda, miyotik kullananlarda oldu¤u gibi, gözbebe¤inin kenar›nda oluflan k›r›n›m halkalar› görmeyi azalt›r. Daha büyük pupillalarda ise, muayene için konan midriyatik damlalar sonras› oldu¤u gibi, hem küresel sapmalar saç›lma yaparak,

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

185

hem de fazla ›fl›k kamaflmaya neden olarak görmeyi bozar. Göz bebekleri küçülene kadar eriflkinler araba kullanmamal›d›r, 18 yafl›ndan küçüklerin ise yasal nedenlerle yanlar›nda kesinkez bir eriflkin bulunmal›d›r. 2- Odan›n ›fl›¤›, eflelin parlakl›¤› ve kamaflma: Orta büyüklükte bir pupilla ile muayene yapmak için odan›n ayd›nl›k olmas› gerekir. Çünkü görme keskinli¤inin ölçümü, kontrast duyarl›¤›n›n en iyi oldu¤u, ayd›nl›¤a iyice uyum yapm›fl bir gözün görmesinin ölçümüdür. Fakat, çok ayd›nl›k oda ve parlak bir eflel de iyi de¤ildir. Çünkü hastada refraksiyon kusuru varsa daralan pupillalar dolay›s› ile keskin görmenin oldu¤u derinlik artacak ve hasta cams›z olarak oldu¤undan daha iyi görecektir. Di¤er bir neden de ayd›nl›¤a uyum artt›kça, uyar›lan koni hücrelerinin say›s› da artacak ve görme keskinleflecektir. Prespiyopi bafllang›c›nda hastalar›n parlak ›fl›kta güneflli havada gözlüksüz de okuyabilmelerinin nedeni budur. Örnek: 100 cd/m2 ayd›nl›¤›nda görme 1.0 ise, 1000 cd/m2’de 2.0 olur. Bunun ötesinde ise kamaflma nedeniyle görme azal›r. Öte yandan gece araba süren flöförlerde miyopi düzeltmesinin tam yap›labilmesi için odan›n yar› karanl›k olmas›nda yarar vard›r. Bu durumda muayene odas›n›n ›fl›¤›n›n ya de¤ifltirilebilir reostal› olmas› veya odan›n perdelerin gerekti¤inde aç›l›p kapanabilir olmas› gerekir. Oda ayd›nlatmas›, eflel yüzeyinin ›fl›k yo¤unlu¤unun %10’undan afla¤› düflmemelidir. Tam karanl›kta foveadaki koniler çal›flmayaca¤› için görme, basillerin en yo¤un oldu¤u foveadan 10°-20° uzaktaki alanla sa¤lanmaktad›r. Buran›n görmesi fovea görmesinin %10-%20’si kadard›r. Gözüne daha önce uyuflturucu damla damlat›lan hastalarda, göz k›rpma refleksi ortadan kalkt›¤› ve göz yafl› filmini kuruttu¤u için görme ölçümü yap›lmamal›d›r. Ayr›ca daha önce biyomikroskopi ve fundus muayenesi yap›l›p gözü kamaflan hastalar ise en az befl dakika beklendikten sonra muayene edilmelidir. 3- Eflelin netli¤i: Özellikle projeksiyon eflellerinin mercekleri odaklamay› tam yapmak için önden ayarlanabilir oldu¤undan, odaklaman›n yani netli¤in bozulmas› görme keskinli¤ini ölçümünü bozarak düflük ölçümlere neden olabilecektir. Bu nedenle ara s›ra netli¤in denetlenmesi gerekir. 4- Göz ekseni üzerindeki saydaml›¤› bozan kesiflikler: Özellikle nodal nokta dedi¤imiz k›r›lan ›fl›¤›n kefliflme noktas›na uyan arka kapsül katarakt›nda büyücek bir pupilla ile uzak görme iyi olsa bile, yak›na görme pupillan›n da küçülmesinin etkisi ile çok bozulur. 5- Retinada oluflan görüntünün büyüklü¤ü: Yüksek dereceli miyoplarda göz uzun oldu¤u için oluflan görüntü ayn› projeksiyon eflellerinin uza¤a veya yak›na konmas›nda oldu¤u gibi normalden daha büyük, hipermetroplarda göz k›sa oldu¤u için daha küçüktür. Gözlükle düzeltmede camlar›n prizmatik etkisi ile görüntü miyoplarda küçülüp, hipermetroplarda büyüyece¤i için, görüntü büyüklü¤ü sonuçta ayn› kal›r. Durum yüksek miyopinin ameliyatla, kontakt lensle veya katarakt ameliyat› sonras› uzak için tam düzeltilmesinde ise farkl›d›r. Bu durumda hem cisimlerin görüntüleri büyüyecek, hem de görme keskinli¤i muayenesinde bu nedenle daha iyi bir görme keskinli¤ine ulafl›lacakt›r. Yüksek hipermetroplarda ise durum tam tersi olacak, kontakt lensle veya katarakt ameliyat› sonras› uza¤a tam

186

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

düzeltme yap›lm›flsa, retinadaki görüntünün boyutu küçülece¤i için görme keskinli¤i azalabilecektir. Gözlükle düzeltilmifl afaklarda ise retinada oluflan görüntünün boyutu %30 büyüyece¤i için, önce en fazla 0.7 görebilen bir kifli, gözlükle 1.0 görebilir hale gelir. Benzer bir durum do¤umdan eriflkin yafl›na kadar geçen sürede oluflmaktad›r. Do¤uflta 17 mm olan göz iki yafl›nda 22 mm’ye ulafl›r ve ergenlik ça¤›nda (miyopi geliflmemiflse) 24 mm’yi bulur. Baflka bir deyiflle bir yandan retinada oluflan görüntünün boyutunun %50 büyümesi ve di¤er yandan foveadaki konilerin say›s›n›n artmas›yla çözünürlü¤ün yükselmesi sonucu görme keskinli¤i de artar. 6- Retina ve beyin fizyolojisinin etkisi: Görmeyi art›r›c› di¤er etkenler retina içindeki di¤er seri ve paralel hücre ba¤lant›lar›, hücre alanlar› ve ganglion hücreleridir. Bunlar›n karfl›l›kl› etkileflimi aynen foto¤raf makinalar›n›n otomatik ayd›nl›k ayar›nda oldu¤u gibi çal›flarak en net görüntünün alg›lanmas› sa¤lan›r. 7- K›rma kusurunun görmeye etkisi: K›rma kusurlar›n görmeyi nas›l etkiledi¤i afla¤›daki tablodan inceleyebiliriz (Tablo 2). Miyopi çok az dahi olsa keskin görmeyi çok azalt›r. Tablo 2. Düzeltilmemifl Miyopisi, uyum yapamayan Hipermetropisi veya Astigmat› olanlar›n, olas› ç›plak görme keskinlikleri. Miyopi (-) D. 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 3.00 4.00

Uzak görme keskinli¤i 1.0 0.5 0.25 0.12 0.06 0.03 0.015

Astigmat (-) D. 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 3.00 4.00

Uzak görme keskinli¤i 1.0 0.7 0.5 0.35 0.25 0.12 0.06

8- Fiksasyonun etkisi: Görüntünün net olarak foveada kalmas› için göz sürekli küçük hareketler yapmaktad›r. Bu hareketler iki gözle birlikte bak›l›nca en azd›r. Bu nedenle iki gözle, di¤er gözün görmesi ne olursa olsun daha keskin bir görmeye ulafl›l›r. Rapor yaz›mlar›nda hasta lehine bu durumdan yararlan›ls›n diye, görme keskinli¤i muayenesi en sonunda çift gözle tekrarlanmal›d›r. Bu durumda ortaya ç›kan görme keskinli¤i iyi gören gözün keskinli¤i olarak kabul edilir. Tek gözle muayenede bu hareketlerin genli¤i biraz daha fazlad›r. Göz hareketlerinin afl›r› artt›¤› göz titremesinde, yani nistagmusta görme daha da azalacakt›r. Muayene tek gözle yap›l›nca nistagmus daha da artacakt›r. Burada kapaman›n, siyah camla tam kapama yerine mat camla yap›lmas› veya kapat›lacak göze +10.00 gibi yüksek cam konmas› periferik görmeyi bozmad›¤›ndan göz titremesini azaltacakt›r. 9- Muayene ortam›n›n koflullar›: Uzak eflelleri için yak›na uyumu uyarmayan 3-5 metre aras›nda bir uzakl›¤› seçmek gerekir. Eflel yüzeyinin ›fl›k yo¤unlu¤u en az ortalama 160 cd/m2(80-320cd/m2) olmal›d›r. Optotipin karanl›¤› ise yüzeyin parlakl›¤›n›n en fazla % 15’i kadar olmal›d›r. Oda ayd›nlatmas›n›n ise eflel yüzeyinin ›fl›k yo¤unlu¤unun %10-%25’i aras› olamas›na dikkat edilmelidir. Uygulama için kolayl›k: 1.0 görmeniz varsa gazetenin en küçük yaz›lar›n› ucu

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

187

ucuna okuyabilece¤iniz yar› ayd›nl›k bir oda en uygun ortamd›r. Yüzeyin ›fl›k yo¤unlu¤unu ölçmek için güncel bir kolayl›k: Elinizde yar› otomatik veya otomatik bir foto¤raf makinesi varsa, makinenin ›fl›k bebe¤i(diyafram) 2,8 mm’ye, ›fl›k duyarl›l›¤› 100/21°’ye ayarlan›r. Sonra ›fl›k yo¤unlu¤u ölçülecek yüzeye yönlendirilir ve dü¤meye yar› bas›l› tutularak aray›c› harekete geçirilir. Bu s›rada ölçülen ›fl›k alma süresinin tam tersi yüzeyin ›fl›k yo¤unlu¤unu gösterir. Örnek: Makinan›n ölçtü¤ü süre 1/250 saniye ise, ›fl›k yo¤unlu¤u=250 cd/m2’dir. Makinan›n ölçtü¤ü süre 2 saniye ise, ›fl›k yo¤unlu¤u = 0.5 cd/m2’e karfl›l›k gelir. 10- Tan›ma keskinli¤i ölçümünde ise en kolay›dan, en zoruna flöyle bir s›ralama yapabiliriz. Resimler, say›lar, çatallar, harfler ve landolt halkalar›. Hastan›n ifade yetene¤ine göre birini veya di¤eri gösterebiliriz. Ard arda optotipleri okuturken, bekleme süresi 1 saniyenin alt›na inmemelidir. ‹ki optotip aras›nda bir optotip büyüklü¤ü kadar yani befl dakikal›k bir aral›k olmas› en uygunudur. Göz tembelli¤i olan gözlerde topluca optotip sunumunda kalabal›klaflma fenomeni dedi¤imiz nedenle görme keskinli¤i daha az, tek tek optotip sunumunda ise daha fazlad›r. 11- Hastayla iletiflimin sonuca etkisi: Hekimin hastan›n ruhsal durumunu göz önünde bulundurmas›, verilen yan›tlar› övmesi, O ile D harfi veya C ile G harfleri aras›nda bocalan›yorsa, hastay› düzeltip bir sonraki harfe geçmesi olumlu bir iletiflimle daha iyi bir görme sonucu ç›kmas›na yard›mc› olur. Hastan›n muayeneye al›flmas› için en büyük optotipten bafllay›p, s›rayla küçültmek daha verimli bir yoldur. Soru sorarken flimdi hangi harfi gördünüz gibi etken sorular sorulmal›, “bunu gördün mü?” gibi evet veya hay›r yan›t› verilecek veya “göremedin mi?” gibi olumsuz sorular sorulmamal›d›r. 5’li s›radan 3’ünü veya 10’lu s›radan 6’s›n› bilen hasta o s›ray› bilmifl kabul edilerek bir sonraki s›raya geçilir. 12- Görme keskinli¤i 1.0’da bitirilmemeli ve görebiliyorsa hastaya s›rayla 1.2, 1.6 ve 2.0 da gösterilmeli ve elde edilen keskinlik böylece kay›t edilmelidir. Uzak görme keskinli¤i 0.1’in alt›nda ise, bu durum parmak sayma yerine say›sal olarak belirtilmelidir. Yöntemimiz flu: Bir karton eflel hastan›n önüne getirilir: Görme =

Eﬂelin ﬂu anda durdu¤u uzakl›k (m)

x Okunabilen s›ran›n uzak için de¤eri

Eﬂelin normalde durmas› gereken uzakl›k (m)

Hasta eﬂelin 1 metre önünde duruyor ve ancak ilk s›ray› (1/10) okuyabiliyor. Görme = 1/ 5 x 1/10 = 1/50 =0.02 13- Bir gözünün kör oldu¤unu söyleyenlerin veya yalandan göremedi¤ini belirtenlerin derinlik duyusuna da bak›lmal›d›r. Hastada en kaba stereopsisin (1200 aç› saniyesi) bulunmas› durumunda, kötü gören gözde en az›ndan 0,1 düzeyinde görme keskinli¤i bulundu¤unu ortaya ç›kar. 14- Görme keskinli¤inin ölçümü göz muayenesinin en temel ve vazgeçilmez muayenesidir. Yaln›zca gözlük vermek için de¤il, herhangi bir nedenle gelen bütün hastalar›n görmesine bak›lmal› ve hastan›n her geliﬂinde ayr›cas›z tekrarlanarak güncel görme keskinli¤i ölçülmelidir.

188

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Çocuklarda Görme Keskinli¤i Ölçümünde Püf Noktalar 1- Çocuklar asl›ndan sand›¤›m›zdan veya ana baban›n sand›¤›ndan daha çok fley bilmektedirler. Okuma yazma bilmeyen çocuklara, say›lar› gösterince bilirler. Say›lar› bilmeyen çocuklara ise resimleri göstermek en iyi yoldur. 2- Görme keskinli¤i konuflmaya bafllayan çocuklarda, genellikle 2 yafl›ndan itibaren güzel bir iletiflim kurularak resimlerle ölçülebilir. Bunun için önce yak›ndan resimler göstererek al›flt›rma yap›p, sonra uzaktaki resimleri göstermek daha iyi bir yoldur. Görmeye bu kadar erken bak›lmas›n›n nedeni dönümcül süreyi(kritik dönem) atlamamakt›r. Çocuklar›n göz tembelli¤i geliflimine en duyarl› olduklar› dönem yaflamlar›n›n ilk 2 y›l›d›r. Görme ilk iki y›l içinde h›zla geliflir ve neredeyse 1.0’u bulur. Görme keskinli¤inin geliflimi 7 yafla do¤ru yavafl yavafl artarak sürer. Dönümcül sürenin ne zaman sona erdi¤i tam kesin olmasa da 15 yafl›na kadar sürdü¤ü klinik gözlemlerle kan›tlanm›fl bir gerçektir. Bu durumu özellikle çok yüksek hipermetropisi veya astigmat› olan çocuklarda oldukça s›k görüyoruz. 3- Ufak çocuklar›n beyin ve görme ifllevleri, daha olgunlaflmad›¤› için dikkatlerini muayeneye vermeleri çok s›n›rl›d›r. Bunun için s›ra s›ra resimleri bir anda sunmak iletiflimi zorlaflt›r›r. Bu nedenle büyük resimlerden bafllay›p çocu¤u yavafl yavafl ›s›nd›rarak, küçüklere inmek ve bu arada resimleri tek tek sunmak ilgiyi ve dikkati art›racakt›r. Çocu¤un dikkati yine da¤›l›rsa, “flimdi bitiyor bunu da söylersen bir arma¤an alacaks›n” diyerek söz vermek çok etkili olmaktad›r. Bütün bu muayene önce iki göz aç›k olarak yap›lmal›, çocuk muayeneye al›flt›ktan sonra bir göz oyun yaparak kapat›lmal›d›r. 4- En önemli konu, soru sorma biçimidir. “Neyi görüyorsun?”, “ bu nedir ?” gibi etken soru sorma biçimi ile çocuktan etken yan›t al›nmal›d›r. “Görüyor musun ?”veya “görmüyor musun?” diyerek evet veya hay›r yan›t› al›nacak sorular sorulmamal›d›r.

Yak›n görme eflelleri Günümüzde okuma, yazma, mesleki olarak yak›n çal›flma, bilgisayar kullanma ola¤an bir durum oldu¤u için, art›k yak›n› iyi görme eskiye göre çok daha fazla önem kazanm›flt›r. Yak›n için kullan›lan efleller iki farkl› ölçümü yaparlar. Birincisi uzak eflellerinde oldu¤u gibi tek tek optotiplerin örne¤in 40 cm’lik bir uzakl›ktan gösterilerek yak›na görme keskinli¤inin belirlenmesidir. ‹kincisi ve daha önemlisi ise, gittikçe küçülen yaz›l› metinleri hastaya okutarak, hastan›n yak›nda yapaca¤› ifl veya okumas› için yeterli yak›n görme ifllevi olup olmad›¤›n› belirlemektir. Görüldü¤ü gibi yak›n görme keskinli¤i ile yak›ndaki bir metni okuma yetene¤i farkl› fleylerdir. Çünkü bir metni okurken tek tek harfleri görmenin büyük bir önemi olmaz, sözcükler ve sözcüklerin birlikte verdi¤i anlam öne ç›kar. Öte yandan okuma yazmay› bilmeyenler veya unutanlar için, ayr›ca ufak çocuklar›n da yak›n muayenesini yapmak üzere metinlerin yan›na say›lar›n eklenmifl oldu¤u yak›n eflellerini kullanmakta yarar vard›r. Bunun yan›nda, Landolt halkalar›yla haz›rlanm›fl yak›n eflelleri özellikle raporlar için kullan›lmaktad›r. Yak›n uzakl›¤› herkes için de¤iflken oldu¤undan özellikle rapor yaz›m›nda eflel üzerinde yaz›l› (35, 40, 50 cm gibi) yak›n okuma uzakl›¤›na sad›k kal›nmal›d›r.

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

fiekil 11: Dr. Mete Soytürk ve arkadafllar›n›n 1996 y›l›nda haz›rlad›¤› ondal›k yak›n görme efleli ön yüzü

189

190

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

fiekil 12: Dr. Sait E¤rilmez ve arkadafllar›n›n 2004 y›l›nda haz›rlad›¤› logaritmik yak›n görme efleli

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

191

fiekil 13: fiekil 11’de gösterilen eflelin arka yüzü: Kiflilerin yak›ndaki görme gereksinimlerine göre de¤iflik büyüklükte yaz› karakterleri ve farkl› metinleri içerir. Örne¤in: Gazete yaz›s›, telefon rehberi, ilaç prospektüsü, bilgisayar yaz›s›, gibi

192

Görme Keskinli¤i ve Ölçümü

Uzak eflellerinde oldu¤u gibi yak›n eflelleri de önce ondal›k olarak aritmerik dizilimi esas al›yorlard› (fiekil 11). Günümüzde ise logaritmik olarak geometrik dizilimi öne alan daha güncel yak›n eflelleri yap›lm›flt›r (fiekil 12). Bunlara ek olarak yak›n eflelleri, kiflilerin yak›ndaki görme gereksinimlerine göre de¤iflik büyüklükte yaz› karakterleri ve farkl› metinleri içerir. Örne¤in, gazete yaz›s›, telefon rehberi, ilaç prospektüsü, bilgisayar yaz›s› gibi (fiekil 13). Ayr›ca kiflilerin mesleki isteklerine göre yol haritas›, müzik notalar›, teknik çizimleri gösteren, okuma yazma bilmeyen küçük çocuklar için büyükten küçü¤e resimleri içeren yak›n eflelleri kullan›lmal›d›r.

Kaynaklar 1. Soytürk MK, Küçüksezer F, Befltafl H. Bir yak›n görme efleli örne¤i. In: Kural G, Duman S, editors. TOD XXX. Ulusal Kongre Bülteni. Antalya: TOD Ankara fiubesi, 1996: 1005-6. 2. Wolffsohn JS, Cochrane AL. The practical near acuity chart (PNAC) and prediction of visual ability at near. Ophthalmic Physiol Opt 2000; 20(2):90-97. 3. Runge PE. Eduard Jaeger's Test-Types (Schrift-Scalen) and the historical development of vision tests. Trans Am Ophthalmol Soc 2000; 98:375-438. 4. Rabbets RB. Visual acuity and contrast sensitivity. In: Rabbets RB, editor. Clinical visual optics. Edinburgh: Butterworth-Heinemann, 1998: 19-61. 5. Colenbrander A. Measuring vision and vision loss. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane's Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 6. Mansfield JS, Legge GE, Bane MC. Psychophysics of reading. XV: Font effects in normal and low vision. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37(8):1492-1501. 7. Simons K. Visual acuity and the functional definition of blindness. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane's Ophthalmology. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott Company, 1995. 8. Ferris FL, III, Kassoff A, Bresnick GH, Bailey I. New visual acuity charts for clinical research. Am J Ophthalmol 1982; 94(1):91-96. 9. Ferris FL, III, Freidlin V, Kassoff A, Green SB, Milton RC. Relative letter and position difficulty on visual acuity charts from the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Am J Ophthalmol 1993; 116(6):735-740. 10. Ferris FL, III, Bailey I. Standardizing the measurement of visual acuity for clinical research studies: Guidelines from the Eye Care Technology Forum. Ophthalmology 1996; 103(1):181-182. 11. E¤rilmez S, Akk›n C, Erakgün T, Ya¤c› A. "Görme keskinli¤inin de¤erlendirilmesinde standardizasyon ve kapsaml› bir denklik tablosu." T. Oft. Gaz. 2002;32:132-136. 12. E¤rilmez S, E¤rilmez ED, Akk›n C, Kaflkalo¤lu M, Ya¤c› A. "Uluslararas› standartlara uygun bir Türkçe yak›n okuma efleli." T Oft Gaz 2004;34:404-412.

193

15. BÖLÜM

KONTRAST DUYARLIK ‹ﬁLEV‹ Dr. Sait E¤rilmez

Kontrast duyar(l›)l›kla ilgili bu bölümü, bazen göz hekimi olan, bazen göz hekimi olmayan meslektafllar›m›zla bilgi al›flverifli yaparken, bazen hastalar›m›zla ya da sosyal ortamlarda konuflurken sorulabilecek baz› sorular› yan›tlar gibi anlatmay›, okunmas›n› kolaylaflt›rmak aç›s›ndan daha cazip buldum. Esasen yaln›zca bilimsel bir çal›flma yaparken gerekecekmifl gibi görünen bu bafll›k, hayat›m›z›n ve mesle¤imizin çok merkezî bir noktas›nda durmaktad›r. Foto¤raf makinas›, projeksiyon cihaz›, yaz›c› ya da televizyon sat›n al›rken, meslek hayat›m›zda duydu¤umuzdan çok daha s›k kullan›lan kontrast kavram›, asl›nda en çok biz göz hekimlerinin bilmesi gereken bir konudur. Görme keskinli¤ini ölçüp tatminkar buldu¤umuz, ama görmesinden pek de mutlu olmayan hastalar›m›z›n huzursuzlu¤unu, kontrast duyarl›klar›n› ölçmeden anlayamay›z. Kontrast Nedir? Kontrast Duyarl›k Nedir? Kontrast Duyarl›k Neden Önemlidir? Kontrast Duyarl›k Düzeyinin Ölçüsü Nedir? Kontrast Duyarl›¤› Etkileyen Faktörler Nelerdir? Kontrast Duyarl›k Test Araçlar› Nelerdir? Bafll›ca Kontrast Duyarl›k Testleri Hangileridir?

Kontrast Nedir? Kontrast sözcük anlam› itibar›yla “karfl›laflt›r›lan fleyler aras›ndaki z›tl›k/karfl›tl›k veya baflkal›k” anlam›na gelir ve oftalmoloji prati¤inde yan yana duran iki yüzey aras›ndaki parlakl›k(›fl›k yo¤unlu¤u) fark›n› ifade eder. Teknolojik terminolojide, görüntüleme araçlar›n›n (ekran, projektör, ç›kt› vb) en yüksek parlakl›k düzeyleri (beyaz) ile en düflük ayd›nl›k düzeyleri (siyah) aras›ndaki fark›n ölçeklendirilmesinde kullan›l›r. Örne¤in 100.000 kontrastl› bir TV ekran›n›n gösterebildi¤i en siyah ile en beyaz ton aras›ndaki ekran parlakl›k düzeyi 100.000 kat farkl› demektir. Son zamanlarda ra¤bet görmeye bafllayan LED teknolojili TV ekranlar›n›n “mega kontrast” terimi, bu seviyenin 1 milyon düzeyine ulaflt›¤›n› bildirmek için kullan›lmaktad›r.

Kontrast Duyarl›k Nedir? Kontrast duyarl›k, gözbilimi (oftalmoloji) aç›s›ndan “birbirine yak›n renk ve tonlar› ay›rt edebilme becerisi”ni tan›mlar. Ancak klinik uygulamada, kontrast duyarl›k dendi¤inde, renk tonlar› aras›ndaki fark›n de¤il, siyah ile beyaz aras›ndaki

194

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

gri tonlar›n›n parlakl›k farklar›n›n ay›rt edilebilme yetisinin ölçüldü¤ü testler akla gelmelidir. Baflka bir deyiflle kontrast duyarl›k, nesneden gelen ›fl›¤›n yo¤unlu¤u(parlakl›k) ile ortam›n (arka plan›n) ›fl›k yo¤unlu¤u aras›nda fark›, retinan›n alg›layabilmesidir. Nesnenin fark edilebilmesi için retinan›n ›fl›k fark›n› alg›layabilece¤i efli¤in afl›lmas› gerekmektedir. Çünkü bu eflik gündüzleri ayd›nl›¤a al›flm›fl gözde çok yüksek, geceleyin karanl›¤a al›flm›fl gözde ise çok düflüktür. Bunun en güzel örne¤i gündüz saatlerinde gökyüzünde ›fl›k yo¤unlu¤u fark› çok az oldu¤u için hiç bir y›ld›z› göremezken, geceleyin ortamla y›ld›zlar aras›ndaki ›fl›k yo¤unlu¤u fark› art›nca binlerce y›ld›z› görür hale gelmemizdir.

Kontrast Duyarl›k Neden Önemlidir? Do¤ada yaflam, kontrast duyarl›¤› iyi olanlar›n daha uzun yaflamas› temel kural›na göre sürmektedir. Örne¤in kocaman cüssesiyle bir kaplan normalde gözden kaçmaz. Ancak flekildeki gibi bulundu¤u ortam ile tüylerinin çok yak›n kontrast oluflturdu¤u yerlerde, ancak bu çok küçük koyuluk fark›n› iyi ay›rtedebilen bir hayvan, kaplana yem olmaktan kurtulacakt›r (fiekil 1). fiekil 1: Kaplan tüylerinin deseni renk aç›s›ndan yaflad›¤› yere oldukça yak›n kontrast ve desendedir. Bu kocaman kaplan›, görme keskinlikleri de¤il, kontrast duyarl›klar› yeterince iyi olmad›¤› için farkedemeyen hayvanlar, yem olacaklard›r (Foto¤raf, Zoolog-Biolog Serkan E¤rilmez’den izinle al›nm›flt›r)

fiekil 2: Hem baflka hayvanlara yem olmama, hem de yem yakalama amac› olan hayvanlar için de kamuflaj çok önemli olup, üzerinde bulundu¤u yapra¤a benzeyen renk tonuyla kendini gizlemifl bir bukalemun görülmekte (Foto¤raf, Zoolog-Biolog Serkan E¤rilmez’den izinle al›nm›flt›r)

Bu kural hem avc›, hem av olabilen daha küçük canl›lar için de geçerlidir. Zeminin renk ve desenine benzer olmak, do¤al yaﬂam ortam›ndaki hayvanlar için, kendisini daha büyük canl›lara yem olmaktan korurken bir avantaj, av olarak bekledi¤i canl›lar için de bir tuzakt›r (ﬁekil 2).

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

195

El de¤memifl do¤ada iflleyen bu kural, insan yap›s› dünya düzeninde de sürmektedir. Tam (=10/10) diye tan›mlad›¤›m›z görme keskinli¤ine sahip bir göz, 4 metre uzakl›ktan 5.82 mm uzunlu¤undaki bir harfin beflte birine denk gelen ayr›nt›y› (1.16 mm) fark edebilmektedir. Buradan hareketle trafikte ortalama 1.85 metre enindeki bir tafl›t arac›n›n fark edilebilmesi için tam gören birine 6.36 km; 0.5 gören birine 3.18 km mesafe yeterlidir. Daha düflük görme keskinli¤ine sahip birinin sürücü belgesi alamayaca¤›ndan hareketle, 3 kilometreden fark edilebilece¤i halde, “Far›m da aç›k yolum da!” slogan›yla bafllat›lan, gündüzleri de farlar›n aç›k tutulmas› ça¤r›s› neden 2008 y›l›nda dünyan›n en baflar›l› sosyal projesi ödülünü alm›flt›r?(http://www.trafiktedikkat10binhayat.com/farim_da_acik_yolum_da.html) fiüphesiz bir arac›n 3-6 kilometreden fark edilebilece¤i mutlak bir do¤ru olsa, araçlar›n gündüz de farlar›n› aç›k tutmas› istenmezdi. Görünürlük, fark edilebilirlik, yaln›zca iki nokta aras›ndaki bofllu¤un fark edilebilmesi, klinik ifadeyle “görme keskinli¤i” ile aç›klanamaz. Görülecek cisim ne kadar büyük de olsa, zemin ile ayn› renkte veya parlakl›kta ise fark edilemez. Cisim ile arka plan› (zemin) aras›ndaki kontrast günlük yaflamda görme keskinli¤inden çok daha etkin olarak kulland›¤›m›z bir görme ifllevidir. Kocaman bir otomobilin, asfalt yol ile benzer renkte ve koyulukta olmas› nedeniyle fark edilemeyiflinin trafik kazalar›na neden olmas›, kontrast fark›n›n azl›¤›ndan kaynaklanmaktad›r. Sürücü belgesi alabilmenin gerektirdi¤i özel bir kontrast duyarl›k düzeyi bulunmad›¤›ndan, kontrast duyarl›¤› düflük olanlar›n da araçlar› fark edebilmeleri için, görülmeyi kolaylaflt›r›c› bir önlem olarak farlar›n› aç›k tutmalar› tavsiye edilmifltir (fiekil 3). fiekil 3: Yan yoldan ç›kan ve ana yola girmek üzere olan bir araç, asfalt yol zeminine çok benzeyen renk tonuyla, karfl› yönden gelen ve sollama yapmak isteyen bir sürücü için çok büyük bir trafik kazas› riski yaratmaktad›r. Bu araç farlar› yan›k oldu¤unda, çok daha farkedilir olacakt›r (Bu tasar›m foto¤raf Grafiker An›l Sam’dan izinle al›nm›flt›r)

Tafl›t araçlar›n›n gündüzleri de yak›n ›fl›klar›n› aç›k tutmalar› tafl›t sürücüsünün araçlar›n yollardaki dolafl›m›n› daha iyi görebilmesi için de¤il, tafl›t arac›n›n di¤er sürücü ve yayalarca daha iyi görülebilmesi içindir. Bunun için araç ›fl›klar›n›n yaln›zca ana yollarda de¤il, flehir içi yollarda da yayalar›n arac› fark edebilmesi için sürekli aç›k olmas› gerekir. Bu ba¤lamda flunu da hat›rlatmak da yarar vard›r: Tafl›t araçlar›nda 4 tür ›fl›k vard›r. Uzak ›fl›k, yak›n ›fl›k, araç gece yol kenar›nda b›rak›ld›¤› zaman aç›lan ve bütün gece aç›k kalabilen park ›fl›¤› ve gündüz sürekli yan›k kalan farkedilme ›fl›¤›.

196

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

Kontrast alg›s›, hem nöral sistemin organizasyonu, hem de alg›lanmas› ile ilgilidir. Renkler aç›s›ndan koyuluk fark›, gri ölçek aç›s›ndan parlakl›k fark› kontrast› belirler. Klinik uygulamada renk kontrast›n›n pek yeri yoktur. Bu nedenle yaz›m›z içinde kontrast duyarl›k dedi¤imizde parlakl›k fark›n› kast ediyor olaca¤›z.

Kontrast Duyarl›k Düzeyinin Ölçüsü Nedir? Fark edilmesi beklenen bir cisim ise, görülebilirlik düzeyini, cisim ile arka plan› (zemini) aras›ndaki kontrast›n fark› belirler. Kontrast›n say›sal karfl›l›¤›, parlakl›k düzeyleri aras›ndaki fark›n, parlakl›k düzeyleri toplam›na oran›d›r. Kontrast = (Zeminin Parlakl›k Düzeyi - Cismin Parlakl›k Düzeyi) / (Zeminin Parlakl›k Düzeyi + Cismin Parlakl›k Düzeyi) E¤er bir test görüntüsünden söz ediyorsak, zemin-cisim ayr›m› yoktur. Test deseninin en yüksek ve en düflük parlakl›k düzeyleri üzerinden hesap yap›l›r. Kontrast = (En yüksek parlakl›k düzeyi - En düflük parlakl›k düzeyi) / (En yüksek parlakl›k düzeyi + En düflük parlakl›k düzeyi) Her iki formülden de anlafl›laca¤› üzere, cisim ile zemin aras›nda, ya da desenin en parlak yeri ile en karanl›k yeri aras›nda fark yoksa, kontrast “s›f›r” ç›kacakt›r. Bu formülde kontrast›n en yüksek de¤eri, yani tam siyaha karfl›n tam beyaz bir test desenin kontrast› “1” olup, % 100 biçiminde ifade edilir. Bunun matematiksel olarak tersi de kontrast duyarl›k ifllevidir. Yani 1/10 kontrastta bir deseni ay›rt edebilmek, 10/1=10 konrast duyarl›¤a sahip olmak demek iken, 1/100 kontrasttaki bir deseni ay›rt edebilmek, 100/1=100 kontrast duyarl›k düzeyinde olmak demektir.

Kontrast Duyarl›¤› Etkileyen Faktörler Nelerdir? 1. Test objesine ait faktörler a. Objenin boyutu ve uzaysal(konumsal) frekans›: Kontrast duyarl›k yaln›zca merkezi görmeye ait bir ifllev olmad›¤›ndan test objesinin de parasantral görmeyi kapsayacak flekilde boyutunun 2 ila 6 derece aras›nda olmas› gerekti¤i savunulmaktad›r. Uzaysal frekans ile kastedilen ile sinus dalgalar›ndan oluflan parmakl›k biçimindeki test deseninin, görme keskinli¤ine denk gelen sal›n›m s›kl›¤›d›r. Desen s›klaflt›kça, di¤er bir deyiflle frekans›/sal›n›m s›kl›¤› artt›kça, daha yüksek görme keskinli¤i düzeyleri gerekecektir. Genel olarak görme keskinli¤i ile kontrast duyarl›k iliflkisi ifade edilecek olursa, kontrast duyarl›k, 20/400 (=1.5 devir/derece) ile 20/200 (=3 devir/derece) aras›nda oldukça yüksek; 20/200 ile 20/100 (=6 devir/derece) aras›nda en yüksek; 20/100 ile 20/20 (=30 devir/derece) aras›nda ise giderek azalan bir grafik çizer (fiekil 4). Yaz›m›z›n bu bölümünde uzaysal frekans(konumsal sal›n›m s›kl›¤›) ile görüfl aç›s› aras›ndaki iliflkiyi de aç›klamak uygun olacakt›r.

197

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

ﬁekil 4: Kontrast düzeyi, desenin uzaysal frekans› ve kontrast duyarl›k aras›ndaki iliﬂkiyi gösteren e¤ri

Göz fizyologlar› dikdörtgen dalga desenlerinin karfl›l›k geldikleri görüfl aç›lar›n› hesaplam›fllard›r. Örne¤in tam (=20/20) görme keskinli¤i için harf boyutunun 1/5’i, 1 aç›-dakikaya karfl›l›k gelir. Bu dikdörtgen dalga deseni için, bir siyah ve bir beyaz çubuk birlikte, 2 aç›-dakikay›, o da “bir devir” diye tan›mlanan desen ö¤esini oluflturur. Yaln›z dikdörtgen dalga deseninde ›fl›¤›n dosdo¤ru yay›ld›¤› geometrik bir ayd›nlatma söz konusudur ve gölge oluflmaz. Ayd›nl›k ve karanl›k bölgeler birbirinden keskin b›r s›n›rla ayr›l›r. Gerçek yaflamda ise ayd›nlatma durumunda ›fl›k dosdo¤ru yay›lmad›¤› için nesnelerin s›n›rlar›nda k›r›n›ma u¤rayarak gölge oluflturur. Gölgenin koyulu¤u ise nesneden uzaklaflt›kça azal›r. Bu durum sinus dalga deseni ile gösterilir. Dikdörtgen dalga deseni yerine sinüzoidal dalga desenini kullanacak olursak, “iki en koyu nokta ya da iki en aç›k nokta aras›ndaki uzakl›k bir devir”dir (fiekil 5).

ﬁekil 5: Görme keskinli¤i, çözünürlük aç›s› ve uzaysal frekans aras›ndaki iliﬂki

Uzaysal frekans, bir dereceye kaç devirlik desen denk geldi¤inin ölçüsüdür. Di¤er bir deyiflle gözle iki boyutlu bir nesne aras›nda oluflan ve görüfl aç›s› denilen bu aç›ya kaç devir desenin s›¤d›¤›d›r. Snellen oran›n›n devir / dereceye dönüfltürülmesinde, 600 say›s›n›n Snellen paydas›na bölünmesi yeterlidir. Örne¤in 20/20 görme keskinli¤i de¤eri için payda 20 olup, uzaysal frekans eflde¤eri 600/20=30 devir/derece’dir. 20/200 görme keskinli¤i için ise 600/200= 3 devir/derece ç›kacakt›r (Tablo 1).

198

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

Tablo 1. Görme Keskinli¤i Denklik Tablosu ETDRS Standart S›ra Numaras› Kalitatif Ölçümler -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 31

6 mps 5 mps 4 mps 3 mps 2 mps

1 mps 50 cm PS 50 cm EH

Ondal›k 2,00 1,60 1,25 1,00 0,90 0,80 0,70 0,63 0,60 0,50 0,40 0,30 0,32 0,25 0,20 0,16 0,13 0,10 0,08 0,06 0,05 0,04 0,03 0,025 0,020 0,016 0,008 0,0008

Snellen Oran› 20/10 20/12,5 20/16 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/125 20/160 20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/640 20/800 20/1000 20/1250 20/2500 20/25000

LogMAR -0,30 -0,20 -0,10 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,22 0,30 0,40 0,52 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,51 1,60 1,70 1,80 2,10 3,10

Rezolüsyon Aç›s› 0,5 0,625 0,8 1 1,25 1,6 2 2,5 3,15 4 5 6,25 8 10 12,5 16 20 25 32 40 50 62,5 125 1250

Uzaysal Frekans Devir / Derece 60,00 48,00 37,50 30,00 27,00 24,00 21,00 18,75 18,00 15,00 12,00 9,00 9,52 7,50 6,00 4,80 3,75 3,00 2,40 1,88 1,50 1,20 0,94 0,75 0,60 0,48 0,24 0,02

b. Objenin kontrast›: Ne kadar az bir kontrast fark›n› ay›rt edilebiliyorsa, alg›layan kiflinin kontrast duyarl›k düzeyi o kadar yüksek demektir. Tam olarak kontrast düzeyinin tersi (pay ve paydan›n yer de¤ifltirmifl hali) kontrast duyarl›k olarak ifade edilir. Örne¤in 1/10 kontrastl› harf ya da desenleri okuyabilen kiflinin kontrast duyarl›¤› 10/1=10 iken, 1/100 kontrast› farkedebileninki de 100/1=100’dür. Baflka bir deyiflle kifli yaln›zca ak ve kara aras›nda fark› alg›layabiliyorsa kontrast duyarl›k düzeyi çok düflük, grinin çeflitli koyuluklar› aras›ndaki fark› alg›layabiliyorsa kontrast duyarl›k düzeyi o kadar yüksek demektir. Kontrast duyarl›¤›n % biçimindeki ifadesi yerine, yüzde de¤erinin 10 taban›ndaki logaritmik karfl›l›¤›n› kullan›p, buna “logaritmik ünite” ad›n› veren yaklafl›m da oldukça s›kt›r. Bu birim ile ifade edildi¤inde, de¤eri 10 olan kontrast›n karfl›l›¤› 1 log. ünite, de¤eri 100 olan kontrast›n karfl›l›¤› 2 log. ünite, de¤eri 1000 olan kontrast›n karfl›l›¤› da 3 log. ünitedir (fiekil 4).

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

199

2. Test ortam›na ait faktörler a. Ortam›n ayd›nlatma düzeyi: ‹yi ayd›nlat›lm›fl oda ortam›nda ayd›nl›k 30 ile 300 mum/m2 düzeyindedir. Bu aral›kta 85 ve 150 mum/m2 de¤erleri en çok önerilen düzeylerdir. Örnek: Beyaz ka¤›da, siyah harflerle bas›lm›fl bir metinde kontrast vard›r. Fakat bu yaz›n›n parlakl›¤› yani yaz›dan gözümüze ulaflan ›fl›k yo¤unlu¤u ise ortamdaki ayd›nlatmaya ba¤l›d›r. Baflka bir deyiflle harflerin kontrast› beyaz ka¤›tta sabit kalmas›na ra¤men yaz›y› ancak ortamda yeterince ›fl›k varsa okuyabiliriz. b. Ortam ayd›nlatmas›n›n önemi: Ortam›n ayd›nlatmas›, test ekran›n›n ayd›nlatma standard›n› önemli oranda etkiler. Kendinden ayd›nlatmal› ekranlarda, oda ayd›nl›¤› yerine test ekran›n›n ayd›nl›¤›n›n kullan›lmas›, duvar kart› türündeki kontrast duyarl›k testlerinde ise normal oda ayd›nlatmas› düzeyinin sa¤lanmas› en uygun oland›r. Ancak ayd›nlatma test edilen kiflinin görüfl alan›nda kamaflmaya yol açmamal›, test levhas›nda da parlamaya neden olmamal›d›r. c. Zeminin parlakl›k düzeyi: Zeminin parlakl›k düzeyi yeterince yüksekse en yüksek kontrast duyarl›k de¤erlerine ulafl›l›r. Bu düzey 3 ile 3000 mum/m2 aras›ndad›r.

3. Göze ait faktörler a. Refraksiyon kusurlar› ve daha yüksek düzeyli optik aberasyonlar: Defokus (odaklanamama, odak d›fl›nda olma) ve di¤er optik aberasyonlar (sapmalar) artt›kça kontrast duyarl›k azalmaktad›r. K›rma kusuru düzeltilmeden al›nan kontrast duyarl›k ölçümleri, en çok kontrast duyarl›k düzeyinin tepe yapt›¤› 3 devir/derecede etkilenirken, orta ve yüksek uzaysal frekanslar biraz daha hafif fliddette etkilenir. Çok daha düflük görme keskinli¤i düzeylerine karfl›l›k gelen düflük uzaysal frekanslar ise “odak d›fl›nda olma”dan en az etkilenmektedir. Bu nedenle kontrast duyarl›¤› testi yap›lacaksa, hastan›n önce k›rma kusuru düzeltilmelidir. b. Pupilla büyüklü¤ü: Pupillan›n afl›r› büyüklü¤ü küresel aberasyon, afl›r› küçüklü¤ü ise k›r›n›m dedi¤imiz sapmalar nedeniyle kontrast duyarl›¤› azaltacakt›r. Ancak bu yaklafl›ma karfl› teorik görüfller de mevcuttur. Kontrollü çal›flmalara gereksinim oldu¤u aç›kt›r. c. Retinal eksantrizm: Kontrast duyarl›k ortadaki görme alan›ndan uzaklafl›ld›kça, her uzaysal frekansta azalma gösterir. Bu kay›p dikey meridyenlerde, yatay meridyenlerdekinden daha belirgindir. Matematiksel bir veri ile ifade edilmesi, gerekirse, merkezin 6 derecelik d›fl›na kayma, yaklafl›k 10 kat (=1 logaritmik ünite) azalmaya neden olur. d. Ifl›¤a ve karanl›¤a al›flma(adaptasyon): Gündüzün ›fl›¤a al›flm›fl bir gözün kontrast duyarl›l›¤› daha yüksektir, küçük parlakl›k farklar›n› daha iyi ay›rt edebilir. Alacakaranl›kta ve geceleyin karanl›¤a al›flm›fl bir gözde kontrast duyarl›k düfler.

200

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

e. Göz hastal›klar› i. Kornea ve lense ait hastal›klar›: Optik kalitedeki her düflüfl, kontrast duyarl›¤› etkiler. Etkilenme, düflük uzaysal frekanslarda en az olur. Kornea ödemi ve katarakt›n kontrast duyarl›¤› düflürdü¤ü gösterilmifltir. Düflüfl, uzaysal frekanslar›n yüksek oldu¤u test sayfalar›nda en fazlad›r. Ancak bir istisna olarak, kataraktlar aras›nda arka subkapsüler katarakt, yaln›zca yüksek uzaysal frekanslarda de¤il, tüm uzaysal frekanslarda ciddi kontrast duyarl›k kayb› yapar, buna kamaflma da efllik eder. ii. Glokom: Genelde iyi bir görme keskinli¤i ile seyreden glokom hastal›¤›, kendini her uzaysal frekansta farkedilebilen kontrast duyarl›k kayb› ile gösterir. Glokom a¤›rlaflt›kça kay›p daha belirginleflir. iii. Retinopatiler: Diyabetik retinopatide, hastal›¤›n a¤›rl›¤› ve retinopatinin süresi ile orant›l› olmamakla birlikte kontrast duyarl›k kayb› bildirilmifltir. Makulay› tutan hastal›klarda ise, azalan görme keskinli¤i nedeniyle öncelikle yüksek ve orta düzeyli uzaysal frekanslarda kay›p ortaya ç›karken, bunu son olarak düflük uzaysal frekanslardaki kay›plar izler. Merkezden periferiye kayd›kça, bozulma belirginleflir. iv. Optik sinir hastal›klar›: Optik sinir hastal›klar›, yaln›zca hastal›¤›n akut döneminde de¤il, görme keskinli¤inin ço¤u kez düzeldi¤i geç döneminde de kontrast duyarl›¤›n düflük seyretti¤i bir hastal›k grubudur. v. Ambliyopi: Göz tembelli¤inde kontrast duyarl›k azalm›flt›r.

4. Göz-d›fl› faktörler Düflük uzaysal frekanslarda de¤iflmemekle birlikte, orta ve yüksek uzaysal frekanslarda, yafl artt›kça kontrast duyarl›k azal›r. Bu durum görme keskinli¤i normal olan yafll›larda kendini çok güzel belli eder. Kayb›n kayna¤›n›n neresi oldu¤u konusu(kornea, lens, retina, optik sinir?) halen tart›flmal›d›r.

Kontrast Duyarl›k Test Araçlar› Nelerdir? Aynen görme keskinli¤inde oldu¤u gibi kontrast duyarl›k testinde de duvara as›l› levhalar-kartlar, arkadan ayd›nlatmal› duvar eflelleri, projeksiyon cihazlar›, televizyon-bilgisayar ekranlar› bafll›ca test araçlar›d›r. Duvar eflellerinin kirlenmek-solmak, arkadan ayd›nlatmal› ya da projeksiyon türü eflellerin ampüllerinin ayd›nlatma gücünün giderek azalmas›, ekranlarda ise parlakl›k-kontrast kalibrasyon standard›n›n zorlu¤u bu testlerin mutlak bir standard› olmamas›n›n önemli nedenlerindendir. Bu nedenle ayn› test arac› ile yap›lm›fl olsa dahi iki farkl› çal›flman›n sonuçlar›n› birebir karfl›laflt›r›labilir saymak aksakl›klar› olan bir yaklafl›md›r. Farkl› test araçlar› ile yaplan çal›flmalar›n birbirleriyle karfl›laflt›r›lmas› ise tümüyle yanl›flt›r. Test basamaklar›, kontrast duyarl›k ve uzaysal fekans aç›s›ndan hemen her testte farkl›d›r. Test görüntüsü çubuk, dalga deseni ya da harf biçiminde farkl›l›k da göstermektedir. Bu nedenle her kontrast duyarl›k çal›flmas›, ancak ayn› çal›flma düzene¤inde s›nanm›fl bir kontrol grubu var ise sonuçlar› hakk›nda klinik yorum yapabilir.

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

201

Bafll›ca Kontrast Duyarl›k Testleri Hangileridir? Pelli-Robson kartlar› Harflerin giderek azalan kontrastlarda kullan›ld›¤› bir duvar eflelidir. Harflerin tümü ayn› boyutta olup, 3 metreden bak›ld›¤›nda 0,5 devir/derece (yaklafl›k 1 metreden parmak sayma düzeyinin görme keskinli¤i de¤eri=0.016) uzaysal frekansa denk gelir. Her s›rada 3 harflik iki s›ra bulunur. Kontrast düzeyi her üç harfte bir, 0.15 logaritmik ünite azalma gösterir, toplam 8 sat›rdan ve 16 kontrast basama¤›ndan oluflur. ‹lk üç harfte % 100 kontrast ile bafllar, son üç harfe gelindi¤inde kontrast % 0,56 düzeyine düflmüfl olur. Bu testin üstünlü¤ü, görme keskinli¤i ölçümünde kulland›¤›m›z herkesçe bilinen harflerle yap›lmas›d›r. Olumsuz yan› ise harf boyutunun tek olup, bir tek uzaysal frekansa ait kontrast duyarl›k düzeyini ölçmesidir.

Regan düflük kontrast görme keskinli¤i testi Her birinde 7 s›ra harf bulunan 3 karttan oluflur. Harfler boyut olarak, bir üst s›radakinin % 40 (1/4 oktav) küçü¤üdür. En küçük harfler Snellen eflelinde 20/10 s›ras›na denk gelen boyuttad›r. Her bir kartta bir tek kontrast düzeyi mevcut olup, bunlar s›ras›yla % 93, % 64, % 31, % 22 ve % 10’ dur. Yüksek kontrast ve orta düzeyde kontrast test edilmifl olup, klinik olarak düflük kontrast›n test edilmesinin gerekli görülmedi¤i bir test türüdür. Düzeltilmemifl refraksiyon kusurlar›n›n yaratt›¤› bulan›kl›ktan fazla etkilenmez.

Vistech vizyon kontrast testi Bilgisayar ile oluflturulmufl, her biri 3 inç çap›nda yuvarlak sinüzoidal dalga desenlerinden oluflan 6 test s›ras›ndan meydana gelir. Test s›ralar› 1,2,4,8,16 ve 24 devir/derece uzaysal frekanslar›ndaki desenlerden oluflur. Desenler s›f›r kontrasttan 0.1 logaritmik ünitelik basamaklarla artar. Bu testte kullan›lan desenlerin dikey, 15 derece sa¤a e¤ik ve 15 derece sola e¤ik olmak üzere 3 durufl biçiminden hangisini gösterdi¤i sorgulan›r. Test güvenilirli¤i, yanl›fl negatif sonuçlar›n yüksekli¤i nedeniyle iyi de¤ildir (normallerde dahi % 23 yanl›fl negatiflik bulunmufltur).

Cambridge düflük kontrast gratingleri (parmakl›k desenleri) Bir tek uzaysal frekansa ( 4 devir/derece) denk gelen test sayfalar›ndan oluflur. 12 adet karfl›l›kl› sayfadan hangisinin düz gri, hangisinin çizgili oldu¤u sorularak test yap›l›r. (Demo) Tan›t›m sayfas› % 14 kontrastta olup, s›nama sayfalar› s›ras›yla % 5.00, % 2.70, % 1.60, % 1.00, % 0.72, % 0.52, % 0.37, % 0.27, % 0.19 ve % 0.14’lik kontrasta sahiptir. Her bir göz için 4 kez kontrast› en yüksek sayfadan, hatal› yan›t verilen sayfaya kadar sorgulama yap›l›r, sonuç tablosu bu 4 sorgulaman›n ortalamas›na denk gelecek biçimde tasarlanm›flt›r.

Modülasyon Transfer Fonksiyonu Nedir? Modülasyon Transfer Fonksiyonu, merceklerin performans›n› ifade etmek, göstermek için en s›k kullan›lan ölçüttür. Merce¤in, modülasyon yani siyah-beyaz

202

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

çubuklardan oluflan parmakl›k desenine sahip objenin görüntüsünü ne kadar do¤ru üretti¤ini gösteren ifllevdir. Bir anlamda “modülasyon (siyah-beyaz çubuk) desenini iletme ifllevi” olarak tan›mlanabilir. Çünkü mercekler ne kadar kusursuz olursa olsun, gerçekte tam siyah ve tam beyaz olan parmakl›k deseni, mercekten geçip bir görüntü haline geldi¤inde siyahlar nispeten koyulu¤unu yitirmifl bir siyah, beyazlar da nispeten koyulaflm›fl bir beyaz haline gelir. Kontrast duyarl›k formülü ile MTF formülü birbirine çok benzemektedir. En beyaz noktan›n parlakl›¤› – En siyah noktan›n parlakl›¤› MTF:----------------------------------------------------------------------------En beyaz noktan›n parlakl›¤› + En siyah noktan›n parlakl›¤› Bu formülde siyah ile beyaz 0 ile 255 aras›nda de¤iflen bir ölçekte parlakl›k düzeyine sahiptir. Tam beyaz 255 parlakl›k düzeyinde iken, tam siyah›n parlakl›k düzeyi 0 (=s›f›r)’d›r. Ölçüm için kullan›lan objenin tam siyah ve tam beyaz renklerinden oluflan MTF de¤eri: (255-0) / (255+0)=1’dir (fiekil 6).

fiekil 6: Tüm bilgisayarlarda görüntü ifllem programlar›n›n 8 bit gri ölçekli renk tablas› seçildi¤inde, en koyu siyah tonunun 0, en aç›k beyaz tonunun 255 parlakl›k düzeyine sahip oldu¤u parlakl›k tablas› karfl›m›za ç›kar. Siyah-beyaz desenlerin parlakl›k düzeyleri bu tabladaki s›ralamalar›na göre belirlenmektedir

Bu desenin mercekten geçip oluflan görüntüsünde, bir baflka aberasyon bulunmasa dahi en az›ndan kaç›n›lmaz olan k›r›n›m nedeniyle, beyazlar 255 de¤erinden daha düflük parlakl›¤a sahip bir beyaz haline gelirken, siyahlar da koyulu¤u daha az olan, yani 0 de¤erinden daha yüksek parlakl›kla kendilerini göstereceklerdir. Sözgelimi siyah›n parlakl›k düzeyi ikinci s›ran›n bafl›ndaki koyulu¤a azalsa 17 olurken, beyaz›n parlakl›k düzeyi alttan ikinci s›ran›n bafl›ndaki gibi olsa 224 demektir (fiekil 6). Bu durumda oluflan görüntünün MTF de¤eri (224-17)/(224+17)=207 / 241 = 0.86 demektir ve bu mercekler için oldukça iyi bir MTF de¤eridir (fiekil 7, B sat›r›).

Kontrast Duyarl›k ‹ﬂlevi

203

Merce¤in MTF de¤eri, yani modülasyon desenini iletme fonksiyonu daha kötü ise, hem fleklin s›n›rlar› daha belirsiz, hem de beyaz rengin parlakl›¤› düflük, siyah rengin koyulu¤u azalm›fl olacakt›r. fiekil 7’de C sat›r›nda, en koyu bölgenin parlakl›k düzeyi 52, en aç›k bölgenin parlakl›k deseni ise 190 olup MTF de¤eri (190-52)/(190+52)=138/242=0.57’dir.

fiekil 7: Modülasyon Transfer Fonksiyonu. A sat›r›nda tam siyah ve tam beyaz modülasyon deseni, B sat›r›nda iyi düzeyde MTF de¤erine sahip bir merce¤in oluflturdu¤u parmakl›k (grating) deseni, C sat›r›nda ise MTF de¤eri daha kötü olan bir mercekten geçerek hem flekil, hem kontrast de¤eri azalm›fl parmakl›k deseni görüntüsü izlenmekte.

Neredeyse kontrast duyarl›k formülü ile ayn› olan MTF formülünde, formüle girilen de¤erler, kontrast duyarl›k ölçümünde kiflinin fark edebildi¤i desenin en düflük ve en yüksek parlakl›k düzeyleri iken, MTF ölçümünde kifliye özgü bir de¤erlendirmeye yer b›rakmaks›z›n kontrast düzeyi oluflan görüntünün analizi yap›larak ölçülür.

Kaynaklar 1. William T, Edward AJ. The clinical utility of spatial contrast sensitivity testing. In: Seiple HW, ed. Duane’s Ophthalmology on CD-ROM. Philadelphia:Corporate Technology Ventures. 1995 2. Podos S, Yanoff M. Physical optics for clinician. In: Miller D, Optics and refraction. Hong Kong, Gower Medical Publishing, 1991, 3.10-12 3. Podos S, Yanoff M. Optics of the normal eye. In: Miller D, Optics and refraction. Hong Kong, Gower Medical Publishing, 1991, 7.1-28 4. E¤rilmez S, Akk›n C, Erakgün T ve Ya¤c› A. "Görme keskinli¤inin de¤erlendirilmesinde standardizasyon ve kapsaml› bir denklik tablosu." T. Oft. Gaz. 32, 132-136 (2002). 5. Regan D, Neima D. Low-contrast letter charts as a test of visual function. Ophthalmology. 1983 Oct;90(10):1192-200. 6. Pelli, DG, Robson, JG, Wilkins, AJ. The design of a new letter chart for measuring contrast sensitivity. Clinical Vision Sciences 1988 2(3):187-199.

204

16. BÖLÜM

KAMAﬁMA Dr. Hilmi Or

Göz ve beyin birlikte çal›flarak, çevredeki ›fl›¤›, nesneleri rahat görebilece¤i s›n›rlar içine çeker. Bu sayede göz, ›fl›¤a al›flmak için gerekli bir süreden sonra hem çok ayd›nl›k ortamlarda, hem de, çok karanl›k ortamlarda görebilir hale gelir. Çevremize gelen ›fl›k ortalama olarak sürekli 1.000.000.000 kat oynad›¤› için, ›fl›k de¤erleri genelde log10 olarak verilir.

Kamaflman›n kal›c› oldu¤u durumlar 1. Gözün ›fl›¤› alg›lama s›n›r›n›n üzerindeki ›fl›k miktar›yla sürekli olarak karfl› karfl›ya kalma. 2. Gözün al›flamayaca¤› kadar yüksek ›fl›k miktarlar›.

Ifl›¤›n Saç›lmas› Ifl›k ›fl›nlar› bir optik ortam›n içinden geçerken düz bir yol takip ederler, ancak belli bir k›sm› ›fl›n›n yönünün d›fl›na saparak saç›lmay› oluflturur. Saç›lan ›fl›n miktar› göreceli düflük olmas›na ra¤men görme kalitesine etkileri büyük olabilir. Çizim 1., Çizim 2.

Çizim 1: Göz dokular›nda saç›lma

Normal gözdeki toplam ›ﬂ›k saç›lmas›n›n dokulara da¤›l›m›: Kornea: % 30 Do¤al mercek: % 70 Kamaralar s›v›s› + Vitre: < % 1 Çizim 3.

Gözde saç›lan ›ﬂ›¤›n da¤›l›m oranlar›

Çizim 2: Göze düﬂen ›ﬂ›¤›n

Çizim 3: Gözde toplam saç›lan ›ﬂ›¤›n da¤›l›m oranlar›

205

Kamaﬂma

Kamaflman›n tan›m› Ifl›¤›n uygun olmayan da¤›l›fl›, çok yüksek ›fl›k, çevredeki afl›r› ›fl›k farklar› sonucu, nesneleri ay›rt etme yetene¤inde bir azalma, ya da görme eyleminin eziyetli olmas› veya her ikisini de kapsayan görüfl koflullar›na kamaflma denir. Göz kamaflmas›, istenmeyen bir ›fl›k kayna¤›n›n, saç›larak kontrast düflürücü etki yapmas›, nesneleri ay›rt etme yetene¤ini azaltarak görüflü bozmas›d›r. Dolayl› göz kamaflmas›, dolays›z göz kamaflmas›, fizyolojik göz kamaflmas›, ruhbilimsel göz kamaflmas›, yans›mayla göz kamaflmas›, köreltici göz kamaflmas› gibi degiflik biçimleri de vard›r. Kamaflma ayd›nlanman›n perdelenmesiyle kontrast›n azalmas› sonucu görülecek nesnenin görülebilirli¤ini düflürür. Arka plandaki yüksek ›fl›k yo¤unlu¤u nedeni ile yo¤unluk farkl›l›klar›n› alg›lamak zorlafl›r.

Kamaflma türleri Kamaflman›n iki çeflidi vard›r. Ya do¤rudan ›fl›k kayna¤›n›n neden oldu¤u kamaflma, ya da dolayl› olarak ›fl›¤›n düfltü¤ü yerden yans›mas› ve yans›yan ›fl›¤›n yapt›¤› kamaflma. Dolayl› kamaflma: Çevremizde çok fazla ›fl›k oldu¤unda hissedilen kamaflmad›r. Örnekler: Da¤daki gökyüzünün yo¤un ›fl›¤› veya güneflli bir havada kardaki yans›ma. Liste 1: Rahat görme için gerekli ›fl›k miktar› ve yaflan›lan çevredeki çeflitli ›fl›k miktarlar›. Aç›k havada olan ›fl›k miktarlar›

(mum/m2)

Günefl alt›nda aç›k gökyüzü Bulutlar›n üzerinde günefl Ayd›nl›k kumsal Düzgün kald›r›m tafl› Günefl ›fl›¤›nda tarla

40.000-70.000 15.000-30.000 6.000-15.000 3.000-9.000 3.000-7.000

Rahat görüfl 350-2.000 2000 mum/m2 üzerindeki ayd›nlanmalar gözde kamaflmaya neden olurlar. Güneflin ters yönünde koyu mavi gökyüzü A¤açlar aras›nda gölgelik Ters ›fl›ktaki iflaretler Binalar›n gölge taraflar›

300-3.000 300-600 300-600 300-600

Bu miktarlardan görülebilece¤i gibi yaflamdaki farkl› ortamlar›n ›fl›klar› kamaflmaya neden olabilirler. Dolayl› kamaflma, görsel bir sistemin ortamda görme ifllevini yapabilece¤inden daha fazla yans›yan ›fl›k yo¤unlu¤u olmas› nedeni ile yeterince keskin görememesidir.

206

Kamaﬂma

Bu kamaflma tipinin fizyolojik olarak olanlar› yan›nda, retina duyarl›¤›n›n de¤iflmesine ba¤l› olarak arka üveit, oküler albinizm, koni ve basil distrofisi ve retinitis pigmentozada artm›fl olarak görülen patolojik olanlar› da vard›r. Do¤rudan(dolays›z) kamaflma: Görülmek istenen nesnenin görme alan› içindeki bir ›fl›k ve kamaflma kayna¤› nedeni ile yeterli derecede görülememesidir. Kamaflma kayna¤›n›n ›fl›¤›, göz ortamlar›nda saç›ld›¤› için böyle bir alg›lama oluflur. Bu yaz›da özellikle iflleyece¤imiz kamaflma türüdür.

Kamaflma: Görüntüdeki Kontrast›n Azalmas› Retina görüntüsündeki kontrast›n azalmas› ›fl›k saç›l›m› ile olur. Bu nedenlerden biri kamaflmad›r. (Önemli baflka bir neden ise yüksek dereceden aberasyonlard›r.) Klinikte kamaflma, görme ifllevinde kontrast›n düflmesine neden olur. Çizim 4. 500

Kontrast duyarl›l›k (eﬂik de¤eri)

100

Çizim 4: Kamaﬂman›n kontrast duyarl›¤a etkisi

0,1

1 10 Uzaysal frekans (devir/derece)

100

Retinada oluflan görüntüdeki kontrast düflüklü¤ü, kamaflma kayna¤›na ba¤l› artm›fl göziçi ›fl›k saç›l›m› nedeni ile oluflur. Düz olarak hareket eden ›fl›k ›fl›nlar›n›n sadece bir k›sm›n›n saç›lmas› bile, kamaflman›n oluflmas› için yeterli olabilir. Görüntünün bulanmas›ndaki neden ›fl›¤›n yok edilmesi de¤il, saç›lmas›d›r. Bu nedenle de göz içindeki saydam olmayan alanlar›n yan›nda, ›fl›¤›n k›r›lmas›na neden olan ortamdaki k›r›c›l›k de¤ifliklikleri de önemlidir. Kamaflman›n sonucunda kontrast kayb› oluflur. Kamaflman›n nedeni ise 1° ile 90° aç›lar aras›nda ›fl›k saç›l›m› olmas›d›r. Bu saç›lan ›fl›¤›n ameliyat öncesi de¤erlendirilmesi, katarakt›n ne zaman ameliyat edilece¤inin belirlenmesinde ve kornea ve vitredeki saç›l›m yapan nedenlerin öneminin belirlenmesinde önemlidir. Saç›lman›n as›l kayna¤› gözün saydam dokular›ndaki “opasiteler/donukluklar” de¤ildir. Donuk alanlar perdeleme yaparak ›fl›¤› engellerler ve retinaya giden ›fl›¤› azalt›rlar. Saç›lma oldu¤unda ›fl›k ›fl›nlar›n›n yönü de¤iflir, ama retinaya ulafl›r ve retinada düflük kontrastl› bir görüntünün oluflmas›na neden olur.

Kamaﬂma

207

Klinikte hastan›n yeterli görme keskinli¤i olmas›na ra¤men, az görme flikayeti oldu¤u durumlarda kamaflman›n olabilece¤i düflünülmelidir. Bu durumlarda yap›lacak ölçümler kontrast duyarl›k testi ve kamaflma testi olmal›d›r. Kamaflma testi, azalm›fl kontrast›n görme ifllevine etkisini ölçer.

‹lerleyen yafl›n göz içindeki ›fl›k saç›lmas›na etkisi Göz içindeki saç›lma 40-45 yafl›na kadar görece sabit kal›r. Bu yafltan sonra h›zla de¤iflim bafllar: Do¤al göz merce¤i ileri yafllarda sar› renk almaya bafllar mor ötesi ›fl›nlar› mor ve mavi renge çevirir ve görünür hale getirir. Fizikte buna floresans denir ve bir madde üzerine düflen ›fl›nlar›n, ›fl›k verildi¤i sürece, daha uzun dalga boyunda ›fl›nlara dönüflerek geri ›fl›mas› olay›d›r. Senil miyozis nedeni ile retina ayd›nlanmas› ileri yafllarda azal›r ve pupillan›n kenar›nden k›r›n›m nedeniyle ek saç›lma oluflur. Subklinik lens donukluklar› ileri yafllarda artar. Kortikal ve nükleer kataraktta ise ancak göz merce¤inin % 80’i kataraktl› hale geldikten sonra kontrast duyarl›k düfler ve kamaflma artar.

Gözün Ön Segment Dokular›nda Ifl›k Saç›lmas› Gözdeki saç›lmay› anlamak için iyi bir örnek biyomikroskopi ile yap›lan ön segment muayenesidir. Kornea içindeki kollajen fibriller matriksin içinde yüzerler ve göze düflen ›fl›¤›n % 10’unun saç›lmas›na neden olurlar. Bu saç›lma biyomikroskopik muayenede korneay› ve katlar›n› alg›layabilmemizi sa¤lar. ‹çinde saç›lman›n olmad›¤› kamaralar s›v›s› optik olarak saydamd›r. Kamaralar s›v›s› sadece içinde saç›l›m yapacak hücreler (Tyndall) oldu¤u zaman alg›lan›r. “Flare” ismi verilen dalgal› görünümde ise, kamaralar s›v›s›n›n içinde normalde olmayan protein gibi makromoleküller k›r›c›l›k endeksi farkl› olan katmanlar›n oluflmas›na ve saç›lmaya neden olurlar. Kornea kollajen fibriller ve matriksten oluflur. Kollajen fibrillerin k›r›c›l›k endeksi 1,5 (ço¤unlu¤u sudan oluflan) matriksinki ise 1,335’dir. Kollajen fibriller korneada çaplar› 25 nm’lik, merkezleri aras›nda 65 nm olan lifler halinde belli düzenli bir flekilde bulunurlar. E¤er kollajen lifler di¤erlerinden ba¤›ms›z olarak saç›lma yapsalard›, korneaya düflen ›fl›¤›n % 90’› saç›lmas› gerekirdi. Ancak kollajen fibrillerin içinde bulundu¤u düzen düflen ›fl›¤›n ço¤unu düz gitmeye yönlendirmektedir. Stroma ödeminde kollajen molekülleri aras›nda aral›k (su) artar ve ›fl›k saç›l›m› artar ve kornean›n saydaml›¤› azal›r. Bununla birlikte kamaflma da artar. Kornea saydaml›¤›n›n de¤iflmesi ve kamaflman›n bafllamas› için su oran›n›n % 5-7 oran›nda artm›fl olmas› gerekir. Kornea stromas›n›n lattis ve granüler distrofileri ›fl›k saç›lmas› ile gerçek opasite/donukluk aras›ndaki fark› gösterir. Lattis distrofisinde kornea amiloid birikintileri aras›nda düzensizdir, ›fl›k saç›l›m› yapar ve görme düfler. Granüler distrofide ise korneadaki oluflumlar opakt›r. Pupilla opasiteler ile kaplanana kadar görme azalmaz.

208

Kamaﬂma

Genç insan do¤al merce¤i içindeki hücreler oldukça düzenlidir. Göz merce¤inin saydaml›¤›, uzun lens fibrillerinin düzenli olmas›na ba¤l›d›r. Göz merce¤i üzerine düflen ›fl›¤›n sadece % 20’sini saçar. Metabolik de¤ifliklikler veya travmalar ile bu dokunun içinde k›r›c›l›k endeksi de¤iflik dokular›n geliflmesine,bazen de kesafetlere neden olabilir. Bu durumlarda ›fl›k saç›l›m› ve kamaflma artar. Kataraktl› bir çok hastan›n iyi görme keskinli¤ine ama düflük kontrast duyarl›¤a sahip oldu¤u gösterilmifltir. Bunun nedeni ›fl›k saç›lmas›d›r. Miller ve ark. bir çal›flmada görme keskinli¤i Snellen eflelinde 0.1’e kadar düflmüfl bir hastan›n katarakt›n› ekstrakte edip, saç›lmalar› yok edecek bir hologram uygulad›klar›nda göz merce¤inin nerede ise saydam denecek bir seviyede ›fl›k geçirdi¤ini göstermifllerdir. Bu sonuç katarakt›n ›fl›¤› yok etmedi¤ini yaln›zca saç›lma yapt›rd›¤›n› göstermektedir. Arka subkapsüler kataraktta oluflan yuvarlak donukluklar ›fl›¤› yo¤un bir flekilde saçar. Arka subkapsüler katarakt›n di¤er katarakt tipleri ile karfl›laflt›r›l›nca görmeyi daha çabuk düflürmesinin bir nedeni de artan saç›lmad›r. As›l önemli neden ise donuk alanlar›n nodal nokta üzerinde rast gelmesidir.

Gözü ›fl›k saç›lmas› ve kamaflmadan koruyan do¤al iflleyifller Farkl› renkteki ›fl›¤›n farkl› saç›lmas› Farkl› dalga boyundaki (renkteki) ›fl›k ›fl›nlar› farkl› oranlarda saç›l›rlar. Mavi ›fl›k k›rm›z› ›fl›ktan 16 kez daha fazla saç›l›r. Bu nedenle ›fl›¤›n çok saç›lan mavi bölümünün so¤urulup yok edilmesi klinikte önemlidir.

Koni ve basil hücrelerinin yönü Koni ve basil hücrelerinin hepsinin ayr› bir yönü vard›r. Üzerlerine düflen ›fl›¤›n belli bir yönde gelmesi ile uyar›l›rlar. Saç›larak gelen ›fl›k ›fl›nlar›n›n aç›s› farkl› oldu¤u fotoreseptörleri daha az etkiler.

Retina pigment epitelindeki koyu pigment ve koroid Retina pigment epitelindeki koyu pigment ve koroid retinay› geçmifl saç›lm›fl ›fl›¤› emerek tutar. Böylece geri yans›mas›n› ve fotoreseptörleri etkilemesini engellerler.

Kamaflman›n düzelme zaman› Görsel sistemin kamaflmaya maruz kalmas›ndan yeniden ifllev görebilmesine kadar geçen süredir. Ayd›nl›¤a ve karanl›¤a uyum süresini etkileyen faktörler ve hastal›klar kamaflman›n düzelme zaman›n› etkiler. Kamaflman›n düzelme zaman› bir hastan›n bir retinopatiye yatk›nl›¤›n› incelemek için kullan›labilir. Retina dekolman cerrahisi geçirmifl olan hastalarda kamaflma sonras›nda normale dönüfl süresi uzam›flt›r.

Kamaﬂma

209

Tek tarafl› karotis stenozu: Damar daralmas› olan taraftaki göz güneflli havalarda çabuk kamafl›r ve görüfl parlak olarak kal›r. Güneflsiz bir ortamda normale dönmesi uzun sürer. Bunun nedeni t›kal› damar nedeniyle göze gelen oksijenin azalmas› ve buna ba¤l› olarak retinadaki fotokimyasal tepkimelerin yavafllamas› olarak düflünülebilir.

Ifl›k saç›lmas›n›n ölçümü Oftalmolojide saç›lan ›fl›k miktar› de¤il, saç›lan ›fl›¤›n optik görüntüyü nas›l etkiledi¤i ölçülür. Bu sisteme maskeli kamaflma ölçümü ad› verilir. Standart bir görme ölçümü arac›na bir kamaflma kayna¤› eklenerek, görme keskinli¤i kamaflma kayna¤› devrede olmadan ve devrede iken iki kez ölçülür. ‹ki ölçüm aras›ndaki fark kamaflman›n göz üzerine olan etkisidir. Maskeli kamaflma ölçümü sistemlerinin baz› afl›lamam›fl sorunlar› vard›r. Kamaflma kayna¤›n›n yeri, büyüklü¤ü, yönü, ›fl›k fliddeti de¤iflkendir. Testte kullan›lacak kamaflma kayna¤›n›n nas›l olaca¤›na karar vermek için kesin bir çözüm bulunmamaktad›r. Birçok kamaflma testi akkor tel ›fl›¤› ile yap›lmaktad›r. Yeni ›fl›k kaynaklar›na uygun olarak halojen ›fl›k kaynaklar› ile yap›lan testlerde, halojen ampuller halojen olmayan ampullere göre daha yüksek çal›flma s›cakl›¤› çal›flt›klar›ndan ›fl›klar› daha parlakt›r. Çizim 5.

Çizim 5: Optik sistemlerde görüntü oluﬂumu ve kamaﬂma

Görme hedefi olarak Snellen veya farkl› yap›daki ETDRS eflelleri kullan›labilir. Kontrast›n kamaflma ile düflmesinin ölçümü, kontrast duyarl›k testleri ile veya düflük kontrastl› okuma eflelleri ile yap›labilir. Görme hedefinin ayd›nlat›lmas› konusunda bir standart bulunmamaktad›r. Ço¤unlukla 110 mum/m2 civar›ndad›r. Kamaflma kayna¤›n›n ve görme ölçümü hedefinin ayn› düzlemde oldu¤u Miller-Nadler ve Berkley test sistemleri ve farkl› düzlemlerde oldu¤u BAT ve Grolman sistemleri vard›r. Öte yandan kamaflma testinin sonucunun do¤ru belirlenebilmesi için, hastan›n karanl›k veya ayd›nl›¤a al›flm›fl olmas› gereklidir.

210

Kamaﬂma

Kamaflma Testleri 1. Parlakl›k Görme Testi (BAT): Orbita kenarlar›n› kapatacak flekilde göze yaklaflt›r›labilen ve iç yüzü ayd›nlat›labilen bir yar›m küreden oluflur. Hasta yar›m kürenin içindeki bir delikten bakarak karfl›daki efleli okuyabilir. Kamaflma üç farkl› ›fl›k derecesi ile sa¤lan›r. Hastan›n görmesi kamaflma kayna¤›n›n varl›¤› ve yoklu¤u ile ölçülür. Sonuçlar hastan›n görme keskinli¤i d›fl›nda aletin pil gücüne, ampulün yeni olup olmamas›na ve pupilla büyüklü¤ü v.b. faktörlere de ba¤l›d›r. Ancak kullan›m› kolay oldu¤u için, birçok klinik testte kullan›lmaktad›r. 2. Berkeley Kamaflma Testi: 1 metreden bak›lacak flekilde küçültülmüfl bir ETDRS efleli kullan›l›r. Eflel optotiplerin kontrast› düflük olarak (% 10) opak beyaz materyal üzerine bas›lm›flt›r. Eflel önden ayd›nlatmal›d›r. Eflelin çevresinde ise arkadan ayd›nlatmal› (göze do¤ru), üç seviyeye ayarlanabilen kamaflma kayna¤› bulunmaktad›r. Hastan›n görmesi kamaflma kayna¤›n›n varl›¤› ve yoklu¤u ile ölçülür. Görmede oluflan farkl›l›k “kamaflma endeksi”dir. Ticari flekli bulunmamaktad›r. 3. Miller-Nadler Kamaflma Testi: Berkley testine benzeyen yüksek ve alçak kontrastta Landolt C’leri kullanan bir testtir. Masaüstü yans›t›c›/izleyici üniti fleklindedir. 4. Grolman Testi: Foroptere bir kamaflma kayna¤›n›n monte edilmesi ile oluflur. Ticari flekli bulunmamaktad›r. Çizim 6. Çizim 6: Gözde kamaflma testi flemas›

Kamaflma Duyarl›l›¤› Bir çok kifli için yüksek kamaflma ortamlar›nda (güneflin alçak oldu¤u saatlerde veya gece yo¤un trafik olan yolda araba kullan›rken, yaz›n kumsalda yürürken veya tümüyle beyaz duvarl› ayd›nl›k bir odada…) düflük ve orta kontrastl› nesneleri alg›layamama sorunu oluflabilir. Sorunun kökeninde ›fl›k saç›lmas› vard›r. Kamaflma duyarl›l›¤› oran› (KDO)=Kamaflma kayna¤› olmadan görme keskinli¤i / Kamaflma kayna¤› varken görme keskinli¤i. Bu testin ve elde edilen oran›n pratikte kullan›m flekli flöyledir. Testte % 20 optotip kontrastl› bir eflelde KDO 4 ç›kar ise, düflük kamaflmal› bir ortamda 500 metreden görülebilen % 20 kontrastl› bir araban›n yüksek kamaflma durumda 125 metrede alg›lanabilece¤ini gösterir. Buna benzer farkl› yöntemler oluflturulmufltur. Kamaflma duyarl›l›¤› nedeni olarak göz merce¤i opasiteleri, iristen geçen ›fl›k (özellikle aç›k renkli gözlerde) ve kornea skarlar› hat›rda tutulmal›d›r. Ön segment patolojisinde kamaflma duyarl›l›¤› artar, retina hastal›klar›nda ise ço¤unlukla de¤iflmez. Kamaflma testleri bu nedenle ön segment patolojileri için daha duyarl›d›r.

Kamaﬂma

211

Kamaflmay› ve Kontrast Duyarl›l›¤› Etkileyen Klinik Durumlar Göze ba¤l› kamaflmay› etkileyen klinik durumlardan baz›lar› kornea ödemi, kornea skarlar›, iris defekt ve anomalileri, kontakt lens kullan›m›, arka subkapsüler katarakt, yerinden kaym›fl (disloke) göziçi lensleri, multifokal göziçi lensleri, retinitis pigmentoza ve albinizmdir.

Kornea ödemi: Kornea ödeminde epitelin etkilenmesi stromadan sonra olur. Stroman›n kal›nl›¤› % 30 artt›ktan sonra epitel ödemi bafllar. Epitel ödemi bafllayana kadar da görme keskinli¤inde bir de¤ifliklik olmaz. Ama stroma ödemi bafllad›¤› anda kontrast duyarl›k ve kamaflma duyarl›l›¤› olumsuz yönde etkilenir. Orta derece ödem sadece orta ve üst uzaysal frekanslar› etkilerken, ileri derecede ödem tüm frekanslarda düflmeye neden olur. Kamaflma testleri erken epitel ödemini teflhis etmek için de kullan›labilir.

Kontakt lens kullan›m›: Kontakt lens kullan›m› farkl› nedenler ile kamaflmaya neden olabilir. Sferik yumuflak kontakt lensler, alt›nda düzeltilememifl astigmat varsa; farkl› k›r›c›l›k ortamlar› ›fl›k saç›l›m›na neden olabilirler. Materyali eskiyen kontakt lensin üzerinde oluflan birikintiler saç›lma ve kamaflmaya neden olabilirler. Kontakt lens kullan›m›n›n yaratt›¤› epitel ödemi de kamaflman›n baflka bir nedenidir. Multifokal kontakt lenslerde olan farkl› k›rma endeksli alanlar nedeni ile ya da Fresnel prizmas› teknolojili optikler nedeni ile ›fl›k varl›¤›nda kamaflmaya neden olabilirler.

Keratokonus: Kornea katlar›n›n yo¤unlu¤unda ve k›r›c›l›¤›nda olan de¤ifliklik öncelikle kontrast duyarl›¤›n› orta ve yüksek derece düflürür. Keratokonus ilerledikçe görme keskinli¤inde düflme görülür. Skar aflamas›nda ise h›zla artan bir kamaflma ve kamaflma duyarl›l›¤› gözlenir. Keratokonüsün ilerlemesinin takibinde kamaflmay› bir test olarak kullanacaksak kontrast duyarl›l›k ölçümleri önce kamaflt›rmadan, sonra kamaflt›rak yap›lmal›d›r.

Penetran keratoplasti sonras›: Penetran keratoplastide Greft reddi konusunda en erken kornea hasar› belirtisi kornea ödemidir. Görme keskinli¤i normal kalmas›na ra¤men kontrast duyarl›l›k ve kamaflma duyarl›¤›nda de¤iflmeler bafllar.

212

Kamaﬂma

Refraktif cerrahi sonras›: LASIK ve benzeri kornea refraktif giriflimlerinde korneada oluflan farkl› k›r›lma alanlar› ›fl›k saç›lmas›na ve kamaflma kayna¤› varl›¤›nda kamaflmaya neden olmaktad›r. Bunlar› azaltacak bir optik sistem bulunmamaktad›r. Ancak bir süre sonra (1-6 ay) nöroadaptasyon nedeni ile kamaflma alg›lamas› azalmaktad›r.

Katarakt cerrahisi sonras›: Multifokal göz içi lensleri oluflan farkl› k›r›c›l›k endeksli alanlar nedeni ile ya da Fresnel prizmas› teknolojili optikler nedeni ile ›fl›kta saç›lma kamaflmaya neden olabilirler. Göz içi merce¤i yerlefltirilmifl hastalarda oluflabilen arka kapsül kesafeti veya katarakt› da, farkl› k›r›lma alanlar›nda oluflan ›fl›k saç›lmas› nedeni ile kamaflmaya neden olabilir. Arka kapsül katarakt›n›n tedavisinde YAG arka kapsülotomi ile aç›lacak kapsülotominin büyüklü¤ü kamaflman›n oluflmas›nda bir etken olabilir. Pupilla fotopik ortamlarda miyotik iken tüm optikten geçen ›fl›k ›fl›nlar›, pupilla skotopik ortamlarda dilate oldu¤unda pupilladan daha küçük bir arka kapsülotominin varl›¤›nda G‹L opti¤i yan›nda arka kapsülden de geçen ›fl›k ›fl›nlar› nedeni ile saç›lmaya ve kamaflmaya neden olur. Tek odakl› G‹M’leri yerlefltirilmifl gözlerde pupilla büyükse, ön kapsülotomi kenar›ndaki kesiflikler ›fl›k saç›lmas› ve kamaflmas› oluflturabilir.

Özet Kamaflma gelen ›fl›¤›n göz içi dokulardaki saç›lmas› ve buna ba¤l› olarak retina görüntüsünün kontrast›n›n azalmas› ile oluflur. Oftalmolojide kamaflma ölçümü demek, ›fl›k saç›l›m›n›n kendisini ölçmek de¤il, görme ifllevine yapt›¤› etkiyi ölçmektir. Kamaflma testleri günlük yaflama benzetilerek yap›lm›fllard›r.

Kaynaklar 1. Benedek GB: Theory of transparency of the eye. Appl Opt 1971: 10:459–473. 2. de Waard PW, IJspeert JK, van den Berg TJ et al: Intraocular light scattering in age-related cataracts. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992:33:618–625. 3. Early Visual Processing of Spatial Form. Regan D. Chapter 18. in Adler’s Physiology of the Eye. Kaufman P.L. Alm A. Mosby. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. Tenth Edition. 2003: 470-83. 4. Eshaghian J, Streeten BW: Human posterior subcapsular cataract. An ultrastructural study of the posteriorly migrating cells. Arch Ophthalmol. 1980: 98:134–43. 5. Thall E.H. , Miller D. and Salinas H. Glare and Contrast Sensitivity Testing. Chapter 35 in Duane’s Ophthalmology on DVD ROM 2009 Edition.

Kamaﬂma

213

6. Hart RW, Farrell RA: Light scattering in the cornea. J Opt Soc Am 1969: 59:766–774. 7. Iﬂ›¤›n saç›lmas›. XIII. Bölüm. in Optik. Niftali Goca. Çeviren: Celal Çak›r. Aktif Yay›nevi. Erzurum.2000:375-402. 8. Michael R, van Marle J, Vrensen GF et al: Changes in the refractive index of lens fibre membranes during maturation—impact on lens transparency. Exp Eye Res. 2003: 77:93–99. 9. Miller D, Zuckerman JL, Reynolds GO: Holographic filter to negate the effect of cataract. Arch Ophthalmol. 1973:90:323–326. 10. Physical Optics. Scattering: Chapter 1. in American Academy of Ophthalmology. 2006-07. Section 3. Clinical Optics. Printed in Singapore. 2007:12-13. 11. Miller D. Physiologic Optics and Refraction. Chapter 6. in Adler’s Physiology of the Eye. Kaufman P.L. , Alm A. Mosby. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. Tenth Edition. 2003: 161-194. 12. Telescopes and Optical Instruments. Chapter 9. in American Academy of Ophthalmology. 2006-07. Section 3. Clinical Optics. Printed in Singapore. 2007: 317-8. 13. Vision Rehabilitation. Glare testing: Chapter 8. in American Academy of Ophthalmology. 2006-07. Section 3. Clinical Optics. Printed in Singapore. 2007: 253.

214

17. BÖLÜM

RENKL‹ GÖRME Dr. Hilmi Or

Görme için bir ›fl›k kayna¤›, (üzerine ›fl›k düflen) bir nesne ve bir izleyici gerekir. Renk ise nesnel olarak kimya, fizik ve fizyoloji kurallar›na göre, öznel olarak da psikolojik duruma göre alg›lan›r. Renklerin alg›lanmas›nda göz, beyin, psikoloji ve kültürel etkenler rol oynar. Renklerin kendileri yan›nda, çevrelerindeki renk ve ›fl›klara göre aç›kl›k-koyuluklar› da alg›lan›r. Ifl›¤›n kendisi görülebilir de¤ildir. Ifl›k bir yüzeyden geriye yans›d›¤› zaman ancak renkler alg›lanabilir. Beyaz bir ›fl›¤›n tümü yans›rsa beyaz, bir k›sm› emilip bir k›sm› yans›rsa yans›yan dalga boyundaki renkler, hiçbir dalga boyu yans›maz ise siyah/karanl›k alg›lan›r. Renk nesnenin bir özelli¤i de¤ildir. Nesneden yans›yarak göze düflen elektromanyetik ›fl›n›n dalgaboyuna göre (380-760 nm) beyinde renk hissi oluflur. K›rm›z›, turuncu, sar›, yeflil, turkuaz, mavi ve mor gibi. Nesneler üzerine düflen elektromanyetik ›fl›n›n bir k›sm›n› emerek tutar, bir k›sm›n› da yans›t›r. Üzerine düflen elektromanyetik ›fl›nlar içinde olmayan bir elektromanyetik ›fl›n yans›yamaz. Bu durumun beyindeki alg› aflamas›na etkisi ise, nesnenin üzerine düflen ›fl›kta olmayan bir dalga boyunun beyin taraf›ndan renk olarak alg›lanamayaca¤›d›r. Renk bu nedenle nesnenin de¤il, nesnenin üzerine düflen ›fl›¤›n bir yans›mas›d›r. Retinaya düflen ›fl›¤›n renkleri koniler taraf›ndan alg›lan›r. Koniler öncelikle makulada toplanm›fllard›r. Foveoladaki koniler daha ince ve uzun olup, renk görmeden çok keskin görmeden sorumludurlar. K›rm›z›, yeflil ve mavi renkleri alg›layan koniler bulunmaktad›r. Ancak her bir koni yaln›zca belli bir dalga boyunu de¤il, o dalga boyu çevresindeki da¤›l›m› (Gauss çizgesi) de alg›lar. Bu grafikler/çizgeler her bir renk için birbiri ile kimi yönden çak›flt›¤› için, mavi koniler yeflil rengi, yeflil koniler mavi ve k›rm›z› rengi, k›rm›z› koniler de yeflil rengi k›smen alg›larlar.Yani konilerden birinin ifllev yapmamas›, o rengin tümüyle görülmedi¤i anlam›na gelmez. Sar› zemin üzerinde mavi renkli görme alan› bu altyap› üzerine düzenlemifltir. Mavi koni hücrelerinin mavi renge duyarl›l›¤›, k›rm›z› veya yeflil koni hücrelerinin mavi renge karfl› duyarl›l›¤›ndan fazla de¤ildir. Ama kullan›lan sar› arkaplan ›fl›¤›, k›rm›z› ve yeflil koni hücrelerinin çal›flmas›n› önledi¤i için sadece mavi koni hücrelerinin ifllevi ölçülebilir hale gelmektedir.

Renkli Görme

215

K›rm›z›, yeflil ve mavi d›fl›ndaki renklerin alg›lanmas›, iki veya üç farkl› tür koninin eflzamanl› uyar›lmas›na ba¤l›d›r. Kolorimetri (fotoreseptör seviyesinde ölçüm) ile hangi fotoreseptörlerin uyar›ld›¤› ölçülebilir. Yöntem olarak flicker fotometri veya spektrofotometre kullan›l›r. Renkler insanlar taraf›ndan farkl› alg›lanmaz fakat farkl› tan›mlanabilir. Ama alg›lanan renklerin psikolojik olarak anlam› kiflisel özelliklere (örne¤in haf›za, tecrübe ve zeka) ve kültürel birikim ile arkaplana göre de¤iflebilir.

Renk ay›rma grafi¤i Renk ay›rma grafi¤inde insan gözü 455-535 nm aras›nda en iyi ay›rma kabiliyetine sahiptir. “Do¤ada en çok tonu olan renk yeflildir.” sözü rastlant› de¤ildir. ‹nsan gözü en iyi yeflilin tonlar›n› görebildi¤i için çevresinde de en çok yeflilin tonlar›n› alg›lar. Her bir rengin farkl› tonlar›n›n alg›lanmas› ise bu farkl› koni tiplerinin farkl› miktarlarda uyar›l›p, uyar›lar›n beyinde birlefltirilmesine ba¤l›d›r. Renk fark› alg›lamas› ile beyinde kortikal düzeyde olur.

Çizim 1: 380-760 nm aras›nda göz taraf›ndan alg›lanabilen renkler. Öncesi ve sonras›nda renk alg›lanmaz, karanl›k alg›lan›r.

Gün ›fl›¤›n›n içindeki gökkufla¤› renklerinin tümünün belli bir oranda birleflmesi ile oluflan kar›fl›m beyaz; ›fl›¤›n olmamas› ya da üzerine düfltü¤ü nesne taraf›ndan tümüyle emilmesi durumunda oluflan renk alg›lamas›na ise siyaht›r. Gün›fl›¤› beyaz› prizmadan geçirilerek gökkufla¤› renkleri oluflturulabilir. Fizyolojide siyah ve beyaz renk alg›lamas› renkli görme d›fl›nda tutulur. Görsel sanatlar da ise siyah ve beyaz ana renklerden kabul edilir. Alg›lamada renk “dikkat öncesi” alg›lamalardan biridir. Bu nedenle renk 0,2 saniyeden önce alg›lan›r. Renk alg›lamas› genelde flekil alg›lamas›ndan önce gelir. Renklerin fark›n› alg›lamam›z› sa¤layan gözün fizyolojisi ve beynin verdi¤i tepkilerdir. Renk alg›lamas› ayd›nlatman›n tekni¤i, kalitesi ve miktar›, arkaplan rengi, ortamdaki di¤er renkler, bellek ve kültür ile ilgilidir.

216

Renkli Görme

Sanattaki ve çevremizdeki renk kullan›m› genelde lokal renk, optik renk (Ortamdaki ›fl›¤a göre de¤iflmifl olan renk) ve iste¤e ba¤l› boyanm›fl renk (nesnenin do¤al olarak oluflmayan rengi) olarak de¤iflir. Psikolojik yön: Renkler farkl› alg›lanmaz. Alg›lanan renklerin psikolojik olarak anlam› kiflisel özelliklere(örne¤in bellek, deneyim ve zeka) ve kültürel birikim ile arkaplana göre de¤iflebilir. Renk görme modelleri: Renkler HSL modelinde renk, doygunluk ve ›fl›kl›l›k(parlakl›k) HSV modelinde ise renk, doygunluk ve de¤er ile tan›mlan›r.

Üç temel renk s›n›flama sistemi Üç temel rengin olmas› ›ﬂ›¤›n fiziksel yap›s›ndan gelen bir özellik de¤il, yukar›da belirtildi¤i gibi insan›n yap›s›ndan kaynaklanmaktad›r. Hayvanlar dünyas›nda morötesindeki ›ﬂ›nlar› renk olarak alg›layan canl›lar oldu¤u gibi(ar›lar), k›z›l ötesini de alg›layanlar(y›lanlar) bulunmaktad›r. Ayr›ca özellikle baz› bal›klarda renk görme için 5 tür koni hücresi oldu¤u da bilinmektedir. Substraktif (ç›kartma): Additif (toplama): Partisyon (bölme) yöntemi:

Pigment (boya) için. Iﬂ›k için. ‹zleyenin yan yana konmuﬂ renklere tepkisine göre.

Beﬂ temel renk çemberi Boyalar için Renkli Boya çemberi Toplama renkleri: Üç temel renkli boya: Sar› k›rm›z› ve mavi boyalar›d›r. Bu üç temel renkli boyan›n toplam› siyah boyay› verir. ‹kincil renkler, temel renk boyalar›n›n kar›ﬂt›r›lmas› ile elde edilir.

Çizim 2: Renk çemberi: 1. Çizim’deki renkler bir çember halinde birlefltirilince. Beyin 380 nm’deki mor alg›dan 760 nm’deki mor alg›ya atlayarak renkleri geçiflli olarak görür. Böylece gözün görmedi¤i morötesi ve k›z›lötesi ›fl›nlara geçifl alg›lanmaz. Beyin kendi içinde kapal› bir daire fleklinde renk görme evreni oluflturur

‹fllem çemberi, ç›kartma renkler: Üç temel renkli boya: Sar›, morumsu(magenta) ve cam göbe¤i(cyan) renkli boyalard›r. ‹kincil renkler temel renk boyalar›n›n kar›flt›r›lmas› ile elde edilir ve bask› ifllemlerinde kullan›l›r. Temel renkler farkl› olsa da ikincil renkler ayn›d›r.

217

Renkli Görme

Munsell çemberi (bölme renkleri): Befl temel renk: Sar›, k›rm›z›, mor, mavi ve yeflil. Temel renklerin art hayal renkleri ikincil renklerdir. Toplam 20 renk vard›r. renkler “a¤aç” fleklinde üç boyutlu bir hale görsellefltirilmifltir. Ifl›k çemberi, toplay›c› renkler: Ifl›k ve fleffaf renkler için kullan›l›r. Üç temel renk: K›rm›z›, yeflil ve mavi. Temel renklerin toplam› beyaz› verir. K›rm›z›-yeflil ›fl›k kar›fl›m›= Sar› ›fl›¤›, Yeflil-mavi ›fl›k kar›fl›m› = cam göbe¤i(cyan) renkli ›fl›¤›, k›rm›z›-mavi ›fl›k kar›fl›m› ise morumsu(magenta) ›fl›¤› verir. Görsel çember: (partisyon ve substraktif renkler: tamamlay›c› renkler): Dört temel renk: Sar›, k›rm›z›, mavi ve yeflil. Bu renklerin toplam› griyi oluflturur.

Çizim 3: Renklerin renk çemberindeki di¤er renklerin konumuna göre tan›mlanmalar›

Renk Parlakl›¤› Johann Wolfgang von Goethe ayn› ton ve ›fl›kl›l›kta olan renklerin alg›lanan parlakl›¤›n› incelemifl ve afla¤›daki renk parlakl›¤› seviyelerini tespit etmifltir. Sar›: Turuncu: K›rm›z›: Yeflil: Mavi: Mor: Beyaz: Siyah:

9 8 6 6 4 3 10 0

Renklerin ayr›m› Herman Helmholtz ve Albert Munsell renklerin ayr›m›n› renk, ›ﬂ›kl›l›k ve doygunluk kategorilerinde yapm›ﬂlard›r.

Renk düzenlemesi Albert Munsell tamamlay›c› renkleri boya olarak kar›flt›rarak gri renge ulafl›rken, Nobel ödüllü Wilhelm Ostwald renklere k›rm›z›, sar› ve mavi temel renklere beyaz veya siyah ekleyerek griye ulaflma tekni¤ini tercih etmifltir.

218

Renkli Görme

Renklerin uyumu Renklerin uyumunda mükemmel uyum için üç özellik gerekir: Birlik, de¤ifliklik ve denge. Dairesel renk ölçe¤inde hakim renk seçilmifl olan monokrom renk, uygun renk ölçekte hemen yan›nda olan renkler, kontrast renk ölçekte 180o karfl›s›nda olan, uygunsuz renk ise 90o çapraz›nda olan renktir. Renk çemberinin ortas›nda bulunan ortalama renk ise nötr renktir.

Çizim 4: Üç temel renkten sorumlu konilerin ›ﬂ›k dalga boylar›ndan etkilenmeleri

CIE (Uluslararas› Ayd›nlatma Komisyonu) 1931’de CIE renklerin rakamlarla ifade edilebilir olmas›n› araflt›rd›. Sonuç ›fl›klar› temel alan kesin bir renk eflleflme sistemi idi. Renk tan›mlamas› için renk alg›s› veya pigment(boya) ölçümü yerine mekanik bir sistem kullan›ld›. Her rengin parlakl›k (›fl›kl›l›k), renk(ton) ve doygunluk de¤erleri bir kolorimetre (renkölçer) arac›l›¤› ile ölçüldü. Oluflan grafi¤e gamut ismi verilmektedir. Üç de¤er o rengin renk berrakl›¤›n› ortaya ç›kar›yordu. CIE sisteminin üstünlü¤ü endüstri için çok zorla ayr›labilen farkl› renkleri bile güvenilir ve tekrarlanabilir bir flekilde tan›mlamas›d›r. Objektif ölçüm sistemi insan yorumunun getirece¤i olas› yanl›fllar› ortadan kald›r›r. Renk berrakl›¤› diyagram› (çizgesi) sadece bir kenar› düz olmas›na ra¤men “üçgen” olarak tan›mlan›r. Esas›nda ›fl›kl›l›k çizgisinin üzerindeki bir parabolik kavisle s›n›rlan›r. Kar›fl›k renklerin üçgenin ortas›nda oluflturdu¤u k›sma eflit enerji nedeni ile E ismi verilir. E ›fl›k kar›fl›mlar› için beyaz, pigment (boya) kar›fl›mlar› için siyaht›r.

219

Renkli Görme

Renklendiren sistemler ›fl›k ise toplay›c› sistemlerdir ve üç ana rengin toplam› beyaz olur. Renklendiren sistem pigment (boya) ise üç ana rengin toplam› siyah olur. Bask› sistemlerinde bu sisteme dayanan yöntemler uygulan›r. RBG (K›rm›z›, yeflil ve mavi) yerine kompleman renkleri olan siyan, meganta ve sar› renge siyah›n eklenmesi (CMYK) ile oluflan sistemler kullan›l›r. Bask› için sabit renklerden oluflan, ama sadece teknik olarak de¤il alg› olarak da karfl›laflt›r›labilecek flekilde olan bir ölçek oluflturulur. Örnek olarak Pantone renk ölçe¤i gösterilebilir.

Ifl›k normlar›: Renk ›s›s› Her ›fl›k kayna¤›n›n içinde farkl› kombinasyonlarda çeflitli dalga boylar› mevcuttur. Ayd›nlatma araçlar› için bunun ifadesi olarak renk ›s›s›na göre bir s›n›flama yap›l›r. Bunlar için güncel kullan›lan birkaç örnek afla¤›dad›r. A D50 D65 C F

2.856 Ko (elektrik ampulü) 5.000 Ko 6.500 Ko (gün ›ﬂ›¤›) 6.800 Ko 4.230 Ko (flöresan tipi ›ﬂ›kland›rma)

Görmenin fizyolojik ve psikofiziksel boyutlar› Renk nesnenin bir özelli¤i de¤ildir. Nesneden yans›yarak göze düflen elektromanyetik ›fl›n›n dalgaboyuna göre beyinde renk hissi oluflur. Koniler renk körüdür. Koniler üzerlerine düflen ›fl›¤›n yaratt›¤› etkinin dalga boyu de¤iflikli¤inden mi, yoksa yo¤unluk de¤iflikli¤inden mi kaynakland›¤›n› belirleyemez. Ama üç farkl› tip koni hücresi olmas› ve her birinin ayn› uyar›ya farkl› cevaplar vermesi, beyinde bu uyar›lar›n farkl› birleflimini sa¤lar. Etkiledikleri dalga boyuna göre üç tip koni hücresi vard›r: U(uzun), O(orta) ve K( k›sa) dalga boyundan etkilenen hücreler. U ve O hücreleri birbirine benzer bir görünüme sahiptirler. Konilerin % 90’›n› olufltururlar. K hücreleri ise daha genifl bir yap›dad›rlar. Retinadaki yaklafl›k 5 milyon koni hücresinin tiplerine göre (U:O:K) da¤›l›m oran› 10:5:1’dir. K konileri foveolan›n santral 20 dakikal›k ark›nda mevcut de¤ildirler. Retinan›n K konileri olmayan bölümünde 20/80 görme ve üzeri alg›lan›r. Ayr›nt›lar› alg›lamada K konileri devrede de¤ildir. Merkezde di¤er konilere göre daha yayvan K konilerinin olmamas› sayesinde, U ve O konileri daha s›k› olarak yan yana gelebilirler ve yüksek bir çözünürlük için daha küçük bir görme aç›s› oluflturabilirler. K konilerinin en yo¤un oldu¤u k›s›m fovean›n merkezinden 1-2 derece periferide olan k›s›md›r. U ve O koni hücrelerinin yo¤unlu¤u foveadan uzaklaflt›kça h›zla düfler.

220

Renkli Görme

Grassman kural›: Di¤er tüm renkler toplayarak temel üç renkten (k›rm›z›, yeflil ve mavi) oluflturulabilir. Televizyon ve ekranlarda renk oluflturma sistemi bu kurala göre yap›lm›flt›r.

Çizim 5: CIE’nin objektif renk tan›m›ndaki renk da¤›l›m›n›n çizgesi (gamut)

Renk Görme Testleri Zorluk dereceleri, tamamlama zamanlar› ve teﬂhis ettikleri renk görme bozukluklar› farkl› olan renk görme testleri vard›r. Renk eﬂleme, psödoizokromatik tablolar, renk düzenleme (renkleri s›raya dizme) ve anomaloskop gibi farkl› yöntemler mevcuttur.

a) Renk eflleme testleri: Hasta üç farkl› renkteki ›fl›k kayna¤›n› kullanarak görüntünün bir yar›s›nda verilen rengi oluflturmaya çal›fl›r. E¤er renk görme bozuklu¤u varsa bu kulland›¤› renkler ve kulland›¤› oranlar ile ortaya ç›kar.

b) Psödoizokromatik tablolar: En s›k kullan›lan testlerdir. Basit ve h›zl› uygulan›labilen testlerdir. Test tablolar› doygunlu¤u ayn› olan arkaplan›n üzerindeki renkli rakam, flekil veya görsel yollardan oluflurlar. Renk görme bozuklu¤u olanlar renk görmesi normal olanlar›n gördükleri rakam veya flekilleri göremezler.Test uygulan›rken yan›lg›lar› en aza indirmek için test kitapç›¤› sayfalar›ndaki yans›may› azaltmak için sayfalar ›fl›¤a 45 derece aç› ile tutulmal›, ama gözün bak›fl aç›s›na dik olmal›d›r. En s›k kullan›lan psödoizokromatik tablolar Ishihara testidir. Ishirara testi sadece k›rm›z›-yeflil eksenindeki renk görmeyi s›nar. Bunun d›fl›nda baz›lar› mavi rengi de test edebilen (örne¤in Velhagen, HRR testi) birçok psödoizokromatik tablo testi vard›r: AO (HRR) izokromatik tablolar›, Ohkuma tablolar›, SPP 1 tablolar›, SPP 2 tablolar›, TMC tablolar›, Farnsworth F2 tablolar›, Hahn tablolar›, Velhagen-Broschmann tablolar›, Dvorine tablolar›, Bostrom-Kugelberg tablolar›, Lanthony tablolar› ve Birch tritan tablolar›.

c) Renkleri s›raya dizme testleri: Renkleri s›raya dizme testlerinde hasta renkli boyanm›fl parçalar›, sabit bir bafllang›ç renginden bafllayarak benzerlik esas›na göre s›raya dizer. Daire fleklinde

Renkli Görme

221

haz›r flekillerin üzerinde hastan›n yapt›¤› s›ralama çizgilerle birlefltirilerek ifllenir. Normal renk görmesi olan bir kifli renkleri maviden yeflile, turuncuya ve k›rm›z›ya varacak bir daire fleklinde dizebilir. Renk görme bozukluklar›nda bu dairede çapraz olarak s›çrama çizgileri oluflur. Protanopi, dötoranopi ve tritanopide her biri kendine has bir yönde çapraz çizgiler oluflur ve teflhis konabilir. Konjenital renk görme bozukluklar› için en s›k kullan›lan testler Farnsworth-Munsell 100-Renk Testi ve Farnsworth D-15 Testidir. Edinsel ve daha az belirgin olan renk görme bozukluklar› için Lanthony Desatüre15-Renk testi kullan›labilir. Roth Desatüre 28 Renk Testi de bu tür testlerindendir.

d) Anomaloskop Anomaloskoplar, iki ayr› dalga boyundaki iki farkl› ›fl›¤›, de¤iflik oranlarda kar›flt›rarak eflit alg›lanan noktaya getirmek ilkesine dayan›r. En s›k kullan›lan Nagel anomaloskopu sadece k›rm›z›-yeflil eksenindeki renk bozukluklar›n› ölçebilir. Maxwell görüfllü spektroskop tekni¤ine dayan›r. Tam ortada 3o’lik görüfl alan›na uyan ikiye ayr›lm›fl bir dairenin bir yar›s›nda lityum k›rm›z›s› (670 nm), di¤er yar›s›nda ise talyum yeflili (546 nm) vard›r. Bu iki rengin kar›fl›m› sodyum sar›s›n› (589 nm) verir. Hasta dairenin sa¤ ve sol yar›s›n› eflit renk olarak alg›lad›¤› duruma getirince renk görme testinin sonucu okunur(Normal renk görmesi olanlarda gözde k›rm›z› ve yeflil kar›fl›m›n›n sar› renk olarak alg›land›¤› nokta). Anomaloskop ile muayenede hastadan 3 saniyede bir test görüntüsünün d›fl›ndaki beyaz bir ›fl›¤a bakmas› istenir. Böylece hastan›n renge al›flma olas›l›¤› engellenir. Hastan›n her iki renkte kulland›¤› oran testin sonuç de¤eridir. Karfl›l›kl› yar›mlar kar›fl›mdaki ›fl›kland›rmay› sabit tutarlar. Muayene iki k›s›mdan oluflur: Muayene edilen kifli k›rm›z›/yeflil oran›n› ve sar› rengin ayd›nl›¤›n› de¤ifltirerek uyumlu çiftleri bulur. Muayene eden kifli k›rm›z› yeflil oran›n› belirler ve muayene edilenin tam uygun sar›y› bulmas›n› ister. Ölçülen renk anomali de¤eri 0,7-1,4 aras›nda ise hastan›n renk görmesi normal s›n›rlar içinde kabul edilir. Renk anomalisi de¤eri 0’dan 0,7’e kadar ise protanomali, 1,4’ten sonsuza kadar ise Dötoranomali vard›r. Anomali de¤eri ölçülemiyorsa, hastalar ya Protanop, ya da Dötoranoptur. Neitz anomaloskopu ayn› teknik ile çal›fl›r. Sadece test ve kar›fl›m dalga boylar›n› ayarlayan filtreler farkl›d›r. Baz›lar› mavi renk görme bozuklu¤unu da ölçebilen baflka anomaloskoplar da vard›r: The Spectrum Colour Vision Meter 712, Trafford anomaloskopu, PickfordNicolson anomaloskopu, HMC (Heidelberg Multi Color) anomaloskopu, Tüm renkler anomaloskopu IF-2N BGK. Renk görmenin belli ön flartlar›na tan›mlayan DIN 6160’a uygun dört anomaloskop vard›r: Nagel, Oculus, Neitz ve Heidelberg anomaloskoplar›.

222

Renkli Görme

Anomaloskop yerine kullan›labilece¤i düﬂünülen testler de vard›r: Oscar testi ve Medmont-100 testi bunlardan en bilinenleridir.

Renk Görme Testleri kimlere ve ne zaman uygulanmal›d›r? Renk testleri için ihtiyaca göre gereken hassasl›kta testler seçilmelidir. Testlerin hassasl›¤› artt›kça hem daha kar›fl›k hale geldi¤i, hem de daha uzun zaman ald›¤› hat›rlanmal›d›r. Renk testleri çocuklara okula bafllamadan hemen önce yap›lmal›d›r. Çünkü renkler, e¤itimde önemli bir ö¤renme/ö¤retme arac› olarak kullan›lmaktad›rlar. Renk görme normal de¤eri 19 yafl›nda en üst düzeydedir.

Hangi durumlarda renk görme testleri yap›lmal›d›r? Bir hastan›n ilk muayenesinde yap›lmal›d›r. Nedeni tespit edilemeyen görme düflüklü¤ü olan her hastada yap›lmal›d›r. Renk görme alg›lamas›nda de¤ifliklik tarif eden her hastada ve günlük yaflamda renk görme zorlu¤u tarif eden her hastaya uygulanmal›d›r. Mesle¤i gere¤i renk görmesi normal s›n›rlar içinde olmas› gereken hastalara uygulanmal›d›r. Multipl Skleroz gibi optik siniri de içine alan ve optik nörit düflünülen hastal›klarda özelikle sar›-mavi ekseninda renk görmeye bak›lmal›d›r. Amiodaron, Klorokin ve Tamoksifen gibi makulada birikme yapabilen ilaçlar› kullananlarda, makula ifllevini izleme renk görmeye bak›larak ta yap›l›r. Bu hastalarda k›rm›z›-yeflil ekseninde bozukluklar ortaya ç›kabilir. Benzer bir izleme diabetik retinopatisi olanlarda da yap›labilir. Kan flekeri yükseldikçe sar›-mavi ekseninde görme bozulur.

Kaynaklar 1. Adams A.J. , Verdon W.A. and Spivey B.E. Color Vision. Chapter 19 in Duane’s Ophthalmology on DVD ROM 2009 Edition. 2. Colour. Edith Anderson Feisner. Second edition. Laurence King Publishing. 2006. London. Printed in Singapore. 3. Diagnosis of Defective Colour Vision. Birch J. Second Edition. 2003. Butterworth Heinemann/Elsevier. Edinburgh. Chapter 7: Tests for defective colour vision : 51-99. 4. Early Visual Processing of Spatial Form. Regan D. Chapter 18. in Adler’s Physiology of the Eye. Kaufman P.L. , Alm A. Mosby. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. Tenth Edition. 2003: 470-83.

Renkli Görme

223

5. Krastel H. , Kolling G. , Schiefer U. and Bach M. Qualitätsanforderungen an die Untersuchung des Farbsinns. Ophthalmologe. 2009; 106:1083-1102. 6. Physical Optics. Scattering: Chapter 1. in American Academy of Ophthalmology. 2006-07. Section 3. Clinical Optics. Printed in Singapore. 2007:12-13. 7. Miller D. Physiologic Optics and Refraction. Chapter 6. in Adler’s Physiology of the Eye. Kaufman P.L. , Alm A. Mosby. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto. Tenth Edition. 2003: 161-194. 8. Physiology of Vision and the Visual System Chapter 5 in The Eye. Basic Sciences in Practice. Forrester J.V. , Dick A.D. , McMenamin and Roberts F. Saunders Elsevier. Printed in China. Third edition. 2008. 263-317. 9. Seeing through illusions: Gregory R.L. Oxford University Press. Oxford NewYork. 2009. 10. The Oxford Companion to Consciousness. Bayne T. , Cleeremans A. and Wilken P. Oxford University Press. Oxford NewYork. 2009. 11. Visual Function. Chapter 4 in Diagnosis and Management of Ocular Motility Disorders. Ansons A. , Davis H. , Mein J. Blackwell Science Ltd. Oxford. Third Edition. 2001: 41-73.

224

18. BÖLÜM

PRESB‹YOP‹N‹N PATOF‹ZYOLOJ‹S‹ Dr. Sayime Ayd›n, Dr. Volkan Dayan›r

Presbiyopi, gözün net bir yak›n görüfl için gerekli uyum yetene¤inin artan yafl ile birlikte giderek azalmas› ve sonunda tamamen kaybolmas› demektir. Uyum, yak›ndaki nesnelerin etkin bir flekilde retinaya odaklanabilmesi için gözün k›rma gücünde meydana gelen de¤iflikliktir. Yüzy›llar boyu uyum mekanizmas› ve presbiyopinin geliflmesi konusunda çeflitli araflt›rmalar yap›lm›fl, teoriler gelifltirilmifl olmas›na ra¤men; hala kesin bir yarg›ya var›lm›fl de¤ildir. Uyumun ve presbiyopinin nas›l gerçekleflti¤ine dair öne sürülen çeflitli teoriler 17. yüzy›la hatta daha öncesine kadar uzanmaktad›r. Bu konuda en çok kabul gören teori Helmholtz taraf›ndan ileri sürülmüfltür. Bu klasik teoriye göre uyum esnas›nda siliyer kas kas›l›r, ileriye ve gözün eksenine do¤ru hareket ederek iç çap› azal›r. Böylece ön zonüler lifler gevfler, lens daha sferik bir hal al›r ve kal›nlafl›r. Uyum bozuldu¤unda ise siliyer kas gevfler, esnek koroid yap›s› siliyer kas› geriye do¤ru çeker ve ön zonüler lifler gerilerek lensi düzlefltirir. Uyumun her bir bileflenindeki de¤iflim presbiyopinin patofizyolojisini aç›klamak için önerilmifltir.

Anatomi Gözde uyuma ifltirak eden k›s›mlar siliyer cisimden, siliyer kastan, koroidden, ön ve arka zonüler liflerden, lens kapsülünden ve lensten oluflmaktad›r. Vitreusun da uyumda rolü oldu¤u düflünülmüfltür. Siliyer cisim; d›flta skleran›n ön k›sm› ile komflu, içte ise pigmente epitel ile kapl› üçgen fleklinde bir bölgedir. Önde skleral mahmuza, arkada retinaya kadar uzanmaktad›r. ‹ki bölümden oluflmaktad›r. Periferik irisin arkas›nda, siliyer cismin ön ve en içteki k›sm›nda siliyer prosesler yer al›r. Siliyer cismin bu k›vr›ml› bölümü pars plikata ad›n› al›r. Pars plikatan›n gerisinde, düz bir iç yüzeye sahip olan bölüm ise pars plana olarak adland›r›l›r. Pars plan›n iç yüzeyi uzunlamas›na uzanan arka zonüler lifler taraf›ndan gerilir. Siliyer cismin en arka taraf› retinan›n ora serratas› ile birleflir. Siliyer kas, siliyer cisim içerisinde üçgen fleklinde bir alanda yer al›r. Ön k›s›mda Schlemm kanal›na yak›n skleral mahmuzdan bafllar; ön tendonlar› skleral mahmuza ve trabeküler a¤a uzan›r ve siliyer kas kas›lsa da bu k›s›m sabit kal›r. Skleral mahmuzun gerisinde siliyer kas›n d›fl yüzeyi skleraya gevflek bir flekilde ba¤l›d›r. Siliyer kas arkada koroidin esnek Bruch’s membran›na yap›fl›r. Ön ve iç yüzeyler, ön tarafta pars plikatan›n stromas›; arka tarafta ise pars plana ile komfludur. Siliyer kas; uzunlamas›na, oblik ve halkasal olmak üzere üç grup kas lifinden oluflmaktad›r. En büyük grubu periferal meridyonel ya da uzunlamas›na kas

Presbiyopinin Patofizyolojisi

225

lifleri olufltururlar ve skleral mahmuz ile koroid dokusu aras›nda uzan›rlar. Uzunlamas›na kas liflerinin alt›nda retiküler ya da oblik kas lifleri yer al›rlar ve daha küçük bir grubu olufltururlar. Bu kas lifi grubu V ya da Y fleklinde dallanma gösterir. Önde skleral mahmuza ve pars plikatan›n periferik duvar›na; arkada koroidin esnek tendonlar›na tutunurlar. Oblik kas liflerinin alt›nda ise, daha öne yerleflik ve lense daha yak›n olan ve en küçük grubu oluflturan, Müller kas› ad› verilen ekvatoryal ya da halkasal kas lifleri mevcuttur. Asl›nda bu üç farkl› kas lifi grubu birbirlerinden keskin s›n›rlarla ayr›lmazlar, en d›flta uzunlamas›na, onun alt›nda oblik ve en içte halkasal kas lifleri aras›nda kademeli bir geçifl vard›r ve yer yer birbirleri ile kar›fl›rlar. Siliyer kasta bir kas›lma tüm üç kas lifi grubunun da kas›lmas›yla sonuçlan›r. Skleran›n alt›nda siliyer kas lifi demetleri öyle bir flekilde yerleflmifllerdir ki kas›ld›klar› zaman di¤erlerine oranla halkasal kas liflerinin oran› artar, siliyer kas içe ve ileri do¤ru hareket eder, bu hareket ile siliyer kas halkas› daral›r, koroid öne do¤ru çekilir, lens ekvatorundaki zonüler gerginlik azal›r ve uyum gerçekleflir. Siliyer kas bir düz kast›r. Parasempatik inervasyon M2 muskarinik reseptörler arac›l›¤› ile kas›lmay›; sempatik inervasyon‚ β2 adrenerjik reseptörler arac›l›¤› ile gevflemeyi sa¤lar. Zonüler doku, zonüler lifler ya da merce¤in as›c› ba¤lar› olarak da adland›r›lmaktad›r. Zonüler lifler, kompleks bir fibriller a¤d›r. Çaplar› 70-80 nm aras›nda de¤iflen fibriller, çaplar› 4 ila 50 μm aras›nda oldu¤u tahmin edilen lif gruplar›n› olufltururlar. Zonül, siliyer epitel taraf›ndan salg›lanan kolajen olmayan karbohidratprotein mukopolisakkarit ve glikoprotein kompleksinden oluflmaktad›r. Zonüler liflerin lens kapsülünden daha esnek olduklar› düflünülmektedir. Primer görevleri lensi stabilize etmek ve uyumu sa¤lamakt›r. Zonüler lifler, pars planan›n arkas›ndaki bölgeden ora serrata yak›nlar›ndan bafllar. Bu bölgede siliyer epitele yap›fl›r ve uzunlamas›na bir flekilde siliyer cismin pars plikatas›na, siliyer proseslere, do¤ru uzan›r. Arka zonüler liflerin ço¤u pars plikatada siliyer proseslerin duvarlar› aras›na girerek ilerler. Bu alan›n genellikle arka zonülleri ön zonüllerden ay›rd›¤› kabul edilir. Zonüler liflerin pars planadan bafllay›p siliyer prosesler aras›na uzanan k›sm›n›n arka zonüler lifleri, siliyer proseslerden lense uzanan k›sm›n›n da ön zonüler lifleri oluflturdu¤u elektron mikroskobisi ile gösterilmifl olmas›na ra¤men; ön zonüler liflerin siliyer proseslerdeki siliyer epitelden kaynakland›¤› da öne sürülmüfltür. Elektron mikroskobik taramalara göre zonüler lifler lens ekvatoruna, lensin ön yüzeyine ve arka yüzeyine do¤ru uzanarak 3 farkl› bölgeden lens kapsülüne yap›fl›rlar. Ekvatoryal zonüler lifler uyumda uzal›p k›salarak görev yaparlar. Öne ve arkaya do¤ru uzanan zonüler lifler ise lens ekvatorunun 1-2 mm önüne ve arkas›na, lens içine 2 mikron girerek yap›fl›rlar. Ön liflerin yap›flmas› arka liflere göre 1 mm daha öndedir. Görevleri lense destek olmak ve onu ön kamara s›v›s› içinde tutmakt›r. Uyum esnas›nda pars planan›n arka ucu ve dolay›s›yla arka zonüler liflerin arka ucu bir miktar ileriye do¤ru kayar. Bu durumda arka zonüler liflerin gevflemesi beklenir. Ancak siliyer kas›n tam kas›lmas›yla siliyer prosesler daha fazla öne ve göz eksenine hareket eder. Bu da arka zonüler liflerin gerilmesine yol açar. Gergin arka zonüler liflerin uyum sona erdikten sonra siliyer kas›n normal pozisyonuna dönmesine yard›mc› olabilece¤i ileri sürülmüfltür.

226

Presbiyopinin Patofizyolojisi

Kristalin lens, lens kapsülü taraf›ndan çevrelenir. ‹nsan lens kapsülü her bölgede ayn› kal›nl›kta de¤ildir. Periferik ön yüzde en kal›nd›r ve ekvatora do¤ru incelir. Arka yüzeyde ise kapsül yine periferde en kal›nd›r ve lens kapsülünün en ince yeri arka kapsül santralidir. Kristalin lens, nukleustan ve korteksten oluﬂmaktad›r. Embriyonik nukleus do¤umda mevcuttur ve hayat boyu lensin merkezinde kal›r. Korteks ise yeni lens lifi tabakalar›n›n eklenmesiyle hayat boyu büyümeye devam eder ve yaﬂla birlikte lensin kal›nl›¤› artar. Ayn› zamanda lensin ekvatoryal çap› da artmaktad›r.

Uyum Mmemeli hayvanlarda uyum türden türe çok farkl› olmas›na ra¤men; rhesus türü maymunlar›n oküler anatomi ve uyum mekanizmalar› insanlar›nki ile neredeyse ayn›d›r. ‹ris, insanlarda siliyer kas›n direkt olarak gözlenmesini engelledi¤i için siliyer kas›n uyum esnas›ndaki davran›fllar›n› incelemek için yap›lan birçok araflt›rmada hayvan modelleri kullan›lm›flt›r. Uyum mekanizmalar›na ait bugünkü bilgilerimiz esas olarak Helmholtz ve Gullstrand ve Fincham’›n çal›flmalar›na dayanmaktad›r. Siliyer kas kas›ld›¤› zaman ana kas kütlesi skleran›n e¤imli iç duvar› boyunca öne, ileri ve gözün eksenine do¤ru kayar. Kas›n iç apeksi taraf›ndan oluflturulan siliyer halka sanki bir sfinkter kas› gibi daral›r ve lensin ekvatoryal kenar›na yap›flan ön zonüler lifler gevflerken pars plana zonülleri gerilir. Lens ekvatorunda zonüler liflerin istirahatteki gerginli¤inin daha da azalmas› yani bu liflerin gevflemesi ile birlikte esnek lens kapsülü lensi yeniden flekillendirir. Lensin ekvatoryal çap› azal›r, ön yüzeyin, daha az olarak da arka yüzeyin e¤imi artar ve lens aksiyel olarak kal›nlafl›r. Lens merkezi de bir miktar ileri kayar. Lens ön yüzeyinin öne hareketi nedeniyle ön kamara derinli¤i azal›r. Ayn› zamanda lensin arkaya hareketi nedeniyle vitreus bofllu¤unda da ufak bir daralma meydana gelir. Lensin k›r›c› ön yüzeyinin korneaya yak›nlaflmas›, e¤iminin artmas› ve kal›nlaflmas› sonuçta kristalin lensin optik gücünü artt›r›r. ‹stirahatte iken lensin ön yüzeyinin e¤imi arka yüzeye göre daha azd›r. Uyum esnas›nda her iki yüzey e¤imi de artmas›na ra¤men bu art›fl ön yüzeyde daha h›zl›d›r fakat hiçbir zaman arka yüzey e¤imini geçmez. ‹ç e¤imler yüzey e¤imlerini taklit eder. Lens bütün halinde aksiyel olarak kal›nlafl›rken koronal olarak lens çap› azal›r. Örne¤in Strenk ve arkadafllar› yafllar› 22-30 aras›nda de¤iflen dokuz yetiflkinde sekiz diyoptrilik uyum ile ortalama aksiyel kal›nl›¤›n yaklafl›k 3.6 mm’den 4.0 mm’ye artt›¤›n›; ekvatoryal lens çap›n›n ise 9.2 mm’den 8.6 mm’ye azald›¤›n› bulmufllard›r. ‹lginç olarak, Scheimpflug foto¤raflar aksiyel kal›nl›¤›n hemen hemen tamamen lensin nukleusunun kal›nl›¤›ndaki de¤iflikliklerden ötürü oldu¤unu, ön ve arka kortikal kal›nl›¤›n uyum esnas›ndaki de¤ifliklikler boyunca sabit kald›¤›n› göstermifltir. Uyum sona erdi¤inde; siliyer kas gevfler, yap›flt›¤› esnek koroid ve arka zonüler lifler taraf›ndan iç skleral yüzey boyunca arkaya ve d›fla do¤ru çekilir. Siliyer kas

Presbiyopinin Patofizyolojisi

227

halkas› genifller, ön zonüler lifler istirahatteki gerginli¤ine kavuflur, esnek lens kapsülü merkezden d›fla ve geriye do¤ru çekilir. Aksiyel lens kal›nl›¤› azal›rken ekvatoryal lens çap› artar ve iç, ön ve arka lens yüzeylerinin e¤imi azal›r. Lens kal›nl›¤› azald›¤› için ön kamara derinleflir, lensin ön yüzeyi korneadan uzaklafl›r, arka yüzeyi korneaya do¤ru yaklafl›r. Siliyer kas›n gevflemesiyle birlikte oluflan bu de¤iflikliklerin sonucunda gözün k›r›c› gücü azal›r. Siliyer kas, ön zonüler liflerdeki gerilimi azaltarak uyum gücünü artt›r›r; kapsül daha sferik hale gelerek lensi flekillendirilir. Kas gevfledi¤i zaman lens d›fl› esnek kuvvetler (arka koroid, arka zonüler lifler gibi) siliyer kas› normal pozisyonuna do¤ru çeker, ön zonüler liflerde istirahatte mevcut olan gerilim tekrar oluflur. Siliyer kas›n ön k›sm›na yak›n pars plikatan›n siliyer prosesleri aras›na tutunan zonüller, müsküler ve lens d›fl› esnek kuvvetleri lens kapsülüne iletir. Uyum, bir aktif nöromüsküler süreci temsil eder, uyumun sona ermesi ise aktif gücün lens d›fl› esnek dokular taraf›ndan lense uygulanmas› olarak düflünülebilir. Vitreus lensin arka yüzeyini stabilize eden bir destekleyici olarak hizmet edebilir ya da siliyer kas kas›ld›¤›nda lensi periferden s›k›flt›rarak ve böylece onun sferikleflmesine yard›m ederek daha aktif bir ifllev sergileyebilir. Bununla birlikte yap›lan bir çal›flmada vitrektomi yap›lm›fl gözler kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda uyum geniflli¤i aç›s›ndan bir fark olmad›¤› bulunmufltur. Trabeküler a¤ ve Schlemm kanal›n›n iç duvar›na do¤ru olan ba¤lant›lar sayesinde siliyer kas›n kas›lmas› trabeküler a¤a do¤ru yay›l›r, intertrabeküler boflluklar genifller ve kanal aç›l›r. Ayn› zamanda lens kal›nlafl›r ve ön kamara hacmi azal›r. Uyumun devam etmesi halinde ön kamaradan kanal içerisine oradan da genel dolafl›ma, aköz ak›fl›na direnç azal›r. Bu durum uyumun uzamas› durumunda genifllemifl lense yer açmak, ön kamara s›v›s›n› uzaklaflt›rmak ve göz içi bas›nc›n› normal s›n›rlarda tutmak için yard›mc› olabilir

Lens D›fl›nda Uyumda Etkili Kuvvetler Koroid ve zonüller bir esnek sistemi olufltururlar. Gevflemifl siliyer kas›n bir yan›ndaki esnek koroidin, di¤er yan›ndaki lens kapsülünün çekim kuvveti aras›nda bir denge mevcuttur. Siliyer kas kas›ld›¤›nda dinlenme durumundaki bu uyum bozulur ve dengeler de¤iflir. Uyumu sa¤lamak için kas, zonüller, kapsül ve lens aras›nda kompleks, dinamik bir etkileflim görülür. Kapsüler kal›nl›ktaki farkl›l›klar ve muhtemelen di¤er baflka özelliklerinden dolay› kapsülün ön ve arka yüzlerine farkl› büyüklükte ve vektörlerde kuvvetler uygulan›r. Ön kapsül bilefleni lensin d›fl hatlar›nda ve pozisyonunda özgün (spesifik) de¤ifliklikler oluflturabilir. Geride, arka zonüler lifler kapsül üzerinde daha yumuflak bir de¤iflikli¤e ve kuvvet da¤›l›m›na izin verir. Ayr›ca siliyer kas kas›ld›¤›nda ve gevfledi¤inde tüm koroid öne ve arkaya kayaca¤› için bilinmeyen fizyolojik nedenlerden dolay› retinan›n iç yüzeyi üzerinde çekintiye neden olabilir. Retinan›n iç limitan membran› ile birlikte ora serratada devam eden arka zonüler lifler de bunu yapabilir.

228

Presbiyopinin Patofizyolojisi

Uyum Mekanizmalar›nda Çeflitlilikler Helmholtz’un teorisi, döneminde büyük ölçüde kabul görmüfl olmas›na ra¤men; bu teori ile klinik ve deneysel gözlemler aras›ndaki tutars›zl›klar yüzy›llar boyunca yeni alternatif teorilerin ortaya ç›kmas›na yol açm›flt›r. K›saca ortaya at›lm›fl uyum teorilerini flu flekilde özetleyebiliriz: 1. Kapsüler teori [Helmotz, Fincham, Fisher]: Kristalin lens kurvatürlerindeki dikleflme uyumu sa¤lar. Helmholtz teorisine göre, uyum yap›lmad›¤› dönemlerde zonüller, lens kurvatürlerinin s›¤ kalmas›n› sa¤lar. Silyer kaslar›n kas›larak aksiyel planda öne do¤ru hareket etmesi zonüllerin gevflemesine, lensin esnek kapsülünün gerginli¤inin azalmas›na ve lensin daha yuvarlak bir flekil almas›na neden olmaktad›r. Uyum sonucu lensin ekvator s›n›r› skleradan uzaklaflmakta, lens kal›nl›¤› artmaktad›r. Bu teoriye göre presbiyopi lentiküler esneklik kayb›d›r. 2. Vitreus deste¤i teorisi [Cramer, Pflugk, Tscherning]: Tscherning, Helmholtz’un aksine uyum esnas›nda zonüllerin gerildi¤ini, bunun da lensin santral bölgesinin dikleflmesi ve perifer yüzeyinin düzleflmesi ile sonuçland›¤›n› söylemifltir. Ancak günümüzde Helmholtz teorisi kabul görmektedir. 3. Zonüler teori [Schachar, Rohen]: Schachar taraf›ndan önerilen bu teori silier kas›n uyum boyunca ekvatoryal zonüler gerginli¤i artt›rd›¤›n›, bunun da lensin öne do¤ru hareketine ve lens ön yüzey e¤iminin art›fl›na neden oldu¤unu, lensin ekvatoryal kenar›n›n skleradan uzaklaflmak yerine skleraya do¤ru yaklaflt›¤›n› savunmaktad›r. Bu teoriye göre presbiyopi, artan yafl ile birlikte lensin ekvatoryal büyümesinin devam etmesinin lens ekvatoru ile siliyer kaslar aras›ndaki bofllu¤un azalmas›na yol açmas› ve siliyer kas›n ekvatoryal zonüler lif gerginli¤ini sa¤layamamas› sonucu gerçekleflir. Bu teoriye göre presbiyoplarda uyumu iyilefltirmek için siliyer cisim bölgesinde skleran›n cerrahi olarak geniflletilmesi önerilmifltir. Ancak cerrahi ile skleras› geniflletilen ve bir objektif k›z›lötesi optometre ile de¤erlendirilen hastalarda uyum gözlenmemifltir. Maymunlarda gonyovideografi ve ultrasonik biyomikroskopi (UBM) görüntüleri uyum esnas›nda lens ekvatorunun Helmholtz’un teorisine uyar flekilde skleradan uzaklaflt›¤›n› göstermifltir. Oküler albinizmi olan ve retroilüminasyon ile lens ekvatorunun izlenebildi¤i genç bir hastada lensin kesitsel çap›n›n maymunlarda oldu¤u gibi uyum esnas›nda azald›¤› gözlemlenmifltir. Bu nedenle önerilen bu mekanizma tart›flmal›d›r. 4. Hidrolik süspansiyon teorisi: Coleman ve Fish ortaya att›klar› bu teoride, lensin ve zonüllerin humör aköz ve vitreus aras›nda bir diyafram gibi durdu¤unu belirtmifl ve bu diyafram›n iki taraf›ndaki vitreus bas›nc›n›n artmas›na ve aköz bas›nc›n›n azalmas›na yol açan bas›nç de¤iflikliklerinin uyumda rol ald›¤›n› iddia etmifllerdir. Fakik gözlerde vitrektomi sonras› uyum geniflli¤inin de¤iflmesi bu düflünceyi do¤urmufltur. Ancak lensin ön ve arka polar hareketlerinin in vitro olarak gözlemlenmesi uyum için vitreus deste¤inin gerekmedi¤ini göstermifltir. Bir gözü vitrektomili bir hastan›n her iki gözünde de uyum geniflli¤inin ayn› bulunmas› da vitreusun uyum için gerekli olmad›¤›n› kan›tlam›flt›r.

Presbiyopinin Patofizyolojisi

229

Uyum Mekanizmalar›n›n Yafllanmas›: Presbiyopi Uyum mekanizmalar›n›n neredeyse hemen her parças› presbiyopinin patofizyolojisinde bir faktör olarak önerilmifltir. Göz bütünlü¤ünü bozan giriflimlerin gereklili¤i nedeniyle presbiyopinin insan modeli do¤rudan elde edilemedi¤i için insanlarda ve rhesus türü maymunlarda presbiyopinin seyri ve uyum mekanizmalar› aras›ndaki benzerlikler presbiyopinin geliflimini anlamam›z› mümkün k›lar. Canl› rhesus türü maymunlarda lensin ve siliyer kas›n efl zamanl› dinamiklerini inceleyen bir çal›flmada cerrahi olarak iridektomi uygulanm›fl ve lens, Scheimpflug videografi ile; lens ekvatoru, zonüler lifler ve siliyer prosesler ise gonyovideografi ile görüntülenmifltir. Edinger-Westphal çekirde¤i elektriksel olarak uyar›l›rken bu yap›lar›n hareketleri ve anatomik boflluklar efl zamanl› olarak gözlemlenmifl, kaydedilmifl ve analiz edilmifltir. Dinamik uyum k›z›lötesi fotorefraksiyon kullan›larak ölçülmüfltür. K›z›lötesi fotorefraksiyon ile ölçülen dinamik uyum siliyer kas ve lensin ekvatoryal kenar›n›n hareketleri ile iliflkilidir. UBM ile elde edilen statik ve dinamik görüntüler ile siliyer kas›n ve arka zonüler liflerin fleklinde yafla ba¤l› meydana gelen de¤ifliklikler afla¤›da gösterilmifltir.

Siliyer Kas Maymunlarda yap›lan araflt›rmalar siliyer kas ifllev bozuklu¤unun presbiyopinin patofizyolojisinde bir rol oynayabilece¤ini göstermifltir. Bu ifllev bozuklu¤u muhtemelen siliyer kas›n arka tendonlar›n›n, arka zonüler liflerin ya da koroidin esneklik kayb›ndan dolay› ya da yafla ba¤l› nöromusküler veya yap›sal de¤iflikliklerin sonucu olarak meydana gelmektedir. Maymunlarda yap›lan baflka bir araflt›rmada siliyer cismin uyum esnas›nda merkeze do¤ru yapt›¤› hareketin yafll› gözlerde azalm›fl oldu¤u bildirilmifltir. Ancak bu durum yafll› rhesus türü maymunlar›n siliyer kaslar›n›n histolojik ya da yap›sal olarak incelenmesi sonucu görülen yaln›zca hafif yafla ba¤l› dejeneratif de¤ifliklikler ile aç›klanamaz ve ayr›ca siliyer cismin hareket kabiliyetindeki bu azalma tek bafl›na uyum geniflli¤inin tam kayb›n› aç›klayamaz. Yafl ile birlikte siliyer kasta çeflitli morfolojik de¤ifliklikler de gözlenmifltir. Özellikle ba¤ dokusu miktar›nda bir art›fl vard›r, ayr›ca siliyer kasta atrofi de gösterilmifltir. Fakat bu durumun muhtemelen presbiyopinin bir nedeninden çok bir etkisi oldu¤u düflünülmektedir. Çünkü hala uyum yetene¤i olan bireylerde ba¤ dokusu miktar›nda önemli bir art›fl görülmemifltir. Ayr›ca uyum geniflli¤i çocukluk ça¤›ndan itibaren yani kas atrofisinin geliflmesi beklendi¤i zamandan çok önce düflmeye bafllamaktad›r. Daha önceki çal›flmalara benzer flekilde Pardue ve Sivak da insanlarda siliyer kas›n kas›labilme yetene¤ini hayat boyu muhafaza etti¤ini bulmufllard›r, yani insanlarda rhesus türü maymunlarda görülenin aksine siliyer kas kas›lmas› yafl ile azalmamaktad›r. ‹nsanlarda yap›lan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çal›flmalar› da uyum esnas›nda siliyer halka çap›n›n yafll› gözlerde darald›¤›n› göstermifltir. Bu durum, presbiyopinin göz içi farkl› uyum yap›lar›n› etkilemesi konusunda insanlar ve maymunlar aras›ndaki farkl›l›klar› yans›tabilir. Maymunlarda siliyer kas cevab›ndaki bu azalman›n kas›n kas›lma yetene¤indeki bir azalmadan çok muhtemelen koroidin esneklik kayb›ndan dolay› oldu¤u gösterilmifltir. Koroidal de¤iflikliklerden ötürü siliyer kasta ortaya ç›kan hareket kayb› maymunlarda presbiyopinin önemli bir nedeni gibi görünse de bu durum

230

Presbiyopinin Patofizyolojisi

insanlarda presbiyopinin geliflimi için bir faktörmüfl gibi görünmemektedir. ‹lginç olarak impedans siklografi uyum sona erdi¤inde kas›n gevfleme h›z›n›n yafll›larda gençlerdekinden daha yavafl oldu¤unu göstermifltir. Siliyer kasta muskarinik reseptörlerin say›s› ve ba¤lanma ilgisi (afinitesi) yafl ile de¤iflmemektedir; siliyer kas kontraksiyonuna arac›l›k eden kolinerjik nörotransmitter asetil kolinin enzimatik biyosentez ve y›k›l›m aktivitelerinde yafla ba¤l› de¤ifliklik bulunmam›fl ve eksize edilen rhesus siliyer kas›nda muskarinik agonistlere kontraktil cevapta yafla ba¤l› bir azalma gözlenmemifltir. Bu nedenle parasempatik nöromusküler mekanizman›n normal kald›¤› düflünülmektedir. Bununla birlikte eksen boyunca öne do¤ru (anteroaksiyel) kas hareketi uyum için gerekli geometrik de¤ifliklikleri sa¤lamaktad›r. MRG çal›flmalar› ayn› zamanda istirahat halindeki siliyer kas fleklindeki de¤ifliklikleri de gösterir. Artan yafl ile birlikte istirahat halindeki siliyer halkan›n çap›n›n ve hemen hemen sabit kalan lens çap›na ra¤men siliyer halka ve lens ekvatoru aras›ndaki lensi çevreleyen bofllu¤un azald›¤› gösterilmifltir. Bu sonuç siliyer kas›n iç apeksinin, uyum yapm›fl genç bir siliyer kas gibi, ileri ve içe do¤ru yer de¤ifltirdi¤ini gösteren histolojik çal›flmalar ile uyumludur. Bu biçimsel de¤iflim k›smen lens ekvatorundan siliyer kas üzerine uzanan zonüler liflerin siliyer halkay› içe do¤ru as›lmas›n›n ve siliyer kas›n arka yap›flma yerindeki çekme kuvvetinin azalmas›n›n kombine bir etkisi sonucu oluflabilir. Bunun presbiyopinin nedeni mi yoksa sonucu mu oldu¤u kesin olarak bilinmemektedir ancak uyum geniflli¤ini etkileyebilen yafla ba¤l› bir de¤iflikliktir. UBM, uyum esnas›nda siliyer cismin karakteristik d›fl hat noktalar›n›n genç kat›l›mc›larda yafll› kat›l›mc›lardakinden daha fazla yer de¤ifltirdi¤ini göstermifltir.

Lens D›fl› Elastik Komponentler Bruch membran›ndaki esneklik kayb› rhesus maymunlar›nda kas hareketinin ve uyum geniflli¤inin kayb›ndan sorumlu olabilir. E¤er doku daha sert olursa siliyer kas kas›ld›¤› zaman anteroaksiyel olarak hareket edemeyecektir ve arka tarafta kalacakt›r. Yafllanm›fl maymun gözlerinde siliyer kas›n arka esnek tendonlar› daha kal›nd›r ve mikrofibrillerin ve kolajen liflerin miktar› artm›flt›r. Ayr›ca yafllanm›fl maymun gözlerinde siliyer kas›n arka ba¤lant›s› k›smi olarak kesildi¤inde kolinerjik ilaçlara cevap olarak siliyer kas›n hareket kabiliyetinin tamamen normale döndü¤ü görülmüfltür. Bu nedenle arka ba¤lant›s› giderek esnekli¤ini kaybetti¤i için siliyer kas›n hareket kabiliyetinin yafla ba¤l› ilerleyici olarak azalmas› presbiyopinin geliflimi için bir faktör olabilir. fiüphesiz presbiyopi birçok faktör taraf›ndan oluflturulan bir durum olabilir ve presbiyopinin geliflimine lensin ve siliyer kas›n hareket kabiliyetindeki yetersizli¤in katk›s› birbirinden ba¤›ms›z de¤ildir.

Lens Lensin ve zonüler liflerin özelliklerinde yafla ba¤l› geliflen birtak›m de¤ifliklikler presbiyopinin patofizyolojisinde suçlanmaktad›r. Hem lens materyali hem de lens kapsülü esnek özelliklere sahiptir ve uyum esnas›nda lens kapsülü kuvvet da¤›t›c›s› olarak görev yapar. Bu nedenle lens

Presbiyopinin Patofizyolojisi

231

materyalinin ya da lens kapsülünün mekanik özelliklerinde meydana gelen yafla ba¤l› de¤iflikliklerin presbiyopinin geliflimine katk›da bulundu¤u varsay›labilir. Ayr›ca lensin hayat boyu büyümeye devam etmesi sonucu, geometrisinde meydana gelen de¤iflikli¤in de presbiyopinin bir nedeni olabilece¤i düflünülmektedir. ‹nsanlarda lens ekvatoru ve ön zonüler liflerin kapsüle girifl yeri aras›ndaki mesafe yaflla artar; insersiyo halkas› (siliyer kaslar›n orjininin oluflturdu¤u halka) ve siliyer cisim aras›ndaki mesafe ise nispeten sabit kal›r; lensin ön yüzeyindeki zonülsüz alan›n çap› azal›r. Zonüler yap›flma yeri (insersiyo) aç›s›ndaki bu de¤iflimin zonüler liflerin lens üzerindeki istirahat gerilimini gevfletme kabiliyetini azaltt›¤› ve uyumu önledi¤i düflünülür. Fakat bu teorileri destekleyen deneysel kan›tlar yoktur. Lens kapsülünün lense flekil verdi¤i, dolay›s›yla kapsüler esnekli¤in ilerleyen yaflla de¤iflmesinin presbiyopiye neden oldu¤u düflünülmektedir. Kapsül maksimum 60 ya da 75 yafl›na kadar kal›nlafl›r ve daha sonra tekrar incelir. Yafllanmayla birlikte kapsül daha az esnek hale gelir ve daha fazla gevrekleflir. Çeliflkili sonuçlar ve kapsülün uyumdaki rolünün kesin olarak bilinmeyifli kapsülün presbiyopide etkisini belirsiz k›lar. Bununla birlikte yap›lan baz› çal›flmalar uyum esnas›nda kapsülün, lens ve siliyer proseslerin hareketine yard›m etti¤ini ve bu nedenle onun yafl ile de¤iflmesinin presbiyopinin patofizyolojisinde rol oynayabilece¤ini göstermifltir.

Vitreus E¤er vitreus sadece lensin arka yüzeyini dengede tutmak ve destek sa¤lamak d›fl›nda uyumda daha önemli bir role sahipse; vitreustaki yafla ba¤l› de¤iflikliklerin presbiyopinin patofizyolojisinde rol oynayabilece¤i düflünülebilir. Yafl ile birlikte vitreus ilerleyici olarak daha ak›flkan hale gelir ve bu durum lensin periferik kompresyonunu etkiler. Lensin büyümesi uyum ifllevi için mekanik dezavantaj oluflturacak flekilde lensi vitreusa itebilir.

Tart›flma Uyum mekanizmalar›na ve presbiyopiye dair tart›flmalar›n ve kafa kar›fl›kl›klar›n›n ço¤unun nedeni sa¤lam bir insan gözünde uyumda rol alan yap›lara iliflkin in-vivo bilgilerin elde edilememifl olmas›d›r. Bu nedenle presbiyopi ve uyum hakk›nda yeni bulgular elde edebilmek için siliyer kas›n, tüm lensin, uyum yapm›fl insan gözünün in-vivo olarak incelenmesini mümkün k›lan yüksek çözünürlüklü MRG aletleri ve inceleme teknikleri gelifltirilmeye devam etmektedir. Rhesus türü maymunlarda koroidal esneklik kayb› ve buna ba¤l› olarak siliyer kas hareket kabiliyetindeki azalma presbiyopinin geliflimini aç›klamak için yeterli gibi görünürken; insanlarda lense ait de¤ifliklikler tek bafl›na presbiyopinin gelifliminden sorumlu gibi görünmektedir. ‹nsan siliyer kas kontraksiyonu hayat boyu bozulmazken lensin hayat boyu büyümesi sonucunda siliyer kas kontraksiyonunu etkisiz k›lacak flekilde uveal dokunun öne ve ileri do¤ru yer de¤ifltirmesine neden olur. Bununla birlikte yafll› ve genifllemifl lensin ç›kar›lmas› uveal dokunun hem gençlikteki konumuna hem de ifllevine geri dönmesini sa¤l›yor gibi görünmektedir.

232

Presbiyopinin Patofizyolojisi

Yüksek çözünürlüklü in-vivo MRG’nin yeri, hem üç boyutlu çözünürlük hem de zamansal çözünürlük yani görüntüleme süresi aç›s›ndan s›n›rl›d›r. Bu nedenle lens içi yap›lar›na dair yaln›zca s›n›rl› miktarda bilgi sa¤lar, uyum dinamikleri hakk›nda bilgi sa¤layamaz. Koretz ve arkadaﬂlar› taraf›ndan geliﬂtirilen Scheimpflug görüntüleme tekni¤i tüm lensin izlenmesine izin vermezken lens kapsülünün ve lens içi yap›lar›n›n detayl› in-vivo görüntülerini sa¤lar. Bu iki güçlü, invaziv olmayan görüntüleme yöntemleri sayesinde elde edilen verilerin insan uyum mekanizmalar›n› daha fazla ayd›nlataca¤› ve presbiyopinin tedavisi için yararl› bilgileri sa¤layaca¤› umulmaktad›r.

Kaynaklar 1. Croft MA, Glasser A, Kaufman PL. Accommodation and presbyopia. Int Ophthalmol Clin. 2001 Spring;41(2):33-46. Review. 2. Drexler W, Baumgartner A, Findl O, Hitzenberger CK, Fercher AF. Biometric investigation of changes in the anterior eye segment during accommodation. Vision Res 1997; 37: 2789–2800. 3. Fisher RF. The ciliary body in accommodation. Trans Ophthalmol Soc UK 1986; 105:208–219. 4. Flugel C, Barany EH, Lutjen-Drecoll E. Histochemical differences within the ciliary muscle and its function in accommodation. Exp Eye Res 1990;50:219–226. 5. Gabelt BT, Kaufman PL, Polansky JR. Ciliary muscle muscarinic binding sites, choline acetyltransferase and acetylcholinesterase in aging rhesus monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:2431–2436. 6. Glasser A, Croft MA, Kaufman PL. Aging of the human crystalline lens and presbyopia. Int Ophthalmol Clin. 2001 Spring;41(2):1-15. Review. 7. Gupta N, Cynader M. Neuroactive molecules—recent advances and future prospects. In: Drance SM, Neufeld AH, Van Buskirk EM, ed. Pharmacology of glaucoma. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992:211–230. 8. Kaufman PL, Glasser A, Croft MA. The relationship between lens and ciliary process function during accommodation in rhesus monkeys. Opt Soc Am Tech Digest Ser 1999;1:130–133. 9. Koretz JF, Cook CA, Kaufman PL. Accommodation and presbyopia in the human eye. Changes in the anterior segment and crystalline lens with focus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997 Mar;38(3):569-78. 10. Krag S, Olsen T, Amndreassen TT. Biomechanical characteristics of the human anterior lens capsule in relation to age. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:357–363. 11. Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia. Ophthalmology 1999;106:873–877. 12. Neider MV, Crawford K, Kaufman PL, Bito LZ. In vivo videography of the rhesus monkey accomodative apparatus. Age-related loss of ciliary muscle response to central stimulation. Arch Ophthalmol 1990;108:69-74. 13. Pardue MT, Sivak JG. Age–related changes in human ciliary muscle. Optom Vis Sci 2000; 77: 204–210.

Presbiyopinin Patofizyolojisi

233

14. Rohen JW. Scanning electron microscopic studies of the zonular apparatusbin human and monkey eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979;18:133-144. 15. Sakabe I, Oshika T, Lim SJ, Apple DJ. Anterior shift of zonular insertion onto the anterior surface of human crystalline lens with age. Ophthalmology 1998; 105:295–299. 16. Schachar RA. The mechanism of accommodation and presbyopia. Int Ophthalmol Clin. 2006;46(3):39-61. Review 17. Strenk SA, Strenk LM, Koretz JF. The mechanism of presbyopia. Prog Ret Eye Res 2005; 24: 379–393. 18. Tamm S, Tamm E, Rohen JW. Age-related changes of the human ciliary muscle. A quantitative morphometric study. Mech Ageing Dev 1992;62:209–221. 19. Wilson RS. Does the lens diameter increase or decrease during accommodation? Human accommodation studies: a new technique using infrared retro-illumination video photography and pixel unit measurements. Trans Am Ophthalmol Soc 1997;95:261–267. 20. von Helmholtz HH. Helmholtz’s treatise on physiological optics. In: Southall JPC, ed.Mechanism of accommodation; vols 1, 2. New York: Dover Publications, 1909:143–172.

234

19. BÖLÜM

PRESB‹YOP‹ KL‹N‹KTE GÖZLÜK CAMLARIYLA DÜZELT‹LMES‹ Dr. Hilmi Or

‹nsanlar›n yaflam süresinin uzamas›, toplum yaflam›n›n de¤iflmesi, flehirleflme, yak›ndan çal›flma ve görme gereksiniminin artmas›, presbiyopiyi göz hekimlerinin en çok ilgilendi¤i konular aras›na sokmufltur. Presbiyopiyi gözlük camlar› ile düzeltme günümüzde hala ilk akla gelen çözüm yoludur. Kiflinin ifl ve özel yaflam›ndaki gereksinimleri belirlenerek, kifliye özel çözümler getirmek en önemlisidir. Presbiyopide düzeltme teknikleri subjektif refraksiyon bölümünde ayr›nt›l› olarak anlat›lm›flt›r. Bu yaz›da presbiyopinin özellikli durumlarda nas›l düzeltilmesi gerekti¤i üzerine bilgiler verilecektir. Hastalar›n yak›n gözlü¤ünü hangi flartlarda kullanaca¤›n› bilmekte ve düzeltmeyi ona göre yapmakta yarar vard›r. Örne¤in sadece aç›k havada, günefl ›fl›¤›nda kitap okuyacak bir kiflinin gereksinimi ile, masa bafl›nda yapay ayd›nlatma ortam›nda bilgisayar bafl›nda çal›flan kiflinin gereksinimleri birbirinden farkl›d›r. Yak›n görme için önerilecek cam türünün, koflullara ve gereksinimlere göre belirlenmesi kural olmal›d›r. Presbiyopide uygun yak›n düzeltme yapmak için öncelikle iyi bir uzak düzeltme yapmak gerekir. Yak›n refraksiyon uzak refraksiyonun üzerine yap›lan bir eklemeden oluflur. Genel kural olarak kabul edilebilecek bu durumun d›fl›nda, baz› hastalar uzak refraksiyonda az bir astigmat ile keskin görebilirken, yak›n refraksiyonda astigmats›z daha iyi görürler. Bu hastalara yak›n için astigmatl› cam önerilmemelidir. Baz› hastalar ise yak›n düzeltmede uzak düzeltmeye göre daha düflük astigmat kabul edebilirler. Bugünkü cam teknolojisi gere¤i iki, üç odakl› ve kesintisiz geçiflli camlarda uzak k›s›mdaki astigmat yak›n k›sma da yans›d›¤› için, uzak ve yak›n düzeltmelerde farkl› astigmat de¤eri kabul eden gözlere bu camlar› önermek uygun de¤ildir.

Kontakt lens üzerine yak›n için düzeltme Presbiyopik ça¤da olup, uzak için tek odakl› kontakt lens kullanan hastalar yak›na bakarken gözlük düzeltmesine gereksinim duymaktad›rlar. Hastalara kontakt lens ile tam uzak görme düzeltmesi yap›ld› ise, yak›n görme muayenesi ve düzeltmesi hasta emmetrop imiﬂ gibi yap›l›r.

Presbiyopi Klinikte Gözlük Camlar›yla Düzeltilmesi

235

Yüksek ametropisi olan baz› hastalar farkl› bir çözümü tercih ederler: Her iki göze gerekti¤inden daha düflük diyoptride kontakt lens kullan›p yak›n› gözlüksüz olarak iyi görme, uzak için ise uzak gözlüklerine göre çok daha düflük düzeltmeli cam kullanma. Örnek: 54 yafl›nda bayan hasta, bilgisayar bafl›nda çal›fl›yor. Refraksiyon: Uzak: OD: -17,00 D. OS:-19,00 D. Yak›na ek: +2,50. Hastan›n kontakt lens de¤erleri: OD:-14,00 D. OS: -15,50 D. Hastan›n kullanmay› tercih etti¤i de¤erler: Kontakt lens: OD:-12,00 D. OS: -13,50 D. Yak›n› gözlüksüz görebiliyor. Uzak gözlük: Kontakt lens üzerine ODS: -2,00.

Katarakt ameliyat› sonras›nda Hastaya katarakt ameliyat›nda uzak refraksiyona göre tek odakl› göziçi merce¤i (G‹M) yerlefltirildi¤inde ameliyat sonras› yak›n› görmek için yak›n gözlü¤ü kullanma gereksinimi do¤ar. G‹M uzak k›rma kusurunu tümüyle denklefltirdi ise, uyum aral›¤› s›f›r olan bir hastan›n ihtiyac› olacak flekilde yak›n gözlü¤ü verilmesi uygun olur. Hastan›n keskin görmeyi istedi¤i uzakl›¤a göre yak›n gözlük verilir. Örnek: Katarakt ameliyat› sonras› uzak refraksiyonu 0 D olan hasta, 40 cm uzakl›¤› net görmek istemektedir. 40 cm => 0,4 m => 1/0.4= 2,5 D yak›n gözlü¤ü. Genç yaflta (40-45 yafl alt›nda) ve tek gözden katarakt ameliyat› olup, tek odakl› göziçi lensi tak›lan hastalarda sadece ameliyatl› göz yak›n› iyi göremedi¤i için yak›n için özel düzeltme gerekir. Ameliyatl› göze yak›n düzeltmesi verilirken, ameliyats›z göze (gerekiyor ise) sadece uzak düzeltmeli cam verilir. Bu durumda iki göz aras›nda anizokoniye neden olabilecek flekilde 3 diyoptri üzerinde k›r›c›l›k fark› oluflabilir. Bu durumdaki hastalarda 5 D’ye kadar olan anizokonilerde normal camlar yerine asferik camlar kullan›larak anizokoni oluflmas› engellenebilir. Ayr›ca yak›na bakarken oluflacak anizoforya hesaplanmal› ve camlar çerçeveye yerlefltirilirken gerekirse cam kayd›rmalar› uygulanmal›d›r. Katarakt ameliyat› yap›lm›fl ve multifokal göziçi lensi yerlefltirilmifl, ancak mutlu olmayan hastalar özellikli bir gruptur. Bu hastalarda G‹M’leri ç›kar›l›p monofokal G‹M tak›lma yönüne gidilmez ise, birçok neden göz önüne al›narak hastan›n az da olsa mutlu olaca¤› bir yak›n gözlük verilmesi uygun olur.

Çok odakl› cam›n reçetelenmesinde yak›na eklenecek gücü saptamak Yak›n görme için yap›lan muayenelerde hastan›n k›rma kusurunun, uyum aral›¤›n›n belirlenmiﬂ olmas› ve hangi uzakl›ktan yak›na bakmay› arzu etti¤ini bilmek gerekir.

236

Presbiyopi Klinikte Gözlük Camlar›yla Düzeltilmesi

Yak›na eklemenin belirlenmesinde ayn› uzak görme için oldu¤u gibi farkl› yöntemler vard›r. Ancak klinik olarak en baflar›l› olan› hastaya deneyerek sormakt›r. (“Bu camla m› iyi görüyorsunuz, yoksa bununla m›?”) oldu¤u bilimsel çal›flmalar ile gösterilmifltir. Di¤er yöntemler kitab›n “Subjektif refraksiyon: Presbiyopi” k›sm›nda anlat›lm›flt›r. Bu muayenelerin sonucunda tek odakl› çözümler yerine çok odakl› bir cam önerilecek ise, iki, üç odakl› ve kesintisiz geçiflli camlar›n getirece¤i olas› optik sorunlar› da çözmek gerekir. Bak›n›z: “Gözlük Camlar›: Bifokal ve Multifokal Camlar”

Uyum aral›¤› Uyum aral›¤› ölçümü hastan›n halen var olan uyum yede¤inin belirlenmesi aç›s›ndan önemlidir. Hasta pratikte bu yede¤in yaklafl›k yar›s›n› kullanabilir. Bu miktar›n, hastan›n uyum yapmadan iyi görece¤i uzakl›¤a göre belirlenen uyum gereksiniminden ç›kar›lmas› gerekir. Uyum aral›¤› ölçümü farkl› yöntemler ile yap›labilir. Uzak görme düzeltmesinin üzerine yap›lan muayenede uyumun yak›n noktas› belirlenebilir. Yak›n mesafede netlenen ve sabitlenen nesnenin görüntüsü bozulana kadar her iki yönde (+) ve (-) cam eklenir. Her iki yöndeki de¤er birbiri ile toplanarak uyum aral›¤› bulunabilir. Örnek : +2.00 ve -3.00. Uyum aral›¤›: 5 D Prince kural› ise bir cetvel ile uygulanabilir. Yak›na ekleme yaparak hastan›n bakt›¤› nesneyi keskin görmesi sa¤lan›r. Nesne ileri geri hareket ettirilerek görüntünün bulanma s›n›r›ndaki uzakl›klar belirlenir. Bu uzakl›k diyoptri cinsine çevrilir ve birbirinden ç›kar›l›r. Örnek: Hastan›n gözünün önüne +3 D cam tak›larak 33cm’de keskin görmesi sa¤lanm›flt›r. Hasta 50 cm’den uzakta ve 16,7 cm’den yak›nda bulan›k görmektedir. 16,7 cm => 0,167 m => 6 D 50 cm => 0,50 m => 2 D 6 D–2 D = 4 D Hastan›n gözünde 4 D uyum aral›¤› vard›r. ‹ki gözle eflzamanl› bak›flta uyum aral›¤› monoküler bak›fla göre 0,5-1,0 D daha yüksektir. Örnek: Yukar›daki örnekteki hastan›n her biri gözü 4 D uyum aral›¤›na sahip ise, hastan›n binoküler bak›flta 4,5-5 D’lik bir uyum aral›¤› vard›r. Yak›n gözlü¤ü için eklentinin belirlenmesi: Hastan›n yak›n› görmek istedi¤i uzakl›¤› keskin görmesi için gereken mercek diyoptrisinden hastan›n uyum aral›¤›n›n yar›s›n› ç›karmak en uygun çözümlerden biridir. Örnek: Hasta 25 cm’de net görmek istemektedir. Ölçülen uyum aral›¤› ise 2,50 D’dir.

237

Presbiyopi Klinikte Gözlük Camlar›yla Düzeltilmesi

Keskin görme için gerekli eklenti: Uyum aral›¤›n›n yar›s›: Önerilecek eklenti:

25 cm => 0,25 m => 4,00 D 2,50 D / 2 = 1,25 D 4,00 D – 1,25 D = 2,75 D.

‹ki odakl› camlarda görüntü atlamas› Bifokal camlarda yak›n k›sm›n optik merkezi geçifl çizgisinde de¤ilse bir görüntü atlamas› oluflur. Görüntü atlamas› klinikte iki soruna neden olur. Bunlar görüntü atlamas› sonucunda görme bütünlü¤ünün bozulmas› ile beynin al›flmakta zorland›¤› ve hastan›n göremedi¤i bir kör alan (aç›) oluflmas›d›r. Bu sorunu aflmak için yak›n k›sm›n odak noktas› geçifl çizgisine getirilmifl iki odakl› camlar kullan›lmas›nda yarar vard›r. Bu konudaki ayr›nt›lar kitab›n “Bifokal gözlük camlar›” k›sm›ndan okunabilir. (fiekil 1, 2)

ﬁekil 1: Bifokal camda görüntü atlamas› yapan optik merkezlerin konumu

ﬁekil 2: Bifokal camda görüntü atlamas› yapmayan optik merkezlerin durumu

‹ki odakl› Camlarda afla¤›ya bak›flta oluflan Anizoforya Hasta izometrop ise, afla¤›ya bak›fl yönünde her iki gözde de ayn› miktarda görüntü kaymas› olacakt›r. Bu bir sorun yaratmaz. Anizometropide ise gözlük takarken, optik merkezden bak›lan birincil bak›fl yönü d›fl›nda, tüm ikincil bak›fl yönlerinde anizoforya oluflur. Ayr›ca bu hasta iki odakl› camlarla optik merkezin alt›nda yak›na bakarken de anizoforya oluflabilir. Görüntü kaymas›n› oluflturan, birbirinden farkl› dereceli gözlüklerin, farkl› kenar kal›nl›klar›n›n oluflturdu¤u prizmatik etkidir. Yak›n görme k›sm›ndaki eklenti her iki gözde de ayn› oldu¤u için eflit miktarda etki edecek ve ek bir görüntü kaymas›na neden olmayacakt›r. Özetle anizometropi durumunda afla¤›ya bak›fl yönünde her iki gözdeki farkl› görüntü kaymalar› dikey yönde füzyonu zorlayacak ve forya fleklindeki sorunlar yaratabilecektir. Anizometropi 2 D’nin üzerinde ise ve hastan›n yak›nmalar› da varsa prizmatik camlarla bu sorun ortadan kald›r›labilir. Dikey yöndeki anizoforya miktarlar›n› hesaplamak için her bir camdaki görüntü kaymalar› her iki cam hipermetrop ya da miyop ise birbirinden ç›kar›l›r, bir cam miyop di¤eri hipermetrop ise birbirine eklenir.

238

Presbiyopi Klinikte Gözlük Camlar›yla Düzeltilmesi

Yak›n görme k›sm›n›n optik merkezi dairesel yap›n›n daire merkezindedir. Dairenin durdu¤u yere göre görüntü kaymas› etkilenir. Bu nedenle görüntü kaymas› ince kenarl› merceklerde üst bölümü yuvarlak yak›n k›s›mlarda, kal›n kenarl› merceklerde üst bölümü düz olanlarda azal›r. Bifokal camlarda yak›n k›sm›n optik merkezi genelde uzak optik merkezinin 8-10 mm alt›nda ve 1,5-3,0 mm nazalindedir. Camlar›n yak›n optik merkezinin nerede oldu¤una ba¤l› olarak, dikey ve yatay anizoforyalar belirlenebilir. Örnek: Yak›n k›sm›n optik merkezi uzak k›sm›n merkezinden 9 mm afla¤›da ve 3 mm nazalde. (fiekil 3) OD: + 3,00 D OS: + 1,00 D Dikey: 0,9 x 3 = 2,7 P Taban› afla¤›da (TA) Dikey: 0,9 x 1 = 0,9 P Taban› afla¤›da (TA) Yatay: 0,3 x 3 = 0,9 P Taban› içte (T‹) Yatay: 0,3 x 1 = 0,3 P Taban› d›flta (TD) Anizoforya: Dikey: 2,7 P TA – 0,9 PD TA =1,8 P Yatay: 0,9 P T‹ + 0,3 PD TD =1,2 P

ﬁekil 3: Bifokal camda uzak ve yak›n görme k›s›mlar›n›n optik merkezlerinin konumu (OD: karﬂ›dan görünüm)

Yatay yönde füzyon aç›kl›¤› hem içe, hem de d›ﬂa yeterince var oldu¤u için hastaya büyük bir yük getirmez. Bu nedenle de yukar›daki örnekte gösterilen yatay yönde prizma de¤erlerinin gözlü¤e aktar›lmas›na gerek yoktur. Dikey yöndeki füzyon çok s›n›rl› olmas›na ra¤men hastan›n yak›nmas› yok ise veya hastan›n gözlü¤ünün önüne tutulan prizma eskisine göre belirgin bir rahatl›k oluﬂturmuyor ise, prizmaya yine gerek yoktur.

Anizoforyay› ortadan kald›rmak için kullan›lan cam trafllama teknikleri: ‹ki merkezli trafllama tekni¤i Ön yüzeyin sadece üst k›sm›ndan taban› afla¤›da prizma trafllan›r. Arka yüzeyin ise tümünden taban afla¤› prizma ç›kar›l›r. Sadece iki odakl› camlarda de¤il, tek odakl› camlarda da uygulanabilir. Ters trafllama Dikey olan anizoforyay› ortadan kald›rmak için arka yüzeyin tümünden taban› yukar› bir prizma ç›kar›l›r. Özellikle plastik (organik) merceklerde uygulanmas› kolay olan bir tekniktir. ‹ki merkezli trafllamaya göre daha kolay ve çabuk olan bu teknik kesintisiz geçiflli camlarda da uygulanmaktad›r (fiekil 4).

fiekil 4: Ters trafllama: Merce¤in arka yüzeyinden taban› yukar› bir prizma ç›kar›l›r, kalan prizman›n taban› afla¤›dad›r.

239

Presbiyopi Klinikte Gözlük Camlar›yla Düzeltilmesi

Kesintisiz geçiflli/çok görüfllü camlar reçete edilirken dikkat edilmesi gereken özellikler Çok görüfllü de denebilen ve görünüm itibar› ile uzaktan yak›na kesintisiz bir geçifl gösteren bu camlarda yak›n bölümün odak noktas› genelde iki odakl› camlara göre daha afla¤›dad›r. Bu nedenle iki odakl› camdan kesintisiz geçiflli cama geçen hastalar gözlü¤ün yak›n bölümünden net görebilmek için daha fazla göz ve bafl hareketi yapmak zorunda kal›rlar. Bu al›fl›lmas› gereken bir durumdur. Masa bafl› çal›flma için üretilen ve geçifl bölgesi bir ölçüde genifl olan camlar reçete edilirken hastan›n bilgisayar kullanma (ekran ve klavye) uzakl›¤› ile okuma uzakl›¤› ö¤renilmelidir. Gerekirse hasta bu uzakl›klar› iflyerinde ölçtükten sonra gelmeli ve muayene s›ras›nda hastan›n kendi gerçeklerine göre gözlük verilmesine dikkat edilmelidir. Bu konu ile ilgili di¤er ayr›nt›lar kitab›n “Bifokal ve Multifokal Camlar” ve “Gözlük Camlar› ile Görme Kalitesi” bölümlerinde okunabilir.

Kesintisiz geçiflli/Çok Görüfllü Cam›n Gözlük Çerçevesine Yerlefltirilmesi ve Göz Hekimi Taraf›ndan denetimi Kesintisiz geçiflli cam gibi karmafl›k bir gözlük cam›n›n yeterli derecede etkili olabilmesi için hastan›n yüzü ve gözlük çerçevesi ile üst düzeyde bir uyumun sa¤lanmas› gerekir. Bunu sa¤lamak için baz› firmalar normal bir gözlük için yap›lan optik ölçümlerin yan›nda hastan›n karfl›dan ve yandan kamera ile foto¤raflar›n› çekmekte böylece elde edilen veriler ile kifliye özel tasar›mda cam kesimi yap›lmaktad›r. Kesintisiz geçiflli, çok görüfllü camlar›n üzerinde üretimleri s›ras›nda bas›lm›fl olan kal›plar vard›r. Bu kal›plar›n tümü uzak bak›fl noktas›n›, yak›n bak›fl noktas›n› ve prizma ölçme noktas›n› içerir. Cam›n yatay yönünü belirleyen çizgiler de farkl› flekillerde mevcuttur. Cam çerçeveye yerlefltirildikten sonra, cam kesiminin do¤ru yap›l›p yap›lmad›¤› göz hekimi taraf›ndan kontrol edilene kadar çizgilerin silinmemesi gerekir (fiekil 5, 6).

ﬁekil 5: Progressif cam›n üzerindeki iﬂaretler

fiekil 6: Progressif sa¤ cam›n üzerindeki iflaretlerin aç›klamalar›. Temporaldeki yak›na ek de¤eri ancak ›fl›¤a tutulunca veya cam›n üzerini hohlay›nca görünür hale gelir

240

Presbiyopi Klinikte Gözlük Camlar›yla Düzeltilmesi

Hasta kesintisiz geçiflli, çok görüfllü gözlü¤ü ile, gözlü¤ün diyoptrileri ve geçifl yeri do¤ru olmas›na ra¤men orta ve yak›n mesafede görme sorunlar› yafl›yor ise gözlü¤ün verteks mesafesi fazla olabilir veya cam›n öne e¤imi az olabilir.

K›sa mesajlar: Kontakt lens üzerine ve katarakt ameliyat› sonras›nda yak›n için gözlük verilirken bilinmesi gereken noktalar vard›r. Gözlük cam›n›n içinden yak›na bakarken oluflan görüntü kaymas› ve anizoforya özellikle anizometropilerde önemlidir ve farkl› yöntemler ile ortadan kald›r›labilir. Kesintisiz geçiflli, çok görüfllü camlarda hastan›n gereksinimleri ve hangi uzakl›klar için gözlük istedi¤i sorulmal›d›r.

Kaynaklar 1. Callina T, Reynolds TP. Traditional methods for the treatment of presbyopia: spectacles, contact lenses, bifocal contact lenses. Ophthalmol Clin North Am. 2006 Mar;19(1):25-33. 2. Clinical Optics. 2006-07. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Chapter 2. Geometric Optics: 25-104. 3. Clinical Optics. 2006-07. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Chapter 4.Clinical Refraction: 125-170. 4. Lachenmayr B. : Anisometropie/Anisekonie. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart – New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:77-85. 5. Lachenmayr B. Ein- und Mehrstärkengläser, Gleitsicht- und Prismengläser. ‹n Lachenmayr B. Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart – New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:128-136. 6. Leffler CT, Davenport B, Rentz J, Miller A, Benson W. Clinical predictors of the optimal spectacle correction for comfort performing desktop tasks. Clin Exp Optom. 2008 Nov;91(6):530-7. 7. Meister DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of presbyopia. Part 1: Design and development of progressive lenses. Clin Exp Optom. 2008 May;91(3):240-50 8. Meister DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of presbyopia. Part 2: Modern progressive lens technologies. Clin Exp Optom. 2008 May;91(3):251-64. 9. Stephens G.L. Dav›s J.K. Spectacle Lens Design. in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 10. Whitney D. Fonda G. Prescribing Multifocal Lenses in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.

241

20. BÖLÜM

PRESB‹YOP‹DE KONTAKT LENSLER, TEK GÖZLE GÖRÜﬁ (MONOV‹ZYON) Dr. Tomris ﬁengör

Presbiyopi, yak›n görme için gerekli olan uyum gücünün yafl ile ba¤lant›l› olarak giderek azalmas› sonucu, yak›n noktan›n, istenen okuma uzakl›¤›n›n d›fl›na tafl›nmas›d›r. Daha baflka bir deyiflle yafllanma ile birlikte yak›n› al›fl›lagelmifl uzakl›ktan görmede güçlük çekilmesi veya yak›nda zorlanma olarak da tan›mlanabilir. Semptomlar›, bulan›k veya rahats›z yak›n görme ve bunu aflmak amac›yla yak›n objenin gözden uzaklaflt›r›lmas› ayr›ca uzun süreli yak›n okuma sonras› uzak görmede bulan›klaflma ve astenopik flikayetler fleklinde ortaya ç›kabilir. Presbiyopi semptomlar›, genellikle 40 yafl›ndan sonra bafllamakla beraber bafllang›ç dönemi kiflinin k›rma kusuru, alan derinli¤i (pupilla boyutu), mesleki ve sosyal görsel faaliyetlerinin düzeyi ile ba¤lant›l›d›r. Günümüzde presbiyopinin düzeltilmesinde temel olarak iki seçenek ortaya ç›kmaktad›r. Bunlar; pratikteki kullan›m s›kl›¤› ve al›fl›lm›fll›¤› dikkate al›nd›¤›nda, ilk s›rada, neredeyse befl yüzy›ld›r uygulanm›fl ve yayg›n kullan›m alan› bulmufl olan gözlükler ve son y›llarda materyal ve tasar›m teknolojisindeki geliflmeler sonucu daha fazla güncellik kazanm›fl olan kontakt lenslerdir. Bu noktada, gözlüklere bir seçenek olarak düflünece¤imiz kontakt lensleri iyi anlamak ve alg›lamak amac›yla gözlük ve kontakt lensin akomodasyon ve konverjans ve dolay›s› ile görme kalitesi üzerindeki etkisini iyi alg›lamakta yarar vard›r. Bilindi¤i gibi farkl› diyoptrik düzeltmeler, yak›n objeyi farkl› mesafelere yerlefltirece¤inden uyum gereksinimi de de¤iflir. Örne¤in, hipermetroplar yak›n için kontakt lensler ile gözlüklere oranla daha az uyum yaparken miyoplar lensleri ile daha fazla uyuma gereksinim duyarlar. Di¤er taraftan, kontakt lensler ile gözlükler aras›nda konverjans ihtiyac› yönünden de farkl›l›klar mevcuttur. Gözlük kullanan bir miyop hastada yak›na bak›fl s›ras›nda (-) camlar taban› içeride prizma etkisi yapar. Bu yüzden konverjans gereksinimi azal›rken, uyum daha az uyar›l›r. Hipermetropta ise bunun tam tersi geçerlidir. Gözlük kullanan hipermetroplarda yak›na bak›fl s›ras›nda (+) camlar taban› d›flar›da prizma etkisi yapar. Bu yüzden konverjans gereksinimi artarken uyum da daha fazla uyar›l›r. Dolay›s›yla presbiyopi ça¤›na ulaflm›fl bir hipermetrop için kontakt lensler daha baflar›l› hale gelirken ayn› yaflta bir miyop kontakt lensleri ile gözlüklerine nazaran yak›nda daha rahats›z oldu¤unu hissedecektir. Öte yandan yukar›daki örnekten de hemen anlafl›laca¤› gibi gözlükle yak›na ezoforyas› olan hipermetroplar›n ezoforyalar› kontakt lens takt›klar›nda azal›r. Erken presbiyopi ça¤›nda kontakt lens takan miyoplarda lens numaras›n›, uzak görmeyi bozmayacak flekilde azaltarak, hipermetroplarda ise sferik kontakt lensleri mümkün olan en yüksek numarada vermek sureti ile yak›n sorunlar›n›n ortaya ç›k›fl› geciktirilebilir. Fakat ilerleyen yaflla beraber uyum gücü belirgin ölçüde azalaca¤›ndan di¤er seçeneklerin; hastan›n yafl›, mesle¤i, beklentileri, sosyo kültürel

242

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

durumu dikkate al›narak uygulamaya konmas› gerekecektir. Kontakt lens kullan›c›s› bu noktaya ulaflt›¤›nda, belki en etkili ve pratik yöntem kontakt lens üzerine okuma gözlü¤ü kullanmas›d›r. Böylece uza¤› ve yak›n› iyi görecek, derinlik duyusunda kay›p yaflanmayacakt›r. Fakat bunun yan›nda, uza¤› görmek için gözlü¤ü ç›karmak zorunda kalmas›, gözlükten kurtulmak isterken yine gözlü¤e mahkum olmas›, orta uzakl›kta yetersiz görmenin varl›¤›, yeniden gençli¤i yakalama veya yafll›l›¤›n ilk izlerini saklama çabas›ndaki erken presbiyopu rahats›z edecektir. Bu durumda akla gelen seçenekler bifokal ve multifokal lensler veya yak›n› tek gözle görüfl (monovizyon) olabilir. ‹yi e¤itimli, d›fl görünümlerine dikkat eden, toplum içinde aktif rol üstlenen, gelir düzeyleri nispeten yüksek ve hepsinden önemlisi daha bilinçli kifliler için presbiyopi bir sorundur. Dolay›s› ile bu kiflilerin hem gözlü¤e bir seçenek aray›fllar› hem de kendilerine sunulan teknolojik olanaklar› özümseyip kullan›ma sokma özellikleri belirgindir. Bu nedenle presbiyopide özel tasar›ml› kontakt lenslerin kullan›m alan› bulma flans› yükselmifltir. Bütün bu olumlu ivmeye ra¤men, halen kontakt lensler s›n›rl› ve belirli bir presbiyop grup taraf›ndan kullan›lmaktad›r. Geliflmifl endüstri ülkelerinde bile tüm kontakt lens kullan›c›lar›n›n ancak %3’ü presbiyopinin düzeltilmesinde kontakt lens takmaktad›rlar. Bunlardan da 2/3’ü monovizyon, ancak 1/3’ü ise bifokal kontakt lens kullanmaktad›rlar. Her nekadar son y›llarda presbiyopide kontakt lens kullan›m› h›zla geliflme göstermifl ve yüksek motivasyon gösteren belirli bir kesim taraf›ndan tercih edilen bir seçenek haline gelmiflse de halen kontakt lens kullanan presbiyoplar›n say›s› oldukça düflük düzeylerde kalmaktad›r. Bunun nedenleri çok çeflitli ve uygulay›c› ile de do¤rudan ba¤lant›l› olabilir. Oftalmoloji prati¤imizde bir çok presbiyop, bu amaçla kullan›lan lenslerden haberdar olmad›¤›n› veya daha önceki doktorunun kendisine yeterli baflar›y› elde edemeyece¤i gerekçesi ile önermedi¤ini belirtmektedir. Di¤er taraftan artan yafl›n getirdi¤i, gözyafl›n›n azalmas›, niteli¤inin bozulmas›, pinguekula, pterjium gibi dejeneratif de¤iflikliklerin artmas›, endotel ve göz merce¤inde yafllanmaya ba¤l› sapmalar›n(aberasyonlar) belirginleflmesi gibi özellikler presbiyopide kontakt lens kullan›m›n› s›n›rlamaktad›r. Bifokal kontakt lens kullan›m›n›n en önemli üstünlü¤ü uzak ve yak›nda binoküler görme olmakla beraber kontakt lensin tasar›m›na göre de¤iflen tercihli görüfl veya de¤iflken görüfl özelliklerinin yarataca¤› görme kalitesinden kay›p da önemli bir çekinceyi oluflturmaktad›r. Bütün bu sorunlar deneyim birikimi olan hekimlerce, hastaya yeterli bilgi verilip beklentileri ile uygulaman›n üstünlü¤ü veya çekinceleri aras›nda ba¤lant›y› özümsemesi sa¤land›ktan sonra belirli bir zaman süreci kullan›larak çözülebilir.

Bifokal Kontakt Lensler ‹ki odakl› kontakt lenslerin iki ana tasar›m› mevcuttur: Geçiﬂli (Alternan) Tasar›mlar Eﬂ zamanl› (Simultane) Tasar›mlar

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

243

Her iki tasar›m da 1980’lerde tan›mlanm›fl, özellikle efl zamanl› tasar›mlarda, geliflen kontakt lens endüstrisinin ve teknolojisinin deste¤i ile daha tatmin edici aflamalar kaydedilmifltir. Di¤er taraftan günümüzde çok yayg›n uygulanmamas›na ra¤men geçiflli tasar›ma sahip sert lenslerin uygun hastalarda baflar›l› sonuçlar verdi¤i de unutulmamal›d›r.

1. Geçiflli (Alternan) Tasar›mlar Ço¤unlukla sert kontakt lenslerde kullan›lan bir tasar›m olup kapak hareketleri ile düfley yönde belli oranda yer de¤ifltirebilen bir yap›da olmalar› gerekir. Bu nedenle yumuflak lenslerde baflar› ile kullan›lamazlar. Özellikleri: Denge sistemi, genellikle prizma eklenmesi ile oluflturulur. Yak›n bölüm, bifokal gözlük camlar›na benzer flekilde tasarlanm›flt›r: Yak›na ek bölümü Hilal biçiminde (Resim 1), D fleklinde (Resim 2) veya çepeçevre dairesel tarzda üretilebilirler(Resim 3). Tasar›m farkl›l›¤› olan iki türü vard›. Geçiflli veya alternan bifokal lenslerin temel prensibi, alt göz kapa¤›n›n durdurucu etkisinden yararlan›larak afla¤› bak›fl yönünde lensin kapak taraf›ndan yukar› itilmesi sonucu görme ekseninin periferdeki yak›n okuma alan›ndan geçmesinin sa¤lanmas›d›r (Resim 4 ve 5). Bu yöntem kapak yap›s›, lensin hareketi, hasta motivasyonu gibi unsurlar ön planda tutularak istenen kurallar içinde uygulan›rsa çok baflar›l› sonuçlar elde edilebilir. Geçiflli tasar›ma sahip Gaz Geçirgen Sert Lens (GGSL) lerde daha önceleri karfl›lafl›labilecek sorun, t›pk› bifokal gözlüklerde oldu¤u gibi, uzak ve yak›n optik merkezlerin ayr› olmas›na ba¤l› görüntü atlamas› yani prizmatik etki idi. Fakat sevinerek söylenebilir ki günümüzde bu tip lenslerde uzak ve yak›n optik merkezler bir çizgi üzerinde birlefltirilmek sureti ile görüntü atlamas› engellenebilmektedir.

Resim 1. Geçiﬂli tasar›m, yak›n alan hilal ﬂeklinde

Resim 2. Geçiﬂli tasar›m; yak›n alan D ﬂeklinde

Resim 4. Geçiflli tasar›mda lens yerleflimi ve pupilla ile uyumunun flematik resmi; karfl›ya bak›fl

Resim 5. Geçiflli tasar›mda lens yerleflimi ve pupilla ile uyumunun flematik resmi; yak›na bak›fl

Resim 3. Geçiﬂli tasar›m; yak›n alan yuvarlak ﬂekilde

244

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

Hasta Seçimi: ‹yi görme beklentileri olan, herhangi bir pupilla boyutuna sahip, alt kapak kenar› alt limbusun hemen yan›nda veya üstünde olan, orta derecede veya belirgin bir alt kapak gerginli¤i olan ve özellikle de GGSL kullanm›fl veya kullanmakta olan hastalar Bifokal GGS Lensler için uygun adaylard›r. Uygulama: Bu tür lensler, artan merkez kal›nl›klar›n›n korneada hipoksiye neden olmamas› için yüksek oksijen geçirgenli¤ine sahip materyalden yap›lm›fl olmal›d›rlar. Deneme amaçl› bir setin bulunmas› uygulamada ç›kabilecek kiflisel farkl›l›klar›n ay›rt edilebilmesi için yararl› olur. Sert kontakt lensler fiziksel özellikleri nedeniyle kornea üzerinde hareketli olacaklar›ndan, uygun yerlefliminin korunmas› ve lensin alt kapak ile yeterli temas›n›n sa¤lanmas› için tipik olarak 1-3 diyoptrilik prizma içerirler. Lens seçiminde hafif düz bir temel e¤imin tercih edilmesi önerilir. Bunun sebebi, lensin h›zl› bir flekilde alt kapak kenar›na düflmesi ve göz k›rpma ile 1mm den fazla hareket etmemesinin sa¤lanmas›d›r. Genel olarak yak›n bölüm bafllang›ç hatt›n›n normal oda ayd›nlat›lmas› ve karfl›ya bak›fl durumunda hemen pupillan›n alt›nda olmas› istenir. Biyomikroskop ile yap›lan gözlemde, afla¤› bak›fl durumunda lensin yukar› do¤ru hareket etmesi ve en az›ndan pupillan›n yar›s›n›n yak›n alan ile kapl› olmas› aran›r. Geçiflli Bifokal lens uygulamas›nda karfl›lafl›labilecek sorunlar 5 ana bafll›k alt›nda s›n›fland›r›labilir: a. Göz k›rpma ile afl›r› dönme hareketinin oluflmas›: Lensin afl›r› dönmesi genellikle s›k› lens uygulamas› sonucu ortaya ç›kar. Temel e¤imin çok dik seçilmesi nedeniyle daha merkezde yerleflen lensin tepe k›sm›n›n üst kapak ile daha fazla temas› söz konusu olaca¤›ndan kapa¤›n döndürücü etkisi artacakt›r. Böyle bir durumda temel e¤imin düzlefltirilmesi sonucu olumlu etkileyebilir. b. Lensin çok yukar›da yerleflmesi: Lensin göz k›rpma s›ras›nda afl›r› miktarda yukar› kaymas› durumunda yak›n bölüm pupilla önüne gelece¤inden uzak görmede bozulma ortaya ç›kacakt›r. Bu durumda prizma de¤erinin 0,50 prizm diyoptri artt›r›lmas› ve ayr›ca periferik e¤imlerin düzlefltirilmesi yararl› olur. c. Lensin yukar› hareketinin yetersiz olmas›: E¤er geçiflli lenste bu ifllev yeterince gerçekleflmiyorsa yani lens afla¤› bak›fl pozisyonunda yeterince yukar› hareket edip pupilla alan›na ulaflam›yorsa kenar temas›n› daha aza indirgemek amac›yla daha düz temel e¤imli lense geçilebilir ve/veya kenar e¤im daha fazla düzlefltirilebilir. Halen geçifl sa¤lanam›yorsa efl zamanl› görme özelliklerine sahip GGSL asferik tasar›ma geçilmesi önerilir. (Sözü geçen asferik multifokal sert lensler düflük yak›n ihtiyac› olan, geçiflli sert lensler veya efl zamanl› yumuflak lensler ile yeterli sonuç al›namayan küçük veya orta büyüklükte pupilla çap›na sahip, özellikle sert kontakt lens al›flkanl›¤› olan kiflilerde oldukça baflar›l›d›rlar. Ülkemizin kontakt lens pazar›nda mevcut olmad›¤›ndan ayr›nt›l› bilgi verilmeyecek, bir seçenek olarak bilgilerinize sunulacakt›r).

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

245

d. Yetersiz uzak görme: Yetersiz uzak görme varl›¤›nda; . Lens yukar› yerleflimli ve afl›r› hareketli olabilir (prizma de¤eri yükseltilir), . Lens yeterince pupilla alan›n› kaplam›yor olabilir (lens çap› artt›r›l›r), . Yak›n bölüm fazla yüksektir (daha küçük yak›n bölüme sahip lens istenir). e. Yetersiz yak›n görme: Yetersiz yak›n görme durumunda; . Yak›n bölüm afla¤› yerleflimli olabilir (yak›n bölüm yükseltilir), . Lens yukar› kayam›yordur (kenar e¤imlerde düzleflme sa¤lan›r), . Afl›r› dönme vard›r (temel e¤im düzlefltirilir), . Hasta okurken gözünü de¤il bafl›n› e¤mektedir (hasta tekrar e¤itilir).

2. Efl Zamanl› (Simultane) Tasar›mlar Temel ilke; yak›n ve görüntülerin ayn› anda elde edilmesi ve bunlardan istenmeyenin hasta taraf›ndan önemsenmemesidir. Bütün efl zamanl› lenslerde uzak ve yak›n görüntüler sürekli olarak ayn› anda görme alan›nda mevcuttur. Hem yak›n cisimlerden gelip kontakt lensin uzak bölümden geçen ›fl›nlar, hem de uzak cisimlerden gelip kontakt lensin yak›n bölümden geçen ›fl›nlar ayn› anda ortamda mevcut olaca¤›ndan odaklanm›fl veya odaklanmam›fl çok say›da görüntüler oluflacakt›r. Bu görüntülerden kendisi için gerekli olan› seçmek ve alg›lamak beyin taraf›ndan gerçeklefltirilmekte ve dolay›s› ile hastan›n efl zamanl› görme felsefesine al›flmas› için zaman ve çaba gerektirmektedir. Efl zamanl› tasar›mda sallanmayan bir görüntü sa¤lanmas› için lens hareketi çok az olmal›d›r. Bu ise ancak yumuflak lensler ile sa¤lanabilir. Asferik, Konsantrik ve Difraktif Yumuflak Lens Tasar›mlar› 1980’lerde kullan›lmaya bafllanan halkasal yap›daki lens tasar›m›nda yak›n ve uzak numaralar› tafl›yan iç içe halkalar mevcut olup uzak ve yak›n görüntüler ayn› anda retinada oluflmakta ve bu görüntülerin öncelik için yar›flmas›, gölge görme gibi sorunlar yaratmas› en önemli sorunu oluflturmakta idi. 1980’li y›llar›n ortalar›nda yumuflak bifokallerin tatmin edici olmad›¤›n›n anlafl›lmas› üzerine bu tasar›m› gelifltirmek ve yeni tasar›mlar üretmek amac›yla kontakt lens endüstrisi harekete geçmifl ve 1990’lar›n bafl›nda difraktif lens tasar›mlar› ortaya konmufltur. Bu tasar›m iç içe difraktif (›fl›¤› büküp k›r›n›m oluflturan) halkalar içermektedir. Ifl›k geçiren ve ›fl›k geçirmeyen halkalar birbiri ard›na s›ralanm›flt›r. Ifl›k geçiren aral›klar öyle ayarlanm›flt›r ki, aral›klardan geçerken bükülen ›fl›k dalgalar› üst üste binerek yap›c› bir giriflim oluflturur ve ayn› diyoptride olacak biçimde odaklan›r. Böylelikle gelen ›fl›¤›n yar›s›n› yak›na, di¤er yar›s›n› da uza¤a odaklamak mümkündür. Bu durumun pupillaya ba¤›ml› olmamas› nedeniyle baflar› flans› artmakta fakat daha yüksek ›fl›k fliddeti gerektirmektedir. Di¤er taraftan bu y›llarda kontakt lens teknolojisi yak›n bölümü merkezde olacak flekilde iç içe halkalardan oluflan tasar›mlar› ve ayr›ca asferik multifokal yap›daki yeni ve yüksek kalitede lens üretimini baflarm›flt›r. Fakat yine de bu lenslerin kullan›m oran›n›n artmas›, ancak 2000’li y›llar›n bafl›nda kolayl›kla deneme ve de¤ifltirme olana¤› sa¤layan ayl›k bifokal yumuflak lenslerin piyasaya ç›kmas› ile sa¤lanabilmifltir.

246

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

Hasta Seçimi: Ayn› anda uzak ve yak›n görüntülerin elde edilmesi ve bunlardan o s›rada kullan›lmayacak olan›n beyin taraf›ndan bask›lanmas› gerekti¤inden hasta seçimi önem tafl›r ve bu tür lensler ile ancak çok istekli presbiyoplarda baflar›l› sonuç al›nabilir. E¤er görme beklentisi yüksek ise geçiflli GGS Bifokal KL ler daha iyi bir seçenek olabilir. Di¤er taraftan binoküler görmeye gereksinim duyan ve bu nedenle yak›n› tek gözle dönüflümlü görme (monovizyon) seçene¤i kullan›lamayan hastalar eflzamanl› tasar›ma sahip lenslerden yarar görebilirler. Genelde düflük ve orta dereceli ametroplar, bu lensleri emetroplardan ve yüksek ametroplardan daha iyi kullan›rlar. Ayr›ca günümüzde düflük astigmatik bozukluklar›n da dikkate al›nd›¤›, yumuflak torik bifokal lens üretimi de yap›labilmektedir. 1. Asferik Multifokal Yumuflak Lensler: Bu tür lenslerde merkezden perifere do¤ru kesintisiz bir de¤iflim mevcut olup ön veya arka yüzü asferik özellikte üretilebilirler. Merkezi bölge uza¤a veya yak›na ayarlan›r. Arka yüzeyi asferik olanlar merkezde uzak düzeltmeyi tafl›rlar; bu nedenle iyi bir uzak görme sa¤lamakla beraber yak›n eklentisi genelde düflük de¤erlerde kalmak zorundad›r. Ön yüzey asferik tasar›mlar ise daha yüksek yak›n de¤erleri tafl›yabilirse de uzak görmede bozulmaya neden olabilir. Günümüzde üretilen multifokal lenslerin ço¤unda ön yüzey asferik özelli¤e sahip olup merkezi bölüm yak›n görmeye ayr›lm›flt›r. Yine merkezde daha dik bir e¤im verilmifltir. Buradaki amaç yak›n görme s›ras›nda pupillan›n küçülmesi ve yak›n alan ile örtüflmesi, uzak bak›flta ise pupillan›n hafifçe geniflleyerek teorik anlamda daha periferdeki düflük diyoptrilik alan› kaplayarak uzak ve orta uzak mesafenin görülebilmesidir. Bu nedenle pupillaya ba¤›ml› sistemlerdir ve optik merkezin çok iyi ortalanmas›na gereksinim duyarlar. Örnekler: Focus Progressives Multifokal: Planl› de¤iflim lensleri olup, Sabit Yak›n (+3D) adisyon de¤erlerine sahiptir. B&L SofLens Multi-Focal ve PureVision Multi-Fokal lensleri: Merkez yak›n olmak üzere tasarlanm›fl olup merkezden itibaren giderek azalan diyoptri de¤erleri nedeni ile görmenin yak›n ve uzak d›fl›nda ara mesafeleri de kapsayabilmesi nedeni ile baflar›l›d›r. Ayr›ca hidrojel SofLens Multi-Focal yan›nda silikon hidrojel materyalinden üretilmifl PureVision Multi-Fokal lensleri artan santral kal›nl›¤›n getirece¤i oksijen yetersizli¤ini en aza indirebilecek özelli¤e sahiptir. 2. Konsantrik Bifokal Yumuflak Kontakt Lensler: Konsantrik bifokal lensler iç içe geçmifl farkl› diyoptride uzak ve yak›n halkalardan oluflurlar. Bu lensler, t›pk› asferik multifokal tasar›mlarda oldu¤u gibi efl zamanl› yak›n-uzak görme sa¤layan tasar›mlar olup merkezi-yak›n veya merkezi-uzak olacak flekilde düzenlenmifl tipleri mevcuttur. Tahmin edilebilece¤i gibi merkezde uzak numara mevcut olan lensler ile iyi bir uzak görme sa¤lan›rken yak›n görme daha az tatmin edici olmakta, merkez yak›n tasar›mda ise yak›nda daha iyi görme elde edilmektedir. Di¤er taraftan bütün efl zamanl› lens tasar›mlar›nda oldu¤u gibi görme baflar›s› büyük oranda hastan›n pupilla çap› ile iliflkilidir ve dolay›s› ile bu durum hastan›n ayd›nl›k veya karanl›kta bulunmas› ile etkilenebilmektedir.

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

247

Geleneksel iki halkal› tasar›mlar (Resim 6) yan›nda son y›llarda gelifltirilen çok halkal› lens türleri de mevcut olup tüm mesafelerde iyi görme hedeflenmektedir. Ülkemizde bu lenslere örnek Pupilla-Ak›ll› Lens ad› ile bilinen Acuvue Bifokal lensleridir . 3. Difraktif Bifokal Yumuflak Lensler: Bu tür lensler arka yüzeylerinde iç içe geçmifl halkalardan oluflur. Bu halkalar ›fl›¤›n k›r›n›ma u¤ramas›n›(Difraksiyon) ve yeni oluflan farkl› dalga boylu k›r›n›m halkalar›n›n güçlendirici giriflimi ile iki farkl› noktaya odaklanmas›n› sa¤lar (Resim 7). Ifl›k uzak ve yak›n için olmak üzere iki noktaya odakland›¤›ndan, pupilladan ba¤›ms›z olarak ayn› anda hem uzak hem de yak›n görülebilir. Esas olarak ›fl›¤›n %40 kadar› hiç k›r›lmaz iken % 40’l›k k›sm› + refraktif özellikte k›r›l›r, %20’si ise daha yüksek alanlara do¤ru k›r›larak kaybolur. Pupillan›n yak›nda küçüldü¤ü ve ›fl›¤›n bir k›sm›n›n kayboldu¤u hesap edilirse bu lenslerde optimum baflar› için yak›n okumada yüksek ›fl›k fliddetinin kullan›lmas› gerekti¤i ortaya ç›kar. Di¤er taraftan difraksiyon sisteminin çal›flabilmesi için lens arka yüzeyindeki halkalardaki girintilerin kesiminin dikkatli ve düzenli yap›lm›fl olmas› gerekir. Ayr›ca girintilerin arkas›nda göllenen gözyafl›n›n k›r›c›l›k katsay›s› da önem tafl›r. Teknik olarak halkalar›n girintilerinin temel e¤imi ve halkalar aras› aral›klar yak›na eklentinin derecesini belirler. ABD’de Hydron Echelon (Ocular Sciences, San Fransisco, CA) ad›yla uygulanan bu difraktif lensler ülkemizde mevcut de¤ildir. Di¤er taraftan s›k de¤iflim ve kullan-at türleri olmad›¤›ndan kullan›m alanlar› s›n›rl›d›r. Kenar bölge

Merkez bölge

Resim 6. Eﬂ zamanl› , konsantrik tasar›m

Resim 7. Eﬂ zamanl› , difraktif tasar›m

Yak›n› ve Uza¤› Tek Gözle Dönüflümlü Görüfl (Monovizyon) Presbiyopide kontakt lens kullan›m›nda di¤er bir seçenek olan yak›n› tek gözle görüfl (Monovizyon), bir gözün uzak di¤er gözün ise yak›n görmede kullan›lmas›d›r. Bask›n veya kontakt lens ile en iyi gören gözün uzak için tercih edilmesi, buna karfl›l›k di¤er gözün yak›n› görebilecek flekilde düzeltilmesi temel ilkedir. Üstünlükleri 1. Özel bir lens tasar›m› gerektirmez. 2. Daha ucuzdur. 3. Lensler ince ve daha kolay uygulanabilme özelli¤ine sahiptir. 4. Bifokal lens tasar›mlar›nda rastlanan, kontrast duyarl›l›kta azalma, ›fl›k gereksiniminde art›fl, gölgeler görme, pupilla boyutundaki de¤iflikli¤e ba¤l› görmede dalgalanma gibi semptom ve bulgulara rastlanmaz.

248

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

Presbiyopide kontakt lensler ile monovizyon, yukar›da anlat›ld›¤› gibi pratik ve uygulamas› kolay olmas›na karfl›l›k stereopsis ve kontrast duyarl›l›kta azalma, bask›n gözün gereklili¤i, kabullenilemeyen bulan›kl›k nedeniyle kendi içinde s›n›rlamalar tafl›r. Hasta seçimi: Kontakt lens kullanmaya istekli, ambliyopisi olmayan, meslek özelli¤i nedeniyle uzak ve yak›nda çok net görüfl ve stereopsise gereksinim duymayan, +1,50 dioptriden az düzeltmesi olan kiflilerde baflar›s› yüksektir. Bafllang›çta hastalar tek gözde bulan›kl›k yak›nmas›n› dile getirseler de gözler aras›nda supresyon geliflmesi ile ço¤u hastada birkaç hafta içinde uyum ve al›flma geliflir. Belirtilmifl olan temel ilkeler ›fl›¤›nda her türlü lens monovizyon amaçl› kullan›labilir. Di¤er taraftan, bifokal kontakt lenslerin ve monovizyonun birlikte kullan›m› her iki yöntemin olumlu özelliklerini bir araya getirmek anlam›nda de¤er tafl›makta; modifiye ve ileri monovizyon bafll›¤› alt›nda uygulanabilmektedir.

Uygulama ‹lkeleri Presbiyopiyi düzeltmek amac›yla bifokal ve multifokal yumuflak kontakt lens uygulamas›nda birçok yöntem mevcuttur. Bunlar, yal›n binoküler yöntem, modifiye binoküler yöntem ve ileri monovizyon yöntemidir. 1. Yal›n Binoküler Yöntem: %60 oran›nda uygulan›r. Uzak ve yak›n düzeltme her iki gözde tam yap›l›r. 2. Modifiye Monovizyon Yöntemi: %30 oran›nda tercih edilir. Bask›n gözün uzak D sine -0,25 eklenir. Bask›n olmayan gözün uzak D sine +0,25D eklenir veya eflit olmayan adisyonlar verilir veya farkl› lens kombinasyonlar› ile (binoküler görmenin korundu¤u) monovizyon oluflturulur. (Örnek: Bask›n göze ›fl›k yo¤unlu¤u uza¤a yönlendirilmifl difraktif lens, bask›n olmayan göze göze ›fl›k yo¤unlu¤u yak›na yönlendirilmifl difraktif lens uygulan›r. 3. ‹leri Monovizyon: %10 uygulama alan› bulur. Bask›n olmayan göze tek görüfllü yak›n lensi verilir. Bask›n gözdeki bifokal lensin ek D’si azalt›l›r.

Pratik Uygulama Uzak düzeltme yap›l›r: Sferik de¤er tam olarak belirlenir Silindirik de¤er sferik eflde¤erine dönüfltürülerek eklenir. “Silindirik k›rma kusurunun bifokal lenslerde düzeltilmesi çok önemlidir.” Yak›n düzeltme belirlenir: Yak›n düzeltme gözlük de¤erine göre afla¤›daki gibi yap›l›r: Deneme lensi belirlenir: Belirlenen de¤erlere en uygun deneme lensi belirlenir ve uygulan›r.

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

Silindirik de¤er -0.25 D -0.50 D -0.75 D -1.00 D Yak›n eklenti +0.75 ile +1.00 D +1.25 ile +1.50 D +1.75 ile +2.00 D +2.25 ile +2.50D

249

Sferik eﬂde¤eri -0.12-0.25 D ek - 0.25 D ek -0.37-0.50 D ek -0.50 D ek Bifokal lensteki ekleme +1.00 D +1.50 D +2.00 D +2.50 D

Al›flma için süre tan›n›r: Lens tak›ld›ktan sonra 15-20 dk beklenir. Bu süre lensin yerine oturmas›ndan çok hastan›n al›flmas› ve lens hakk›nda yorum yapabilmesi için gereklidir. Kontakt lensin baflar›s›n›n de¤erlendirilmesi: Kontakt lens tam ortalanm›fl olmal› göz k›rpma ile hafif hareket etmelidir. Görme de¤erlendirilmesi binoküler yap›lmal›d›r: Bifokal lensle görme, her iki gözün birlikte rol ald›¤› bir ifllevdir. Hastay› bu duruma görsel olarak al›flt›rmak için önce odadaki objelere bakt›rmal›, görme keskinli¤ine ise sonra bak›lmal›d›r. Hastay› al›flt›rmak için uzak ve yak›n eflellerin en büyük sat›rlardan bafllayarak s›rayla küçük sat›rlara inilmelidir. Kontakt lens üzerinden düzeltme denemesi. Göz önüne +/-0,25 veya 0,50D lik camlar konarak görmedeki art›fl binoküler olarak test edilir. Küçük de¤iflikliklerle büyük farkl›l›klar elde edilebilir.

Uygulamada Optik Sorunlar ve Çözümleri I Uzak görme kötü, yak›n görme iyi: OD = -1,75 / +1,50 ek Bask›n göz OS = -1,50 / +1,50 ek 1. Bask›n göze -0.25D ekleyin; OD = -2,00 / +1,50 ek OS = -1,50 / +1,50 ek E¤er hala görmede art›ﬂ yoksa sorun uzak tashihle ilgili de¤ildir; yak›n için verilen yüksek eklentiye ba¤l›d›r. 2. Bask›n gözün yak›n ekini azalt›n OD = -2,00 / +1,00 ek OS = -1,50 / +1,50 ek

250

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

Bask›n göze daha düﬂük D, uzak görmeyi düzeltir, ara görmeyi artt›r›r. Bask›n olmayan göze yaﬂa uygun yak›n ekleme, yak›n görmeyi dengeler.

Uygulamada Optik Sorunlar ve Çözümleri II Uzak görme iyi, yak›n görme kötü: OD = -1,75 / +1,50 ek Bask›n göz OS = -1,50 / +1,50 ek 1. Bask›n olmayan gözün uzak düzeltmesine +0,25/+0,50 eklenir: OD = -1,75 / +1,50 ek OS = -1,25 /+1,50 ek De¤iﬂiklik olmazsa; 2. Yak›n ek artt›r›labilir fakat yak›n eki artt›rman›n yak›n görme üzerine çok az etkisi vard›r.

Uygulamada Optik Sorunlar ve Çözümleri III Hem uzak görme, hem yak›n görme kötü: OD = -1,75 / +1,50 ek Bask›n göz OS = -1,50 / +1,50 ek 1. Bask›n göze -, bask›n olmayan göze + ek yap›l›r OD = -2,00 / +1,50 ek OS = -1,25 / +1,50 ek Hala yetersizse 2. Yak›n ek her iki gözde azalt›l›r ve bask›n olmayan gözün uzak düzeltmesine +0,50 eklenir. OD = -1,75 / +1,00 ek OS = -1,00 / +1,00 ek Hala sorun varsa güçlendirilmifl monovizyona geçilir: Bask›n olmayan göze tek görüfllü yak›n lensi verilir. Bask›n gözdeki bifokal lensin ek D’si azalt›l›r. Hastaya destek yak›n gözlükleri verilir, nadiren de olsa çok küçük yaz›larda kullanabilece¤ini söylenir. Son y›llara kadar, multifokal ve bifokal lensler ile ulafl›labilecek hedefin, esprili bir anlat›mla ancak “20/MUTLU” seviyesini yakalayabilece¤i ifade edilirdi. Yani kullan›c› görmesi uzak ve yak›nda 20/25-20/30 olmakla beraber iyi ve rahat gördü¤ünü ifade ediyorsa veya en az›ndan sosyal yaflam içinde kontakt lensini kullan›yor ve yeterli buluyorsa baflar›l› olarak yorumlan›rd›. Fakat yap›lan son çal›flmalar, multifokal ve bifokal lensler ile görme keskinli¤i ve rahatl›¤›n›n özellikle bifokal GGS lenslerde, basit monovizyon uygulanan kiflilerden daha yüksek oldu¤unu, hatta baz› olgularda en iyi gözlük düzeltmesi ile eflde¤er baflar›ya ulaflt›¤›n› göstermektedir. Bununla beraber özellikle son y›llarda geliflme göstermifl olan difraktif lens tasar›mlar›n›n uzak ve yak›n için farkl›laflt›r›lm›fl tiplerinin modifiye monovizyon yöntemi ile uygulanmas›n›n baflar›l› sonuçlar› bildirilmifltir. Bütün bu geliflmeler, multifokal ve bifokal GGS ve yumuflak lensler için çeflitlendirilmifl yak›n› tek gözle görme yönteminin de katk›s› ile parlak bir gelece¤i iflaret etmektedir.

Presbiyopide Kontakt Lensler, Tek Gözle Görüﬂ (Monovizyon)

251

Kaynaklar 1. Ardaya D, DeVuono G, Lin I, Neutgens A, at all. The effect of add power on distance vision with the acuvue bifocal contact lens. Optometry. 2004 Mar;75(3):169-74. 2. Back AP. Holden BA. Hine NA. Correction of presbiopia with contact lenses: comparative success rates with three systems. Optom Vis Sci 1989. 66. 518-525. 3. Bennett ES. The RGP bifokal patient: how to optimizesuccess. Optom Today 1996.4. 16-17. 4. Bennett ES, Jurkus JM, Schwartz CA. Bifocal contact lenses. In: Bennett ES, Henry VA, eds. Clinical manuel of contact lenses. Philadelphia: JB Lippincott Co, 2000: 411-449. 5. Bennett ES. Contact lens correction of presbyopia. Clin Exp Optom. 2008;91(3):265-278. 6. Bierly JR. Lim ES. Litteral G. Anderson CW. A qualitative and quantitative assessment of the Solitaire bifocal contact lenses. CLAO J. 1995. 21. 20-23. 7. Caffery B Josephson J. Rigid bifocal lenses. In: Bennett ES, Weissman BA, eds. Clinical contact lens practice. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1991:42.1-42.10. 8. Collins M. Bruce A. Thomson B. Adaptation to monovision. Int Contact Lens Clin. 1994. 21. 218-223. 9. Fisher K. Presbiopic visual performance with modified monovision using multifocal soft contact lenses. Int. Contact Lens Clinic. 1997. 24. 91-98. 10. Freeman MH, Charman WN. An exploration of modified monovision with diffractive bifocal contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2007 Jul;30(3):189-96. 11. Ghormley NR. New bifocal designs in hyper-oxygen materials. Eye Contact Lens. 2003 Jan;29(1 Suppl):S180-1; discussion S190-1, S192-4. 12. Henry VA, Bennett ES,. Contact lenses in the new milennium. Optom Management 1999. 34. 69-78. 13. Josephson JE, Erickson P, Caffery BE. The monovision controversy. In: Bennett ES, Weissman BA, eds. Clinical contact lens practice. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1991:44.1-44.5. 14. Kirschen DG, Hung CC, Nakano TR. Comparison of suppression, stereoacuity, and interocular differences in visual acuity in monovision and acuvue bifocal contact lenses. Optom Vis Sci. 1999 Dec;76(12):832-7. 15. Martin JA, Roorda A. Predicting and assessing visual performance with multizone bifocal contact lenses. Optom Vis Sci. 2003 Dec;80(12):812-9. 16. Loshin DS, Loshin MS, Comer G. Binocular summation with monovision contact lens correction for presbyopia. Int contact Lens Clin 1982;9:161-165. 17. Rajagopalan AS, Bennett ES, Lak shminarayanan V. Visual performance of subjects wearing presbyopic contact lenses Optom Vis Sci. 2006 Aug;83(8):611-5. 18. Secor GB. “ 20 happy” and other techniques for fitting success. Optom Today. 1999.7. (suppl.). 19-22. 19. Tarrant J, Severson H, Wildsoet . Accommodation in emmetropic and myopic young adults wearing bifocal soft contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 2008 Jan;28(1):62-72. 20. Ueda K, Inagaki Y. Contrast visual acuity with bifocal contact lenses. Eye contact Lens. 2007 Mar;33(2):98-102.

21. BÖLÜM

252

PRESB‹YOP‹DE MULT‹FOKAL AKOMODAT‹F VE AYARLANAB‹L‹R GÖZ‹Ç‹ MERCEKLER‹ Dr. Fatih Özcura, Dr. Volkan Dayan›r

Presbiyopi, k›rkl› yafllardan itibaren akomodasyon gücünün azalmas›yla yak›n görme netli¤inin giderek bozulmas›d›r. Dünyada iki milyar›n üzerinde presbiyopik nüfus oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda gözlük kullanmadan bu sorunun çözümü göz hastal›klar› alan›nda oldukça popüler hale gelmifltir. Katarakt cerrahisi de ayn› yafl grubunda oldukça s›k yap›lmaktad›r. Günümüzde katarakt cerrahisinde olan büyük geliflmeler sonucunda ameliyat sonras› hastan›n görme keskinli¤ini art›rman›n yan› s›ra hastada en uygun refraktif sonucu elde etmek de temel amaç haline gelmifltir. Bu nedenle ameliyat sonras› presbiyopik düzeltmeyi de sa¤lamak için multifokal, akomodatif ve ayarlanabilir göziçi mercekleri(G‹M) gelifltirilmifltir. Ayn› zamanda katarakt olmaks›z›n fleffaf lens ekstraksiyonu yap›larak bu lenslerin implantasyonu presbiyopi cerrahisinde de kullan›lmaktad›r. Bu yöntem presbiyopik lens de¤iflimi (preleks) olarak tan›mlanm›flt›r. Multifokal, akomodatif G‹M’leri kullan›rken baz› noktalara dikkat edilmelidir. Bunlar› flu flekilde s›ralayabiliriz: 1. Ameliyat öncesi hastalar›n iyi bilgilendirilerek, ameliyat sonras› hem uzak hem de yak›n için mükemmel görme beklentisine kap›lmalar› önlenmelidir. 2. Yo¤un olarak bilgisayar bafl›nda oturan ve gece araç kullanan kiflilere uygun de¤ildir. 3. Ameliyat öncesi 1.0 D’den fazla korneal astigmatizmas› olanlara uygun de¤ildir. 4. Biyometrik hesaplaman›n iyi yap›lmas› (immersiyonla veya parsiyel koherens interferometri kullanarak) ve hastan›n postoperatif dönemde emetropik olmas› çok önemlidir. 5. Miyotik veya dilate pupilla, kornea matl›¤› veya distrofileri, refraktif kornea cerrahisi geçirmifl olanlar ve iris neovaskülarizasyonu gibi ön segmentte anomalisi olanlara ve/veya görme kayb›na neden olan makula dejenerasyonu, diabetik retinopati, ve dejeneratif miyopi gibi arka segment hastal›¤› olanlara uygun de¤ildir. 6. Ameliyatta kornea kesisi mevcut astigmatizmay› azaltacak en uygun meridyenden yap›lmal›, kapsüloreksis 5.0 veya 5.5 mm çap›nda santralize, yuvarlak olmal›, lens opti¤ini eflit olarak kaplamal›d›r. 7. Uygulama çift tarafl› yap›lmal›, bir gözünde monofokal G‹M yerlefltirilmifl hastalara uygulanmamal›d›r.

Multifokal Göziçi Mercekleri ‹lk G‹M’nin 1949 y›l›nda Harold Ridley taraf›ndan tak›lmas›ndan sonra katarakt cerrahisindeki ve biyometrik ölçümlerdeki geliﬂmeler multifokal intraoküler lens (M‹OL) fikrini ortaya ç›karm›ﬂt›r. ‹lk olarak Keates ve ark. 38

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

253

hastan›n 46 gözüne implante ettikleri M‹OL’lerin sonuçlar›n› 1987 y›l›nda yay›nlam›fllard›r ve hastalarda %95’in üzerinde hem uzak hem de yak›n görmenin 20/40 üzerinde oldu¤unu bildirmifllerdir. M‹OL implantasyonu yap›lan gözlerde hem uzak hem de yak›n objelerden gelen ›fl›nlar ayn› anda retina üzerinde odaklan›r. Böylelikle gözdeki odak derinli¤i art›r›larak oluflturulan yalanc› uyum(psödoakomodasyon) sayesinde ara ve yak›n mesafede daha iyi görme keskinli¤i sa¤lan›r. M‹OL’lerde temel olarak difraktif ve refraktif olmak üzere iki optik tasar›m mevcuttur. Difraktif tasar›ml› lensler asl›nda bifokal özelli¤e sahiptir. Lens opti¤inin ön veya arkas›na yerleflmifl olan konsantrik prizmalardan geçen ›fl›nlar uzak ve yak›n olmak üzere iki odakta toplan›r. Hasta uza¤a bakarken makulada olan uzak odak noktas› hasta yak›na bakt›¤›nda daha arkaya kaymakta ve önde bulunan yak›n odak noktas› makulaya oturmaktad›r. Refraktif tasar›ml› lenslerde ise sferik bir arka yüzey ve farkl› refraktif güçlerde dairesel asferik ek alanlar› içeren ön yüzey bulunur. Refraktif lenslerde uzak ve yak›n odak noktas›n›n d›fl›nda bir de ara mesafe için odak noktas› vard›r. fiekil 1’de difraktif ve refraktif tasar›ml› M‹OL’lere ait çizimler gösterilmifltir.

A Uzak

ﬁekil 1. A. Difraktif tasar›ml› multifokal intraoküler lens B. Refraktif tasar›ml› multifokal intraoküler lens

Yak›n B

Tablo 1’de difraktif, Tablo 2’de refraktif M‹OL’lerin genel özellikleri sunulmufltur. FDA taraf›ndan ilk onay alan M‹OL, Array lensidir. Günümüzde birçok M‹OL üretilmifl olmakla birlikte kliniklerde en s›k olarak kullan›lanlar ReStor, Tecnis ve ReZoom lensleridir. Monofokal ve multifokal ‹OL’lerin karfl›laflt›r›ld›¤› birçok klinik çal›flmada uzak görme aç›s›ndan gruplar aras›nda fark olmad›¤› ancak yak›n görme aç›s›ndan M‹OL’lerin anlaml› olarak daha baflar›l› oldu¤u bildirilmifltir. Difraktif tasar›ml› M‹OL’lerde yak›n görmenin, refraktif tasar›ml› M‹OL’lerde ise ara mesafe görmenin daha iyi oldu¤u bildirilmifltir. M‹OL’lerdeki +4.0 D yak›n düzeltme yaklafl›k olarak kornea plan›nda +3.2 D, +3.5 D yak›n düzeltme ise +2.6 D düzeltmeye karfl›l›k gelir. Ayn› zamanda difraktif M‹OL’de yak›n görme parlak ›fl›k alt›nda daha iyi iken refraktif M‹OL’de yak›n alanlar merkezden sonra oldu¤u için lofl ›fl›k alt›nda daha iyi yak›n görme sa¤lan›r.

254

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

Tablo 1. Difraktif M‹OL genel özellikleri M‹OL Materyal Optik ve Tüm Çap (mm) Yak›n Düzeltme (D) Pharmacia CeeOn 811 E PMMA, tek parça 6.0 / 13.0 +4.0 AMO Tecnis ZM 001 Slikon, 3 parçal› 6.0 / 13.0 +4.0 ZM 900 Slikon, 3 parçal› 6.0 / 12.0 +4.0 Alcon ReStor SA60D3 Hidrofobik akrilik, tek parça 6.0 / 13.0 +4.0 MA60D3 Hidrofobik akrilik, 3 parçal› 6.0 / 13.0 +4.0 ACRI. TEC Acri. LISA 356 D Hidrofobik akrilik, tek parça 6.0 / 11.5 +3.75 366 D Hidrofobik akrilik, düz haptik 6.0 / 11.0 +3.75 376 D Hidrofobik akrilik, tek parça 6.0 / 12.5 +3.75 536 D Hidrofobik akrilik, 3 parçal› 6.0 / 12.5 +3.75 ACRI. TEC Acri. Twin 447D / 443D Slikon, düz haptik 6.0 / 11.0 +4.0 527D / 523D Slikon, 3 parçal› 6.5 / 13.0 +4.0 737D / 733D Slikon, 3 parçal› 6.0 / 12.5 +4.0 Dr. Schmidt MicroSil MS612 Slikon, 3 parçal› 6.0 / 12.0 +3.5 MS614 Slikon, 3 parçal› 6.0 / 14.0 +3.5 Tablo 2. Refraktif M‹OL genel özellikleri M‹OL AMO Array SA 40N ReZoom RAYNER M-Flex IOLTECH MF 4 CORNEAL DUAL 60

Materyal

Optik ve Tüm Çap (mm)

Yak›n Düzeltme (D)

Silikon, 3 parçal› Hidrofobik akrilik, 3 parçal›

6.0 / 13.0 6.0 / 13.0

+3.5 +3.5

Hidrofilik akrilik, tek parça

6.25 / 12.50

+3.0 / +4.0

Hidrofilik akrilik, tek parça

6.0 / 10.5

+4.0

PMMA

+4.0

ReStor apodize, difraktif bir M‹OL olup +4.0 D yak›n düzeltmesiyle oldukça iyi bir yak›n görme sa¤lar ancak yemek yeme, bilgisayar kullanma gibi ara mesafe görmenin önemli oldu¤u aktivitelerde iyi görüfl elde edilemez. Bu nedenle baz› yay›nlarda ameliyat sonras› dönemde hastay› uzak için hafif hipermetropik (+0.5 D gibi) b›rakman›n yani uzak görmeden biraz ödün vermenin yak›n görme oda¤›n› biraz daha uza¤a kayd›raca¤› ve böylelikle ara mesafede kiflinin daha rahat olaca¤› söylenmifltir. Refraktif M‹OL olan ReZoom ise uzakta iyi bir görüfl sa¤larken yak›nda görme ReStor’a göre zay›ft›r ancak ara görme aç›s›ndan daha iyidir. Sonuçta tek tip M‹OL ile uzak, yak›n ve ara mesafede iyi bir görme elde etmek çok

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

255

mümkün olmad›¤›ndan hastalar›n bir gözüne refraktif di¤er gözüne difraktif tasar›ml› M‹OL implante edilmesiyle (kar›flt›r ve efllefltir “mix & match”) daha iyi sonuçlar al›naca¤› düflünülmüfltür. Ülkemizden Günenç ve Çelik’in yapt›¤› çal›flmada bir gözüne refraktif Array SA40N lensi di¤er gözüne difraktif CeeOn 811E lensi implante edilen hastalar, her iki gözüne Array SA40N lensi ve CeeOn 811E lensi implante edilen hastalarla karfl›laflt›r›lm›fllard›r. Sonuçta, kar›flt›r ve efllefltir uygulamas› yap›lan grupta hastalar›n daha az gözlü¤e ba¤›ml› olduklar›, alan derinli¤i ve kontrast duyarl›l›¤›n›n daha fazla oldu¤u ve daha iyi ara mesafe görmesi elde ettikleri bildirilmifltir. Goes taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada da 20 hastan›n 40 gözüne refraktif ReZoom ve difraktif Tecnis lensi ile yap›lan kar›flt›r ve efllefltir uygulamas›yla yak›n, ara ve uzak mesafelerde iyi sonuç elde edildi¤i bildirilmifltir. M‹OL yerlefltirilen gözlerde en s›k karfl›lafl›lan sorunlar kontrast duyarl›l›¤›nda azalma, ›fl›kl› halkalar görme ve kamaflma yak›nmalar›d›r. Daha önce belirtti¤imiz gibi M‹OL’ler gelen ›fl›¤›n bir k›sm›n› yak›n, bir k›sm›n› uzak ve bir k›sm›n› da ara odaklarda toplamaktad›rlar. Dolay›s›yla d›fl ortamdan gelen ›fl›¤›n tek bir noktada odaklanmamas› beraberinde kontrast duyarl›l›¤›nda azalmaya yol açmaktad›r. Kontrast duyarl›l›k optik ortam opasiteleri, pupilla çap› ve retinan›n görüntüleri alg›lama kalitesinden etkilenmektedir. Bu nedenle kornea, pupilla anomalisi ve makula hastal›¤› olanlarda M‹OL yerlefltirilmesi önerilmemektedir. Monofokal ve multifokal G‹M’lerin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda kontrast duyarl›l›ktaki azalman›n özellikle lofl ›fl›kl› ortamlarda anlaml› fark oluflturdu¤u bununla birlikte ayd›nl›k ortamlarda anlaml› fark olmad›¤› bildirilmektedir. Ancak Arens ve ark. bilateral M‹OL implantasyonu ile düflük kontrast seviyelerindeki dezavantaj›n ortadan kalkt›¤›n› bildirmifltir. M‹OL implantasyonu yap›lan kiflilerin günlük yasamda en çok zorluk çekti¤i durumlar lofl ›fl›kl› ortamlarda okuma güçlü¤ü ve gece araç kullanmada yaflanan zorluktur. Bilateral M‹OL implantasyonu sonras› literatüre genel olarak bak›ld›¤›nda hastalar›n yaklafl›k %90’› gözlüksüz olarak hayat›n› devam ettirebildi¤i ve %80’inin de subjektif olarak memnun oldu¤u bildirilmifltir. Özellikle görmesi tam olan ve sadece presbiyopik düzeltme için M‹OL kullan›lan hastalarda ise bir göze implantasyon yap›ld›ktan sonra memnuniyetsizli¤e ba¤l› olarak %20’ye varan oranlarda di¤er göze implantasyon yap›lmas›n›n istenmedi¤i ve M‹OL eksplantasyonu yap›ld›¤› da bildirilmifltir. Görme korteksindeki nöronlar yüksek oranda görüntü analizi ve filtreleme kabiliyetine sahiptir. Her iki gözden gelen görüntünün beynin oksipital lobundaki görme korteksinde birlefltirilmesiyle tek ve derinli¤i olan bir görüntü oluflur. M‹OL implantasyonu ile görme korteksinde bir karmafla meydana gelir. Korteks, M‹OL’lerin de¤iflken odaklama özelli¤ine kendini adapte etmek için belli bir süreye ihtiyaç duymaktad›r. Korteksin multifokalite özelli¤ine uyum sa¤layabilmek için göstermifl oldu¤u çaba nöroadaptasyon olarak tan›mlanmaktad›r. Nöroadaptasyon çok erken olabilece¤i gibi alt› aydan on iki aya uzanabilen bir zamana ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle M‹OL implante edilen hastalar›n yaklafl›k bir y›l sonraki takiplerinde ise hasta memnuniyetinin artt›¤› bildirilmektedir.

256

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

Akomodatif ‹ntraoküler Lensler M‹OL’lerde göze gelen ›fl›¤›n farkl› odaklara bölünmesinden kaynaklanan kontrast duyarl›l›k kayb›, ›fl›kl› halkalar görme ve kamaflma gibi sorunlar›n olmas› ‹OL ile presbiyopi düzeltilmesinin daha fizyolojiye uygun olarak yap›lmas›n› gündeme getirmifltir. Bu süreçte akomodatif intraoküler lensler (A‹OL) gelifltirilmifltir. Akomodasyon patofizyolojisine bak›ld›¤›nda farkl› teoriler öne sürülmüfl olmakla birlikte günümüzde bunlardan en çok kabul göreni Helmholtz’un teorisidir. Helmholtz’un teorisine göre akomodasyonsuz durumda zonüllerin yaratt›¤› çekim lensi düz pozisyonda tutmaktad›r. Zonül lifleri silier cisimden lens ekvatoruna do¤ru uzan›r. Silier kas›n kas›lmas› ile silier cismin a¤›rl›k merkezi öne do¤ru yer de¤ifltirir. Bu hareket silier cismin ön-iç yüzünü lens ekvatoruna yaklaflt›rarak silier kas halkas›n›n çap›n› azalt›r ve zonüller üzerindeki gerginli¤i azalt›r. Elastik olan lens kapsülü lensi yeniden flekillendirerek lensin ön-arka kal›nl›¤›n› art›r›r, ekvator çap›n› azalt›r ve lens ön yüz e¤imini artt›r›r. Glasser ve Kaufman total cerrahi iridektomi yapt›klar› maymunlarda akomodasyonu Edinger-Westphal çekirde¤ine elektrik vererek ve topikal antimuskarinik medikasyon ile uyarm›fllar ve de¤iflimleri gonyovideografi, ultrason biyomikroskopi ile kaydetmifllerdir. Sonuç olarak akomodasyonun uyar›lmas›yla silier cisim ve lens ekvatorunun skleradan uzaklaflt›¤›n› görmüfller ve bu bulgunun Helmholtz teorisine uyumlu oldu¤unu bildirmifllerdir. Yafllanma ile lens kitlesinin artmas› ve esnekli¤inin kaybolmas›na ba¤l› olarak akomodasyon gücü ilerleyici olarak azalmaktad›r. Strenk ve ark. akomodasyon kayb›n›n oldu¤u ileri yafllarda da silier kas aktivitesi oldu¤unu tespit etmifllerdir. A‹OL’lerin ifllevindeki temel mekanizma da silier kas›n kas›lmas›yla lens hapti¤i ve opti¤inin aras›ndaki mentefleler sayesinde opti¤in öne do¤ru hareket etmesi prensibine dayan›r. A‹OL’lerin genel özellikleri Tablo 3’de sunulmufltur. Crystalens FDA taraf›ndan onay alan ilk ve tek A‹OL’dür. Cummuing taraf›ndan tasarlanan Crystalens’in iki adet düz hapti¤i ve haptiklerin uçunda T fleklinde silikon luplar› vard›r. Cumming ve ark. taraf›ndan yap›lm›fl çok merkezli klinik çal›flmada 263 bilateral Crystalens implantasyonu yap›lan hasta standart monofokal ‹OL implante edilen hastalarla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bir y›ll›k takip sonucunda Crystalens implante edilen hastalar›n ara ve yak›n mesafede düzeltmesiz görme keskinliklerinin monofokal lens implante edilen hastalara göre anlaml› olarak daha iyi oldu¤u ayn› zamanda kontrast duyarl›l›kta da fark olmad›¤› bildirilmifltir. Macsai ve ark. 56 bilateral Crystalens implantasyonu yap›lan hastay› 56 bilateral monofokal ‹OL implante edilen hastayla karfl›laflt›rm›fllar ve Crystalens ile hem uzak hem de yak›nda daha iyi düzeltilmemifl görme keskinli¤i oldu¤unu bildirmifllerdir. Ayn› çal›flmada dinamik retinoskopi ile ölçülen akomodasyon gücü Crystalens grubunda 2.42 D bulunurken monofokal ‹OL grubunda 0.91 D olarak bulunmufltur.

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

257

Tablo 3. A‹OL genel özellikleri A‹OL

Materyal Tek optik tasar›ml›

Optik ve Tüm Çap (mm)

Eyeonics Crystalens AT-45

Silikon, tek parça

4.5/11.5

Human Optics 1-CU

Hidrofilik akrilik, tek parça

5.5/9.8

Lenstec Tetrafleks KH-3500 Hidrofilik akrilik, tek parça

5.75/11.5

Morcher BioComFold

5.8/10.2

Hidrofilik akrilik, tek parça Çift optik tasar›ml›

Visiogen Synchrony

Silikon, tek parça

5.5/9.8

Bausch & Lomb Sarfarazi

Silikon, tek parça

5.0/9.5

Hanna taraf›ndan tasarlanan 1-CU dört adet düz hapti¤i olan tek parça bir lenstir. Küchle ve ark. 1-CU implante edilen 20 hastay› monofokal ‹OL implante edilen hastalarla akomodasyon gücü yönünden karfl›laflt›rm›fllard›r. 1-CU ve monofokal ‹OL’lerin akomodasyon gücü s›ras›yla subjektif yak›n nokta tekni¤inde 1.83 D ve 1.16 D, defoküs yaparak 1.85 D ve 0.64 D, retinoskopi tekni¤inde ise 0.98 D ve 0.17 D olarak bulunmufltur. Sauder ve ark. 1-CU implante edilen 40 hastada akomodasyon gücünü 1.01 D, monofokal ‹OL implante edilen kontrol grubunda 0.50 D olarak bulmufllard›r. A‹OL’lerde elde edilen akomodasyon gücü standart monofokal ‹OL’lere göre anlaml› olarak iyi olmakla birlikte ortalama akomodasyon 1-1.25 D civar›nda olmaktad›r. Hastalar ara mesafede daha rahat olmakla birlikte yak›nda tatmin edici görme M‹OL’lerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda yetersiz kalmaktad›r. Pepose ve ark. bilateral Crystalens, ReStor ve ReZoom implante edilen hastalar› 5 gruba ay›rm›flt›r: Crystalens-Crystalens, ReStor-ReStor, ReZoom-ReZoom, Crystalens-ReStor ve

258

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

Crystalens-ReZoom. Alt› ayl›k takip sonucunda bir veya iki gözünde Crystalens olan hastalar en iyi ara mesafe görmeye sahip, bir veya iki gözünde ReStor olan hastalar en iyi yak›n görmeye sahip oldu¤u bulunmufl. Hem ara hem de yak›n mesafede en iyi görme keskinli¤i Crystalens-ReStor kombinasyonu ile elde edilmifl. Bir veya her iki gözüne M‹OL implante edilen hastalarda kontrast duyarl›l›kta düflme ve daha fazla ›fl›ksal fenomen yak›nmalar› belirlenmifltir. A‹OL-M‹OL kombinasyonu bilateral M‹OL yerlefltirilen edilen hastalara göre daha az kamaflma yak›nmas› olufltururken kamaflma yönünden en az flikayet Crystalens-Crystalens grubunda saptanm›flt›r. A‹OL’lerin akomodasyon gücü lens opti¤inin akomodasyon çabas› s›ras›nda ne kadar öne do¤ru hareket etti¤i ile ba¤lant›l›d›r. Gullstrand formülüne göre arka kamara lenslerinin 1 mm öne do¤ru hareketi ile 16.0 D lenste 1.0 D, 21.0 D’de 1.37 D ve 31.0 D lenste 2.2 D akomodasyon gücü oluflmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda topikal pilokarpin sonras› ön kamara derinli¤i de¤iflimi ölçülerek A‹OL’lerin öne do¤ru ne kadar hareket etti¤i de¤erlendirilmifltir ve en fazla 0.9 mm ye kadar ön kamara de¤iflimi oldu¤u bildirilmifltir. Bu miktardaki bir hareket ancak yüksek diyoptride lens implantasyonu yap›lan aksiyel uzunlu¤u k›sa gözlerde yak›n görme için tatminkar akomodasyon oluflturacakt›r. Tek optikli A‹OL’lerdeki bu dezavantaj› ortadan kald›rabilmek için çift optik tasar›ml› A‹OL’ler gelifltirilmifltir. Synchrony ve Sarfarazi lensleri silikon materyalden yap›lan tek parça, çift optikli A‹OL’lerdir. Bu lenslerde ön optik 30-35 D civar›nda pozitif güçte, arka optik ise 10 D civar›nda negatif güçtedir. Akomodasyon s›ras›nda ön ve arka optik birbirinden uzaklaflmakta ve ön optik yüksek diyoptride oldu¤u için daha fazla akomodasyon elde edilmektedir. Sarfarazi lensi ile maymunlarda 1.9 mm öne hareketle 4.0 D akomodasyon elde edildi¤i bildirilmifltir. Ossma ve ark. Synchrony lensi implante edilen 24 gözün alt› ayl›k takibi sonucunda ortalama 3.22 D akomodasyon elde edildi¤ini bildirmifltir. Bu lensler 4.0-4.5 mm.lik skleral tünel kesiden katlanarak kapsül içine implante edilmektedir. ‹mplantasyon sonras› iki optik aras›nda presipitatlar oluflabildi¤i bildirilmektedir. A‹OL implantasyonu sonras› uzun dönemde en s›k karfl›lafl›lan sorun ise arka kapsül fibrozisi olarak gözükmektedir. Bu lenslerin çal›flma prensibi gere¤i öne do¤ru hareket etmelerinin arka kapsül fibrozisinin daha s›k görülmesine neden oldu¤u düflünülmektedir. Mastropasqua ve ark. 1-CU implante edilen 14 gözün 12 ayl›k takibi sonunda hepsinde akomodasyon gücü azalmas› ile birlikte ön ve arka kapsül fibrozisi görüldü¤ünü bildirmifltir. Bu lenslerin d›fl›nda gelifltirilmekte olan farkl› tasar›mlarda birkaç A‹OL daha vard›r. Nulens tek parça, polimetilmetakrilat (PMMA) yap›da ve 6 mm kesiden silier sulkusa implante edilen bir lenstir. Katlanabilir flekli üretilmeye çal›fl›lmaktad›r. Lens opti¤inin önünde esnek, plastik kapl›, yaklafl›k 1 mm kal›nl›¤›nda silikon jel bulunmaktad›r (fiekil 2). Akomodasyon s›ras›nda silikon jel öne do¤ru kabararak akomodatif etki sa¤lamaktad›r. Nulens ile maymunlarda yap›lan çal›flmada 3.0-4.0 D akomodasyon elde edildi¤i bildirilmifltir.

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

259

SmartIOL di¤erlerine göre farkl› tasar›mda kapsülü tamamen dolduran bir lenstir. Termodinamik hidrofobik akrilik materyalden üretilmifltir. Kat› yap›da, 2 mm genifllikte 30 mm uzunlukta olup mikroinsizyonla implante edilebilmektedir. ‹mplantasyondan 30 saniye sonra vücut s›cakl›¤› ile kat› olan formu yumuflak jel formuna dönüflmekte ve tüm kapsül içini doldurmaktad›r (fiekil 3). Lensin diyoptrisi materyalin flekillendirilmesinden önce belirlenmektedir. Fizyolojik aç›dan en uygun tasar›mda olan SmartIOL ilerisi için umut verici olabilir.

ﬁekil 2. Nulens

fiekil 3. a) Sert çubuk fleklindeki SmartIOL’ün oda s›cakl›¤›nda göze implantasyonu b) Çubuk fleklindeki materyalin vucüt s›cakl›¤›na uyum sa¤lad›kça lens flekline dönüflmesi c) Öncesinde k›rma gücü belirlenmifl olan lensin kapsül içini tamamen doldurmas›

M›ktan›sla hareket eden ‹OL bir di¤er farkl› tasar›md›r. Bu tasar›mda kapsül germe halkas› (fiekil 4) vas›tas›yla iki adet m›knat›s saat 3 ve 9 hizas›nda olacak flekilde göz içine yerlefltirilmekte ve daha sonra lens implante edilmektedir. Di¤er iki m›knat›s ise göz d›fl›na üst ve alt rektus insersiyosuna sabitlenmektedir. Hasta yak›na bak›p zonül lifleri gevfledi¤inde d›fltaki m›knat›slar kapsül germe halkas›ndaki m›knat›slar› ve beraberinde ‹OL’i öne do¤ru iterek akomodatif etki sa¤lamaktad›r.

ﬁekil 4. M›knat›sla hareket eden intraoküler lens için kullan›lan kapsül germe halkas›

Ayarlanabilir ‹ntraoküler Lensler Ayarlanabilir ‹OL’ler özellikle 2000’li y›llarda geliflme kaydetmifltir ve günümüzde bu lensler üzerindeki çal›flmalar devam etmektedir. Ayarlanabilir ‹OL’lerin tasarlanmas›ndaki esas amaç ameliyat sonras› ortaya ç›kabilecek refraksiyon hatalar›n› düzeltmektir. Günümüzde biyometri tekniklerindeki geliflmeler sayesinde ameliyat sonras› tatmin edici refraksiyona ulaflma oran› artm›flt›r. Connors ve ark. 111 gözde parsiyel koherens interferometri kullanarak hedefledikleri refraksiyon ile ameliyat sonras› ortaya ç›kan refraksiyon de¤erlerini karfl›laflt›rm›fllard›r ve sonuç olarak, gözlerin %61’inin ±0.5 D, %87’sinin ±1.0 D

260

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

içinde oldu¤unu bildirmifllerdir. Ancak baz› durumlarda refraksiyon hatalar›na daha s›k rastlanabilir. Katarakt cerrahisi öncesinde kornea refraktif cerrahisi veya keratoplasti geçiren hastalar, yüksek miyop, hipermetrop veya astigmatizmas› bulunan hastalar bu durumlara örnek gösterilebilir. Ayarlanabilir ‹OL’lerin bir di¤er muhtemel kulan›m alan› pediatrik katarakt hastalar›d›r. Pediyatrik katarakt cerrahisi sonras› gözün aksiyel uzunlu¤unun artmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan refraksiyon kusurlar›n›n ayarlanabilir ‹OL’ler ile düzeltilmesi düflünülmektedir. Mekanik, manyetik ve ›fl›kla ayarlanabilen tasar›mlarda olmak üzere üç tip ayarlanabilir ‹OL vard›r. Ayarlanabilir ‹OL’lerin presbiyopi düzeltmesinde de kullan›m› mümkün olabilecektir. Manyetik ayarlanabilir ‹OL m›knat›slar›n çekim gücü kullan›larak tasarlanm›flt›r. PMMA yap›s›nda olan bu lensin tüm çap› 14.0 mm ve haptiklerin tutundu¤u 8.46 mm çap›nda bir halka mevcuttur. Halkan›n içinde ise 5.64 mm çap›nda lens opti¤i bulunmaktad›r (fiekil 5a). Halka ve lens opti¤i aras›nda oluflturulmufl vida sistemi sayesinde optik halka içinde aksiyel olarak 3.0 mm’ye kadar hareket edebilmektedir. Hareketi sa¤lamak için lens opti¤i içine m›knat›s özelli¤i olan “samarium-kobalt (SmCo5)” maddesi implante edilmifltir. Lens opti¤inin hareketi d›fl ortamdaki “neodymium-demir-boride (Nd2Fe14B)” yap›s›ndaki bir m›knat›sla sa¤lanmaktad›r (fiekil 5b). Manyetik etkinin daha kontrollü olabilmesi için d›fl ortamdaki kayna¤›n elektromanyetik özellikte olmas› için çal›fl›lmaktad›r. Bu lens ile hasta yak›n› görmek istedi¤inde opti¤i öne do¤ru, uza¤› görmek istedi¤inde ise geriye do¤ru hareket ettirecektir (fiekil 5c). Manyetik ayarlanabilir ‹OL ile yap›lan in vitro çal›flmalarda baflar›l› sonuçlar al›nm›fl ve bu konudaki çal›flmalar devam etmektedir.

fiekil 5. (a) Manyetik ayarlanabilen intraoküler lens (b) Lens opti¤inin hareketini sa¤lamak için kullan›lan m›knat›s (c) Ayarlama iflleminin flematik gösterimi

Ifl›kla ayarlanabilir ‹OL silikon matriksten gelifltirilmifl olup yap›s›nda ultraviyole ›fl›kla polimerize olan fotorefraktif makromerler bulunmaktad›r. Optik çap› 6.0 mm, tüm çap› 13.0 mm dir. ‹mplantasyon sonras› ayarlama ifllemi için 2-4 hafta beklenmektedir. Bu süre içinde günefl ›fl›¤›na ba¤l› olarak lenste istenmeyen de¤ifliklikler olmamas› için hastalar günefl gözlü¤ü kullanmaktad›r. Ayarlama ifllemi 365 nm dalga boyunda ›fl›k sa¤layan bir cihaz ile yap›lmaktad›r (fiekil 6). Lensin ›fl›nlanan bölgesinde fotorefraktif makromerler polimerize olmaktad›r. Yaklafl›k 12-15 saat içinde ›fl›lanmam›fl bölgede bulunan makromerler difüzyon ile ›fl›nlanan bölgeye gelmekte ve lensin k›r›c›l›¤› de¤iflmektedir. ‹stenilen k›r›c›l›k

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

261

elde edildikten sonra tüm lens ›fl›nlanarak lense son flekli verilmektedir. Ifl›nlamalar s›ras›nda retinada toksik etkiler oluflmamas› için lensin arka yüzünde 50 μm kal›nl›¤›nda ultraviyole absorbe edici bir katman bulunmaktad›r. Ifl›kla ayarlanabilir ‹OL ilk ayarlama ile emetropik hale getirildikten sonra ikinci bir ›fl›nlama ile lense bifokal veya multifokal özellik kazand›r›labilmektir. Böylece bu lensin presbiyopi düzeltmesinde kullan›m› mümkün olabilecektir. M‹OL implante edilen hastalarda ameliyat sonras› emetropiden sapma dezavantaj› ›fl›kla ayarlanabilir ‹OL ile ortadan kalkacakt›r. Ayr›ca oluflturulacak olan multifokalite pupilla çap›na göre ayarlanabilmekte, sferik ayarlama yan›nda astigmatik ayarlama, yüksek seviyeli aberasyonlar›n giderilmesi ve lense asferik özellik kazand›rma da mümkün oldu¤undan M‹OL’lerde görülen birçok dezavantaj giderilmifl olacakt›r. En önemli üstünlüklerinden birisi ise hasta multifokal özellik kazand›r›lm›fl lensten memnun kalmazsa son ›fl›nlama yap›lmadan önce lens tekrar monofokal duruma getirilebilecek olmas›d›r. Ifl›kla ayarlanabilir ‹OL’e multifokal özellik kazand›r›lmas› in vitro ve in vivo olarak tavflanlarda baflar›yla yap›lm›flt›r. Ancak bu konuda insanlarda yap›lm›fl bir çal›flma henüz yay›nlanmam›flt›r.

ﬁekil 6. Ayarlama için 365 nm dalga boyunda ›ﬂ›k sa¤layan cihaz (Digital light delivery device, Carl Zeiss Meditech, Jenna, Germany)

Kaynaklar 1. Arens B, Freudenthaler N, Quentin CD. Binocular function after bilateral implantation of monofocal and refractive multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999. 25. 399-404. 2. Aslan BS, Akyol N. Katarakt Cerrahisinde Multifokal Göziçi Lensleri ve Nöroadaptasyon. Glokom-Katarakt 2008. 3. 1-4. 3. Avitabile T, Marano F. Multifocal intra-ocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2001. 12. 12-16. 4. Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2005. 16. 33-37. 5. Ben-Nun J. The NuLens accommodating intraocular lens. Ophthalmol Clin North Am 2006. 19. 129-134. 6. Buznego C, Trattler WB. Presbyopia-correcting intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2009. 20. 13-18.

262

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

7. Can ‹. Presbiyopinin Cerrahi Tedavisi ve Multifokal Göz ‹çi Lenslerinin Yeri: Katarakt Cerrahisinden Refraktif Göz ‹çi Lensi Cerrahisine Geçiﬂ. Glokom-Katarakt 2007. 2. 1-12. 8. Connors R, Boseman P, Olson RJ. Accuracy and reproducibility of biometry using partial coherence interferometry. J Cataract Refract Surg 2002. 28. 235-238. 9. Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, Doane J, Fine IH, Hoffman RS, Packer M, Slade SG. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens: results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract Surg 2006. 32. 812-825. 10. Dick HB. Accommodative intraocular lenses: current status. Curr Opin Ophthalmol 2005. 16. 8-26. 11. Doane JF, Jackson RT. Accommodative intraocular lenses: considerations on use, function and design. Curr Opin Ophthalmol 2007. 18. 318-324. 12. Glasser A, Kaufman PL. The mechanism of accommodation in primates. Ophthalmology 1999. 106. 863-872. 13. Goes FJ. Visual results following implantation of a refractive multifocal IOL in one eye and a diffractive multifocal IOL in the contralateral eye. J Refract Surg 2008. 24. 300-305. 14. Gunenc U, Celik L. Long-term experience with mixing and matching refractive array and diffractive CeeOn multifocal intraocular lenses. J Refract Surg 2008. 24. 233-242. 15. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Refractive lens exchange with a multifocal intraocular lens. Curr Opin Ophthalmol 2003. 14. 24-30. 16. Jahn CE, Schöpfer DC. Cataract surgery with implantation of a mechanically and reversibly adjustable intraocular lens: Acri.Tec AR-1 posterior chamber intraocular lens. Arch Ophthalmol 2007. 125. 936-939. 17. Kashani S, Mearza AA, Claoué C. Refractive lens exchange for presbyopia. Cont Lens Anterior Eye. 2008. 31. 117-121. 18. Keates RH, Pearce JL, Schneider RT. Clinical results of the multifocal lens. J Cataract Refract Surg 1987. 13. 557-560. 19. Küchle M, Seitz B, Langenbucher A, Gusek-Schneider GC, Martus P, Nguyen NX; The Erlangen Accommodative Intraocular Lens Study Group. Comparison of 6-month results of implantation of the 1CU accommodative intraocular lens with conventional intraocular lenses. Ophthalmology 2004. 111. 318-324. 20. Langenbucher A, Reese S, Jakob C, Seitz B. Pseudophakic accommodation with translation lenses--dual optic vs mono optic. Ophthalmic Physiol Opt 2004. 24. 450-457. 21. Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular lenses in cataract surgery: a systematic review. Ophthalmology 2003. 110. 1789-1798. 22. Macsai MS, Padnick-Silver L, Fontes BM. Visual outcomes after accommodating intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2006. 32. 628-633. 23. Mastropasqua L, Toto L, Falconio G, Nubile M, Carpineto P, Ciancaglini M, Di Nicola M, Ballone E. Longterm results of 1 CU accommodative intraocular lens implantation: 2-year follow-up study. Acta Ophthalmol Scand 2007. 85. 409-414. 24. Matthews MW, Eggleston HC, Hilmas GE. Development of a repeatedly adjustable intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2003. 29. 2204-2210. 25. Matthews MW, Eggleston HC, Pekarek SD, Hilmas GE. Magnetically adjustable intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2003. 29. 2211-2216.

Presbiyopide Multifokal, Akomodatif ve Ayarlanabilir Göziçi Mercekleri

263

26. Ossma IL, Galvis A, Vargas LG, Trager MJ, Vagefi MR, McLeod SD. Synchrony dual-optic accommodating intraocular lens. Part 2: pilot clinical evaluation. J Cataract Refract Surg 2007. 33. 47-52. 27. Pepose JS, Qazi MA, Davies J, Doane JF, Loden JC, Sivalingham V, Mahmoud AM. Visual performance of patients with bilateral vs combination Crystalens, ReZoom, and ReSTOR intraocular lens implants. Am J Ophthalmol 2007. 144. 347-357. 28. Sandstedt CA, Chang SH, Grubbs RH, Schwartz DM. Light-adjustable lens: customizing correction for multifocality and higher-order aberrations. Trans Am Ophthalmol Soc 2006. 104. 29-39. 29. Sauder G, Degenring RF, Kamppeter B, Hugger P. Potential of the 1 CU accommodative intraocular lens. Br J Ophthalmol 2005. 89. 1289-1292. 30. Schneider H, Stachs O, Göbel K, Guthoff R. Changes of the accommodative amplitude and the anterior chamber depth after implantation of an accommodative intraocular lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006. 244. 322-329. 31. Schwartz DM. Light-adjustable lens. Trans Am Ophthalmol Soc 2003. 101. 417-436. 32. Strenk SA, Semmlow JL, Strenk LM, Munoz P, Gronlund-Jacob J, DeMarco JK. Agerelated changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999. 40. 1162-1169.

264

22. BÖLÜM

PRESB‹YOP‹ CERRAH‹S‹ Dr. Vildan Öztürk

Presbiyopi yafllanman›n en erken belirtilerinden biridir. Yafllanmayla geliflen uyum kayb›n›n tedavisinde en basit ve s›k kullan›lan yöntem yak›n gözlük ya da kontakt lens kullan›m›d›r. Ancak presbiyopiden etkilenen insanlar›n çok büyük bir kitle oluflturmas› nedeniyle, son y›llarda bu konudaki olumlu geliflmelerin de etkisiyle presbiyopinin cerrahi tedavisi için artan bir ilgi ortaya ç›km›flt›r. Presbiyopi yafla ba¤l› olmakla beraber dünyan›n de¤iflik bölgelerinde farkl› bafllang›ç yafl› ve farkl› prevalans gösterir. Haiti’de %16 iken Birleflik Devletler’de % 31 olarak bildirilmifltir. Bu oranlardaki farkl›l›k bölgelere ba¤l› ortalama yaflam süresiyle ilgilidir. Her insan›n potansiyel presbiyop oldu¤unu ve ortalama yaflam süresinin dünyada giderek artt›¤› düflünülürse presbiyopinin cerrahi tedavisinin geliflmeye çok aç›k oldu¤u kesindir. Presbiyopi cerrahisini üç ana bafll›kta inceleyebiliriz: 1) Kornea cerrahi giriflimleri • Termokeratoplasti • Lazer Termokeratoplasti (Kontakt, nonkontakt) • Konduktif keratoplasti • Kornea içi inlay • Monovizyon Excimer Lazer cerrahisi • Multifokal Excimer Lazer cerrahisi • IntraCOR 2) Sklera cerrahi giriflimleri • Ön siliyer sklerotomi • Lazer presbiyopi reversal (Lazer ile sklera geniflletilmesi) • Suprasiliyer Segment ‹mplantasyonu • Sklera geniflletme bantlar› 3) Göziçi cerrahi ve göziçi lens • Lens ekstraksiyonu, akomodatif G‹M • Lens ekstraksiyonu, multifokal G‹M • Fakik multifokal G‹M

1) Kornea Cerrahi Giriflimleri Termokeratoplasti 1898 y›l›nda Lans taraf›ndan tan›mlanan termal keratoplasti günümüzdeki konduktif keratoplastiye kadar geliflmifltir. ‹lk klinik uygulamalar› 1975 y›l›nda Anthony Gasset ve Herbert Kaufman taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir.

265

Presbiyopi Cerrahisi

Svyatoslav Fyodorov 600°C kadar yüksek ›s›ya ç›kan nikel-krom koter ucu ile korneada %90 derinlikte termal yan›k oluflturarak hipermetropik termokeratoplastiyi gelifltirmifltir. Termal yan›klar›n yaratt›¤› kornea epiteli ile ilgili problemler, skarlaflma, regresyon gibi sorunlar nedeniyle günümüzde kullan›lmamaktad›r. Lazer Termokeratoplasti Lazer Termokeratoplasti (LTK), Lans’›n geçen yüzy›l›n sonlar›ndaki çal›flmalar›n›n devam› olup, kornea santral e¤imini art›rarak hipermetropi ve astigmatizmay› düzeltmeyi hedefleyen bir tekniktir. Holmium:YAG Lazer kullan›larak uygulanan termal keratoplasti, kontakt veya nonkontakt olarak, 2.1 mikron dalga boyundaki lazer ›fl›n›n›n korneada 60 derece kadar ›s› sa¤lamas› ile, 1-3D hipermetropi ve presbiyopi tedavisinde kullan›lm›flt›r. Erken dönemde yüksek regresyon ve beklenmeyen refraktif sonuçlarla karfl›lafl›lmas›, di¤er presbiyopi tedavisi tekniklerinin geliflmesi nedeniyle günümüzde pek kullan›lmamaktad›r. Konduktif Keratoplasti (CK) Konduktif Keratoplasti (CK) düflük-orta düzeyde hipermetropi, hipermetropik astigmatizma ve presbiyopi düzeltmesinde kullan›lan ameliyathane veya muayenehane flartlar›nda yap›labilen noninvazif bir yöntemdir. Radyofrekans enerjisini kullanarak termal etki ile korneada derin stroma tabakalar›nda kollajende büzülme meydana getirir ve korneay› yeniden flekillendirerek geçici miyopi yarat›r. CK yöntemi ile santral kornean›n dikleflmesi, kompleks halkasal ve radyal vektörlerin sa¤lad›¤› çok odakl› bir kornea oluflur. CK tedavisi uyumu iyilefltirmez, bask›n olmayan gözü miyopik hale getirerek monovizyon sa¤lar. Tedavi geçici etkilidir. ‹lk 6 aydaki iyileflme sürecinden sonra her 2-3 senede 1D geriler. Refractec ViewPoint® CK System cihaz›yla pupillan›n ortas› merkez al›narak kornea iflaretlenir. Sonra koter probunun ucu dairesel desende kornea periferisinde stromaya gömülerek radyofrekans enerjisi 350 Hz, 0.6 saniye uygulan›r. Radyotermal enerji sal›n›m› ile kornean›n santral 5-7 mm’lik alan›nda bir çukur oluflturulur ve merkezi kornea dikleflir. Bir çal›flmada 3 y›l takip edilen CK uygulanan hastalar›n 3. y›l kontrollerinde, %87’sinin 20/20 düzeltilmemifl uzak, J3 (Jaeger 3=ondal›k eflelde 0.6 )düzeltilmemifl yak›n görme keskinli¤ine sahip oldu¤u saptanm›flt›r. Geliflen astigmatizman›n 1 y›l içinde kayboldu¤u belirlenmifltir. Milne taraf›ndan gelifltirilen, hafif dokunmal› CK tekni¤inde korneaya bas› uygulanmadan enerji sal›n›m› yap›l›r. Radyofrekans enerji sal›n›m süresi daha k›sa, uygulanan nokta say›s› daha azd›r. Klasik CK tedavisinde 16-24 nokta ile ulafl›lacak etkiyi sadece 8 nokta ile gerçeklefltirmek mümkündür (Tablo 1). Tablo 1. Geleneksel ve hafif dokunmal› CK ifllemlerinin karfl›laflt›r›lmas› Geleneksel CK ifllemi 1 halka çap› 8 mm 2 halka çap› 7-8 mm 3 halka çap› 6-7-8 mm 4 halka çap› 6-7-8 mm

+0.75 D +1.25 D +1.75 D +2.25 D

Hafif dokunmal› CK iﬂlemi 1 halka çap› 8 mm +1.00 D 1 halka çap› 7 mm +1.75 D 2 halka çap› 7-8 mm +2.50 D

266

Presbiyopi Cerrahisi

Hastan›n postoperatif a¤r›s› azd›r, görme keskinli¤i stabilizasyonu daha h›zl› olur, tedaviye ba¤l› astigmatizma daha azd›r, yafllanan hastan›n presbiyopisi ilerledikçe ilave tedavi imkan› vard›r. Klasik CK yöntemi ile 150 hastaya uygulanan presbiyopi tedavisi hastalar›n %59’unda J1 düzeyinde, %91’inde J3 ve üzerinde düzeltilmemifl yak›n görme keskinli¤i sa¤lam›flt›r. Uzakta hastalar›n %90’› 1 diyoptriden, % 63’ü 0.50 diyoptriden küçük refraksiyon de¤erine sahiptirler. Light-Touch CK uygulanan 67 hastan›n %63’ü J1, % 97’si J3 ve üzerinde postoperatif düzeltilmemifl yak›n görme keskinli¤ine sahip iken, uzakta hastalar›n %85’inde refraksiyon de¤eri 0.50 diyoptriden küçük, % 90’n›nda 1 diyoptriden küçük saptanm›flt›r. Tedaviye ba¤l› astigmatizma oran› Light-Touch CK tekni¤inde daha az bulunmufltur. Astigmatizma s›k olarak görülmese de CK tedavisinin en önemli komplikasyonudur. Hastalarda bulan›k görme, okuma güçlü¤ü, kamaflma gibi flikayetlere neden olabilir. Tedaviye ba¤l› astigmatizma zamanla geriler; 1. y›l sonunda, hastalar›n % 10’unda 1D üzerinde astigmatizma gelifliminden bahsedilmektedir. Geçici etkili olmas›, astigmatizma oluflturabilmesi, monovizyon ile presbiyopi tedavisi sa¤lamas›na ra¤men muayene ortam›nda yap›labilmesi, k›sa sürmesi, hastada korneaya ba¤l› komplikasyonlar›n oluflma azl›¤›, her türlü ön segment cerrahisi yöntemini tamamlay›c› flekilde uygulanabilmesi, zamanla hasta için gerekli olacak di¤er cerrahilere engel teflkil etmemesi nedeniyle iyi bir tedavi seçene¤idir. Kontakt lensle yap›lan monovizyona üstünlü¤ü ise kontakt lens kullan›m dezavantajlar›n›n olmamas›, kontakt lens kullanamayan hastalarda uygulanabilir olmas›d›r. Kornea ‹çi ‹nlay AcuFocus Corneal Inlay (ACI) presbiyopinin cerrahi tedavisinde kullan›lmak üzere tasarlanm›fl, i¤ne deli¤i etkisi yaratarak, hastan›n refraktif gücünü de¤ifltirmeden, uzak görme keskinli¤ini bozmadan ya da çok az bozarak, alan derinli¤ini artt›rmay›, böylece presbiyopiye ba¤l› semptomlar› ortadan kald›rmay› hedefleyen bir implantt›r. AcuFocus Corneal Inlay ortas›nda 1.8 mm çap›nda bir boflluk bulunan, d›fl çap› 3,8 mm olan 8 mikron kal›nl›¤›nda, 142 mikron a¤›rl›¤›nda, poliviniliden florit (PVDF) materyalinden yap›lm›fl, siyah renk verilmifl ince disk fleklinde bir alloplastik implantt›r. Kornea yüzey e¤imine yak›n bir yüzey e¤imi vard›r. Ifl›k geçirgenli¤i %7’dir. Yüzeyi üzerinde yaklafl›k 28 mikron çap›nda rasgele da¤›lm›fl beslenme delikleri mevcuttur. Bu delikler ile implant üzerinde bulunan kornean›n beslenme ve metabolizmas›n›n implant taraf›ndan engellenmesini önlemek amaçlanm›flt›r. ‹mplantlar tipik bir LASIK yönteminde oluflturulan 170 mikron kal›nl›¤›ndaki korneal flebin alt›na yerlefltirilmektedir. ACI presbiyopik hastalarda hastan›n refraktif gücünü de¤ifltirmeden (uzak görme keskinli¤ini bozmadan ya da az bozarak) alan derinli¤ini artt›rmay›; bu flekilde yak›n görme keskinli¤ini düzeltmeyi amaçlamaktad›r.

Presbiyopi Cerrahisi

267

39 emetrop hasta üzerinde yap›lan, hastalar›n 1 sene takip edildi¤i çal›flmada hastalar›n birço¤unda tahsihsiz uzak görme keskinli¤inde ciddi bir kay›p yaflamadan tahsihsiz yak›n görme keskinli¤inde ciddi art›fl sa¤land›¤›n› gösterilmifltir. Çal›flmadaki hastalar›n yak›n görme keskinli¤i ortalamas› çal›flma bafl›nda J6 iken çal›flma sonunda J1+ seviyesine ç›km›flt›r. 3 hastada explante edilmifltir. Explante edilme nedenleri 2 hastada refraktif de¤ifliklikler iken- ki explantasyon sonras› geri dönmüfltür-1 hastada korneada herpetik lezyonun varl›¤›d›r. Tekni¤in geri dönüflümlü olmas›, kornea stromas›nda de¤iflikli¤e yol açmamas›, tan›d›k cerrahi olmas› bir üstünlük olmakla beraber implant›n görme ifllevi üzerine etkilerinin daha ayr›nt›l› anlafl›labilmesi için daha fazla hasta üzerinde daha uzun süreli çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Monovizyon Excimer Lazer cerrahisi Hipermetropi, miyopi ve astigmatizman›n düzeltilmesi amac›yla uygulanmakta olan LASIK yönteminin presbiyopiyi tedavi etmek amac›yla bir gözün optik düzeltmesinin uzak için, di¤erinin yak›n için ayarland›¤› refraktif yöntem olarak tan›mlanabilir. Herkesin monovizyonu tolere edemedi¤i, baflar› yüzdesinin % 50-75 gibi oldu¤u belirtilmifltir. Bask›n olmayan göz yak›n görme, bask›n göz uzak görme için ayarlan›r. Monovizyonun baflar›s›, yak›n görme için ayarlanm›fl olan gözden gelen bulan›k nesne görüntüsünü bask›layabilme yetene¤i ile iliflkilidir. Bulan›k görüntünün bask›lanmas› gerçeklefltirilemez ise tüm mesafelerde nesnelerin bulan›k ve net görüntülerinin kar›fl›m› görüntüler elde edilir. Monovizyonda hedef, uzakta hafif bir görme keskinli¤i düflmesi ile birlikte binoküler görmenin korunmas›d›r. 40 yafl ve üzerindeki 238 hastaya Goldberg taraf›ndan LASIK monovizyon uygulanm›fl, düzeltilmemifl yak›n görme keskinli¤inin hastalar›n %87.7’sinde J1 düzeyinde, % 96.0’s›nda J2 ve üzerinde bulunmufl ve hasta memnuniyetinin yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Yak›n için ayarlanm›fl olan gözdeki düzeltilmemifl uzak görme keskinli¤inin 20/40 düzeyinden daha düflük ve anizometropinin 2.50 D üzerinde oldu¤u durumda hastan›n monovizyonu tolere edemedi¤i belirtilmifltir. Stereopsisin azalmas› en önemli dezavantaj›d›r. Ayn› zamanda skotopik koflullarda monovizyonun etkinli¤i de azalmaktad›r. Monovizyon LASIK ifllemi öncesi kontakt lens monovizyon ile deneme yap›lmas›, hastan›n monovizyonu tolere edip edemeyece¤i öngörülmelidir. Kontakt lens ya da konduktif keratoplastiye üstünlü¤ü monovizyonun geçici olmamas›d›r, ancak korneada kal›c› bir anatomik de¤ifliklik yap›ld›¤› göz ard› edilmemelidir. Multifokal Excimer Lazer cerrahisi Multifokal LASIK, multifokal PresbiLASIK, bifokal LASIK, PresbiLASIK gibi de¤iflik isimlerle an›l›r. Amaç çok odakl› kontakt lens veya göziçi lensler gibi excimer lazer ile çok odakl› kornea yüzeyi yarat›lmas›d›r. Presbiyobik LASIK teknikleri, 2 gözde çok odakl› görüntüler sa¤layarak alan derinli¤ini artt›rmak üzere tasarlanm›fllard›r. Üstünlü¤ü göziçi cerrahi gerektirmeden do¤al ve psödofakik uyumu gerçeklefltirmektir.

268

Presbiyopi Cerrahisi

Farkl› yazarlar taraf›ndan çeflitli çok odakl› kornea modelleri tasarlanm›flt›r. Yak›n bölgenin yerleflimine göre çok odakl› kornea modelleri üç gruba ayr›l›r; 1. Orta alan uzak için, buna komflu alan yak›n görme için 2. Orta alan yak›n için, buna komflu alan uzak görme için 3. Kornean›n alt bölgesi yak›n için. Kornean›n merkez bölgesi “optik alan” olarak tan›mlan›r. Optik alan çevresinde, perifere do¤ru kesintisiz olarak refraktif gücü de¤iflen iç içe halkalar fleklindeki bölgeler “geçifl alanlar›”d›r. Astigmatizmas› bulunan ya da bulunmayan emetropik, miyopik veya hipermetropik presbiyopinin düzeltilmesinde, optik alan ve geçifl alanlar›n›n çaplar› de¤iflik bileflenlerde olabilir. Bu alanlar aras›nda belirgin bir basamak yoktur, geçifller yumuflak ve kesintisizdir. ‹lk ç›kan presbiyopi lazerlerinde yap›lan kesitler gözün k›r›c› gücü ile ilgili veriler üzerine kurulu idiler. Bu veriler ve daha önce elde edilen bulgular›n üzerinde ifllem grafi¤i haz›rlan›yordu. ‹kinci kuflak lazerlerde ise presbiyopik çözüm yollar› kornea geometrisine dayal›d›r. Periferisi yak›n için olan çok odakl› kornea modelini kullanarak 68 hipermetrop, 78 miyop gözde presbiLAS‹K yöntemi uygulanm›fl, 1 senelik takip sonucunda hipermetrop hastalar›n %54’ü, miyop hastalar›n ise %48‘inin postoperatif yak›n görme keskinliklerinden memnun kald›klar› saptanm›flt›r. ‹kinci kuflak presbiyobik LASIK cihazlar›ndan VISX çok odakl› tedavi yapmaktad›r. Pupilla çap›na ba¤l› santral alan ve periferik alan bileflimini ve LASIK flebinde asferik e¤im yaratarak alan derinli¤ini korumaktad›r. Di¤er ikinci kuflak cihaz› presbyMax Schwind ise (Esiris Lazer) yak›n için santral alan, uzak görme için periferik alan yarat›r. Ablasyon profili ›fl›k iletimli Gaussian ifllemleridir. Ayn› zamanda asferik kesit yafla ba¤l› lensin yaratt›¤› pozitif asferisiteyi gidermek için tasarlanm›flt›r. Preoperatif hasta haz›rl›¤›, postoperatif bak›m excimer lazerdeki gibidir. Ancak bu hastalar›n beklentileri, yaflam koflullar›, meslekleri, günlük etkinlikleri gözönünde bulundurularak tedavi planlanmal› ve hasta bu konuda ayr›nt›l› bilgilendirilmelidir. IntraCOR IntraCOR, femtosaniye lazer ile korneada flep yaratmadan stromada ablasyon(yüzey inceltmesi) yapma tekni¤ine verilen isimdir. Ruiz taraf›ndan Femtec femtosaniye lazer ile gelifltirilmifltir. Yeni geometrik desenler ve biyomekanik güçlerin yeniden da¤›l›m› ile korneada yeniden flekillenme yarat›lmaktad›r. Miyopi , hipermetropi ve astigmatizma bowman zar›, descemet membran›, endotel ve epitele dokunmadan h›zl› bir ifllem ile düzeltilmektedir. IntraCOR ile presbiyopi tedavisinde amaç çok odakl› kornea yaratmaktad›r. Santraldeki 3 mm’lik alan yak›n görmeyi sa¤larken, 6 mm’lik alanda refraksiyon emetrop ya da hipermetropik kalmaktad›r. 3mm ve daha büyük alanda sferik sapma pozitiften negatife de¤iflir. Sferik aberasyondaki de¤ifliklik defokustaki de¤iflikli¤i dengelemektedir. Alan derinli¤i artar, böylece hasta yak›n görmeden uza¤a geçifli kolaylafl›r.

Presbiyopi Cerrahisi

269

3 ay takip süreli bir çal›flmada, 25 presbiyop hastan›n bask›n olmayan gözüne IntraCOR uygulanm›fl, hastalar›n yak›n görme keskinli¤i ortalama 6 s›ra iyileflmifltir. Basit, güvenilir, h›zl› olmas›, kornean›n kesilmemesi, kornea mekani¤ini bozmamas› ve ince kornealarda uygulanabilmesi nedeniyle presbiyopinin tedavisinde ümit veren bir yöntemdir.

2) Sklera Cerrahi Giriflimleri Ön siliyer Sklerotomi Silyer cisim üzerinde, skleraya gevfletici kesiler yaparak zonüler bölgeyi geniflletmeyi hedefleyen bir tedavidir. Limbal konjonktival peritomiyi takiben, cerrahi limbustan bafllay›p posteriora do¤ru 3 mm’lik, 8-12 adet derin kesi uygulan›r. Yap›lan çal›flmalarda bu tedavi yönteminin, uyum geniflli¤inde anlaml› bir art›fla neden olmad›¤› gösterilmifltir. Kesi say›s›n› art›rarak daha etkili olmas› mümkündür ama bu durum glob perforasyonu aç›s›ndan risk oluflturmaktad›r. Ayr›ca ön segment iskemisine ba¤l› iris atrofisi yaflanan vakalar bildirilmifltir. Etkinli¤i ispatlanmam›fl, komplikasyon oran› yüksek olan bu tedavi metodu günümüzde uygulanmamaktad›r. Yerini Lazer sklerotomiye b›rakm›flt›r. Lazer ile Geri Dönüflümlü Sklera Gevfletmesi (Laser Presbiyopi Reversal) Lazer ç›k›fl enerjisi 20mJ, frekans› 20 Hz, benek boyutu 400μ olan k›z›lötesi lazer ile limbusun 0.5mm arkas›ndan sklera dokusuna 8 gevfletici lazer kesisi uygulan›r. Her kadranda 2.5mm aral›kla, 4.5 mm uzunlu¤unda, sklera kal›nl›¤›n›n %80’i derinli¤inde 2 adet radyal ablasyon(yüzey inceltmesi) yap›l›r. Bir y›ll›k takiplerde ortalama 2 D subjektif uyum sa¤lad›¤› bildirilen bu tedavinin, yara iyileflmesi sürecinde etkisinin azalmad›¤› ve komplikasyon oran›n›n düflük oldu¤u bildirilmifltir. Optik ekseni korudu¤u için halelenme, kamaflma, bulan›k görme gibi yan etkilerin görülmedi¤i, ileride yap›lacak hiçbir cerrahiyi engellemeyen, nispeten noninvaziv say›labilecek bu yöntem, hastalara en az›ndan 5-7 y›l kadar yak›n görmede kolayl›k sa¤layabilecek bir tedavi seçene¤idir. Suprasiliyer Segment ‹mplantasyonu Baikoff taraf›ndan uygulanan bu yöntem sklera geniflletme band› implantasyonuna benzemekle beraber nas›l çal›flt›¤›na dair öne sürülen mekanizma tam tersidir. Bu yöntemde siliyer cisim hizas›na yerlefltirilecek segmentlerin siliyer cisim çap›n› daraltarak lens zonüllerinin siliyer cisim kas›lmas›yla daha fazla gevfleyerek daha etkili uyum yap›lmas›n› sa¤layabilece¤i belirtilmektedir. Amaç suprasiliyer segmentleri skleran›n çok derinine, silyer cisim ile sklera aras›na yerlefltirerek siliyer cismi lens ekvatoruna yaklaflt›rmakt›r. Bu da Helmholtz teorisini desteklemektedir. Ancak yine Baikoff taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada implantlar›n yak›n görme keskinli¤ini artt›r›c› etkisi olsa da etkinin 6. aydan itibaren kaybolmaya bafllad›¤› bildirilmifltir.

270

Presbiyopi Cerrahisi

Sklera Geniflletme Bantlar› Helmholtz teorisine göre uyumla silyer kas kas›l›r, gergin durumdaki zonül lifleri gevfler ve lensin ekvator çap› azal›r. Helmholtz’a göre presbiyopi yaflla lens ve kapsülünün esnekli¤inin azalmas› ve/veya lensin sklerozuna ba¤l›d›r. Shacher’in teorisine göre ise ektodermal yap›da olan lens sürekli büyüme içindedir ve lensin büyümesi, lens-silyer kas aras›ndaki mesafenin azalmas› zonüllerin lensin fleklini de¤ifltirecek kuvveti uygulamas›n›n mümkün olmamas› presbiyopiyi yarat›r. Ayr›ca ayn› teoriye göre primer aç›k aç›l› glokom 40 yafl›ndan sonra lensin büyüyerek silyer kas›n etkili çal›flma mesafesini azaltmas›na ve trabeküler a¤ üzerindeki gücünü azaltmas›na ba¤l›d›r. Sklera geniflletme bantlar› (SGB) ve Restorvision okuma implantlar›n›n sklerada tünel içine yerlefltirilmesi, anterior siliyer sklerotomi gibi ekstraoküler yaklafl›mlar silyer kas üzerinde gözün çap›n› geniflletmek prensibine dayan›r. Böylece silyer kas ile kristalin lens aras›ndaki mesafe artar. Bu da silyer kas›n lens üzerindeki etkisini artt›r›r. Geri dönüflümlüdür. Cerrahi teknikte, limbustan 4 mm geriye 5.5 mm boy, 1.38 mm genifllikte PMMA çubuklar konjonktiva disseksiyonu sonras›nda saat 3-6-9 ve 12’de sklerada oluflturulan kemerler alt›na yerlefltirilir. Cerrahi sonunda IV Mannitol G‹B art›fl›n› engellemek için verilir. Subkonjonktival hemoraji, geçici astigmatizma, kuru göz gibi postoperatif komplikasyonlar geliflebilir. Bu teknikle subjektif yak›n görme keskinli¤inde art›fl bildirilmekle beraber uyum saptanmam›flt›r. Lentiküler aberasyonlar oluflturularak çok odakl› bir optik sistemin ortaya ç›kt›¤›, ancak gerçek bir uyumun olmad›¤› öne sürülmektedir. Yap›lan bir çal›flmada, 29 emetrop, presbiyop hastan›n bask›n gözüne sklera geniflletme bant segmentleri implantasyonu uygulanm›fl, postoperatif 6. ayda düzeltilmemifl uzak görme keskinli¤inde düflüfl saptanmayan hastalar›n, uyum geniflli¤inde opere edilen gözde ortalama 1.7D, opere edilmeyen gözde 1.3D art›fl, düzeltilmemifl yak›n görme keskinli¤inde 4 s›ra kadar art›fl oldu¤u saptanm›flt›r. Mekanizmas› tam olarak aç›klanamamakla birlikte opere edilmeyen gözlerdeki uyum geniflli¤i art›fl› dikkat çekicidir. Hastalar›n hiçbirinde ön segment flöresein anjiyografide iskemi bulgusuna, gonyoskopide aç› kapanmas›na veya baflka önemli bir komplikasyona rastlanmam›flt›r. Sklera geniflletme bant segmentleri yerlefltirilmifl olan 8 hasta ile yap›lan bir çal›flmada postoperatif 6. ayda uyum geniflli¤inde art›fl sa¤lanm›fl, ancak postoperatif 1. y›lda tüm hastalar›n uyum geniflli¤i de¤erleri preoperatif de¤erine inmifltir. Bilateral sklera ekpansiyon bant segmentleri yerlefltirilmifl olan bir hastan›n uyumunun objektif ve subjektif yöntemler ile de¤erlendirildi¤i bir olgu çal›flmas›nda postoperatif uyum geniflli¤inde de¤ifliklik olmam›flt›r.

3) ‹ntraoküler Cerrahi ve Göziçi Lens Patoloji, kayna¤› neredeyse orada çözülmelidir düflüncesiyle presbiyopide en büyük rolü oynayan lensin de¤iflimine gidilmesi en do¤ru çözüm gibi durmaktad›r. Bu nedenle bu konudaki çal›flmalar oldukça yayg›nd›r.

Presbiyopi Cerrahisi

271

Lens Ekstraksiyonu, Akomodatif Göziçi Mercekleri Göziçi merce¤inin (G‹M) ön arka hareketi veya flekil de¤ifltirmesi sayesinde refraktif gücün de¤iflmesini sa¤lar. fiu anda piyasada bulunan lensler üç ana bafll›k alt›nda incelenebilir. 1. Öne do¤ru Hareket Eden Tek Optikli Esnek Haptikli Lensler Bu lensler kapsül içerisine implante edilir ve uyum çabas› s›ras›nda lensin özel yap›s›ndan dolay› opti¤i öne do¤ru yer de¤ifltirecek flekilde deforme olmas› beklenir. Refraktif güçte ne kadar art›fl olaca¤› tak›lan lensin diyoptrisine ve öne do¤ru hareket miktar›na ba¤l›d›r. Baz› çal›flmalarda oldukça tatmin edici sonuçlar al›nd›¤›n›n bildirilmesine ra¤men baz› çal›flmalarda tam tersine bu lenslerde öne hareketin 1 mm den az oldu¤u gösterilmifltir. 2. Çift Optikli Lensler Önde art› arkada eksi güce sahip iki opti¤e sahip tasar›mlar› vard›r. Bu iki optik dinlenme halinde iken birbirine yak›n, ancak uyum çabas› ile zonüller gevfleyince birbirlerinden uzaklafl›rlar. Tek optikli akomodatif lenslere karfl› teorik üstünlükleri, daha az hareketle daha çok refraktif güç de¤ifliminin mümkün olmas›ndad›r. 3. Kapsüler Keseyi Tamamen Dolduran Dinamik Optikli Lensler Bu lensler ile bugüne kadar en çok 1,5D’lik uyum sa¤land›¤› bildirilmifltir. Henüz geliflme aflamas›ndad›rlar. Lens ekstraksiyonu, çok odakl› göziçi mercekleri Çok odakl› mercekler çal›flma prensipleri aç›s›ndan difraktif lensler ve refraktif lensler olarak iki ana bafll›k alt›nda incelenebilirler. Her iki lens tipiyle ilgili sorunlar esas olarak monofokal lenslerle karfl›laflt›r›ld›klar›nda kontrast duyarl›kta düflme ve herfleye ra¤men tam bir gözlük ba¤›ms›zl›¤› sa¤layamamalar›d›r. Ayr›ca ›fl›kl› fenomenler (kamaflma, halolar) bu lenslerde monofokal lenslere göre daha fazla görülmektedir. Yine de bu lensler dikkatli hasta seçimi yap›lmak kayd›yla, katarakt ameliyat› olacak olan ve operasyon sonras› yak›n gözlü¤üne mümkün oldu¤unca az ba¤›ml› olmak konusunda istekli olup kontrast duyarl›¤›ndaki düflmeyi ve ›fl›kl› fenomenleri göze alabilen, iyi görme keskinli¤i gerektirmeyen meslekleri olmayan hastalarda iyi birer seçenek olabilirler. Pilot, cerrah, mimar gibi iyi görme keskinli¤i gerektiren mesleklerde uygun de¤ildir. Ancak presbiyop hastalarda kataraktlar› yoksa, yaln›zca presbiyopi tedavisi için fakoemulsifikasyon ve çok odakl› lens implantasyonu yapman›n hasta mutlulu¤u aç›s›ndan riskli ve geri dönüflümsüz oldu¤u unutulmamal›d›r. Refraktif Göziçi Mercekleri Mercek üzerinde herbiri ›fl›¤› farkl› bir noktaya odaklayan de¤iflik güçte çemberler fleklinde birbirinden tamamen ba¤›ms›z refraktif bölgeler vard›r. Bu bölgelerin her birinde ›fl›k o bölgenin odak noktas›na do¤ru k›r›l›r. Bu alanlar sferik veya asferik olabilir. Sferik bölgeler sabit bir odak mesafesine sahipken asferik bölgelerde alan içinde odak mesafesi de¤iflir. Asferik optik alanlara sahip olan lenslerin çok say›daki odaklar› lens üzerine daha homojen da¤›tabilme gibi bir üstünlü¤ü vard›r.

272

Presbiyopi Cerrahisi

Difraktif Göziçi Mercekleri Her türlü optik aç›kl›k s›n›r›, örne¤in mercek kenar›, foto¤raf makinesinin ›fl›k bebe¤i(diyafram), göz bebe¤i (pupilla), i¤ne deli¤i vs. gibi kenarlardan geçen ›fl›¤›n bir k›sm› do¤rultusunu de¤ifltirir ve farkl› bir odak noktas›na yöneltir. Bu olay difraksiyon (k›r›n›m) olarak adland›r›l›r. Bu merceklerin uzak odak noktas›na göre ayarlanm›fl sferik veya asferik temel bir yüzey e¤imi ve bu e¤im üzerinde de basamakl› bir yap›s› vard›r. Her bir basamak kenar› bir optik sistem s›n›r› gibi düflünülürse, geçen ›fl›¤›n bir k›sm› as›l odak noktas›na do¤ru yoluna devam ederken, bir k›sm› da yak›n odak noktas›na do¤ru k›r›n›ma u¤rar. Ifl›k demeti iki ayr› noktaya do¤ru bölünür ve hiçbir alan tek bafl›na tek bir odak noktas›ndan sorumlu de¤ildir. Ifl›nlar yak›n odak noktas›na ›fl›¤›n k›r›lmas› ile de¤il k›r›n›mla yönlendirili¤inden bu lenslere difraktif lensler denilir. Difraktif basamaklardan oluflan halkalar›n geniflli¤ini ve da¤›l›m desenini ayarlayarak ›fl›k enerjisinin da¤›l›m› ve odak noktalar›n›n konumu ayarlanabilir. Göz içi merce¤i ortalanmam›fl bile olsa pupilla hizas›na denk gelen bölgedeki ›fl›¤›n bir k›sm› her durumda uzak odak noktas›na gidece¤inden uzak görme keskinli¤i teorik olarak bu tip lenslerde refraktif lenslere k›yasla daha az etkilenmektedir. Fakik Multifokal Göziçi Mercekleri Fakik G‹M implantasyonunun geri dönüflümlü bir yöntem olmas›, refraktif lens de¤iflimi yöntemine olan üstünlü¤üdür. Özellikle yüksek miyop hastalarda retina dekolman› riski nedeniyle refraktif lens de¤iflimi uygun bir yöntem de¤ildir. Hipermetrop hastalarda ise ön kamaran›n dar olmas› nedeniyle, kornea ve iris aras›nda haptiklere yetecek kadar yer mevcut olmad›¤›ndan fakik G‹M’ler tercih edilmez. Fakik gözlerde ön kamaraya uygulanan katlanabilir aç› destekli göz içi lenslerinde en büyük sorun endotel hücre say›s›nda azalmaya neden olmalar›d›r. Di¤er taraftan arka kamara fakik göz içi lenslerinde de pigment dispersiyon sendromu riski vard›r. Ifl›kl› fenomenler ve kontrast duyarl›k kayb› gibi sorunlar multifokal G‹M lens implantasyonunda oldu¤u gibi multifokal fakik G‹M implantasyonu sonras› da görülmektedir. Deneysel çal›flmalar; Femtosaniye Lazer Lentotomi Presbiyopinin nedeninin göz merce¤inin sklerozu oldu¤undan yola ç›k›larak presbiyopinin tedavisinde göz merce¤inin esnekli¤ini femtosaniye lazer kullanarak artt›rmak için yap›lan çal›flmalar bulunmaktad›r. ‹n vivo tavflan gözü çal›flmalar›nda çok k›sa lazer at›fllar› ile lense dairesel mikro kesiler yap›larak lens derinli¤i boyunca dokular parçalanm›fl ve göz merce¤inin yumuflamas› hedeflenmifltir. Uygulanan lazer at›fllar›n›n çok k›sa süreli olmas›na ba¤l› olarak at›fl izlerinin 14 gün içinde kayboldu¤u, bu sürede katarakt ya da baflka bir komplikasyon geliflmedi¤i bildirilmifltir. ‹n vitro insan lensi çal›flmalar›nda ise uygulanan daire say›s›n› art›rarak lenste %73’e varan esneklik art›fl› tespit edilmifltir. Uzun dönemde katarakt geliflip geliflmedi¤ini gösteren cal›flmalar daha yoktur. Herfleye ra¤men bütün bunlar presbiyopi cerrahisinin gelece¤i için umut vaad eden çal›flmalar olarak de¤erlendirilebilirler.

Presbiyopi Cerrahisi

273

Kaynaklar 1. Myron Yanoff , Jay S. Duker , Ophthalmology , 2nd edition, 1999; 325. 2. Miranda MH. The environmental factor in the onset od presbiyopia. In Stark L., Obrecht G., eds. Presbiyopia. New York: Professional Pres; 1987. 3. Trindade F, Pascucci ES. Keratorefractive approaches to achieving pseudoaccomodation. Ophtalmol Clin N Am 2006;19:35-44. 4. Aleta Mayne, Light-touch technique offers potential for CK improvement Ocular surgery News Vol23, No.13, July 1, 2005. 5. McDonald MB, Durrie DS, Asbell P. Treatment of presbyopia with conductive keratoplasty. Cornea 2004;23:661-8. 6. Kohnen T, Husain SE, Koch DD. Corneal topographic changes after noncontact holmium:YAG laser thermal keratoplasty to correct hyperopia. J Cataract Refract Surg. 1996 May;22(4):427-435. 7. M. Goggin and F. Lavery Holmium laserthermokeratoplasty for the reversal of hyperopia after myopic photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol. 1997 July; 81 (7): 541-543. 8. Presbiyopide Güncel Tedavi Yaklaﬂ›mlar›; Seminer Haz›rlayan: Dr. Helin Yald›z Yöneten: Prof. Dr. Süheyla Köse. 9. Alper A¤ca.Presbiyopinin cerrahi tedavisi için Acufocus corneal ›nlay (ac›) ‹mplantasyonunun etkinlik ve Güvenilirli¤inin de¤erlendirilmesi Uzmanl›k Tezi ‹stanbul-2007 10. Daniel E, Paolo V, Beatrice EF. Correction of Presbyopia with the Excimer Laser. Int Ophthalmol Clin 2001;41(2):103-111. 11. Goldberg DB. Laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1449-1455. 12. El Danasoury AM, Gamaly TO, Hantera M. Multizone LASIK with peripheral near zone for correction of presbyopia in myopic and hyperopic eyes: 1-year results. J Refract Surg. 2009 Mar;25(3):296-305. 13. Baikoff G. Surgical treatment of presbyopia: scleral, korneal and lenticular. Curr Opin Ophthalmol 2004;15(4):365-369. 14. Scharchar R. Presbyopic surgery. Int Ophthalmol Clin 2002;42:107-118. 15. Ito M, Kato NA, Fukagawa K, Aria H ve ark. Ocular integrity after anterior sklerotomy and scleral ablation by the Er:YAG laser. J Refract Surg 2005;21:77. 16. Lin JT. Treatment of presbyopia by infrared laser radial sclerotomy. J Refract Surg 2003;19:465-467. 17. Ostrin LA, Kasthurirangan S, Glasser A. Evaluation of satisfied bilateral scleral expansion band patient. J Cataract Refract Surg 2004;30:1445-1453. 18. Mantry S, Shah S. Surgical management of presbyopia. Contact Lens Ant Eye 2004;27:171-175. 19. Hamilton DR, Davidorf JM, Maloney RK. Anterior ciliary sclerotomy for treatment of presbyopia. Ophtalmol 2002;109:1970-1977. 20. Lane SS, Morris M, Nordan L, et al. Multifocal intraoküler lenses. Ophtal Clin N Am 2006;19:89-105. 21. Lubatschowski H, Schumacher S, Fromm M, Wegener A, Hoffmann H, Oberheide U, Gerten G. Femtosecond lentotomy: generating gliding planes inside the crystallinelens to regain accommodation ability. J Biophotonics. 2010 Jun;3(5-6):265-8. PubMed PMID: 20437418.

274

23. BÖLÜM

GÖZLÜK CAMLARININ TÜRLER‹ Dr. Banu Turgut Öztürk, Dr. Sinan Tatl›p›nar

Kontakt lens ve cerrahi yöntemlerin her geçen gün geliflmesi gözlük camlar›na olan gereksinimi azaltmakla birlikte, görme kusurlar›n›n düzeltilmesinde gözlük halen ilk seçenek olarak yerini korumaktad›r. Gözlük cam› teknolojisindeki yenilikler, hem camlar›n kimyasal yap›s›nda, hem de camlar›n geometrik flekillerinde çeflitlilik yaratm›flt›r. Camlar›n bu çeflitli özelliklerini daha iyi anlayabilmek için öncelikle optikle ilgili birkaç temel kavram›n hat›rlanmas› gerekir. Her mercekte optik eksen olarak adland›r›lan cam›n ön yüz ve arka yüz temel e¤rilerinin optik merkezinden geçen, her iki yüze de dik hayali bir çizgi mevcuttur. Bu nedenle optik merkezden geçen ›fl›nlar hiç bir sapmaya, k›r›lmaya u¤ramazlar. Yani optik merkez gözlük cam›n›n prizmatik gücünün s›f›r oldu¤u noktad›r (Çizim 1). Primer odak nokta ise optik merkez üzerinde merce¤in görüntüsünü sonsuzda oluflturdu¤u noktad›r. Bir baflka deyiflle bir nesne primer odak noktas›na yerlefltirildi¤inde mercekten ç›kan ›fl›nlar paralel olarak yans›r (Çizim 2). Mercek ile primer odak noktas› aras›ndaki aral›k odak uzakl›¤› (f) olarak adland›r›l›r ve metre cinsinden ifade edilir. Odak uzakl›¤› merce¤in gücüyle (D) ters orant›l›d›r (f=1/D). Bir merce¤in k›rma gücü ise ön ve arka yüzün k›rma güçlerinin toplam› kadard›r. Primer odak noktas›

Arka kurvatür

Ön kurvatür

Optik merkez

Çizim 1. Gözlük cam›n›n optik merkezi her iki yüzey kurvatürünün merkezlerini birbirine ba¤layan çizgide bulunmaktad›r.

Çizim 2. Primer odak noktas›n›n görüntüsü sonsuzda oluﬂmaktad›r.

Merceklerin optik eksende sonsuzdaki bir nesneden gelen paralel ›fl›nlar› odaklad›¤› nokta sekonder odak noktas›d›r. Görme kusurlar›n›n düzeltilmesinde kullan›lan merceklerin amac› merce¤in sekonder odak noktas›n› uyum yapmayan gözde retina ile çak›flt›rmak ve uzaktaki, yani optik olarak sonsuzdaki nesnelerin net görüntüsünü sa¤lamakt›r. Örne¤in miyopik bir gözde görüntü, retinan›n önünde sonsuzla göz aras›nda bir yerdedir. Kal›n kenarl› (konkav) merceklerin sekonder odak noktalar› kiflinin retinas› üzerinde gerçek görüntü oluflturur. Hipermetrop gözlerde de tam tersi ince kenarl› (konveks) mercekler kullan›lmaktad›r. Mercek ile astigmatizman›n düzeltilmesi de ayn› prensiplere dayanmaktad›r. Ancak burada gerekli merce¤in iki ayr› eksende ayr› ayr› belirlenmesi gerekir.

Gözlük Camlar›n›n Türler

275

Tüm gözlük camlar›n›n yaln›z optik merkeze denk gelen tam ortas›nda görüntü nettir. Kifli gözlük cam›n›n di¤er k›s›mlar›ndan bakmak istedi¤inde merkez d›fl› aberasyonlar(sapmalar) nedeniyle net bir görüntü elde edilemez. Merceklerin bilinen yedi aberasyonundan radyal ve oblik astigmatizma, periferik alan e¤rili¤i, distorsiyon, transvers kromatik aberasyon görmeyi azaltanlar›n en önemlileridir. Di¤er üç aberasyondan siferik aberasyon, virgül ve kromatik aberasyonun görme üzerindeki etkisi çok azd›r. Gözlük camlar›nda göz önünde tutulmas› gereken bir di¤er faktör de büyütmedir. Merceklerin büyütme etkileri ve her iki gözlük cam›n›n büyütmelerinin farkl› olmas› gözlü¤ün sa¤lad›¤› görüntüyü önemli derecede bozabilir. Bu nedenle titiz bir refraksiyon muayenesinin yan› s›ra uygun bir mercek seçilmesi de önemlidir. Günümüzde kullan›lan gözlük camlar›n› flu bafll›klar alt›nda inceleyebiliriz: - Siferik camlar (kal›n ve ince kenarl›) - Siferosilindirik camlar - Asiferik camlar - Atorik camlar - Yüksek hipermetrop camlar - Yüksek miyop camlar

Siferik Mercekler Siferik mercekler bir nesneden yans›yan ›fl›nlar› da¤›tan ya da toplayan optik materyallerdir. Merce¤in ön ve arka yüzeyleri, içbükey (konkav), d›flbükey (konveks) veya düz olabilir. Genel olarak bilinen 6 siferik mercek tipi vard›r. Bunlar; bikonkav, bikonveks, plano-konkav, plano-konveks, eksi menisküs ve art› menisküs camlar. (Çizim 3). Günümüzde gözlük cam› olarak optik özellikleri en elveriflli oldu¤u için

Art› menüsküs

Eksi menüsküs

Çizim 3. Siferik mercek tipleri

Bikonveks

Bikonkav

Plano-konveks

Plano-konkav

276

Gözlük Camlar›n›n Türler

her iki yüzü de göze do¤ru konkav olan menisküs mercekler kullan›lmaktad›r. Ayr›ca yüksek miyopide kullan›ma giren plano-konkav ve bikonkav mercekler de vard›r. Bikonveks ve plano-konveks camlar optik merkezleri d›fl›nda görüntü niteli¤inin kötü olmas› nedeniyle gözlük cam› olarak uygun de¤ildirler. Asiferik cam iflleme tekni¤inin gelifltirilmesiyle birlikte bikonveks camlar, büyülteç olarak az görenlere yard›m veya oftalmoskopi mercekleri olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r.

Siferosilindirik Mercekler Siferosilindirik ya da torik camlar astigmatizman›n düzeltilmesinde kullan›lan her iki ekseni farkl› k›rma gücünde olan merceklerdir. Bir yüzleri siferik di¤er yüzleri toriktir. Torik yüzey, kurvatür çaplar› farkl› olan bir baflka deyiflle en fazla ve en az k›rma gücünün birbirine dik iki eksende oldu¤u, bunun d›fl›ndaki meridyenlerde ise farkl› güçleri olan yüzeylerdir. Bu nedenle siferosilindirik merceklerin kesitsel biçimi her eksende farkl›d›r (Çizim 4). Ifl›k her eksende farkl› bir odakta k›r›l›r.

Çizim 4. Siferosilindirik merceklerin dikey ve yatay eksenlerdeki kesitsel ﬂekli

Astigmatik camlar, önceleri siferik cam üzerine, uygun eksende silindirik bir cam›n yap›flt›r›lmas› yoluyla üretilmekteydi. Sonralar› camlar› birlefltirmek yerine bir yüzü siferik di¤er yüzü plano silindirik tek bir cam› ifllemek fikri gelifltirilmifltir. Ancak optik teknolojilerin geliflmesi ile birlikte bugün art›k bir yüzü siferik di¤er yüzü torik olarak imal edilmifl mercekler kullan›ma girmifltir. Günümüzde kullan›lan siferosilindirik camlar›n hemen hepsinde arka yüz torik özelliktedir. Bu cam biçimine “eksi silindirik cam” ad› verilmektedir ve art› veya eksi silindir olarak yaz›lm›fl reçetelerin tümünde bu cam kullan›lmaktad›r. Silindirik gözlük camlar›nda en s›k yaflanan sorunlardan biri tek gözle veya çift gözle bak›fl s›ras›nda oluflan görüntü çekilmeleri ve çarp›lmalar›d›r. Bunun birinci nedeni meridyonel anizokoni, yani de¤iflik eksenlerde retina görüntülerinin farkl› büyüklükte olmas›d›r. Astigmatlar her iki gözde de ayn› eksende ise, burada çok büyük bir sorun olmaz. Fakat astigmatlar her iki gözde farkl› eksenlerde, daha kötüsü oblik/e¤ik bir aç›da ise bu durumda tek tek gözlerde oluflan iki farkl› görüntünün konumlar›ndan dolay› birlefltirilmesi yani füzyonu olanak d›fl›d›r(Yöndefl olmayan çapraz çekilmeler/Spasyal Distorsiyon). Anizokoni izokonik gözlük camlar› ile düzeltilebilir ise de ancak bu daha zor ve pahal› bir yoldur. Silindirik camlara uyum kifliden kifliye de de¤iflkenlik gösterebilir. Genellikle çocuklar ve gençler silindirik düzeltmelere daha kolay uyum sa¤lamaktad›rlar. Bu nedenle çocuklara do¤ru eksende tam düzeltmenin verilmesi önerilirken, eriflkin hastalarda uygun cam konulduktan sonra deneme gözlükleri ile hastan›n yürütülmesi ve rahat etti¤i düzeltmenin verilmesi uygun olur. Ayr›ca verteks mesafesinin

Gözlük Camlar›n›n Türler

277

azalt›lmas› da fayda sa¤lar. Küçük çerçevelerin seçimi de çekilmeleri azalt›r. Distorsiyonu azaltmak için eksi silindirik camlar›n kullan›m› tercih edilmelidir. Günümüzde üretimde mevcut silindirik camlar›n ço¤u eksi silindiriktir. Eksi silindirik camlar kenar kal›nl›¤› daha az oldu¤u için d›fl görünüm olarak da daha çok tercih edilmektedir. Yine multifokal merceklerin ço¤u eksi silindirik oldu¤undan hastalar presbiyopileri geliflti¤inde yeni gözlü¤e uyumda s›k›nt› çekmemektedirler. Spasyal distorsiyon ise binoküler bir olayd›r. Bu nedenle hastan›n camla ilgili yak›nmalar›n›n nedeninden emin olmak için önce bir göz kapat›larak yak›nmalar›n devam edip etmedi¤i kontrol edilmelidir. Füzyonu kolaylaflt›rmak için silindirik eksen 90 ya da 180’e yaklaflt›r›labilir. Görmeyi azaltmayacak derecede siferik eflde¤erin verilmesi düflünülebilir veya hastaya tam düzeltme yap›lmaz ve uyum sa¤layabildi¤i en düflük silindirli gözlük verilir. Butün bunlar yard›mc› olmuyorsa, kontakt lensle düzeltme veya LAS‹K sorunu tam olarak çözecektir.

Asiferik Mercekler Asiferik camlar mercek teknolojisindeki en son yeniliklerden biridir. Bugün tekli, ikili veya kesintisiz geçiflli olarak pek çok cam asiferik olarak yap›labilmektedir. Asiferik yüzey tan›m›yla kastedilen kesitsel flekli daire olmayan yüzeylerdir. Bunlar elips, hiperbol, parabol veya daha karmafl›k flekilli olabilirler. Asiferik gözlük camlar›nda ise ön yüzey asiferik, arka yüzey siferik veya toriktir. Bu camlar›n özelli¤i kesitsel fleklinin her meridyende ayn› olmas›d›r. Ön yüzeyi (+) d›flbükey mercekler kenarlara do¤ru düzleflirken, içbükey (-) mercekler kenarlara do¤ru dikleflmektedir ki, bu da siferik aberasyonu azaltt›¤› için görmede kontrast› art›racakt›r. Bu mercekler ilk olarak 1950’lerde “afak” gözlükleri için gelifltirilen CR-39 plastik mercekleri ile gündeme gelmifltir. Göz içi merceklerin gelifltirilmesi ile birlikte yüksek hipermetrop camlara olan ilgi azalm›fl ancak daha hafif ve daha ince olmalar› gibi olumlu yanlar› daha düflük numaralarda asiferik merceklerin de yap›m›n› özendirmifltir. Asiferik merceklerin en olumlu yanlar› ince olmalar› ve görüntüyü büyütücü etkisinin az olmas›d›r. Bu özellikleri ön yüzün daha düz olmas› ile sa¤lanmaktad›r. Örne¤in +4.00 D’lik polikarbonat bir gözlük cam›n›n siferik olmas› halinde temel e¤risi +8.50 D olmas› gerekirken, asiferik biçimde +4.50 D’lik bir temel e¤ri yeterli olmaktad›r. Yani asiferik camlar›n temel e¤rileri siferik camlardan çok daha düflük olmaktad›r ve temel e¤ri azald›kça cam kal›nl›¤› da azalmaktad›r. Ancak temel e¤rinin bu flekilde azalmas› büyütme etkisinin azalmas› ile birlikte, optik merkez d›fl› cam k›rma gücünün azalmas›na neden olmaktad›r. Bu nedenle asiferik mercekler art› camlar için uygundurlar. Optik merkezleri tam göze göre kesilmifl, göze mümkün oldu¤unca yak›n duracak flekilde ayarlanm›fl asiferik camlar gözleri pek büyük göstermeyece¤inden hipermetrop hastalar taraf›ndan tercih edilmektedir. Ancak bazen siferik camlardan asiferik camlara geçen hastalar›n al›flmalar› zaman alabilir. Bu camlar daha düz ve göze daha yak›n yerlefltirildikleri için hastalar daha fazla yans›ma fark edebilirler. Bu sorunu gidermek için camlar›n yans›mas›z kaplamal› olmas› gerekir.

278

Gözlük Camlar›n›n Türler

Atorik Mercekler Bu mercekler ön yüzü siferik veya asiferik, astigmatizmay› düzelten arka yüzü atorik olarak adland›r›lan bir çeflit asiferik yüzeydir. Bu yüzeylerde torik arka yüzeylerde oldu¤u gibi iki temel meridyeni vard›r. Ancak bu merdiyenlerin ikisinin de kesitsel flekli torik yüzeylerdeki gibi dairesel de¤ildir. Atorik merceklerin en olumlu yan› daha ince, daha düz ve hafif olmalar› ve en önemlisi optik merkez d›fl› görüntü kalitelerinin siferosilindirik merceklerden daha iyi olmas›d›r. Bu durum özellikle yüksek astigmatik düzeltmelerde fayda sa¤lamaktad›r. Ancak atorik yüzey e¤imlerinin üretimi zor oldu¤undan günümüzde dört atorik mercek mevcuttur; Sola Vizio, Optima Hyperindex 166, Rodenstock Multigressiv 2 ve Zeiss Gradal Top.

Yüksek Hipermetrop, Afak Mercekler Göz içi mercek teknolojisinin h›zl› geliflimi ile birlikte afak gözlük camlar›na olan gereksinim azalm›fl bu nedenle bu camlar›n yap›m› ile ilgili bafllang›çtaki h›zl› geliflmeler giderek yavafllam›flt›r. Siferik yüzeyli camlarda özellikle +7.00 D üzerinde optik merkez d›fl› aberasyonlar›n düzeltilmesi güç oldu¤undan afak merceklerde ön yüzün asiferik olmas› tercih edilir. Ayr›ca merce¤in gücüyle birlikte aberasyonlar› da h›zla artt›¤›ndan, ayr›ca periferide görme alan›n› azaltt›klar›ndan ve kör bir alan oluflturduklardan, bugün için kullan›mlar› h›zla azalm›flt›r. Bu grup gözlük camlar›nda yukar›da da de¤inildi¤i gibi asiferik camlar daha hafif, ince olmalar› ve daha az büyütme yapmalar› nedeniyle tercih edilmektedir. Verteks aral›¤›n›n en az tutulmas› ve ayarlanabilir burun yast›klar› büyütücü etkiyi azalt›r. Ayr›ca yuvarlak ve küçük çerçevelerin seçilmesi, kesilmemifl camlar›n küçük çapl› olmas› mercek a¤›rl›k ve kal›nl›¤›n›n azalt›lmas›na katk›da bulunabilir. Bugün afak gözlüklerde genellikle CR-39 plastik kullan›lmaktad›r.

Yüksek Miyop Camlar Yüksek miyop camlar kal›n kenarlar› ve çerçeveye a¤›r gelmeleri nedeniyle eskiden oldukça itici bir görünüme sahiplerdi. Ancak yüksek k›rma indeksli ve plastik merceklerin geliflimi bu gözlük camlar›nda önemli ölçüde hafifleme ve incelme sa¤lam›flt›r. K›r›c›l›k katsay›s› yüksek camlar›n olumsuz yanlar› olan renk saç›lmas›na hastalar bir süre sonra al›flmakta, yans›malar ise yans›mas›z kaplamalarla giderilmektedir. Yüksek miyop camlarda tek yüzeyle istenen k›rma gücünü sa¤lamak güç oldu¤undan, bikonkav camlar kullan›lmaktad›r. Aç›k renk boyalar ve yans›mas›z kaplamalar sayesinde merce¤in kenar›nda görülen halka biçimindeki görüntüler (miyopik halkalar) büyük ölçüde azalt›labilmektedir.

Gözlük Camlar›n›n Haz›rlanmas› Görme kusurlar›n›n düzeltilmesinde hekimin titiz muayenesi, hastan›n dikkati yan›s›ra uygun çerçeve ve cam›n bilinçli olarak seçimi ve kesilmesi de büyük öneme sahiptir. Bunun için hastan›n reçetesinin yan› s›ra, beklentilerinin ve kullanmakta oldu¤u eski gözlük cam›n›n göz önüne al›nmas› daha sonra uyum sorunlar› yaﬂamamak aç›s›ndan çok önemlidir.

279

Gözlük Camlar›n›n Türler

Farkl› temel e¤ride camlar›n seçilmesi uyum sorunlar›na neden olabilmektedir. Temel e¤ri (base curve) mercek tipine göre de¤ifliklik göstermekle birlikte tekli gözlük camlar› için ön ve arka cam e¤risinden küçük olan›d›r. Astigmatik gözlük camlar› içinse iki e¤riden küçük olan›d›r (ço¤unlukla konkav taraf). Günümüzde üreticilerin hemen hepsi (-) silindirik camlar üretti¤inden camlar› tan›mlamak için genellikle ön e¤ri tercih edilmektedir (+4.25; +6.25; +8.25 gibi). Tüm mercek serilerinin üretici firma taraf›ndan düzenlenen bir temel e¤ri tablosu bulunmaktad›r. Bu tabloya ço¤unlukla arka yüzey e¤rileri ve optik merkezdeki kal›nl›k da eklenmektedir. Bu sayede gözlükçünün verteks aral›¤›na göre ayn› mercek gücü için farkl› temel e¤rileri seçebilmesi sa¤lanmaktad›r. Camdan yap›lacak mercekler önce çeflitli e¤imli kal›plara bas›nçl› döküm, sonra menisküs biçimideki kal›plarda s›k›flt›rma ve so¤utma yöntemleri ile fabrikada üretilir. Ortaya ç›kan ham camd›r. Ard›ndan tafllama ve sonunda cilalama ifllemlerinden geçerek ön yüzey haz›rlan›r. Bu cama yar› tamamlanm›fl cam denmektedir. Bir sonraki aflamada da cam›n iç yüzeyine istenen gözlük derecesine uygun tafllama ve cilalama ile iç e¤imi yine fabrikada verilir. Bu safhaya ise tamamlanm›fl cam denmektedir. Bundan sonra yine fabrikada renklendirme ve kaplamalar› yap›larak cam gözlükçüye gönderilecek aflamaya gelir (Çizim 5). Günümüzde çaplar› 50-80 mm aras›nda de¤iflen kesilmemifl gözlük camlar›n›n bulunabilmesi hastaya en uygun gözlü¤ün yap›lmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Mercek seçimi tamamland›ktan sonra gözlükçü taraf›ndan merce¤in, gözlere ve yüze uygun olarak kesimi ve çerçeveye yerlefltirilmesi gerçeklefltirilir. Plastik mercekler ise önce s›v› monomerlerin kal›plara dökümü, ard›ndan bir yandan mor ötesi ›fl›nlar› ve di¤er yandan 100 °C ye kadar kadar ›s› ile polimerizasyon ve sertlefltirme, sonra hafif ›s› ile yüzey geriliminin düzenlenmesi ifllemlerinden geçerek haz›rlan›r. Ön ve arka yüzeylerin haz›rlanmas› ve kaplamalar ise benzer yöntemlerle yap›l›r.

A. Ham mercek: Dökümden ç›km›ﬂ, fakat yüzeyleri daha haz›rlanmam›ﬂ cam

B. Yar› tamamlanm›ﬂ mercek: Ön yüzü haz›rlanm›ﬂ ikili bir cam

C. Tamamlanm›fl mercek: Arka yüzü de istenilen derecede tamamlanm›fl, fakat daha kesilmemifl, art› cam

D. Tamamlanm›fl mercek:Arka yüzü de istenilen derecede tamamlanm›fl, fakat daha kesilmemifl, eksi cam

Çizim 5. Gözlük camlar›n›n haz›rlanmas›

280

Gözlük Camlar›n›n Türler

Kaynaklar 1. Atchison DA, Smith G. Laboratory evaluation of commercial aspheric aphakic lenses. Am J Optom Physiol Opt 1983; 7: 598-615. 2. Grolman B. Spectacle Lenses. In: Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. London: Mosby, 1999; 10.1-10.10. 3. Hyrnchak P. Prescribing spectacles. Reasons for failure of spectacle lens acceptance. Ophthal Phsiol Opt 200; 26:111-115. 4. Miller KM: Basic and Clinical Science Course, Section 3 Clinical Optics. USA, American Academy of Ophthalmology. 2005; 125-171. 5. Stephens GL, Davis JK. Spectacle Lens Powers, Volume 1, Chapter 51A. In: Tasman W, editor. Duane’s Ophthalmology. Lippincott Williams&Wilkins. 2006; on CD-ROM. 6. Stephens GL, Davis JK. Spectacle Lens Design, Volume 1, Chapter 51B. In: Tasman W, editor. Duane’s Ophthalmology. Lippincott Williams&Wilkins. 2006; on CD-ROM. 7. Wilson II FM: Basic and Clinical Science Course, Section 2 Optics, Refraction and Contact Lenses. California: American Academy of Ophthalmology. 1990; 66-68.

281

24. BÖLÜM

B‹FOKAL VE MULT‹FOKAL CAMLAR Dr. Hilmi Or

Presbiyopinin düzeltilmesi için çeflitli camlar kullan›labilir. Tek odakl› camlar presbiyopide hastan›n yaln›zca yak›n› keskin görebilmesini sa¤lar. Çok odakl› camlar, presbiyopik ça¤daki hastalar›n gözlük tak›p ç›kartmadan uza¤› ve yak›n› ayn› cam›n içinden bakarak keskin görebilmeleri için tasarlanm›fl camlard›r. Bifokal camlar iki, trifokal camlar ise üç odakl›d›r. Bifokal ve trifokal camlarda çeflitli diyoptriler aras›nda ani geçifl oldu¤u için, baz› hastalar bu durumdan rahats›z olur. Progressif(kesintisiz geçiflli) camlar ise afla¤› yönde odak uzakl›¤› de¤iflen çok görüfllü camlard›r. Bu camlar›n afla¤›ya do¤ru geçifl bölgesinde k›r›c›l›k her zaman do¤rusal olmasa da devaml› art›fl gösterir. Böylece aral›ks›z ve görüntü atlamas› olmadan tüm uzakl›klar› keskin gösterebilirler. ‹ki ve üç odakl› camlarda uzak ve yak›n k›s›mlar aras›ndaki geçifl optik olarak çizgi fleklinde görülür. Kesintisiz geçiflli camlarda ise d›flar›dan bak›ld›¤›nda uzak yak›n k›s›mlar› aras›ndaki geçifl gözükmez. Bu camlara d›flar›dan bak›ld›¤›nda hastan›n presbiyop oldu¤unun fark edilmemesi görünüm güzelli¤i aç›s›ndan bir üstünlüktür. Bir çok hastan›n kesintisiz geçiflli cam kullanmay› tercih etmesinde cam›n optik özellikleri kadar güzel görünüflü de rol oynamaktad›r.

‹ki Odakl› (Bifokal) Mercek Çeflitleri ‹ki Odakl› Camlar ‹ki odakl› camlarda yak›n parçan›n iç veya d›fl yüzde olmas›na göre farkl› tasar›mlar vard›r. Uzak k›r›c›l›¤›na göre ayarlanm›fl olan tek odakl› cam›n alt alan› döküm s›ras›nda yap›lan ekleme ile kal›nlaflt›r›l›r ve cam›n k›r›c›l›¤› de¤ifltirilebilir. Bu yöntemde d›flar›dan bak›ld›¤›nda cam yüzeyi sferik olarak devam etmez. ‹ki odakl› cam›n yak›n k›sm› cam yüzeyinden kabar›kl›k yapar. Özellikle cam yerine plastik (organik) materyal kullan›ld›¤›nda tercih edilen bir yöntemdir. “Franklin” türü merceklerde (fiekil 1) yak›n parça d›flbükey, astigmat düzeltmesi ise içbükey yüzdedir. Ulteks tipi merceklerde (fiekil 2) ise yak›n parça içbükey, astigmat düzeltmesi ise d›flbükey yüzdedir.

ﬁekil 1: Tek parça bifokal cam: Franklin merce¤i (yak›na ek d›ﬂbükey, astigmat düzeltmesi ise içbükey yüzde)

ﬁekil 2: Tek parça bifokal cam: Ulteks merce¤i (yak›na ek içbükey, astigmat düzeltmesi ise d›ﬂbükey yüzde)

282

Bifokal ve Multifokal Camlar

Birlefltirmeli ‹ki Odakl› Camlar Daha yeni olan üretim tekniklerinde cam›n alt k›sm›nda boflalt›lan hacmin içine k›r›c›l›k katsay›s› daha yüksek olan ikinci bir cam doldurulmaktad›r (fiekil 3). Yap›lan bu tip ekleme ile cam›n d›fl yüzeyinin siferik özelli¤inin devam etmesi sa¤lanmaktad›r. D›flar›dan bak›ld›¤›nda çift cam›n oldu¤u belli olmakla birlikte, cam›n üzerinde ç›k›nt› veya girinti olmad›¤› için hem temiz tutmak daha kolay olmakta, hem de hastan›n cam›n ç›k›n›t›l› keskin kenarlar›ndan yaralanma riski ortadan kalkmaktad›r. Bifokal camlarda yak›n bölüme geçifl çizgisi düz (fiekil 4), yay fleklinde (fiekil 5) veya k›sm› daire fleklinde (fiekil 6) olan türleri vard›r. Yak›n parçalar›n geniflli¤i 20-45 mm aras›nda de¤iflebilir.

fiekil 3: Birlefltirmeli bifokal cam (cam›n alt önde boflalt›lan hacmine k›r›c›l›k katsay›s› daha yüksek olan ikinci bir cam doldurulmufl)

ﬁekil 4: Birleﬂtirmeli bifokal cam: Düz ek yeri

ﬁekil 5: Birleﬂtirmeli bifokal cam: Yay biçiminde ek yeri

fiekil 6: Birlefltirmeli bifokal cam: Daire fleklinde yak›n k›s›m

‹ki Odakl› Camlarda Yak›n Parçan›n Yeri ve Boyutu ‹ki odakl› camlarda uzak k›s›mdan yak›n k›sma geçiflin oldu¤u yerdeki çizgiye geçifl çizgisi ad› verilir. ‹ki odakl› camlar çeflitli uzunluktaki yak›n parçalarla üretilirler. Bu bölümlerin uzun olmas› yak›n görüflte yatayda daha genifl bir alan›n görülmesini sa¤lar. Bifokal camda 40 cm okuma uzakl›¤›nda okuma alan› 25 mm’lik yak›n parça için yatayda 50-55 cm, 35 mm’lik yak›n parça için yatayda 75 cm’dir. Örne¤in bir grafik sanatç›s› için 35 mm’lik yak›n parça, daha uygun bir çal›flma cam› olacakt›r (fiekil 7).

fiekil 7: Yak›n parça: Genifl yak›n parça ile yatayda görme mesafesi daha genifl olur

Bifokal ve Multifokal Camlar

283

Bifokal camlarda uzak ve yak›n k›sm›n iki farkl› optik merkezi vard›r. ‹ki cam›n bir araya geldi¤i yerlerde görüntü s›çramas› olur. Cam›n k›r›c›l›¤›n›n de¤iflmesine ba¤l› olarak oluflan görüntü büyüklü¤ü ile birlikte olan görüntü s›çramas› rahats›z edicidir. Bifokal camlar›n görüntü s›çramas› oluflturmayacak bir flekilde üretilmesi mümkündür. Bunu sa¤lamak için cam›n yak›n k›sm›n›n optik merkezi geçifl çizgisine denk getirilir. (Bak›n›z: Presbiyopi: Klinikte Camlarla Düzeltilmesi: fiekil 1,2). AC/A Oran› Yüksek Olan Ezotropyalarda Önerilen Bifokal Camlar AC/A oran› yüksek olan ezotropyalarda iki odakl› cam›n yak›n parças› yatayda cam›n ortas›ndan geçen bir çizgi fleklinde olmal›d›r, çünkü amaç bütün afla¤›ya bak›fl yönlerinde yak›n eklemenin hemen devreye girmesidir. Bifokal cam, gözlük çerçevesine geçifl çizgisi hastan›n hemen gözbebe¤i alt s›n›r›ndan geçecek ve çerçevenin alt yar›s›n›n tamam›n› kaplayacak bir biçimde yerlefltirilir. Böylece bu hastalarda normal bifokal camlardan (fiekil 8) farkl› olarak yak›n görme k›sm› yatay›n alt›na her bak›flta devreye girer. Gözlükçüler bu duruma al›fl›k olmad›¤› için, reçetede gerekirse çizim ile istenilen yerlefltirme yüksekli¤i belirtilmelidir (fiekil 9).

ﬁekil 8: Normal iki odakl› cam ve yak›n parçan›n yeri

ﬁekil 9: AC/A oran› yüksek olan ezotropyalarda ikili cam ve yak›n parçan›n yeri

Üç Odakl› (Trifokal) Camlar Bifokal camlar›n k›r›c›l›¤› uzakta genelde sonsuza (muayene uzakl›¤› 6 metre), yak›nda ise istenilen uzakl›¤a (örne¤in 33 cm veya 45 cm) ayarlan›r. Aradaki uzakl›klar ise bulan›k kal›r. Sonsuz ile yak›n aras›ndaki bir orta aral›¤› da keskin görme ihtiyac› var ise trifokal cam kullan›l›r. Üç odakl› camlar yap› olarak iki odakl› camlara benzerler. Tek fark› yak›n parçan›n alt›nda 2-3 mm eninde üçüncü bir odak uzakl›¤› için olan flerit fleklinde bölümün olmas›d›r (fiekil 10). Bu k›sm›n k›r›c›l›¤› genelde 70-100 cm uzakl›ktaki görüntüleri keskin görmek üzere ayarlan›r. Ayn› iki odakl› camda oldu¤u gibi geçifl çizgilerinde görüntü s›çramas› olmamas› için her iki yak›n k›sm›n da optik merkezlerinin geçifl çizgilerine denk getirilmesi gerekir. Trifokal camlar›n üretimi bifokal camlara göre daha zordur ve progressif camlar›n üretilmesi ile kullan›mlar› çok azalm›flt›r. Bu camlar›n üstünlükleri ise uzak ve yak›n k›s›m aras›nda belli bir uzakl›¤› çok aç›k gösteren nispeten genifl bir alan›n mevcut olmas›d›r.

284

Bifokal ve Multifokal Camlar

ﬁekil 10: Trifokal (üç odakl›) cam

Kesintisiz Geçiflli (Progressif) çok Görüfllü Camlar Kesintisiz geçiflli camlarda bugün halen en geçerli olan Maitenaz tasar›m›d›r (fiekil 11). Bu tasar›m dört optik bölgeyi içerir:

Uzak görme bölgezi

U “koridor”

K Periferik düzensizlik bölgeleri

Yak›n görme bölgesi

ﬁekil 11: Maintenaz tasar›m›

1. Uzak Görme Bölgesi: Cam›n üst k›sm›ndad›r. Periferik düzensizlik bölgesindeki sapmalar›n derinli¤ini azaltmak için nazal ve temporalde uzak görme bölgesinin s›n›r› yukar›ya do¤ru çekilmifltir. 2. Geçifl Bölgesi (“Koridor”): Uzak görme bölgesinden afla¤› ve (yak›n bak›fltaki konverjansa uyum sa¤lamak için) nazale yönlenen, tasar›m ve cam›n diyoptrisine ba¤l› olarak biçimi de¤iflen 2-5 mm enindeki bölgedir. (fiekil 12, 13, 14)

ﬁekil 12: Progressif (kesintisiz geçiﬂli) cam›n bölgeleri

285

Bifokal ve Multifokal Camlar

Optik olarak yukar›dan afla¤›ya do¤ru k›r›c›l›k artar. Tasar›ma göre uzak optik merkezden 11-20 mm afla¤›da konufllanan yak›n optik merkezinde k›r›c›l›k art›fl› sonlan›r. Optik olarak zor bir tasar›m olan koridorda 3. dereceden aberasyonlar oluflur. Virgül (koma), yonca yapra¤› (trefoil) ve 1 diyoptriye kadar astigmatizma da oluflabilir.

ﬁekil 13: Progressif camda koridorda gözün net görmek için bakt›¤› yön

ﬁekil 14: Progressif camda pupillan›n olmas› gereken yer

3. Yak›n Görme Bölgesi: Yak›n bölümün optik merkezinin çevresinde ve afla¤›s›nda sabit olarak yak›n düzeltme bölgesi mevcuttur. 4. Yanlardaki Düzensizlik Bölgeleri: Uzak görme bölgesinin alt›nda, geçifl bölgesi ve yak›n görme bölgesinin nazal ve temporalinde düzensiz astigmat›n oldu¤u bölgelerdir. Bak›fl bu bölgelerde dolaflt›¤› zaman beyinde kar›fl›kl›k ve “yüzme hissi” yarat›r. Bunun nedeni camlar›n iç ve d›fl yanlar›ndaki gittikçe artan ve birbirine çapraz biçiminde duran e¤ik astigmatl› alanlard›r. Bu alanlar›n oluflturdu¤u ve sa¤ ve sol gözün yöndefl retina bölgelerine denk gelen çapraz durumdaki çekik görüntülerin füzyonu çok güç oldu¤u için ayn› “gemideki sallant› hissi” oluflur. Kar›fl›kl›k özellikle yüksek düzensiz astigmatta olufltu¤u için, tasar›mda düzensiz astigmat›n oldu¤u alan›n daha genifl bir alana yay›lmas›na çal›fl›l›r. Çok derin düzensiz astigmata ba¤l› afl›r› bozuk görüntü bakan gözü fazla rahats›z etti¤i için, daha az bozuk görüntüler daha genifl bir alana yay›lm›fl olur. Bu nedenle tasar›mda uzak görme alan›n›n alt s›n›r› nazal ve temporalde yatay de¤ildir. Düzensiz astigmat k›sm› her iki yanda yukar›ya do¤ru uzat›lm›flt›r (fiekil 15). Bu alanlar yatayda gözün cam› öncelikli olarak kulland›¤› merkezin 15’er derece nazal ve temporalinin d›fl›nda kalmaktad›r. A

fiekil 15: Progressif cam›n düzensiz astigmat alan›ndaki aberasyon dar bir alana s›k›flt›r›l›r ise aberasyonlar derinleflir ve hastay› rahats›z eder(B). Bu nedenle bu tür camlar›n yap›s› genellikle soldaki resimde (A) oldu¤u gibidir.

Kesintisiz geçiﬂli cam tasar›m›nda cam›n her iki yüzünde farkl› düzeltmeler yap›l›r. Cam›n arka yüzünde hastan›n uzak sferik ve astigmatik düzeltmesi, cam›n ön yüzünde ise aﬂa¤›ya do¤ru kesintisiz giden asiferik yüzey yap›l›r.

286

Bifokal ve Multifokal Camlar

Bu tasar›m sonucu oluflan kesintisiz geçiflli cam yukar›da kal›n afla¤›da daha ince olaca¤› için, arka yüzeyde yukar›dan afla¤›ya do¤ru kal›nl›¤› azalan taban› yukar› bir prizma camdan ç›kar›l›r. Böylece bir prizma inceltmesi uygulanm›fl olur. Ayn› zamanda oluflacak görüntü kaymas› da k›smen ortadan kald›r›lm›fl olur. Arda kalan taban› afla¤›da prizmad›r. (Bak›n›z: “Presbiyopi: Klinikte Camlarla Düzeltilmesi” fiekil 4). Progressif camlardaki prizma inceltmesi “hayalet görüntüler” oluflmas›na neden olur. Bu etkiyi azaltmak için hemen tüm progressif camlar yans›mas›z kaplamal› olarak üretilir. Tüm bunlar göz önüne al›nd›¤›nda çok görüfllü gözlük tasar›m› uzak k›s›mdan bafllayarak afla¤›ya do¤ru diyoptrisi aral›ks›z ve devaml› artan ve “koridor/geçifl bölgesi”dan geçerek yak›n k›sma ulaflan bir optik sistemi tan›mlar. Çok görüfllü cam›n optik olarak kullan›labilir bölümü uzak görme, geçifl bölgesi ve yak›n görme bölümlerinden oluflur. Özellikle geçifl bölgesinin darl›¤› orta mesafelerin yeterince genifl bir alan olarak görülememesine neden olur. Yeni tasar›m modellerinde 700 civar›nda parametrenin ölçülmesi ile kifliye özel camlar üretilmekte ve hastalar›n daha genifl bir alanda net görmeleri sa¤lanabilmektedir. Bu camlarda yaln›zca geçifl bölgesi genifllememekte, nazal ve temporalde yatay›n üzerine kayd›r›lmak zorunda kal›nan düzensiz astigmat alan› k›smen afla¤›ya çekilebilmektedir. Cam›n bu özelli¤i örne¤in araba kullan›rken yan aynalardaki görüntüleri net görmek için bafl› tümüyle yana çevirme ihtiyac›n› azaltmaktad›r. Kesintisiz geçiflli cam›n yerlefltirilmesinde yak›n görme noktas›n› içeren çemberin tümüyle çerçevenin içinde kalmas› gerekir. Aksi taktirde cam›n yak›n› görme k›sm› yeterince devrede olmad›¤›nda hasta okuma, ya da nispeten genifl bir alan› görmesi gereken durumlarda zorlanacakt›r. (Bak›n›z: “Presbiyopi: Klinikte Camlarla Düzeltilmesi” fiekil 6). Tüm di¤er camlarda oldu¤u gibi cam yerlefltirilirken yüz asimetrisine dikkat edilmesi ve özellikle pupillalar›n yüksekli¤inin her göz için ayr› ayr› belirlenmesi önemlidir. Cam›n uzak ve yak›n noktalar› ile geçifl bölgesinin pupillan›n yüksekli¤ine göre monte edilmesi gerekir. Kesintisiz geçiflli cam tasar›m› gözlük çerçevesine cam›n belli bir e¤imde (pantoskopik aç›) yerlefltirilmesi için üretilmifltir. Pantoskopik aç› progressif camlar›n özelliklerinden yeterince faydalan›labilmesi için 8-12 derece aras›nda olmal›d›r (fiekil 16). Kesintisiz geçiflli cam›n bu aç›ya uygun olarak yerlefltirilmemesi oluflan düzensiz astigmat› art›r›r ve bu cam›n özelliklerinden faydalanma oran›n› düflürür.

Verteks mesafesi Önerilen: 12-16 mm Pantoskopik aç›: Önerilen: 80-120

ﬁekil 16: Progressif camlarda pantoskopik aç› ve verteks aral›¤›

önerilen

287

Bifokal ve Multifokal Camlar

Cam-göz tepesi aral›¤› progressif camlar›n optik etkisinde önemli faktörlerden biridir. Tasar›ma göre de¤iflmekle birlikte bu aral›k progressif camlarda 12-16 mm aras›nda olmal›d›r (fiekil 16). Kesintisiz geçiflli cam tasar›m› düzensiz astigmatlar›n kolayca oluflmas›na neden olan bir tasar›md›r. Düzensiz astigmat alanlar›n›n büyümesinde düzeltilmemifl düflük diyoptrili (örne¤in 0,25 D veya 0,50 D) 0o veya 90o’de olan astigmatlar etkilidir. Çapraz eksende olan (örne¤in 30o, 45o, 60o’de) astigmatlar düzensiz astigmat alanlar›n›n büyümesinde daha da etkilidir (örne¤in 0,25 D astigmat bile belirgin derecede büyümesine neden olmaktad›r). Bu nedenle yak›n düzeltmesinde astigmat kabul eden tüm hastalara kesinlikle tam düzeltme verilmelidir (fiekil 17, 18, 19, 20).

Progressif cam›n net görme sahas›

ﬁekil 17: Progressif camla net görülen bölge (mavi)

Progressif cam›n net görme sahas›

ﬁekil 19: Progressif camla net görülen bölge: (-0,50/90) düzeltilmemiﬂ astigmat ile

(-0,25/900düzeltilmemiﬂ astigma

ﬁekil 18: Progressif camla net görülen bölge: (-0,25/90) düzeltilmemiﬂ astigmat ile

(-0,25/900düzeltilmemiﬂ astigma

ﬁekil 20: Progressif camla net görülen bölge: (-0,25/135) düzeltilmemiﬂ astigmat ile

Gerilim/Gerginlik Özellikle plastik (organik) camlarda gözlük çerçevesine montaj s›ras›ndaki s›k›flt›rman›n bas›s› ile “warpage” ad› verilen gerilim oluflabilir. Polariskop alt›nda gerilim çizgilerinin görülebildi¤i bu durum camlar›n optik kalitesini de¤ifltirebilir. Tasar›m›n her bir yerinin farkl› optik k›r›c›l›¤a sahip oldu¤u ve birçok aberasyonun cam›n her bir yerinde farkl› dengelendi¤i bir cam olan progressif camda “gerilim” bu hassas dengelerin kolayca bozulmas›na neden olabilir. Bu nedenle kesintisiz geçiflli cam›n çerçeveye yerlefltirilimesinde gerilim oluflmamas›na özellikle dikkat etmek gerekir. Kesintisiz geçiflli camlar›n farkl› görme ihtiyaçlar› için farkl› tasar›mlar› mevcuttur. Bunlardan biri masa bafl› çal›flma, ya da bilgisayar bafl›nda çal›flma gözlü¤üdür. Bugünkü ifl yaflam›nda zaman›n önemli bir k›sm› bilgisayar bafl›nda geçmektedir.

288

Bifokal ve Multifokal Camlar

Keskin görme gereksinimi bilgisayar klavyesi ve ekran›n durdu¤u uzakl›k olan 33-70 cm aras› için yo¤un olmakta, e¤er masa bafl›nda müflteri ile konuflmak gerekiyor ise, uzak nokta yaklafl›k 100-130 cm aras›nda olmaktad›r. Cam tasar›m›nda uzak noktan›n sonsuz yerine 70-130 cm aras›na getirilmesi yak›n görme için daha düflük bir yak›na ek gereksinimi do¤urmaktad›r. Düflük eklenti sayesinde kesintisiz geçiflli camda geçifl bölgesi genifl tutulabilmektedir. Hasta orta ve yak›n mesafede daha genifl bir alan› net görme flans›na kavuflmaktad›r. Modern çerçevelerde cam›n eni dard›r. Progressif camlarda uzak noktadan yak›n noktaya kadar olan geçifl 11-20 mm kadard›r. Yak›n noktan›n alt k›sm› alan olarak yak›na bakmak için kullan›ld›¤›ndan kesintisiz geçiflli cam gözlük çerçevesine yerlefltirildi¤inde uzak noktadan afla¤›ya do¤ru 20 mm’den daha fazla bir mesafe bulunmas› uygundur. Kesintisiz geçiflli cam›n çerçeveye yerlefltirilmesinde bu cam›n özeliklerine has yanl›fllar yap›labilir: Yak›n görme k›sm› küçük gelebilir. Dikey yönde ortalama yanl›fll›¤› sonucu cam›n yöndefl noktalar›ndan bak›lamayabilir. Çerçevenin cam k›sm› bu cam için dar kalabilir. Hastan›n sa¤ ve sol gözü için üretilen progressif camlarda yöndefl noktalar›nda(gözlerin versiyon ve yak›na bakarken olan konverjans hareketlerinde) yatay simetri olmal›d›r. Böylece her iki göz ayn› anda benzer miktarda aberasyonun içinden bakar ve dengeli bir görme oluflur. Kesintisiz geçiflli camlar›n gözlük çerçevesine do¤ru yerlefltirilmesi, tek odakl› camlara göre çok daha önemli ve gereklidir. Tek odakl› camlar›n optik merkezleri yana veya yukar›ya kayd›r›larak kesilmifl ise, prizmatik etki yaparak kaym›fl bir görüntü olufltururlar. Bu nedenle de net bir görüntü oluflmas›na ra¤men hastan›n foryalar› uyar›ld›¤› ya da olufltu¤u için dolayl› olarak rahats›zl›¤a neden olur. Kesintisiz geçiflli camlarda ise geçifl bölgesi dar oldu¤u için her iki gözün camlar›n optik olarak yöndefl noktalar›ndan bakmas›n› gerektirir. Bunun gerçekleflmedi¤i cam kesimi durumlar›nda en az›ndan bir göz bulan›k alandan bakar ve hastan›n do¤rudan rahats›zl›¤›na neden olur. Cam hemen her yerinde de¤iflken diyoptride oldu¤u için de görüntü kaymalar›n›n giderilmesi çok daha zor, birçok olguda da olanaks›zd›r. Camlar›n yöndefl noktalardan bakman›n baflka bir önemi daha vard›r. Kesintisiz geçiflli camlar›n yatay merkezlemesi do¤ru olmazsa, her iki gözün görme alan›n›n tümü çak›flmayaca¤› için binoküler görme alan› özellikle geçifl bölgesinde ve yak›nda daral›r. Bu da hastan›n orta mesafe ve yak›n görmede yak›nmalar›na neden olur. Örnek: Sa¤ ve sol cam birbirinden fazla uzak (fiekil 21, 22). Bu sorunlar›n afl›lmas› için kesintisiz geçiflli cam›n reçeteye ve kal›ba uyumlu olarak yerlefltirilmesi gerekir.

Bifokal ve Multifokal Camlar

fiekil 21: Progressif camlar koridora ve pupillaya uygun monte edilmifl: Binoküler yak›n görme alan› yatayda genifl

289

fiekil 22: Progressif camlar koridora ve pupillaya uygun yerlefltirilmemifl: Binoküler yak›n görme alan› yatayda dar

Geçifl Bölgesi K›sa Olan Kesintisiz Geçiflli Camlar Son y›llarda dar çerçevelerin moda olmas› ile cam tasar›m› de¤iflmifl ve bu çerçeveler için özel, geçifl bölgesi k›sa olan, kesintisiz geçiflli camlar üretilmektedir. Bu camlarda ayn› etkiyi oluflturmak için sapma alanlar› baflka yerlerde oluflturulur, Ama toplam aberasyon ayn› kal›r. “Geçifl bölgesi” k›sal›nca aberasyonlar daha küçük bir alanda toplan›r ve yan aberasyonlar derinleflir. Bu camlar›n d›fl görünümü güzel oldu¤u için, al›fl›lmas› zor olsa bile, bayanlar taraf›ndan özellikle istenmektedir. ‹ki odakl› camda uzak görme k›sm›ndan yak›n görme k›sm›na geçiflte, cam›n k›r›c›l›¤›na ba¤l› olarak büyüklük fark› da olufltu¤u için görüntüde çarp›kl›k oluflur. Kesintisiz geçiflli camda ise farkl› k›r›c› ortamlar aras›nda s›çray›c› de¤il, yavafl bir geçifl oldu¤u için görüntüde çarp›kl›k veya k›r›kl›k oluflmaz (fiekil 23). Kesintisiz geçiflli cam kullanmaya uygun olan kifliler 1. Daha önce mutlu olarak kesintisiz geçiflli, çok görüfllü cam kullanm›fl olanlar 2. ‹lk defa yak›n gözlü¤ü kullanacak “genç” presbiyoplar 3. Orta mesafede keskin görme gereksinimi olanlar 4. ‹ki odakl› merce¤in üzerindeki çizgiyi görmek (göstermek!) istemeyenler Kesintisiz geçiflli cam kullanmaya uygun olmayan kifliler 1. 60 yafl›n üstünde olup daha önce bu tür cam kullanamam›fl olanlar 2. Genifl yak›n alan görüntüsüne gereksinimi olanlar 3. Genifl orta alan görüntüsüne gereksinimi olanlar 4. Tek, iki veya üç odakl› eski gözlü¤üyle mutlu olanlar fiekil 23: Bifokal camda uzak görme k›sm›ndan yak›n görme k›sm›na geçiflte çarp›kl›k veya k›r›kl›k oluflur. Kesintisiz geçiflli camda ise yavafl bir geçifl oldu¤u için görüntüde çarp›kl›k veya k›r›kl›k oluflmaz

K›sa Mesajlar Çok odakl› camlar uzak ve yak›n› ayn› cam›n içinden bakarak görmeye yarayan camlard›r. ‹ki odakl› camlar genifl bir yak›n görme alan› sa¤larken, kesintisiz geçiflli, çok görüfllü camlar tüm uzakl›klar› net görme olana¤› sa¤larlar.

290

Bifokal ve Multifokal Camlar

Yatayda genifl görme alan›na gereksinimi olan ve iki odakl› gözlük cam› kullananlarda, yak›na eklentinin geniflli¤i 35-45 mm olmal›d›r. AC/A oran› yüksek hastalara verilen yar›m bifokal camlar, gözlük çerçevesine geçifl çizgisi pupilla hizas›n›n hemen alt›nda bafllayacak flekilde yerlefltirilmelidir. Kesintisiz geçiflli camlar uzak görme, geçifl bölgesi, yak›n görme ve düzensiz astigmatizma bölümlerinden oluflurlar. Kesintisiz geçiflli camlar di¤er gözlük camlar›na göre çok daha farkl› bir flekilde tasarland›klar› için, kesim ve çerçeveye yerlefltirilmelerinde çok daha fazla dikkat edilmeleri gerekir. Kesintisiz geçiflli camlarda tasar›m ve üretim teknolojileri ile geçifl bölgesinin eni geniflletilmeye, yanlardaki sapmalar azalt›lmaya çal›fl›lmaktad›r.

Kaynaklar 1. Allen RJ, Saleh GM, Litwin AS, Sciscio A, Beckingsale AB, Fitzke FW. Glare and halo with refractive correction. Clin Exp Optom. 2008 Mar;91(2):156-60. 2. Bockelmann W.D. Die Brille. ‹n Auge Brille Auto. Berlin Heidelberg NewYork London Paris Tokyo. Springer Verlag. 2. Auflage. 1987: 109-276. 3. Callina T, Reynolds TP. Traditional methods for the treatment of presbyopia: spectacles, contact lenses, bifocal contact lenses. Ophthalmol Clin North Am. 2006 Mar;19(1):25-33. 4. Clinical Optics. 2006-07. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Chapter 1. Physical Optics: 3-24. 5. Clinical Optics. 2006-07. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Chapter 2. Geometric Optics: 25-104. 6. Clinical Optics. 2006-07. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Chapter 4.Clinical Refraction: 125-170. 7. Edmond H. Thall. Geometrical Optics in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 8. Holladay J.T. Understanding Optics. in Quality of Vision. Printed in U.S.A. Slack. 2007: 1-15. 9. Holladay J.T. Understanding Neural Adaptation. in Quality of Vision. Printed in U.S.A. Slack. 2007: 115-122. 10. Lachenmayr B. : Anisometropie/Anisekonie. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:77-85. 11. Lachenmayr B. : Brillenglasmaterialien. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:117-121. 12. Lachenmayr B. : Optik und Abbildunsfehler. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:111-117. 13. Lachenmayr B. : Ein- und Mehrstärkengläser, Gleitsicht- und Prismengläser. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart -New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:128-136.

Bifokal ve Multifokal Camlar

291

14. Lachenmayr B.: Getönte Gläser, Lichtschutzgläser, Entspiegelung. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:152-155. 15. Leffler CT, Davenport B, Rentz J, Miller A, Benson W. Clinical predictors of the optimal spectacle correction for comfort performing desktop tasks. Clin Exp Optom. 2008 Nov;91(6):530-7. 16. Meister DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of presbyopia. Part 1: Design and development of progressive lenses. Clin Exp Optom. 2008 May;91(3):24050 17. Meister DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of presbyopia. Part 2: Modern progressive lens technologies. Clin Exp Optom. 2008 May;91(3):251-64. 18. Scott C.A. Testing of Refraction. in Yanoff M. ,Duker J.S. :Ophthalmology. Printed in China. Mosby Elsevier. Third Edition. 2009.: 64-70. 19. Stephens G.L. , Dav›s J.K. Spectacle Lens Design. in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 20. Stephens G.L. , Dav›s J.K. Spectacle Lens Materials. in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 21. Stephens G.L. , Dav›s J.K. Ophthalmic Lens Tints and Coatings. in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 22. Volk D. Aspheric Lenses in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 23. Weinstein G.W. , Rubin , M.L.. Correction of Ametropia With Spectacle Lenses in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 24. Whitney D. , Fonda G. Prescribing Multifocal Lenses in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.

292

25. BÖLÜM

GÖZLÜK CAMI MATERYALLER‹ KAPLAMALAR GÜNEﬁ GÖZLÜKLER‹ Dr. Ferda Çak›c›

Ifl›¤›n Özellikleri Ifl›¤›n özelliklerini ve bu özelliklerin birbiriyle iliflkilerini bilmek cam materyali ve kaplamalar›n› ö¤renmemize yard›mc› olacakt›r. fiimdi bunlar› k›saca tekrarlayal›m. Ifl›k Ifl›nlar› Ifl›k ›fl›nlar›, dalga boylar› 100nm ile 100.000nm (1 mm) aras›nda de¤iflen elektromanyetik dalgalardan oluflmaktad›r. Bu spektrumun 380-780nm dalga boyu aras›ndaki k›sm›n› mordan k›z›la görünür ›fl›k oluflturur (Resim 1).

Resim 1: Optik spektrum, bu spektrumun 380nm dan 780nm’ye kadar olan k›sm›n› görünür ›ﬂ›k oluﬂturur

Dalga Boyu (λ) Dalga boyu, ›ﬂ›k dalgalar›n›n tepeleri aras›ndaki uzakl›kt›r. Görünür ›ﬂ›¤›n her rengi havadaki dalga boyuna göre adland›r›l›r (Resim 2).

Resim 2: Dalgaboyu

K›r›lma Iﬂ›k farkl› optik ortamlarda ortam yo¤unlu¤una ba¤l› olarak farkl› h›zlara sahiptir. Bu h›z farklar›ndan ötürü bir yüzeye dik aç› haricinde geldi¤inde yönü de¤iﬂir.

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

293

Optik merkezden geçen ›ﬂ›nlar ise k›r›lmadan geçerler (Stenopeyk ve i¤ne deli¤i muayenesi) (Resim 3).

Resim 3: K›r›lma

Yans›ma (p)-Emilme (α)-‹letim (t) Ifl›k optik ortamdan geçerken iki yüzey aras›nda yans›ma ve optik ortam taraf›ndan emilim ile zay›flar. Optik ortama gelen ›fl›k ortamdan geçerken; yans›yan ›fl›k, emilen ›fl›k ve iletilen ›fl›k olmak üzere üç bölüme ayr›l›r. Yans›yan ve emilen ›fl›k, “Ifl›k azaltma faktörünü” oluflturur. Ifl›k azaltma faktörü optik mercekler için önemli bir parametredir. % olarak ifade edilir. Renkli camlarda boyanma yüzdesini verir (Resim 4).

Resim 4: K›r›lma

Renk Ayr›flmas› (δ) Beyaz ›fl›¤› oluflturan ›fl›nlar›n her rengi farkl› dalga boyuna sahip oldu¤undan farkl› yay›l›m h›z› ve dolay›s›yla farkl› k›r›lma aç›lar› mevcuttur. Bu özelli¤inden dolay› beyaz ›fl›k k›r›ld›¤›nda renklerine ayr›l›r. Buna renk ayr›flmas› (Dispersiyon) diyoruz. Örne¤in: K›sa dalga boyu olan mavi ›fl›k k›r›c› bir ortam içinde daha düflük h›z ile yay›l›r daha kuvvetli k›r›l›r. K›rm›z› ›fl›k ise tam tersi daha az k›r›l›r. Bir optik k›r›c› ortam›n ortalama dispersiyonu k›rm›z› (644nm) ve mavi (480nm) ›fl›klar›n k›r›lma aç›lar›n›n fark› oluflturur. Optik ortamlar›n k›rma indeksleri belirtilirken daima yeflil (546 nm) için olan indeks kullan›l›r (Resim 5).

Resim 5: Dispersiyon (Renk Ayr›flmas›) Bir optik ortam›n ortalama dispersiyonunu mavi ›fl›k ile k›rm›z› ›fl›¤›n k›rma aç›lar›n›n fark› oluflturur

294

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

Abbe Say›s› (ν) Ifl›¤›n optik ortamdaki k›r›lma aç›s›n›n ayr›flma aç›s›na oran›d›r. 1866’da Ernst Abbe taraf›ndan bulunmufltur. Optik ortam›n renk ayr›flt›rma özelli¤ini belirtmek için kullan›l›r. Düflük Abbe say›s› yüksek ayr›flmay› gösterir. Renk ayr›flmas›n›n periferik görmeyi bozmamas› için, cam materyalinin Abbe say›s›n›n 30’dan düflük olmamas› gerekir (Resim 6).

Resim 6: Abbe Say›s›: Iﬂ›¤›n optik ortamdaki k›r›lma aç›s›n›n ayr›ﬂma aç›s›na oran›d›r

K›r›l›c›k Katsay›s›(N) Ifl›¤›n havadaki yay›lma h›z›n›n, optik ortamdaki yay›lma h›z›na oran› k›rma indeksini verir. K›rma indeksi optik camlar için önemli bir parametredir. Yüksek k›rma indeksi ince görünümlü cam üretimini sa¤lar, ancak daha yüksek k›rma indeksi daha yüksek yans›maya dolay›s›yla daha düflük ›fl›k iletimine ve ayn› zamanda da, daha düflük Abbe say›s›na, yani daha yüksek renk ayr›flmas›na neden olacakt›r. Üstün Nitelikli Cam Materyali ‹deal cam materyali yüksek k›rma indeksinde bile mümkün oldu¤u kadar düflük renk ayr›flmas› yapmal›, hafif olmal›, ince olmal›, sert, çizilmeye dayan›kl›, k›r›lmaya ve kimyasal etkilere dayan›kl› olmal›d›r. Cam Materyalleri Mineral Cam Plastik Cam Polikarbonat Triveks Mineral Cam (Silikat) Kimyasal yap›s›, normal s›cakl›kta ak›flkanl›¤› olmayan kat›, yüksek s›cakl›klarda s›v› olarak tan›mlanabilecek, moleküllerinin periyodik düzeni olmayan, amorf, bir eriyiktir. Eritme 1400-1500 °C ›s›daki f›r›nlarda, % 70 kuvars, % 20 potasyum-soda gibi eriticiler, % 10 sertlefltirici oksitler kullanarak gerçeklefltirilir. Farkl› metal oksitler-floritler kat›larak cam›n optik özelli¤i ve rengi de¤ifltirilebilir. Kurflun, titanyum, lantanyum oksitler k›rma indeksini art›r›r.

295

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

Baryum oksit, baryum florit dispersiyonu azalt›r. Demir, kobalt, vanadyum, manganez renklendirir. Flor, Klor ve Brom’un metal birleflikleri de fotokromik özellikler kazand›r›r. Camdan mercekler önce kal›plara bas›nçl› döküm, ard›ndan tafllama ve sonunda cilalama ifllemlerinden geçerek haz›rlan›r. Mineral cam, en eski gözlük cam› materyali olarak da tarihi öneme sahiptir. Bilinen ilk gözlük ise 1371’de ‹talya’n›n Floransa kentinde yap›lm›flt›r. Organik Cam Organik cam monomerlerin ›s›t›lmas›yla elde edilen bir polimer olup, tam sentetik materyaldir. CR 39 en iyi bilinen organik materyaldir. 1940’da Allildiglukol karbonat monomeri elde edilmifltir. Bu monomerin 180 farkl› bileflimi araflt›r›lm›fl, bunlara Kolombiya Reçineleri ad› verilmifl, 39cunun özellikleri optik yönden çok uygun olarak tespit edilmifl ve CR 39 ad›yla 1947 de gözlük cam› olarak piyasaya ç›kar›lm›flt›r. Plastikten mercekler önce s›v› monomerlerin kal›plara dökümü, ard›ndan UV ve 100 °C ye kadar ›s› ile polimerleflme ve sertlefltirme, sonra hafif ›s› ile yüzey geriliminin düzenlenmesi ifllemlerinden geçerek haz›rlan›r. CR 39 1980’lerin ortas›na kadar gözlük cam›nda kullan›lan tek plastik materyaldi. 1980’lerin ortalar›ndan itibaren yüksek k›rma indeksi, keserken iyi çal›flabilirlilik, mekanik dayan›kl›l›k, düflük dispersiyon, iyi boyanma gibi özellikler amaçlanarak yeni plastik materyaller gelifltirildi (Tablo 1, 2). Tablo 1. Plastik cam materyalleri ve özellikleri MATERYAL CR 39 MR 6 MR 7 CR 330

KIRMA ‹NDEKS‹ 1.501 1.600 1.665 1.501

ABBE AÇIKLAMA 58 ‹lk plastik (1947) 36 Yüksek indeks (1993) 32 Süper yüksek indeks (1997) 57 Fotokromik özellikler (1995)

Tablo 2. Mineral cam organik cam materyallerinin özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas› ÖZELL‹KLER K›rma ‹ndeksi A¤›rl›k Kal›nl›k Çizilme K›r›lma ‹letim Yans›ma Bu¤ulanma Kirlenme Kimyasal madde S›cakl›k Montaj riski UV geçifli Zamanla iletim ve boyutlar Renklendirme-tonlar Maliyet

M‹NERAL CAM 1.520 A¤›r ‹nce Zor Kolay ‹yi Fazla Kolay Daha Zor Etkilenmez Etkilenmez Fazla Geçirir (320nm) De¤iﬂmez Fabrika koﬂullar›nda Daha ucuz

ORGAN‹K CAM 1.498 Hafif Kal›n Kolay Dayan›kl› Daha Az Daha az Daha zor Daha kolay Etkilenir Etkilenir Az Geçirmez (355 nm) Azal›r, Küçülür Kolay Daha pahal›

296

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

Polikarbonat Cam Optik endüstrisine 1970’lerde tan›t›lm›fl, yüksek k›rma indeksli oldu¤u için ince, çok hafif plastik camlard›r. K›r›lmaya karfl› çok dayan›kl›d›rlar. Bu özelliklerinden dolay› ifl yerlerinde iflçilerin ve sporcular›n güvenle kullanabilecekleri bir gözlük cam›d›r. Ancak ifllenmesi zordur ve kolay çizilirler. Abbe de¤eri 31 oldu¤u için, yüksek renk ayr›flmas› yaparlar, dolay›s›yla yüksek miyop camlar›nda periferik kromatik aberasyona neden olurlar. Triveks Gözlük cam› için en yeni materyal Triveks, polikarbonat kadar k›r›lmaya dayan›kl›l›k ve morötesi ›fl›nlar›n›n geçiflini engelleme özellikleri yan›nda, daha yüksek abbe de¤eriyle daha iyi optik kalite sa¤lamaktad›r. Ayn› zamanda polikarbonatdan biraz daha hafiftir. Polikarbonat›n k›rma indeksine (1,586) göre daha düflük indeks (1,532), biraz daha kal›n bir cama neden olmaktad›r. Polikarbonata göre daha kolay boyanabilirli¤i de ayr› bir üstünlük sa¤lamaktad›r. 2001 de optik dünyas›na tan›t›lm›fl materyalin günümüzde kullan›m› yayg›nlaflmaktad›r. Tablo 3’de görüldü¤ü gibi polikarbonat cam en hafiflerden olmakla beraber, en düflük Abbe de¤eri dolay›s›yla kötü optik kalite göstermektedir. Mineral cam yüksek, iyi bir Abbe say›s› ve a¤›rl›¤› en fazla olan›d›r. CR 39’un a¤›rl›¤› hafiftir ve yüksek, iyi bir Abbe say›s›na sahiptir, ancak yüksek diyoptrilerde cam›n kal›nl›¤› artacakt›r. Yüksek k›rma indeksli plastik camlar daha kullan›fll› de¤erler göstermektedir. Trivex ise en hafif materyal ve iyi bir optik kaliteyi gösteren Abbe de¤eri ile dikkati çekmektedir. Cam Kaplamalar› Antirefle (Yans›mas›z) Kaplama Sert Kaplama Hidrofobik (Su Tutmaz) Kaplama Renkli (Filtre) Kaplama Ayna Kaplama Tablo 3. Cam materyallerinin k›r›c›l›k, a¤›rl›k ve ayr›flma özellikleri yönünden karfl›laflt›r›lmas› MATERYAL

KIRMA ‹NDEKS‹

ÖZGÜL A⁄IRLIK

ABBE

CR 39

1.498

1.32

Mineral krown

1.520

2.54

Yüksek ‹ndeks Plastik 54

1.540

1.21

Yüksek ‹ndeks Plastik 56

1.560

1.42

Yüksek ‹ndeks Plastik 58

1.580

1.42

Yüksek ‹ndeks Plastik 60

1.600

1.34

Yüksek ‹ndeks Mineral 60

1.600

2.73

Yüksek ‹ndeks mineral 70

1.700

2.99

Yüksek ‹ndeks Mineral 80

1.800

3.37

Polikarbonat

1.590

1.20

Trivex

1.532

1.10

43-45

297

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

Antirefle (Yans›mas›z) Kaplama 1. Yans›ma Cam›n arka yüzünden yans›yan ›fl›klar gerçek görüntünün üzerine eklenerek, hayal görüntülere, görüntü sislenmesine ve kontrast azalmas›na neden olur. Cam›n ön yüzünden yans›yan ›fl›klar ise gözlük takan taraf›ndan alg›lanmaz, fakat karfl›s›ndaki kiflinin gözlük takan›n gözlerini görmesini engeller. Ayr›ca cam›n her iki yüzünden yans›ma dolay›s›yla göze gelen ›fl›k azal›r, ›fl›k kayb› görüfl azalmas›na neden olur (Resim 7,8).

Kullan›c› taraf›ndan görülen d›ﬂ yans›malar

Kullan›c› taraf›ndan görülen korneadan yans›malar

Kullan›c›n›n karﬂ›s›ndaki kiﬂinin gördü¤ü cam ön yüzünden yans›malar

Resim 7: Cam arka ve ön yüzünden yans›malar (Solda: Kullan›c› taraf›ndan görülen d›fl yans›malar, Ortada: Kullan›c› taraf›ndan görülen korneadan yans›malar, Sa¤da: Kullan›c›n›n karfl›s›ndaki kiflinin gördü¤ü cam ön yüzünden yans›malar) Resim 8: Yans›mas›z kaplamal› ve kaplamas›z camlar. Kaplamal› camlarda artakalan yeflil yans›maya dikkat ediniz.

2. Yans›mas›z Kaplama Hedef, s›k›nt› veren yans›malar›n azalmas›, cam›n ›fl›k geçirgenli¤inin artmas›, kontrast art›fl› ve gözlü¤ün d›fl görünümünün daha iyi olmas›d›r. Yans›mas›z kaplama ilk kez 1956 y›l›nda uygulanm›flt›r. Bu kaplama cam›n ön ve arka, her iki yüzeyine de uygulan›r. Yüksek k›rma indeksli camlar daha yüksek yans›ma yaparlar. Bu yüzden yüksek k›rma indeksli camlar kesinlikle yans›mas›z kaplamal› olmal›d›r (Tablo 4).

Tablo 4. Merceklerin k›rma indeksleri artt›kça, camdan yans›ma da artar KIRMA ‹NDEKS‹

YANSIMA

ORGAN‹K

CAM

(%)

1.498

1.520

4.0

1.600

1.604

5.5

1.665

1.706

7.0

1.800

8.0

1.893

9.5

a) Yans›mas›z Kaplama Nas›l Çal›ﬂ›r Kaplaman›n her iki yüzeyinden yans›yan iki dalgan›n faz ve amplitütlerinin ayarlanarak, birbirlerini yok etmesi ile gerçekleﬂir. Buna Optik Fizik’te Destruktif

298

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

‹nterferans (Yok edici giriﬂim) diyoruz. Kaplaman›n kal›nl›¤› yans›yan ›ﬂ›¤›n dalgalar›n›n faz›n›, kaplaman›n k›rma indeksi ise amplitüdünü belirler (Resim 9).

Resim 9: Yans›mas›z kaplama çal›ﬂma prensibi: Kaplaman›n her iki yüzeyinden yans›yan iki dalgan›n faz ve amplitütleri ayarlanarak birbirlerini yok etmesi sa¤lan›r

Faz: Kaplama kal›nl›¤› referans dalga boyunun 1/4’ü olursa iki dalga aras›nda yar›m dalga boyu fark olur. Böylece bir dalgan›n tepeleri di¤erinin çukurlar›na rastlafl›r. Amplitüt: ‹ki yans›m›fl dalgan›n sal›n›m yükseklikleri ayn› olursa tam yok etme oluflur. Bu (n 2)2 =n3 formülüne uygun k›rma indeksi olan kaplama seçimi ile sa¤lan›r. b) Yans›mas›z Kaplama Maddeleri Gözlük materyali mineral cam ise kullan›lan kaplama magnezyum florittir (MgF2). Organik camlar MgF2 için gerekli ›s›ya dayan›kl› olmad›¤›ndan silisyum dioksit SiO2 / kuvars ile kaplama yap›l›r. c) Çok Kat Yans›mas›z Kaplama Tek kat kaplama materyale ba¤l› olarak verilen dalga boyunda yans›malar› azalt›r. Çok kat kaplama genifl bir spektrum aral›¤›nda yans›may› azalt›r. Çok kat yans›mas›z kaplama plastik veya mineral cam her iki materyalde de, yüksek indeksli ve düflük indeksli tabakalar›n, farkl› kal›nl›klarda (100-250nm) üst üste kaplanmas›yla yap›lmaktad›r. (100 kat kaplama insan saç› ile ayn› kal›nl›ktad›r) d) Arta Kalan Yans›ma Cam materyaline bakmaks›z›n, k›rma indeksine göre cam›n yüzeyi bafl›na % 4 ile % 9,5 olan yans›ma, kaplama kat›na ba¤l› olarak azalmaktad›r. Tek kat kaplama ile %1,8’e düfler, arta kalan mor yans›ma olarak izlenir. 2-3 kat kaplama ile %1,0’e düfler, arta kalan alt›n sar›s› yans›ma olarak izlenir. 5 kat kaplama ile %0,6’ya düfler, arta kalan yeflil yans›ma olarak izlenir. e) Ifl›k Kayb› Gözlükle araç sürerken önemi vard›r. Gündüz güneflli havalarda araç sürerken %90’a varan ›fl›k kayb› kabul edilebilir. Ancak geceleyin bu kay›p %20’yi geçmemelidir. Kaplamas›z gözlük takan bir sürücüde, gözlük cam›n›n k›rma indeksi 1,5 ise, gözlük cam›n›n her iki yüzeyinden %4 yans›ma ile toplam %8 ›fl›k kayb› olacakt›r. Araban›n ön cam›n her iki yüzeyinden de %4 yans›ma oluflaca¤›ndan toplam kay›p %16’ya ç›kacakt›r. Gözlük renkli ise, örne¤in % 10 renkli camda, kay›p %26 olmakta ve s›n›r afl›lmaktad›r. Gece araç kullan›rken tak›lacak gözlükler renksiz ve yans›mas›z kaplamal› olmal›d›r.

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

299

Yans›mas›z kaplamal› camlar kaplamas›zlara göre daha kirli görünürler. Bunun iki nedeni vard›r. Birincisi; yans›malar›n azalmas›na ba¤l› cam›n kirlili¤inin daha görünür hale gelmesidir. ‹kincisi; cam›n yüzeyindeki kaplaman›n elektrik yüklenmesi ve bunun tozlar› çekici etki yapmas›d›r. Sert Kaplama Cam yüzeyini çizilmeye karfl› daha dayan›kl› yapar. 1986’dan beri uygulanmaktad›r. Yans›mas›z kaplaman›n daha iyi yap›flmas›n› sa¤lar. Yüksek indeks organik camlar›n yüzey dayan›kl›l›¤› çok daha azd›r, bu nedenle sert kaplama mutlaka yap›lmal›d›r. Sert kaplama günümüzde birçok organik camda art›k standart olarak uygulanmaktad›r. Yans›mas›z kaplamadan önce yap›l›r. Kal›nl›¤› yans›mas›z kaplaman›n yaklafl›k 100 kat› kadard›r ve ortalama 2 mikrometredir. ‹ki de¤iflik teknik haz›rlan›r. 1. Islak Kimyasal Teknik (Vernikleme) Polisiloksan: Yans›mas›z kaplama ile mercek aras›nda en uygun maddedir. 2. Vakumla Is›yla Püskürtme Tekni¤i Kuvars(SiO2): Vernik kaplamaya göre daha k›r›lgand›r. Bu nedenle bozuldu¤unda cam üzerinde çok say›da k›r›kl› çizikler oluflur. Yukar›da belirtilen ve kaplamas›z olarak kolay k›r›lmayan plastik mercekler, yüzeylerine ›s› uygulanarak yap›lan yans›mas›z kaplama ve sert kaplamalarla, kolay k›r›l›r hale gelirler. Bu nedenle çocuklara yaz›lan gözlük reçeteleri, gözlük e¤er d›flar›da kullan›lacak ve bununla spor yap›lacaksa, güvenlik nedeniyle plastik camlardan yap›lmal› ve kaplamas›z olmal›d›r. K›r›lmaya en dayan›kl› materyaller triveks ve polikarbonat çocuk gözlüklerinde özellikle önerilmelidir. Hidrofobik (Su ‹tici) Kaplama Hidrofobik kaplama ile toz ve kirlerin cama yap›flmas› zorlafl›r. Su molekülleri aras›ndaki iç yap›flkanl›k (kohezyon) kuvvetleri su ve cam materyali aras›ndaki d›fl yap›flkanl›k (adhezyon) kuvvetlerinden küçük ise su damlac›¤› cam üzerine yay›lacak, yap›flacakt›r. Tersine su molekülleri aras›ndaki kohezyon kuvvetleri su ve cam materyali aras›ndaki adhezyon kuvvetlerinden büyük ise su damlac›¤› yay›lmayacak, cam yüzeyinden ak›p gidecektir (Resim 10). Resim 10: Hidrofobik kaplama çal›flma prensibi: Cam materyali ve su aras›ndaki adhezyon kuvvetleri su molekülleri aras›ndaki kohezyon kuvvetlerinden daha büyük ise su damlac›¤› cama yap›flacakt›r. Cam materyali ve su aras›ndaki adhezyon kuvvetleri su molekülleri aras›ndaki kohezyon kuvvetlerinden daha küçük ise su damlac›¤› cama yap›flmayacak kay›p gidecektir

300

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

Hidrofobik kaplama ile su ve cam aras›ndaki adhezyon kuvveti azalt›l›r. Bu kaplamada en az bir SiOH içeren hidrokarbon zincirlerinden oluflan alkilsilikanlar kullan›l›r. SiOH hidrofobik kaplaman›n lens materyaline iyi yap›flmas›n› sa¤lar. Hidrofobik etki ise hidrokarbon zincirleri ile sa¤lan›r. Yans›mas›z kaplama üzerine yap›l›r. Ayna Kaplama Bu kaplaman›n amac›, günefl gözlüklerinde, göze gelmesini istemedi¤imiz ›fl›¤›n mavi mor k›sm›n›n yans›mas›n› art›rmakt›r. Yans›ma art›r›c› etki; konstruktif interferans (yap›c› giriflim) ile sa¤lan›r. Krom, nikel, alt›n alafl›ml› boyalar vakum sistemlerinde, 200-250 nm kal›nl›kta 10 kat kaplanarak elde edilir. Cam d›fl yüzünden mavi ve ayna kaplamal› görünür. Bu flekilde görünen ›fl›¤›n mavi k›sm›n›n yaklafl›k %66’s› yans›t›l›r (Resim 11).

Resim 11: Ayna kaplama çal›ﬂma prensibi: Kaplaman›n her iki yüzeyinden yans›yan iki dalgan›n faz ve amplitütleri yans›ma art›r›lacak ﬂekilde ayarlan›r

Yüksek Teknoloji Kaplama Günümüzde nitelikli bir cam d›ﬂtan içe s›ras›yla aﬂa¤›daki kaplamalar› içermelidir. 1. Su itici(hidrofobik) kaplama 2. Çok katl› yans›mas›z kaplama 3. Sert kaplama

Günefl Gözlükleri Morötesi Ifl›nlar› (UV) UV-C, UV-B ve UV-A’dan oluflur. UV-C: En k›sa dalga boyuna sahiptir. (100-280nm), yüksek enerji içerir ve hemen tamam› atmosfer taraf›ndan emilir. Kaynak s›ras›nda oluflan göz ve yüz yan›klar› UV-C ile oluflur. UV-B ve UV-A: Dünya yüzeyine ulaflan k›sm›d›r. 300nm dalga boyuna sahip k›sm› kornea taraf›ndan, 300-400nm aras› ise lens taraf›ndan emilir. (Afak gözde retina daha fazla UV ve mavi ›fl›¤a maruz kal›r) UV büyük flehirlerde duman-sishava kirlili¤i taraf›ndan azalt›l›r. Su üzerinde, karda, kumsalda kuvvetli yans›ma ile artar. Yükseklerde UV-B daha fazlad›r. Yeni ya¤m›fl karda yans›ma ile % 80 artar. K›z›lötesi Ifl›nlar› (IR) 780 nm üstü dalga boyuna sahiptirler. Is› etkisi vard›r.

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

301

Mavi Ifl›k Göz k›sa dalga boyu için göreceli miyoptur. Mavi ›fl›k retina önünde odaklan›r, görüfl bulan›klafl›r. En fazla ayr›flma mavi ›fl›k da olur. Bütün renkler ufak bir k›s›m mavi içerir, birbirine yak›n koordinatlar daha az kontrast görünür. Spektrumun mavi k›sm› zay›flat›l›rsa belirgin kontrast art›fl› sa¤lan›r. Bu ya gelen ›fl›¤›n mavi k›sm› tutularak ya da ›fl›¤›n mavi k›sm›n›n yans›mas›n› art›rarak sa¤lan›r. Sar›, turuncu, kahverengi renkli gözlükler mavi ›fl›¤›n tutulmas›n›, ayna kaplama ise yans›mas›n›n art›r›lmas›n› sa¤lar. Tarihi Günefl Gözlü¤ü Eskimolar taraf›ndan kullan›lan dar yar›kl› tahta gözlükler karl› bölgelerde bile kamaflmay› çok azaltmaktayd› (Resim12).

Resim 12: Eskimolar›n kulland›¤› tarihi güneﬂ gözlü¤ü

Günümüzde Günefl Gözlü¤ü Materyal, renk, yans›t›c› kaplama, polarize etme özellikleri ile UV den, IR den, ortamdaki yans›malardan korumakta, kamaflmay› azaltmakta ve kontrast› art›rabilmektedir. 1. Materyal Organik cam UV’i 355nm’ye kadar, polikarbonat ve triveks ise 380nm’ye kadar tutar, yani hiç geçirmezler.(Mineral cam 320nmdan sonras›n› geçirir) 2. Renk Renklendirme ile görünür ›fl›¤›n istenmeyen dalga boylar› emilir. Renk, kaplama veya boyama ile elde edilir. 3. Yans›t›c› Kaplama (Ayna Kaplama) ‹stenmeyen dalga boylar›n› yans›t›r. 4. Polarize Filtre Özelli¤i Polarize olmufl ›fl›¤› tutarak kamaflmay› önler. Mineral Camda Renklendirme 1. Hamurundan Boyal› Cam Cam hamuruna eriyik halinde iken renk verici maddeler kat›larak renklendirilir. Cam›n rengi cam›n kal›nl›¤›na ba¤l›d›r, diyoptriye göre de¤iflir. Kal›n olan yerlerde koyu, ince olan yerlerde aç›k renktir. Bu yüzden genellikle numaras›z günefl gözlüklerinde tercih edilir. 2. Kaplama ile Renklendirme Diyoptriden ba¤›ms›z her taraf› eflit renklidir.

302

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

Plastik Camda Renklendirme 1. Boyama Boyal› kazanlara dald›r›l›p, sabit s›cakl›klarda bekletilerek yap›l›r. 2. Kaplama Vakum ile kaplama yap›l›r. Her iki yöntem de diyoptriden ba¤›ms›z her taraf› eflit renklenme sa¤lar. Günefl Gözlü¤ünde Yans›mas›z Kaplama Koyu renkteki camdan geçen ›fl›k daha az oldu¤undan, yans›yan ›fl›¤›n iletilen ›fl›¤a oran› artar. Bu yüzden renkli camdaki yans›ma daha çok fark edilir ve daha rahats›z edicidir. Do¤rusu her günefl gözlü¤ünün yans›mas›z kaplama ile kaplanmas›d›r. Ancak yans›mas›z kaplama günefl gözlüklerinin sadece iç yüzüne yap›lmas›n› önermekte yarar vard›r. D›fl yüze yap›lan yans›mas›z kaplama günefl gözlü¤üne çok kirli bir görünüm verdi¤i için güzel görünmemektedir. Polarize Günefl Gözlükleri Do¤al ve yapay ›fl›k kaynaklar› tüm düzlemlerde ›fl›k dalgalar› yayarlar. Yatay, dikey ve di¤er düzlemlerde titreflim gösteren ›fl›k demetleri polarize olmayan ›fl›k demetleridir. Ifl›¤›n polarize olmas› için yay›lma düzlemi boyunca yaln›zca tek bir düzlemde titreflim göstermesi gerekmektedir. Tüm düzlemlerde titreflim gösteren ›fl›k, cam, deniz yüzeyi, ›slak yol gibi yans›t›c› yüzeye çarpt›¤›nda çarpma aç›s›na dik olarak yans›yarak polarizasyon gösterirler (Resim 13).

Dikey yay›lan ›ﬂ›k

Resim 13: Polarize filtre çal›flma prensibi: Polarize filtre sadece dikey yay›lan ›fl›k titreflimlerinin geçmesine izin verecek ve yatay yans›malar› absorbe edecektir Polorize olmufl yatay yay›lan ›fl›k

Polarize günefl gözlükleri kamaflma yapan yans›m›fl günefl ›fl›nlar›n› azaltmak için kullan›l›rlar. Polarize günefl gözlü¤ünün ekseni yans›maya dik olarak yerlefltirilirse yaln›zca dikey yay›lan ›fl›k titreflimlerinin geçmesine izin verecek ve yatay yans›malar polarize filtre taraf›ndan tutulacakt›r. Polarize filtre, ›fl›¤› emen tabakalar›n plastik iki cam tabakas› aras›na yap›flt›r›l›p, s›k›flt›r›lmas› ile elde edilir. Denizciler durgun deniz yüzeyinden, sürücüler ›slak yol yüzeyinden, beton yoldan veya araba ön cam›ndan ön konsola yans›yan göz kamaflt›ran ›fl›ktan korunmada polarize filtreli gözlüklerden çok yarar görürler. Bal›kç›lar ise su yüzeyinde oluflan yatay yans›ma polarize cam ile kald›r›ld›¤›nda su içini daha iyi görebilmektedirler (Resim 14a-b).

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

Resim 14a: Islak yolda karﬂ›dan gelen araban›n görüntüsünü engelleyen yans›malar

303

Resim 14b: Ayn› yolun polarize camla elde edilen görüntüsü

‹yi Kalite Günefl Gözlü¤ü Ifl›¤›n %75-85’ini tutmal›, %15-25’ini geçirmeli, morötesi ›fl›nlar›n %100’ünü filtre etmeli ve k›z›lötesi ›fl›nlar› emerek göz-cam aras›nda ›s› oluflmas›n› önlemelidir. Görünür ›fl›k tayf›n› kamaflmay› önleyecek, kontrast› ve görüflü art›racak flekilde filtre etmelidir. E¤er ›fl›¤›n mavi k›sm› daha kuvvetli azalt›r ise kontrast art›fl› daha belirgin olacakt›r. Günefl gözlükleri, var olan numaral› gözlük üzerine bir ataçla kolayca tutturulabilir, gerekmiyorsa ç›kart›labilir. Bu tür gözlükler özellikle tünel girifl ve ç›k›fllar›nda çok yararl›d›r. Fotokromik (Renk De¤ifltiren) Camlar Fotokromiklerle ilgili ilk yay›n 1964’lerde yap›lm›fl. Cam›n özelli¤i UV ›fl›nlar› ile renginin gittikçe koyulaflmas› ve bu ›fl›n ortadan kalkt›¤›nda aç›lmas›d›r. Materyal cam ve plastik olabilir. 1. Cam Fotokromikler Fotokromik özellik gümüfl tuzlar› ile sa¤lan›r. Cam üretildikten sonra 600 °C de ›s›t›larak fotokromik özelli¤e kavuflturulur. Bu ifllemin ›s›s› ve süresi ile fotokromik reaksiyon h›z› ve derecesi belirlenir. 2. Plastik Fotokromikler Oldukça yeni gelifltirilmifllerdir. Özel plastik molekülleri k›sa dalga UV ›fl›nlar› ile kimyasal yap›lar›n› de¤ifltirirler. UV ortadan kalk›nca moleküller kapan›r. Moleküller sadece cam yüzeyinde oldu¤undan koyulaflma eflit ve cam›n diyoptrisinden ba¤›ms›zd›r. 3. Fotokromiklerin Olumsuz Yanlar› • Fotokromik özellikler ›s›ya ba¤›ml›d›r, bu yüzden belirtilen yüzdelerle koyulaflmas› ancak 20oC alt›nda gerçekleflir. 20oC’yi geçen s›cakl›kta koyulaflmas› azal›r, güneflli havada koyuluklar› yeterli olmayabilir. S›f›r›n alt›nda ise hava kapal› bile olsa, kendili¤inden koyulafl›r.

304

Gözlük Cam› Materyalleri Kaplamalar Güneﬂ Gözlükleri

• Zamanla özelliklerinde bozulma olur, aç›lma zaman› uzar, koyulaflma giderek k›sal›r. • Gece sahip olduklar› renk yüzdesi görüflü azalt›r. • Araba içinde, araba camlar› UV ›fl›nlar›n› geçirmedi¤inden dolay› çal›flmazlar, ancak görünen ›fl›kla çal›flan fotokromik camlar piyasaya verilmifltir. Bu camlar araba içinde ve UV olmayan kapal› ortamlarda da çal›flmaktad›r! Özel Filtreli Gözlükler Retinitis pigmentoza, akromatopsi, diabetik retinopati, mavi koni kromatizm gibi baz› retina hastal›klar›nda kontrast› art›rma, farkl› ayd›nl›k derecelerine al›flmak için geçen süreyi k›saltma gibi yararlar› vard›r. Cam örnekleri göz önüne tutularak hastan›n daha iyi ve rahat görüp görmedi¤i sorularak reçetelendirilir. Gece körlü¤ünde mavi ›fl›¤› azaltarak kontrast› art›rmak, yine mavi ›fl›¤›n retinadaki fotokimyasal reaksiyonlar sonucu oluflturdu¤u at›klar›n birikmesini azalt›p, hastal›¤›n ilerlemesini azaltabilmek için, sar›, turuncu ve koyu kahverengi gibi, bu hastal›¤a özel camlar kullan›l›r. Mavi kon kromatismde mavi, di¤er hastal›klarda da amber tonlar› denenebilir.

Kaynaklar 1. Mo Jalie:Reflectons fromspectacle lens surfaces ,chap 5,Ophtalmic Lenses and Dispensing, Oxford, Butterworth-Heinemann,2001. 65-77. 2. Bennett AG:Tinted and protective lenses,Bölüm 16, Ophtalmic Prescription work. England: Page Bros, 1983 74-83. 3. Henry Papy, Spectacle Lensses and Frames. Ophthalmology Clinics of North America 1993;6 (4) Dec.525-526. 4. Çak›c› Ferda:Gözlük Cam Materyalleri, Kaplamalar, Güneﬂ Gözlükleri, “Optik, Refraksiyon ve Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu, Türk Oftalmoloji Derne¤i, Ankara ﬁubesi. 2010 105-113. 5. Spectacle Lensses From Carl Zeiss. (Zeiss firmas›n›n ilgili katalo¤u). Resim ve çizimler: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13; Dr. Ferda Çak›c› 8, 12, 14A, 14B; Zeiss firmas› (Cem-Fa Optik)

305

26. BÖLÜM

VERTEKS VE ‹NTERPUP‹LLER ARALIKLARIN ÖNEM‹ ÇERÇEVE AYARLARI VE SEÇ‹M‹ Dr. Hilmi Or

Görme Kusurlar›n›n Gözlükle Düzeltilmesinde Uzak Nokta Kavram› K›rma kusurunu düzeltmek için en s›k kullan›lan yöntem gözlük camlar›d›r. Cam-göz tepesi aral›¤›n›n (Verteks aral›¤›n›n) önemini anlamak için sferik camlardaki uzak nokta kavram›n› irdelemek uygun olur. Uyum yapmayan kusursuz bir gözün uzak nokta düzlemi retina üzerindedir. Optik olarak sonsuzda olan uzaktaki nesneler, merce¤in ikincil odak noktas›nda keskin bir görüntü olufltururlar. Ametropik bir gözün k›rma kusurunu düzeltmek demek, düzeltici merce¤in görüntüyü gözün ikincil odak noktas›na getirmesi demektir. Bu durumda uzak noktan›n bulan›k görüntüsü retinada keskinleflen bir görüntü haline gelir. Miyopik bir gözde uzak nokta, gözün tepesi ile optik sonsuz aras›nda yani daha yak›nda oldu¤u için için, görüntüyü gözün ikincil odak noktas›na geriye çekmek için ›fl›nlar› uzaklaflt›r›c› bir mercek kullan›l›r. Hipermetrop bir gözde ise uzak nokta retinan›n arkas›nda oldu¤u için, görüntüyü gözün ikincil odak noktas›na getirmek için ›fl›nlar› toplay›p yak›nlaflt›ran bir mercek kullan›l›r. Her küresel merce¤in, mercekten odak noktas›na olan uzakl›¤› sabittir. Düzeltici merce¤in korneaya göre hareket ettirilmesi, düzeltici merce¤in ikincil odak noktas› ile gözün uzak nokta düzlemi aras›ndaki iliflkiyi bozar. Yüksek diyoptrili merceklerde merce¤in hafif yer de¤ifltirmesi görüntünün keskinli¤ini de¤ifltirir. Gözün Hareketlili¤i ve Gözlük Cam›n›n Sabitli¤i Göz küresi, çevresindeki alt› göz kas› sayesinde as›l› durdu¤u orbita bofllu¤unda, hemen her yöne do¤ru dönebilmektedir. Gözlük cam› gözlük çerçevesinin burun yast›klar› ile burnun üzerine, gözlük saplar› ile de kulak kemi¤inin üzerinde sabitlenerek, gözün önünde belli bir uzakl›kta durur. Gözlük cam›n›n takan kifliyi rahats›z etmeden durabilece¤i en yak›n uzakl›k, kirpiklerin cama de¤meyece¤i bir aral›kt›r. Böylelikle gözlük muayenesi ve cam›n çerçeveye yerlefltirilmesi s›ras›nda, diyoptri d›fl›nda bilinmesi gereken iki önemli ölçüm dikkati çeker: Cam-Göz tepesi aral›¤› ve Göz bebekleri aral›¤›. Cam-Göz Tepesi Aral›¤› (Verteks Aral›¤›) Cam-göz tepesi aral›¤› kornean›n tepe noktas› ile gözlük cam›n›n korneaya en yak›n noktas› aras›ndaki uzakl›kt›r. Primer bak›fl pozisyonunda cam›n göze en yak›n noktas›n›n cam›n optik merkezi olmas› beklenir (Çizim 1). Bir gözlük cam›n›n diyoptrik etkisi korneadan uzakl›¤›na ba¤l› olarak de¤iflir. (Tablo 1).

306

Verteks ve ‹nterpupiller Aral›klar›n Önemi Çerçeve Ayarlar› ve Seçimi

Gözlük cam›

Çizim 1: Verteks aral›¤›: Gözlük cam›n›n arka yüzü ile kornean›n tepesi aras›ndaki aral›k

Tablo 1. Verteks aral›¤›na göre diyoptri çevrim tablosu Eksi Diyoptri

Art› Diyoptri Verteks Uzakl›¤›

16 mm

14 mm 12 mm 10 mm 8 mm 0 mm 8 mm 10 mm 12 mm 14 mm

16 mm

3.15

3.13

3.11

3.09

3.07

3.00

2.93

2.91

2.90

2.88

2.86

4.27

4.24

4.20

4.17

4.13

4.00

3.88

3.85

3.82

3.79

3.76

5.43

5.38

5.32

5.26

5.21

5.00

4.81

4.76

4.72

4.67

4.63

6.64

6.55

6.46

6.38

6.30

6.00

5.73

5.66

5.60

5.54

5.47

7.88

7.76

7.64

7.52

7.41

7.00

6.63

6.54

6.46

6.38

6.29

9.17

9.01

8.85

8.70

8.55

8.00

7.52

7.41

7.30

7.19

7.09

10.51

10.30

10.09

9.89

9.70

9.00

8.40

8.26

8.12

7.99

7.87

11.90

11.63

11.36

11.11

10.87

10.00

9.26

9.09

8.93

8.77

8.62

13.35

13.00

12.67

12.36

12.06

11.00

10.11 9.91

9.72

9.53

9.35

14.85

14.42

14.02

13.64

13.27

12.00

10.95 10.71

10.49

10.27

10.07

16.42

15.89

15.40

14.94

14.51

13.00

11.78 11.50

11.25

11.00

10.76

18.04

17.41

16.83

16.28

15.77

14.00

12.59 12.28

11.99

11.71

11.44

19.74

18.99

18.29

17.65

17.04

15.00

13.39 13.04

12.71

12.40

12.10

21.51

20.62

19.80

19.05

18.35

16.00

14.18 13.79

13.42

13.07

12.74

23.35

22.31

21.36

20.48

19.68

17.00

14.97 14.53

14.12

13.73

13.37

25.28

24.06

22.96

21.95

21.03

18.00

15.73 15.25

14.80

14.38

13.97

27.30

25.89

24.61

23.46

22.41

19.00

16.49 15.97

15.47

15.01

14.57

29.41

27.78

26.32

25.00

23.81

20.00

17.24 16.67

16.13

15.63

15.15

Yüksek dereceli görme kusurlar›nda gözlük muayenesi hangi verteks mesafesinde yap›ld› ise, gözlük cam›n›n ayn› aral›kta (ya da bu aral›k de¤iflecek ise, diyoptriyi yeni aral›¤a göre hesaplayarak) çerçeveye yerlefltirilmesi ve çerçevenin göz tepesine uzakl›¤› do¤ru olacak flekilde yüze uyumunun sa¤lanmas› gerekir. Seçilen cam›n kesilip çerçeveye yerlefltirilmesi s›ras›nda cam›n kal›nl›¤›na ve çerçeve biçimine göre bu aral›k de¤iflebilir. Gözlük muayenesi s›ras›nda hastan›n verteks aral›¤›n› belirlemek ve muayene sonunda ölçülen refraksiyon de¤erleri ile birlikte reçete etmek gereklidir. Bu ölçüm s›ras›nda dikkat edilmesi gereken hususlar flunlard›r: E¤er gözlük muayenesi gözlük çerçevesi ile yap›l›yor ise, gözlük çerçevesinin üzerindeki her

Verteks ve ‹nterpupiller Aral›klar›n Önemi Çerçeve Ayarlar› ve Seçimi

307

biri yaklafl›k 1 mm enindeki cam koyma oluklar›n›n aral›ks›z olarak doldurulmas›na ve en arkadaki (korneaya en yak›n olan) cam›n en yüksek cam olmas›na dikkat edilmelidir. Böylece göz tepesine farkl› aral›klarda duran deneme camlar›n›n, gözlük de¤erine etkileri en aza indirilmifl olur. Normal bir gözlük muayene çerçevesinde, çerçeve düzleminin önünde üç, arkas›nda iki oluk oldu¤u düflünülecek olursa, en öndeki ile en arkadaki cam aras›nda yaklafl›k 5 mm’lik bir aral›k vard›r. Yüksek diyoptrili merceklerde gözlük muayene çerçevesinde camlar›n göz tepesine olan farkl› uzakl›klar› nedeni ile oluflan refraksiyon farklar›, muayene sonucunu etkileyecek düzeyde olabilir. Gözlük çerçevesinin kenar›nda ç›k›nt› fleklinde olan bir ölçek üzerine izdüflüm yöntemi ile bu aral›k belirlenebilir. Foropter ile yap›lan muayenelerde camlar›n s›ras› ile ilgili bir sorun ç›kmaz. Foropterler genelde otomatik olarak optik aç›dan en etkili olacak cam›n en arkada olaca¤› flekilde tasarlanm›fllard›r. Foropterlerdeki verteks aral›¤› ölçülmesinde muayene çerçevesinde olmayan bir sorun vard›r. Muayene çerçevesi yüzde gözün önünde sabit olarak durur. Foropterde ise hastan›n yaln›zca aln› foropterin al›nl›¤›na dokunmaktad›r. Bu nedenle bafl›n ve çenenin hareketlerinde göz ve kornea tepesi foroptere göre devaml› hareket halinde olur. Bu nedenle de verteks aral›¤› sabit kalamaz. Foropterde hastaya karfl›dan bakarak yandan prizma üzerinden yap›lan ölçüm, yaln›zca ölçüm an› için geçerlidir ve sabit kalmad›¤› için de yap›lan ölçüm çok güvenilir de¤ildir. Gözlükle yap›lan muayenedeki verteks de¤erleri 12-16 mm, foropter ile yap›landa modeline göre 12-20 mm civar›ndad›r. Gözlük cam›n›n çerçeveye yerlefltirilmesi s›ras›nda cam-göz tepesi aral›¤›n›n ortalama 10-12 mm civar›nda olmas› beklenir. Cam çerçeveye muayenede belirlenen verteks aral›¤›ndan farkl› bir aral›kta yerlefltirilecekse, afla¤›daki formüle göre bir düzeltme yap›lmas› uygun olur: Verteksson= Verteksilk / [ 1 + ( verteks aral›¤› fark› x Verteksilk ) ] Bu formülde verteks dioptri cinsinden, verteks aral›¤› fark› metre cinsinden ifllenmelidir. Klinik olarak +/- 5.00 Dpt’nin üzerindeki camlarda cam reçete edilirken hangi aral›kta muayene edildi¤ini yazmak do¤ru olacakt›r. Göz bebekleri aral›¤›/‹nterpupiller aral›k: Gözlük cam› muayenesinde, hastan›n gözünde ya çerçeve veya foropter olsun, hasta cam›n optik merkezinden bakacak flekilde yönlendirilir. Gözlük, kullan›c›s›n›n rahat etmesi için gözlerin önünde santralize olmal›d›r. Çünkü bir merce¤in ›fl›klar› k›r›c› etkisi göz cam›n merkezinden bakt›¤›nda en uygun düzeyde olur. Gözlük çerçevesine yerlefltirilecek bir merce¤in gözün bak›fl ekseni yönüne göre ayarlanmas› için interpupiller aral›¤›n bilinmesi gereklidir. ‹nterpupiller aral›k iki gözün pupillalar›n›n merkezleri aras›ndaki uzakl›kt›r. Yap›lacak gözlükte, her iki cam›n optik merkezleri aras›ndaki uzakl›k, interpupiller aral›k kadar olmal›d›r. Böylece gözün, cam›n optik olarak en uygun yerinden bakmas› sa¤lan›r.

308

Verteks ve ‹nterpupiller Aral›klar›n Önemi Çerçeve Ayarlar› ve Seçimi

Her iki gözbebe¤i aras›ndaki aral›¤›n, binoküler ölçülmesi her zaman istenilen sonucu vermeyebilir. Genelde ölçülen aral›k gözlük camlar›n›n yerlefltirilmesinde her iki göz taraf›na do¤ru ortadan eflit uzakl›kta uygulan›r. Hastalar›n önemli bir k›sm›nda ise yüzde olan asimetri nedeni ile, pupilla merkezlerinin orta hattan yatay uzakl›¤› her iki gözde farkl›d›r. Hatta dikey olarak yükseklik fark› bile olabilir. ‹nterpupiller uzakl›¤›n orta hattan her iki yöne do¤ru tek tek ölçülmesi daha do¤ru sonuçlar verir. Cam›n çerçeveye yerlefltirilmesi s›ras›nda da gözlükçünün cam› orta hattan ölçülen uzakl›kta takmas› cam›n do¤ru yerde durmas›n› sa¤layacakt›r. Örnekleyecek olursak; interpupiller aral›¤› 60 mm olan bir hastada gözlük cam› kesimi s›ras›nda camlar›n optik merkezleri her iki gözde orta hattan 30 mm uza¤›na konur. Yap›lan monoküler ölçüm sonucunda ise, hastan›n yüzündeki asimetri nedeni ile, cam›n optik merkezi bir gözde orta hattan 32 mm, di¤erinde ise 28 mm uzakta yerlefltirilmesi gerekebilir. Yükseklik fark› da göz önünde tutulur. Bu bilgilerden sonra pazarlarda haz›r olarak sat›lan gözlüklerin niteliksiz optik camlar› bir yana, ortalama 60 veya 65 mm’l›k bir interpupiller aral›¤a sahip olduklar› için, her kifliye uygun olmad›¤› ve en az›ndan k›sa bire süre tak›labilece¤i, uzun süreli kullan›mda sorun yapaca¤› çok kolay anlafl›lmaktad›r. Yak›na bakarken gözlerin içe do¤ru hareketi nedeni ile, yak›n gözlüklerinde interpupiller aral›k her bir göz için ayr›ca ölçülerek ortalama 2-3 mm nazale, içe kayar. Gözlük camlar› optik aç›dan bak›ld›¤›nda yan yana konmufl sonsuz say›da prizmadan olufltuklar› için, merkezin d›fl›ndaki bak›fllarda cam›n özelli¤ine göre görüntüde kaymalar olacakt›r (Çizim 2).

Çizim 2: ‹nce kenarl› (+) ve kal›n kenarl› (-) camlar›n prizmatik etkileri

‹nce kenarl› mercek Kal›n kenarl› mercek

Bir merce¤in prizmatik etkisi merce¤in k›r›c›l›k gücü ve ›ﬂ›¤›n merce¤in optik merkezinden ne kadar uzakl›ktan geçti¤i ile de¤iﬂir. Prentice kural›: P=h.D P : Prizmatik etkinin diyoptrisi h : Merce¤in optik merkezinden cm cinsinden uzakl›k D: Diyoptri cinsinden merce¤in k›rma gücü

Verteks ve ‹nterpupiller Aral›klar›n Önemi Çerçeve Ayarlar› ve Seçimi

309

Örnek: 10.00 D.’lik mercekte optik merkezin 5 mm’lik farkla çerçeveye yerlefltirilmesi kaç derecelik bir prizmatik etkiye neden olur? P=0,5 . 10=5 prizm diyoptri. Prizmatik etki istenmeyen bir etki olabilece¤i gibi, bazen istenilen bir etki de olabilir. Optik merkezin kayd›r›lmas› bir merce¤in optik merkezinin pupilla ile örtüflmemesi ve pupilladan uzaklaflt›r›lmas›d›r. Örnek: Ezoforyas› olan bir hastada +5.00 D. mercekte 2 prizm diyoptri prizmatik etki isteniyor ise: 2=h . 5, h=0.4 cm ‹stenilen etki optik merkezin 4 mm d›fla kayd›r›lmas› ile sa¤lanm›fl olur. Gözlükte interpupiller aral›k korunarak optik merkezlerin kayd›r›lmas›, görüntüyü her iki gözde de ayn› yöne kayd›raca¤› için fazla bir yak›nmaya neden olmaz. Daha s›k görülen ve as›l yak›nmalara neden olan durum ise camlar›n optik merkezlerine göre, gözbebeklerinin nazalde kalmalar›d›r. Di¤er bir deyiflle camlar›n optik merkezlerinin oldu¤undan fazla d›fla do¤ru kayd›r›lmas›d›r (Çizim 3). Bu durumda gözler karfl›daki görüntüye çift görme oluflmadan binokuler olarak bakabilmek için miyop camda diverjans, hipermetrop camda konverjans yapmak durumunda kalacaklard›r. Her iki durum da fizyolojik de¤ildir. Devaml› konverjans yapmak gözü yorar. Devaml› diverjans yapmak, füzyonel diverjans amplitüdü do¤al olarak füzyonel konverjans amplitüdünden çok daha düflük oldu¤u için, daha da zordur. Bu durum hastada astenopik yak›nmalara neden olur (Çizim 4).

Çizim 3: Tak›lan camlar›n optik merkezlerinin interpupiller aral›ktan daha geniﬂ olmas›

Çizim 4: Optik merkezleri temporale kayd›r›lm›ﬂ ince ve kal›n kenarl› merceklerin bak›ﬂ yönü üzerine etkileri Göz hareketleri prizman›n tepesi yönündedir ‹nce kenarl› mercek

Kal›n kenarl› mercek

Pantoskopik Aç› Göz hemen her yöne do¤ru hareket edebilen bir optik sistem oldu¤u için, gözlü¤ün gözün önünde optik olarak en uygun bir konumda bulunmas› gerekir. Göz, bak›fl yönü olarak en çok karfl›ya ve afla¤›ya do¤ru bakar. Numaral› gözlük camlar›n›n optik özelliklerinden en iyi yararlanabilmek için, camlar gözün en s›k bakt›¤› bu yönde (yataydan biraz afla¤›ya bak›fl) öne e¤imi olan çerçevelere yerlefltirilir. Bu durumda gözün optik ekseninin cam›n arka yüzeyine dik olmas› amaçlanm›flt›r. Pantoskopik aç› denilen bu konumda gözlük çerçevesi düfleyde maksillaya do¤ru 4-6 derecelik bir aç›yla yaklafl›r.

310

Verteks ve ‹nterpupiller Aral›klar›n Önemi Çerçeve Ayarlar› ve Seçimi

Gözlük cam›n›n montaj›nda 12 mm’lik bir verteks aral›¤›nda her 2 derecelik pantoskopik aç› için cam›n optik merkezinin pupilla hizas›ndan 1 mm afla¤›ya yerlefltirilmesi önerilir. Böylece hasta en s›k bakt›¤› yönde do¤rudan cam›n optik merkezinden bakm›fl olur (Çizim 5).

Çizim 5: Pantoskopik aç› (Çerçevenin e¤imi) Pantoskopik aç›

Çerçeve Ayarlar› ve Seçimi Hastan›n cam›n optik merkezinden bakmas›n› sa¤layacak en önemli ayar gözlük çerçevesinin gözden uzakl›¤› ve durufl yüksekli¤idir. Bu ayar öncelikle burun yast›klar› ve çerçevenin sap› ile yap›l›r. Hemen hiç bir insan›n burnu simetrik de¤ildir. Bu nedenle burun yast›klar› burnun her bir yüzeyine paralel olacak flekilde ayarlanmal›d›r. Önemli olan sonuçta karfl›dan bak›ld›¤›nda yüzde çerçevenin üst ve alt kenar›n›n yataya paralel olmas›d›r. Burun yast›klar›na çerçeve ve camlar›n a¤›rl›klar› ile do¤ru orant›l› olarak önemli derecede yük gelebilir ve burun derisinde ekzema veya ülserlere neden olabilir. Bas›y› azaltmak için sert plastikten yap›lan burun yast›klar› yerine silikondan yap›lanlar veya içi hava veya s›v› dolu yast›kç›klar kullan›lmal›d›r. H›zla kilo alanlarda yüz geniflledi¤i için çerçevenin sap› flakaklara basarak iz ve a¤r› yapacakt›r. Bu durumda daha genifl yeni bir çerçeve kullan›lmal›d›r. Özellikle çocuklarda burun kemerini de destekleyen yar›m halka biçimdeki silikon burun yast›klar› daha uygundur. Bu durumlarda hafif cam ve daha hafif çerçevelerin kullan›lmas› da yard›mc› olur. Nikel allerjisi olanlarda ya plastik, ya da titan çerçeveler seçilmelidir. Yine çocuklarda yüz ve bafl h›zla geliflti¤i için, gözlük çerçevesi burun, flakaklar ve kula¤a bask› yapmayacak bir biçimde büyük olarak seçilmelidir. Çocuklarda gözlü¤ün spor s›ras›nda düflmemesi için kula¤› tam çevreleyen kulakl›klar tak›lmal›d›r. Titandan yap›lm›fl di¤er bir tür çerçeve ise belle¤i olan çerçevelerdir. Özel bir metal alafl›m›ndan yap›lan bu çerçeveler çok esnektir, e¤ilip büküldükten sonra yine özgün ilk konumuna geri gelirler. Yuvarlak çerçevelerde cam›n çerçeve içinde zamanla dönme olas›l›¤› fazla iken, köfleli çerçevelerde daha azd›r. Bu nedenle özellikle astigmatik camlar›n aç›s›n›n çerçeve içinde zamanla de¤iflmemesi için bu kiflilere köfleli çerçeveler önerilmelidir. Öte yandan hafif ve “çerçevesiz” denilen titan çerçeveler, cam delinip herhangi bir çerçeve yuvas›na oturtmadan yanl›zca vidalanarak belli bir konumda tutulurlar ve çok güzel görünümleri vard›r. Fakat bu vidalar zamanla gevfledi¤inden, yüzdeki konumlar› de¤iflir ve aç›lar de¤iflti¤i için astigmatl› camlar için uygun de¤ildir. Ayr›ca bu delikler camda zay›f bir nokta oluflturdu¤undan, yere düflen gözlükler bu noktalardan çok kolay k›r›l›rlar. Çerçevelerin içine yerlefltirilen ya da vidalanarak tutturulan camlar bir miktar s›k›flt›r›l›rlar. Bu s›k›flma belli bir miktar› aflt›¤›nda camda gerilime neden olur. Cam optik olarak do¤ru yerlefltirilmifl olmas›na ra¤men camdaki gerilmenin

Verteks ve ‹nterpupiller Aral›klar›n Önemi Çerçeve Ayarlar› ve Seçimi

311

oluflturdu¤u optik de¤iflim görüntüde bozuklu¤a neden olabilir. Çerçeveye gere¤inden fazla s›k›flt›r›lm›fl cam, çerçeve yere düflünce çabuk k›r›l›r. Cam›n gerilimi çift polarizasyon tekni¤i ile çal›flan gerginlik ölçerlerle(polariskop) ile ölçülebilir. Püf Noktalar› +/- 5.00 D’nin üzerindeki camlarda gözlük reçete edilirken hangi cam-göz tepesi aral›¤›nda muayene edildi¤ini yazmak do¤ru olacakt›r. Diger bir püf noktas› da, yüksek dereceli gözlüklerde hastan›n eski gözlü¤ünü kullanma al›flkanl›¤›na göre gözlemledi¤imiz göz tepesi aral›¤›, muayeneye esas olmal›d›r. Yüz asimetrisine dikkat edilmeli ve gözlük reçetesinde hat›rlat›c› uyar› olarak bir asimetri varl›¤› belirtilmelidir. Saptanan gözbebekleri aral›¤› do¤ru olmad›¤›, ya da gözlük cam› kesiminde saptanan pupilla aral›klar›na uygun kesim yap›lmad›¤› takdirde, hasta istenmeyen bir prizma do¤rultusunda bakm›fl olacakt›r. Bu prizma etkisi görme yorgunlu¤u, uyumsuzluk, çift görme ve fliddetli bafl a¤r›s› yapabilir. Bu yak›nmalarla gelen hastalarda öncelikle gözbebekleri aras› aral›¤›n do¤ru olarak gözlük camlar›na uygulan›p uygulanmad›¤› belirlenmelidir. ‹nsan gözü karfl›ya ve afla¤›ya bakarak ifllev görür. Bu aç›dan bakarken bak›fl›n gözlük cam›na dikey olmas› için, gözlük çerçevesi sap›na göre öne do¤ru 4-6 derece aras›nda e¤ik olarak üretilir ve cam da bu aç›da yerlefltirilir. Bu nedenle cam›n optik merkezi karfl›dan bak›ld›¤›nda gözbebe¤i izdüflümünün 2-3 mm alt›na getirilir. Yak›nmalar› olan hastalarda, çerçevenin pantoskopik aç›s›n›n hastan›n bak›fl biçimine uygunlu¤u kontrol edilmelidir. Gözlüklerden rahats›zl›¤› olan hastalarda, gözlük çerçevesinin yap›s› plastik çerçevenin bozulmufl, metalin oksitlenmifl veya nikelli olup olmad›¤› incelenmelidir. Ayr›ca burun yast›klar›n›n ayarlanmas›, hastalar›n ilgili rahats›zl›klar›n› ortadan kald›r›r. Son olarak çerçevenin sap›n›n flakaklara yapt›¤› bas› veya kulakl›¤›n yapabilece¤i kulak arkas› yaralar, sorunu çözmek için araflt›r›lmal›d›r.

Kaynaklar 1. Clinical Refraction. In: Clinical Optics. Basic and Clinical Science Course. Section 3. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006;125-171. 2. Jonasson F, Thordarson K. Refraction and interpupillary distance measurements of adult Icelanders with special reference to presbyopes possible use of supermarket standard spectacles. Acta Ophthalmol Suppl. 1987;182:44-7. 3. Lachenmayr B. Brille. In: Lachenmayr B, Friedburg D, Hartmann E, Buser A. AugeBrille-Refraktion: Stuttgart-NewYork: Georg Thieme Verlag, 2006; 111-165. 4. Lachenmayr B. Subjektive Refraktionsbestimmung. In: Lachenmayr B, Friedburg D, Hartmann E, Buser A. Auge-Brille-Refraktion: Stuttgart-NewYork: Georg Thieme Verlag, 2006;51-110. 5. Miller D, Schor P. Physical Optics: In: Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. Clinical Volume 1. Tasman and Jaeger, 2002. 6. Stephens GL, Davis JK. Spectacle Lens Powers. In: Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. Clinical Volume 1. Tasman and Jaeger, 2002.

312

27. BÖLÜM

YASAL KÖRLÜK Dr. Sait E¤rilmez

Yasal körlük, devletlerin görme kusuru bulunan vatandafllar›na, sa¤l›kl› olanlara vermedi¤i olanaklar›, verdi¤i ayr›cal›klar› ve tan›d›¤› haklar› kazand›ran görme kayb› düzeyidir. Özürlülere tan›nan bu ayr›cal›klar, anayasam›zdan bafllamak üzere, 44 adet yasa, 2 adet yasa hükmünde kararname, 4 adet bakanlar kurulu karar›, 38 adet yönetmelik, 13 adet genelge, 6 adet tebli¤ ve 2 adet sirküler ile tan›mlanm›fl olup, bu mevzuat›n tümüne baflbakanl›k özürlüler idaresi baflkanl›¤›n›n resmi web sitesinden ulafl›labilmektedir(http://www.ozida.gov.tr/yenimevzuat/giris.htm). Bu kitapta tümünden bahsetmemizin söz konusu olamayaca¤› bu ayr›cal›klar›n bir k›sm› vergi indirimi-muafiyeti, erken (malulen) emeklilik, maafl ba¤lanmas› gibi hükümetlerin ekonomik gider kalemine giren bafll›klar oldu¤undan, devletlerin ekonomik güçlerine göre görme kayb›n›n seviyesi de de¤iflmektedir. Güçlü ekonomiye sahip ülkelerde “görme keskinli¤i” seviyesine iliflkin eflik yüksek (=20/200-4/200 gibi) iken, fakir ülkelerde ise çok düflük olup, ancak her iki gözde ›fl›k hissi yoklu¤unu körlük sayan ülkeler de vard›r. Görme keskinli¤i kadar yayg›n olamamakla birlikte, yasal körlük tan›m›nda kullan›lan ikinci görme ifllevi ölçütü de “görme alan›”d›r. Ülkemizde görme engelli say›s› yaklafl›k olarak 500.000’dir (http://www.ozida.gov.tr/arastirma/troailerianaliz.htm). Baflbakanl›k Özürlüler ‹daresi Baflkanl›¤› kay›tlar›na girmifl olan bu 500.000 kifli, meslekte kazanma güçlerinin en az›ndan % 40’›n› kaybetmifl görme özürlü kimselerdir. Kay›p oran› artt›kça artmak üzere görme özürlülerin elde ettikleri temel ayr›cal›klar flunlard›r: 1. ‹flsiz özürlülere ayr›lm›fl iflçi kadrosuna baflvurusu yapma hakk› 2. Gelir sahibi olmayan özürlülere maafl verilmesi 3. Sa¤l›k güvencesi olmayanlara sa¤l›k güvencesi temini 4. E¤itim ça¤›ndaki görme özürlülere ücretsiz ve yat›l› ilkö¤renim hakk› 5. Çal›flan özürlülere erken emeklilik (malulen emekli olma) hakk› 6. Kazanç sahibi özürlülere gelir vergisi indirimi Yukar›da say›lan temel ayr›cal›klardan ilk 4 tanesi, herhangi bir ifli, sa¤l›k güvencesi, geliri olmayan özürlüler ile henüz ilkö¤renim ça¤›ndakileri igilendirmekte olup, bu özürlü grubunun ekonomik yükünü “Baflbakanl›k Özürlüler ‹daresi” arac›l›¤›yla Baflbakanl›k, çal›flan ve kazanç sahibi olan ancak görme yönünden meslekte kazanma gücünü kaybetmifl kimselerinkini ise Sosyal Güvenlik Kurumu (eski adlar›yla Emekli Sand›¤›+Ba¤-Kur+Sosyal Sigortalar Kurumu) üstlenmektedir.

Yasal Körlük

313

Bir anlamda iki ayr› ekonomik destek kurumu (Baflbakanl›k ve Sosyal Güvenlik Kurumu) vard›r. Bu iki kurum, farkl› yönetmelikler kulland›¤›ndan halihaz›rda, meslekte kazanma gücünün hesaplanmas›nda geçerli olan iki ayr› yasal düzenleme vard›r. ‹fli ve sa¤l›k güvencesi olmayan özürlülerin ifllev kay›plar›, resmi gazetede 16.07.2006 tarihinde ve 26230 say› numaras› ile yay›nlanan “Özürlülük ölçütü, s›n›fland›rmas› ve özürlülere verilecek sa¤l›k kurulu raporlar› hakk›nda yönetmelik” ile de¤erlendirilirler. Bu yönetmeli¤e göre; • %40’tan az özrü olanlar sa¤l›kl› • %40-50 aras› özrü olanlar hafif düzeyde özürlü • %50-60 aras› özrü olanlar orta düzeyde özürlü • %60’tan fazla özrü olanlar a¤›r özürlü say›lmaktad›r. Bu yönetmelikte, binoküler ve tashihli görüfl en belirleyici göstergedir. Fikir vermesi aç›s›ndan örnek verecek olursak; • Bir gözü sa¤lam, di¤eri gözü hiç görmeyen, ancak anatomik olarak yerinde duran kiflinin özür oran› %20 • Bir gözü sa¤lam, di¤er gözü anatomik olarak da yitirilmifl (eviserasyon veya enükleasyon ameliyatl›s›) kiflinin özür oran› %32 • Her iki gözü 2/10 düzeyinde gören bir kiflinin görme özür oran› %35 • Her iki gözü 1.5/10 düzeyinde gören bir kiflinin görme özür oran› %40 • Her iki gözü 1/10 düzeyinde gören bir kiflinin görme özür oran› %50 • Görme alan› her iki gözde santral 10 dereceye kadar daralm›fl, tübüler görüfle sahip bir kiflide %50’dir. Çal›flan, sa¤l›k güvencesi ve geliri halihaz›rda veya geçmiflte var olan, k›sacas› sosyal güvenlik kurulufllar›nda primli sisteme tabi olan kiflilerin meslekte kazanma gücü kay›p oranlar› ise resmi gazetede 11/10/2008 tarihinde 27021 say› numaras› ile yay›nlanan “Çal›flma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kayb› Oran› Tespit ‹fllemleri Yönetmeli¤i” bafll›kl› yasal düzenlemeye göre belirlenmektedir. Bu yönetmelik ifl kazalar› söz konusu oldu¤unda tazminat yükümlülü¤ünün belirlenmesinde de temel düzenlemedir. Bu yönetmeli¤e göre meslekte kazanma gücünün % 60’tan fazlas›n›n kaybedilmifl, dolay›s›yla kiflinin göz yönünden do¤rudan malul say›ld›¤›, ayr›ca bir hesaplama yoluna gidilmesine gerek duyulmad›¤› göz ar›zalar› afla¤›daki flekildedir: 1- Görme Azl›¤›: Bariz bir patolojinin varl›¤› ve ileri tetkiklerin destekledi¤i en iyi düzeltmeyle bile artmayan her bir gözün görme keskinli¤ini ileri derecede bozan (bilateral 0,1 [20/200] ve bu seviyenin alt›nda görme keskinli¤i olmas›) Bu madde kapsam›nda yer alan katarakt hastalar› cerrahi tedavi sonras› de¤erlendirilir. 2- Pterijium ve Semblafaron: Görüflü ileri derecede bozan, korneada ileri derecede bulan›kl›¤a neden olan, tekrarlayan iki tarafl› pterijium veya semblafaron

314

Yasal Körlük

3- Keratitler ve Grefon Hastal›¤›: Görüflü ileri derecede bozan, tedavi edilemeyen sekel b›rakm›fl keratitler veya grefon hastal›¤› 4- Keratokonus: Görüflü ileri derecede bozan, kontakt lensten yararlanmayan, korneal skar› olan iki tarafl› keratokonus 5- Üveitler: Görüflü ileri derecede bozan tekrarlayan üveitler 6- Retina Kanamalar›: Görüflü ileri derecede bozan, s›k s›k tekrarlayan tedavisi güç retina kanamalar› 7- Orbita Patolojileri: Her iki göz yuvarla¤›n› hareketsiz k›lan ve görme keskinli¤ini bozan orbita travmalar›, iltihaplar› veya tümörleri 8- Retinopatiler: Tedavi edilemeyen, görüflü orta-ileri derecede bozan retinopatiler, retina dejeneresanslar›, makülopatiler 9- Görme Alan› Patolojileri: Her iki gözde periferik görme alan›n›n %10’a kadar daralarak, tübüler görme seviyesine düflmesi 10- Ptozis: Cerrahi tedaviden yarar görmeyen sekel halindeki bilateral göz kapa¤› düflüklü¤ü 11- Diplopi: Çift görmeye neden olan sekel halinde her iki göz kaslar›n›n paralizisi Görüldü¤ü gibi, görme keskinli¤i için eflik seviye her iki gözün 1/10 ve alt›nda görüyor ya da görme alan›n›n santral 10 dereceye kadar daralm›fl olmas›d›r. An›lan di¤er bafll›klarda geçen “görüflü bozan” terimi, henüz görmeyi ilk maddedeki kadar azaltmam›fl olsa da, yaklafl›k olarak bu eflik seviyelere getirmifl ve tedavi edilemedi¤i için o dereceye kadar azaltaca¤› da kesin görünen hastal›klar› iflaret etmektedir. Ülkemizde geçerli iki ayr› özür oran› belirleme yönetmeli¤i bulunmas› nedeniyle, net olarak bir tek rakam veremesek de, kendimizi yasal körlük düzeyini tan›mlamak ad›na bir tek eflik de¤er seçmek durumunda sayarsak, görme keskinli¤i için “her iki gözde 1/10”, görme alan› için “santral 10 dereceye kadar daralm›fl tübüler görme” makul görünmektedir.

Kaynaklar 1. E¤rilmez S. Oftalmoloji ve yeni yasal düzenlemeler. Oküler Travmatoloji, Medikolegal Oftalmoloji, Yeni Yasal Düzenlemeler, TOD E¤itim Yay›nlar› No:5, Doruk Matbaac›l›k-‹stanbul, 2007, Bölüm 7, sayfa 311-325. 2. T.C. Baflbakanl›k Özürlüler ‹daresi Baflkanl›¤›. Özürlülük Ölçütü, S›n›fland›rmas› Ve Özürlülere Verilecek Sa¤l›k Kurulu Raporlar› Hakk›nda Yönetmelik. Resmi Gazete Tarih: 16.07.2006, Say›:26230. 3. Sosyal Güvenlik Kurumu. Çal›sma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kayb› Oran› Tespit ‹fllemleri Yönetmeli¤i. Resmi Gazete Tarih: 11.10.2008 Say›: 27021. 4. Özürlüler Kanunu ve ‹lgili Mevzuat. T.C. Baflbakanl›k Özürlüler ‹daresi Baflkanl›¤› Yay›nlar›. Yay›n No: 43 Üçüncü Bask› Ankara-2008 (http://www.ozida.gov.tr/ yenimevzuat/mevzuat.pdf.

315

28. BÖLÜM

AZ GÖRENLER ‹Ç‹N YARDIMCI YÖNTEMLER Dr. Ferda Çak›c›

Dünya sa¤l›k örgütüne göre körlük, kullan›labilir bir görmenin olmamas›, az görme ise belirli bir engele ra¤men yararl› olabilecek bir görmenin varl›¤›d›r. Yasal körlük (ABD’de) en iyi düzeltme ile iyi olan gözde 0,1 veya daha az görme keskinli¤i ve veya santralde görme keskinli¤i tam olsa bile iyi olan gözde en genifl çap› 20° veya daha az görme alan› olarak tan›mlanm›flt›r. Bu konuda daha iyi ve ayr›nt›l› tan›m, Fonda’n›n önerdi¤i yasal körlük tan›m›d›r: 1- En iyi düzeltme ile iyi gözde veya her iki göz birlikteyken 0,1 veya daha az görme keskinli¤i olmas› 2- Görme keskinli¤i 0,1 den daha iyi olsa bile, iyi gözde görme alan›n›n en genifl çap›n›n 3mm beyaz test objesi ile yap›lan standart testler ile 20° veya daha az olmas› 3- Makuladan sorumlu alanla birlikte homonim hemianopsi veya görme alan›n›n alt yar›s›n›n kay›p olmas›(inferior altitudinal hemianopsi), ilk iki flart iyi olsa bile körlük olarak kabul edilmektedir. Di¤er taraftan 20/60 ile 2/200 aras› görme keskinli¤ini (yaklafl›k 0,3-0,4 ila 50cmps) az görme olarak de¤erlendirmektedir. Görüldü¤ü gibi az görme ve körlük tan›mlamalar›nda birbiri içine girmifl bir grup oluflmaktad›r. Bu özellikle e¤itim ça¤›ndaki çocuklarda daha önemli olmaktad›r. Yard›mla okuma yazma ö¤renebilecek çocuklar›n, Braille alfabesi ö¤retilmek üzere özel e¤itim veren okullara kaydedildi¤ini görmekteyiz. Ülkemizde bu konuda bazan kar›fl›kl›klar yaflanmaktad›r. Afla¤›daki bilgiler bu kar›fl›kl›¤›n giderilmesine yard›mc› olacakt›r.

Braille Alfabesini Ne Zaman Önerece¤iz Fonda az görmeyi 4 gruba ay›rm›flt›r (Tablo 1). Tabloda görüldü¤ü üzere bu görme keskinlikleri rutin kulland›¤›m›z eflellerde olmayan de¤erlerdir. Elimizde özel efleller yoksa hastay› eflele yaklaflt›rarak payday› art›r›p görme keskinli¤ini daha ayr›nt›l› de¤erlendirebiliriz (Ayr›nt›lar için kitab›n “Görme eflelleri” bölümüne bak›n›z). Tablo 1. Braille alfabesini ne zaman önerece¤iz? 1. Ifl›k hissi-1/200 aras›: Braille 2. 2/200 -4/200 aras›: S›n›r 3. 5/200-20/300 aras›: Yard›m 4. 20/250-20/60 aras›: Normal Okul

316

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

2/200 görme, rutinde kulland›¤›m›z eflelde ki 5/100’e denk gelen en büyük harfi 50cm’den görmeye eflittir. 2/200 den az görenlere do¤rudan Braille alfabesi ö¤retilmesi önerilmelidir 4/200 görme eflelde ki en büyük harfin 1m’den görülmesidir. 2. grup (2/200-4/200 aras›) görmelerde öncelikle büyük puntolarla matbaa yaz›s› denenmelidir. Braille ö¤rendikten sonra normal yaz›ya geçmek daha zor olmaktad›r. 3. ve 4. gruplarda öncelikle kendi görmelerini kullanmay› ö¤retmek gerekmektedir. 3. Grup (5/200-20/300 aras›), en büyük harfi 1,5m ile 3m aras›nda görenler diyebiliriz. Bu grupda özel gözlükler, büyük yaz›l› kitaplar gibi yard›mlar gerekirken, 4.grup görmelerde (20/250-20/60 aras›), görme keskinli¤ini 0,1 ile 0,3-0,4 aras›nda de¤erlendirdi¤imiz kiflilerdir, genellikle normal görmesi olan kiflilerle birlikte okullar›n› tamamlay›p meslek sahibi olabilmektedirler.

Az Görenlerde Yard›m Olarak Neler Yapabiliriz Az gören kifli görebilmek için retinas›n›n daha iyi fonksiyon gösteren bölgesini kullanmak durumundad›r. Fonksiyon yapamayan retina bölümünün büyüklü¤ü ve lezyonun derinli¤i görüntünün ne kadar büyümesi ve genifllemesi gerekti¤ini belirler. Di¤er bir deyiflle skotom yo¤unlu¤u ve büyüklü¤ü artt›kça geride kalan retina bölümlerinin daha büyük bir görüntü ile karfl›laflmas› gerekmektedir. Özetle retinan›n sa¤lam bölümlerinden yararlanabilmek için görüntüyü büyütmek zorunday›z.

Büyütme Magnifikasyon (M), gücü x (kat) ile ifade edilir. 4D’lik bir mercek 1x (kat) büyütme gücündedir. M=D / 4 Uzakl›klar›n oran› da yine büyütmeyi verir. M= 1.Uzakl›k / 2.Uzakl›k Büyütme flu 3 yolla sa¤lanabilir. 1- Objeyi göze yaklaflt›rarak 2- Objenin büyütülmesi, büyük objeler kullanarak 3- Büyütme gücü olan merceklerle optik olarak büyük görüntü elde ederek 1- Objeyi Göze Yaklaflt›rmak Obje ile aradaki mesafeyi yar›ya indirirsek 2x büyütme elde ederiz. Böylelikle az gören bir çocuk için s›n›fta oturma yeri ayarlanarak 2x-4x gibi bir büyütme elde edilir. Çocu¤un tahtaya gidip bakmas› ise 10x-20x kadar büyütme sa¤layacakt›r. Bu flekilde çocuk uzaktan yak›na geçerek teleskopik gözlük olmadan da çok daha ucuz bir biçimde ve kolayca ayn› büyütmeyi sa¤layabilir. Yak›n için de; 50 cm’deki bir materyal 25 cm ye getirildi¤inde 2x büyütme, 2.5 cm’ye getirildi¤inde 20x büyütme elde edilmifl olur. Küçük bask› kitab›, büyük bask› kitab›n okunabildi¤i mesafeden daha yak›na getirip ayn› büyütmeyi elde ederek okutabiliriz. Yüksek miyoplarda, örne¤in 20 D miyopide; uzak noktas› 5 cm’dir, objeyi 5cm’de gözlüksüz net olarak görebilir; obje 50cm’den 5 cm’ye geldi¤inde 10x büyütme gücü

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

317

olacakt›r. Miyop olgular›n do¤al büyütece sahip olmalar›, az görenler için bir flanst›r. Bu konuyu fleffaf katarakt cerrahisinde göz ard› etmememiz ve ameliyat olacak yüksek miyop hastalar› miyop b›rakmam›z gerekir. Genç insanlarda uyumun güçlü olmas›, gerekli büyütmek için yaklaflt›rd›klar› nesneleri istedikleri mesafede net görmelerini sa¤lar. Uyum yapamayan çocuklar ise nesneleri göze yaklaflt›rd›klar›nda büyük ama bulan›k olarak görürler(Öte yandan konverjanz varl›¤›nda uyum yap›ld›kça görüntü küçülür!). Genç yafltaki az görenler, normal görmenin do¤ufltan beri olmamas› nedeniyle yard›mc› araçlara çabuk al›fl›rlar. On yafl alt›ndaki az gören çocuklar›n %70’i herhangi bir optik yard›m› olmaks›z›n sadece k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesiyle okuyabilmektedir. Bu çocuklar›n uyum güçleri yüksektir ve miyopiye de daha s›k rastlan›r. Bu nedenlerle görme kusuru okumak için büyük bir engel olmayabilir. Çocuklar yaz›y› 25 cm veya daha yak›na getirerek okuyabilirler. Görme alan› kayb› olan az gören kiflilerde ise objeyi göze yaklaflt›rd›klar›nda görme alan› kayb› artaca¤›ndan, hastan›n okumas› daha da güçleflecektir. Hasta okuma uzakl›¤›n› ne kadar yak›na getirirse, bu uzakl›kta net görebilmek için gerekli yak›n ekleme yap›lmal›d›r. ‹yi uyum yapan genç insanlarda ve yüksek miyoplarda bu eklemeye gerek yoktur. ‹stenen çal›flma uzakl›¤› için gerekli ilave diyoptriyi nas›l belirliyoruz: Kifli okuyabilmek için yaz›y› 10 cm’ye getiriyorsa D=1/f den hesaplayarak 100/10=10D lik ilave cam çal›flma uzakl›¤›n› 10 cm getirmek için gereklidir. Ayn› flekilde, 4cm ye getiriyorsa 100/4=25D ilave edilmelidir. 2- Objenin büyütülmesi, büyük objeler kullanmak * Büyük harfli kitaplar, telefon rehberleri vb. bu konuda en s›k kullan›lanlar›d›r. Bowers ve arkadafllar› büyük bask›l› yaz› kullan›larak elde edilen okuma performans›n›n optik aletlerle elde edilene üstün oldu¤unu bildirmifller. * Büyük tufllu telefonlar, saatler * Özel iskambil ka¤›tlar› * Kapal› devre TV sistemleri (Bunlarda da okuma h›z› ve süresi optik aletlere göre daha fazlad›r) * Cisimleri üç boyutlu gösterebilen videolu büyüteçler * Bilgisayarda yaz› büyüklü¤ünü art›rma özelli¤i veya ekran büyüteçleri görevini yapan sistemler gibi örnekler verilebilir. Kapal› Devre TV Sistemlerine Örnekler Goodrich kapal› devre TV sistemleri ile ilgili 2 y›l süren çal›flmas›nda optik aletlere göre kapal› devre TV sisteminde okuma h›z› ve süresini daha fazla bulmufltur. Bunlar sabit cihazlar oldu¤u gibi el cihaz› olarak da mevcut demifltik. Goodrich el cihaz›n› sabit cihazdan daha kullan›fll› buldu¤unu ve daha uzun süreli okuma sa¤lad›¤›n› bildirmektedir.

318

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

Objenin büyütülmesi ve objeyi göze yaklaflt›rma optik olmayan yard›mlard›r. Optik olmayan yard›mc› aletlere örnekleri ço¤altabiliriz. * Konuflan bilgisayarlar, konuflan saatler * K›lavuz köpekler * Çek yazma rehberi, genifl çizgili not ka¤›tlar›, genifl keçeli kalemler * Yüksek güçte lambalar 3- Büyütücü Optik Aletler 1- Büyüteçler(el büyüteçleri, ayakl› büyüteçler, boyna as›lan, kaleme tak›lan) 2- Yüksek derecede sferik konveks(d›flbükey) camlar 3- Teleskoplar 4- Kontakt Lensler 5- Bifokal yüksek negatif göz içi mercekleri 6- Elektronik kendili¤inden odaklama yapan teleskoplar 7- Projeksiyon aletleri

Büyüteçler Büyütecin bilinen bir alet olmas› dolay›s›yla birçok hasta büyütmeye bu yolla bafllamay› tercih eder. Mevcut olan gözlü¤ün gücünü art›rmak gerekti¤inde pahal› yeni bir reçete yerine büyüteç ilave edilebilir. Az görenlerin bir tip aletten daha fazlas›na sahip olmalar›nda fayda vard›r. Birçok k›sa ihtiyaç için büyüteç kullanabilirler. Saat rakamlar›na, fiyat etiketlerine, telefon numaralar›na bakarken veya gözlüklerini takmadan önce hangi yaz›y› okuyacaklar›n› bulmak gibi k›sa süreli ihtiyaçlar›nda el büyüteçlerinin her an ellerinin alt›nda olmas› faydal›d›r. El Büyüteçleri Her iki eli meflgul eder: Bir el okunacak yaz›y› tutarken öbürü büyüteci tutmaktad›r. Her iki el ayr› ayr› ayarlama yapmal›d›r. Biri yaz›n›n gözden uzakl›¤›n› di¤eri büyütecin yaz›dan uzakl›¤›n› ayarlamal›d›r. Büyüteç-obje uzakl›¤›n›n sabit olmas› sa¤land›¤›nda retinadaki görüntü ayn› büyüklükte kalacakt›r. Böylelikle okuma uzakl›¤› bir ölçüde art›r›labilir. Ayakl› Büyüteçler Sayfa üzerinde kayd›r›l›r, tremorlu, artritli hastalar için kullan›fll›d›r. Gözlükle karfl›laflt›r›ld›¤›nda alan› azalm›flt›r ancak gerçek olmayan görüntü normal okuma mesafesinden gözlenebilmektedir. Küçük ve ekzantrik görme alan› olan olan hastalar için seçilebilir. Ayakl› olduklar›ndan, çal›flma uzakl›klar› sabittir, bu yüzden hasta en az 2D akomadasyona sahip olmal›d›r veya presbiyop gözlü¤ünü kullanmal›d›r. Büyüteçlerde merkezi alan›n çevresinde sapmalar olmaktad›r, ayr›ca büyütecin gücü artt›kça merce¤in alan› da küçülmektedir.

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

319

Bu sorunu önlemek için asferik büyüteçler gelifltirilmifltir. Böylece her taraf› ayn› güçte, genifl görme alanl› ve k›sa odak uzakl›¤› olan ince büyüteçler elde edilmifltir. Özetlersek, büyüteçler; * Kolay kabul edilebilir aletlerdir * Okuma uzakl›¤›n›n artmas› bir üstünlüktür * K›sa süreli kullan›mlar için özellikle faydal›d›r * Yüksek dereceli camlar gereken kiflilerde, çok yak›n çal›flma uzakl›¤› rahats›zl›k veriyorsa toplam diyoptri yak›n gözlük ve büyütece bölünebilir. * Belirgin periferik görme alan› kayb› olan kiflilerde hemen hemen seçilebilecek tek optik yöntemdir. * 3D’den 68D‘ye kadar seçim yap›labilir.

Yüksek Dereceli Sferik Konveks Camlardan Yak›n Gözlük Az gören 0,1’den daha iyi görme keskinli¤ine sahipse ve her iki gözde de benzer görmeler var ise, 6-8-10 diyoptrilerde ilave camlar okuma gözlü¤ü olarak verilebilir. ‹lave camlar 40 D’ ye kadar verilebilir, ancak 24D ve üzerinde okuma uzakl›¤› 4cm ve daha k›sa oldu¤undan kullan›fll› de¤ildir. Daha kötü görmelerde ise el büyüteci okuma uzakl›¤›n› art›rd›¤›ndan daha iyi bir seçim olabilir. Sferik Konveks Camlar›n Üstünlükleri 1- Basit, pratik, her iki eli serbest b›rakan alet olmas› 2- Az da olsa alan derinli¤i sa¤lamas› 3- 24 D nin alt›nda di¤er yard›mc› araçlar içinde en genifl görme alan›na sahip olmas›d›r. Sferik Konveks Camlar›n Olumsuz Yanlar› 1- Okuma uzakl›¤›n›n yak›n ve sabit olmas›. 2- 12D üzerinde binokuler verilememesi (12 D üzerinde okuma uzakl›¤› 8 cm den daha yak›n olmaktad›r. Bu uzakl›kta binoküler görüfl sa¤lanamaz). 3- 20D üzerinde camlar› üreten firmalar azd›r. Ayr›ca, bifokal olarak da 5 D üzerinde yak›n ekleme ancak özel istek üzerine yap›labilir.

Teleskoplar Nispeten daha kar›ﬂ›k aletlerdir. ‹ki tür teleskop mevcuttur: Galile türü teleskop yüksek dereceli konkav bir merce¤in okuler ve daha zay›f güçlü konveks bir merce¤in objektif olarak kullan›ld›¤› bir sistemdir. Kepler türü teleskop ise prizmal› mercekler ihtiva ederler. Hem okulerin hem objektifin konveks k›r›c›l›¤› vard›r. Bir teleskop temelde uzak içindir, sisteme ek bir konveks mercek ilave ederek orta ve yak›n mesafeler için teleskop elde edebiliriz.

320

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

Teleskoplarla sferik konveks camlara göre daha uzak çal›flma uzakl›¤› elde ederiz. Örne¤in: Teleskobun büyütme gücü 3x ise, sisteme 4D mercek ilave yap›ld› ise çal›flma uzakl›¤›: 1m / 4=25 cm’dir. Büyütme gücü 3x olan konveks mercek 3x4=12D’dir. 12 D konveks mercek ise 1m / 12 = 8,5cm çal›flma uzakl›¤›na sahiptir. Üstünlüklerini özetlersek: *Temelde uzak içindir, sisteme konveks cam ilave edilerek orta ve yak›n mesafeler için kullan›labilir. *Ayn› teleskobun çeflitli ilavelerle uzak-orta-yak›n mesafeye ayarlanabildi¤i tipleri mevcuttur. *Yüksek konveks sferik camlara göre, ayn› güçte daha uzak mesafede veya ayn› mesafede daha daha fazla güçte bir büyütme sa¤larlar. Olumsuz yanlar› ise: *Gözlük camlar›na göre daha daralm›fl görüfl alan› ve çok az alan geniflli¤i * Yüzde görünümü güzel de¤ildir.

Kontakt Lensler Eksi güçlü bir kontakt lens üzerine art› güçte bir gözlük cam› bu amaçla kullan›labilirler. Burada teleskop sistemi örnek al›narak, eksi güçlü kontakt lens gözden yana(okuler), art› güçlü gözlük cam› ise nesneden yana(objektif) olarak kullan›lmaktad›r. Ayarlama verteks aral›¤› de¤ifltirilerek yap›lmaktad›r. Bu sistem ile genifl bir görme alan› sa¤lanmaktad›r. Böylece retinitis pigmentoza gibi periferik görme alan› k›s›tl› olgularda iyi bir yak›n görme elde edilmektedir. Ancak büyütme bu flekilde 2x veya daha az olarak s›n›rl› olmaktad›r. -50 D gibi yüksek dereceli kontakt lens üzerine +20 D gibi bir konveks cam› çerçeveyle göz tepesine 8cm uzakl›kta yerlefltirerek daha büyük büyütmeler elde edilebilir. Takdir edersiniz ki bu tür gözlük kullan›fll› olmaz. Miyop gözde göz cam mesafesi azald›kça retinadaki görüntü büyüklü¤ü artmaktad›r. Yüksek miyopide kontakt lensle düzeltmede, cam-göz tepesi aral›¤›n›n azalmas› sayesinde retina görüntüsünde büyüme meydana gelir. Hastan›n kalan görme alan›, görme için yeterliyse, göz içi merce¤i çok daha fazla yararl› olacakt›r. Formüle göre: 15 D’lik miyopinin cam ve kontakt lensle düzeltmeleri aras›nda %20’den fazla büyüklük fark› olmaktad›r. α x 1 -Rd (refraksiyon x verteks mesafesi) = Y (retinadaki görüntü büyüklü¤ü) R-D(refraksiyon-gözün toplam k›r›c› gücü) α = Cismin görüldü¤ü aç›

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

321

Bundan baﬂka kontakt lensler keratokonus, düzensiz astigmatizma gibi olgularda refraktif ortam›n ön yüzeyini sferik hale getirdiklerinden ve monokuler afaki, yüksek ametropi ve yüksek astigmatizmalarda gözlükden daha iyi bir görme keskinli¤i ve görme alan› sa¤lad›klar›ndan faydal›d›rlar. Stenopeykli kontakt lensler ise iris kolobomu, aniridi, kal›c› midriyazisde faydal› olabilir.

Bifokal Yüksek Negatif Göziçi Mercekleri Kontakt lens sistemindeki yüksek negatif merce¤in göz içerisine yerlefltirilmesidir. G‹M merkezinde 2 mm çap›nda -40 D lik negatif bölüm, periferde ise örne¤in +20 D lik pozitif bölümü olan bifokal lenslerdir. Kullan›lan G‹M bifokal oldu¤u için periferik k›sm› ile hastalar emetrop olmakta, binokuler fonksiyon sa¤lanmakta ve ayr›ca görme alan› genifllemektedir. Galile türü teleskopik sisteminin negatif okulerinin göz içine yerlefltirilmesi ve kiflinin yüksek (+) gözlük kullanmas›yla gözün bir teleskop gibi görev yapaca¤› düflünülerek uygulanm›fllard›r. Böyle bir büyütme sisteminden elde edilen görme alan› geniflli¤inin benzer büyütmeyi sa¤layan teleskop sisteminden 4 ila 10 kat daha genifl oldu¤u ortaya konmufltur.

Projeksiyon Araçlar› Obje bir perde üzerine büyütülmüfl olarak yans›t›l›r. Al›flmaya gerek yoktur, büyütme oranlar› ayarlanabilir, ayd›nlatma ve kontrast ayar› yap›labilir. Ancak büyük olmalar› ve tafl›ma zorlu¤u olumsuz yanlar›d›r.

Pratikte Neler Yap›yoruz? Öncelikle en iyi düzeltilmifl görme keskinliklerini belirlememiz gerekiyor. Uzak ve yak›n için ayr› ayr› görme keskinliklerini test etmemiz gerekir. Uzak görme: 3m Snellen efleli kullan›yoruz. Bu sayede 0,1 ve alt› görmelerde daha do¤ru ve detayl› ölçümler elde ediyoruz. 3m eflelinin de yetersiz oldu¤u az görenlerde test mesafesini yaklaflt›r›r›z. Bu flekilde eflelden daha çok s›ra görmesini sa¤lamak ölçümü kolaylaflt›racakt›r. Test mesafesini kaydetmek önemlidir. Yak›n görme: Uzak görme belirlendikten sonra, her iki göz için ayr› ayr› ve presbiyoplarda uygun ilave yap›larak test edilir. Keeler yak›n efleli bu testte kullanabilece¤imiz ayr›nt›l› bir efleldir. Görme keskinliklerini belirledikten sonra gerekli olan diyoptriyi hesaplayabiliriz. Burda Kestenbaum formülünden faydalanabiliriz. Kestenbaum formülü: D =1/Görme keskinli¤i Görme keskinli¤inin paydas› paya bölünüp teorik olarak az görenin vasat bir kitap bask›s›n› okumas› için gerekli diyoptri bulunur. Görme keskinli¤i 1/10 ise, gerekli olan diyoptri; 10/1=10D

322

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

10 D gücünde sferik cam denenebilir veya 10/4=2,5 x büyütme gücünde büyüteç veya teleskop denenebilir. Bu formül bafllang›ç noktas›n› belirlemek için basit bir rehberdir. Bu hesaplama ifllemine gerek olmadan kullan›labilen özel efleller mevcuttur. Bu eflellerde okunabilen yaz› büyüklü¤ü için görme keskinli¤i, gerekli diyoptri ve büyütme gücü belirtilmifltir. Kitap yaz›s› büyüklü¤ü 1M, di¤er derecelendirmelere göre N8, Jaeger6 ve Keeler serisinde A7 ye eflit kabul edilebilir. Tablo 2’de bu serilerin karfl›laflt›r›lmas› gösterilmektedir. Hesaplanan diyoptrideki büyüteç ile denemede okuma kabiliyeti kitap-gazete yaz›s› büyüklü¤üne eriflemezse daha fazla güçte büyüteçle denemeye devam edilir. Büyütme artt›kça görme alan› daralaca¤›ndan, en iyi gösteren en küçük büyütme tercih edilir. Ifl›kland›rma her hastada deneyerek belirlenmelidir. Baflar›da önemli bir faktördür. Pratikte kulland›¤›m›z malzeme görme eflellerinden baflka: standart gözlük kutusu, Az görenlere yard›m araçlar› (AGYA) deneme seti ve el büyüteçleri serisidir. Böylece AGYA olarak yüksek sferik camlar, asferik lensler, teleskoplar ve el büyüteçleri uyguluyoruz. Kapal› devre TV sistemleri, projeksiyon cihazlar› k›s›tl› amaçlar için önerilebilir. Bu konuda daha geliflmifl cihazlar aras›nda prati¤e uygulanabilen, AGYA elektronik otofokus teleskoplard›r. Tablo 2. Keeler A serisinin uzak ve yak›n görme keskinli¤i serileri ile karfl›laflt›r›lmas› UZAK GÖRME

YAKIN GÖRME

Snellen ‹ngiliz 6/6 6/9 6/12 6/18

Amerikan 20/20 25/20 20/30 20/40 20/60

A SER‹S‹ A1 A2 A3 A4 A5 A6

Times New Roman N5 N6

Jaeger J1 J2

T Skalas› 4 punto 5 punto

6/24

20/80

7 punto

6/36 6/60

20/120 20/200

3/60

20/400

A9 A10 A11 A12 A13 A14

N10 N12 N14 N18 N24 -

J7 J8 J10 J12 J13 -

9punto 10 punto 12 punto 18 punto 24 punto -

Yaz› örne¤i Telefon rehberi Gazete yaz›s› -

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

323

AGYA gereksinimi A18 (yaklafl›k 2 mps) ve alt› görmelerde, araçlardan faydalanmama oran›n›n daha fazla oldu¤u dikkati çekmektedir. Faydaland›¤› halde reddetme görme keskinli¤i ile ilgili olmay›p, kozmetik nedenlerle olmaktad›r. AGYA gereksinimi A8 (yaklafl›k 0,2) seviyesinden sonra art›yor. A17 (yaklafl›k 2 mps) den daha kötü görmelerde ise yard›m olas›l›¤› azal›yor. Dolay›s›yla AGYA’dan faydalanma A8-A17 (0,2-2mps) aras›nda en fazlad›r. Bu görme seviyelerindeki az görenlerin AGYA için yönlendirilmeleri görmenin rehabilitasyonu aç›s›ndan oldukça önemlidir.

Az Gören Hastaya Yaklafl›mda Öneriler 1. Görmeyi azaltan katarakt, arka kapsül kesifli¤i gibi sorunlar›n giderilmesi, hastan›n ulaflabilece¤i en yüksek görme keskinli¤ine öncelikle kavuflturulmas› 2. Öncelikle uzak ve yak›n gözlü¤ünün belirlenmesi ve hemen verilmesi 3. Verilen uzak ve yak›n gözlüklerinin tertemiz silinmifl olmas› 4. Okumak için yandan güçlü bir ›fl›k kayna¤›n›n bulunmas› 5. Yak›na ekin iste¤e göre +10.00’a kadar art›r›lmas›, tek göz için daha yüksek diyoptri seçeneklerin gösterilmesi 6. Yak›n gözlü¤üne ek olarak ›fl›ks›z büyüteçlerin 3x’den 8x’e kadar denenmesi 7. Yak›n gözlü¤üne ek içten ›fl›kl› büyüteçlerin 3x’den 8x’e kadar denenmesi 8. Yetmiyorsa uza¤a, yak›na basit teleskop verilmesi 9. Yetmiyorsa uza¤a, yak›na pahal› teleskop denenmesi 10. Yetmiyorsa el için haz›rlanm›fl (20 kata kadar büyütme) küçük ekranl› elektronik büyütücülerin denemesi 11. Hastan›n iste¤i var ve el ve parmaklar›n› düzgün hareket ettirebiliyorsa 60 kata kadar büyütme yapabilen büyük ekranl› elektronik büyütücülerin verilmesi

Kaynaklar 1. Fonda,G,E. Management of the Patient with Subnormal vision. St Louis: Mosby,1971. 2. Fonda,G.E. Management of Low Vision New York Thieme-Stratton 1981. 3. Faye,E.E. Low Vision Aids,in Duane,T.D.,Jaeger,E.A.(eds):Clinical Ophthalmology vol.1,chap 46,Philadelphia,Hagner and Row Publishers,1985. 4. Rosenbloom,A.A.: LowVision, in Peymen, G.A,Sanders, D.R,Goldberg, M.F.(eds):Principles and Practice of Ophthalmology,vol 1,Philedelphia,W B,Saunders Co. 1980 pp 241-277. 5. Use and Nonuse of Low Vision Aids by Visually ‹mpaired Child Leat S. J.,Karadsheh s. Ophthalmic Physiol Opt 1991 Jan.11(1):10-15. 6. Eltutar,K. Az Görenlere Yard›mc› Lensler X.Ulusal Oftalmoloji Kursu (Refraksiyon) sayfa 59 Ankara. 7. Temel,A.: Az Görenlere En Faydal› Yard›m Yöntemleri T.Oft.Gaz. 20 380-3 1990. 8. Bowers A.R.,Lovie-Kitchin J. E,Woods R.L.Eye Movements and Read›ng with Large Print and Optical Magnifiers in Makular Disease Optom Vis Sci 78(5):325-34 2001.

324

Az Görenler ‹çin Yard›mc› Yöntemler

9. Goodrich G L ,Kirby J:A Comparison of Patient Reading Performance and Preference:Optical Device -Handheld CCTV(Innoventions Magni-Cam),or Stand-Mounted CCTV (TSI Genie or Op-Clearview) Optometry,72(8):519-28. 10. Çak›c›,F ,B.S.Aslan,S.Duman:. Az Görenlere Yard›mda Kullan›lan Aletler ve Klinik Uygulamalar› Türk Oftalmoloji Gazetesi 18 :341 1988. 11. Temel,A:Az Görenlerde Yard›m (Yüksek Dereceli Sferik Konveks Camlar) T.Oft.Gaz.19 sayfa 28 1989. 12. Kurt Winkler:The Adaptation of Magnifying Lenses and Reading Glasses. Deutsche Optikerzeitung(German Opticians’Journal)Heidelberg No:6 1995. 13. Temel A.,A Kanpolat Kontakt Lens Teleskop Sistemleri. T.Oft.Gazetesi 17 735 1987. 14. Temel A.,Bavbek T,Kanpolat A.Kontakt Lens Teleskopik Sistemlerinin Klinik Uygulamas›. II Ulusal Türk Medikal Kontakt Lens Kongresi Bülteni 1991 sayfa 88. 15. Donn,A,Koaster,C:An Ocular Telephoto System Designed to ‹mprove Vision in Macular Disease,C L A O J.,12,81-85,1986. 16. Koaster,C.,Donn,A.,:The Field of View of the Ocular Telephoto System:A Respons,CLAO J.:13:222-227 1987. 17. Bailey,I.L:Critical View of an Ocular Telephoto System. CLAO J, 13:4:217-221 1987. 18. Eltutar,K.,Istre ,M:Bifokal Hiper Negatif Intraokuler Lens Uygulamalar› ve Makula Dejeneresanslar› XXIII Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni Cilt I Çukurova Üniversitesi Bas›mevi Adana 1989 pp 25-27. 19. ﬁener A.B.,Üstüner A.,Tolun H.,Özdamar A. Teleskop Sistemi Göz ‹çi Lens Uygulamalar›. Türk Oftalmoloji Gazetesi 21 sayfa 249 1991. 20. Leat S J, Rumney N J.: The experience of a univercity-based low vision clinic. Ophthalmic Physiol Opt. 1990 Jan; 10(1):8-15. 21. Temel A.:Low vision aids(evalution of 185 patients). Ophthalmic Physiol Opt. 1989 Jul; 9(3):327-31. 22. Çak›c› F: Az gören 58 olguya uygulad›¤›m›z yard›mc› yöntemler ve sonuçlar› TOD 36. Ulusal Oftalmoloji Kongresi 2002 Ankara sayfa 54.

325

29. BÖLÜM

ÇOCUKLARDA AZ GÖRMEN‹N REHAB‹L‹TASYONU Dr. Ayﬂen Topalkara

Dünya sa¤l›k örgütünün 1981 de yapt›¤› ‘Kalan Görmenin Kullan›lmas›’ toplant›s›ndan bu yana az görmeye ilgi giderek artmaktad›r. ‹lginin artmas›yla konu ile ilgili kiflilerin e¤itimi, az gören servislerinin artt›r›lmas› ve az görenlerin bak›m›n› gündeme alan toplant›lar ve projeler yap›lmaya bafllanm›flt›r(Vision 2020 ve Oslo’da 2004 az görme). Dünya sa¤l›k örgütüne göre en iyi gören gözünde görmesi 0.1 den daha az olan çocuklar›n incelendi¤i Ortado¤u ülkelerinde etiyolojik olarak %40'› retina, %20'si lens, %15'i göz küresi, %8'i kornea, %7'si optik sinir nedenli olup bunlar›n %54'üne genetik hastal›klar yol açmaktad›r. Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda az gören çocuklarda ilk üç neden olarak kortikal görme yetersizli¤i, prematüre retinopatisi ve optik sinir hipoplazisi yer almaktad›r. Özellikle çok düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerin yaflat›lmas›yla Prematüre retinopatisi geliflmifl ülkelerde ilk s›ralara yükselmifltir. Görme sorunu olan çocuklar›n %50-60'›nda baflka yetersizlikler de olabilmektedir. Neden Rehabilitasyon Gerekli? Görme, çocu¤un do¤umundan itibaren iletifliminin en önemli bilefleni oldu¤u gibi, sosyal iliflkilerin, dil ve motor becerilerin, hareket, yönünü bulma ve dengenin gelifliminde, resim alg›lama ve tesadüfi ö¤renmede de rolü vard›r. Bu geliflim ve ö¤renme süreci, okul öncesi ve okul döneminde de devam eder. Çocukluk dönemindeki görme kayb› bireyin sosyal geliflimini ve e¤itiminin basamaklar›n› etkilemektedir. Dolay›s›yla görme problemi olan çocuklar›n de¤erlendirilmesinde bu görsel al›flkanl›klar› ve görmenin rolü olan geliflim basamaklar›n› da ak›lda tutmam›z gerekir. Yaflamlar› boyunca karfl›laflacaklar› geliflimsel, e¤itim, sosyal ve ekonomik sorunlar›n üstesinden gelebilmeleri için bu çocuklar›n erken dönemde tan› al›p desteklenmesi gereklidir. Görme fonksiyonun yer ald›¤› aktiviteler dört yaprakl› bir yonca gibidir. 1. ‹letiflim için 2. Günlük etkinlikler için 3. Uzay alg›s› ve oryantasyon (yön ve yol bulma) için 4. Yak›n görme ile iliflkili ifller için Normal görme geliflimi olan çocu¤un ilk 12 ayda gözlenen tipik görsel davran›fllar› aylara göre afla¤›daki tablodaki gibi özetlenebilir Tablo 1. K›saca çocuklar 4. aydan sonra az da olsa yak›n ve uzaktaki cisimlere uyum yapmaya bafllarlar. Üç boyutlu görme ve kontrast alg›lama 7. ay bittikten sonra oluflur. Görme keskinli¤i 6 ayl›k bebekde en az 0.3, 12 ayl›k bebekte en az 0.5 dir. Görme sinirinin miyelinizasyonu 2. yafl sonunda biter ve görme en az 0.8-1.0’a ulafl›r.

326

Çocuklarda Az Görmenin Rehabilitasyonu

Tablo 1. Çocuklarda görmenin geliflimi 0-1 ay Ifl›k kayna¤›na bakar, bafl ve gözü çevirir Ifl›k reaksiyonu, göz k›rpma refleksi Göz konta¤› Yatay alanlarda yavafl ve h›zl› izleme 2-3 ay Yo¤un göz temas› Dudak okuma ile ilgilenme Hareketli cisimlerle ilgilenme Dikey yönde izleme

Az gören çocuklar›n normal gören çocuklar gibi sadece çevreyi ve ortam› gözleyerek tesadüfen ö¤renme imkan› yoktur. Görme di¤er duyular›n deneyimlerinin tan›mlanmas›nda kullan›lan bir duyudur. Bu bilgi kaynaklar›n›n eksikli¤inin tamamlanabilmesi için öncelikle sözel tan›mlamalara, uyaranlara önem verilmesi gerekir. Bunun için de çocu¤un bulundu¤u ortam di¤er duyular›n deneyimlerini artt›racak duruma getirilmelidir. Çünkü az görme çocuklar›n dil geliﬂimin gecikmesine ve sosyal iliﬂkilerinde kesintiye neden olabilmektedir.

Gözler düzdür 4-6 ay Kendi ellerini seyreder As›l› cisimlere ulafl›r ve yakalar Fiksasyonu orta hatta geçirir Görme alan› genifller Santral görme alan›nda bafl hareketi olmaks›z›n göz hareketleri ile obje takibi Düflen ve yuvarlanan objeleri takip eder 7-10 ay Küçük objeler dikkatini çeker Yakalay›p sonra tutmak Resimlere dikkat eder Yar› saklanm›fl objelere dikkat eder Birkaç metreden bir eriflkinle göz temas›na geçer 11-12 ay Evde görsel oryantasyonu iyidir Pencereden bakar ve insanlar› tan›r Resimleri tan›r Objeleri dikkatlice inceler Etkili görsel iletiflimi var

Çocuklar›n motor gelifliminde en önemli faktör görmedir. Görmedeki sorunlar geliflim basamaklar›nda gecikme ve de¤iflikli¤e neden olabilir. Görmenin sa¤lad›¤› imkan olmadan ince ve kaba motor geliflim normal gören çocuklara göre daha yavafl ve geriden olmaktad›r. Görme patolojisi olan çocuklarda bafl ve gövde kontrolünün geliflimi daha geç olmaktad›r. Çünkü bebeklerin bafllar›n› tutma yetene¤i görsel uyar›larla olmaktad›r. Objelere uzanma, emekleme, yürüme di¤er çocuklara göre daha geç olmaktad›r. ‹nce kas gruplar›n›n geliflimi görsel gözlemlere ve kaba motor geliflimi ile oldu¤u bilinmektedir. Sonuç olarak görmenin kullan›lmas› ö¤renilen bir süreçtir. Bu süreç görülen nesnenin ne oldu¤unu anlamak, çevrede objelerin yerlerini bilmek, görsel uyar›lara gerekli tepkileri vermekdir. Bilindi¤i gibi görme tüm duyusal bilgilerin bütünleflmesini sa¤lar. Buradaki eksiklik çocuklarda biliflsel yetilerinin, sosyal, motor ve dil gelifliminin kesintiye ve zaman zaman gerilemesine neden olur.

Rehabilitasyon Ekibi Kimlerden Olufluyor? Az gören çocu¤un bak›m›nda göz hekimleri, ulusal programlar ve okullar yer al›r. Bu sistemde klinik bulgular, e¤itim ve sosyal konular gündemdedir. Bu deste¤in en uygun bafllama dönemi kiflilerin görme sorunu ile karfl›laflt›klar› zamand›r. Özellikle ilk 1 yafl›nda az görme tan›s› alan çocuklar›n rehabilitasyon program›na kat›lmas› acildir.

Çocuklarda Az Görmenin Rehabilitasyonu

327

Pediyatrik az görme servislerinin amac›, her türlü az görmeye neden olan patolojilerin tedavisinin yap›lmas›ndan ve k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesinden sonra, görme ifllevlerinde sorun olan çocuklar›n görme potansiyellerini en üst düzeyde kullanabilmeleri için çocuk lehine gerekli düzenlemeleri sa¤lamakt›r. Bu düzenlemeler az görmenin yarataca¤› eksikli¤in tamamlanmas› için gereken farkl› stratejilerin ö¤retilmesi, e¤itim ve sosyal sorunlar›n çözüme kavuflturulmas› için yap›lan tüm çal›flmalar› kapsamaktad›r. Rehabilitasyon ekip iflidir. Bu ekipde göz hekimleri (özellikle çocuk alan›nda uzmanlaflm›fl göz hekimi), fizyoterapistler, özel e¤itimci, çocuk hekimi, konuflma terapisti ve gerekti¤inde çocuk nörologlar› yer al›r. Göz Hekimi Göz hekimi tan›, gerekli tedavi ve rehabilitasyonda izlenecek yolun planlamas›ndan sorumlu öncelikli kiflidir. Çocu¤un yafl›na, geliflim basama¤›na genel sa¤l›k durumuna göre ihtiyaçlar›n›n de¤erlendirilmesi, görme becerilerinin ve s›n›rlar›n›n saptanmas›, kullan›lmas› gereken optik olmayan ve optik sistemlerin ve e¤itim teknolojilerinin edinilmelerinde karar verici durumdad›r. Her çocu¤un ihtiyac› birbirinden farkl› olup her olguyu kendi içinde de¤erlendirmek gerekir. Çocu¤un göz bulgular›n› aile, rehabilitasyon ve e¤itimden sorumlu ekiple paylaflmas›, kiflinin ba¤›ms›zl›¤›n› ve yaflam kalitesini artt›racakt›r. Göz hekiminin bu ekibin fonksiyonlar› hakk›nda bilgisi artt›kça çocu¤un en iyi düzeyde yararlanmas› sa¤lanm›fl olur. Çocuklar›n ihtiyaçlar› büyüme ile h›zl›ca de¤iflti¤i için belli aral›klarla ça¤›r›lmas› önemlidir. Planlanan e¤itimin amac› çocu¤un görsel fonksiyonlar›n› olabilece¤i en üst düzeye ç›karmakt›r. Fizyoterapist Fizyoterapist görmenin de¤erlendirilmesinden, optik cihazlarla e¤itimden, görme ifllevlerinin günlük yaflam›n gereksinimlerine göre ayarlanmas›ndan sorumludur. Hastane ve klinik ortamlar› d›fl›nda bu çocuklar›n oyun saatlerinde, evde, fizyoterapi s›ras›nda izlenmesi, görsel davran›fllar›n›n görme ifllevlerinin göz önüne al›narak yorumlanmas›, göz hekiminin konu hakk›nda bilgilenmesini sa¤layacakt›r. Çocu¤un Yafl Dönemlerine Göre Yap›labilecekler Yenido¤an-3 yafl Çocu¤un hayat›n›n bafllang›c›nda annesi ile bebek aras›ndaki ba¤›n ve özgüveninin gelifliminde önemli olan göz temas› görme engelli çocuklarda sa¤lanamamaktad›r. Bu durum, çocuklar›n uyarans›z kal›p otistik davran›fllar gelifltirmesine neden olur. Onun için anneler çocuklar› kuca¤›na al›rken mutlaka sözel ve dokunma uyaranlar› vermeli, çocu¤a konuflurken kendi yüzüne dokunmas›n› sa¤layarak yüz mimiklerini yakalamas›n› sa¤lamal›d›r. Görsel karmaflan›n azalt›lmas›, patolojiye göre bulundu¤u ortam›n ›fl›k fliddetinin azalt›lmas› veya artt›r›lmas›, gerekli uyaranlar›n sa¤lanmas› ve çocu¤un ilgisinin artt›r›lmas› gerekir. Çocuklar›n ulaflabilecekleri, göz hizas›nda oyuncaklar›n yerlefltirilmesi, bunlar›n özellikle parlak renkli olmas› ve ses ç›karmas›na dikkat edilmesi önemlidir. Ellerini fark edip öne getirebilmeleri, elle göz aras›nda iliflki

328

Çocuklarda Az Görmenin Rehabilitasyonu

sa¤lanabilmesi için eller cazip hale getirilmelidir (örne¤in ellerine renkli eldiven giydirilmesi veya el bileklerine ses ç›karan bileklikler tak›lmas› gibi). Bu iliflkinin geliflmemesi ince motor kas geliflimini geciktirir ve ilerde kendi özgüveni bak›m›ndan önemli olan yemek yemek, dü¤me iliklemek gibi becerilerin geliflmesini engeller. Uzay mekan kavramlar›n›n geliflebilmesi için tavan ve di¤er yüzeylerin tan›nmas› sa¤lanmal›d›r. Örne¤in; çocu¤un kendisinin içine s›¤abilece¤i ve içinde farkl› yüzey özelli¤i olan objelerin bulundu¤u oyun odalar› oluflturulursa dokunarak uzay mekan kavram› geliflebilecektir. Bu dönemde çeflitli uyarlamalar›n yap›lmas› için acil olarak müdahale edilmesi gerekmektedir. 3-5 yafl Göz hekiminin uygun yard›mc› cihaz› bulup uygulamas› için uygun yafl 3-5 yafld›r. Bu süre çocu¤un motor ve biliflsel yetilerine, olgunlaflma düzeyine ve sorumlulu¤una ba¤l› olarak de¤iflebilir. Yard›mc› araçlar dikkat çekici oldu¤u için büyük çocuklar kullanmak istememektedir. Bafllang›çta yeterince teflvik edilmez, e¤itilmez ve s›n›f içinde desteklenmezse kullan›lmad›¤› bilinmektedir. Bu dönemde çocuklar›n yak›ndan çizmeyi, resim yapmay› ö¤renmesi, gözlük ve büyüteçlerin kullan›lmas›n› uygun k›lar. Okul dönemi ‹ster kaynaflt›r›lm›fl, ister özel e¤itimde olsun görme engelli her çocuk, göz hekimi taraf›ndan de¤erlendirilmeli ve s›n›f hocas›, destek ö¤retmeni, varsa fizyoterapisti ve annesi ile birlikte kiflisel görme program› belirlenmelidir. Bu programda, o ders y›l›nda kullanaca¤› optik ve optik olmayan araçlar, destek ö¤retmen çal›flmalar› ve destek yöntemler belirlenir. Depresyon en s›k bu dönemde görülmektedir. E¤itim planlamas› yap›l›rken görme problemi olan çocuklar dört gruba ayr›l›r. 1. Çok küçük yafl grubu 2. Braille okuyucusu 3. Az gören çocuklar 4. Ek sorunlar› olan çocuklar Ayr›ca hekimin çocu¤un herhangi bir etkinlik k›s›tlamas› olup olmad›¤›n› bildirmesi faydal› olur. Ifl›kla ayd›nlatma, okuma pozisyonu veya büyüteç kullan›m› ile ilgili herhangi bir öneri faydal› olabilir. Görme ‹fllevlerinin De¤erlendirilmesi Görme keskinli¤i gözün yaln›zca bir ifllevini ölçerken, tam ifllevsel de¤erlendirme görmenin kullan›lma kapasitesini gösterir. Sadece tan›, prognoz ve görme keskinli¤ini bilmek, çocu¤un görmesinin günlük yaflam›n› ve çevre ile olan iliflkisini nas›l ve ne ölçüde etkiledi¤ini bildirmekte yeterli olmayabilir. Görme keskinli¤i, k›rma kusuru, binoküler görme keskinli¤i, görme alan›, renkli görme, uyum yetene¤i, gibi görmenin bütün ifllevlerinin muayenesi, az görmenin derecesini belirlemede gereklidir. Bu muayeneler içinde en önemlisi k›rma kusurlar›n›n aç›¤a ç›kar›lmas› ve en iyi flekilde düzeltilmesidir. Baflka geliflimsel gecikmesi olan çocuklar düflük dereceli hipermetropik düzeltmeden fayda görür. Özellikle antikolinerjik ilaçlar, sakinlefltiriciler uyumu

Çocuklarda Az Görmenin Rehabilitasyonu

329

etkileyebilmektedirler. Uyumun zay›f veya yok oldu¤u durumlarda çocuklar bifokal veya düflük dereceli hipermetropik yak›n düzeltmeden fayda görürler. Belirgin myopi ve beraberinde az görmesi olan çocuklar gözlüklerini ç›kar›p objeleri yak›na getirdiklerinde büyüyece¤i için bunu tercih ederler. Tekerlekli sandalye veya bafl hareketlerinin kontrolü için özel cihaz kullananlarda, spor yapan çocuklarda kontakt lens kullan›m› daha kullan›fll› ve etkili olabilir. Bifokal kullanma ihtiyac› olan çocuklarda yak›n için kontakt lens, uzak için üzerine gözlük kulland›r›labilir. Az Görmede Optik veya Optik Olmayan Yard›mlar Çocuklardaki kalan görmenin etkili kullan›m› için yard›mc› araçlar her zaman yararl›d›r. Az görmeye yönelik optik yard›mc›lar; uzak görme için teleskop ve sabit veya elde tutulan büyüteçler, yak›n için büyütmeli ve taban› içe prizmatik camlard›r. E¤er kontrastda azalma varsa büyütmenin artt›r›lmas› yard›mc› olabilir. Braille okur yazar› olmas›na ra¤men görmenin kullan›lmas› çocuk için gereklidir. Büyük ekran TV gibi yard›mc› medya ortamlar›ndan yararlan›rlar. Okuma h›z› önemlidir. Çocuk yerine göre Braille, yerine göre büyük punto ile yaz›lm›fl metni okumay› tercih eder. Düflük ve ‹leri Teknoloji Ö¤renme ortam› tan›ya ve çocu¤un fonksiyonel yetene¤ine göre ayarlan›r. Oyuncaklar çocu¤un çevreyi kontrol edecekleri flekilde ayarlan›r. JAWS gibi adaptif yaz›l›mlar kullan›l›r(Okunacak metin bilgisayar yaz›l›m› ile ya Braille ç›kt›s›, ya da sesli hale getirilir). Kapal› devre televizyon da çocuklara yard›mc› olabilir. Bu sistem hem s›n›fda hem de okulda uygulanabilir. Bu yöntemle yaz› büyüklükleri, kontrast gibi parametreler az görenlere göre ayarlanabilir. Az gören çocu¤un rehabilitasyonundaki en büyük s›k›nt› göz hekimi, e¤itim kurumlar› ve rehabilitasyon merkezleri aras›ndaki iletiflimsizliktir. Bunun nedeni klinik prati¤imizde göz hekimi olarak rehabilitasyon ve e¤itim ihtiyac› olan olgulara yeterli yaklafl›mda bulunabilecek kadar bilgili ve donan›ml› olmamam›z olabilir. Sonuç olarak, az gören çocuklar hem kendilerine ilgi ve çoflkuyla yaklafl›l›rsa, hem de afla¤›daki tedavi basamaklar› s›rayla izlenirse kendi akranlar›na yak›n yaflam kalitesine ulaflabilirler. 1. Görme kayb›n›n nedeninin bulunmas› ve gerekli müdahalelerin yap›lmas› 2. Çocuklar›n uzak yak›n görme keskinli¤i, refraksiyon ve gözlü¤ün düzenlenmesi dahil bütün görme ifllevlerinin tümünün de¤erlendirilmesi 3. Az görmeye yönelik yard›mc› araçlar›n reçetelendirilmesi ve kullan›m›n›n ö¤retilmesi 4. Optik olmayan araçlar›n kullan›lmas› 5. Dokunma ve iflitme duyusunu gelifltirici etkinliklerin uygulanmas› 6. Oyunlarla kaba ve ince motor gelifliminin sa¤lanmas› 7. Yol ve yön bulma ve hareket e¤itiminin verilmesi 8. Anne baba çocu¤un e¤itimi ve yasal haklar› ile ilgili dan›flmanl›k yap›lmas›

330

Çocuklarda Az Görmenin Rehabilitasyonu

Kaynaklar 1. Goodrich GL, Bailey IL. A H›story of the Field of Vision Rehabilitation from The Perspective of Low Vision. In The Lighthouse Handbook on Vision ‹mpairment And Visual Rehabilitation, Silverstone B.and Faye EF eds. Oxford,Oxford University Pres, 2000,sayfa 675-715. 2. Gilbert C, World wide Causes of Blindness in Children. In Pediatric Ophthalmology Wilson ME eds, Berlin, Springer -Verlag, 2009, sayfa 48-59. 3. Mervis CA, Boyle CA, Yeargin-Allsopp M. Prevalence and selected characteristics of childhood vision impairment. Dev Med Child Neurol. 2002 44: 538-541. 4. Kelly PA, Sanspree MJ, Davidson RC, Vision ‹mpairtment in Children and Youth. In The Lighthouse Handbook on Vision ‹mpairment And Visual Rehabilitation, Silverstone B.and Faye EF eds. Oxford,Oxford University Press, 2000, sayfa 1137-1151. 5. Sacks S.Z and Silberman R.K Social Skills Issues in Visual ‹mpairment. In The Lighthouse Handbook on Vision Impairment And Visual Rehabilitation, B.Silverstone, M.A Lang, B.Rosenthall, and E.F. Faye eds Oxford, Oxford University Press,2000. sayfa 6. Cass HD, Sonksen PM, McConachie HR. Developmental setback in severe visual impairment. Arch Dis Child. 1994 70:192-196. 7. Elizabeth Gould and Patricia Sonksen A low vision aid clinic for pre-school children. British Journal of Visual Impairment 1991 9: 44-46. 8. Management of low vision in children . Report of a WHO consultation , Bangkok, 23-24 july, 1992, WHO/PBL/93.37,p 7. 9. Hyvar›nen L, Vision evaluation of Infants an Children, volum2 bölüm 43, In The Lighthouse Handbook on Vision Impairment and Vision Rehabilitation Silverstone B.and Faye EF eds. Oxford,Oxford University Press, 2000, sayfa 799-820 10. D. Sonsken PM, Dale M Visual impairment in infancy: impact on neurodevelopmental and neurobiological processes Dev Med Child Neurol. 2002 44:782-791. 11. I Dale N, Salt A. Early support developmental journal for children with visual impairment: the case for a new developmental framework for early intervention. Child Care Health Dev. 2007 33:684-690. 12. Sonksen PM.The assessment of 'vision for development' in severely visually handicapped babies. Acta Ophthalmol Suppl. 1983;157:82-90 13. Sonksen PM, Levitt S, Kitsinger M. Identification of constraints acting on motor development in young visually disabled children and principles of remediation. Child Care Health Dev. 1984 Sep-Oct;10(5):273-8. 14. J Lawrence W, Wilson ME, Pediatric Low Vision in In Pediatric Ophthalmology Wilson ME eds, Berlin, Springer -Verlag, 2009, sayfa 462-470. 15. Seidman KR Personel Preparation in Vision Rehabilitation. In The Lighthouse Handbook on Vision Impairment and Vision Rehabilitation Silverstone B.and Faye EF eds. Oxford,Oxford University Pres, 2000Sayfa 763-778. 16. Hyvarinen L Classification of visual impairment in children. Presentation at WHO meeting, Sept 2003, sayfa11. 17. ‹dil Aysun. Az gören çocu¤a yaklaﬂ›m. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 125-128

331

30. BÖLÜM

AZ GÖREN‹N REHAB‹L‹TASYONUNDAK‹ YEN‹L‹KLER Dr. Ahmet Temel

T›p bilimi hastal›klar›n neden ve tedavisi kadar, hastan›n günlük yaflant›s›nda oluflan sorunlara çözüm bulmak zorundad›r. Günümüzdeki çok baflar›l› t›bbi, cerrahi ve lazer tedavi uygulamalar›na ra¤men, birçok hastal›¤›n tedavisi ve sekellerine çözüm bulam›yoruz. Göz hekiminin birincil görevi hastas›n› teflhis ve tedavi etmektir. Birçok göz hastal›¤›n›n; özellikle dejeneratif göz hastal›klar›n›n tedavisi mümkün de¤ildir veya tedavi ile anatomik baflar› elde edilse bile, hastan›n görme yetene¤inin büyük k›sm› geri dönmez. Baz› durumlarda ise hastal›¤›n tedavisi tamamland›ktan sonra hastan›n ifl, e¤itim ve sosyal yaflant›s›n› etkileyen görme kusurlar› da kalm›fl olabilir. Kalan görmenin hastaya en verimli flekilde kulland›r›lmas›; hastan›n sorunlar›n›n en aza indirilmesi; hastan›n ev, ifl ve okul yaflant›s›nda karfl›laflt›¤› zorluklar›n giderilmesi; k›saca hastan›n mutlulu¤u göz hekiminin temel görevlerinden biridir. Hastan›n sorunlar› göz hekimi baflkanl›¤›nda; az görme rehabilitasyon uzman›, psikolog, e¤itimciler, sosyal görevli v.b. bir ekip taraf›ndan optik ve optik olmayan yard›mlar ile çözülür. Uzun y›llar ileri derecedeki görme kayb›; körlük olarak alg›lanm›fl ve hastalara "baflka yapacak birfley yok" veya "bundan sonraki yaflant›n›zda böyle idare edeceksiniz" fleklinde yaklafl›mlarda bulunulmufltur. Az görenin "kör" olarak de¤erlendirilmesi, hasta bir kifliye ölü demekle eflde¤erdir ve hasta ile ailesini moral olarak y›kar. Öncelikle ileri görme kayb› olan, "Az Gören" olarak adland›r›lmal›d›r. Son zamanlarda birçok kurum, ismindeki "kör" sözcü¤ünü ç›kartmakta ve yerine "Az Gören" veya "Görme Özürlü" deyimini tercih etmektedir.

Görmenin De¤erlendirilmesi Rehabilitasyon çal›flmalar›n›n ilk basama¤› görmenin de¤erlendirilmesidir. Az Gören'lerde özel yöntemler ile görmeyi ölçmek zorunday›z. Klasik görme eflellerimizde 0.1 görmenin alt›nda hastay› çeflitli metrelerden parmak sayma dereceleri ile de¤erlendiririz. Bu kaba yöntem ile Az Gören'in görmesi hakk›nda fazla bir bilgi edinemeyiz. Görme keskinli¤i kavram›; ufak detaylar› tan›ma kabiliyetidir ve ilk defa Snellen (1862) kendi ad›n› verdi¤i yöntemle görmeyi; bir harf eflelinde gittikçe küçülen harfleri okutarak hastan›n görme kabiliyetini normal olarak kabul etti¤i bir standarta göre oran› olarak tan›mlam›flt›r. Snellen efleli ile ölçülen görmede; payda standart görüflteki (tam gören) hastan›n harfi okumas› gerekti¤i uzakl›¤›, pay ise muayenenin yap›ld›¤› uzakl›¤› temsil eder.

332

Az Görenin Rehabilitasyonundaki Yenilikler

Az Görenin de¤erlendirilmesinde 6 metreden ölçüm yapmak do¤ru de¤ildir. Efleli hastaya 3 veya daha k›sa bir mesafeye getirmek daha do¤ru olur. Benim tercihim bir metreden muayene etmektir. Böylece Snellen formülünün pay› 1 olur ve payda; yani hastan›n görmesi ihtiyac›m›z olan büyütme oran›n› gösterir (Kestenbaum Kanunu). Eflel olarak tercihim beyaz karton üzerine bas›lm›fl harflerden oluflan logaritmik dizilimli bir efleldir. Böylece hastan›n iyi ayd›nlat›lm›fl bir odadaki performans›n› de¤erlendiririm. ‹çten ayd›nlatmal› ve projeksiyon eflelleri ile tam ayd›nlat›lmam›fl bir odada yap›lacak ölçüm gerçek yaflam koflullar›n› ifade etmez. Ayr›ca görme ölçerken hastay› fazla zorlamamak gerekir. Bir Metreden Görme Ölçmenin Faydalar› 1. 1/60'a kadar düflük görmeleri bile ölçebiliriz. 2. Eflele ba¤layaca¤›m›z bir metrelik bir kordon ile tam muayene uzakl›¤›n› elde ederiz. 3. Hekimin kol uzakl›¤›ndaki eflel ile hastadan okumas›n› istedi¤imiz harfi parma¤›m›zla gösterebiliriz. 4. Görme düzeyi hastan›n ihtiyac› büyütmeyi gösterir. 5. En önemli faydas› ise; alt› metrelik eflelde okuyamad›¤› birçok s›ray› hastaya okutmak daha muayenenin bafl›nda hastan›n kendine güvenini sa¤lar ve sonraki aflamalardaki baflar› flans›m›z› artt›r›r. Okuman›n De¤erlendirilmesi Az gören hastada birinci hedefimiz ak›c› bir okumaya kavuflturmak oldu¤u için, gittikçe küçülen harf dizilerinden oluflmufl bir metinden oluflan yak›n eflelini okutmam›z daha faydal›d›r. Çünkü okuma birden fazla harfin tan›nmas› ve görme alan›n›n sa¤›na yap›lan sakkadik hareketlerle baflar›l›r. Uzak görmedeki harfleri okutarak hastan›n okuma performans›n› de¤erlendiremeyiz. Yak›n görme de¤erlendirilmesi için iki ölçüt vard›r: harfin büyüklü¤ü ve okuma uzakl›¤›. Harf büyüklü¤ü M-birimi ile tan›mlanmal›d›r. Jaeger say›lar›n›n (J) hiçbir matematiksel anlam› yoktur ve standart de¤ildir. Matbaac›lar›n kulland›¤› puntonun boylar› ise çeflitli fontlarda de¤iflir ve standart de¤ildir. Okuma uzakl›¤› diyoptri olarak ölçülmelidir. Size ters gelebilecek tan›mlama çeflitli el cetvellerinde ve foropterin üzerindeki cetvelde vard›r. Diyoptri olarak uzakl›k metrik uzakl›¤›n ters oran›d›r, yani okuma uzakl›¤› (f)=1/D'd›r. Büyütme ihtiyac› = 1/ görme (M-birimi) idi. Bu formül ile iki veri elde etti¤imizde üçüncüyü kolayl›kla hesaplayabiliriz. Örne¤in; hastan›n görmesi (M-birimi) ve okuma uzakl›¤›n›n diyoptri karfl›l›¤› ile hastan›n 1-M birimi harflerden oluflmufl yaz›y› okumas› için gerekli büyütmeyi buluruz.

Az Görenin Rehabilitasyonundaki Yenilikler

333

Görme Alan›n›n De¤erlendirilmesi Periferik görme: Yürümek ve oryantasyon için periferik görme çok de¤erlidir. Bunu anlayabilmek için tuvalet ka¤›d› rulosunu gözünüze yerlefltiriniz. Bu durumda görme alan›n›z yasal körlük s›n›r› olan 20 dereceye daral›r ve rahat yürüyemezsiniz. 20 dereceden dar görme alan› olanlara görme alan›n› geniflletmek için yanlara ve afla¤›ya yerlefltirilecek prizmalardan oluflan gözlükler verilir. Ayr›ca bu kifliler araba kullan›rken arkalar›n› rahat görmesi için panoromik ayna kullanmal›d›r. 5 dereceden dar görme alanl›lara ters Galile teleskopundan oluflmufl gözlükler ve görme alan› geniflletici prizmal› gözlüklerden faydalan›rlar. Hemianopsili hastalarda ise prizma veya aynalarla desteklenmifl gözlükler kullan›l›r. Panretinal fotokoagülasyondan sonra oluflan görme alan› daralmas›nda, periferik alanda görme mevcuttur fakat görmenin kalitesi iyi de¤ildir. Bu hastalar ayd›nlatmadan çok fayda görürler ve yaflad›klar› ortamlar›n ayd›nl›k olmas› çok de¤erlidir. Santral Görme: Cisimlerin detaylar›n› görmek ve özellikle okumak için santral görme çok önemlidir. Ak›c› bir okuma için santral alan yeterince büyük olmal› ve az görenin sa¤ tarafa do¤ru sakkadik göz hareketlerini baflar›l› bir flekilde yapmas› gerekir. Santral skotomlu hastalar genellikle gözlerini kayd›rarak parafoveal bir retinal alan ile fiksasyona bafllarlar. Bu alan genellikle foveal lezyonun üstü veya sol taraf›nda olur (görme alan›n›n alt veya sa¤ taraf›) Bu durumda merkezdan uzaklaflt›kça hassasiyeti azalan parafoveal alan›n seçebilece¤i kadar görüntüyü büyütürsek ak›c› bir okuma sa¤lar›z. Kontrast Duyarl›l›k Düflük kontrastl› cisimlerin görülmesi Az Görenin en önemli sorunlar›ndan biridir. Ayd›nlatmay› artt›rmak genellikle düflük kontrastl› cisimlerin belirginleflmesini sa¤lar. Günlük yaflamda az görenin en zorland›¤› durumlar; merdiven inmek, yüzleri tan›mak, ya¤murlu günde yürümek, beyaz fincana süt dökmek gibi kontrast›n azald›¤› durumlard›r. Ayd›nlatma ile birlikte hastan›n yaflad›¤› çevreyi yüksek kontrastl› renklerden oluflturmak (merdiven kenarlar›na, dolap kenarlar›na koyu renk flerit koymak, pilav› siyah tabakta yemek, siyah masa örtüsünün üzerine beyaz tabak kullanmak gibi) kontrast sorunlar›n› azalt›r. Az Görmenin Artt›r›lmas› Az görenin sorunlar› iki k›s›mda incelenebilir; yak›n ve uzak. Son y›llarda orta mesafe görmesi-özellikle bilgisayar kullanmak için- önemli ihtiyaçlar grubuna girmifltir. Yak›n görme sorunlar›; okuyup-yazamamak, para-saat tan›yamamak, telefon çevirememek, t›rnak kesememek, kad›nlar›n ev aletlerinin (bulafl›k, çamafl›r makinas›, f›r›n) ayarlar›n› yapamamas› bunlardan baz›lar›d›r. Bu durumda hastaya büyütme sa¤lamak çok de¤erlidir. Büyütmenin oran›n›n tespitini yaz›m›n bafl›nda bahsettim. Burada önemli olan hastaya ne tip bir yard›m verilece¤inin karar›d›r.

334

Az Görenin Rehabilitasyonundaki Yenilikler

Düflük büyütmelere ihtiyac› olan hastalara tercihim yüksek dereceli sferik gözlük camlar›d›r. E¤er hastan›n her iki gözünde birbirine yak›n bir görme varsa; binoküler yard›mda bulunmay› tercih ederim. Binoküler olarak +14.0 dereceye kadar gözlük verilebilir. Yanl›z hastan›z›n okuyaca¤› yaz›y› çok yak›ndan tutmas› gerekti¤ini unutmay›n ve bu durumda her iki görme aks›n›n ayn› harf üzerinde odaklanmas› için afl›r› konverjans yapmak gerekir. Uzun süre konverjans olanaks›z oldu¤u için bu gözlüklerin taban› içte prizmalar ile desteklenmesi gerekir ve camlar kesilirken pupiller uzakl›¤›n prizman›n görme aks›nda yapaca¤› kayd›rma oran› da hesaplanarak üretilmesi gerekir. Piyasada çeflitli boylarda fabrikasyon olarak üretilmifl haz›r +6.00'dan +14.00'e kadar prizmal› yüksek sferik gözlükler vard›r. +14.00 derecenin üzerinde büyütmeye ihtiyac› olan Az Görene binoküler yard›m yap›lamaz. Bu durumda hastan›n iyi gören gözüne yüksek sferik cam verilebilir. Bu camlarda üretilen gözlükler +16.00'dan +48.00'e kadar mevcuttur. Fakat derece büyüdükçe okuma uzakl›¤› k›sal›r ve hasta okuyaca¤› yaz›y› burnuna dayamaya bafllar. Benim tercihim her zaman yak›n teleskop'lar›d›r. Teleskoplar içbükey bir okuler ve d›flbükey bir objektifin bir aks üzerinde yerlefltirilmesi ile oluflur ve en önemli avantaj› okuma uzakl›¤›n›n daha uygun olmas›d›r. Teleskopik gözlükler ile daha kabul edilebilir uzakl›klardan okumak mümkündür (Resim 1).

Resim 1: Yak›n okuma için teleskopik gözlük

Daha yüksek büyütmelerde hastan›n okuma ve yazmas› ancak elektronik büyütücüler ile sa¤lan›r (Resim 2). Bu büyütücüler ile 50x büyütmeye kadar ulafl›labilir ve en büyük avantajlar› yaz›y› negatif görüntüye (siyah zemin-beyaz yaz›) çevirirler. Maküla hastalar› her zaman negatif yaz›y› daha kolay alg›larlar. Ayr›ca görme alan› çok daralm›fl hastalar›n okuma ve yazmas› elektronik büyütücüler ile mümkündür. Bu büyütücüler bilgisayara ba¤lanarak ve ekranda açaca¤›n›z pencerelere büyütülmüfl yaz› ve bilgisayar görüntüleri beraber monte edilebilir.

Resim 2: Elektronik büyütücü. 25x büyütebilir ve yaz›y› negatif görüntüye çevirir

Az Görenin Rehabilitasyonundaki Yenilikler

335

Son y›llarda bu elektronik büyütücülerin cepte tafl›n›labilecek kadar küçük ve katlan›r, flarj edilebilir, yaln›z büyütme haricinde kontrast ve arka zemin renginin de¤ifltirilmesi gibi özellikleri olan portatif tipleri gelifltirilmifltir. Okul, banka, noter gibi her ortama tafl›n›labilmesi en önemli özelli¤idir. Bu konudaki ülkemizdeki en önemli geliflme; son y›llarda ÖSYM’n›n elektronik büyütücülerin bir modeli ile iki Az Gören ö¤rencinin ÖSS’ye girmesine izin vermesidir (Resim3).

Resim 3: Portatif, katlanabilir, flarj edilebilir elektronik büyütücüleri Az Görenler de¤iflik ihtiyaçlar›n› karfl›lamak için kullanabilirler

2000 y›llardan itibaren uzak ve yak›na otomatik olarak odaklanabilen ve görüntünün kontrast ve renkleri ile oynama olana¤› veren otofokus gözlük teknolojisi çok yayg›nlaflm›flt›r. Çok hafifleyen bu sistemler hastan›n çerçevesinin üzerine monte edilmektedir. Az Gören hastalara bioptrik tarzda (hasta hafif bafl›n› e¤erek bakmakta ve yaklafl›k 25x büyütme elde edilebilmektedir) üretilen bu otofokus büyütücüler ile ABD’de araba ehliyeti verilmektedir. 30 y›ll›k Az Görenlerin rehabilitasyonu çal›flmalar›mda beni en heyecanland›ran geliflme mini teleskoplar›n simulvizyon yöntemi ile hastaya uygulanmas›d›r. Hastan›n görme aks›n›n üzerine yerlefltirilen ve büyük k›sm› gözlük cam›n›n içine implante edilebilen, bir sigara filtresinden daha k›sa bu teleskopik sistemler ile hastalar çok mutlu olmaktad›r (Resim 4 ve 5). D›flar›dan hiç belli olmayan, gözlük cam›n›n d›fl›nda bir ç›k›nt›s› olmayan bu gözlükler ile y›llard›r aramakta oldu¤um kozmetik mükemmelli¤e ulaflt›m. Daimi olarak tak›labilen bu gözlükler hastan›n yaln›z uzak ihtiyac›n› de¤il; okuma, bilgisayar kullanma; alt yaz›l› film seyretme gibi ihtiyaçlar›n› da karfl›lamaktad›r. Görme alan›ndaki daralt›c› etkileri her hasta için ayr› düzenlenen ve yaklafl›k bir y›l süren bir adaptasyon program› ile giderilmektedir.

Resim 4: Mini teleskopik gözlük

Resim 5: Mini teleskopik gözlükler sigara filtresinden daha k›sa bir teleskopun gözlük cam›na implante edilmesidir. D›ﬂar›ya ç›k›nt›s› yoktur

336

Az Görenin Rehabilitasyonundaki Yenilikler

Az Görme Rehabilitasyonunun Gelece¤i Az Görenin rehabilitasyonu 21. yüzy›l›n en gelecek vaad eden ve geliflmeye aç›k u¤rafl›d›r. Bu rehabilitasyonun Göz Doktoru taraf›ndan yap›lmas› zorunludur. Son y›llarda biz doktorlar›n bu alana gerekli ilgiyi göstermemesi Az Gören hastalar› gözlükçülerin eline b›rakm›flt›r. Özellikle gözlükçüler taraf›ndan sadece ticari kar amac›yla hastalar›n eline tutuflturulan gözlükler ile hastalar›m›z›n baflar›s›zl›¤› bu u¤rafl›n ülkemizdeki geliflimini engelleyen en önemli unsurdur. Unutmamam›z gereken en önemli nokta bu çal›flmalar çok emek gerektiren ve doktorun Az Gören ile psikolojik etkileflimini gerektiren zor bir tedavi yöntemidir. Baflar› hiçbir zaman haftalar günler içinde de¤il, y›llar içinde geliflmektedir. Bu sab›r gerektiren y›llarda, hastaya her türlü oftalmik ve de psikolojik yard›m› vermeye haz›r olunmal›d›r. Hastan›n eline tutuflturulan bir yard›m›/gözlü¤ü kullanabilmesi ve mutlu olmas› imkâns›zd›r. Bu nedenle biz göz hekimlerinin bu branfl› gözlükçülerin güdümünden almas› gerekir. Az Görenin rehabilitasyonu kifliye göre planlad›¤›m›z bir tedavi stratejisidir ve burada kulland›¤›m›z birkaç ürün (teleskopik gözlük, filtreler, elektrikli veya elektronik ürünler) sadece bir araçt›r. As›l önemli olan hekimin eme¤i ve y›llara yay›lm›fl bir rehabilitasyon program›d›r. Özellikle lazer uygulamalar› ile birkaç dakikada baflar›ya ulafl›lan, günü birlik cerrahinin moda oldu¤u günümüz oftalmoloji biliminin; 700.000 Az Gören olan ülkemizde bu u¤rafllar için çok çal›flmas› gerekti¤ine inan›yorum.

Kaynaklar 1. Stenson SM, West CE. Refraction, Spectacles, Contact Lenses, and Visual Rehabilitation. American Academy of Ophthalmologists LEO Clinical Topic Update; April 2003 2. Temel A; Glokomda görme rehabilitasyonu.Glokom Eds. M.E.Turaçl›,M.Önol. s:279-284, 2003. 3. Eli Pelia, Fernando Vargas-Martína; In-the-Spectacle-Lens Telescopic Device for Low Vision; Abstracts for Vision 2002, International Society or Low Vision Research and Rehabilitation. 4. E. Peli, Vision multiplexing: an engineering approach to vision rehabilitation device development; Optom Vis Sci; 78, pp. 304-15, 2001.

337

31. BÖLÜM

GÖZLÜK ‹LE GÖRME KAL‹TES‹ Dr. Hilmi Or

Üç boyutlu bir görme sistemi olan göz, üç boyutlu bir optik sistem olan gözlük ile kendi kusurlar›n›n bir k›sm›n› yok edebilir. Her iki sistemin monoküler ve binoküler etkileflimi vard›r. Optik olarak do¤ru yap›lm›fl nitelikli bir gözlük, kiflinin görme ifllevini üst düzeylere ç›karaca¤›ndan çok önemlidir. Gözlük ile optik kaliteye ulaflmak için iki ön koflul vard›r: ‹yi yap›lm›fl bir k›rma kusuru muayenesi ve hastaya uygun yaz›lm›fl bir gözlük numaras›. Refraksiyon 0,25 D duyarl›l›kta do¤ruya en yak›n bir biçimde belirlenmelidir. Bu görevi en iyi yapacak kifliler de göz hekimleridir. Gözlük camlar›ndan en üst düzeyde bir verim alabilmek için gözlük cam› üreticileri, optisyen ve gözlükçüler çal›flmaktad›rlar. Bir çift cam ve çerçeve, bir gözlük olana kadar geçirdi¤i çeflitli aflamalarda, 17-18 kiflinin elinden geçmektedir. Optik malzeme ve alet üreten firma ve fabrikalar, gözlük camlar›n›n tasar›m› ve üretimini gerçeklefltirirler. Gözlük cam›n›n materyali, tasar›m›, kaplama, ›fl›¤› geçirme özellikleri ve yüzey iflleme durumu fabrika üretimi s›ras›nda yap›l›r. Optisyenler ve gözlükçüler gözlük camlar›n›n kesilmesinden, çerçeveye üç boyutlu bir optik sistem olarak yerlefltirilmesinden ve gözlü¤ün hastan›n yüzüne uyumundan, cam›n diyoptrik de¤erinin do¤rulu¤undan, ekseninin do¤ru yerlefltirilmesinden ve optik merkezinin do¤ru ortalanmas›ndan sorumludurlar. Görme Kalitesinin K›rma Kusuru ile ‹lgisi Görme keskinli¤inin k›rma kusuruna göre de¤iflmesi 0,25 D’lik düzeltilmemifl bir miyopi görme keskinli¤ini 1,0’dan 0,9-0,8’e düflürebilir. Refraktif Kusurun Görme Keskinli¤i ve Kontrast ile ‹lgisi Refraktif bozuklu¤un görme keskinli¤i ve kontrast ile yak›n ilgisi vard›r. Baz› hastalarda 0,25 D k›rma kusuru bile görme düflüklü¤ü yarat›rken, baz› hastalar 2-3 D k›rma kusuru ile flikayetçi olmamaktad›rlar. Bu durum kimi yönden alan derinli¤ine ba¤l›d›r. K›r›lma kusurunun yaratt›¤› bulan›kl›k halen alan derinli¤i içinde ise, hastan›n yak›nmas› az olmaktad›r. Düzeltilmemifl kusurlarda kontrast duyarl›l›k bozuktur. Refraksiyon De¤iflikli¤i Ço¤u hasta refraksiyondaki 0,25 D de¤iflikli¤e duyarl›d›r. Baz›lar› 0,12 D de¤iflikli¤i bile hisseder. Gözlük camlar›n›n üretim teknikleri gere¤i cam›n merkezinde olmas› gerekenden 0,12 D’lik bir fark ölçülebilir. Özür pay› denilen bu fark ile gözlük camlar›n›n 0,12 D yanl›fl yap›lmas›na izin verilmektedir. Gözlük camlar›n›n izin verilen bu yanl›fll›¤›n› bile baz› hastalar hissedebilir.

338

Gözlük ile Görme Kalitesi

Refraksiyon S›ras›nda Görme Kalitesi Aç›s›ndan Özellikle Dikkat Edilmesi Gerekenler Refraksiyon s›ras›nda ölçülen de¤erleri etkileyebilecek baz› nedenleri hat›rlamakta yarar var. Refraksiyon muayene odas›nda 5 veya 6 m uzaktaki bir eflel okutularak ölçülür. Sonsuza eflde¤er uzakl›kta ölçüldü¤ü düflünülen bu durumda göze gelen ›fl›nlar paralel de¤ildir ve 5 m’de -0,20 D’lik, 6 m’de ise -0,17 D’lik uyum oluflur. Di¤er bir deyiflle refraksiyonun belirlenmesi s›ras›nda bu derecede bir yanl›fl kabul edilmektedir. 3 m uzakl›ktan yap›lan bir refraksiyon muayenesinde bu etki -0,33 D’dir. Görme kalitesini incelerken bu de¤erlerden çok daha küçük k›rma ve sapma kusurlar›n›n nas›l yok edilece¤ini inceleyece¤iz. Refraksiyonda en son siferik karar iki 0,25 D farkl› de¤er aras›nda kal›yor ise, eksi diyoptri yönünde karar verilmesi daha uygun olacakt›r. Böylelikle hem uza¤a bak›flta oluflan diverjan etkinin, hem de kalan refraksiyon fark›n›n hasta taraf›ndan uyumla düzeltilmesi sa¤lanabilir. Art› diyoptri yönünde karar verilmesi durumunda böyle bir yedekleme olmayaca¤› için, sonuç hastan›n yeterince keskin görememesine neden olabilir. Verteks aral›¤›n›n/Cam-göz tepesi aral›¤›n›n etkisi: Refraksiyon muayenesi s›ras›nda tespit edilen gözlük cam› yaln›zca muayene s›ras›ndaki tepe aral›¤› için geçerlidir. Cam farkl› bir tepe aral›¤›nda yerlefltirilecekse gerekli diyoptri düzeltmesinin yap›lmas› gerekir. Bu nedenle özellikle yüksek diyoptrili camlar›n reçete edilmesinde bu aral›k kesinlikle belirtilmelidir. Refraksiyon muayenesi s›ras›nda tespit edilen gözlük cam›, yaln›zca o s›rada ölçülen ve önerilen uzakl›k içindir. Örne¤in presbiyop bir hastada 35-40 cm için verilen bir yak›n gözlük, 60-70 cm’ den bilgisayar kullanmak ya da piyano çalmak için uygun de¤ildir.

Gözlük Cam› Tasar›m› Gözlük camlar› e¤er hasta cam›n optik merkezinden bak›yor ise, k›r›lma kusurunu tam düzeltirler. Optik merkezin d›fl›ndan bak›ld›¤›nda istenmeyen optik etkiler, sapmalar oluflur. Gözlük cam› tasar›mlar› bu kusurlar› azaltmay› amaçlarlar. Ancak en iyi gözlük cam› tasar›m›nda bile optik merkez d›fl›nda sapmalar vard›r ve olacakt›r. Tasar›m›n sonuçlar›na örnekler verecek olursak; özgül a¤›rl›¤› düflük, k›r›c›l›k katsay›s› yüksek plastik materyallerin kullan›lmas› hafif gözlük camlar›n›n üretilmesini sa¤lam›flt›r. Asferik mercek tasar›m› da öncelikle kusurlu sapmalar› azaltmak için yap›lm›flsa da, ayn› zamanda daha hafif cam üretimini de sa¤lam›flt›r. Gözlük Cam› Tasar›m›n›n Geometrik Temeli Gözlük cam›n›n göz ile ideal geometrik iliflkisinde, merce¤in her iki e¤rilik yüzeyinin merkezlerinin ortas›ndan geçen çizginin gözün dönüfl merkezinden de geçti¤i düflünülür. Optik merkez d›fl› bak›fllarda da ›fl›¤›n foveaya düfltü¤ü yolu betimler.

339

Gözlük ile Görme Kalitesi

Gözlük Cam› Tasar›m› Bir “Orta Yolu Bulma” Sürecidir Gözlük cam›n›n tasar›m› demek, merceklerin ön ve arka yüz e¤rilikleri birlikte oluflturduklar› kusurlu sapmalar›n hesaplanarak dengelenmesi demektir. Bu hesaplama ile hangi e¤imlerin, optik merkez d›fl›nda en iyi optik kaliteyi verece¤i bulunur. Yüzey e¤rilikleri de¤ifltikçe farkl› kusurlu sapmalar oluflacakt›r. Baz› sapmalar hep mevcut olacakt›r. Tasar›mc› olas›l›klar içinden uygun olan›n› seçmek durumundad›r. Bir hastan›n k›rma kusuru, uzaktaki bir nesnenin görüntüsünün mercek ile hastan›n uzak noktas›na düflürülmesi ile düzeltilir. Hasta gözlerini gözlük cam›n›n çeflitli noktalar›nda dolaflt›rd›¤›nda, uzak nokta da hareket eder ve uzak nokta küresi denilen bir yüzey oluflturur (fiekil 1).

ﬁekil 1: Uzak nokta küresi

Cam tasar›m›n›n hedefi optik merkez d›fl›ndaki nesnelerin uzak nokta küresi üzerine düflmelerini sa¤lamakt›r. Bu hedefe ulaflmak için optik merkez d›fl›ndaki sapmalar›n en az düzeye düflürülmesi gerekir. Bunun için dikkate al›nmas› gereken faktörler flunlard›r: 1. Cam›n ön ve arka yüzünün e¤rili¤i 2. Cam-Göz tepesi aral›¤› (verteks) 3. Cam›n e¤rili¤i/bombeli¤i 4. Cam›n uygulanma mesafesi 5. Bak›lan nesnelerin hastadan uzakl›¤› 6. Çift gözle görmenin sa¤lanmas› Gözlük Camlar›n›n sapmalar›: Bak›fl Alan› içindeki Kusurlar: Oblik/E¤ik astigmatizma, alan e¤rili¤i (güç aberasyonu) distorsiyon (çekilmeler, çarp›kl›klar) ve transvers kromatik aberasyon (kenarlardaki renksel sapmalar) gözlük cam›n›n optik merkez d›fl› alanlar›ndan bak›ld›¤›nda oluflan kusurlu sapmalard›r. Bunun nedeni keskin görüntünün uzak nokta küresi üzerine düflmemesidir. Küresel gözlük cam›n›n optik merkezi d›fl›ndaki bir noktadan bak›ld›¤› zaman, oblik/e¤ik astigmatizmada oldu¤u gibi, noktan›n görüntüsü birbirine dik, biri merce¤e daha yak›n iki çizgi olarak oluflur. Etkisi astigmatizman›n görüntü üzerine olan etkisine benzer. Oluflan çizgisel görüntülerden biri uzak nokta küresi üzerine düfler ise nokta, çizgi fleklinde görülür. Her iki görüntü de uzak nokta küresinin üzerine düflmez ise, keskin bir görüntü oluflmaz, yuvarlak ve bulan›k bir daire fleklinde alg›lan›r.

340

Gözlük ile Görme Kalitesi

Cam›n diyoptirik gücü artt›kça güç aberasyonu veya periferik alan e¤rili¤i de denebilen ve kendini kenarlardaki çarp›kl›klar ve yamulmalarla gösteren bir durum ortaya ç›kar. Bu durum ve e¤ik astigmatizma ayn› zamanda ortadan kald›r›lamazlar. Biri yok edildi¤inde di¤eri bir miktar kalacakt›r. Hangisinin yok edilmesinin gerekti¤i, ya da hangisinin daha çok azalt›lmas›n›n do¤ru oldu¤u konusunda fikir birli¤i yoktur. Her iki aberasyonu yok etmek yerine, her ikisini dengeli bir hale getirmek daha önemlidir. Camdan Bak›fl Alan› Camlar optik merkezin yaklafl›k 30 derece çevresindeki kusurlu sapmalar azalt›lacak flekilde üretilir. Fizyolojik olarak hastalar›n ço¤u optik eksenden 30 dereceden uza¤a kadar gözlerini çevirmezler. Daha periferiyi görmek için bafllar›n› çevirmeyi tercih ederler. Öte yandan düflük diyoptrilerde en fazla 40 dereceye kadar aberasyonu az olan camlar üretilebilir (fiekil 2). Di¤er üç aberasyon olan siferik aberasyon, koma(virgül) ve renksel sapma gözlük camlar›nda ihmal edilebilir düzeyde oluflurlar. Gözün tarama noktalar›

Optik merkez

ﬁekil 2: Bak›ﬂ alan›

K›r›c›l›k Katsay›s› (Refraktif ‹ndeks) K›r›c›l›k katsay›s› elektromanyetik ›fl›n›m›n(589.3nm) bir materyale girdi¤i zaman (vakuma göre) gösterdi¤i yavafllamad›r. K›r›c›l›k katsay›s› Materyal n Vakum 1 Hava 1.01 Cam 1.5-1.9 Plastikler 1.5-1.74 Renksel Sapmalar (Kromatik Aberasyon) Renk Ayr›flmas› (Dispersiyon) Tüm gözlük cam› materyallerinde renk ayr›flmas› (›fl›¤›n dalgaboyuna göre k›r›c›l›k endeksinin de¤iflmesi) oluflur. Renk ayr›flmas› beyaz ›fl›¤›n prizmadan geçince içindeki dalga boylar›na göre ›fl›k spektrumunu oluflturmas›na denir (fiekil 3). Cam›n periferisi de asl›nda bir prizma oldu¤u için, cam kenar›ndan geçen beyaz ›fl›k kendini oluflturan renklere ayr›fl›r. Bir merce¤in kenar›na do¤ru bak›l›r ise, görüntünün çevresinde içerdi¤i renklerden bir halka oluflur (fiekil 4).

341

Gözlük ile Görme Kalitesi

ﬁekil 3: Renk ayr›ﬂmas› (Dispersiyon)

fiekil 4: Gözün alg›lad›¤› ayr›flm›fl renk görüntüsü (transvers kromatik aberasyon)

K›r›c›l›k katsay›s›n›n artmas› ile renk ayr›flmas› artt›¤› için; yüksek k›r›c›l›k endeksli cam veya plastik materyallerde, daha düflük olanlara göre daha fazla renksel sapma görülür. Abbe say›s› bir merce¤in renk ayr›flt›rmas› özelliklerini tan›mlar. Düflük Abbe say›s› yüksek miktarda renk ayr›flmas›n› gösterir. Renk ›fl›nlar›n›n periferik görmeyi bozmamalar› için merce¤in Abbe say›s› 30’un üzerinde olmal›d›r. CR-39 ve Crown cam› (ilk gözlük cam› üretilen materyal) yüksek Abbe say›s›na sahip materyallerdir. Bu nedenle renk ayr›flt›rmalar› da düflüktür. Renksel sapma yüksek diyoptrili merceklerde merce¤in optik merkezinden daha uzak noktalardan bak›ld›¤›nda veya daha genifl bak›fl aç›lar›nda ve daha küçük Abbe say›lar›nda daha fazlad›r. Renksel sapman›n fark edilmesi için 0,10 PD (Prizma Diyoptri) fark alt s›n›rd›r. Örnek : +2.00 D Polikarbonat camda optik merkezden 1,5 cm uzakl›kta bak›fl (yaklafl›k 30o) Klinik olarak hastalar 5.00 D’nin alt›ndaki refraksiyonda renksel sapmadan yak›nmazlar. Plastik Merceklerin Özellikleri Plastik mercekler gözlük cam›n›n yar› a¤›rl›¤›ndad›r, kolay çizilirler, k›r›lmaya karfl› dayan›kl›d›rlar. Ancak çerçeveye s›k› olarak yerlefltirildiklerinde e¤rilip, bükülebilir (“warpage”) ve düzensiz astigmatizma oluflturabilirler. Bu durum görme kalitesinin düflmesine neden olur. Özellikle çok hassas bir cam teknolojisine sahip olan progressif(kesintisiz geçiflli) camlarda bükülme etkisi belirgin olabilir.

342

Gözlük ile Görme Kalitesi

Plastik(organik) Mercek Materyali K›r›c›l›k Katsay›s› Abbe Say›s› Ticari ‹sim 1.50 58 CR-39 (PPG) 1.54 47 Spectralite (Sola) 1.55 38 Easylite (Younger) 1.56 36 Kodak Vision 3000 1.59 31 Polycarbonate 1.60 36 Lite 1.60 AR 1.66 32 Hyperindex 166 1.67 32 Super SV Diacoat Cam Mercek Materyali K›r›c›l›k Katsay›s› Abbe Say›s› 1.523 58.6 1.523 57 1.523 60 1.60 40.7 1.70 31 1.80 30.4 1.80 25.4 1.90 30.4

Ticari ‹sim Crown glass Photogray Extra Photogray Thin and Dark High-Lite 1.6 (Schott) High-Lite 1.7 (Schott) Lantal 1.8 (Zeiss) SF-6 (Schott) Lantal 1.9 (Zeiss)

Çekilme, Çarp›kl›k, Yamukluk (Distorsiyon) Bir merce¤in merkezinden kenar›na do¤ru büyütmenin de¤iflmesi ile oluflan bir sapma kusurudur. Görüntünün çözünürlü¤ü üzerine etkisi yoktur. Görüntünün fleklini etkiler. ‹nce kenarl› merceklerde “f›ç›” gibi d›fla do¤ru çarp›kl›klar, çekilmeler, yamukluklar kal›n kenarl› merceklerde ise “i¤ne yast›¤›” gibi içe do¤ru çarp›kl›k ve çekilmeler oluflur. Bu çarp›kl›k ve çekilmeler asferik tasar›m ile azalt›labilirler (fiekil 5).

ﬁekil 5: (-) cam ile f›ç›, (+) cam ile i¤ne yast›¤› biçiminde çekilmeler, çarp›kl›klar (Distorsiyon)

Gözlük Cam› Tasar›m›n›n Geliﬂmesi Gözlük camlar›n›n göze bakan k›sm› kirpikler ve gözün dönüﬂüne uygun olarak içbükey olarak tasarlan›r. Örnek: Üretilmek istenen cam : + 5,00 D Temel e¤rilik (ön yüz) : + 9,00 D Arka yüz e¤rili¤i : - 4.00 D

Gözlük ile Görme Kalitesi

343

von Rohr Tasar›m› Yanlara bak›flta oluflan e¤ik astigmatizmay› ortadan kald›ran bir “noktasal odaklama” yöntemidir. Her bir diyoptri için aberasyonun en düflük oldu¤u temel e¤rilik yar›çap› seçilir. Örnek: Üretilmek istenen cam : + 3,00 D En uygun ve tek temel e¤rilik : + 6.00 D Reçetelendirme küçük dioptrilerde 0,12 D’nin, büyük dioptrilerde ise 0,25 D’nin katlar› kadar hassas yap›labilir. Tillyer Tasar›m›n›n Temel Düflüncesi Gözlük cam› reçetelendirme duyarl›l›¤› 0,25 D ise, 0,12 D’ye kadar olan e¤ik astigmatizma aberasyonu optik olarak etkili olmaz. Gözlük cam› üretiminde seçilecek temel e¤rilerde esneklik vard›r: -3 D’lik bir mercek için +6 D, +5 D veya + 4 D temel e¤rili¤in(cam›n ön yüzünün e¤rili¤i) aberasyonlar› kabul edilebilir s›n›rlar içindedir. Bu nedenle ayn› temel e¤rilikten çeflitli diyoptrilerde camlar üretilebilir. Tilyer tasar›m› günümüzde de halen uygulan›yor. Cam›n ön yüzünün e¤rili¤i çeflitli diyoptirilerde hep ayn› kald›¤› için üretimi kolayd›r, siparifllerde ve stok tutmada rahatlatan bir yaklafl›md›r. Siferosilindirik Gözlük Camlar›n›n Özel Sorunlar› Siferosilindirik camlarda aberasyonlar› düzeltmek için iki temel e¤rilikten sadece biri kullan›labilir. Eksi silindir tasar›m›nda optik merkez d›fl› aberasyonlar›n düzeltilmesi art› silindirik tasar›ma göre daha iyidir, o nedenle de tercih edilmelidir. Tüm multifokal gözlük camlar› eksi silindir tasar›m›nda üretilir. Daha önce eksi silindir tasar›ml› gözlük cam› kullananlar, presbiyopi bafllay›nca bifokal gözlük camlar›na -büyültmede bir fark olmad›¤› için- daha kolay al›fl›rlar. Eksi silindir tasar›mda merce¤in kenarlar› daha ince oldu¤u için daha kozmetik görünümlüdür. Gözlük Cam› Tasar›m› Büyütme ve Küçültme Gözlük camlar›n›n büyütmesi optik kalite için en az optik merkez d›fl› aberasyonlar kadar önemlidir. ‹ki gözlük cam›n›n k›r›c›l›¤› birbirinden farkl› ise, büyütme etkileri de farkl›d›r. Örne¤in OD: -0.50 D OS: -1.00 D olan gözlük cam›nda sonsuzdaki cisimlerin görüntüleri 2 m ve 1 m’dedir. Her fley sadece daha yak›nda de¤ildir, ayn› zamanda daha küçüktür ve her iki göz için farkl› büyüklüktedir. Hastan›n beyni bu durumu stereoskopik görme olarak alg›layacak ve “cisimlerin do¤ru gözükmedi¤i”ni düflünecektir. Ço¤u hasta bu duruma görme keskinli¤inin artmas› ile daha çabuk al›fl›r.

344

Gözlük ile Görme Kalitesi

Büyütme ‹ki göz aras›ndaki büyütme farklar› normalde azd›r (% 0,5). Beyin bu fark› binoküler derinlik hissi alg›lamas› için bir araç olarak kullan›r. Sorunlar›n bafllad›¤› s›n›r % 0,8-1 aras›ndaki büyütme fark›d›r. Büyütme fark›n›n azalt›lmas› için her iki göze ayr› kal›nl›kta gözlük cam› siparifl edilebilir. Örne¤in +2.00 D’lik bir merce¤in k›r›c› gücü nedeniyle ancak % 3,5’luk bir büyütme yaparken, +6.00D’lik bir merce¤in büyütmesi % 11.5’dur. Merceklerin bu özellikleri büyüteç yap›m›nda çok önemlidir. Silindirik güç farkl›l›klar› her bir gözde ayr›ca probleme neden olur. ‹ki gözün görüntüleri aras›nda büyültme fark› yan›nda biçim farkl›l›klar› da oluflur. Hasta flikayetleri 0,25-0,50 D astigmatizma ile oluflabilir. Yak›nmalar 45-135 derecedeki e¤ik astigmatizmada daha fazlad›r. Astigmatik camlara ba¤l› e¤ri görme probleminde “Hastan›n daha önceki gözlük numaralar› ve gözlüklerine kolay al›fl›p al›flamad›¤›” sorular›n›n yan›t› önemlidir. Numara de¤iflikli¤inin yaratt›¤› büyüklük fark› flekil de¤iflikli¤inin yaratt›¤› büyüklük fark›ndan çok fazlad›r. Böyle bir durumda öncelikle merce¤in diyoptrileri ve temel e¤rilikleri tam kontrol edilmelidir. E¤ik astigmatta aç›lar birbirine çapraz ise, sorun bu görüntülerin füzyon edilememesinden kaynaklanmaktad›r, aç›lar ayn› olursa füzyon sorunu yoktur. Anizokoni Hasta iki mercek aras›ndaki büyütme fark›na al›flam›yor ise oluflur. Tan› klinik olarak konur. Anizokoninin ortadan kald›r›lmas› için merce¤in temel e¤rili¤inin ve merkez kal›nl›¤›n›n de¤ifltirilmesi gerekir. Bu camlar özel yap›m ve pahal›d›rlar. Asiferik Gözlük Cam› Tasar›m› Asferik Gözlük Cam› Tasar›m› CR-39 plastik materyalinin bulunmas› ile afak gözlük camlar›n›n inceltilmesi ve optik merkez d›fl› aberasyonlar›n azalt›lmas› için yap›lm›flt›r. Daha sonra düflük diyoptrili mercekler için de üretilmifltir. Bir asiferik yüzey yan kesiti dairesel olmayan bir yüzeydir. Daha çok polikarbonat ve plastik olmak üzere k›r›c›l›k endeksi 1,55-1,66 aras›nda de¤iflen materyalden üretilir. Asferik ve sferik tasar›mlar›n aras›ndaki en önemli fark asferik tasar›mlar›n ön yüzünün daha düz olmas›d›r. Asferik tasar›m›n iki önemli özelli¤i daha ince olmas› ve büyültmeyi azaltmas›d›r. Ön e¤rilik çok daha düflüktür. Polikarbonat +4.00 D’lik bir mercek +8.50 yerine +4.50 D’lik bir ön e¤rili¤e, -6.00 D’lik bir mercek +3.25 yerine +0.50 D’lik bir ön e¤rili¤e sahip olur. Asferik yüzeyler 1. Torik ( oküler astigmatizman›n düzeltilmesinde kullan›lan) 2. Merkezden perifere do¤ru devaml› ve düzenli bir biçimde de¤iflen 3. Üst k›s›mdan afla¤›ya do¤ru devaml› ve düzenli bir biçimde de¤iflen kesintisiz geçiflli yüzeylerdir.

Gözlük ile Görme Kalitesi

345

Tüm merceklerin asiferik üretilmemelerinin nedeni maliyetlerinin ve bu nedenle de fiyatlar›n›n yüksek olmas›d›r. Siferik ve torik camlarda kusurlu sapmalar›n yok edilmesi “Coflexure” ad› verilen merce¤e verilen ek e¤rilik ile sa¤lan›r. Renksel sapma, çapraz bak›fltaki e¤rilik ve astigmatizma yok edilir. Çekilmeler azal›r, ama yok olmaz. Coflexure etki s›n›rlar› +7,50 ile -20,00 D aras›ndad›r. Atorik Mercek Tasar›mlar› Siferosilindirik camlar› daha az aberasyonlu ve ince yapabilmek için gelifltirilmifltir. Cam›n ön yüzü sferik veya asferik olabilir. Astigmatizmay› düzeltecek olan arka yüzü ise torik de¤il atoriktir. Standart bir torik yüzey gibi iki temel ekseni vard›r, ancak kesiti dairesel de¤ildir. Normal sferosilindirik camlarda astigmat›n iki boylam›ndan yanl›zca birinde optik merkez d›fl›ndaki kusurlu sapmalar azalt›labilir. Atorik yüzeylerin iki ekseninde de ayr› asferik tasar›m ile ayr› ayr› aberasyonlar giderilebilir. Bu camlar›n üretimi zor, fiyat› da torik camlardan daha pahal›d›r. Gözlük Cam› Boya ve Kaplamalar› Rahat görmenin oldu¤u gün ›fl›¤› ayd›nlatmas› 350 to 2000 mum (cd)/m2’dir. 2000 cd/m2 ’nin üzerinde kamaflma oluflur. Renkli camlar daha yüksek ›fl›k miktarlar›n› bu ölçek içine çektikleri zaman yararl› olurlar. Daha rahat görme ve kontrast art›fl› için kullan›l›rlar. Uygun flekilde ve zamanda kullan›lmad›¤› zaman görme kalitesini düflürebilirler. Ifl›¤›n afl›r› fazla oldu¤u ortamlarda renkli camlar›n ›fl›¤› azaltma miktarlar› yetmeyebilir: Örne¤in 40.000-70.000 cd/m2 ›fl›k olan ortamlar (günefl alt›nda aç›k gökyüzünde uçan pilotlar, da¤daki kar üzerinde yans›may› yaflayan k›fl sporu yapanlar, v.b.) için ›fl›¤› rahat görme ölçe¤ine çekebilmek için % 80 koyulukta günefl camlar›n›n üzerine (2,5 çarpanl›) gümüfl veya bak›r kaplama(ayna) uygulamas› tercih edilmelidir. Eskiden cam hamurunun boyanmas› ile cam diyoptrisine göre cam›n her yeri ayn› miktarda boyand›¤› için özellikle yüksek diyoptrilerde cam›n renk yo¤unlu¤u her yerde ayn› olmazd›. Cam yüzeyinin boyanmas›na geçildikten sonra her diyoptrideki cam›n her yan›ndaki koyuluk ayn› miktar olmufltur (fiekil 6, 7, 8, 9). Renkli camlar tamamlay›c› renkteki ›fl›¤› emerek kontrast› art›rabilirler. Örne¤in kahverengi günefl camlar› mavi ›fl›¤› emerek tutar ve kontrast› art›r›rlar. Renkli camlar-tedavi amaçl› kullan›lmas› d›fl›nda-diskromatopsisi olanlara renkli görmeyi daha da bozaca¤› için önerilmemelidir. (Toplumda diskromatopsi oran›n›n erkeklerde %8, kad›nlarda %0,5 oran›ndad›r).

346

Gözlük ile Görme Kalitesi

ﬁekil 6: Cam hamuru boyanm›ﬂ miyop gözlük cam›

ﬁekil 7: Cam hamuru boyanm›ﬂ hiprmetrop gözlük cam›

ﬁekil 8: Cam hamuru boyanm›ﬂ astigmatik gözlük cam›

ﬁekil 9: Cam yüzeyi boyanm›ﬂ gözlük cam›

Yans›mas›z(Antirefle) kaplama gözlük cam›n›n üzerine vakum ile yap›lan ince saydam bir magnezyum florit kaplamad›r. Kaplama nedeni ile oluflan giriflim yans›yan ›fl›¤› “söndürür”, yok etmez. Yans›mas›z kaplama sayesinde cam›n yüzeyinden daha az ›fl›k yans›d›¤› için ›fl›k geçirgenli¤i artar. Bir cam›n ›fl›k geçirgenli¤i normalde %90-92 iken (süper) yans›mas›z kaplama var ise %99’a yükselir. Yans›mas›z kaplama cam›n ›fl›k geçirgenli¤i art›rmaktan çok, gözlü¤ü takan› rahats›z eden cam üzerindeki yans›malar›n azalt›lmas› ve karfl›dan bakan kiflinin de gözlü¤ü takan kiflinin gözlerini yans›ma olmadan görebilmesi için kullan›l›r (Foto¤raf 1, 2). Polarize cam bak›lan herhangi bir nesnenin üzerindeki parlamay› azaltabilecek tek camd›r. Polarize camlar yans›yan polarize ›fl›¤› tutar ve parlakl›¤›n› azalt›rlar. Ifl›¤› yans›tan yüzey cam, su, deniz gibi farkl› ortamlar olabilir. Polarize cam› hastalara parlaman›n oldu¤u ortamlar için önermek uygun olur(Foto¤raf 3, 4).

347

Gözlük ile Görme Kalitesi

Foto¤raf 1: Yans›mas›z kaplama yap›lmam›ﬂ gözlük cam›

Foto¤raf 2: Yans›mas›z kaplama yap›lm›ﬂ gözlük cam›

Foto¤raf 3: Polarizesiz gözlük cam› ile görünüm

Foto¤raf 4: Polarizeli gözlük cam›n›n etkisi

Çerçevelenmifl Gözlük Cam› ile Gözün Optik ‹liflkisi Çerçevelenmifl gözlük cam› ile gözün optik iliflkisi tüm camlarda önemlidir. Gözün kendi merkezi çevresinde dönerken oluflturdu¤u kürenin iç yüzü, cam›n göze bakan yüzündeki siferik e¤rilikten daha diktir. Bunun sonucunda cam›n periferisinden bak›l›rken oluflan verteks aral›¤› merkezinden bak›l›rken oluflana göre daha büyüktür ve diyoptri do¤ru olmas›na ra¤men periferik bak›fl pozisyonunda cam›n alg›lanan diyoptrisini de¤ifltirebilir (fiekil 10). Bu etki bifokal ve progressif camlarda de¤iflen diyoptriler nedeni ile daha fazla hissedilebilir.

fiekil 10: Çerçevelenmifl gözlük cam› ile gözün optik iliflkisi: Gözün kendi merkezi çevresinde dönerken oluflturdu¤u kürenin iç yüzü, cam›n göze bakan yüzündeki siferik e¤rilikten daha diktir

Göz Bebekleri Aral›¤›/Pupilla Mesafesi Hastan›n iki pupillas›n›n merkezlerinin aras›ndaki mesafedir. Yüzün do¤al asimetrisi nedeni ile gözbebekleri aras› uzakl›¤›n binoküler yerine, monoküler ölçmek daha do¤rudur. Saptanan pupilla aral›¤› do¤ru olmad›¤›, ya da saptanan

348

Gözlük ile Görme Kalitesi

aral›¤a uygun kesim yap›lmad›¤› takdirde, hasta istenmeyen bir prizma do¤rultusunda bakm›fl olacakt›r. Bu prizma etkisi görme yorgunlu¤u, uyumsuzluk, çift görme, fliddetli bafl a¤r›s› gibi yak›nmalara neden olabilir (fiekil 11).

fiekil 11: Ölçülen pupilla aral›¤›na uygun yerlefltirilmemifl bir gözlükte bak›fl

Optik merkezi kayd›r›lmas› demek, cam›n çerceveye tam ortalanmamas›, baflka bir deyiflle merce¤in optik merkezinin gözlü¤ün geometrik merkezinden uzaklaflt›r›lmas›d›r. ‹stenilmeyen prizma etkisinden sak›nmak ya da arzu edilen prizma etkisini oluflturmak için kullan›labilir. Gözlük Camlar›n›n Prizmatik Etkileri (fiekil 12, 13, 14)

Optik merkez

fiekil 12: Hipermetrop cam tabanlar› birlefltirmifl iki prizma fleklindedir

fiekil 13: Miyop cam tepeleri birlefltirmifl iki prizma fleklindedir

ﬁekil 14: Miyop ve hipermetrop cam farkl› yönlere do¤ru görüntüyü kayd›r›r ‹nce kenarl› mercek

Kal›n kenarl› mercek

Prizmatik etkiler yüksek k›rma güçlü mercekler ve genifl bak›fl aç›lar› için daha fazlad›r. Renksel sapma da prizmatik etkiler sonucu olufltu¤u için bu durumlarda artar. Prizmatik etki (sferik camlarda) Prentice kural›: P=h x D P: prizman›n prizm diyoptrisi. h: merce¤in optik merkezinden cm cinsinden uzakl›k. D: diyoptri cinsinden merce¤in k›rma gücü. Prentice formülü + 5 D’lik mercekte 2 prizm dioptri prizmatik etki isteniyor ise: 2=hx5 h = 0.4 cm

349

Gözlük ile Görme Kalitesi

4 mm optik merkezi kayd›rmak gerekir. ‹stenmeyen prizma hesab› da benzer flekilde yap›l›r: + 5 D’lik mercek 4 mm yanl›fl ortalanm›fl ise ne kadar prizmatik etki oluflturur? P=0.4 x 5 P=2 prizm diyoptri Neden Baz› Çerçevelerde Büyük Çapl› Cam Gerekiyor? Gözlük camlar›n›n optik merkezi cam›n tam ortas›ndad›r. Cam çerçeveye yerlefltirilirken optik merkez pupilla ile ba¤daflacak biçimde kesilir. Bu ifllem s›ras›nda cam›n nazaldeki k›sm› kesilir ve at›l›r. E¤er nazaldeki k›s›m kesip at›lmadan, sadece cam çerçevedeki bofllu¤un içine yerleflecek biçimde kesilir ise, optik merkezler temporalde kalaca¤› için istenmeyen bir prizma oluflacakt›r. Büyük gözlük çerçevelerinde ham cam›n çap› küçüldükçe cam› ortalamak olanaks›zd›r. Örnek: 65 mm’lik camla optik merkez çerçevede pupillan›n önüne getirilemiyorsa, 75 mm’lik ham camdan optik merkez pupillan›n önüne gelecek biçimde kesim yap›labilir. Enklinasyon Aç›s›, Pantoskopik Aç› Çerçevenin e¤im aç›s›/enklinasyon aç›s›: Bu aç›, gözlü¤ün kula¤a tak›lan sap› ile, çerçevenin düzlemi aras›ndaki aç›d›r. Kiflinin bafl ve beden konumundan etkilenmez. Di¤er dikkat edilmesi gerekin aç› "Gözlü¤ün yüzdeki öne e¤im aç›s›"d›r. Efl anlaml› olarak "Çerçevenin öne e¤im aç›s›" veya eski deyimi ile "pantoskopik aç›" terimleri de kullan›lmaktad›r. Bafl ve beden herhangi bir konumda iken, gözün ileriye do¤ru primer bak›fl çizgisi ile, gözlük cam›n›n optik merkezinden geçen çizginin dikey düzlemde yapt›klar› aç›ya verilen add›r. Kiflinin bafl ve beden konumuna göre de¤iflir. Cam gözlü¤e tak›l›rken alt kenar› yüze daha yak›n gelecek bir biçimde tak›l›r. Optik merkez her 2o pantoskopik aç› için pupilla merkezinden 1 mm afla¤›s›na denk gelmelidir. Ço¤u gözlükte olan 6o ile 10o pantoskopik aç› için optik merkez pupillan›n 3-5 mm alt›na denk gelmelidir. Pozitif olan pantoskopik aç› hem kozmetik hem de fonksiyonel olarak uygundur. Çünkü gözlük camlar› genelde ileriye ya da afla¤›ya bakmak için üretilirler. Özellikle yüksek k›r›c›l›k katsay›l› ve asferik gözlük camlar› için cam›n optik merkezinin dikey yönde afla¤› kayd›r›lmas› önemlidir (fiekil 15).

ﬁekil 15: Pantoskopik aç›

Çok Görüfllü Gözlükle Görüfl Fizyolojiye Uygundur Fizyolojik flartlarda insan uza¤› ve yak›n› efl zamanl› keskin göremez. Göz için en uzak noktadan en yak›n noktaya odaklama süresi yaklafl›k olarak bir saniyedir. Presbiyopide kullan›lan bifokal, trifokal ve progressif camlarda net görmek için

350

Gözlük ile Görme Kalitesi

gözün net görece¤i cam k›sm›na do¤ru hareket etmesi gerekir. Bu arada geçen süre, uyumda da mevcut oldu¤u için, gözlük kullan›c›s› aç›s›ndan rahats›z edici de¤ildir. Eflzamanl› uzak ve yak›n görme sa¤layan çok odakl› kontakt lens ya da göziçi lenslerinde oldu¤u gibi nöroadaptasyon gerektirmezler. Gözlük Çerçevesi Ayarlar› Yeni gözlük alm›fl bir hasta, birkaç gün içinde “Gözlü¤ümde farkl›l›k hissediyorum.” veya “Gözlü¤üm do¤ru yap›lmam›fl.” flikayeti ile geldi¤inde di¤er nedenler yan›nda gözlük çerçevesini de kontrol etmek durumunday›z. Gözlük çerçevesinin sap›n›n konumu sayesinde çerçevenin yüzde düzgün durmas›n› sa¤layan ayar oluflur. Hastan›n burun yap›s›na göre burun yast›klar›n›n yönü de¤ifltirilerek çerçevenin yatay ve dikeyde do¤ru aç›larda durmas› sa¤lan›r. Çerçevenin burun yast›klar›n›n iyi ayarlanmas› optik kalite aç›s›ndan cam tasar›m› kadar önemlidir. Çerçeve yüzde simetrik durmal›d›r. Her bir cam›n arkas›nda pupillalar ayn› mesafelerde olmal›d›r. Hasta bafl›n› e¤di¤i zaman, çerçevenin gövdesi ve gözlük camlar› korneadan eflit uzakl›kta olmal›d›r Gözlük çerçevesinin -yukar›dan bak›ld›¤›nda- her bir göze uzakl›¤› ayn› olmal›d›r. Verteks Aral›¤›n›n optik Anlaml›l›¤› E¤ik astigmatizma ve güç aberasyonu cam-göz tepesi aral›¤›ndan etkilenir. -3 D’lik bir gözlük cam›nda verteks aral›¤›ndaki 3mm’lik de¤ifliklik temel e¤rilikteki 1 D’lik de¤ifliklik kadar aberasyon yarat›r. +/-8 D’nin üzerindeki camlarda verteks aral›¤›ndaki 1-3 mm kayma belirgin olarak bulan›k görmeye neden olur. Gözlük çerçevesinin burun yast›klar› verteks aral›¤›n› de¤ifltirmek için kullan›labilir. Verteks aral›¤› optik olarak cam tasar›m› kadar önemlidir. Yast›klar›n yukar› hareketi ile verteks aral›¤› artar. Çerçevenin dengesine bakarken çerçeve düz bir zemine saplar› aç›k olarak ve üst k›sm› yere bakacak biçimde konur. Bu durumda dengeli bir çerçevede “dört nokta temas›” olmal›d›r: Çerçevenin gözlük camlar›n›n oldu¤u k›s›mlar ve iki sap ayn› anda zemine de¤melidirler (fiekil 16).

ﬁekil 16: Dengeli bir çerçevede “dört nokta temas›”: Çerçevenin gözlük camlar›n›n oldu¤u k›s›mlar ve iki sap ayn› anda zemine de¤iyorlar

Gözlük ile Görme Kalitesi

351

Çerçevenin her bir gözünün ayn› pantoskopik aç›da olmas› görme kalitesi için ayr› bir öneme sahiptir. Camlar çerçeveye e¤ik yerlefltirilmiflse oluflan prizmatik etki nedeni ile görme yorgunlu¤u, çift görme ve bafl a¤r›s› yapabilir. Bükülme (Warpage) Plastik bir gözlük cam› kendinden küçük bir çerçeveye tak›l›r ise e¤rilir, ya da bükülür. Bunun sonucunda merce¤in e¤riliklerinde de¤ifliklikler ve iyi görememe flikayetleri oluflur. Bükülme cam ölçme saati ile tespit edilebilir. Ön yüzün normalde siferik olmas› gerekir. Bükülmedeki özür pay› en fazla 1.00 D’dir. Bükülmenin oldu¤u yer ve flekli Gerilimölçer (Colmascope - Strainscope) ile gözlenir. Gerilimölçer/Polariskop Afla¤›dan gelen homojen yo¤unluktaki ›fl›¤›n ayd›nlatt›¤›, çerçevedeki gözlük cam›n›n aras›na konulabildi¤i iki ayr› polarize edilmifl filtrenin bulundu¤u bir alettir. Polarize filtrelerin etkinlik aç›lar› birbirleriyle 90° kesiflir düzendedir. Perdeden gelen ›fl›k, birinci filtrede polarize olup ikinci filtre taraf›ndan yok edilmektedir. Böylece arada cam yokken yukar›dan bak›ld›¤›nda homojen bir karanl›k, çerçeve içindeki gözlük cam›, mekanik bir bas›nç sonucu gergin ise, homojen karanl›¤›n içinde parlak bir iz fleklinde renkli ›fl›k görünür. Bu renkli ›fl›klar çizgisel k›r›n›m sonucu oluflan yap›c› giriflim çizgileridir.

Görme Kalitesini Art›ran Camlar Konusunda Yeni Geliflmeler Kifliye Özel Camlar Endüstri kifliye özel, gözün kendisinden kaynaklanan aberasyonlar› azaltan ve böylece daha net görülebilen gözlük camlar› üretmektedir. Adaptif Optik Atmosferden geçerken oluflan sapmalar nedeni ile düzensizleflen ›fl›k dalgalar›, ölçülen aberasyona göre, yönlendirilebilir parçal› aynalardan oluflan adaptif optik sistemi ile düzenli hallerine döndürülebilirler. ‹lk olarak baflar›l› olarak astronomide kullan›lm›flt›r. Adaptif optik oftalmolojide fundus görüntülemesinde kullan›lmakta olup, kontakt lenslerde ve gözlük camlar›nda deneme aflamas›ndad›r.

352

Gözlük ile Görme Kalitesi

4. Clinical Optics. 2006-07. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 3. Chapter 2. Geometric Optics: 25-104. 5. Holladay J.T. Understanding Optics. in Quality of Vision. Printed in U.S.A. Slack. 2007: 1-15. 6. Holladay J.T. Understanding Neural Adaptation. in Quality of Vision. Printed in U.S.A. Slack. 2007: 115-122. 7. Lachenmayr B. : Anisometropie/Anisekonie. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:77-85. 8. Lachenmayr B. : Brillenglasmaterialien. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:117-121. 9. Lachenmayr B. : Optik und Abbildunsfehler. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:111-117. 10. Lachenmayr B. : Ein- und Mehrstärkengläser, Gleitsicht- und Prismengläser. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:128-136. 11. Lachenmayr B. : Getönte Gläser, Lichtschutzgläser, Entspiegelung. ‹n Lachenmayr B. , Friedburg D. , Hartmann E. , Buser A. : Auge-Brille-Refraktion. Suttgart - New York. Georg Thieme Verlag. 4. überarbeitete Auflage. 2006:152-155. 12. Leffler CT, Davenport B, Rentz J, Miller A, Benson W. Clinical predictors of the optimal spectacle correction for comfort performing desktop tasks. Clin Exp Optom. 2008 Nov;91(6):530-7. 13. Meister DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of presbyopia. Part 1: Design and development of progressive lenses. Clin Exp Optom. 2008 May;91(3):24050 14. Meister DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of presbyopia. Part 2: Modern progressive lens technologies. Clin Exp Optom. 2008 May;91(3):251-64. 15. Stephens G.L. , Dav›s J.K. Spectacle Lens Design. in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 16. Stephens G.L. , Dav›s J.K. Spectacle Lens Materials. in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 17. Stephens G.L. , Dav›s J.K. Ophthalmic Lens Tints and Coatings. in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 18. Volk D. Aspheric Lenses in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 19. Weinstein G.W. , Rubin , M.L.. Correction of Ametropia With Spectacle Lenses in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 20. Whitney D. , Fonda G. Prescribing Multifocal Lenses in Tasmand and Jaeger. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.

353

32. BÖLÜM

KONTAKT LENSLER ‹LE GÖRME KAL‹TES‹ Dr. Tomris ﬁengör

Günümüzde çok say›da kifli kontakt lensi görsel sorunlar›n›n çözümünde birincil araç olarak tercih etmekte, yaflam› kolaylaflt›ran bir vazgeçilmezi olarak ifade etmektedir. Kontakt lenslerin bu kadar yaflam›m›zda yer edinmesinin üç ana nedeni vard›r: 1- Yaflam kalitesini artt›rmas› 2- Görme kalitesini yükseltmesi 3- S›k de¤ifltirilebilir olmas› 4- Geriye dönüflümlü olmas› Günümüz insan›n›n sosyal yaflam›na ait mesleki, sosyal, sanat ve spor a¤›rl›kl› etkinliklerinde kontakt lensler güzel bir görünüm sa¤lamalar›, kifliye çal›flmalar›nda rahatl›k, toplum içinde özgüven ve özgürlük duygusu vermesi nedeniyle çok kullan›lmaktad›r. Asl›nda birçok kullan›c› için kontakt lens tercihindeki en önemli neden gözlüklerden kurtulma çabas›d›r. Hastalar ve göz hekimleri ço¤u kez yaflam kalitesindeki art›fla odaklanarak asl›nda kontakt lensin çok önemli bir üstünlü¤ü olan görme kalitesindeki art›fl› gözden kaç›r›rlar. K›rma kusurlar›n› düzeltici yöntemlerden bir di¤eri olan refraktif cerrahi, yaflam kalitesini artt›rmas› anlam›nda son y›llarda tercih edilen bir yöntem haline gelmekle beraber, LAS‹K ve benzeri kornea cerrahisi sonras› ortaya ç›kabilen ve görme kalitesini de etkileyen daha da önemlisi geriye dönüflüm flans› olmayan sorunlar nedeniyle kontakt lenslerin bir kaç ad›m gerisine düflmektedir. Görme kalitesi dikkate al›nd›¤›nda baz› özellikli k›rma kusurlar›nda, yüksek ametropide, yüksek astigmatizmada, keratokonus, korneal travmalar sonras›nda ve hatta refraktif cerrahiye ba¤l› düzensiz astigmatizmada, kontakt lensler ve özellikle sert kontakt lensler di¤er seçeneklere göre belirgin olarak öne ç›karlar. Orta ve düflük ametropide ise, tek cümle ile, k›rma kusuru olmayan normal bir gözün bütün olumlu optik özelliklerini üstünde toplar. Kontakt lenslerin optik üstünlüklerini de¤erlendirirken en yak›n seçeneklerden bir tanesi olan gözlükleri dikkate al›p karfl›laflt›rmakta yarar vard›r. Kontakt lenslerin gözlü¤e göre optik farkl›l›klar›n› birkaç alt bafll›kta incelemek mümkündür: • Bak›fl ve görüfl alan› • Retinada oluflan görüntünün boyutu • Prizmatik etki • Uyum çabas› ve gücü

354

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

• Konverjans ihtiyac› • Anizometropi ve anizokoni • Sapmalar 1- Bak›fl ve Görüfl Alan› Gözlük camlar›n›n periferisinde ›fl›¤›n farkl› k›r›lmas› sonucu, (-) camlarda diverjan etki ve buna ba¤l› görüntü çiftleflmesi Resim 1, (+) camlarda konverjan etki ve halka fleklinde skotom Resim 2 oluflur. Kontakt lenslerde ise görüfl ve bak›fl (fiksasyon) alan› gözlü¤e göre genifl olup emetrop göz ile eflde¤erdedir (Resim 3). A C B

A C B

B C A

C B A

Resim 1: (-) camlarda diverjan etki ve buna ba¤l› görüntü çiftleﬂmesi

Resim 2: (+) camlarda konverjan etki ve halka ﬂeklinde skotom

Resim 3: Kontakt lenslerde görüfl ve fiksasyon alan› gözlü¤e göre genifller, emetrop göz ile eflde¤erdedir A

2-Retinada Oluflan Görüntünün Boyutu Düzeltici bir merce¤in büyütme etkisi (BE), düzeltilmifl ve düzeltilmemifl gözlerde retinada oluflan görüntü boyutlar›n›n oran›d›r. Yaln›zca gözün dü¤üm noktas›nda(nodal nokta) yani lensin arka kutbuna denk gelen noktadaki mercekler büyütme ya da küçültme etkisi yaratmazlar. Çok düflük de olsa kontakt lensler retina görüntü boyutu etkilerler. BE= 1/1-h (D) H: Verteks mesafesi D: Merce¤in k›rma gücü Burada verteks mesafesi gerçek gözün kornea tepesi ile olan mesafesi de¤il, flematik gözün mercek ile olan mesafesidir. fiematik göz, gerçek gözden 1-2 mm k›sad›r. Ancak gözlü¤ün verteks mesafesi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda (12 mm), kontakt lensin verteks mesafesi yaklafl›k 10 kat k›sa oldu¤undan ihmal edilerek, formül pratikte yukar›daki gibi kullan›l›r. Bu nedenle klinik uygulamada kontakt lensler korneaya dokundu¤undan verteks mesafesi (h): 0 kabul edilir. Bu durumda BE formülü 1 de¤erine ulafl›r.

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

355

Sonuç olarak kontakt lens ile düzeltilmifl gözde retinada oluflan görüntünün boyutu ayn› uzunluktaki emetrop gözdeki ile neredeyse ayn›s›d›r. Yüksek miyopta gözlük düzeltmesi ile görüntü boyutunda belirgin bir küçülme (BE, 1,0 den küçük) söz konusudur. Dolay›s› ile yüksek miyop hasta, gözlükten kontakt lense geçti¤inde görüntü boyutu artacak; hasta görüntüyü “daha temiz” olarak ifade edecektir. Burada flu noktay› da aç›klamak gereklidir. Projeksiyon eflellerinde uzakl›k artt›r›ld›kça görüntü net kalacak fakat eflelin boyu büyüyecektir. Gözün ön arka do¤rultuda uzun oldu¤u yüksek miyoplarda benzer bir durum söz konusudur. Keskin bir görüntü daha uzak bir alanda odakland›¤› için daha büyüktür. Her ne kadar yüksek miyopide retinan›n incelmesi ve birim alana düflen koni say›s›n›n azalmas›n›n getirdi¤i küçültme etkisi, durumu bir ölçüde dengelese bile, kontakt lensle olan görüntü emetrop gözün gördü¤ünden daha büyük olarak kalacakt›r. Bu özellikle daha önce kontakt lens takmam›fl ve katarakt ameliyat› olacak yüksek miyoplarda önemlidir. Bu hastalar ameliyat sonras› yak›n için (+) cam takmak zorunda kal›rlarsa flimdiye kadar hiç al›flk›n olmad›klar› görüntüyü ters yöne götüren ve büyüten camlarla önce çok mutsuz olacaklard›r. Bunun için bu tür hastalar› ameliyat sonu -2.00 civar›nda miyop b›rakmak en do¤rusudur. Ayn› durum yüksek hipermetroplar için de ters yönde söz konusudur. Yüksek hipermetroplar kontakt lens takt›klar›nda görüntünün boyutu küçülür. Fakat yüksek hipermetroplar için lens takman›n getirdi¤i olumlu özellikler çok belirgin oldu¤u için, bu durum hastalarca pek önemsenmez. Bu konudaki ayr›nt›lar için kitab›n geometrik optik bölümüne bak›n›z. 3- Prizmatik Etki Sferik mercekler, optik merkezleri d›fl›nda her noktada prizma gibi davran›rlar. Oluflan prizmatik etki (PE) miktar› Prentice kural›na göre belirlenmifltir: P=Dioptri (D) x Optik Merkezden Uzakl›k (cm) Kontakt lensler 5 mm lik santral alan› kulland›klar›ndan PE klinik olarak önemsiz düzeydedir. Bu nedenle gözlüklerde ortaya ç›kan binoküler prizmatik etkiye ba¤l› füzyonel verjans›n yapt›¤› yorgunluk kontakt lens tak›l›nca düzelir. 4- Uyum Çabas› (Eforu) ve Gücü Yak›n düzeltmede farkl› diyoptrik düzeltmeler yak›n objeyi farkl› mesafelere yerlefltirece¤inden farkl› derecede uyum gereksinimleri ortaya ç›kar›r: + de¤erli camlar görüntüyü yak›na, - de¤erli camlar ise uza¤a tafl›r; dolay›s› ile hipermetropta gözlükler ile daha fazla, miyopta ise daha az uyum çabas› ortaya ç›kar; kontakt lenste ise bunun tam tersi geçerlidir. Sonuç olarak kontakt lensler, presbiyopi ça¤›nda hipermetrop için avantajl› hale gelirler. 5- Konverjans Çabas› ve Gereksinimi Kontakt lenslerde konverjans gereaksinimi emetrop ile eflde¤erdedir. Gözlük takan miyoplarda, (-) camlar›n prizmatik etki nedeniyle yak›na bak›flta nesneler d›fla do¤ru yer de¤ifltirece¤inden konverjans çabas› azalacak (Resim 4) ve kifli kontakt lense geçildi¤inde, daha fazla konverjans yapma gereksinimi duyacakt›r.

356

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

Gözlük takan hipermetroplarda ise (+) camlar›n prizmatik etkisi ile yak›na bak›ﬂta konverjan çabas› artacak (Resim 5), bu hastalar kontakt lense geçtiklerinde prizmatik etkinin ortadan kalkmas› nedeniyle daha az konverjans yapma gereksinimi ortaya ç›kacakt›r.

Resim 4: (-) camlar›n prizmatik etki nedeniyle yak›na bak›flta nesneler d›fla do¤ru yer de¤ifltirir konverjans çabas› azal›r

Resim 5: (+) camlar›n prizmatik etkisi nedeniyle yak›na bak›ﬂta nesneler içe do¤ru yer de¤iﬂtirir; konverjans çabas› artar

6- Anizometropi/Anizokoni Ametropi aksiyel, yani gözün ön arka eksenindeki uzunluk de¤iflikli¤ine ba¤l› ise gözlük, refraktif yani k›r›c› ortamlar›n k›r›c› güçlerindeki de¤iflime ba¤l› ise kontakt lens anizokoni aç›s›ndan daha uygun seçenektir. Bu konudaki ayr›nt›lar için kitab›n geometrik optik bölümüne bak›n›z. 7- Sapmalar (Aberasyonlar) Bütün optik düzeltmeler birtak›m sapmalar içerirler. Gözlük camlar›nda sadece optik merkezde bu sapmalar en aza indirgenir. Fakat gözler çeflitli bak›fl yönlerinde cam›n farkl› noktalar›n› kulland›klar› için göz hareketleri ile sapmalarda art›fl gözlenir. Kontakt lensler ise göz hareketlerini izlediklerinden dolay› gözlü¤e göre daha az oranda sapmaya neden olurlar. Asl›nda insan gözü de Helmholtz’un y›llar önce iflaret etti¤i gibi optik bir sistem olarak mükemmel de¤ildir ve normal bir gözde de sapmalar mevcuttur. Yani göz, görme kalitesini azaltan çok de¤iflik tipte optik bozukluklara sahiptir. Bunlar, düflük düzeyli monokromatik sapmalar (odak d›fl› ve astigmatizm), yüksek düzeyli monokromatik sapmalar (küresel, virgül, üç ve dört yaprakl› yonca), renksel aberasyonlar, çekilmeler, çarp›kl›klar, k›r›n›m, yans›ma ve saç›l›m olarak özetlenebilir. Di¤er taraftan normal bir gözün de sapmalar› bir ölçüde dengeleyebildi¤i söylemek mümkündür. Kornea, santralde dik olup periferde düzleflti¤i için bu özelli¤i nedeniyle küresel sapmalar› bir ölçüde düzeltir. Ayr›ca pupillan›n daralmas› da periferden giren ›fl›¤› k›smen engelleyece¤inden sferik sapmalarda azalmaya neden olur. Geçti¤imiz son 400 y›lda odak d›fl›nda kalma (defokus) ve astigmatizman›n yer ald›¤› düflük düzeyli sapmalar üzerinde odaklan›lm›fl, düzeltilmesinde gözlük, son

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

357

40-50 y›ld›r da kontakt lensler kullan›lm›flt›r. Ancak son y›llarda yüksek düzeyli sapmalar›n görme keskinli¤i ve görme kalitesi üzerindeki etkilerine dikkat çekilmifl; Smirnow’un de¤erli çal›flmalar› sonucu bu sapmalar›n da ölçümü mümkün olmufltur. Optik sistem olarak kontakt lensler göz d›fl› ortamda düflük düzeyde sapmalara sahip olmakla beraber göze uyguland›klar›nda, kornea ve gözyafl› ile etkileflimleri sonucu çeflitli tür ve oranda kazan›lm›fl sapmalar ortaya koyarlar. Bu nedenle kontakt lense ba¤l› sapmalar lens göze uyguland›ktan sonra kornean›n yap›s›na, lensin türüne, materyal özelliklerine, uygulanma baflar›s›na ba¤l› olarak farkl›l›k gösterebilirler. Kontakt lenslerin gözün optik baflar›s›na etkileri teorik olarak de¤erlendirilirken kornea ön yüzeyi sferik veya asferik fakat her zaman simetrik olarak kabul edilmifltir. Simetrik yap›da bir kornea varl›¤›nda kontakt lens kullan›m›n›n yaln›zca küresel sapmalar› etkileyebilece¤i düflünülmüfltür. Halbuki yap›lan son çal›flmalar, korneal yüzeyin asimetrik oldu¤unu ve lokal e¤im bozuklar› tafl›d›¤›n› göstermektedir. Korneal bozukluklar ciddi sapmalara neden olurlar ve korneal wavefront aberasyonlar (dalga düzlemli sapmalar) olarak tan›mlan›rlar, matematiksel olarak Zernike aberasyon serileri ile gösterilirler. Böyle bir kornean›n üzerinde yer alan kontakt lensin bunlardan nas›l etkilenece¤i sorusuna yan›t arayan birçok çal›flma yap›lm›flt›r. Yap›lan bu çal›flmalar›n sonunda kontakt lens ve düzensiz korneal yüzey aras›ndaki etkileflmenin simetrikten daha fazla asimetrik sapmalar› ortaya ç›kard›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Kontakt lenslerin optik ifllevlerinin de¤erlendirilmesinde afla¤›daki yöntemler kullan›lmaktad›r: Görme keskinli¤i Kontrast duyarl›l›k Modülasyon Transfer Fonksiyonu (MTF) Wavefront (Dalga düzlemi) Görme keskinli¤i Gaz geçirgen sert kontakt lens (GGSKL)’ler ile hastalar›n ço¤unlu¤u çok net ve keskin görüfl elde ettiklerini ifade ederler . Yap›lan çal›flmalarda 0.75-2.50 D aras› astigmat› olanlarda yumuflak torik lensler ile sert lensler aras›nda görme keskinli¤inde fark saptanmamas›na ra¤men görme kalitesi sert lenslerde daha yüksek oldu¤u bildirilmektedir. Kontrast Duyarl›l›k Normal Kornealarda, %100-%20 kontrast duyarl›l›k de¤erleri aras›nda gözlük, yumuflak ve sert lensler aras›nda fark saptanmazken ,%5 kontrastta sert lensler ve gözlükler, yumuflak lenslerden üstündürler. GGSKL lensler; miyoplarda gözlü¤e göre daha yüksek kontrast duyarl›l›k de¤erleri olufltururlar. Bunun sebebinin kontakt lenslerin retinada oluflan hayalin büyüklü¤ünü art›rmas›, küresel sapma, renksel sapma ve çekilme ve çarp›kl›klar›n (distorsiyonlar›n) gözlük camlar›na k›yasla azalmas› oldu¤u düflünülmektedir.

358

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

Hipermetroplarda ise fark saptanmaz. Keratokonus gibi patolojik kornealarda ise Snellen efleli ile ölçülen görme keskinli¤i ayn› bile olsa orta ve yüksek uzaysal frekanslarda sert kontakt lenslerle kontrast duyarl›l›k daha iyidir. Modülasyon Transfer Fonksiyonu (MTF)/Görüntüyü ‹letme ‹fllevi Modülasyon Transfer Fonksiyonu, merceklerin verimini, göstermek için en s›k kullan›lan bir ölçüttür(Ayr›nt›lar için kitab›n Kontrast duyarl›k bölümüne bak›n›z). Korneada astigmatizma(>0,50 D) varl›¤›nda sferik sert lenslerle retina görüntü kalitesi ve MTF de¤erlerinin yumuflak lens ve lens uygulanmam›fl duruma göre daha iyi oldu¤u gösterilmifltir. Astigmatizma giderildi¤inde ise lenssiz durum, yumuflak lens veya sert lens aras›nda, de¤erler aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r. Buna göre sert lenslerin hayali retina görüntü kalitesinde sa¤lad›¤› iyileflme astigmatizmay› maskelemekteki baflar›s›na ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. Wavefront (Dalga Düzlemi) Sapmalar› Optik olarak mükemmel bir gözde retinada nokta ›fl›k düz planda bir dalga düzlemi oluflturur. Sapma kusurlar› olan gözde ise dalga düzlemi düz de¤il, e¤imlidir. Bu düzlemin flekli bir seri matematiksel fonksiyonla oluflturulan Zernike polinomlar› ile de¤erlendirilir. Sert kontakt lensler kornea ön yüzeyinde düzgün ve pürüzsüz yeni bir yüzey oluflturur. Böylece ana k›rma gücü kontakt lensin ön yüzeyine tafl›n›r. Kontakt lens ve kornea aras›ndaki gözyafl› tabakas› korneadaki düzensizlikleri doldurur. K›r›c›l›k katsay›lar› yak›n oldu¤u için (ngözyafl›=1,336, nkornea=1,376) kornea ön yüzeyinin k›r›c› gücü %11 kadar azal›r. Sert Lensler Sert kontakt lensler bükülmez yap›lar› nedeniyle iç astigmatizma hariç sapmalar›n düzeltilmesinde ve görme kalitesinde di¤er tüm seçeneklere göre belirgin üstünlük sa¤larlar. Sert kontakt lensler ile gözün dalga düzlemindeki sapmalar›n azalmas› yaln›zca düflük düzeyli sapmalar ile s›n›rl› kalmay›p ayr›ca yüksek düzeyli sapmalarda da gözlenmektedir. Bunda sert kontakt lenslerin düzgün ön yüzeyleri nedeniyle kornea yüzeyine ait düflük ve yüksek düzeyli sapmalar› en aza indirmesi rol oynasa da, bu her zaman geçerli bir kural olmayabilir. Baz› kiflilerde korneal sapmalar, göz içi lense ait sapmalar› dengeleyebilir ve sonuçta gözün toplam sapmas› düflük de¤erdedir. Böyle bir göze sert kontakt lens uyguland›¤›nda bu denge bozulaca¤›ndan gözün toplam sapmas› artabilecektir. Ayr›ca bu lenslerde de sferik ön yüzeyin yaratt›¤› sferik sapma, kontakt lensin merkezlenememesine ba¤l› asimetrik sapma, yanl›fll›kla çok düz veya çok dik uygulanm›fl lens ile oluflan gözyafl› tabakas›na ait düzensizlikler görme kalitesinde azalmaya neden olabilirler. Kontakt lenslerin dik e¤imli ön yüzeylerinde sferik sapma önemli de¤erlere ulaflabilir. Bilindi¤i gibi kornean›n gözdeki toplam sferik sapmaya olan olas› katk›s› periferdeki düzleflmesine ba¤l›d›r. Böyle bir yüzeye sert lens

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

359

uyguland›¤›nda toplam sferik sapmada art›fl görülür. Bu art›fl özellikle dik e¤imli ve +-3,0 D’den daha yüksek de¤erli pozitif güçlü lenslerde daha fazlad›r. Oluflan sferik sapman›n görme üzerindeki etkisi lensin göz yüzeyindeki hareketleri ile daha da artar. Örne¤in uzak için görme kontakt lens tak›lm›fl bir afak hasta yak›n› görüyor olabilir. Hasta afla¤› bakt›¤› zaman lens genellikle pupillaya göre yukar› do¤ru kayar. Sferik aberasyona ba¤l› olarak lensin etkili diyoptirik gücü artar. Ne yaz›k ki sferik aberasyon her zaman faydal› de¤ildir, korneda iyi ortalanmam›fl olarak duran yüksek pozitif de¤erli bir lens, oluflan sferik aberasyona ba¤l› olarak uzak görmeyi beklenenden daha fazla bozabilir. Deneysel bir çal›flmada Cox ve Holden, kiflilere normal kontakt lensler veya pozitif ya da negatif sferik sapma oluflturdu¤u bilinen deneme lensleri uygulam›fllard›r. Aberasyonlu lenslerle 6 mm’lik pupillada kontrast duyarl›l›kta belirgin kay›p oluflmufl fakat yüksek kontrastta çok az etki gözlenmifltir. Pupilla çap› 3 mm oldu¤unda ise hiç bir etki gözlenmemifltir. Kerns 1974’de asferik tasar›ml› kontakt lenslerin arta kalan (residüel) astigmat› olan kiflilerde görme keskinli¤ini artt›rd›¤›n› göstermifltir. Bundan sonra yap›lan çeflitli çal›flmalarla asferik ön yüzeyin görme kalitesi üzerinde etkili oldu¤u belirtilmifltir. Di¤er taraftan yumuflak leslerin kornean›n fleklini alarak e¤rilmesine benzer flekilde, sert lensler de torik kornealarda e¤rilmeye e¤ilimlidirler. Harris ve Chu 1972’de merkez kal›nl›¤› 0,13 mm’den daha az olan PMMA lenslerde, lens inceldikçe ve astigmatizma artt›kça e¤ilmenin artt›¤›n› bulmufllard›r. ‹nce lensler önceden tahmin edilebilen bir flekilde bükülürler ve kontakt lensin kendinin oluflturdu¤u bu astigmatizma, rezidual astigmatizma miktar›n› etkiler. E¤er sert lens bükülmez ise korneadaki tüm astigmatizma gözyafl›n›n oluflturdu¤u s›v› lens taraf›ndan düzeltilir. Bu da genellikle orta derecede kurala ayk›r› astigmatizmad›r. Sonuç olarak sert lenslerin kendilerinin yaratt›¤› sapmalar genellikle düflük düzeydeki sapmalar olup hesaplanabilir ve daha kolay düzeltilebilirler. Bu tür e¤ilmeler özellikle miyoplar›n kulland›¤› ortas› ince olan sert lenslerde görülür. Zamanla, afl›nma ve ›s› etkisi ile plastikte materyal yorgunlu¤u geliflir. Esnekli¤i de¤iflen kontakt lens baflka bir biçime girer ve farkl› astigmatik sapmalar oluflturur. Yumuflak Lensler Yumuflak lensler materyal özelliklerinden dolay› kornea ön yüzüne ait e¤imi kendi ön yüzeylerine tafl›rlar. Bu nedenle yumuflak kontakt lensler bir taraftan torik ön yüzeyin etkisi ile düzensiz astigmatizmay› tetikleyebilece¤i gibi kornean›n do¤al asiferikli¤inin bir k›sm›n› koruyarak sferik sapmay› (-) yönde de¤ifltirebilir. Ayr›ca miyopinin yumuflak lens ile düzeltilmesi durumunda (-) de¤erli lensin ön yüzeyinin temel e¤imi korneadan daha düz oldu¤undan gözün (+) sferik sapmas› azalm›fl olur.

360

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

Kontakt lenslerin gözün dalga düzlemli sapmalar›n› azalt›c› etkilerinin yan›nda yumuflak kontakt lenslerin temel olarak yüksek düzeyli sapmalar› tetikleyebildikleri de gösterilmifltir. Yumuflak lenslerin dalga düzlemli sapmalar› tetiklemelerinin alt›nda yatan nedenler, yumuflak lensin pupilla merkezine göre ortalanamamas›, çok dik temel e¤ime ba¤l› yüzey bozuklu¤u ve düzensiz kornea yüzeyindeki gözyafl› filminin, kontakt lens ile karmafl›k etkileflimi olabilir. Yumuflak kontakt lens, kornea ile lensin arka yüzü aras›ndaki gözyafl› film tabakas›n›n kal›nl›¤›n› düzensiz ve de¤iflken hale getirir ve bu da kontakt lens ve gözden oluflan optik sisteme daha fazla sapma ekler. Bir di¤er aç›klama kontakt lensin ekledi¤i dalga düzlemli sapmalar›n, kornea ön yüzü ile iç sapmalar aras›nda kurulmufl dengeyi bozarak toplam sapmay› artt›rmas›d›r. Kontakt lenslerin dalga düzlemli sapmalara etkisi gözden göze farkl›l›k göstermektedir. Bir gözde kontakt lensler sapmalar› azalt›rken di¤er bir gözde ço¤altabilmektedir. Sapmalarda ortaya ç›kan bu kifliye özgü de¤iflkenlikler klinik pratikte kifliye özel düflünmeyi ve üretmeyi gerektirmektedir. Günümüzde tüm gözün dalga düzlemli sapmalar›n›n kontrolü amac›yla üretilen ön yüzey asferik (negatif sapmal›) yumuflak kontakt lensler kendi yüzeylerinin ve hatta gözün sapmalar›n› azaltarak yüksek ve düflük kontrastlarda görme kalitesinde klinik olarak önemsiz düzeyde olmakla beraber, istatistiksel olarak anlaml› art›fl olufltururlar. Di¤er taraftan kifliye özel topografi ve sapma kontrollü özel lens üretimi sayesinde gözün kusurlu sapmalar›n›n tümünün giderilebilmesi de mümkündür. Sonuç olarak kontakt lensler görme kalitesini olumlu yönde etkilemektedirler. Kendi içlerinde de¤erlendirilecek olursa yumuflak kontakt lensler ile görme kalitesi, gözlükler ile eflde¤er bulunurken sert kontakt lensler kornea ön yüzeye ait sapmalar› büyük ölçüde düzelterek gözlükten de yüksek bir görsel baflar› sergilemektedirler. Bununla beraber gözün toplam sapmalar›, lensin göz yüzeyi ve gözyafl› ile etkileflimi ve kapaklar›n kontakt lens üzerindeki etkileri gibi unsurlar›n da görme kalitesi üzerinde rolü oldu¤unu unutmamak gerekmektedir.

Kaynaklar 1. Özmen AT. Hasta Seçimi, Endikasyon ve Kontrendikasyonlar. Kontakt Lensler ve Uygulamas›. TOD E¤itim Yay›nlar›. 2005; Sayfa 45-53. 2. Or H. Görme kalitesinin de¤erlendirilmesi. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 47-57. 3. Benjamin Wj. Optical Phenomena of Contact Lenses. In; Bennett ES, Weissman BA eds. Clinical Contact Lens Practice., 2005 ; Lipincott Williams & Wilkins, Chapter 7A, 111-163

Kontakt Lensler ile Görme Kalitesi

361

4. Kanpolat A.Gaz geçirgen sert kontakt lensler. MN Oftalmoloji 2008;15(3): 3-9. 5 Michaud L. Empirical fitting of soft or rigid gas-permeable contact lenses for the correction of moderate to severe refractive astigmatism: a comparative study. Optometry .2009; 80(7): 375-83 . 6. Lohmann CP, Fitzke F, O’Brart D, Muir MK, Timberlake G, Marshall.J. Corneal light scattering and visual performance in myopic individuals with spectacles, contact lenses, or excimer laser photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol 1993;115:444-53. 7. Güzey M, Sat›c› A.Sert Gaz Geçirgen Kontakt Lens Uygulanan Olgularda Kontrast Duyarl›l›¤›n Incelenmesi.Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2000, 9:179-183. 8. W›cker, Donna; San›slo, Steven; Green, Dan›el .Effect of contact lens correction on sine wave contrast sensitivity in keratoconus patients after penetrating keratoplasty. Optometry & vision science 1992;VOL 69. 9. Cox I, Holden BA,. Soft contact lens induced longitudinal spherical aberration and its effect on contrast sensitivity. Optom Vis Sci 1990;67:679-683. 10. Torrents A, Gispets J, Pujol j. Double-pass measurements of retinal image quality in monofocal contact lens wearers. Physiol. Opl. Vol. 17( 4): 357-366. 1997 11. Campbell CE. The effect of spherical aberration of contact lens to the wearer. Am J Optom Physiol Opt 1981; 58: 212-217. 12. Cox I. Theoretical calculation of the longitudinal spherical aberration of rigid and soft contact lenses. Optom Vis Sci 1990;67:277-282. 13. Hammer RM, Holden BA,. Spherical aberration of aspheric contact lenses on eye. Optom Vis Sci 1994;71:522-528. 14. He JC, Ong E, Gwiazda J, Held R, Thorn F. Wave-front aberrations in the cornea and the whole eye. Invest Opthalmol Vis Sci 2000;41:S105. 15. Lu F, Xu D, Mao XJ, He JC. The effect of contact lenses on monocromatic wave-front aberrations in the human eye. Invest Ophthal Vis Sci 2001;42:S593. 16. Atchison DA. Aberrations associated with rigid contact lenses. J Opt Soc Am A. 1995;12:2267-2273. 17. Benett AG. Power changes in soft contact lenses due to bending. Ophthal optician 1976;16:939-945. 18. Hong X, Himebaugh N, Thibos LN. On-eye evaluation of ophtical performance of rigid and soft contact lenses. Optom Vis Sci 2001;78:872-880.

362

33. BÖLÜM

KORNEA REFRAKT‹F CERRAH‹S‹ ‹LE GÖRME KAL‹TES‹ Dr. Emrullah Taﬂ›nd›

Refraktif cerrahi gözün refraktif durumunun de¤ifltirilmesi amac›yla gözde yap›sal de¤ifliklikler gerçeklefltiren bir grup ameliyat› içermektedir. Kornean›n fiziksel yap›s›n›n de¤ifltirildi¤i keratorefraktif cerrahi ve do¤al lensin al›nd›¤› veya al›nmad›¤› intraoküler cerrahi olmak üzere iki ana bölümde incelemek mümkündür. Keratorefraktif cerrahi dünya’da s›kça uygulanmaktad›r. 2007 y›l›nda ABD’de yaklafl›k 14 milyon cerrahinin gerçeklefltirildi¤i bildirilmektedir. Son 10 y›ld›r bu kadar s›kl›kla yap›lan refraktif cerrahi ameliyatlar›nda hedef, refraktif bozuklu¤u düzelterek hastay› emetrop hale getirmek olmufltur. Hastalar›n bu ameliyat için talepleri ise insanlar›n gözlükten veya kontakt lensten ba¤›ms›z bir hayat sürdürmek istemleri ya da bu geleneksel yöntemleri kullanmadaki uyumsuzluklar› nedeniyle olmaktad›r. Sonuçlar›n baflar›s› ameliyat sonras› dönemdeki refraksiyon kusuru, komplikasyon miktar› ve tekrar tedavi ihtiyac› oran› ile de¤erlendirilmifltir. Bu baflar›n›n yeterli olup olmad›¤› tart›flmal›d›r. Görme keskinli¤i görsel performans de¤erlendirmesinde kaba bir testtir. Genellikle Snellen eflelindeki yüksek kontrastl› hedeflerle ölçülür. Ancak günlük hayatta bu tip yüksek kontrastl› cisimler nadiren görülmektedir. Bu yüzden Snellen efleline göre al›nan iyi bir görme keskinli¤ine ra¤men hastalar›n yetersiz görme flikayetleriyle karfl›lafl›labilmektedir. Ancak refraktif cerrahi ile tedavi olmak isteyen insanlar çok daha farkl› flekilde de¤erlendirilmelidir. Bu insanlar oküler bir patolojisi olmayan, gözlükten ya da lensten kurtulmak isteyen normal sa¤l›kl› bireylerdir. Maalesef artan cerrahi say›s› ile birlikte ameliyat sonuçlar›ndan memnun olmayan hasta say›s› da artmaktad›r. Genellikle hastalar Snellen efleli ile 20/20 görme keskinli¤ine sahip olsalar bile görme ifllevi kay›plar›ndan söz etmektedirler. Daha önce gözlükle ya da kontakt lens ile gördüklerinden daha kötü bir görme keskinli¤ine sahip olduklar›ndan yak›n›rlar. Daha sonra yap›lan araflt›rmalarla görme fonksiyonunun de¤erlendirilmesinde sadece Snellen efleli ile de¤erlendirmenin yetersiz oldu¤u bulunmufl, bunu de¤erlendirmek için yap›lacak farkl› teknikler araflt›r›lm›flt›r. Teknolojik geliflmelerle birlikte korneal aberometreler gelifltirilmifl ve yap›lan korneal refraktif cerrahilerin yüksek düzeyli sapmalara neden olundu¤u bulunmufltur. Çeflitli çal›flmalarda, oluflan bu aberasyonlar›n düflük kontrastl› görme keskinli¤ini azaltt›¤› ve kontrast duyarl›k üzerinde olumsuz etkiler yapt›¤› bulunmufltur. Yüksek düzeyli aberasyonlar t›pk› parmak izleri gibi kifliye özeldir. Yüksek düzeyli aberasyonlar›n varl›¤› ya da indüklenmesi (özellikle sferik ve koma(virgül) aberasyonlar) excimer lazer cerrahisi sonras› görülen gece görüfl problemlerinin birincil sebebi olarak bulunmufltur. Bu aberasyonlar (özellikle trefoil, koma, sferik, quadrofoil) gözün kontrast keskinli¤ini görme keskinli¤inden daha fazla azaltmaktad›r.

Kornea Refraktif Cerrahisi ile Görme Kalitesi

363

Gelifltirilen aberasyonlar› ölçen cihazlarla insan gözünün optik veriminin yaflla birlikte azald›¤› ve bunun da lens yap›s›ndaki de¤iflikliklere ba¤l› oldu¤u saptanm›flt›r. Bu çal›flmalar›n sonucunda lensin ve kornean›n birlikte daha iyi bir görme performans› sa¤lad›klar› gösterilmifltir. Yapt›¤›m›z korneal refraktif cerrahilerle aberasyonlar de¤iflmekte ve bu uyum bozulmaktad›r. Bu nedenle refraktif cerrahi sonras› görme kalitesini de¤erlendirirken Snellen efleli ile görme keskinli¤i, Wavefront(dalga düzlemi) analizi ve kontrast duyarl›kla birlikte de¤erlendirilmelidir. Renkli görme ve görme alan› görme ifllevi için önemli olmakla beraber görme kalitesini de¤erlendirmede önemli bir parametre olarak de¤erlendirilmemektedir.

‹nsizyonel Kornea Cerrahisi, Radyal Keratotomi ‹nsizyonel kornea cerrahisinde korneaya radyal, tanjensiyel veya oblik yap›lan insizyonlarla kornea k›rma gücü de¤ifltirilmektedir. Yap›lan ilk RK ameliyatlar› sonras› olumlu sonuçlar bildirilmesine ra¤men, postoperatif 10 y›ll›k verilerde giderek artan refraktif de¤iflkenlik saptanm›fl, yaklafl›k %40 gözde hipermetropik sapma görülmüfltür. Radyal keratotomide periferik korneaya 4, 6, 8 veya 16 radyal kesi planlanmakta ve santral kornea korunmaktad›r. Kesi say›s› artt›kça ve korunan santral kornea küçüldükçe ameliyat›n etkisi de artmaktad›r. Ifl›kl›(Fotopik) ortamlarda yüksek kontrastl› görme keskinli¤i oldukça yüksek iken düflük ›fl›kl› ortamlarda(skotopik ya da düflük mezopik) hastay› olumsuz yönde etkileyen ›fl›k saç›lmalar› olmakta, kontrast duyarl›kta anlaml› derecede azalma meydana gelmektedir. Kesi bölgelerinde oluflan skar dokusu bu yak›nmalara neden olmaktad›r. Yap›lan Wavefront analizlerinde bu flikayetlerin kesilerle oluflturulan yüksek seviyeli yüzey düzensizlikler nedeniyle meydana geldi¤ini göstermektedir. Diyoptrik kesinli¤in belirlenememesi, hastan›n mutsuzlu¤u ve uzun dönemde cerrahi etkinin kaybolmas›, radyal keratotomi ameliyat›n› birincil ameliyatlar içinden ç›karm›flt›r. Ancak RK seçilmifl vakalarda bir tedavi seçene¤i olmaya devam etmektedir.

Excimer Korneal Cerrahi: PRK-LAS‹K-LASEK PRK’ya ba¤l› optik problemler birincil olarak Bowman membran›n›n hasarlanmas›yla ya da ç›kar›lmas›yla meydana gelen yara izi(skar) ve bulan›kl›k(haze) oluflumuna ba¤l›d›r. Yara izi ve bulan›kl›k oluflumu ›fl›k saç›lmalar›na ve korneal yüzey bozukluklar›na neden olmaktad›r. Korneadaki donukluk(haze) inceleyen için, bulan›kl›¤›n retinadaki görüntüsünden daha kötü görülmektedir. ‹leri veya geri ›fl›k saç›lmalar› aras›ndaki iliflki do¤rusal olmay›p, inceleyen hekim için kiflinin retinas›ndaki görüntüyü öngörmek çok zordur. Bu da görülen donukluk ile hastan›n görme ifllevi aras›nda çok küçük bir ba¤lant› oldu¤unu gösterir.

364

Kornea Refraktif Cerrahisi ile Görme Kalitesi

LAS‹K PRK ile oluflan donukluk sorununun ço¤unu halletmifltir. Bununla birlikte görme fonksiyonunu geri kazanma süresi de dramatik olarak k›salm›flt›r. Miyopi nedeniyle yap›lan PRK ve LAS‹K cerrahilerindeki optik sorunlar tedavi sonras› oluflan kornean›n fleklinden kaynaklanmaktad›r. Yap›lan tedavi ile kornea oblat(yatay siferoid/küreye benzer deniz kestanesi kabu¤u gibi bir geometrik yap›) bir flekil almakta, tedavi miktar› artt›kça oblat flekil miktar› da artmaktad›r. PRK ve LAS‹K cerrahisi miyopi tedavisinde çok s›k kullan›lan cerrahiler olmas›na ra¤men yap›lan çal›flmalarda her ikisinin de görsel ifllevlerde azalmaya neden olan yüksek düzeyli sapmalar›(aberasyonlar›) artt›rd›¤› bildirilmektedir. Sayuri Ninomiya ve ark. yapt›¤› çal›flmada PRK ve LAS‹K cerrahisi geçirmifl hastalar›n, cerrahi geçirmeyen kontrol grubuna göre daha fazla yüksek düzeyli sapmalar oldu¤unu bulmufllard›r. Ancak çal›flmalar›nda 4 mm ve 6 mm pupillalarda PRK ve LAS‹K ile oluflan kusurlu sapmalar aras›nda istatiksel olarak anlaml› bir fark bulamam›fllard›r. Sonuç olarak cerrahi seçim yap›l›rken kornea kal›nl›¤› ve hastan›n günlük etkinliklerinin önemli oldu¤u vurgulanmaktad›r. Oblat bir kornea pozitif bir Q de¤erine(kornea ön yüzey asiferisite de¤eri) sahiptir ve Q de¤eri artt›kça sferik aberasyon miktar› da artmaktad›r. Sonuç olarak yap›lan tedavi miktar› artt›kça etkili optik bölge küçülmektedir. Bu da retinaya ulaflan görüntü kalitesinin pupilla boyutu artt›kça bozulmas›na neden olmaktad›r. Özellikle hasta geceleri görüntü kalitesinin düfltü¤ünü fark etmekte, bu da görüntüde bulan›klaflmayla ya da daha fliddetliyse flekillerin çevresinde gölgelendirmelerle kendini göstermektedir. Oblat kornea oluflmas›n›n nedeni lazer cihaz›n›n perifere ilerledikçe periferik korneay› daha az tedavi etmesinden kaynaklanmaktad›r. Bu durum hem genifl ›fl›n demetli(broad beam), hem de taray›c›(scaning) lazerler için geçerlidir. Bu durum lazer ›fl›n› demetinin perifere gittikçe daha e¤ik olarak yüzeye çarpmas›ndan ileri gelmektedir. Yeni lazer yöntemleri gelifltirilerek periferik kornean›n az tedavi edilmesine çözüm bulunmaya ve tedavi sonras› kornean›n prolat(dikey siferoid/küreye benzer, dik duran kavun gibi bir geometrik yap›)fleklinin korunmas›na çal›fl›lmaktad›r. Periferik kornean›n daha az tedavi edilmesi sorunu çözümlendi¤inde, optik bölge boyutu sabitleflecek ve tedavi miktar›ndan ba¤›ms›z olacakt›r. Optik alan boyutunun küçülmesi ve artan optik aberasyonlar topografi ve dalga düzlemi teknolojisi ile belgelenebilmektedir. fiekil de¤ifliklikleri ve optik kalite de¤ifliklikleri sadece korneada meydana geldi¤inden iki cihazdaki de¤ifliklikler birbirine benzerdir. Optik kalite düflük uzaysal frekans kayb›n› gösteren kontrast duyarl›k ile de belirlenebilir. Gelecekte miyopi için yap›lan lazer tedavilerinde hastan›n korneas›n›n flekli prolat olarak korunacak, kontrast duyarl›¤› anlaml› derecede artacak ve akflamlar› olan görme problemleri azalacakt›r. Tüm excimer lazer tedavileri için de¤erlendirilmesi gereken di¤er faktör tedavi alan› ile alacakaranl›ktaki(skotopik) pupilla boyutu aras›ndaki iliflkidir. Daha

Kornea Refraktif Cerrahisi ile Görme Kalitesi

365

öncede belirtti¤imiz gibi artan tedavi miktar›yla etkili optik alan azalmakta bu da sferik sapmalara neden olmaktad›r. Pupilla tedavi alan›ndan daha büyük olursa ›fl›k tedavi olmayan bölgeden geçerek geceleri ›fl›klar›n ya da ayd›nlat›lm›fl objelerin çevresinde ›fl›k halkas› oluflmas›na neden olmaktad›r. Sonuç olarak optik kalite düflüklü¤ünden kaç›nmak için, korneadaki tedavi alan› pupillan›n alacakaranl›kta ulaflt›¤› ortalama boyuttan daha küçük olmamal›d›r. Mark A. Ballimore ve ark. yapt›¤› çal›flmada düflük kontrastl› görme keskinli¤inde ameliyat öncesine göre azalma bulunmufltur. Dilate pupilla ile yap›lan ölçümlerde ise bu düflüflün daha fazla oldu¤u belirtilmektedir. Yap›lan çeflitli çal›flmalarda PRK cerrahisi geçirmifl hastalar›n %15’inde geceleyin görüfl sorunlar› oldu¤u bildirilmektedir. Gece görme(mesopik) sorunlar› özellikle postop 1. ayda görülmekte, 1.y›l sonunda bu oran %7’ye düflmektedir. LAS‹K cerrahisi geçirmifl hastalarda da gece görme sorunlar› yaklafl›k olarak %25 hastada görülmektedir. Postoperatif 1.y›l ise bu oran %5-7 ye düflmektedir. Gece görme sorunlar› oran›ndaki bu azalma al›flma sürecine, yavaflça iyileflme sürecine ya da bu iki faktörün kombinasyonuna ba¤lanm›flt›r. Miyopik lazer tedavilerinin aksine, hipermetropik PRK ve LAS‹K cerrahileri korneay› daha prolat hale getirmektedir. Bu da Q de¤erinin daha fazla negatifleflmesi anlam›na gelmektedir. Düflük tedavilerde (+1 - +3) sferik aberasyonlarda art›fl olmamakta tersine Q de¤eri daha negatif hale geldi¤i için azalma olmaktad›r. Hipermetropik tedavi periferik korneada bir yükseltiye neden olmakta bu da regresyon ve düzgün olmayan epitel iyileflmesine ba¤l› düzensiz astigmatizma s›kl›¤›n› artt›rmaktad›r. Bu yüzden miyopiyle karfl›laflt›r›l›rsa, hipermetropide daha az tedavi uygulanabilmektedir. Kornean›n artt›r›lm›fl prolat flekli hipermetropik tedavilerde, miyopik tedavilere göre daha iyi bir yak›n görme sa¤lamaktad›r. Bu fark sinkinetik reflekse ve akomodasyonla oluflan pupilla daralmas›na ba¤l›d›r. Hipermetropik tedaviden sonra santral kornea daha güçlü hale gelmekte pupil darald›¤› zaman kornean›n etkin gücü artmaktad›r. Miyopik lazer tedavilerinden sonra santral kornean›n gücü azalmakta bu da normal ya da hipermetropik tedavili kornealara göre okumakta güçlükler oluflturmaktad›r. Miyopik tedavilerde Q de¤erinin -0.25 ile -0.50 aras›nda tutulmas› hipermetropik tedaviyle yakalanan yak›n görme avantaj›n› sa¤layabilmektedir. Her durumda Q de¤erinin preoperatif de¤erlerde tutulmas› ya da hafifçe daha negatif hale getirilmesi optik sonuçlarda faydalar sa¤lamaktad›r. Wavefront(dalga düzlemi) teknolojisinin geliflmesiyle preoperatif dönemdeki aberasyonlar tespit edilerek, bilgiler tedavi alan›na aktar›lm›fl bu da görsel komplikasyonlar› azaltm›flt›r. Wavefront teknolojisiyle yap›lan cerrahilerde yüksek düzeyli aberasyonlar›n oluflmas› azalmakta ve preoperatif bulunan aberasyonlar›n tedavisine imkan vermektedir. Sonuç olarak subjektif görme kalitesinde art›fl sa¤lanmaktad›r.

Kornea ‹mplantlar› Kornea implantlar›n›n klinikte kullan›m› k›s›tl›d›r. Santral kornea implantlar› mükemmel optik özellikler sa¤lamakta ancak kornean›n normal metabolizmas›n›n korunmas›nda sorunlar yaﬂanmaktad›r.

366

Kornea Refraktif Cerrahisi ile Görme Kalitesi

Kornea içi halkalar yaklafl›k olarak 7.5 mm boyutunda periferik korneaya %60 derinli¤inde yerlefltirilmektedir. Kornea içi halka periferik kornea kollajen dokular› germekte santral korneada düzleflmeye neden olmaktad›r. Halka kal›nl›¤› artt›kça periferik kollajen lifler daha çok yer de¤ifltirmekte, bu da daha fazla etkiye neden olmaktad›r. Oluflturulan etki -1D ile -4D aras›ndad›r. Kornea içi halka tedavisinin di¤er refraktif cerrahilere 2 üstünlü¤ü bulunmaktad›r: Santral korneaya dokunulmaz ve kornea flekli daha prolat bir flekil al›r. Eklenen bu prolat de¤er kornean›n sferik aberasyonlar›nda azalmaya neden olmakta ve tüm optik sistemdeki optik kalitenin artmas›n› sa¤lamaktad›r. Refraktif cerrahi çal›flmalar› içinde %20 hastan›n düzeltilmifl görme keskinli¤inde en az 1 sat›r art›fl, kontrast hassasiyetinde art›fl ve Wavefront incelemesinde optik kalitede düflüklük görülmeyen tek refraktif cerrahi çal›flmas› kornea içi halka ile ilgili olan çal›flmad›r.

Korneal Hipermetropik Tedaviler: Holmium Lazer, Konduktif Keratoplasti Holmium lazer ve konduktif keratoplasti ile yap›lan hipermetropik tedaviler periferdeki kollajen liflerde radyal desende büzüflme yap›larak gerçeklefltirilir. Santral korneaya dokunulmad›¤› için buras› optik olarak korunmufltur. Her iki yöntemde de 3D alt›ndaki tedavilerde santral 6mm’lik bir kornea korunmaktad›r. Uzun dönem stabilitesi bu cerrahilerde problem oluflturmakta, 1-2 y›l içerisinde anlaml› derecede gerileme meydana gelmektedir. Bu tedavilerin etkileri kornea içi halka tedavisine benzemekle beraber, etki mekanizmas› yer de¤ifltirme yerine büzüflme ile oluflan çekme kuvveti ile santral korneay› daha dik hale getirmektir. Kornea daha prolat hale gelmekte santral kornea korunmaktad›r. Tedavi asimetrik yap›lmazsa ya da di¤er intraoperatif komplikasyonlar meydana gelmezse görme kalitesi preoperatif de¤erlerle benzerdir. Tedavi edilen bölge de¤erlendirildi¤inde ise kornean›n optik kalitesi bozulmaktad›r. Pupilla boyutu tedavi edilmemifl bölgenin d›fl›na ç›karsa görme keskinli¤inde, kontrast duyarl›l›kta ve Wavefront analizinde aberasyonlara neden olmaktad›r.

Kaynaklar 1. Harmon D. Q1-2008 survey report. MarketScope, LLC,2008. 2. Khan Lim D, Craig JP, McGhee CN. Defining the content of patient questionnaires: reasons for seeking laser in situ keratomileusis for miyopia. J Cat Refract Surg 2002;28(5):788-794. 3. Holladay JT, Optical Quality and Refractive Surgery. Int Ophthalmol Clinic 2003 Spring;43(2):119-36. 4. Ghaith AA, Daniel J, Stulting BD, et al. Contrast sensitivity and glare disability after radial keratotomy and photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol 1998;116:12-18. 5. Maria Regina C, Ronald R. Krueger, Correlations of aberations with visual acuity and symptoms. Ophthalmol Clin N Am 2004;17:135-142. 6. Marcos S. Aberrations and visual performance following standard laser vision correction. J Refract Surg 2001;17:596-601.

Kornea Refraktif Cerrahisi ile Görme Kalitesi

367

7. Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, Seiler T. Increased higher order aberrations after laser refractive surgery: a problem of subclinical decentration. J Cataract Refract Surg 2001;27:362-369. 8. Seiler T, Kaememerer M, Mierdel P, Krinke HE. Ocular optical aberrations after photorefractive keratectomy for miyopia and myopic astigmatism. Arch Ophthalmol 2000;118:17-22. 9. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Howland HC, El Danasoury MA. Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 1999;127:1-7. 10. Applegate RA, Hilmantel G, Howland HC, Tu EY, Starck T, Zayac EJ. Corneal ?rst surface optical aberrations and visual performance. J Refract Surg. 2000;16:507-514. 11. Montes-Mico R, Espana E, Menezo JL. Mesopic contrast sensitivity function after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg.2003;19:353-356. 12. Anera RG, Jimenez JR, Jimenez del Barco L, Bermudez J, Hita E. Changes in corneal asphericity after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2003;29:762-768. 13. Chan JW, Edwards MH, Woo GC, Woo VC. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. One-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1774-1779. 14. Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, et al. Ocular aberrations before and after miyopic corneal refractive surgery: LAS‹K induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(6):1396-1403. 15. Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, Holland HC, Danasoury MAE. Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 1999;16:1-7. 16. Barriuso EM, Lloves JM, Marcos S, Navarro R, Llorente L, Barbero S. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced change measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:1396-1403. 17. Holladay JT, Janes JA. Topographic changes in corneal asphericity and effective optical zone size following LASIK. J Cataract Refract Surg 2002;28:942-947. 18. El Danasoury MA. Prospective bilateral study of night glare after laser in situ keratomileusis with single zone and transition zone ablation. J Refract Surg 1998;14(5):512-516. 19. Hong X, Thibos LN. Longitudinal evaluation of optical aberrations following laser insitu keratomileusis surgery. J Refract Surg 2000;16(5):S647-S650. 20. Mark A Bullimore, Michael D. Olson Visual Performance After Photorefractive Keratectomy With a 6-mm Ablation Zone. Am J Ophthalmol 1999;128:1-7. 21. Morris AT, Ring CP, Hadden OB. 1996. Comparison of photorefractive keratectomy formyopia using 5mm and 6mm diameter ablation zones. J Refract Surg 12:S275-S277. 22. JacobsR,Hendicott P,MurphyB, PoppelwellD, Turner PJ. 1998.Visual performance requirements for post PRK police recruits. Clin Exp Optom 81:163-173. 23. QuesnelNM,Lovasik JV, FerremiC,BoileauM, IeraciC. 2004. Laser in situ keratomileusis for myopia and the contrast sensitivity function. J Cataract Refract Surg 30:1209-1218. 24. McDonald M, Carr J, Frantz J, Kozarsky A, Maguen E, Nesburn A, RabinowitzY, Salz J, StultingR, ThompsonK,WaringG. 2001. Laser in situ keratomileusis for myopia up to 11 diopters with up to 5 diopters of astigmatism with the Summit Autonomous Ladar Vision Excimer Laser system. Ophthal 108:309-316.

368

Kornea Refraktif Cerrahisi ile Görme Kalitesi

25. Pop M, Payette Y. 2004. Risk factors for night vision complaints after LASIK for myopia. Ophthalmology 111:3-10. 26. Fan-Paul NI, Li J, Miller JS, Florakis GJ. 2002. Night vision disturbances after corneal refractive surgery. Surv Ophthalmol 47:533-546. 27. Holmes-Higgin DK, Baker PC, Burris TE, Silvestrini TA. Characterization of the aspheric corneal surface with instrastromal corneal ring segments. J Refract Surg 1999;15:520-528. 28. Applegate RA. Limits to vision: can we do better than nature? J Refract Surg 2000;16(5):S547-551. 29. Guirao A, Porter J, Williams DR, Cox IG. Calculated impact of higher-order monochromatic aberrations on retinal image quality in a population of human eyes. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2002;19(1):1-9. 30. Chalita MR, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual acuity and symptoms. Ophthalmol Clin North Am 2004;17(2):135-42. 31. Waring GO, 3rd, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol 1994;112(10):1298-1308. 32. Williams D, Yoon GY, Porter J, et al. Visual benefit of correcting higher order aberrations of the eye. J Refract Surg 2000;16(5):S554-559. 33. MacRae S, Krueger RR, Applegate RA. Customized corneal ablation: the quest for superVision. Thorofare, NJ: Slack, 2001; xx, 393 p. 34. MacRae SM, Williams DR. Wavefront guided ablation. Am J Ophthalmol 2001;132(6):915-919. 35. Marcos S, Barbero S, Llorente L, Merayo-Lloves J. Optical response to LASIK surgery for myopia from total and corneal aberration measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(13):3349-3356.

369

34. BÖLÜM

TEK ODAKLI GÖZ‹Ç‹ MERCEKLER‹ ‹LE GÖRME KAL‹TES‹ Dr. Füsun Uzuno¤lu

1949’da Ridley polimetilmetakrilattan(PMMA) yap›lm›fl göz içi merce¤ini(G‹M) ilk kez bir hastaya yerlefltirdi ve göz içi merceklerinin yolculu¤u bafllam›fl oldu. Bafllang›çta görülen uveit-glokom-hifema sendromu, endoftalmiler, korneal dekompansasyon, kistoid makula ödemi gibi a¤›r komplikasyonlar, ameliyat teknikleri ve enstrumantasyondaki h›zl› geliflmelerle birlikte, unutulmaya yüz tuttu. Günümüzde katarakt cerrahisi hem hasta hem hekim aç›s›ndan yüz güldürücü ilerlemeler göstermektedir. Art›k yaln›zca görme derecesi de¤il, uzak-yak›n ve de¤iflik ayd›nlatmalardaki görme kalitesi ameliyat›n baflar›s› için ölçüt oluflturuyor. Bu amaçla dalga düzlemli duyarl› teknolojilerle yeni G‹M’leri tasarlan›yor. Görme kalitesi, optik, duyusal ve sinirsel süreçleri içeren, kapsaml› bir deyimdir. Görme keskinli¤i, kontrast duyarl›k, kamaflma ve renk görme gibi bileflenleri vard›r. Görme keskinli¤i ve kontrast duyarl›k, görme yollar›ndaki tüm dokular›n çal›flmas›n› bir bütün olarak ölçer. Dalga düzlemli aberometri, topografi ve tomografi ise görme sisteminin yaln›zca optik bölümünü görüntüleyerek ölçer. Günümüzde tek odakl› G‹M’lerin diyoptrisi ve optik çap› çok duyarl› yöntemlerle üretilmektedir. Bu nedenle görme keskinli¤i ve görme alan›nda normal gözle anlaml› farkl›l›klar yaflanmamaktad›r. G‹M ile görme kalitesini incelerken, optik alg›lamayla ilgili bilgiler verilecektir. G‹M ve Optik Sapmalar Göze bir ›fl›k dalga düzlemi ulaflt›¤›nda, hemen hiç bir göz optik olarak mükemmel olmad›¤› için, ›fl›k demetleri çeflitli sapmalara u¤rar ve bozulur. Bu bozulmalar astigmatizma, miyopi, hipermetropi gibi tan›d›k alt düzey sapmalar›n (% 85) yan›s›ra, 60 civar›nda de¤iflik görüntüyle ifade edilen, üst düzey kusurlu sapmalar fleklinde (% 15) ortaya ç›kar. Bu sapmalar sonucunda, görme kalitesi de olumsuz etkilenir. En bilinen üst düzey sapmalar küresel sapma, virgül(koma), üç yaprakl› yonca yapra¤›d›r (trefoil). Bunlar ayn› zamanda gözün yap›s›ndan kaynaklanan do¤al monokromatik (tek renkli) sapmalard›r. Bunun d›fl›nda, “Zernicke polinomlar›” ad› verilen ve matematik sembollerle gösterilen say›s›z sapma gösterilmektedir. Polikromatik (çok renkli) sapmalar ise, ›fl›¤› oluflturan renklerin de¤iflik dalga boylar›n›n farkl› k›r›lmas›n›n yaratt›¤› renksel sapmalard›r. Küresel Sapmalar Küresel sapmalar, yaflam boyunca görme kalitesinde çok etkili olurlar. Gençlerin göz merce¤inde, kornean›n pozitif küresel sapmas›n› dengeleyen negatif küresel sapma vard›r. Yafllanmayla birlikte, bu negatif sapma pozitifleflir ve böylece gözün tamam›nda pozitif sapma artar.

370

Tek Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

Katarakt ameliyat› sonras›, küresel (sferik) G‹M’lerin pozitif sapmay› bir miktar artt›rmas› ve artan üst düzey sapmalar nedeniyle hasatalar görmede sorunlar yaﬂarlar (ﬁekil 1).

ﬁekil 1: G‹M ve küresel sapmalar

Tek odakl› PMMA G‹M yerlefltirilmifl gözlerde retinadaki görüntü kalitesi ayn› yafltaki sa¤l›kl› bireylerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, yapay lensin optik kalitesi çok iyi de olsa, G‹M yerlefltirilmifl gözlerdeki görüntü kalitesinin düflük oldu¤u belirlenmifltir. Bu paradoks, G‹M yerlefltirildi¤inde gözdeki sapmalar›n iki kat›na ç›kmas›yla aç›klanm›flt›r. En iyi G‹M, korneadaki sapmalar› kendisinin ters yönde sapmalar› ile dengeleyecek, yani do¤al göz merce¤inin yap›s›na benzeyecek bir G‹M olacakt›r. Katarakt cerrahisinden sonraki görsel kalitenin belirlenmesinde kornean›n dalga düzlemli yöntemlerle görüntülenmesi ifllemi de kullan›lm›flt›r. Bu ölçümlerde ameliyat sonras› G‹M yerlefltirilen gözlerde, dikey-yatay koma(virgül), küresel sapma, normal gözlerden yüksek bulunmufltur. Normal gözdeki lensin, sapmalar› düzeltici etkisinin psödofakik gözde olmay›fl›, bunu aç›klamaktad›r. Yine de C8 ve C10 gibi baz› özel sapmalar aras›ndaki ba¤›nt›n›n gösterilemeyifli, katarakt cerrahisinden sonraki gözde optik kalite aç›s›ndan kornea topografisinin yetersizli¤ini ortaya koyar. Yap›lan çal›flmalarda küresel sapma Z(0)4, en belirgin üst düzey sapma olarak bulunmufltur. G‹M’nin diyoptrik gücü ve üst düzey sapmalar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› do¤rusal bir iliflki gösterilmifltir. Sapma G‹M’nin diyoptrik gücüne ba¤l› olarak artmaktad›r. Ortalama küresel sapma, psödofak gözlerde genç miyop gözlerdeki sapmalardan 3,3 kat fazla bulunmufltur. Di¤er iki önemli sapma yonca yapra¤› ve dikey virgüldür. Bu sapmalar da psödofak gözlerde genç miyop gözlere göre 2,0 kat fazla bulunmufltur. Shen ve ark. model gözde periferik görme alan›ndaki sapmalar› ölçtükleri çal›flmada, merkezdeki görme iyi oldu¤unda, optik eksen d›fl›ndaki sapmalar›n görme kalitesi üzerinde güçlü bir etki yapt›¤›n›, merkezdeki görme kötü oldu¤unda ise, eksen d›fl› sapmalar›n çok az oldu¤unu göstermifllerdir. Dietze ve ark. ise, yine model gözde yapt›klar› çal›flmalarda, küresel sapmalar›n küresel olmayan G‹M ile düzeltilmesinin etkisinin s›n›rl› oldu¤unu göstermifllerdir. Bunun nedenleri, gözlük kullan›m›, yafla ba¤l› miyosis, G‹M de e¤iklik, optik merkezin kaymas› ve kiflisel farkl›l›klar fleklinde aç›klanm›flt›r. Örne¤in pupillada yafla ba¤l› miyosis, küresel G‹M yerlefltirilmifl gözdeki küresel sapmalar› 1/3 oran›nda azaltmaktad›r.

Tek Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

371

Nio ve ark. en iyi düzeltilmifl görme keskinli¤ini G‹M’li ve fakik gruplarda birbirine yak›n buldular. Pupilla çap› 6 mm iken G‹M grubunda alan derinli¤i anlaml› derecede iyiydi. Optimum odak noktas›nda görme keskinli¤i ve kontrast duyarl›kta da fark yoktu. Küresel sapma G‹M li grupta anlaml› dercede fazla olmakla birlikte, düzensiz sapmalar her iki grupta da ayn›yd›. Bu, psödofak hastalardaki yak›n görme kalitesinin fakik presbiyopik hastalardan iyi oluflunu aç›klayabilir. G‹M Tasar›m› ve Optik Sapmalar G‹M tasar›m› ve hammaddesi görme kalitesi üzerinde etkilidir. Çok say›da çal›flmada, küresel olmayan lenslerin küresel G‹M’lerden daha iyi bir görsel ifllev sergiledikleri gösterilmifltir. E¤imli gelen ›fl›nlar nedeniyle oluflan sapmalar, ön yüzeyi tümsek(d›flbükey) olan G‹M’lerde, arka yüzeyi tümsek olan G‹M’lere göre daha fazlad›r. Böylece periferik fundus muayenesi ve lazer fotokoagulasyon da zorlaflmaktad›r. Model gözde, Zemax optik tasar›m program›yla, en çok kullan›lan 3 G‹M’nin analiz sonuçlar› flunlar› göstermifltir: Eflit olmayan bikonveks(çifte d›flbükey) yap›, eflit bikonveks yap›ya göre görüntüyü 60 kez küçültmektedir. G‹M’nin k›r›c›l›k katsay›s›n› 1,43’den (silikon) 1,55’e (akrilik) ç›kartmakla, ›fl›k yans›mas› 5 kat artmaktad›r. Eflit bikonveks yap›l› ve k›r›c›l›k katsay›s› düflük G‹M’lere göre, eflit olmayan bikonveks yap›l› ve yüksek k›r›c›l›k katsay›s› olan G‹M retinadan yans›yan ›fl›k fliddeti 300 kat artmaktad›r. Düflük kornea k›r›c›l›¤› olan gözlerde bu 3500 kat artmaktad›r. Benzer flekilde, d›flar›dan bakan bir gözlemciye göre yans›yan ›fl›k fliddeti 400 kat ve düflük kornea k›r›c›l›¤› olan kifliler için 6000 katt›r. Çal›flma, eflit olmayan bikonveks G‹M yap›s› (32 mm ön yar›çapl›) ve yüksek k›r›c›l›k katsay›s› olan materyalden yap›lm›fl G‹M’lerin, daha fazla kamaflma ve d›fl yans›malara neden oldu¤unu göstermektedir. Sonuç olarak eflit bikonveks yap›l› ve k›r›c›l›k katsay›s› düflük G‹M’leri tercih nedenidir. Psödofak gözlerde, geceleyin göz bebe¤i büyüyünce renksel sapma olur ve mavi ›fl›k daha önde k›r›l›r. Ayr›ca geceleri karanl›¤a al›flm›fl gözde mavi ve mor renkler basiller taraf›ndan daha iyi alg›lan›rlar(Purkinje sapmas›). Bütün bunlar -0.25 D gibi az da olsa bir gece miyopisi oluflturabilmektedir. Model gözlerle yap›lan çal›flmalarda gece miyopisi durumunun, sert akrilik lenslerde en düflük, yumuflak akrilik lenslerde orta derecede ve yüksek k›r›c›l›k katsay›l› silikon lenslerde en yüksek oldu¤u bulunmufltur. Bu durum fakik gözün dinlenme durumuna geçip 1-2 metreye uyum yapan tonus hali olan ve -1.00 D’ye kadar ulaflabilen gece miyopisi ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Öte yandan asferik G‹M’lerinde gece görüflünde küresel sapmalarda, dikey virgül sapmada anlaml› azalma meydana gelmekle birlikte, bu sapmalardaki azalma odak derinli¤inde de azalmaya yol açmaktad›r. Bu da asferik G‹M’lerin yak›n görme ve okuma ifllevine olumsuz bir etkisidir. Lens materyallerinin ele al›nd›¤› baflka bir çal›flmada, hidrofobik MA60AC ve hidrofilik XLSTABI, G‹M’leri e¤iklik ve üst düzey sapmalar (virgül, üç ve dört

372

Tek Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

yaprakl› yonca, küresel sapma ve ikincil astigmatizma) aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›flt›r. Hidrofilik grupta e¤iklik ve virgül biçimindeki sapma istatistiksel olarak anlaml› düzeyde düflük bulunmufltur. Kontrast Duyarl›k Psödofakik gözlerde eriflilen görme kalitesi, fakik gözlere göre kontrast duyarl›k aç›s›ndan daha düflüktür. Yumuflak Akrilik G‹M’leri, sert Akrilik(PMMA)’lerden daha üstündür. Renksel Sapmalar Renksel sapman›n kontrast duyarl›k üzerindeki etkisine bak›ld›¤›nda, 549 nm’lik tek renkli ›fl›kta, PMMA, silikon ve yumuflak akrilat-metakrilat kopolimeri lensler aras›nda kontrast duyarl›k ve görme keskinli¤i aras›nda fark bulunmam›flt›r. Çok renkten oluflan beyaz ›fl›k ve 470-630 nm aras›ndaki ›fl›kta, oluflan renksel sapmalar nedeniyle yumuflak akrilat- metakrilat kopolimeri grupta kontrast duyarl›k daha düflüktür (fiekil 2).

ﬁekil 2: G‹M ve renksel sapmalar

Kamaflmalar G‹M yerlefltirildikten sonra ön ve arka yüzden oluflan yans›malar kamaflmalara neden olmaktad›r. Bu kamaflmalar hasta taraf›ndan tam olarak belirtilmese de, Scheimpflug foto¤raflama yöntemleriyle bu art›fl ölçülebilmektedir. Bu durum G‹M türlerinin hepsinde de görülmektedir. Siyanopsi Katarakt ameliyatlar›ndan sonra G‹M yerlefltirilen olgularda siyanopsi (mavi görme) oluflmaktad›r. Kitakawa ve ark. ortaya ç›kan siyanopsi’nin günler içinde azald›¤›n› gözlemlemifllerdir. Ameliyat sonras› k›sa dalgaya duyarl› K-konilerinin yan›tlar›nda de¤ifliklik meydana gelmekte, bir kaç saat içinde nöral bir mekanizmayla yeni bir renk ayarlamas› yap›lmakta ve siyanopsi düzelmektedir (fiekil 3).

ﬁekil 3: Siyanopsi

Tek Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

373

Disfotopsi ve G‹M De¤iflimi G‹M ile oluflan görsel de¤ifliklikler, genellikle al›fl›labilir türdendir. Baz› hastalarda ise baflar›l› cerrahiye ra¤men bu yak›nmalar o derece fazlad›r ki, ancak G‹M de¤iflimiyle çözülebilmifltir. Bu yak›nmalar ›fl›kl› (+) veya gölgeli (-) bir biçimde oluflabilir. Pozitif ›fl›kl› yak›nmalar kamaflma ve noktasal bir ›fl›k kayna¤› etraf›nda çizgiler görme fleklinde tan›mlan›r. Temporalde görülen koyu gölgeler ise negatif yak›nmalard›r. Her iki durum da parlak köfleli kenarlar› olan, yüksek k›r›c›l›k katsay›l› sert akrilik polimerle iliflkili görülmektedir. Geçici gölgelerin ise, kesi yerindeki korneal ödemle ilgisi vard›r. Yuvarlak kenarl› PMMA, silikon G‹L’leri ve keskin kenarl›, yans›ma yapmayan yumuflak akrilik G‹M’lerde bu yak›nmalar daha az görülmektedir. Davidson’un serisinde 6668 olgudan yaln›zca 14’ünde bu yak›nmalar› bildirmifltir. 4 hastan›n 5 gözünde PMMA veya silikon lens de¤iflimi yap›larak yak›nmalar çözülmüfltür. Di¤erleri ise kendili¤inden düzelmifl, azalm›fl ya da hastalar bu duruma al›flm›fllard›r. Fabrowitz, AcrySof yumuflak akrilik lens yerlefltirilmifl 8 hastas›n›n, ancak lens de¤iflimiyle çözülebilen 9 gözündeki sorunlar› irdelemifltir. Bafll›ca yak›nmalar, kamaflma, halo, periferde ›fl›kl› halkalard›. fiikayetler gece daha da artmaktayd›. 6 hastada (7 göz) MA30BA 5,5 mm optik ve 2 hastada (2 göz) MA60BM model G‹M vard› ve komplikasyonsuz cerrahi geçirmifllerdi. Lenslerin silikon veya PMMA lenslerle de¤iflimi flikayetleri çözdü. Lensin yüksek k›r›c›l›k katsay›s› ve gövde tasar›m›n›n bu yak›nmalarda etkili olabilece¤i sonucuna var›ld›. Ayr›ca fazla elefltirel hastalar ya da pupilla çap› büyük olanlar›n daha fazla yak›nmada bulunabilecekleri belirtildi. Baflka bir retrospektif incelemede, psödofakik hastalardaki disfotopsinin, 6 mm optik ve ifllenmifl kenarl› merceklerle azalt›labilece¤i gösterilmifltir. Mavi Ifl›¤› Süzen Mercekler ‹nsanlarda göz merce¤i do¤al olarak UV ›fl›¤› süzdü¤ünden, göz içi merceklerinde UV filtresi kullan›lmaktad›r. Görme keskinli¤i, görüfl berrakl›¤›, kontrast keskinli¤i, reaksiyon zaman› ve kamaflma üzerinde olumlu etkileri nedeniyle mavi ›fl›¤› süzen G‹M 1990’lardan beri gündemdedir(fiekil 4). Yaflam süresinin uzad›¤› ve erken katarakt cerrahisinin yap›ld›¤› günümüzde, bu sar›ms› görünümdeki lenslerin yaln›zca UV’yi süzen lenslerle karfl›laflt›r›lmalar›nda de¤iflik sonuçlar elde edilmifltir:

ﬁekil 4: Mavi ›ﬂ›¤› süzen G‹M

374

Tek Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

Rodrigez ve arkadafllar›, mavi ›fl›¤› süzen lenslerin kontrast duyarl›¤› ve renkli görmeyi bozmadan retinay› UV ›fl›¤›ndan korudu¤unu vurgulam›fllard›r. Baflka bir çal›flmalar›nda sar› renkli AcrySof Natural SN60AT ve yaln›z UV ›fl›¤› süzen renksiz AcrySof SA60AT diyabetik hastalarda karfl›laflt›rm›fllard›r. ‹lk lensin kontrast duyarl›¤›n› artt›rd›¤› ve renk ay›r›m›nda bozuklu¤a yol açmad›¤›n›, ayr›ca sar›-mavi ekseninde renk görmeyi artt›rd›¤›n› göstermifllerdir. Wirtit ve ark. ise, mavi ›fl›¤› süzen lenslerin kontrast duyarl›kta ve mavi-sar› fovea eflik de¤erlerinde istatistiksel olarak anlaml› olarak kötü bir ifllev sergiledi¤ini göstermifllerdir. Yazarlara göre, yüksek renk ve kontrast görme gerektiren ifllerde çal›flan hastalara bir göze UV süzücü, di¤erine mavi ›fl›¤› süzen lensler koyulmamal›d›r. Baflka çal›flmalarda ise, mavi ›fl›¤› süzen lenslerin makulada lutein yo¤unlu¤unu artt›rarak yafla ba¤l› makula dejeneresans› üzerinde koruyucu etki yapt›¤› gösterilmifltir. Bir çok araflt›rmac› ve fizyolog ise farkl› nedenlerle mavi rengi süzen G‹M’lere karfl› ç›kmaktad›rlar. Bilindi¤i gibi mavi ›fl›kla uyku ve uyan›kl›k ritmini düzenleyen Melatonin hormonunun salg›lanmas› aras›nda bir ba¤lant› vard›r. Bedenimizin gece-gündüz fark›n› alg›layabildi¤i biyolojik saat 460 nm’deki mavi ›fl›¤›n retinada ganglion tabakas› içinde bulunan melanopsin pigmenti içeren reseptörleri uyarmas› ile gerçekleflir. Alacakaranl›kla birlikte mavi ›fl›k artar, melanopsin epifizden melatonin salg›lan›m›n› uyar›r ve uyku gelir. Mavi ›fl›¤›n G‹M’leri ile süzülmesi, biolojik saati bozabilecektir. Yafll›larda göz bebe¤inin daralmas› ve göz merce¤inin sararmas› ›fl›¤›n k›sa dalga boylu mavi bölümünün retinaya ulaflmas›n› engellemektedir. Bu durum retinadaki ayd›nlanmay› azaltarak yafll›larda gece gündüz ritminin bozulmas›na, dolay›s› ile uykusuzlu¤a, huzursuzlu¤a, depresyona, sistemik bozukluklara ve hatta erken ölüme neden olabilmektedir. Kataraktl› hastalar›n ameliyat sonras› gösterdikleri sevinç ve nefle gözden kaçmayan bir gerçektir. Bu nedenle mavi ›fl›¤› de¤il de daha yüksek yüksek enerjili mor ›fl›¤› süzmenin daha do¤ru olabilece¤i ileri sürülmektedir. Fakat bunun da olumsuz bir yan› vard›r. Çünkü gece görmeden sorumlu çubuklar›n (basil) en duyarl› olduklar› ›fl›k mor ›fl›kt›r. Göz ‹çi Teleskoplar› Düflük görmeli hastalara göz içi büyütücü mercek yerlefltirme fikri hep süregelmifltir. ‹lk mercek merkezde çok yüksek derecede (-) ve periferde (+) bileflenleri olan ve özel olarak tasarlanm›fl gözlüklerin birlikte tak›ld›¤› bir G‹M idi. Bu mercek 2,2-3,0 kat büyütme sa¤lamakla birlikte, kullan›m› zordu ve periferik görüfl bozuluyordu. Bu nedenle yaln›zca bir göze yerlefltiriliyor ve bir göz merkezi, bir göz periferik görmek için kullan›l›yordu. Italya’da, 2005 y›l›nda Orzalesi ve arkadafllar›, az gören hastalar için özel G‹M’leri gelifltirdiler. Ön kamarada + 55 D, arkada kapsül içinde - 66 D’den oluflan bir mercek çifti, göz içinde Galile teleskobunu oluflturur. Tek parça PMMA’dan yap›lm›flt›r ve optik çap› 5 mm’dir. Klinik bulgular özel bir bilgisayar yaz›l›m› ile de¤erlendirilerek aday hastalar seçilir. Ameliyat öncesi 2 haftal›k bir canland›rma yöntemiyle hasta e¤itilerek beklentilerin ne kadar karfl›lanabilece¤i anlafl›l›r. Ameliyat› 3 ayl›k e¤itim dönemi izler. En iyi adaylar, makulada uzun süredir de¤iflmeyen küçük lezyonlar› olan olgulard›r. Küçük büyütme nedeniyle

Tek Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

375

uyum kolay olmaktad›r ve binokuler implantasyon da mümkündür. Bu flekilde, bu hastalarda daha iyi bir görme kalitesi sa¤lanabilmektedir. Daha büyük makula nedbeleri olan hastalarda ise retinadaki görüntünün yerini de¤ifltiren prizmatik mercekler denenmektedir. Özet * Göz içi mercekleriyle görme kalitesi, G‹M tasar›m›, hammaddesi ve diyoptrisinden etkilenmektedir. Küresel yap›da ve yüksek k›r›c›l›k katsay›s› olan G‹M’lerinde, kusurlu sapmalar artmaktad›r. * Görme kalitesini bozan en büyük etken, küresel sapmad›r. * Renkli ›fl›kl› halkalar, kamaflma ve parlamalar ve gölgeli görme yak›nmalar› ço¤unlukla geçici, ya da al›fl›labilir düzeydedir. * Psödofakik gözlerde görme keskinli¤i ve kontrast duyarl›k aç›s›ndan yeterli görme kalitesi sa¤lanmaktad›r. Bu ifllev gözlük kullan›m› ile daha da artmaktad›r.

Kaynaklar 1. Aoshima S , Nagata T,, Minakata A : Optical caharacteristics of oblique incident rays in pseudophakic eyes J Cataract Refract Surg. 2004 ; 30(2):471-7. 2. Aoshima S, Nagata T, Watanabe II: Simulation of night myopia in pseudophakic eyes, J Japanese Ophthalmol Society, 2000, 104(5): 324-327. 3. Can, ‹.: Presbiyopi tedavisinde Lens cerrahisi. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 155-170. 4. Dietze HH, Cox MJ: Limitations of correcting spherical aberration with aspheric intraocular lenses J Cataract refractive Surg 2005 21(5) S541-6. 5. Dick HB, Krummenauer F, Schwenn O, Krist R, Pfeiffer N. Objective and subjective evaluation of photic phenomena after monofocal and multifocal intraocular lens implantation. Ophthalmology 1999;106(10):1878-86. 6. E¤rilmez S: Geometrik optik, gözün k›r›c› yap›lar›,alan derinli¤i, gözün yüksek aberasyonlar›, in: Optik, refraksiyon ve rehabilitasyon. 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu. Pasifik yay›nc›l›k, Istanbul, 2010, 23-38. 7. Erie RC, Bandhauer MH, McLaren JW Analysis of posoperative glare and intraocular lens design, J Cataract refractive Surg 2001 27 (10):1533-4. 8. Gozum N, Ünal ES, Altan-Yayc›o¤lu , Gucukoglu, A, Ozgun C:Visual performance of acrylic and PMMA intraocular lenses, Eye, 2003 17(2):238-42. 9. Guirao A, Redondo M, Geraghty E, Pers P, Norrby S, Artal P: Corneal optical aberrations and retinal image quality in patients in whom monofocal intraocular lenses were implanted. Arch Ophthalmol, 2002, 12(9):1143-51. 10. Holladay J T Quality of vision: Essential Optics for the Cataract and Refractive Surgeon Slack Incorporated, internet edition Chpt 1 2006, 1-14. 11. Hayashi K, Yoshida M, Hayashi M: Correlation of higher order aberrations with visual function in aphakic eyes , Eye, 2008 22(12):1476-8. 12. Iseli HP, Jankov M, Bueeler M, Wimmersberger Y, Seiler T, Mrochen M: Corneal and total wavefront aberrations in phakic and pseudophakic eyes after implantation of monofocal foldable intraocular lenses. J Cataract refractive Surg 2006 32(5) 762-71. 13. Jin Y, Zabriskie N, Olson RJ: Dysphotopsia Outcomes Analysis of Two Truncated Acrylic 6.0-mm Intraocular Optic Lenses Ophthalmologica 2009;223:47-51.

376

Tek Odakl› Göz ‹çi Mercekleri ve Görme Kalitesi

14. Kayes, J : Intraocular lenses. Yesterday, today, tomorrow in Office Management of refractive error Eds: Milder B, Milder B Consulting ed Stamper RL WB Saundersö Philadelphia, 1993 Ophthalmology Clinics of North America 6(4): 543-549. 15. Kitakawa T, Nakadomari S, Suruki I, Kitahara K : Evaluation of early state cyanopsia with subjective color settings immediately after cataract removal surgery J Ppt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2009 Jun: 26(6):1375-81. 16. Miyata K, Otani S, Nejima R, Miyai T, Samejima T,Hombo M, Minami K, Amano S: Comparison of surface light scattering of different intraocular lenses. Br J Ophthalmol, 2009, 93(5):684-687. 17. Nanavatay MA, Spalto DJ, Boyce J, Saha S, Marshall J: Wavefront aberrations, debth of focus, and contrast sensitivity with aspheric and spherical intraocular lenses: fellow eye study. J Cataract refractive Surg 2009 35(4) 663-71. 18. Nio YK, Yansinous NM, Norby S, Koorjman AC: . Effect of intraocular lens implantation on visual acuity, contrast sensitivity and debth of focus J Cataract refractive Surg 2006 29(11): 2073-81. 19. Negishi K, Ohnumam K, Hirayama N, Noda T, Policy based Medical Services Network Study Group for Inraocular Lens and Refractive Surgery : Effect of chromatic aberration on contrast sensitivity in pseudophakic eyes. Arch Ophthalmol 2001 Aug; 119(8): 1154-8. 20. Or H: Görme kalitesinin de¤erlendirilmesi : “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 47-58. 21. Orzalesi N, Pierrottet C O, Zenoni S, Savaresi C : The G‹M Vip System: A Double Intraocular lens Implant for Visual Rehabilitation of Patients with Macular Disease, Ophthalmology 2007 114:860-865. 22. Osher RH: Negative dysphotopsia: long term study and possible explanation for transient symptoms. J Cataract refractive Surg, 2008 34(10):1699-707. 23. Padmanabhan P, Yoon G, Porter J, Rao SK, Roy J, Choudhury M: Wavefront aberrations in eyes with AcrySof monofocal intraocular lenses. J Cataract refractive Surg, 2006 22(3): 237-42. 24. Rodrigez Galietero A, Montes-Mico R, Munoz G, Alarran Diego C: Comparison of contrast sensitivity and color discrimination after clear and yellow intraocular lens implantation . J Cataract refractive Surg 2005 31(9):1736-40. 25. Rodrigez Galietero A, Montes-Mico R, Munoz G, Alarran Diego C: Blue light filtering intraocular lens in patients with diabetes: contrast sensitivity and chromatic discrimination J Cataract refractive Surg 2005 31(11): 2088-92. 26. Rohart C, Remarinel B, Thanh HX, Gatinel D: Ocular aberrations afer cataract surgery with hydrophobic and hydrophilic acrylic intraocular lenses : comperative study. J Cataract refractive Surg 2006 32(7) :1201-5. 27.Shen S, Thibos LN: Measuring ocular aberrations and image quality in peripheral vision with a clinical wavefront aberrometer. Clin Exp. Optom 2009, 92(3):212-22. 28. Turner PL, Mainster MA: Circadian photoreception: Aging and eye’s important role in systemic health. BrJ Ophthalmol 2008, 92(11):1439-44. 29. Trueb PR,Albach C, Montes Mico R, Ferrer-Blasco T: Visual Acuity and Contrast Sensitivity in Eyes Implanted with Aspheric and Spherical Intraocular Lenses, Ophthalmology 2009, 116:890-895. 30. Wirtit Sch MG, Schimidinger G, Prskavec M, Rubey M, Skorpic F, Heinze G, Findle O, Karnik N: Influence of Blue- Light-Filtering Intraocular Lenses on Color Perception and Contrast Acuity Ophthalmology 2008, 116(1):39-45.

377

35. BÖLÜM

ÇOK ODAKLI GÖZ‹Ç‹ MERCEKLER‹ ‹LE GÖRME KAL‹TES‹ Dr. Füsun Uzuno¤lu

Günümüzde katarakt cerrahisi ilerlemifl kataraktlar için uygulanan bir tedavi yöntemi de¤il, seçilmifl olgularda erken presbiyopide kullan›lan bir cerrahi haline gelmifltir. Gözün k›r›c› gücünü de¤ifltirmek için yerlefltirilen göz içi merceklerinin(G‹M) say›s› her y›l ikiye katlamaktad›r. LAS‹K’le ablasyonun(yüzey inceltmesinin) s›n›rlamalar› da olmaks›z›n, yüksek hipermetrop ve miyoplarda çok rahatl›kla uygulanabilmektedir. Kornean›n küresel sapmay› düzeltici özelli¤ine dokunulmadan bu sapmalar asferik G‹M ile öngörülebilir ve kal›c› bir flekilde dengelenebilmektedir. Korneaya yap›lan herhangi bir giriflim, hasta yaflland›kça merce¤in küresel sapmas›n› olumsuz etkilemektedir. Refraktif G‹M de¤iflimi hastan›n prespiyopi dahil tüm görsel gereksinimlerine yan›t veren ve bu yüzden k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesinde en önemli ifllemlerden biridir. Tek odakl› G‹M olanlarda gözlü¤e gereksinim oran› %60’d›r. Çok odakl› G‹M’ lerde ise bu oran %15-30 aras›na inmektedir. Ayr›ca uyum yapabilen G‹M’lerin ortaya ç›kmas› ve bunlar›n alan derinli¤ini artt›ran, uzak görmeyi ve kontrast duyarl›¤› bozmadan yak›n-orta aral›ktaki görmeyi iyilefltiren özelliklere sahip olmas›, yeni geliflmelerin nerelere varabilece¤ini göstermektedir.

Çok Odakl› G‹M’leri ve Çeflitleri Tecnis çok odakl› G‹M k›r›n›m yapan bir arka yüzeyi ve 4 D yak›n eklentisi olan bir silikon (UV emici polisiloksan) lenstir. Synchrony G‹M (Visiogen) Avrupa’da kullan›ma girmifltir. Önde 5,5 mm çapl› ve +38,0 D ve arkada 6,0 mm çapl› k›r›c› gücü de¤iflebilen bir çift mercek yap›s›ndad›r. Lens, kapsülü doldurur ve optikleri bir yay mekanizmas›yla yaklafl›p uzaklaflabilir. Silier kas kas›l›nca optikler uzaklafl›r, gevfleyince yaklafl›r. Sonuçlar ReZoom ve ReStor ile karfl›laflt›r›labilir düzeydedir. Tetraflex (Lenstec) köfleli kenar› olan akrilik optikten yap›lm›fl bir G‹M’dir. Silier kas›n hareketine cavap veren de¤iflikliklerle, de¤iflik aral›klarda yak›n görmeyi sa¤lamaktad›r. Yarat›c› teknolojileri kullanan di¤er bir G‹M türü isi NuLens’dir. Burada G‹M, 2 sert PMMA lens aras›nda esnek bir polimerden oluflur. Uyum s›ras›nda vitreus bas›nc› arka plaktan yumuflak optik materyali iterek ön e¤riyi art›r›r ve yuvarlak bir aç›kl›ktan ön pla¤a geçer. 3 ayl›k izleme süresinde 10 D uyum gücü sa¤lanm›flt›r. PowerVision G‹M yeni uygulanan mikro s›v›sal teknolojiyi tek parça bir G‹M’nde kullan›r. Uyumla uyar›lan mikropompalar, s›v›y› ortaya çeker ve optik güç artar. Uyum gevfleyince tekrar perifere, uzak görme durumuna pompalan›r.

378

Çok Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

Bir baflka G‹M olan LiquiLens’de birbiriyle kar›flmayan iki ayr› s›v› vard›r. K›r›c›l›¤› fazla olan s›v› yüksekte durur. Bak›fl afla¤› yönlendirildi¤inde s›v›lar yer de¤ifltirir ve 3 kattan fazla büyütme sa¤lanabilir. Smart G‹M (Medennium) ›s›yla de¤iflebilir, hidrofobik, yumuflak akrilikten yap›lm›fl, içeri itilebilen, uyum yapabilen G‹M dir. ‹nsan merce¤iyle ayn› boyuttad›r ve 3 mm’den göz içine itilebilmektedir. Oda s›cakl›¤›nda 2 mm’lik bir çubuk fleklini almakta, göze yerlefltirildi¤inde vücut ›s›s›yla özgün boyutlar›na gelmektedir. Erken denemeleri yap›lan baflka bir mercek türü de tafl›y›c› G‹M içinde bulunmakta ve piksel opti¤i ile çal›flmaktad›r. Kapsül germe halkas› büyüklü¤ünde pilden yay›lan bir elektrik yükü, pikselleri artt›rarak +4D lik bir güç yarat›r. Odaklanmak için mercek ya digital kameralardaki gibi bir optik tan›ma sistemi kullanacak, ya da silier cisimdeki elektriksel uyaranlara cevap verecektir. Ifl›kla ayarlanabilir G‹M içinde yüksek molekül a¤›rl›kl› ›fl›¤a duyarl› silikondan makromerler gömülüdür. Mercek düflük düzeyde Morötesi ›fl›n›na maruz b›rak›larak, 2 D küresel veya astigmatik de¤ifliklik sa¤lanmaktad›r. Ifl›k almayan makromerler, polimerize alana kayarak, dengeyi yeniden olufltururlar. Çok Odakl›-Çok Görüfllü G‹M ile Görme Kalitesi Çok odakl› G‹M’ler birden çok odak noktalar› sa¤layarak, efl zamanl› olarak hem uzak hem yak›n› görmek üzere tasarlanm›flt›r. Klinik olarak k›r›n›mla çal›flan (difraktif) ve k›rma ile çal›flan (refraktif) türleri vard›r. a) K›r›c›l›k ilkesine dayal› çok odakl› G‹M: Bu türde yap›lan ilk mercek, merkezinde 2 mmlik bir yak›n bölümü olan ve “öküz gözü” ad›n› alan bir mercekti. Bu k›s›m 2,5 D k›rma gücündeydi. Pupilla küçüldü¤ünde görme azal›yordu ve tasar›m bu nedenle art›k terkedilmifltir. Son y›llarda gelifltirilen AMO’nun Array merce¤inde, orta alan uzak görüfl için tasarlanm›fl ve iyi bir uzak görüfl elde edilebilmifltir. Bu merce¤in ön yüzünde halkalar fleklinde 5 alan vard›r ve 1,3,5 uzak görme için gerekli alanlar, 2 ve 4 ise yak›n görme için gerekli alanlard›r. Böylece mercekte uzak, orta ve yak›n görme için k›r›c› alanlar yarat›l›r. Bölümler aras›nda var olan asferik geçifl alanlar›, ara uzakl›klar için görme sa¤lar. Gelen ›fl›¤›n %100’ü kullan›l›r ve böylece çok güzel bir ›fl›k da¤›l›m› sa¤lan›r. Cillino ve ark. 2008’deki 1 y›ll›k çal›flmalar›nda, bu yeni kuflak çok odakl› G‹M’lerin, tek odakl› G‹M’ne üstün olduklar›n› göstermifllerdir. b) K›r›n›mla çal›flan çok odakl› G‹M: Bu mercekler (Tecnis multifokal G‹M) Huygens Fresnel ilkesine dayan›rlar. Bu mercekler iç içe ›fl›¤› bükerek k›r›n›m oluflturan (difraktif) halkalar içermektedir. Ifl›k geçiren ve ›fl›k geçirmeyen halkalar birbiri ard›na s›ralanm›flt›r. Ifl›k geçiren aral›klar öyle ayarlanm›flt›r ki, aral›klardan geçerken bükülen, k›r›n›ma u¤rayan ›fl›k dalgalar› üst üste binerek yap›c›güçlendirici bir giriflim oluflturur ve ayn› diyoptride olacak biçimde odaklan›r. Böylelikle gelen ›fl›¤›n yar›s›n› yak›na, di¤er yar›s›n› da uza¤a odaklamak mümkündür. Bu çal›flma ilkesinin pupilla büyüklü¤üyle ilgisi olmamas› baflar›

379

Çok Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

flans›n› artmaktad›r. Fakat ›fl›¤›n büyük bir bölümü karanl›k bölgelerde tutuldu¤undan, görmek için daha fazla ›fl›¤a gerek vard›r. Baflka bir deyifller bu tür G‹M’lerinde kontrast görme azalmaktad›r. Böyle bir göz içi merce¤inin ön yüzü 6 mm’lik bir asferik optik alandan oluflmufltur. Arka yüzde ise k›r›n›m oluflturan 30 adet halka vard›r. Böylece ›fl›k 2 odak oluflturacak biçimde k›r›l›r, % 41 uza¤a, di¤er % 41 yak›na odaklan›r. Bu flekilde ›fl›¤›n %18’inin kaybedilmesi, kontrast duyarl›¤› olumsuz etkiler (fiekil 1).

ﬁekil 1: Tecnis çok odakl› G‹M

Daniele Tognetto, çeflitli çok odakl› G‹M’leri görme kalitesi aç›s›ndan ayr›nt›l› olarak incelemifltir (Tablo 1). Uzak görme tüm gruplarda tatminkard›r. Tüm lenslerde uzak görme keskinli¤i %74-85 olguda 20/20’dir. Yak›n görüfl bifokal difraktif G‹M ile, refraktif multifokal lenslere göre daha iyi bulunmufltur. Tablo 1. Çeflitli merceklerle görme kalitesinin karfl›laflt›r›lmas› Lens türü (*)

Yak›n

Okuma h›z›

VF-7 test

Ara mesafe

Tecnis ZM900 (AMO) Asferik bifokal difraktif ReZoom (AMO) refraktif AcrySof ReSTOR (Alcon) difraktif Array SA40N (AMO) refraktif

%60

150

%98,5

%80

++++

%20

140

%98,5

%70

%60

120

%98,5

%30

%20

%91

(*) K›saltma ve aç›klamalar: KD= kontrast duyarl›k VF-7 = Günlük yaflamda önemli olan 7 ifl 0-100 aras›nda derecelendiriyor (Trafik/sokak/dükkan levhalar›n› okuma, sandalye ve basamaklar› görme, TV izleme, gece araba kullanma, ince el ifli yapma, küçük harfleri okuma ve yemek piflirme) Okuma h›z›=kelime /dk Uzak 5 metre, yak›n 40 cm, ara uzakl›k 60-80 cm (ETDRS log. efleli). Verilen de¤erler uzak ve yak›n için 20/20, ara mesafe için 20/25 görme dereceleridir.

Orta mesafede sonuçlar refraktif multifokal ve bifokal difraktif G‹M’de daha iyidir. Tecnis için bu beklenmedik bir sonuçtur. Bu lenslerin ön yüzündeki asferik yap› sonuçlar› aç›klayabilir. Bu yap› küresel sapmalar› azaltarak görüntüdeki kontrast› ve böylece görüfl niteli¤ini artt›rmaktad›r. Bilgisayar ekran›ndaki görüntüleri de¤erlendirme (0-5 aras›) puanlar› ise, Tecnis grubunda (4,8) en yüksektir. Bunu ReZoom (4.6), ve Array (4.5) izlemektedir. Odak d›fl› e¤ri testinde ara mesafe görme keskinli¤i ReZoom, Array ve Tecnis gruplar›nda en iyi bulunmufltur ( 0.71-0.76). ReStor’da ise 0.61’dir.

380

Çok Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

Uzak- yak›n görüfl kalitesini seçilmifl olgularda artt›rmak amac›yla Akaishi ve ark. ReStor G‹M yi bir silikon G‹M ile üst üste yerlefltirmifl ve olumlu sonuçlar bildirmifllerdir. Tecnis sapma düzeltici ve SofPort AO sapmas›z lensleri aras›ndaki karfl›laflt›rmalar, uzak görme keskinli¤i aç›s›ndan kontrastl› ve düflük kontrastl› ortamlarda iki lensin de iyi sonuç verdi¤ini saptam›flt›r. Alan derinli¤i aç›s›ndan da fark yoktur. Kamaflma, ›fl›¤a duyarl›l›k, istenmeyen görüntüler, ortadaki parlakl›k, ›fl›klar çevresinde halkalar, çizgi biçiminde ›fl›k yans›malar›, SofPort AO’da daha azd›r ama istatistiksel olarak anlaml› de¤ildir. Her iki mercekle de ›fl›¤a duyarl›l›kta artma vard›r. SofPort AO %80’e, Tecnis %90’a. Ifl›¤a duyarl›l›k parlak güneflli günlerde ve gece araba kullan›rken artmakla birlikte mercekler aras›nda anlaml› bir fark yoktur. Yine ayn› flekilde SofPort AO daha fazla tercih edilmifltir. Heinz’a göre bu bulgularla SofPort AO yerlefltirmek tercih nedenidir. Çünkü sapma düzeltici merce¤in gözde ortalanmas› tam olmad›¤›nda virgül sapma oluflacak ve daha çok rahats›zl›k verecektir. Ohtani ve ark. ayn› markan›n ayn› materyalden yap›lm›fl iki de¤iflik merce¤ini karfl›laflt›rm›fllard›r. Tecnis ZA9003 (asferik) ve Sensar AR40e (Küresel) AMO nun iki akrilik katlanabilir lensidir. Asferik lensle, odak derinli¤i bozulmadan gece koflullar›nda istatistiksel olarak anlaml› kontrast duyarl›k art›fl› ve dalga düzlemli sapmalarda azalma sa¤lanm›flt›r. Çal›flmalarda küresel sapmalar›n odak derinli¤inde art›fl sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Bu çal›flmada odak derinli¤inin bozulmamas› çok iyi aç›klanamasa da, asferik merce¤in küresel - renksel sapmalar ve odak derinli¤i aras›nda en iyi dengeyi sa¤layan mercek oldu¤u daha önce in vitro çal›flmalarda gösterilmifltir. Günümüzde bilgisayar kullan›m› gibi orta mesafe çal›flmalar›n önemi artm›flt›r. Oysa çok odakl› yeni G‹M’leri ara uzakl›klarda iyi bir görüfl sa¤lamazlar. Ayr›ca kontrast duyarl›k yeni merceklerle azalm›fl, kamaflma ve ›fl›klar etraf›ndaki halka görmeler artm›flt›r. Bu bilgiler ›fl›¤›nda, Hayashi ve ark. yeni refraktif çok odakl› bir G‹M tasarlam›fllard›r. G‹M’e +2.0 D yak›n eklenmesi, görüfl kalitesini bozmadan yak›n ve ara mesafelerdeki baz› ifllerin gözlüksüz yap›lmas›n› sa¤layabilmektedir. Bu mercek tek odakl› merce¤e göre orta ve yak›n mesafede anlaml› üstünlük sa¤lamaktad›r. Kontrast görme keskinli¤i ve kamaflma görme keskinli¤i bu mercekte etkilenmez. Tüm mesafelerde görme keskinli¤i pupilla çap›, optik merkezin kaymas› ve merce¤in e¤ikli¤inden etkilenmez. Ayr›ca, bu merce¤e uyum sa¤lama süresi de anlaml› derecede k›salm›flt›r. Alfonso ve ark. bir çal›flmada, daha önce LAS‹K geçirmifl, sonradan ReStor veya AcriLISA lensleri yerlefltirilmifl gözlerle, LAS‹K geçirmifl fakik gözler aras›nda uzak, orta ve yak›n görme keskinli¤inde ayd›nl›k ve karanl›k ortamlarda anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤›n› göstermifllerdir.

Çok Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

381

Trueb ve ark. çal›flmas›nda, Asferik AcrySof IQ G‹M (SN60WF) ve Sferik AcrySof Natural G‹M (SN60AT) yerlefltirilen edilen gözler karfl›laflt›r›lm›fl, AcrySof IQ G‹M orta ve yüksek uzaysal frekanslarda ayd›nl›k ve karanl›kta kontrast duyarl›k aç›s›ndan üstün bulunmufltur. Yüksek kontrastl› ›fl›kl› alanlarda düzeltilmifl görme keskinli¤i her iki mercekte de benzerlik göstermektedir. Çok odakl› G‹M yerlefltirilen hastalar›n mutsuzlu¤u bulan›k görmeye ve ›fl›kl› yak›nmalara ba¤l› olabilir. Ifl›kl› yak›nmalar›n nedenleri merce¤in iyi ortalanamamas›na ba¤l› olarak optik merkezin kaymas›, art›k korteks parças› kalm›fl olmas›, kuru göz, arka kapsül bulan›kl›klar› olabilir. Woodward’›n serisinde yak›nmalar›n % 81’i konservatif tedaviyle düzelirken, % 7 oran›nda G‹M de¤iflimi gerekmifltir. Ayr›ca % 0.25 zay›f pilokarpin damlat›lmas›yla, ›fl›kl› ortamlarda hasta rahatlat›labilir. Miyop gözlüklerle yüksek düzeltme de görüntüyü retina arkas›na atarak yak›nmalar› azaltabilir. Polarize gözlükler yans›malar› azaltmaya yard›mc›d›rlar. Bir çok olguda, ›fl›kl› halkalar bir kaç haftada azalmakta veya kaybolmaktad›r. Torik G‹M’ler Yüksek astigmatl› hastalarda torik G‹M’leri ile iyi bir görme kalitesi elde edilebilir. 2005’den beri kullan›mda olan AcrySof IQ toric G‹M 1.5 -3 D kadar astigmatizmay› düzeltmektedir. Tek parça yumuflak akrilikten yap›lm›fllard›r. Tutucu döngüleri(luplar›) aç›k veya L biçimindedir ve çok esnektir. Bu yüzden kapsül içine yerlefltirilirken s›k›flma olmaz ve mercek dönmez. Staar torik lensler ise 2,00 ve 3,50 D astigmatizmay› düzelten iki türü piyasadad›r ve uzak görüfl için çok genifl bir aral›kta astigmat› düzeltir. 1998’den beri kullan›lmaktad›r (fiekil 2).

ﬁekil 2: Staar Collamer torik G‹M

Fakik G‹M’ler Yüksek k›rma kusuru olan ve LAS‹K cerrahisine uygun olmayan gözlerde, fakik G‹M’lerin kullan›m›, görmenin düzeltilmesinde bir seçenek oluﬂturmaktad›r. Ayr›ca fakik G‹M, psödofak gözlere de uygulanabilmektedir. Fakik G‹M’ler görme keskinli¤i aç›s›ndan çok tatminkard›r. Fakik G‹M’ler irise tutturulan ve aç›ya tutturulan olmak üzere iki s›n›fta de¤erlendirilebilirler.

382

Çok Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

Aç›ya tutturulan merceklerin ço¤u yan etkileri nedeniyle 3 y›l içinde pazardan çekilmeye bafllam›flt›r. Buna karfl›l›k Verisyse/Artisan lensi gibi irise tutturulan G‹M’ler uzun izleme süreleriyle kendilerini kan›tlam›fllard›r. Miyop, hipermetrop ve torik çeflitleri vard›r. Sonuçlar etkin ve güvenlidir (fiekil 3).

ﬁekil 3: Artisan Verisys irise tutturulan G‹M

Arka kamaraya tak›lan fakik G‹M’lerden Visian ICL torik türü de olan, 3 mm’den yerlefltirilebilen, tek parça, kollagen ve hidroksi-etil metakrilat kopolimeridir. Bu tür G‹M’lerde Katarakt oluflturma riski daha fazlad›r. PRL hipermeropi ve miyopi için kullan›lan tek parça katlanabilen bir silikon mercektir. Ön kamara s›v›s› içinde yüzdü¤ü için katarakt riski azd›r. Fakat tutturulmad›¤› için vitreus içine kayd›¤› da bildirilmifltir. Tüm fakik G‹M’ler endotelde hücre kayb›na yol açmaktad›rlar. Ayr›ca ameliyat s›ras›nda kullan›lan esnek s›v›lar iyi temizlenmemifl ise, ya da merce¤in pupillaya önden bas›s› ile geliflebilecek akut glokom krizini önlemek için YAG iridotomi gereklidir. Kontakt lens ile fakik G‹M aras›ndaki görme kalitesindeki farklar incelenmifltir. Her iki grupta da görme keskinli¤i ayn› olmakla birlikte, fakik G‹M lehine anlaml› bir farkl›l›k bulunmufltur. Bu nedenle yüksek k›rma kusuru olup da kontakt lens takamayan hastalar genellikle ameliyat›n düflük riskini göze almaya haz›rd›rlar. Fakik G‹M yerlefltirimifl bir hasta istemezse, G‹M yine ameliyatla sorunsuz olarak ç›kar›labilir. Farkl› fakik G‹M’leri görme kalitesi aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›flt›r. Merkezi silikon, tutturulma noktalar› PMMA olan Artiflex fakik G‹M ile küresel sapmalar azal›rken, tümüyle PMMA’dan yap›lm›fl olan Artisan fakik G‹M ile artmaktad›r. Üç yaprakl› yonca(Trefoil-y) türü sapma kusuru iki grupta da artm›fl olarak bulunmufltur. Kesi yeri büyüklü¤ündeki farklar, yonca yapra¤› biçimli sapmalara neden olabilir. Merceklerin optik tasar›mlar› da küresel sapmalara yol açmaktad›r. Artiflex lens yerlefltirilmifl olan 20 gözün 4 ünde parlamalar görülmüfl ve biomikroskopta 1-4 aras› say›larla de¤erlendirmifllerdir. Bu parlamalar›n kayna¤› tam olarak anlafl›lamad›¤› gibi, görme kalitesi üzerinde de anlaml› bir etkisi saptanmam›flt›r. Anizometropik ambliyopili hastalarda yap›lan bir çal›flmada, fakik G‹M yerlefltirilen tembel gözde anlaml› bir görme art›fl› sa¤lanm›flt›r. Bu art›fl, yaln›zca

Çok Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

383

G‹M’nin sa¤lad›¤› büyütme etkisiyle de¤il, fakik G‹M’nin sa¤lad›¤› optik etkinin sapmalar› da de¤ifltirmesiyle oluflmufltur.

Özet * Günümüzde refraktif lens de¤iflimi, görmenin düzeltilmesinde h›zla artarak kullan›lan bir ifllem haline gelmifltir. * Presbiyopinin düzeltilmesinde çok odakl› G‹M, yüksek k›rma kusurlar›n›n düzeltilmesinde fakik G‹M ve torik G‹M çok farkl› alanlarda kullan›labilen ve iyi seçilirse üstünlü¤ü olan merceklerdir. * Yeni gelifltirilen çok odakl› G‹M’leri, tek odakl› G‹M ve do¤al mercekli gözlerle karfl›laflt›r›labilir düzeyde görme kalitesi sa¤lamaktad›rlar. * Uyum faktörü, ara mesafe görüfl netli¤i ve sapmalar›n azalt›lmas› amac›yla, yeni G‹M’lerin gelifltirilmesi için yarat›c› çal›flmalar sürmektedir.

Kaynaklar 1. Akaishi L, Tzelikis P: Primary piggyback implantation using the ReSTOR intraocular lens: Case series J Cataract refractive Surg, 2007, 33(5):791-795. 2. Alfonso JF, Madrid-Kosta D, Poo Lopez A, Montes Mico R : Visual acuity after diffractive intraoular lens implantation in eyes with previous myopic laser in s situ keratomileusis J Cataract refractive Surg 2008 34(11): 1848-54. 3. Alio JL, Ortiz D, Abdelrahman A,de Luca A: Optical Analysis of Visual improvement after Correction of Anisometropic Amblyopia with a Phakic Intraocular Lens in Adult Patients Ophthalmology 2007, 114 (4):643-652. 4. Bissen-Miyajima, H: Multifocal G‹M’s for prebyopia in: Hyperopia and Presbyopia ed: Tsubota K, Wachler BSB, DT Azar Koch DDP, Marcel Dekker, New York, 2003, 238 40. 5. Can, ‹.: Presbiyopi tedavisinde Lens cerrahisi. “Optik, Refraksiyon, Rehabilitasyon” 30. Ulusal Oftalmoloji Kursu Kitab›, Türk Oftalmoloji Derne¤i Ankara ﬁubesi 2010. Sayfa: 155-170. 6. Cillino S, Alessandra C, Di Pce F, Morreale R, Pillitteri F, Cillino G, Lodato G: One Year Outcomes with New-Generation Multifocal Intraocular Lenses Ophthalmology 2008, 115(9): 1508-1516. 7. Cisneros-Lanuza A, Hurtado-Sarrió M, Duch-Samper A, Gallego-Pinazo R, MenezoRozalén J: Glistenings in the Artiflex phakic intraocular lens, J Cataract refractive Surg, 2007, 33(8):1405-1408. 8. David R. Hardten, Richard L. Lindstrom, David R. Hardten, MD, FACS, Elizabeth A. Davis, Phak›c ›ntraocular lenses Springer Berlin, Heidelberg 2005 Slack incorporated, internet edition. 9. Dick HB, Krummenauer F, Schwenn O, Krist R, Pfeiffer N. Objective and subjective evaluation of photic phenomena after monofocal and multifocal intraocular lens implantation. Ophthalmology 1999;106(10):1878-86. 10. Dick HB : Ir›s f›xated phak›c G‹M’s have the best long term safety record Eurotimes 2009, Vol 13 (4): Pg 36. 11. Quality of l›fe ›n H›gh Myopia Implantable Collamer Lens Implantation versus Contact lens Wear Ieong A, Rubin G, Allan BDS, Ophthalmology, 2009 116:275-280.

384

Çok Odakl› Göziçi Mercekleri ile Görme Kalitesi

12. FineIH, Hoffman RS, Packer M: Refractive lens exchange with a multifocal Intraocular lens in: in Hyperopia and Presbyopia Presbyopia ed: Tsubota K, Wachler BSB, DT Azar Koch DDP, Marcel Dekker, New York , 2003 pp 249-254. 13. Fine IH: Improved Opt›ons for the presbyopes ›n the near and distant future .Eurotimes 2009, Vol 13 (4):1. 14. Günenç Ü. Multifokal göziçi lensler. ‹n: Can ‹, Mutluay AH, Atilla H, Akbatur H eds. Refraktif Cerrahi, 1 ed. TOD Yay›nlar›, Ankara: ﬁahin Maatbas›, 2004;209-18. 15. Heintz B: TECNIS and SofPort AO provide excellent vision and high patient satisfaction Eurotimes 2009, Vol 13 (4):25. 16. Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H: All-Distance Visual Acuity and Contrast Visual Acuity in Eyes with a Refractive Multifocal Intraocular Lens with Minimal Added Power, Ophthalmology, 2009 116:401-408. 17. Hoffman R S, eds Fine IH, Packer M: Refractive lens exchange as a refractive surgery modality in: Refractive intraocular lenses, eds Fine IH, Packer M, Hoffman RS Sprinder, 2005, internet edition Bölüm 2, S: 8. 18. Hughes PH: Using toric G‹M’s to bring the “wow” factor Eurotimes 2009, Vol 13 (4):8.

to cataract surgery,

19. Ohtani S, Miyata K, Samejima T, Masato H: Intraindividual Comparison of Aspherical and SphericalIntraocular Lenses of Same Material and Platform, Ophthalmology 2009, 116:891-901. 20. Tahzib NG, MacRae SM, Yoon G, Berendshot TT, Eggingk FA, Hendrickse F, Nuijts RM: Higher order aberrations after implantation of iris fixated rigid or foldable phakic intraocular lenses J Cataract refractive Surg 2008 34(11):1913-20. 21. Tognetto, D : Extensive testing characterises performance differences of available multifocal G‹M’s Eurotimes 2009, Vol 13 (4): pg 14. 22. Trueb PR,Albach C, Montes Mico R, Ferrer-Blasco T, V›sual Acu›ty and Contrast Sensitivity in Eyes Implanted with Aspheric and Spherical Intraocular Lenses Ophthalmology 2009, 116:890-895. 23. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD: Dissatisfaction after multifocal lens implantation , J Cataract refractive Surg 2009, 35(6):992-997.

385

36. BÖLÜM

D‹REKT VE ‹ND‹REKT OFTALMOSKOP Dr. Mehmet Akif Acar

Direkt Oftalmoskop Direkt oftalmoskopi oftalmolojik muayenenin en temel ögelerinden biridir ve oftalmolojinin geliflimine çok fazla katk›da bulunmufl bir muayene yöntemidir. 1850 y›l›nda Hermann von Helmholtz taraf›ndan icat edilmifl, yay›nlanm›fl ve gelifltirilmifltir. Birçok hastal›¤›n tan›s›n›n konmas›nda tek bafl›na hekime yard›mc› olabilme özelli¤i olan tafl›nabilir bir alettir. Basit bir optik prensip ile çal›fl›r: emetrop bir kiflinin retinas›ndan kaynaklanan ›fl›nlar emetrop bir gözlemcinin retinas›nda odaklan›r (fiekil 1). Ancak direkt gözlem ile fundus muayenesi yap›lamaz çünkü bak›lan retina bölgesinin önce ayd›nlat›lmas› gerekir. Bu nedenle direkt oftalmoskopide yaln›zca ayd›nlatma için uygun bir ›fl›k kayna¤›na ve sferik k›rma kusurlar›n› düzeltecek ek merceklere gerek vard›r. Önemli bir nokta retinan›n ayd›nlat›lan bölgesi ile gözlemcinin bakt›¤› alan›n›n ayn› olmas›d›r. Ayn› aç›kl›ktan hem hastan›n gözüne ›fl›nlar›n gönderilmesi hem de dönen ›fl›nlar›n hekimin gözüne ulaflmas› gerekti¤inden bir prizma, ayna veya ›fl›n ay›rac› gereklidir. Von Helmholtz ilk oftalmoskopta k›smi yans›t›lc›l›kta bir ayna kullanm›flt›r. Genellikle hastan›n pupilla aç›kl›¤›n›n alt yar›s›ndan bir prizma veya ayna yard›m› ile ›fl›k kayna¤›ndan gelen ›fl›nlar hastan›n fundusuna gönderilir. Üst yar›s›ndan ise dönen ›fl›nlar hekimin gözüne ulafl›r. Hastan›n gözdibi uygun flekilde ayd›nlat›lm›fl ise gözlem alan›, hastan›n pupilla alan›ndan geçen ve gözlemcinin pupillas›na ulaflabilen en e¤ik ›fl›n demeti ile s›n›rl›d›r (fiekil 1). Direkt oftalmoskopide ço¤unlukla 1 disk alan›n› ayd›nlatabilecek kadar ›fl›n gönderilmektedir. Direkt oftalmoskop ile midriyatik kullan›lmas›na gerek olmadan fundusta arka kutbun de¤erlendirilmesi mümkün olabilmektedir. 1 2 3 4

3 2

fiekil 1: Direkt oftalmoskopide görüntüleme alan› gözlemcinin gözüne ulaflan ›fl›n demetleri ile s›n›rl›d›r

Direkt oftalmoskop ile elde edilen görüntü düzdür. O nedenle muayene eden için yer ve yön arama sorunu yaratmaz. Hem hekim hem de hastan›n emetrop oldu¤u durumlarda hastan›n optik sisteminin (60 D) bir büyüteç olarak görev yapmas› nedeni ile görüntü 15 kez büyüktür. Ametropi durumunda ise araya giren mercekler Galile teleskopu oluflturur ve hasta miyop oldu¤unda görüntü daha büyük, hipermetrop oldu¤unda daha küçüktür. Hastan›n gözünden dönen ›fl›nlar›n tamam› gözlemcinin gözüne ulaflmad›¤›ndan dar bir alan görülebilir. Ancak hastay› de¤iflik yönlere bakt›rarak, tarama yöntemi ile muayene yap›ld›¤›nda daha genifl alanlar›n de¤erlendirilmesine imkan sa¤layabilmektedir.

386

Direkt ve ‹ndirekt Oftalmoskop

Direkt oftalmoskopi yaparken hasta ve/veya gözlemci emetrop de¤il ise bunu ortadan kald›rman›n en kolay yolu gözlük veya kontakt lenslerin tak›lmas›d›r. Bu durumda her iki göz de emetropik bir sistem olmufl olur. Ancak gözlük tak›ld›¤›nda muayene için yaklaflmak zorlafl›r ve görülen retina alan› daha daral›r. Düflük refraksiyon kusurlar› durumunda gözlü¤ü ç›karmak yarar sa¤lar. Ancak özellikle yüksek astigmatizma durumunda gözlük takmak uygun olacakt›r. Direkt oftalmoskopun üzerindeki ek mercekler ile hasta ve gözlemcinin sferik refraksiyon kusurlar›n›n toplam›n› düzeltmek mümkündür.

‹ndirekt Oftalmoskop Direkt oftalmoskopi de hastan›n göz dibi uygun flekilde ayd›nlat›ld›¤›nda bile yans›yan ›fl›nlar›n tamam›n›n gözlemcinin gözüne ulaflmamas› nedeni ile gözlemlenen alan dar olmaktad›r. K›r›lan ›fl›nlar›n gözlemcinin gözüne ulaflmas› için yönlerinin de¤ifltirilmesi gerekir. Bu da hasta ile gözlemci aras›na oldukça büyük bir merce¤in yerlefltirilmesi ile sa¤lanabilir. Bu prensip 1852 y›l›nda Ruete taraf›ndan gündeme getirilerek ilk indirekt oftalmoskopun temeli at›lm›flt›r. ‹lk binoküler indirekt oftalmoskop ise 1851’de Fransa’da Giraud-Teulon taraf›ndan yap›lm›flt›r. Binoküler indirekt oftalmoskopi yayg›n kullan›ma ise 1947 y›l›nda Schepens’in bafla tak›lan ve ›fl›k kayna¤› içinde olan binoküler indirekt oftalmoskopu ile girmifltir. ‹ndirekt oftalmoskopide hasta retinas›n›n daha genifl bir alan›ndan yans›yan ›fl›nlar› toplayan ve gözlemci retinas›n›n daha dar bir alan›na odaklayan yo¤unlaflt›r›c› lenslerin kullan›lmas› söz konusudur (fiekil 2). ‹ndirekt oftalmoskop ile elde edilen görüntünün geniflli¤i hastan›n gözünden ç›kan ›fl›nlar›n oftalmoskopi lensi taraf›ndan yakalanabilenleri ile s›n›rl›d›r. Gözlemcinin gözü ile hasta aras›na mercek uygun bir flekilde yerlefltirildi¤inde hastan›n gözü ile mercek aras›ndaki mesafe merce¤in odak noktas›ndan biraz fazlad›r. Bu nedenle gözlem alan›n›n geniflli¤i mercek çap› ile odak uzakl›¤› aras›ndaki oran ile belirlenmektedir. Ayn› güçteki merceklerden daha genifl çapl› olan› daha genifl bir gözlem alan› sa¤layacakt›r. Ayn› çaptaki lenslerden daha güçlü olan› da daha genifl bir gözlem alan› sa¤layacakt›r. 30 mm çap›nda +20 D bir mercek ile 20 mm çap›nda +30 D bir mercek yaklafl›k ayn› genifllikte bir gözlem alan› sa¤layacakt›r. ‹ndirekt oftalmoskopide büyütme, gözün k›rma gücünün(~60 D), yo¤unlaflt›r›c› lensin gücüne oran› olarak ifade edilebilir. +20 D’lik bir mercek 3 kez 30 D’lik bir lens ise 2 kez büyütür. Görüntünün büyüklü¤ü lensin gözlemciye olan uzakl›¤›na da ba¤l›d›r. Görüntü, gözlemci toparlay›c› mercekten uzaklaflt›kça küçülür. Yo¤unlaflt›r›c› merce¤e gelen ›fl›nlar bu merce¤in odak düzleminde odaklan›rlar ve gözlemci havada oluflan hayali, ters fundus görüntüsünü uyum yaparak görür (fiekil 2). ‹ndirekt oftalmoskopide görüntünün ters olmas› en önemli özelliklerden biridir. Bu da genifl bir gözdibi alan›n›n ayn› anda görüntülenebilmesinin getirdi¤i, önlenemiyen bir yan etki olarak kabul edilmelidir. Direkt oftalmoskop ile indirekt oftalmoskop karfl›laflt›r›ld›¤›nda direkt oftalmoskopun görüntüsü büyük ama dar bir alan ile s›n›rl›d›r. ‹ndirekt oftalmoskop ise genifl bir alan› gösterir ancak görüntü küçük ve terstir. Ters görüntü bu yöntemin ö¤renilmesini de zorlaflt›rmaktad›r.

387

Direkt ve ‹ndirekt Oftalmoskop

‹ndirekt oftalmoskopide hastan›n refraksiyon kusurlar›, oluflan görüntünün mercekten olan uzakl›¤›n› de¤ifltirir. Bu da gözlemcinin uyum yapmas› veya mercek ile aras›ndaki mesafeyi ayarlanmas› ile kolayca dengelenebilir. Hasta emetrop ise oluflan görüntü mercekten 5 cm uzaktad›r. Mercek ile gözlemci aras›ndaki mesafe 45 cm ise gözlemcinin 40 cm =2.5 D akomodasyon(uyum) yapmas› gerekir. Hastan›n 5 D miyop almas› durumunda olaflan görüntü mercekten 4 cm uzakta olacak ve gözlemcinin 41 cm =2.45 D uyum yapmas› gerekecektir. Presbiyopik gözlemci de merce¤e olan uzakl›¤›n› de¤ifltirerek bu ayarlamay› yapabilir. Bu nedenlerle indirekt oftalmoskopi refraksiyon kusurlar›ndan direkt oftalmoskopi kadar etkilenmez. Hasta 1

Yo¤unlaﬂt›r›c› lens Havada oluﬂan ters düzlemi görüntü

Gözlemci

2 1 2

fiekil 2: ‹ndirekt oftalmoskopi ile yo¤unlaflt›r›c› lensin odak noktas›nda ters olarak görüntü oluflur. Gözlemci görüntüyü uyum yaparak görür

‹ndirekt Oftalmoskopi herhangi bir ince kenarl› mercek ile yap›labilir. Ancak periferik aberasyonlar yanlarda görüntü kalitesini bozar. Binoküler görüntülemede çarp›kl›klar(distorsiyon) olmamas› daha da önemlidir. Çünkü her iki göze giden görüntü hafifçe farkl› yönlerde oldu¤undan çarp›kl›klar ve çekilmeler stereoskopiyi bozar. Bu nedenle indirekt oftalmoskopi lensleri asferik tasar›mda üretilmelidirler. Bu merceklerin ön ve arka yüzeylerinin e¤imleri farkl›d›r. E¤imi dik olan yüzey gözlemci taraf›nda olmal›d›r. Hastan›n gözüne giden ›fl›¤›n mercek içinden geçmesi nedeni ile yans›malar da sorun yaratmaktad›r. Bunu azaltmak için yans›mas›z kaplama yap›lmaktad›r. Bu yans›malar özellikle merce¤in görüntü eksenine dik oldu¤u durumlarda rahats›z edici olabilir. Merce¤in hafifçe döndürülmesi, bu rahats›z edici yans›malar›n görüntü bozulmadan alandan ç›kmas›n› sa¤layabilir. Bu döndürme hareketleri bazan görüntü kalitesini de artt›rabilir. Periferik retina muayenesi s›ras›nda oblik astigmatizma oluflmaktad›r. Merce¤in oluflan bu astigmatizmaya dik olarak döndürülmesi görüntü kalitesini artt›r›r. Yans›malar sadece mercekten kaynaklanmazlar. Hem göze giden ›fl›n›n hem de geri dönen ›fl›n›n hasta gözünün ayn› optik ortam›ndan geçmesinden kaynaklan›rlar. Bu durum en çok maküla bölgesinin muayenesinde yani optik eksen üzerinde muayene yap›ld›¤›nda rahats›z edici olur. Gullstrand bunu önlemek için heriki ›fl›n demetinin ayr›lmas› gerekti¤ini bildirmifltir. En fazla yans›ma kornea yüzeyinden, sonra da mercekten kaynaklanmakt›r. Yans›may› önlemek için kornea yüzeyinde ve sonra lens yüzeyinde giden ve gelen ›fl›nlar›n ayr›lmas› gerekir. Direkt oftalmoskopide küçük pupilladan arka kutbu muayene ederken yans›malardan kurtulman›n yolu ayd›nlatan ›fl›¤›n›n yar›m daire fleklinde diyaframdan geçirilmesi ile mümkün olur. Bunun sonucunda görüfl alan›n›n sadece alt yar›s› ayd›nlanm›fl olur ancak tarama yöntemi kullan›larak tüm alanlar›n muayenesi mümkün olmaktad›r.

388

Direkt ve ‹ndirekt Oftalmoskop

‹ndirekt oftalmoskopide ayd›nlat›c› ›fl›nlar ile gözlem ›fl›nlar›n›n ayr›lmas› daha kolay gerçekleflir. Gözlemcinin pupillas› ve ayd›nlat›c› ›fl›nlar oftalmoskopi merce¤i taraf›ndan küçültülerek hastan›n pupillas›na ulafl›r. Gullstrand çözümü daha kolay elde edildi¤i için indirekt oftalmoskopi ortam opasitelerinden daha az etkilenir. Küçük pupilladan binoküler oftalmoskopi için daha güçlü bir mercek kullan›lmas› uygundur. Örne¤in +20 D lens yerine +30 D oftalmoskopi merce¤i kullan›lmas› küçük pupilden daha iyi bir görüntü elde edilmesini sa¤lar.

Monoküler ‹ndirekt Oftalmoskopi Günümüzde indirekt oftalmoskopi için binoküler gözlemin gerekli olmad›¤› neredeyse gözden kaç›r›lmaktad›r. Direkt oftalmoskopi için bile küçük olan pupillalar tek gözle indirekt oftalmoskopi için yeterli olabilir. Monoküler indirekt oftalmoskopi daha düflük güçlü mercekler kullan›larak küçük ayr›nt›lar›n daha büyük görülebilmesini de sa¤lar. Çap› genifl bir mercek kullan›ld›¤› takdirde görüntü alan› da büyük olacakt›r. Yeterince güçlü ise direkt oftalmoskopun ›fl›¤› monoküler indirekt oftalmoskopi için yeterlidir. Böylece indirekt oftalmoskopiden kolayca direkt oftalmoskopiye geçilip 2 yöntem dönüflümlü olarak da kullan›labilir. Tek gözle indirekt oftalmoskopun en önemli üstünlüklerinden biri ›fl›k kayna¤›n›n gözlemcinin pupillas›na olan uzakl›¤›n›n iste¤e göre kolayl›kla ayarlanabilir olmas›d›r. Küçük bir pupilladan görebilmek için ›fl›k kayna¤› gözlemcinin pupillas›na iyice yaklaflt›r›l›r. Yans›malardan kurtulmak ve katarakt gibi ortam opasitelerinin oldu¤u durumlarda saç›lma ve yans›malar› önlemek için pupillan›n genifl olmas› koflulu ile ›fl›k kayna¤› gözden uzakta tutulabilir.

Binoküler ‹ndirekt Oftalmoskopi Binoküler indirekt oftalmoskopide binokülarite aynalarla gözlemcinin pupilla aral›¤› yaklafl›k 15 mm’ye azalt›larak elde edilir (fiekil 3). Monoküler indirekt oftalmoskopinin esnekli¤ine karfl›l›k stereoskopik görüntü ve bir elin serbest kalmas› indirekt oftalmoskopinin yayg›nlaflmas›n› sa¤lam›flt›r. Ifl›k kayna¤› ve gözlem tüplerinin yaklaflt›r›lmas› küçük pupilladan görüntü elde edilebilmesini sa¤lamakta ancak yans›malar artmaktad›r. Gözlem tüplerinin aras›ndaki uzakl›¤›n artt›r›lmas› da stereopsisin artmas›n› sa¤lamaktad›r. Birçok indirekt oftalmoskopta gözlem tüpleri aras›ndaki mesafe 15-20 mm ve sabittir. Ayna ise döndürülerek ~15 mm

~60 mm

fiekil 3: Binoküler indirekt oftalmoskopta gözlemcinin yaklafl›k 60 mm olan interpupiller aral›¤› prizma sistemleri ile yaklafl›k 15 mm’ye düflürülür

Direkt ve ‹ndirekt Oftalmoskop

389

ayd›nlatma ›fl›¤› gözlem ›fl›nlar›na yaklaflt›r›labilmektedir. Küçük pupilla ataçman› olan yeni indirekt oftalmoskoplarda ise gözlem tüpleri de birbirine yak›nlaflt›r›larak küçük pupilladan da gözdibinin görülmesi sa¤lanmaktad›r. Yine de binoküler indirekt oftalmoskopi monoküler indirekt oftalmoskopiye oranla çok daha genifl bir pupilla çap› gerektirmektedir. Periferik fundusun görüntülenmesi için tarama hareketleri yap›lmas› gerekir. Bu amaçla hasta gözünü çevirdi¤inde yuvarlak bir pupilla yerine oval bir aç›kl›k oluflur. Ayd›nlatma ve gözlem ›fl›nlar›n›n bu oval aç›kl›ktan geçebilmesi gerekir. Perifere gittikçe oval alan darald›¤›ndan bir noktadan sonra görüntüleme imkans›zlafl›r. Bu nedenle ne kadar perifere kadar görülebildi¤i pupila çap› ile iliflkilidir. Direkt oftalmoskop ile ekvatora kadar, indirekt oftalmoskop ile ise deneyimli bir hekim genifl bir pupilladan ora serrataya kadar fundusu görüntüleyebilmesi mümkündür. Çökertme teknikleri kullan›larak pars planan›n görüntülemesi de sa¤lanabilir.

Biyomikroskopik Fundus Muayenesi Biyomikroskopik fundus muayenesi direkt ve indirekt oftalmoskopiye göre birçok üstünlü¤ü olan bir yöntemdir. Mikroskopun sa¤lad›¤› yüksek büyütmeye yar›kl› ›fl›¤›n avantajlar› eklenir. Uygun lenslerin kullan›lmas› direkt oftalmoskoptan büyük bir görüntü ve indirekt oftalmoskoptan daha genifl bir görüntü alan› elde edilmesi olana¤›n› sa¤lar. Bu lenslerden biri -55 D bir mercek olan Hruby lensidir. Hruby lensi korneaya yaklaflt›r›ld›kça görüntü büyüklü¤ü artar ve 16x biyomikroskop büyütmesi kullan›ld›¤›nda yaklafl›k olarak direkt oftalmoskop ile ayn› büyüklü¤e ulafl›r. Daha büyük büyütme kullan›ld›¤›nda direkt oftalmoskoptan daha büyük bir görüntü elde etmek mümkündür. Yar›kl› ›fl›k kullanma ve binoküler görüntü sa¤lanmas› ayr› bir üstünlük oluflturur. Ancak muayenenin arka kutba s›n›rl› kalmas› bu yöntemin olumsuz bir yönüdür. Fundusun görüntülenmesinde üç aynal› kontakt lensi Goldmann gelifltirmifltir. Merce¤in içine yerlefltirdi¤i de¤iflik aç›lardaki aynalarla fundus periferi de görüntülenebilmektedir. Üç aynal› kontakt lens ile kornean›n k›r›c›l›¤› ortadan kald›r›lmakta ve geriye sadece daha az k›r›c›l›¤› olan göz içi merce¤i kalmaktad›r. El Bayadi +60 D lens kullanarak gerçek bir görüntü oluflturmufl ve biyomikroskopik indirekt oftalmoskopiyi gelifltirmifltir. Görüntü merce¤in 16 mm önünde olufltu¤undan bu görüntüyü alabilmek için biyomikroskopu geriye çekmek gerekir. El Bayadi lensinin Hruby lensine olan üstünlü¤ü görüntünün genifl olmas›d›r. Yaklafl›k olarak 6 disk çap› alan (40º) görüntülenebilir. Hruby lens ile 2 disk çap› alan görüntülenebilmektedir. Görüntünün büyüklü¤ü yaklafl›k olarak Hruby lens ile ayn›d›r. Görüntünün daha da genifl olmas› yüksek diyoptrili kontakt lenslerle sa¤lanm›flt›r. Göze çok yak›n oldu¤undan genifl bir görüntü sa¤larlar lensi hareket ettirmeden ekvatordan ekvatora kadar görüntülemek mümkündür. Görüntünün büyüklü¤ü yaklafl›k olarak gerçek retina görüntüsünün %70’i kadard›r. Biyomikroskopun büyütmesi kullan›larak görüntü büyütülebilir.

390

Direkt ve ‹ndirekt Oftalmoskop

Günümüzde +90 D, +78 D vb mercekler ile küçük pupilladan bile biyomikroskopik indirekt oftalmoskopi yap›labilmekte ve gittikçe kullan›m› yayg›nlaﬂmaktad›r. Pupilla geniﬂletilerek arka kutbun ve periferik retinan›n ayr›nt›l› incelemesi biyomikroskopun çok seçenekli büyütme imkanlar› ile mümkün olabilmektedir. Bu merceklerle elde edilen görüntü indirekt oftalmoskopide oldu¤u gibi terstir. Bu nedenle anatomik olarak yön bulmak için özel dikkat gerekir.

Kaynaklar 1. American Academy Of Ophthalmology Temel ve Klinik Bilimler Kursu Cilt 3 Klinik Optik Bölüm 9 Teleskop ve optik Cihazlar 2007-2008 Odwyer PE eds. Güneﬂ T›p Kitabevleri. Ankara 269-275. 2. Colenbrander A. Principles of ophthalmoscopy Vol 1 Ch 63 In Duane’s Ophthalmology, Tasman W, Jaeger EA eds, Lippincott Williams & Wilkins, 2002 CD ROM edition. 3. El Bayadi G: New method of slit lamp micro-ophthalmoscopy. Br J Ophthalmol 37:625, 1953. 4. Erbil H, Optik alet fizik prensipleri X. Ulusal Oftalmoloji Kurs Kitab›, Ed Günalp ‹, Y›ld›r›m Bas›mevi 1990 Ankara s. 27-30. 5. Giraud-Teulon MALF: Ophthalmoscopie binoculaire ou s'exercant s'exerçant par le concours des yeux associes associés. Ann Ocul 45:233-250, 1861. 6. Goldmann H: Zur Technik der Spaltlampenmikroskopie. Ophthalmologica 96: 90, 1938 7. Hruby K: Spaltlampenmikroskopie des hinteren Augenabschnittes ohne Kontakglas. Klin Monatsbl Augenkeilkd 108: 195, 1942. 8. Ruete CGT: Der Augenspiegel und das Optometer fur für practische Aerzte. Gottingen Göttingen, Prussia: Dieterich, 1852. 9. Schepens CL: A new ophthalmoscope: Demonstration. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 51: 298, 1947. 10. von Helmholtz H: Beschreibung eines Augenspiegels zur Untersuchung der Netzhaut im lebenden Auge, Berlin (1851). Translation in Arch Ophthalmol 46: 565, 1951.

391

37. BÖLÜM

LENSMETRE Dr. Ayﬂen Topalkara

Lensmetre gözlük camlar›n›n diyoptrik gücünü ölçmek için kullan›lan bir optik araçt›r. Manüel veya otomatik olarak çal›flan 2 türü mevcuttur. Lensmetre, diyoptrik gücü bilinmeyen cam›n arka yüzü ile ikincil odak noktas› aras›ndaki arka odak aral›¤›n›n, k›r›c› gücünü ölçer. Ayd›nlat›lm›fl hareket edebilen bir hedef, güçlü bir mercek ve sonsuzlu¤a odaklanm›fl teleskopik okülerden meydana gelen bir optik araçd›r. Sabit merce¤in odak noktas› diyoptrik gücü ölçülmek istenen gözlük cam›n›n arkas›na getirilmifltir. Ölçümü istenen camdan okülerdeki teleskopa ›fl›nlar paralel gönderilir ve net bir görüntü olufltu¤unda ölçülmek istenen cam›n odak uzakl›¤›na ulafl›lm›fl olur. Odak uzakl›¤›n›n tersi, ölçülmek istenen cam›n diyoptrik gücünü vermektedir. Cihaz›n pratik hale gelmesi ve diyoptrik ölçüm skalas›n›n do¤rusal olmas› için Badal ilkesinden yararlan›l›r. Manüel Lensmetrenin parçalar›; 1. Göz parças› (Oküler) ; Kullan›c›n›n gözüne göre +5 ile -5 diyoptri aras›nda cihaz›n netlik ayar›n›n yap›lmas›n› sa¤lar. 2. Lens dayama tablas›; Gözlü¤ün diyoptrik gücünün okunmas› ve iflaretlenmesi için yerlefltirilen yer. 3. Güç kolu; Cam›n gücünü ölçmek için döndürülerek büyük bir kol. Diyoptrik güç aral›¤› -20 ile + 20 D aras›ndad›r. 4. Eksen kolu; Bu kol 0-180° iflaretlenmifl olarak cam›n eksenini bulmak için kullan›l›r. 5. Çaprazçizge; Üzerine halkalar, çapraz çizgiler, eksen aç›lar›, prizma ölçüleri olan ve odaklama yap›lan saydam tabaka Manüel lensmetre ile tek odakl› gözlük cam› nas›l ölçülür? 1. Kullan›c› önce göz parças›n›n netli¤ini kendisine göre ayarlar. 2. Diyoptrik güç kolu 0 konumuna getirilir. 3. Ölçülecek gözlük cam› tek odakl›, iki odakl›, üç odakl› veya kesintisiz geçiflli mi bak›l›r. 4. Ölçümü yap›lacak gözlük size dönük olarak lensmetreye yerlefltirilir. Çizgilerin görüntünün ortas›nda çaprazlaflmas› sa¤lan›r. Bu durum sa¤lan›ncaya kadar gözlük cam› kayd›r›l›r. 5. Dioptrik güç kolu önce çizgiler bulan›klaflt›r›l›ncaya kadar çevrilir ve sonra çizgiler netlefltirilir. E¤er çizgilerin hepsi (tüm eksenlerde ayn› görüntü) netleflirse, öiçümü yap›lan mercek sferikdir. Silindirik camlarda ise, birbirine doksan derece dik eksenlerde ayr› ayr› netleflen görüntü verir. Bütün silindirik çizgilerin ayn› eksen üzerinde oldu¤undan emin olunur. E¤er çizgilerde k›r›kl›k varsa eksen kolu çizgiler düzelinceye kadar çevrilir.

392

Lensmetre

6. Sferik de¤er ile silindirik de¤er aras›ndaki fark cam›n silindirik gücünü verir. Eksen kolundaki de¤er, silindirin aç›s› yaz›l›r. 7. Ayn› ifllemleri sol gözlük cam› içinde uygulan›r. ‹ki odakl› gözlük cam› nas›l ölçülür? 1. Önce gözlü¤ün uzak parças› yukar›da tek odakl› mercekler bölümünde anlat›ld›¤› gibi ölçülür. 2. Gözlük ç›kart›l›r, çevrilir ve yak›n parça arka yüzünden okunur. 3. Cam yukar› kayd›r›larak yak›n parçaya getirilir. Çizgilerin keskin ve net oldu¤u de¤er ölçülür. Uzak ve yak›n aras›ndaki güç fark› cam›n arka yüzünün k›r›c› gücüdür. Örnek: Afla¤›daki ikili gözlü¤ü nas›l ölçüyoruz? Reçete + 2.00 -1.50 x165 ve yak›n için +2.00 ek + 1.50 -1.75 x180 ve yak›n için +2.00 ek Siferik çizgiler Sa¤ lens için + 2.00 D Sol lens için + 1.50 D netlefliyor Silendirik çizgiler ise Sa¤ cam için güç kolu+0.50 ve eksen kolu 165,+2.00-1.50=+0.50 Sol cam için güç kolu -0.25 ve eksen kolu 180,+1.50-1.75=-0.50 Cam›n arka yüzünden Sferik çizgiler sa¤ cam +2.00 ve sol cam +1.50 de netlefliyor Yak›n parçadan +4.00 ve + 3.50 de netlefliyor. Eklenen güç [+4.00]- [+2.00]=+2.00 [+3.50]- [+1.50]=+2.00 Otomatik lensmetrenin üstünlü¤ü insan unsuruna ba¤l› yanl›fll›klar› ortadan kald›rmakt›r. Otomatik lensmetrenin çal›flma ilkesi manüel olanlardan farkl›d›r. Merceklerin gelen ›fl›nlar› optik merkezleri d›fl›nda yer de¤ifltirtti¤i ya da yans›tt›¤› bilinmektedir. Otomatik lensmetreler ölçülmesi istenen camdan yans›yan ›fl›nlar›n yön de¤iflimini ölçer. Önce yans›yacak ›fl›¤›n lense girifl yönü bilinmesi gerekir. Ifl›¤›n paralel giriflini sa¤lamak ve kromatik aberasyonu engellemek için ›fl›k yeflil filtreden geçer ve dalga boyu bilinen yeflil ›fl›k lense çarpar. K›r›lan ›fl›k halka fleklinde bofllukdan geçer. Paralel gelen ›fl›nlar›n yön de¤ifltirmesi sonucunda diyoptrik gücü bilinmeyen cam, alg›lay›c› üzerinde küçük, büyük bir halka veya elips gibi de¤iflik desenler ortaya ç›kar›r. Ifl›¤›n yön de¤ifltirmesine neden olan bu bilgiler cam›n diyoptrik gücü, silindirin aç›s›, yak›n eklentisi, prizma ve prizma yönünü göstermek için bilgisayar program›na yüklenir. Yaz›c›dan ç›kt› al›n›r.

Kaynaklar 1. J.Schwiegerling Field guide to Visual and Ophthalmic optics, SPIE Pres; Bellingham, WA (2004) sayfa 28. 2. Telescopes and Optical instruments. In: Clinical Optics, Basic and Clinical Science Course Section 3. American Ophthalmology,2007. 304-308. 3. Miller D, Thall HE, Atebera NH (Çeviren Eyriparmak M). Oftalmolojik Aletler.Ophthalmology. In : Yanoff M, Duker JS (Çeviri editörü: Bavbek T). 2. Bas›m, Hayat T›p Kitapç›l›k, 2007;87-107.

393

38. BÖLÜM

KERATOMETRE Dr. Ömür Uçakhan Gündüz

Keratometre, santral kornean›n e¤imini ölçmek için yap›lm›fl bir cihazd›r. Von Helmholtz taraf›ndan 1851’de gelifltirilmifl olan bu cihaz, bildi¤imiz gibi hala kliniklerde s›n›rl› olarak kullan›lmaktad›r. Cihaz, keratoskopide oldu¤u gibi, kornea üzerindeki gözyafl› yüzeyinin ayna görevi görmesi prensibine dayanarak çal›fl›r. Yeflil renkli basamaklar ve k›rm›z› renkli dikdörtgenin korneaya yans›yan görüntüleri hem yatay hem de dikey yönde 2 kez karfl› karfl›ya getirilirek ölçüm yap›l›r. ‹ki ölçüm aras›nda fark olmas› astigmatizmay› gösterir. Araç üzerinden kornea e¤rili¤inin yar›çap› 5.5 mm’den 11.3 mm’ye kadar veya kornean›n k›r›c› gücü + 60 D’den +30 D’ye kadar okunabilir(Resim 1). Keratometre ile kornea santralinde ölçülen yüzey alan› kornea e¤imine göre de¤iflir. Düz kornealarda, mirler daha genifl bir alan› ölçerken (yaklafl›k 4.0 mm), dik kornealarda daha dar bir alan ölçülür (yaklafl›k 2.8 m). Ortalama bir korneada ölçüm alan› yaklafl›k 3.0 mm’dir. Bu cihaz, düzenli, normal kornealarda kornea astigmatizmas› hakk›nda fikir sahibi olmak ve belki de kontakt lens uygulan›m›nda topograflar›n yoklu¤unda halen kullan›lmaktaysa da, günümüzde büyük ölçüde kullan›m›n› yitirmifltir. Bunun bafll›ca nedenleri, keratometrik ölçümlerin; - Korneay› simetrik kabul etmesi - Korneay› sferik kabul etmesi - Periferik kornea ölçümü al›namamas›d›r.

Resim 1: Javal Keratometre

394

Keratometre

Bu nedenle keratometri, özellikle, ektatik kornea dejenerasyonlar›n›n tan› ve takibinde, refraktif cerrahi için hasta seçimi, refraktif cerrahi ve kornea cerrahisi ve takibinde, travma geçirmiﬂ kornealar›n incelenmesinde yetersiz kal›r. Örne¤in, keratokonusta kornea apeksi hemen her zaman desantralizedir. Kornea refraktif cerrahisi veya keratoplasti sonras› etkilenen alan, keratometri ölçüm alan›ndan daha geniﬂtir. Yine travmatize kornealarda orta alan›n yak›n çevresi (midperiferik) ve periferik ölçümlere ihtiyaç vard›r. En basit örnekle ise asimetrik bir kornea astigmatizmas›nda manuel keratometri, bilgisayarl› topografi ile elde edilene benzer ölçüm veremeyecektir.

Kaynaklar 1. Von Helmholtz H. Treates on physiological optics. Southall JPC (ed) Banta, Menasha, WI, 1924. 2. Maguire LJ. Corneal topography. In: Kaufman HE, McDonald MB, Barron BA, Waltman SR (eds). The Cornea. Churchill Livingstone Inc, 1988, NY, 897-909. 3. Koffler BH, Smith VW, Rhodes LJ. Corneal topography. In: Kastl PR (ed) Contact Lenses: The CLAO guide to basic science and clinical practice. Vol 1 (Basic Science) 1st ed. Kendall / Hunt Publishing Co, Iowa 1995, p 41-54. 4. Koch DD, Haft EA. Introduction to corneal topography. In: Sanders DR, Koch DD, (eds). An atlas of corneal topography 1st ed. Slack Inc, New Jersey,1993.p.1-30. 5. Simon GL, Simon S, Simon JM, Simon JMjr, Simon C. Fundamentals on corneal topography. In: Boyd BF, Agarwal A, Alio JL, Krueger RR, Wilson SE (eds). Wavefront analysis, aberrometers, and corneal topography. 1st ed. Highlights of Ophthalmology; 2003, p 25-96.

395

39. BÖLÜM

KORNEA TOPOGRAF‹S‹ Dr. Mehmet Koray Budak

Kornea insan gözünün toplam k›r›c›l›¤›n›n 2/3 ünden sorumludur. Ortalama yar› çap› 7.8’ mm dir. Sa¤l›kl› bir kornea tam olarak saydam de¤ildir ve gelen ›fl›¤›n stroma da saç›lmas›ndan dolay› %10’nu da¤›l›r. Kornean›n yap›s› üç flekilde tan›mlanabilir. 1) Nitel Yöntem: Kornea santral ve periferik olarak iki bölgede tan›mlan›r. Bu tan›mlamaya göre santral bölge daha dik, perifer ise daha düzdür. Bu tan›mda e¤im kornea tepesinden bafllayarak de¤iflir ve bu de¤iflimin yanlara do¤ru h›zland›¤› ihmal edilir 2) Matematik Yöntem: Kornea yap›s› eliptik olarak tan›mlan›r. Korneay› gerçekten de eliptik bir modele uygulamak kolayd›r. Ancak kornean›n periferik düzleflmesi genellikle eliptik modellerle tam tan›mlanamayacak kadar fazlad›r. Optik k›s›m için ise elips yeterli bir modeldir. 3) Tüm noktalar›n tan›mlanmas›: Kornean›n tüm pozisyonlar›ndaki e¤iminin tan›mlanmas› esas›na dayan›r. Kar›fl›k bir yöntem olarak görülse de e¤er tüm benzer ölçümler benzer bir kontur haritas›na dönüfltürülebilirse kornean›n gerçek yap›s›na en uygun gösterim ortaya ç›kar›labilir. Bu yöntem klinikte keratoskopi, ard›nda da videokeratoskopi ile uygulama alan› bulmufltur. KERATOSKOP‹ Kornea hakk›nda ayr›nt›l› bilgi edinme çabas› keratoskopi görüntü yorumlar› üzerine geliflmeleri flekillendirmifltir. Keratometri kornean›n %6’s›n› analiz edebilirken, keratoskopi %70’ini analiz edebilir. 1820 de Cuignet ilk kez keratoskopi tekni¤ini tariflemifltir. Henry Goode 1847 de ilk kerotoskopu gelifltirmifl ve Antonio Placido 1880’lerde ilk kez korneaya yans›t›lan konsantrik halkalar› foto¤raflam›flt›r. Gullstrand 1896 da korneadaki keratoskopi yans›malar›n ilk nicel analizini yapm›flt›r. Keratometri gibi keratoskoplar da kornean›n e¤imini ölçerek diyoptrik güce çevirirler. Ancak bu diyoptrik güç kornean›n fleklinin tan›m›d›r, gerçek diyoptrik k›r›c›l›k de¤ildir. Genel prensip olarak yans›t›lan halkalar birbirine yak›nsa kornea dik, uzak olarak yans›m›fllarsa kornea düz olarak tan›mlan›r. Kornea astigmatizmas› düzenli ise yans›t›lan halkalar›n görüntüsü eliptik düzleflme olarak görülür. Düzensiz astigmatizmada ise halkalarda asimetri ve çarp›kl›klar izlenir(fiekil 1-2).

396

Kornea Topografisi

ﬁekil 1: Normal kornea: Plasido halkalar›ndaki düzgün yans›ma

ﬁekil 2: Düzensiz bir korneadan elde edilen düzensiz plasido halka görüntüleri (solda) ve aksiyel harita (sa¤da)

Bu tekni¤in en önemli dezavantaj› distorsiyona u¤ram›ﬂ bir görüntü elde etmek için kornean›n gerçekten aﬂ›r› düzensiz olmas› gereklili¤idir. Az bir çarp›kl›k hastan›n görmesinde önemli bozuklu¤a neden olsa da keratoskop ile yakalanamayabilir. Yine ortalama 3 diyoptrinin alt›ndaki astigmatizman›n keratoskop ile yakalanmas› zordur.

Videokeratoskopi ile Kornea Topografisi Keratoskopik görüntülerin 1984’de Klyce taraf›ndan dijital video ile kaydedilip bilgisayar ile çözümlenmesi kornea yüzeyinin de¤erlendirilmesinde ç›¤›r açm›flt›r. Bu sayede kornea yüzeyindeki binlerce nokta çözümlenerek de¤iflik e¤imleri gösteren renk simgeleri ile haritalanabilmifltir.

Plasido Halkas› Temeline Dayal› Sistemler Plasido halkas› temeline dayal› sistemler klinik prati¤imizde en yayg›n olarak kulland›¤›m›z sistemlerdir. Bu sistemlerde ›fl›kl› plasido halkalar›, görüntüleme sistemi, siyah beyaz veya nadiren renkli kamera ve merkezi bir çözümleme ünitesini bulundururlar. Halkalar›n say›lar›, renkleri, kal›nl›klar› ve birbirine göre pozisyonlar› sistemler aras›nda de¤iflkenlik gösterir. Genel olarak bu sistemler yak›ndan ve uzaktan ölçüm yapanlar olarak iki s›n›fta incelenir. Yak›ndan ölçüm yapanlar daha fazla kornea yüzeyini inceleyebilir ve daha düflük düzeyde bir ayd›nlatmaya ihtiyaç gösterir. Bu tip sistemler odaklama hatalar›na ve

397

Kornea Topografisi

hastan›n kafl ve burun anatomisinden etkilenmeye daha fazla yatk›nd›rlar. Di¤er taraftan uzaktan ölçüm yapan sistemlerde odaklama hatalar› ve hasta anatomisinde etkilenme daha düflüktür. Ancak bu sistemlerde daha fazla ayd›nlatma gerekir ve yak›n ölçüm sistemlerine göre göreceli olarak daha düflük bir kornea alan›n› tarayabilirler. Ancak ilerleyen teknoloji ile geliflen yeni plasido koni tasar›mlar›, hassas kameralar ve düzeltici formüllerle bu iki sistem aras›ndaki farkl›l›klar en aza indirilmifltir. Bu sistemlerdeki duyarl›l›k ve ölçümlerin tekrarlanabilirlili¤i odaklama hassasiyetinin artmas› ile yükselir. Ancak tüm sistemlerde santral 1.3 mm-2.1 mm çap›ndaki alan ölçülemedi¤i için santral hassasiyet düflüktür. Topografi Harita çeflitleri: a) Aksiyel E¤rilik Haritalar: Aksiyel haritalar ilk gelifltirilen ve genellikle topografi makinelerinde temel harita olarak kullan›lan haritalard›r. Bu haritada kornean›n her noktas›n›n e¤imi bir örnek ekseni(video-keratoskopun optik ekseni) uzakl›¤› temel al›narak ölçülür (fiekil 3A, 4A). Gerçek e¤im de¤il göreceli bir e¤im ölçümü yap›l›r. Lokalize ve ufak de¤ifliklikler zor fark edilir. Buna karfl›n artefaktlardan kaynaklanan de¤ifliklikler yok edilmifl olur. Normal ve kaba patolojilerin oldu¤u kornealar›n de¤erlendirilmesinde kolayl›k sa¤larken, s›n›rdaki olgular için tan›da zorluk yaratabilir. A) AKS‹YEL

B)TANJANS‹YEL

C) REFRAKT‹F GÜÇ

fiekil 3: fiekil 1’deki hastadan elde edilmifl de¤iflik haritalar: K›rm›z› sar› gibi s›cak renkler dik noktalar›, mavi ve tonlar› so¤uk yani düz kornea bölgelerini göstermektedir. Aksiyel ve tanjansiyel haritalar perifere do¤ru düzleflirken, refraktif haritada renkler perifere do¤ru daha s›cak olur. Bunun sebebi; aksiyel ve tanjansiyel haritalar e¤im haritalar›d›r ve kornean›n perifere do¤ru düzleflmesini gösterirler. Burada dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan birisi kornean›n noktasal de¤iflimlerini en do¤ru gösteren tanjansiyel haritadaki renklerdeki perifere do¤ru olan h›zl› so¤uklaflma ve ani geçifllerdir. Refraktif haritalar ise kornean›n k›r›c›l›k gücünü gösteren haritalar›d›r. Korneaya uzaktan gelen ›fl›nlar›n ayn› noktada odaklanabilmesi için kornea k›r›c›l›¤› perifere do¤ru artar. Bu yüzden santralde daha düflük periferde daha yüksek olan k›r›c›l›k, refraktif güç haritalar›n›n e¤im haritalar›n›n tam tersi bir renk da¤›l›m› göstermesine neden olur.

b) Tanjansiyel E¤rilik Haritas›: Bu haritalar kornean›n her noktas›ndaki gerçek yar›çap› de¤erlendirerek e¤imi hesaplar (fiekil 3B, 4B). Kornean›n gerçek e¤imini gösterir. Düzensiz kornealarda karmaflaya sebep olsa da özellikle s›n›r olgular; forme furuste keratokonus, ektazi bafllang›c›, kornea operasyonlar› veya hastal›klar› sonras› aç›klanamayan görme azalmalar›n›n tan› ve takibinde önemlidir (fiekil 5A,B,C). Bu özellikleri ile genel pratikte vazgeçilmez olan tanjansiyel haritalar aksiyel haritan›n ard›ndan de¤erlendirildiklerinde oldukça ayr›nt›l› bilgi verirler.

398

Kornea Topografisi

ﬁekil 4A: Aksiyel ve tanjansiyel haritalar›n hesaplanma formülü. Aksiyel haritada kornean›n her noktas›ndaki e¤im bu noktan›n optik eksene uzakl›¤› yar›çap (Ra) kabul edilerek hesaplan›r. Burada göreceli bir hesaplama vard›r ve bölgesel de¤iﬂimler gözden kaçabilir

fiekil 4B: Tanjansiyel haritada ise her noktan›n e¤imi o noktan›n gerçek yar›çap› kullan›larak hesaplan›r. Lokalize de¤ifliklikleri yakalamak için idealdir. Kornean›n gerçek flekli bu haritalar sayesinde elde edilebilir

c) Refraktif Güç Haritalar›: Bu haritalarda kornean›n herhangi bir noktas›ndaki k›r›c›l›k gücü Snell’in k›r›c›l›k kanununa göre hesaplan›r. Refraktif güç objenin uzakl›¤› ile orant›l›d›r. Refraktif haritalarda ›ﬂ›nlar›n sonsuzdan geldi¤i varsay›larak hesaplamalar yap›l›r. Bu haritalar korneal cerrahi sonuçlar›n›n ve kornean›n optik özelliklerini incelemek için yararl›d›r(ﬁekil 3C).

fiekil 5A: Eksimer laser cerrahisi ile miyop düzeltme sonras› ortaya ç›kan özellikle gece görme flikâyetlerinin önemli nedenlerinden optik alan sorunlar›n›n ortaya ç›kart›lmas›: Burada tanjansiyel haritada k›rm›z› halka görünümü gerçek geçifl bölgesini belirtiyor.

Kornea Topografisi

399

fiekil 5B: Özellikle refraktif cerrahi öncesi flüpheli korneal dikleflmeleri yakalamak: Aksiyel haritada normal olarak alg›lanan bu olguda, tanjansiyel haritada bariz santral dikleflme görülmekte

fiekil 5C: Keratokonus tan›s›n› kesinlefltirmek: Aksiyel haritada da belirgin olarak görülen konikleflme tanjansiyel harita ile daha kesin s›n›rlarla izleniyor

d)Yüksekli¤i Temel Alan Haritalar: Kornean›n tan›mlanan bir flekle göre yükseklik veya alçakl›¤›n› gösteren haritalard›r. Çeflitli firmalar de¤iflik örnek flekilleri tercih ederler(en uygun sferik, en uygun asferik, ortalama kornea yap›s›, preoperatif kornea gibi). Bu haritalarda renkler mikron olarak ifade edilir ve referans flekle göre harita de¤iflebilir. Örnek flekilden yüksek olan kornea noktalar› pozitif (s›cak renkler), alçak olan noktalar ise negatif (so¤uk renkler) olarak ifade edilir(fiekil 6A, 6B). e) Distorsiyon veya ‹rregülerite Haritalar›: Yükseklik bazl› haritalarla ayn› tekni¤i kullan›rlar. Örnek yüzey olarak en uygun sferosilindirik(torik) yüzey kullan›r. Kornean›n gerçek yüzeyi ile örnek yüzey aras›ndaki fark kornean›n sferosilindirik bir optik ile düzeltilemeyecek

fiekil 6A: Yüksekli temelli haritalar›n hesaplanmas›: Bu tip haritalarda kornea yüzeyi bir referans yüzey ile k›yaslan›r. Referans yüzeyden (solda yeflil bölge) daha dik olan bölgeler (soldaki flekilde k›rm›z› ile belirlenmifl), haritada (sa¤ flekil) mavi yani so¤uk renklerle, daha düz olan bölgeler (soldaki flekilde mavi olarak belirlenmifl) haritada (sa¤ flekil) k›rm›z› yani s›cak renklerle gösterilir

400

Kornea Topografisi

ﬁekil 6B: Kurala uygun astigmatizma da e¤im ve yükseklik haritalar›: E¤im haritalar›nda k›rm›z› ile gösterilen dik alanlar (sa¤da) yükseklik haritalar›n mavi olarak gösterilir (solda)

k›sm›n› ifade eder. Yükseklik haritas›ndaki ifadenin tersine, referanstan sapman›n pozitif veya negatif ifadesi yerine ayn› düzeydeki sapmalar›n negatif veya pozitif olmas›n›n görmeye etkisinin ayn› olaca¤›ndan yola ç›karak mutlak de¤er kullan›larak ayn› renkle ifade edilir. Ayn› refraktif haritalarda oldu¤u gibi bu haritalarda da pupilla alan› ile s›n›rl›d›r. Bu haritalar hastan›n kamaflma, çarp›kl›k gibi görsel semptomlar›n› de¤erlendirmek aç›s›ndan faydal›d›r. f) Fark Haritalar› Özellikle kornea cerrahileri sonras› yap›lan ifllem öncesi ve sonras› haritalar›n fark› de¤erlendirilir. Yap›lan ifllemin sonuçlar›n›n objektif olarak de¤erlendirilmesi aç›s›ndan önemlidir(fiekil 7A,7B).

ﬁekil 7A: Eksimer laser hipermetropi tedavisi sonras› Aksiyel Fark Haritas›: Sol üst: Ameliyat öncesi Sol alt: Ameliyat sonras› Sa¤ büyük harita: Ameliyat sonras› de¤erlerin öncesinden ç›kart›ld›¤›nda elde edilen ortalama 4.50 diyoptrilik düzleﬂmeyi gösteren fark haritas›

ﬁekil 7B: Eksimer laser hipermetropi tedavisi sonras› Aksiyel Fark Haritas›: Sol üst: Ameliyat öncesi Sol alt: Ameliyat sonras› Sa¤ büyük harita: Ameliyat sonras› de¤erlerin öncesinden ç›kart›ld›¤›nda elde edilen ortalama 4.50 diyoptrilik düzleﬂmeyi gösteren fark haritas›

Yüksekli¤i Temel Alan Sistemler Plasido yani e¤imi temel alan sistemler kornean›n e¤iminden yola ç›karak çeflitli formüllerle yüksekli¤i hesaplarken, yüksekli¤i temel alan sistemler do¤rudan kornean›n yüzey fleklinden X,Y,Z koordinatlar›n› kullanarak kornea yap›s›n› de¤erlendirir ve formüller yolu e¤im haritalar› hesaplan›r. Plasido yani e¤imi temel alan sistemler referans nokta veya eksenlere gereksinim duyarken bu sistemler kornean›n gerçek fleklinden yola ç›kar. Özellikle kornea verteksinde kayma olan gözlerde e¤im temelli sistemlerde görülen yalanc› asimetri, keratokonus

Kornea Topografisi

401

benzeri görünümler yükseklik temelli sistemlerde izlenmez. Ayr›ca kornea arka yüzünü haritalayabilmeleri ve kornea kal›nl›¤›n› ölçebilmeleri nedeni ile; kornean›n en ince noktas›n›n ön ve arka kornea dikleflmesi ile iliflkisini gösterebilmeleri, ektazik hastal›klar›n tan›s›nda önemlidir. Özellikle santral kornean›n daha iyi de¤erlendirilmesi nedeni ile kornea k›r›c›l›k gücü hesaplanmas›nda e¤im temelli sistemlerden üstündürler. Bu sistemlerde odaklaman›n do¤ru yap›lmas› önemlidir. Yükseklik temeline dayal› bugün kullan›lan iki yöntem vard›r 1) Slit taray›c› görüntüleme 2) Scheimpflug görüntüleme Bu sistemlerde k›r›c›l›k katsay›s› de¤iflmifl kornealarda büyütmeye ba¤l› arka yüzey haritalamas›nda hatalar olabilir. Bu konuda Scheimpflug görüntüleme sistemleri, slit taray›c› sistemlerden daha hassast›r. Bu konuda hassas olan sistemlerle ve yeni yaz›l›mlarla, kornean›n gerçek yap›s›n›n, özellikle arka yüzün de do¤ru görüntülenebilmesi, kal›nl›k ve k›r›c› gücünün, refraktif cerrahi sonras›nda bile kesin olarak ölçülebilmesi mümkün olabilecektir. Günlük pratikte Plasido yani e¤im temelli sistemler ve yükseklik temelli sistemler birbirini tamamlamaktad›r. E¤im temelli sistemler kornea ön yüzeyi hakk›nda özellikle sa¤l›kl› gözlerde daha hassas bilgi verirken, yükseklik temelli sistemler opere, düzensiz gözlerde ön yüzeyi daha iyi de¤erlendirerek, santral korneay› ölçerek ve ek olarak kornea arka yüzü ve kal›nl›¤›n› ölçerek, bize ek bilgiler vermektedirler.

Kornea Topografisinin Okunmas› Kornea topografisinin okunmas›nda genel olarak iki yöntem vard›r. Baz› sistemlerde kornedaki her diyoptrik aral›k sabit renklerle ifade edilirken (Absolu skala) (örne¤in 49 D hep pembe gibi), di¤er sistemlerde ortalama kornean›n k›r›c›l›k gücü yeflil ile gösterilerek artan k›r›c›l›k s›cak renklerle azalan k›r›c›l›k so¤uk renklerle ifade edilir (Normalize skala). Renklerin de¤iflme aral›¤› da kullan›c› taraf›ndan ayarlanabilir. Dar diyoptrik aral›klar (0.5 ve alt›) küçük de¤ifliklikleri göz önüne sererken özellikle klinik olarak önemsiz say›labilecek de¤iflimler veya artefaktlar›n belirginleflmesini sa¤layarak okuyucunun yan›lmas›na neden olabilirler. Yüksek diyoptrik aral›klar (1.5D ve üzeri) ise gerçekten klinik olarak bariz de¤iflimleri dikkatimize sunarken özellikle forme fruste keratokonus gibi durumlardaki topografik de¤iflimlerin bir k›sm›n›n yumuflat›lmas›na ve gözden kaçmas›na neden olarak yararlan›m› k›s›tlayabilirler. Bu konuda de¤iflik görüfller öne sürülmekle birlikte genel kabul edilen ideal standart ortalama k›r›c›l›¤›n yeflil ile gösterilmesi ve 0.5 diyoptrilik aral›klar kullan›lmas›d›r.

Kornea Topografisinin Kullan›m Alanlar› Genel Oftalmoloji: Aç›klanamayan görme azalmalar› Kornea cerrahisi ve refraktif cerrahi öncesi ve sonras› Kontakt lens tak›lmas› ve takibinde

. . .

402

Kornea Topografisi

Refraktif Cerrahi: Keratokonus, keratoglobus, di¤er ektatik bozukluklar Kontakt lense ba¤l› kornea düzensizlikleri Cerrahi iﬂlem planlanmas› (Astigmatik kesilerin yeri ve uzunlu¤unun de¤erlendirilmesi) Postoperatif cerrahi etkinin ve iyileﬂmenin izlenmesi Katarakt Cerrahisi: Hastalar› kornea kaynakl› görme azalmas› aç›s›ndan de¤erlendirmek Cerrahi kesiyi planlamak için preoperatif astigmatizman›n de¤erlendirilmesi Göziçi lens ölçümlerinde kornean›n diyoptrik gücünün ölçülmesi Postoperatif sonuçlar›n de¤erlendirilmesi Keratoplasti: Preoperatif kornean›n düzeltilmesi Postoperatif astigmatizman›n cerrahi düzeltilmesi Kontakt lens uygulamalar›: Kontakt lens seçimi Kontakt lens kullan›m›n›n korneaya etkileri

. . . . . . . . . . . .

Kaynaklar 1. Dingeldein SA, Klyce SD. The topography of normal corneas. Arch Ophthalmol. 1989;107:512-518. 2. Bogan SJ, Waring III GO, Ibrahim O, et al. Classification of normal corneal topography based on computer-assisted videokeratography. Arch Ophthalmol. 1990;108:945-949. 3. Rabinowitz YS, Yang H, Brickman Y, et al. Videokeratography database of normal human corneas. Br J Ophthalmol. 1996;80:610-616. 4. Naufal SC, Hess JS, Friedlander MH, Granet NS. Rasterstereography-based classification of normal corneas. J Cataract Refract Surg. 1997;23:222-230. 5. Alvi NP, McMahon TT, Devulapally J, et al. Characteristics of normal corneal topography using the EyeSys corneal analysis system. J Cataract Refract Surg. 1997;23:849-855. 6. Roberts C. Corneal topography: a review of terms and concepts. J Cataract Refract Surg. 1996;22:624-629. 7. Klein SA, Mandell RB. Shape and refractive powers in corneal topography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36:2096-2109. 8. Roberts C. The accuracy of “power” maps to display curvature data in corneal topography systems. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:3525-3532. 9. Holladay JT. Corneal topography using the Holladay Diagnostic Summary. J Cataract Refract Surg. 1997;23:209-221. 10. Wilson SE, Klyce SD. Screening for corneal topographic abnormalities before refractive surgery. Ophthalmology. 1994;101:147-152. 11. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg. 1989;5:400-408. 12. Wilson SE, Lin DTC, Klyce SD. Corneal topography of keratoconus. Cornea. 1991;10:2-8. 13. Wilson SE, Klyce SD, Husseini ZM. Standardized color-coded maps for corneal topography. Ophthalmology. 1993;100:1723-1727. 14. Mandell RB. Methods to measure the peripheral corneal curvature. Part 1: photokeratoscopy. J Am Optom Assoc. 1961;33:137-139.

Kornea Topografisi

403

15. Mandell RB. The enigma of the corneal contour. CLAO J. 1992;18:267-273. 16. Applegate RA, Nuñez R, Buettner J, Howland HC. How accurately can videokeratographic systems measure surface elevation?. Optom Vis Sci. 1995;72:785-792. 17. Belin MW, Cambier JL, Nabors JR, Ratliff CD. PAR Corneal Topography System (PAR CTS): the clinical application of close-range photogrammetry. Optom Vis Sci. 1995;72:828-837. 18. Giessler S, Duncker GIW. Orbscan pachymetry after LASIK is not reliable. [letter]J Refract Surg. 2001;17:385-387. 19. Cairns G, McGhee CNJ. Orbscan computerized topography: attributes, applications, and limitations. J Cataract Refract Surg. 2005;31:205-220. 20. Rabsilber TM, Becker KA, Auffarth GU. Reliability of Orbscan II topography measurements in relation to refractive status J Cataract Refract Surg 2005 (31):1607-1613. 21. Brody J, Waller S, Wagoner M. Corneal topography: history, technique, and clinical uses. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(3):197-207. 22. Cairns G, McGhee CNJ .Orbscan computerized topography: Attributes, applications, and limitations. J Cataract Refract Surg .2005(31):205-220. 23. Guarnieri FA, Guarnieri JC. Comparison of Placido-based, rasterstereography, and slit-scan corneal topography systems. J Refract Surg. 2002;18:169-176. 24. Samapunphong S, Azar D. Placido- and elevation-based corneal topography; a review. Ophthalmol Clin North Am. 1998;11(3):311-329. 25. Tanabe T, Oshika T, Tomidokoro A, et al.. Standardized color-coded scales for anterior and posterior elevation maps of scanning slit corneal topography. Ophthalmology. 2002;109:1298-1302. 26. Cairns G, McGhee CNJ, Collins MJ, et al.. Accuracy of Orbscan II slit-scanning elevation topography. J Cataract Refract Surg. 2002;28:2181-2187. 27. Hernandez-Quintela E, Samapunphong S, Khan BF, et al.. Posterior corneal surface changes after refractive surgery. Ophthalmology. 2001;108:1415-1422. 28. Baek TM, Lee KH, Kagaya F, et al.. Factors affecting the forward shift of posterior corneal surface after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology. 2001;108:317-320. 29. González-Pérez J, Cerviño A, Giraldez MJ, et al.. Accuracy and precision of EyeSys and Orbscan systems on calibrated spherical test surfaces. Eye Contact Lens. 2004;30:74-78. 30. Budak K, Hamed AM, Friedman NJ ve Koch DD, Corneal topography classification in myopic eyes based on axial, instantaneous, refractive, and profile difference maps,” J Cataract Refract Surg.1999;25(8), 1069-79. 31. Budak K, Friedman NJ, Rhodes L , Koch DD. Peripheral radial incisions to treat inferior contact lens edge lift after penetrating keratoplasty for keratokonus. J Cataract Refract Surg, 1998; 24(11),1529-1534. 32. Budak K, Khater TT, Friedman NJ, Holladay JT ve Koch DD. Evaluation of relationships among refractive and topographic parameters. J Cataract Refract Surg. 1999; 25(6), 814-820. 33. Budak K, Khater TT, Friedman NJ ve Koch DD. Corneal topographic changes induced by excision of perilimbal lesions. Ophthalmic Surg Lasers,1999; 30(6),458-64. 34. Budak K, Hamed AM, Friedman NJ, Koch DD. Preoperative screening of contact lens wearers before refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1080-1086. 35. Valluri S, Minkovitz JB, Budak K, et al. Comparative corneal topography and refractive variables in monozygotic and dizygotic twins. Am J Ophthalmol. 1999;127:158-163.

404

40. BÖLÜM

OTOREFRAKTOMETRE Dr. Bülent Barlas

Otorefraktometreler objektif refraksiyon muayenesinin otomatik olarak yap›lmas› amac›yla gelifltirilmifl cihazlard›r. Güncel otorefraktometrelerle -30 D/+25 D aras›nda sferik ve ±12D’lik astigmat ölçümü mümkündür. Bu cihazlarla sa¤l›kl› ölçüm yap›labilmesi için pupilla çap› en az 2 mm olmal›d›r. Güvenilir bir de¤er almak için gerekli bak›fl süresi en az 0.3 saniyedir. Otorefraktometre Çal›flma Prensipleri Otorefraktometreler genellikle optometre, Scheiner, görüntüleme ve skiyaskopik faz fark› prensiplerine göre çal›fl›rlar. Optometre prensibi ilk cihazlarda kullan›lm›fl olup, afl›r› uyum sorunu nedeniyle b›rak›lm›flt›r. Scheiner prensibinde pupilla kenar›na çok yak›n iki i¤ne deli¤inden(pin hole) gönderilen ›fl›nlarla ölçüm yap›ld›¤›ndan optik ortam kesafetlerinde ve kornea topografisinin de¤iflti¤i refraktif cerrahi olgular›nda hassas sonuçlar al›namaz (fiekil 1). Görüntüleme ve skiyaskopik faz fark› prensiplerine göre çal›flan otorefraktometreler daha güncel cihazlar olup subjektif refraksiyona çok yak›n de¤erler verirler. Görüntüleme yönteminde pupilla merkezindeki 2 mm’lik alan tarand›¤› için ölçüm ‘Scheiner’ prensibine göre daha hassast›r. Bu çal›flma prensibinde göze gönderilen k›z›lötesi(infrared) ›fl›k kayna¤›n›n gözden yans›yan görüntüsüne göre refraksiyon de¤erleri verilir(fiekil 2). Skiyaskopik faz fark› ile çal›flan cihazlarda ise asl›nda retinoskopi prensipleri hekim yerine otomatik cihazlarda kullan›lmaktad›r. ‘Skiaskopik faz fark›’ ile çal›flan cihazlar›n da iki türü mevcuttur. Bunlar›n ‘statik faz fark›’ kullananlar›nda skiaskopik de¤erler optik ortam›n iki veya üç Emetropi

Emetropi

Miyopi

Hiperopi

ﬁekil 1: Scheiner prensibiThomas J. Liesegang, Gregory L. Skuta, Louis B. Cantor, Clinical Optics. San Francisco, AAO, 2005, 312

405

Otorefraktometre

Halka görüntüler

Yar› ayna

Hipermetropi Emetropi Miyopi

Astigmatizma

Ayna

Halka lens CCD

SLD ›ﬂ›k Reflekste ›ﬂ›k Ölçüm halkas›

SLD ›ﬂ›k kayna¤›

ﬁekil 2: Pupilla bölgesini görüntüleme yöntemi - Nidek, Tan›t›m Broﬂüründen

Eksantirik Fotorefraksiyon= Fotoretinoskopi Yar› ayna miyopi hipermetropi Iﬂ›k kayna¤› emetropi

ﬁekil 3: Statik skiyaskopik faz fark›- Plus-Optix Tan›t›m Broﬂüründen

meridyeninde ölçülür (fiekil 3). ‘Dinamik faz fark›’ ile çal›flanlarda ise hareketli bir sistemle optik ortam 1°’lik aral›klarla 180° boyunca ölçülür, dolay›s›yla bu cihazlar›n ölçümü çok hassast›r (fiekil 4). Otorefraktometre Kullan›m› Bu cihazlar›n teknik kullan›m koflullar›na uyumlu davranmak gereklidir. Bunun için öncelikle araçlar›n kullan›m k›lavuzlar› ayr›nt›lar› ile okunmal›d›r.

406

Otorefraktometre

Göz

Pupilla

Apertür

Fotodetektor

‹nfrared LED

Slit-›ﬂ›k

‹nfrared LED

ﬁekil 4: Dinamik skiyaskopik faz fark›- Nidek, Tan›t›m Broﬂüründen

Ancak buna ra¤men hatal› ölçümler mümkündür. Bu hatalardan ekranda görülenleri hekim yok edebilir. Ancak ekranda görülmeyenler daha aldat›c›d›r. Ekranda görülmeyen hatalar›n en önemlisi “alet akomodasyonu”dur. Di¤erleri ise kalibrasyon hatalar›, ölçüm penceresi kirlili¤i ve uygun olmayan ortam hatalar›d›r. Alet akomodasyonunun sebepleri ise hastan›n afl›r› dikkati, yorgunlu¤u, psikolojisi ve retinadaki görüntünün bulanmas›d›r. Uyum yapan hastada ›srarl› ölçümlerle giderek artan pozitif veya azalan negatif de¤erler elde ediliyorsa uyum gevfliyor demektir. Aksi takdirde uyum spazm› vard›r, dolay›s›yla subjektif muayene ve siklopejikli refraksiyon muayenesi yap›lmal›d›r. Hatal› sonuçlar üretmemek için otorefraktometri öncesinde biyomikrokopi, fundoskopi ve tonometri yap›lmamal›d›r. Otorefraktometrik Ölçümlerin De¤erlendirilmesi Otorefraktometride bir ölçümün güvenilirli¤i yüksek bile olsa, di¤er ölçümler birbirlerinden çok farkl›ysa bunlara güvenilemez. Ayr›ca bu de¤erlerin ortalamas›n› almak da do¤ru de¤ildir. Ölçümler çok farkl› ise muhtemelen alet akomodasyonu vard›r ve en yüksek pozitif veya en düflük negatif de¤er göreceli olarak en do¤ru ölçümdür. Ayr›ca astigmat varsa bu en do¤ru sferik de¤erin yan›ndaki miktar ve eksendedir. Otorefraktometreler teknik olarak gelifltikçe subjektif refraksiyona daha yak›n de¤erler vermekle birlikte ‘güvenilir bir refraksiyon’ için tamamen yeterli de¤ildirler. Otorefraktometre ile bulunan de¤erlerin retinoskopik ve subjektif muayene ile sa¤lamas› yap›lmal›d›r.

Kaynaklar 1. Thomas J. Liesegang, Gregory L. Skuta, Louis B. Cantor, Clinical Optics. San Francisco, AAO, 2005, 312. 2. Thomas D. Duane: Clinical Ophthalmology, USA, Harper & Raw, 1979, Automated Clinical Refraction, Ch. 67.

407

41. BÖLÜM

FUNDUS KAMERA Dr. Mehmet Akif Acar

Retinan›n foto¤raf›n›n çekilmesi çeflitli geri ›fl›y›c›(flöresan) maddeler ile damar sistemlerinin görüntülenmesi ve kaydedilmesi retina hastal›klar›n›n tan›, tedavi ve takibinde çok önemli bir yer tutmaktad›r. Eskiden 35 mm foto¤raf kareleri olarak kaydedilen bu görüntüler günümüzde ço¤unlukla say›sal(dijital) ortamlara kaydedilmekte ve saklanmaktad›r. Say›sal görüntünün kolayl›kla paylafl›lmas› hem hastalara konsülte ederek tan› konulmas›nda, hem de e¤itim amac› ile daha kolay kullan›m›na olanak sa¤lamaktad›r. Bu amaçla kullan›lan fundus kamera indirekt oftalmoskop ile ayn› optik prensiplerle çal›flan ancak kompakt bir ünite fleklinde yo¤unlaflt›r›c› (tümsek) mercek, ayd›nlatma ›fl›¤› ve flafl ›fl›¤›n› kapsayan gözdibi görüntüleme sistemidir. Renkli ve siyah-beyaz fundus foto¤raf›n›n yan›s›ra de¤iflik filtre sistemleri ile flöresein ve indosiyanin anjiografi görüntülerinin al›nmas›n› sa¤lar. Geleneksel ›fl›k kayna¤› ve flafl ›fl›¤› kullan›lan sistemlerin yan›s›ra taray›c› lazer ›fl›¤› kullan›lan geliflmifl sistemler de mevcuttur. Taray›c› lazer oftalmoskopide tek bir benek (spot) lazer ›fl›¤› ile fundus taranmakta her nokta ayd›nlat›ld›¤›nda kay›t al›nabilmektedir. ‹leri derece düflük fundus ayd›nlatmas›yla bile iyi bir görüntü al›nabilmektedir. Günümüzde fundus görüntülemesi konfokal taray›c› lazer kullan›larak retina pigment epiteli tabakas› ve adaptif optik teknolojisi ile fotoreseptörlerin görüntülenmesi noktas›na gelmifltir. Fundus kamerada ayd›nlatma ›fl›¤› göze yo¤unlaflt›r›c› lens, ayna ve ›fl›n ay›rac› sistemlerinden geçirilerek gönderilir. Ifl›n ay›rac› ile ba¤l› flash ünitesinden gelen ›fl›k da ayd›nlatma ›fl›¤› ile ayn› yolu izler. Bu yola konan filtreler sayesinde belli dalga boylar›ndaki ›fl›nlar›n filtrelenmesi sa¤lan›r ve özel amaçl› görüntü almak mümkün olur. Optik sisteme bir fiksasyon hedefi konularak hastan›n hem uygun flekilde bakmas› hem de hedefin gölgesinin fiksasyon noktas›n› belirlemesi sa¤lanabilir. Fundusun ayd›nlat›lmas› ile yo¤unlaflt›r›c› lensin arkas›nda havada ters bir görüntü oluflur. Oluflan bu görüntü ikinci bir mercek sistemi ile 35 mm foto¤raf makinesi filmine veya say›sal kamera al›c›s›na odaklan›r (fiekil 1). ‹ndirekt oftalmoskopta oldu¤u gibi Gullstrand prensibine göre ayd›nlatma ›fl›¤› ve fundustan yans›yan ›fl›nlar›n pupillan›n farkl› yerlerinden geçmeleri gerekir. Aksi takdirde mercek ve korneadan yans›yan ›fl›nlar görüntü kalitesini bozarlar. Bu amaçla fundus kamerada diyafram kullan›larak kornea üzerinde halka fleklinde bir ›fl›k oluflturur. Ortada kalan boflluk da gözlem amac› ile kullan›l›r. Bu nedenle iyi bir görüntü almak için genifl bir pupilla gereklidir. Kornea ön yüzeyinden bu ›fl›¤›n halka fleklindeki yans›mas› net bir flekilde al›nd›¤›nda fundus görüntüsü de kabaca odaklanm›fl olur. Retina görüntülemede bir di¤er sorun ise gözdibinin güçlü çukurlu¤udur. Bu problem görüntülenen alan geniflledikçe artar ve ekvatorun

408

Fundus Kamera

periferisine uzanan görüntülerin al›nd›¤› genifl aç›l› kameralarda daha da büyük bir sorun yarat›r. Ancak fundus kamera görütüleme sisteminin çok ilginç özellikleri sayesinde retinay› düz bir flekilde görüntülemek mümkün olabilmektedir. Ayna Yo¤unlaflt›r›c› lens

Gözlemci

Diyafram

Fundus Ters fundus görüntüsü

Kamera lensi

Haraketli ayna

Foto¤raf filmi veya al›c›s›

fiekil 1: Fundus kameran›n optik sistemi; Yo¤unlaflt›r›c› lens ile havada oluflturulan ters gözdibi görüntüsü mercekler ve aynalar arac›l›¤› ile hem foto¤raf filmi hem de gözlemci okülerinde odaklan›r

Nonmidriyatik fundus kameralar pupilla geniflletilmesini gerektirmeden fundus resmi çekmek için üretilmifl cihazlard›r. Sistem k›z›lötesi ›fl›n ve otomatik veya yar› otomatik odaklama sistemlerinin birlikte kullan›lmas› ile çal›flmaktad›r. K›z›lötesi ›fl›nlar pupillan›n küçülmesine neden olmazlar. Ayarlama ve odaklama yap›ld›ktan sonra flafl kullan›larak çekim yap›ld›¤›nda pupillan›n küçülmesine f›rsat kalmadan görüntü al›nm›fl olur. Standart fundus kameralar›n ço¤unlu¤u arka kutupta 30º lik bir alan› görüntüler. Böylelikle optik disk, makula ve temporali görüntülenen alan içinde yer al›r. Özel genifl aç›l› fundus kameralar›n genifl çapl› asferik objektif lensleri vard›r. Bunlarla 60º aç›l› görüntü al›nabilmektedir. 148º ye kadar genifl aç›l› foto¤raflar ancak kontakt objektif lensi ve özel transskleral ayd›nlatma ile çekilebilmektedir.

Kaynaklar 1. American Academy Of Ophthalmology Temel ve Klinik Bilimler Kursu Cilt 3 Klinik Optik Bölüm 9, Teleskop ve optik Cihazlar 2007-2008 Odwyer PE eds. Güneﬂ T›p Kitabevleri. Ankara s.275-279. 2. Schmitz-Valckenberg S, Holz FG, Bird AC, Spaide RF.Fundus autofluorescence imaging: review and perspectives. Retina. 2008 Mar;28(3):385-409. 3. Kitaguchi Y, Fujikado T, Bessho K, Sakaguchi H, Gomi F, Yamaguchi T et al Adaptive optics fundus camera to examine localized changes in the photoreceptor layer of the fovea. Ophthalmology. 2008 Oct;115(10):1771-7. 4. Pomerantzeff O, Webb RH, Delori FC. Image formation in fundus cameras. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1979 Jun;18(6):630-7

409

42. BÖLÜM

ABEROMETRE (SAPMAÖLÇER) Dr. Akif Özdamar

Laser teknolojisindeki geliflme ile birlikte kornea refraktif cerrahisi miyopi, hipermetropi ve astigmatisma tedavisinde yo¤un olarak kullan›lmaya bafllam›flt›r. Son y›llarda sapma(aberasyon) kavram›n›n da oftalmik prati¤e girmesi ile yaln›z sferik ve silendirik refraksiyon kusurlar› de¤il, gözde var olan ve sapmalara neden olan yüksek düzeyli sapmalar da düzeltilebilmektedir. ‹nsan gözünde görüntü netli¤ini bozan 3 önemli faktör vard›r. K›r›n›m(difraksiyon), sapma(aberasyon) ve saç›lma. Görme üzerine etkisi olanlar k›r›n›m kusurlu sapmalard›r. Saç›lma normal insan gözünde önemli de¤ildir. Pupilla çap›n›n 2-3mm oldu¤u durumlarda k›r›n›m etkisi en az olmakta ve teorik görme keskinli¤ine en çok yaklafl›lmaktad›r. Kornea tam küre de¤ildir, asferik olup lens disk fleklindedir ve her noktas›ndan korneaya farkl› mesafelerdedir. Retina da düz bir yap›ya sahip olmay›p, makula bölgesinde çukurdur. Bunlardan dolay› farkl› noktalardan göze giren ›fl›klar için farkl› k›r›lma olacakt›r. Ifl›k demetleri göze geldi¤inde retinada odaklan›r. Bu yolun tersini düflünürsek, retinadan yans›yan bir ›fl›¤›n ayn› flekilde birbirine parallel yans›mas› gerekir. Bu yans›yan ›fl›nlar›n her birinin bir düzlem üzerinde birbirine eflit uzakl›kta ve netlikte görüntüsü olur. Bu görüntülerin hepsine Dalga düzlemi (wavefront) denir. Dalga düzlemi belli bir obje noktas› ile ilgili herhangi bir izokronik yüzeydir. Kusursuz gözün dalga düzlemi emetrop bir gözdeki gibi görme ekseni üzerinde bir düzlem olarak görülür. Miyop, hipermetrop, astigmat› olan veya yüksey düzey aberasyonlar› olan gözlerde ise düzensiz flekillerde olacakt›r. Dalga düzlemi gerçek optik sistemden ç›kt›¤› zaman sapmalar›n varl›¤› nedeniyle nadiren ideal sfer flekline sahiptir. Dalgasal sapmalar, gerçekle ideal dalga düzlemi aras›ndaki farkt›r. Aberasyonlar›n› ölçmek için çok kullan›lan 2 yöntem vard›r. Birinci yöntemde ölçülmek istenen dalga düzlemi örnek dalga düzlemi ile karfl›laflt›r›larak aradaki sapma farklar› hesaplan›r. ‹nterferometrik teknikler kullan›larak gerçeklefltirilen bu yöntemle optik yüzeyler ya da yüksek enerjili laserler test edilir. ‹kinci yöntemde dalga düzlemi boyunca çok say›da noktada lokalize e¤rilik ölçülerek dalga düzlemi yeniden oluflturulur. Oftalmolojide en s›k kullan›lan yöntem olan bu teknik gerçekte astronomiden al›nan ve astronomlar›n y›ld›z gözlemlerinde atmosferden kaynaklanan görüntü dalgalanmalar›n› hesaplamak ve bunlar› ortadan kald›rmak için kulland›klar› bir tekniktir. Günümüzde oküler aberasyonlar› ölçmek için çok say›da farkl› teknoloji mevcuttur. Sapmalar› ölçmekte kulland›klar› yöntemlere göre aberometreler afla¤›daki gibi s›n›fland›r›labilir.

410

Aberometre(Sapmaölçer)

1. Dalga düzlemi ç›k›fl›n› ölçen cihazlar • Hartmann-Shack Dalga düzlemi alg›lay›c›s› i. Alcon Summit Autonomous CCMD ii. VisX 20/10 Wavefront Analyzer iii. Bausch&Lomb Zyoptix System, Zywave iv. Schwind Wavefront Sciences 2. Retina görüntüleme aberometreleri (Tscherning Prensibi) • Wavelight wavefront analyzer • Tracy Retinal Ray Tracing 3. Oküler aberasyonu nötralize etmek için gerekli dalga düzlemi giriflini ölçen cihazlar (Scheiner Prensibi) • Emory Vision Spatially Resolved Refraktometer • Nidek Slit Skioloscope (OPD scan) 1. Dalga düzlemi ç›k›fl›n› ölçen cihazlar: Hartmann ve Shack taraf›ndan birbirinden ayr› olarak keflfedilen bu sistemde pupilladan geçerek d›flar› ulaflan görüntü çok say›da minyatür lensden oluflan bir sistemden geçirilerek dalga düzleminin her bir noktadaki lokal e¤rili¤i ölçülür ve dalga düzlemi yeniden yarat›l›r. Hartmann-Shack tekni¤inde göze gelen ›fl›n›n gözün optik sistemlerinden geçerken etkilenmemesi için çok küçük çapl› bir k›z›l ötesi laser demeti kullan›l›r. Retinan›n 1x1 mm veya daha küçük bir alan›na düflen bu küçük benek(spot) noktasal kaynak fonksiyonu görerek gelen ›fl›nlar› göz d›fl›na do¤ru yayar. Yay›lan ›fl›nlar gözün optik sisteminin her bir eleman› taraf›ndan de¤iflikli¤e u¤rat›larak göz d›fl›na ulafl›r. Göz d›fl›na ulaflan ve gözün tüm optik sisteminin aberasyon bilgisine sahip ›fl›n küçük merceklerden oluflan sistemden geçer. Her birinin çap› 1 mm’den küçük olan bu küçük merceklerden geçen ›fl›n merce¤in odak noktas›nda toplan›r. Bu odak noktas› kartezyen düzlemi üzerinde x ve y olarak iflaretlenerek bu noktan›n örnek al›nan(referans) noktadan olan uzakl›¤› hesaplan›r. Bu ifllem merceklerin tamam›nda yap›larak elde edilen yerel sapmalar bileflik tek bir dalga düzlemi haritaya dönüfltürülerek pupilla alan› üzerinde, gözün optik sisteminin tüm sapmalar› hesaplan›r. Dalga düzlemi haritas›n›n son hali olan çok say›daki 2 boyutlu yüzeyin üst üste bindirilmesi ile oluflturulur. Bileflik dalga düzlemi kendisini oluflturan 2 boyutlu yüzeylere ve basit elemanlar›na ayr›labilmesi için çok say›da matematiksel ifllem vard›r. Zernicke polinomlar› yuvarlak apertürlerde kullan›lan bu yöntemlerden birisidir. Her bir Zernicke katsay›s› belirli bir fleklin 3 boyutlu fonksiyonunu gösterir. Zernicke polinomlar› 2 numara ile s›n›fland›r›l›r. Birinci parametre n ile gösterilir, ve polinomun radyal da¤›l›m›ndaki s›ralanmas›n› gösterir. S›ra say›s› büyüdükçe ana özellikler daha perifere do¤ru yer de¤ifltirir. ‹kinci parametre m ile gösterilir ve polinomun rotasyonel simetrisini gösterir. Polinomun s›ras› n+m toplam›d›r. S›ralar çift say›larla s›n›rl›d›r. N ve M ya tek ya çifttir. Böylece polinomun paritesi n çift ise çift tek ise tektir. Dalga düzlemi aberasyonlar›n Zernicke polinomlar› ile ifade edilmesi gözün optik özelliklerinin tan›mlanmas›nda sferik ve silindirik kusurlar gibi klasik tan›mlamalara göre daha ayr›nt›l› bilgi verir. Birinci s›rada Zernicke polinomu Tip ve Tilt olarak adland›r›l›r ve genellikle gözün optik ekseninin e¤rilmesine (bafl›n hafif dönmesi gibi) ba¤l› olarak ortaya ç›kar. ‹kinci s›rada klasik refraksiyon kusurlar› olan sferik ve silindirik refraksiyon kusurlar› yer al›r. Üçüncü s›ra ve daha yüksek s›ral› Zernicke polinomlar› ise yüksek

411

Aberometre(Sapmaölçer)

düzey aberasyonlar› tan›mlar ve bu aberasyonlar gözün optik sisteminin sapmalar›n›n önemli bir k›sm›n› oluﬂturur (ﬁekil- 1). Bu konudaki ayr›nt›lar için kitab›n geometrik optik bölümüne bak›n›z. ‹sim

Radyal S›ra

Piston

Uç, E¤im (prizma)

1 1

Astimatizma (3,5), Defokus (4)

2 3

5 3

Virgül (7,8), Yonca yapra¤› (6,9) 6

9 4

Sferik aberasyon (12) 10

Sekonder virgül (17,18)

5 15

ﬁekil 1: Zernicke polinomlar›n›n radyal s›ralamas› ve adland›r›lmas›

4. Retina görüntüleme aberometreleri (Tscherning Prensibi): Aberometrelerde ikinci olarak kullan›lan prensip Tscherning taraf›ndan 1894 y›l›nda gözün monokromatik aberasyonlar›n› tan›mlarken gelifltirilmifltir. Ayn› prensip Seiler taraf›ndan kullan›larak retina üzerine 1 mm lik grid flekil sferik lens arac›l›¤› ile projekte edilmifl ve retina üzerinde oluflan 220 mikron çap›nda 168 nokta fotografik yöntemle düzlem dalga olarak kay›t edilmifltir. Hartmann-Shack yöntemine göre dinamik aral›¤› daha yüksek olup, hastaya ba¤l› çarp›kl›klar›n ay›rdedilmesine olanak verir. Yöntemin olumsuz yan› ›fl›n izleme(ray tracing) hesaplamas›nda ideal göz modelini (Gullstrand göz modeli) kullanmas›d›r. Ancak bu yöntem son y›llarda hastan›n refraksiyon ve gözün ön-arka eksen uzunlu¤unu da dikkate alacak flekilde de¤ifltirilmifltir. Tscherning prensibinin daha gelifltirilmifl bir flekli retina ›fl›n izleme yöntemi (Ray tracing) olarak uygulama alan›na girmifltir. Bu yöntemde retina üzerine ard›fl›k olarak düflürülen ›fl›k benekleri ile yakalanarak izlenmekte ve dalga düzleminin haritas› ç›kar›lmaktad›r. 64 ard›fl›k ›fl›k bene¤i yaklafl›k 12 milisaniye içerisinde retina üzerine düflürülerek izlenir. 5. Oküler aberasyonu nötralize etmek için gerekli dalga düzlemi giriflini ölçen cihazlar (Scheiner Prensibi) • Emory Vision Spatially Resolved Refraktometer • Nidek Slit Skioloscope (OPD scan)

412

Aberometre(Sapmaölçer)

Dalga düzlemi ölçümde son teknik Scheiner’in 17. yüzy›lda gösterdi¤i ilkelere dayan›r ve Smirnov taraf›ndan 1961 y›l›nda subjektif ayarlanabilen refraktometre olarak ortaya at›lm›flt›r. Bu yöntemde perifere gelen ›fl›n demeti buradaki oküler sapmalar› dengelemek için subjektif olarak merkezi hedefe do¤ru yönlendirilir. Bu yöntemin retinay› belli bir eksen ve do¤rultuda 360° h›zl› bir flekilde tarayan objektif türü ise yar›kl› ›fl›k retinoskopisi ilkesine dayan›r. Retinoskop görüntüsü sistem taraf›ndan objektif olarak yakalan›r.

Sapmalar›n ekranda canland›r›lmas›: Aberometre ile ölçülen sapmalar 3 de¤iflik grafik olarak kodlan›r; 2D-3D dalga düzlemi renk kodlamas›; renk kodlamas› haritalar› en s›k kullan›lan›d›r. ‹deal dalga düzleminde yans›yan görüntü düz olup, miyopide içbükey, hipermetropide d›flbükey flekillidir. PSF(Point spread function/Noktan›n yay›l›m ifllevi); göz içindeki tek bir ›fl›k noktas›n›n görüntüsü olarak ta gösterilebilir. Yay›lan ›fl›¤›n sal›n›m boyutu ve flekli gözün optik kalitesini yans›t›r. Sapmalar›n düflük oldu¤u gözde noktan›n yay›l›m› keskin s›n›rl›d›r, sapmalar yükseldikçe yay›l›m kenarlar› da¤›l›r. Retina görüntüsü; PSF’nin bilindi¤i gözde objenin retina üzerindeki görüntüsünün canland›r›lmas›d›r.

. . .

Sapmalar›n nicelendirilmesi: RMS (Root mean square): Dalga düzleminin örnek sfere göre sapmas›n›n kare kökü olarak tan›mlan›r.Yüksek RMS de¤eri gözdeki sapma miktar›n›n artmas›n› temsil eder. Strehl’s oran›: Sapma olmayan gözde k›r›n›m›n tepe noktas›n›n sapma olan gözdekine oran›n› gösterir. 0.01-0.15 aras›nda olup RMS ile negatif ilintidedir. MTF (Modulation Transfer Function/Görüntüyü iletme ifllevi): Sapmalar›n etkisi ile ortaya ç›kan kontrast kayb›n›n bir ölçüsüdür. MTF’in 1 olmas› objeden gelen görüntünün hiç bir kontrast kayb›na u¤ramaks›z›n retinaya ulaflmas›n› temsil eder. Görüntüyü iletme ifllevi ile ilgili ayr›nt›lar için kitab›n “Kontrast duyarl›k” bölümüne bak›n›z.

. . .

Kaynaklar 1. Liang J, Grimm B, Goelz S, et al. Objective measurement of wave aberrations of the human eye with the use of Hartmann-Shack wavefront sensor. J Opt Soc Am, 1994;11:1949-1957. 2. Thibos LN. Principles of Hartmann-Shack aberrometry. J Refract Surg, 2000;16:540-545. 3. Platt B, Shack R. History and principles of Shock-Hartmann wavefront sensing. J Refract Surg. 2001;17:S573-577. 4. Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, et al. Principles of Tscherning aberrometry. J Refract Surg. 2000;16:S570-571. 5. Molebny VV, Panagopoulou SI, Molebny SV, et al. Principles of ray tracing aberrometry. J Refract Surg. 2000;16:S572-575. 6. He JC, Marcos S, Webb RH, Burns SA. Measurement of wavefront aberration of the eye by a fast psychophsical procedure. J Opt Soc Am A. 1998;15:2449-2456.

Dizin 413

Dizin A Aberasyon Sapma, kusurlu sapma, sapma kusuru 48,58-66,71,76,199,206,242,261,268,270, 275,277,278,285-289,296,339-366,387, 392,409,410,411 Aberometre 362,409,410,411,412 Ablasyon Yüzey inceltmesi 63,268,269,377 Absorbe etmek Emmek, emerek içine almak, so¤urmak 6,9,66,75,261,302 Adaptasyon Uyma, al›flma 172,199,212,255,261,335,350 Adhezyon Yap›flma, d›fl yap›flkanl›k 299,300 Adisyon Eklenti, ekleme, yak›na ek, ek 132,246,248 Airy diski 19,22,60 Akomodasyon Uyum 51,52,53,75-89,152-159,162,164,165, 241,252,253,256,257,258,365,387,406 Akomodasyon gücü Uyum gücü, uyum aral›¤› 252,256,257,258 Akomodasyon amplitüdü Uyum geniflli¤i 84 Akomodasyon eforu Uyum çabas› 84,85,271,353,355, Akomodasyon ihtiyac› Uyum gereksinimi 101,149,150,165,236,241 Akomodatif Uyum yapabilen 72,138,154,158,160,163,164, 252,256,258,259,264,271, Akomodatif ‹OL Uyum yapabilen G‹M 377,378

Akomodatif konverjans Uyumla geliﬂen içe hareket 138,154,164 Akomodatif stimulus Uyum uyar›s› 163 Aks Eksen 59,136,334,335 Aktivite Etkinlik 168,230,254,256,325 Alan derinli¤i Nesne yönünde keskin görülen alan›n derinli¤i 57,58,59,71,75,241,255, 268,319,337,371,375,380 Alg›layabilme keskinli¤i 179 Ambliyop Tembel, zay›f, güçsüz 30,72,83,102,104,107,122,141,146,153, 154,155,157,158,159,165,167,168,169, 170,171,172,173,174,175 Ambliyop göz Zay›f göz 30,168,169,170,171,172,173,175 Ametrop Gözü bozuk, bozuk gözlü, iyi göremeyen 76,77,246 Ametropi Kusurlu göz, iyi göremeyen göz, göz bozuklu¤u 53,68,69,70,76,77,78,98,152,153,157, 158,159,164,169,235,246,291,305,321, 352,353,356,385 Amplitut/Amplitüd Genlik, sal›n›m yüksekli¤i 297,298,300 Amsler kart› 48,55,56 Anizokoni 29,67,68,69,70,84,143,157, 235,276,344,354,356, Anizometropi 67,71,84,86,96,101,126,145,148,153, 157,158,159,160,167-173,237,240, 267,356,382 Antirefle Yans›mas›z, yans›ma yapmayan 39,296,297,346 Antirefle kaplama Yans›mas›z kaplama 346

Dizin 414 Anüler Halka biçiminde, halkasal 224,225,245,265 Astenopi 140,141,144,153,160,164, Astenopik yak›nmalar 98,140,149,153,241,309 Astigmatik Çizgisel 73,93,94,102,11,112,114,126,156, 157,168,246,261,278,279,285,346, 359,378,402 Astigmatik cam Çizgisel odaklayan, silindirik cam 276,310,344 Astigmatizma 50,59,63,73-88,90-95,113,117,151-159 169,172,252,260-290,321,339,340,341, 343,344,345,350,353,358,359,365,369, 372-396,400,402,405 Avantaj Üstünlük 82,135,160,194,231,255,258,261, 266,267,268,334,355,365,389,396 Ayarlanabilir G‹M 252,253,378 Ayr›flma 12,13,128,294,301,396 Az görme rehabilitasyonu 336 B Basamaklama 164 Bask›n göz 151,249,250,267 Beam 364 Ifl›n demeti 365 Belirgin Hipermetropi 80 Belirsizlik ilkesi 7,8 Bifokal ‹ki odakl›, ikili gözlük 71,148,154,155,158,160,236,237,238, 241-250,253,267,281,282,283,289,290, 318,319,321,324,329,343,347,349,379 Bifokal lens ‹ki odakl› mercek, iki parçal› mercek 243,244,246,247,248,249,250,321 Binoküler iki gözle, iki gözle efl zamanl› 29,64,67,101,106,122-128,132-138, 145,151,155,157,164-169,170,174 236,242,246,248,249,267,277,288, 289,308,309-337,344,347,355,375, 386,387,388,389 Binoküler denge testleri 29,122,123 Bulan›kl›k halkas› 73,80

Büyük patlama 8 Büyüteç 67,317-319,322,323,329,344,385, C Cross silindir Çapraz silindir 111,112,113,114,115,116,117,118, 119,120,121,135,136,140,164, Çift renk (K›rm›z›-Yeflil) testi 109 D Da¤›n›k yans›ma 16 Dalga cephesi 3 Dalga çukuru 23 Dalga düzlemi 3,4,19,20,357,358,363,364, 365,369,409,410,411,421, Dalga kuram› 2,3,4,5,6,20, Dalga sal›n›m› 23 Dalga tepesi 23,35 Dalgaboyu 1,2,3,4,5,9,12,22,23,37, 38,39,214,219,292,340 Defokus Odak d›fl›, odak d›fl›nda olma 76,199,257,268,356,411 Deprivasyon Yoksun kalma, yoksunluk, mahrum b›rakma 167,168,169,171,173,174 Desantralizasyon Optik merkezi kayd›rmak, ortalanmamak 349 Destruktif interferans Y›k›c›, yok edici giriflim 297 Dezavantaj Olumsuz yan, yarars›z yan, çekince 160,231,255,258,261,266,267,297,396 D›flbükey 72,73,74,80,81,149,180,275, 277,281,318,334,371,412 Difraksiyon K›r›n›m, ›fl›k bükülmesi 2,4,19,20,23,59,60,61, 62,75,181,272,274,409, Difraktif K›r›n›m yapan, k›r›n›m temeline dayal›, bükücü 245,247,250,253,271,278,379 Difraktif kontakt lens 245,247,250 Difraktif lens 245,247,248,250,271,272 Dijital Say›sal 58,396,407

Dizin 415 Dikme 11,15 Direkt Do¤rudan 38,59,226,385,386,387,388,389,390 Direkt oftalmoskop 38,385,386,387,388,389, Disfotopsi Ifl›kl› ve gölgeli yak›nmalar, istenmeyen görüntüler 373,380 Disosiyasyon Ayr›flma, ayr›flt›rma 12,13,328,296,301,394 Dispersiyon Renk ayr›flmas› 12,272,293,295,340,341 Distorsiyon Çekilme, çarp›kl›k 147,275,276,277,339,342,357,387,396,399 Diverjan Iraksak 71,72,78,88,89,96,142,309,338,354 Diyafram Ifl›k bebe¤i 58,187,228,272,387,407 Diyoptrik güç K›rma gücü, k›r›c› güç 66,72,73,162,163,370,391,392,395,402 Dominant Bask›n 111,123,130,247,248,250,265-269 Dominant göz Bask›n göz 151,249,250,267 Donma noktas› 90,91,96 Dönüflümlü görme 246 Duokrom testi Çiftrenk testi, K›rm›z›-yeflil s›namas› 109 Duokrom Çiftrenk 109, Düflük düzeyli aberasyonlar/sapmalar 63,356,358 Düzenli astigmatizma 63,81,82 Düzgün yans›ma 15,396 E E¤ik astigmatizma 81,339,340,343,350 Eksen hipermetropisi 77,152 Eksen miyopisi 77,78,155 Ekspansiyon Genleflme, geniflleme, geniflletme 264,269,270,333 Eksplantasyon Ç›kartma 255 Ekstraksiyon Ç›kar›m, ç›kar›lma, çekip ç›kartma 252,264,271 Elektromanyetik radyasyon Ifl›n›m 1

Eleman Parça, yap›, yap›tafl› 18,29,38,78,410 Emetrop Kusursuz gören, iyi gören, normal gören 53,55,58,62,65,66,67,76,77,82,83,84,92, 96,109,11,132,135,143,147,148,152,162, 163,246,268,270,321,354,355,362,385, 386,387,404,405,409, Emetropi Kusursuz gören göz, normal gören göz, 65,76,96,152,252,261,268,386,404,405 Excimer lazer 264,267,268,273,361,362,363,364,367 Ezotropya 79,153,154,156,159,160,164,283,362 F Femtosaniye lazer 272 Fiksasyon G‹M’ni tutturma, Gözün hareketisiz sabit bak›fl›, dura¤an bak›fl 29,48,55,56,157,164,170,172, 175,186,326,333,354,407 Fiksasyon alan› Bak›fl alan› 364 Fiksasyon noktas› Bak›fl noktas› 29,48,55,56,175,407 Fiziksel optik 48,60 Flare Dalgalanma, dalgal›, dumanl› 247,409 Flat Düz 409 Floresans Geri ›fl›ma 207 Fogging Sisleme, sislendirme 95,106,151 Fokal derinlik Odak derinli¤i, retina üzerinde görüntünün keskin olarak alg›land›¤› alan›n derinli¤i 57,58,76,253,380 Fonksiyon ‹fllev 321,325,327,329,357,358,362,364,410 Fotik Ifl›kl›, ›fl›ksal 60.258 Fotokromik Ifl›kla renk de¤ifltiren, rengi de¤iflen 295,304,305 Fotopik Gündüzün 199,212,363 Fresnel 5,20,21,40,211,212,378

Dizin 416 Front Düzlem, yüz, cephe 4,15,18,19,34,72,74,81,92,152,261,302, 305,410,411, Fundus muayenesi Gözdibi bak›s› 185,371,385,389 Fundus Gözdibi 2,9,49,56,59,185,351,371, 385,386,389,407,408, G Galile teleskobu 419,150,374 Geçifl çizgisi 282,283,290 Gelme aç›s› 15 Geometrik optik 2,48,49,50,58,181,355,375,411 Gerilimölçer 351 Giriflim 2,5,19,20,21,23,25,31,32,33,34,36,37,38, 39,40,41,47,245,298,300,346,351,377,378 Gizli hipermetropi 79,80,95 Glare Göz kamaflmas›, kamaflma 212,351,366,367,375 Glüon 8,9 Gökkufla¤› 10,12,13,14,28,39,215 Gökyüzü mavisi 25 Gölge 2,5,19,21,87,89,96,127,129,197, 205,245,247,364,373,375,407 Görme kalitesi 78,204,239,241,242,337-339,341, 345,351-360,363,365-372,375,378, 379,380,381,382, Görme keskinli¤i 30,39,48,56-62,82,84,85,99,100-108, 112,117,121-125,140,153,158,167-171, 174,177-183,193,195,197,209,252,256, 265,266,270,272,313-315,321,323,328, 337,357,362,366,369,373,379,380,382 Görsel fonksiyon 327 Görsel ifllev 327 Görsel performans Görsel baflar›, görsel güç, görsel baflar›m, görsel verimlilik 327 Göz bozuklu¤u 53,68,69,70,76,77,78,98,152,153,157, 158,159,164,169,235,246,291,305,321, 352,353,356,385

Grafik Çizge 64,164,195,196,214,282,401,412 Gullstrand 49,50,51,53,226,258,387,395,407,411 Günbat›m› 25 H Haidinger fenomeni 29 Halo Ifl›kl› halka, ayla 21,271,290,351,373 Halüsinasyon Görsel sanr› 173 Haze Puslanma, bulan›kl›k, donukluk 363 Helmholtz 49,50,162,217,224,226,228,233,256, 269,270,356,385,390,393,394 Hidrofilik Su sever, su tutucu 254,257,371,372, Hidrofobik Su itici, su tutmaz 254,259,296,299,300,371,378, Hipermetrop Uzak görür, uza¤› gören, 48,53,63,65,68,70,73,77,79,84,95,107, 110,132,141,145,147,152,159,160,172, 185,188,237,241,260,265,268,277,309, 328,348,355,358,365,369,385,400,405, Hipermetropi Uza¤› gören göz 53,63,66,68,70,75,77,79,80,81,84,107, 118,142,145,148,150,152,153,160,188, 265,268,363,365,378 Hiperreflektif Afl›r› derecede yans›t›c› 46 Hiporeflektif Düflük, az yans›t›c› 46 Hizalama keskinli¤i 180 Holografi 24,41 Horizontal Yatay 157 Huygens 3,10,19,20,40,378 I Iraksak 71,72,78,88,89,96,142,309,338,354 Ifl›k intensitesi Ifl›k yo¤unlu¤u, Parlakl›k 96,140,163,170,177,179,185,193,194, 195,196,199,200,202,203,210,216,217, 218,346,380

Dizin 417 Ifl›k kayna¤› 15,45,388,405 Ifl›k kuramlar› 2 Ifl›kl› fenomenler 272 Ifl›n›m 1,162 ‹ ‹çbükey 72,79,80,81,149,275,277,281,334,342,412 ‹¤ne Deli¤i 58,62,85,99,116 ‹lluminasyon Ayd›nlatma 58,135,142,143,144,197,199,200,218, 234,321,328,333,385,389,397,407,408 ‹mplantasyon Yerlefltirme, tutturma 258,259,264,269, ‹ndirekt oftalmoskop 386,388,394,407 ‹ndirekt Dolayl› 38,386,387,388,407 ‹nfrared K›z›lötesi 406 ‹nsizyon Kesi 363, ‹nterferans Giriflim 31,39,298 ‹nterferometre 37 ‹nterpupiller mesafe Gözbebekleri aras› aral›¤›, gözbebekleri aral›¤› 29,103,164,309,311,347 ‹ntraoküler lens/‹OL Göz içi merce¤i/G‹M 40,75,101,212,256,259,272,227, 278,318,325,377,379,389 ‹rregüler astigmatizma Düzensiz astigmatizma 59,82,157,290,321,341,353,359,365,395, J Jenerasyon Kuflak, üretim 239,245,266,282,290,337 K Kalitatif Nitel 184,198 Kalite Nitelik 200,204,215,239,241,242,245,287,296, 303,329,33,337,350,360,364,370 Kaliteli Nitelikli 171,294,300,337 Kalitesiz Niteliksiz 308

Kamaflma 185,199,200,204,205,206,207,208,209, 210,211,212,268,266,269,271,301,302, 303,369,371,372,373,375,380,400 Kantitatif Nicel 170 Kapsül Kese biçimindeki k›l›f 39,40,64,131,185,212,224-227,231,232, 256-271,323,374,377,378,381 Kar›fl›k astigmatizma 81,82 Kepler teleskobu 319 Keratometre 51,100,180,393 Keratoskopi 393,395,396 Kesintisiz çok görüfllü 147,148 Kesintisiz geçiflli 147,234,236,238,239,240,277,281,284, 285,286,288,289,290,341,344,391 Kestenbaum 321,332 K›r›c›l›k hipermetropisi 152 K›r›c›l›k katsay›s› 2,10,11,12,13,16,46,50,53,54,64,247, 278,282,338,340,341,342,371,375,401, K›r›c›l›k miyopisi 78,155 K›r›lma 2,3,4,10-13,16,17,28,39,54,63,76, 90,94,162,166,212,247,292-295, 337,338,409 K›r›n›m 2-5,19-25,40,44,59-65,181,184,197, 199,207,245,247,272,351,377-379, 409,412 K›rma indeksi 77,82,294,295,296,298 K›rma kusurlar› 58,59,63,67,72,76,80,82,83,97,98,157, 158,186,317,327,328,353,377,383,385 K›z›lötesi 406 Klinik Muayenehane 29,30,38,40,48,55,58,64,67,86,155,169, 179,181,195,200,211,228,237,256,283, 327,354,374,390,396,408 Klinikte Polarizasyon 29 Koherans Uyumluluk, ba¤daflma, ba¤dafl›kl›k 2,20,31,41,47 Koherent ›fl›k 21,33,39 Kohezyon ‹ç yap›flkanl›k 299 Koma Virgül, kuyruklu y›ld›z 63,64,65,107,285,340,362,369,370

Dizin 418 Kompanse etmek Denklemek, karfl›lamak 335 Kompenzasyon Denkleme, dengeleme, yedekleme, giderilme, karfl›lanma 11 Konduktif keratoplasti 264,265,366 Konfüzyon Kar›fl›kl›k, kargafla 385,315 Konjuge Efl 83 Konkav 72,274,275,276,279,319 Konkav cam ‹çbükey cam, miyop cam, (-)cam, kal›n kenarl› cam, çukur cam, da¤›t›c› cam/mercek 164 Konsantrik Merkezi ortada halkasal yap›da 245,246,427,253,395 Konsktruktif interferans Yap›c› giriflim, güçlendirici giriflim 32,36,247 Kontakt lens Göz üstü merce¤i 40,58,67,70,82,156,164,187,211,247-249, 250,251,264-267,274,277,314,318,320, 324,329,350,353,356,358,360,402 Kontrast Karfl›tl›k, z›tl›k 163,169,171,177,179,182,185,193,197, 200,205,211,218,248,255,271,301,304, 321,329,335,345,357-369,374,377,380 Kontrast duyarl›k 193 Konvansiyonel Geleneksel 39 Konveks 72,79,164,274,275,318,324,371 Konveks cam D›flbükey cam, hipermetrop cam, (+) cam, ince kenarl› cam, tümsek cam, toparlay›c› cam, yo¤unlaflt›r›c› cam/mercek 164,276,319,320,324 Konverjan Yak›nsak 71,88,95,129,137,143,149,153,163, 241,288,309,317,334,354 Korelasyon ‹linti 41 Koridor Geçifl bölgesi 284,289 Kornea Topografisi Kornean›n yerbetimi 82,104,370,396,398,400,403

Korreksiyon Düzeltme 58,62,67,72,80,91,104,105,119,128,140, 145,152,160,169,172,234,248,261,277, 287,314,329,355,381 Korteks Kabuk 50,51,162,167,175,226,255,381 Kozmetik Görünümü güzel, güzel görünümlü, hoﬂ görünümlü, güzel görünen, d›ﬂ görünümü güzel 158,323,343,349 Kritik periyod Kritik süre, kritik dönem. dönümcül süre 169,171 Kuantum kuram› 2,7 Kuark 8,9 Kurala uygun astigmatizma 81,400 Kurvatür E¤im, e¤ri, temel e¤ri 70,228,274,276 L Latent Gizli 152,153,171 Lazer lentotomi 272 Lens Mercek, gözlük cam›, göz merce¤i 3,14,25,39,47,50,53,58,60,65,69,70,74, 77,79,82,104,143,160,185,200,207,238, 250,270,280,352,354,380,408 Lens kapsülü Merce¤in k›l›f› 64,224,230,256 Lensmetre 105,180,391 Leonardo da Vinci 3 Lineer Do¤rusal 27,43 Longitudinal Boyuna, uzunlamas›na 361,363 Loop Döngü, öze 181,381 Lup Büyüteç 24,35,50,60,85,90,113,122,130,146,177, 185,188,194,201,259,271,295,311,351, 362,381,404,412 M Magnifikasyon Büyütme 316 Manifest Belirgin 152,153

Dizin 419 Mekanizma Düzenek, iflleyifl, kal›p 3,63,72,77,136,162,180,224, 256,269,366,372,377 Meridyen Boylam 50,75,88,93,144,156,199,276,405 Mesafe Aral›k, uzakl›k 3,18,35,42,51,68,70,75,92,104,126,131, 140,164,177,231,306,320,333,347,354,379 Mesopik Geceleyin 365 Midperiferi Yak›n çevre, yan çevre, orta alana komflu çevre, komflu alan 394 M‹OL 175 Miyop Yak›n görür, yak›n› gören, uza¤› göremeyen 48,53,65,70,75,78,80,84,90,95,101,121, 142,152,260,265,274,348,365,391,409 Miyopi Yak›n› iyi gören göz, uzag› göremeyen göz 53,63,70,78,95,102,132,140,146,152, 160,165,172,185,252,268,316,355,365, 367,404,412 Modülasyon 201,358 Monofokal Tek odakl› 235,252,257,261,271 Monofokal lens Tek odakl› mercek, tek parçal› mercek 132,235,252,257,261,271 Monokromatik Tek renkli, tek dalgaboyunda 31,63,356,369,411 Monoküler Tek gözle 122,168,236,308,321,347,388,389 Monovizyon Yak›n› tek gözle görüfl, yak›n› ve uza¤› tek gözle dönüflümlü görme 242,243,247,264,266 Montaj Yerlefltirme ifllemi 287,297,310 Morötesi 6,9,216,296,300,378 MTF 202,203,257,258,412 Muayene edilen kifli Yoklanan 133,221 Muayene etmek Yoklamak 332 Multifokal Çok odakl› 71,132,211,212,235,242,250,252,253, 254,261,267,282,291,343,384 Mutlak hipermetropi 79,80

N Net Seçik, seçkin, aç›k, keskin, pussuz 7,22,31,57,58,72,75,82,104,109,122,133, 147,153,172,224,248,275,350,391,407 Netsiz Puslu, bulan›k, odak d›fl› 25,48,55,59,66,79,112,119,122,130, 153,162,241,267,283,317,349,381 Newton 3,4,5,12,31 Nodal nokta Dü¤üm noktas›, ›fl›nlar›n kesiflti¤i nokta, kesiflme noktas› 45,50,52,55,181,185,208,354 Noninvaziv Doku bütünlü¤ünü bozmayan 265,269 Nötral dansite filtreleri 170 Nötralizasyon Denklefltirme, Denklik 87,89,90,91,92,95 Nukleus Çekirdek 75,77,167,226 O Objektif Nesnel 84,87,93,99,104,108,112,118,137,158, 164,220,228,270,319,334,400,404,408,412 Objektif(lens) Nesneden yana, nesneden yana mercek 408 Oblat 364 Oblik E¤ik 3,81,90,93,102,126,143, 157,224,275,339,363,387 Odak derinli¤i 371,380 Oftalmoskop 38,98,276,385,386,387,390 Oküler(lens) Gözden yana, gözden yana olan mercek 252,253,256,259,260 Optik aks Optik eksen, optik merkez 59 Optik fizik 2,31,397 Optik Koherens Tomografi 45,46 Optometre 228,404 Optik zon Optik alan, k›r›c› alan 3,98,379 Otorefraktometre 79,84,87,97,105,171,404,405,406,407 Özür pay› 118,122,337,351

Dizin 420 P Parametre De¤ifltirgen 41,50,86,182,286,293,329,363,410 Partikül Parçac›k 2,25 Patern Desen, örüntü 39,167 Perifer D›fl bölge, kenar, etraf 50,63,78,145,169,178,186,200,219, 243,284,214,343,370,387,392 Periferik zon D›fl alan, kenardaki alan 63,165,178,186,224,231,234,268,275, 284,294,314,321,333,364,387,395 Pinhole ‹¤ne deli¤i, i¤ne deli¤i aç›kl›¤› 58,89 Placido 395 Plasido 396,400,401 Poisson noktas› 21 Polariskop 311,351,396, Polarizasyon 2,28,32,311 Polikromatik Çok renkli, çok dalgaboyunda 63,369 Postoperatif Ameliyat sonras› 252,256,363,365,402 Prematüre retinopatisi Erken do¤an retinopatisi 152,325 Prentice kural› 308,348,355 Preoperatif Ameliyat öncesi 265,268,399,402 Presbiyop Yak›nda zorlanan 48,58,67,76,83,102,224,250,281,338,383 Presbiyopi Yak›nda zorlanan göz 58,83,98,151,224,242,256,269 Primer Birincil 71,225,270,349 Profil Kesit 175,268,403 Progressif: Kesintisiz çok görüfllü, kesintisiz geçiflli, yumuflak geçiflli 239,281,287,341,349 Prolat 364,366 Prosedür ‹fllem, yöntem, yol yordam, gidenek 24,28,38,49,76,80,85,92,100,142, 180,240,266,302,328,377,411

Psödoakomodasyon Yalanc› uyum 253 Puls Atma 43 Pupil/Pupilla Göz bebe¤i 48,95,170,210,286,334,388,406 Purkinje sapmas› 371 Q de¤eri 364,365 R Radyal Ifl›nsal 29,265,269,275,363,366,410 Radyasyon Ifl›n›m 1,162 Rayleigh k›stas› 22 Referans Örnek 46,47,51,298,399,400,410 Refle Yans›ma, görüntü 89 Refleksiyon Yans›ma 2,16,17,18 Reflektör Yans›t›c›, kedi gözü yans›t›c› 18 Refraksiyon kusuru K›rma kusuru, göz bozuklu¤u 59,68,116,185,362 Refraksiyon K›r›lma 2,10,23,59,68,72,98,104,106,108,116, 126,132,140,151,163,199,234,259,307, 320,337,338,405,406,410,411 Refraktif bozukluk Göz bozuklu¤u 337,362 Refraktif indeks/endeks/endi K›r›c›l›k katsay›s›(say›s›) 50,52 Refraktif lens K›r›c›l›k ilkesiyle çal›flan mercek 253,271,272,383 Refraktif K›r›c› 51,53,68,70,74,76,132,158,171, 252,265,271,337,353,367 Regüler astigmatizma Düzenli astigmatizma 63,81,82 Renksel sapma 66,339,340,369,371,372,380 Retinoskopi 77,84,87,88,91,95,132, 158,164,404,405,412 Rezolüsyon Çözünürlük 177,182,184,198

Dizin 421 S Sabun köpü¤ü 37 Saç›lma 2,19,29,60,129,142,204, 207,208,363,388,409 Saç›n›m 19,20,75,76 Santral Ortada, merkezi 50,63,66,107,169,219,226,246,265, 313,326,333,363,365,393,399,401 Saptama keskinli¤i 179 Schober testi Schober s›namas› 99,101,127 Segman/Segment Parça, bölüm, kesim, bölüt 41 Sekonder ‹kincil 274,411 S›cak ›fl›k 1 Sifer Küre, yuvar 275,726,277,345,347 Siferik Küresel, yuvarlak 275,726,277,345,347 Siferik aberasyon Küresel sapma 275,277,340 Siferik cam Yuvarlak cam, küresel cam 275,277 Silindir Yuvak, yuvgu 34,73,93,98,111,112,114, 115,120,136,149,146,343 Simulvizyon 335 Sirküler Dairesel, halkasal 3,19,27,28,312 Skala Ölçek 2180,322,391,401 Skar Yara izi 25,82,96,157,211,314,363 Skiyaskopi 87,97,100,133,405,406 Skleral tünel Sklerada geçit, dokualt› geçit 258 Sklerotomi 264,269,270 Skotopik Alacakaranl›kta 212,267,363,364 Slit ›fl›k Yar›kl› ›fl›k 389,412 Snell yasas›(K›r›lma yasas›) 10,11 Snellen efleli 170,201,321,331,362 Spasyal distorsiyon Yöndefl olmayan çekilmeler, çarp›kl›klar, çapraz çekilmeler 276,277

Spot Benek, ›fl›k bene¤i 59,65,407 Stigmatik Noktasal 76,80,94 Stimulus Uyar› 163,169 Sturm konoidi 73,80,11,112,146,147,148 Subjektif Öznel, kifliye özgü 80,87,92,93,96,158,234,255,269,365,404 Subjektif muayene Öznel, kifliye özgü yoklama 87,92,93,98,99,104,112,135,140,150,406 Supresyon Bask›lanma 127,168,169,170,248 fi fiablon Kal›p 327 fiematik göz 49,50,52,53,354 T Takip ‹zleme, izlem 79,155,174,204,255,258,265,269,326 Tam yans›ma 13,16,17 Tashih Düzeltme, denklefltirme, k›rma aç›¤› olan gözde bu aç›¤› ters yönde camlarla kapatma, dengeleme, denklefltirme 106,108,111,122,132,136, 138,158,249,313 Teleskop 21,22,41,60,101,109,149,150, 318,321,322,334,385,391 Temel eksen 73,81,88,90,93,94,345 Temel nokta 49,51,53,74 Teori Kuram 2,4,9,48,49,60,64,155,162,181,199,224, 228,231,246,256,269,271,321,357,409 Teorik Kuramsal 6,8,48,60,64,181,199,246,271,321,357,409 Termokeratoplasti 264,265 Test S›nama 29,30,39,56,58,85,100,109,110,113,122,1 25,127,132,135,140,155,164,170,179,183, 196,199,203,207,209,213,220,249,291,31 5,321,362,379,384,403,409 Tetrafoil Dört yaprakl› yonca 64,325,356

Dizin 422 Tilt E¤iklik 410 Ton Koyuluk 110,136,194,195,198,214,303,345 Transversal Enine 27,28,39 Trefoil Üç yaprakl› yonca, yonca yapra¤› 285,362,369,382 Trifokal Üç odakl› 281,283,284,349 U Ultraviyole Morötesi 9,66,260,261 Uyum aral›¤› 83,129,163,235,236,237 Uyum çabas› 84,85,153.164,271,353,355 Uyum geniﬂli¤i 83,227,228,229,230,269,270 Uyum gereksinimi 101,149,150,165,236,241 Uyum yede¤i 79,236 Uyumluluk 31-35,39,40,42,43,45,47 Uzaysal frekans 182,196,197,199,211,215,358,364 V Verteks mesafesi Cam-göz tepesi aral›¤› 126,165,276,286,306,320 Verteks Tepe 50,67,70,104,126,240,278, 286,305,320,350,400

Vertikal Dikey 157 Vizüel deprivasyon Görsel yoksunluk 167,168,169,171,174,175 W Wavefront Dalga düzlemi, düzlem dalga 3,19,76,82,357,363,375,394,410 Y Yak›n görme eflelleri 29,105,116,135,170,192, 209,249,315,322,331,355 Yak›nsak 72,149,165 Yans›ma 2,12,29,37,90,95,143,205,214,220, 277,295,300,345,370,387,409 Yans›ma aç›s› 15 Yans›mas›z kaplama 39,115,277,286,296,302 Yap›c› giriflim 29,31,41,300,351 Y›k›c› giriflim 5,31,41 Young 5,22,41,45,160,166,175,251,330,342 Yüksek düzeyli sapmalar/aberasyonlar 63,76,199,360,362,409 Z Zernicke Polinomlar› 369,410,411 Zon Alan, bölge 47,141,162,224,256,273,367

TÜRK OFTALMOLOJ‹ DERNE⁄‹ E⁄‹T‹M YAYINLARI

Optik Refraksiyon ve Rehabilitasyon Birimi 2001 y›l›n›n Kas›m ay›nda kurulmufltur. O günden bu yana birim üyelerimiz, kurslar, paneller, konferansler, etkileflimli toplant›larla, Ifl›k, Ifl›¤›n K›r›lmas›, Gözün Optik Özellikleri, K›rma Kusurlar›, Muayene Yöntemleri, Gözlük Camlar›, Az Görenlere Yard›m konular›nda özellikle genç meslekdafllar›m›za deneyimlerini aktararak, bu konulardaki sorulara yan›tlar vermeye çal›flm›fllard›r. Bu toplant›larda hep optik ö¤renmeye susam›fl genç meslekdafllar›m›zla karfl›laflt›k. Onlar›n bizlerden istedi¤i tek bir fley vard›. "Bir Temel Kitap". Bu istek bugün gerçek olmufltur. Birim içinden ve d›fl›ndan bir çok yazar kendi bilgi ve deneyimlerini aktarmak için neredeyse yar›flm›flt›r. Büyük bir çoflku ve özveri ile yap›lan kitap haz›rl›klar›n›n içinde bulunmak benim için büyük bir sevinç kayna¤› olmufltur. Kitap özellikle genç göz hekimlerimize bir baflvuru kitab› olarak çok yararl› olacakt›r. Uzm. Dr. Mete Soytürk TOD Optik Refraksiyon ve Rehabilitasyon Birimi Baflkan›

Göz hekimli¤i prati¤imizin en önemli k›sm›n› refraksiyon muayeneleri oluflturur. Göz asistanl›¤›na bafllad›¤›m›z andan itibaren eme¤imizi en çok hastan›n refraksiyon kusurunu düzeltmeye harcar›z. Refraksiyon uygulamas›nda kulland›¤›m›z teknik, cihaz ve malzemenin optik özellik ve prensiplerini bilmek zorunday›z. TOD’nin katk›lar› ile haz›rlanan ve mesle¤imizin temeli; optik-refraksiyon teori¤ini ve oftalmolojinin en çok ihmal edilen yönü olan hastalar›m›z›n görsel rehabilitasyon temel bilgilerini içeren bu mükemmel eserin Türk Oftalmoloji ailesine hay›rl› olmas›n› diler, eme¤i geçen bütün arkadafllara teflekkür ederim. Prof. Dr. Ahmet TEMEL TOD Optik Refraksiyon ve Rahabilitasyon Birimi Eski Baflkan›

Kurucu baflkan› oldu¤um birimimizin kendi alan›nda çok önemli bir eksi¤i tamamlayaca¤›n› bildi¤im bu kitab› ortaya ç›karmas›nda eme¤i geçen tüm arkadafllar›ma sonsuz teflekkürlerimle sevgi ve sayg›lar›m› sunar›m." Prof. Dr. Cenap GÜLER TOD Optik Refraksiyon ve Rahabilitasyon Birimi Eski Baflkan›

ISBN: 978-605-61013-1-1