KROMOZOM ANOMALİSİ TARAMA TESTLERİ= KOMBİNE (İKİLİ), ÜÇLÜ/DÖRTLÜ TEST VE ANNE KANINDA FETAL DNA TESTİ
Gebeliklerin %2-3’ünde major konjenital anomaliler gebelik sırasında veya hemen doğum sonrasında tanımlanır. Bu anomaliler bebek ölümlerinin %20’sinden sorumludur ve erken doğumu geride bırakarak bebek ölümlerinin en sık nedenidir. Prenatal (doğum öncesi) tanı, bebekteki malformasyonları, doğum defektlerini, kromozom anomalileri ve diğer genetik sendromları tanımlayan bilimdir. Gebelik öncesi tanının amacı, kısa ve uzun dönem prognoz, tekrarlama riski ve potansiyel tedavi ile ilgili doğru bilgiyi sağlayarak danışmanlık hizmetlerini geliştirmek ve sonuçları iyileştirmektir.
Normal bir insan hücresi 46 kromozom içermektedir. Kromozom anormallikleri, kromozom yokluğu veya bir kromozom eklenmesi sonucu oluşur. Her bir kromozom çok sayıda gen içerdiği için genetik materyalin kaybı veya ilavesi genin işlevi belirgin şekilde bozulabilir. Büyük miktarda genetik materyalin kaybı canlı olmayan bir gebeliğe veya yaşamı kısıtlanmış bir yeni doğana neden olabilir.
Kromozom anormallikleri yaklaşık 150 canlı doğumda 1 görülmektedir. Erken gebelikte daha sıktır ve erken gebelik kayıplarının büyük kısmının nedenidir. Sıklığı anne yaşı ile artmaktadır fakat herhangi bir yaştaki hastayı etkileyebilir ve ırk veya etnik köken ile ilişkili değildir. Trizomi 21 (Down sendromu) canlı doğan bebeklerde en sık görülen kromozom anormalliğidir ve 700 canlı doğumda 1 görülür.
Kromozom anomalilerinin tanısı için tasarlanan gebelik öncesi tarama testlerinin amacı gebenin kromozom bozukluğu, özellikle Down sendromu (trizomi 21), olan bir bebeğe sahip olma riskini belirlemektir. Anne kanında serbest fetal DNA testi haricinde bütün birinci ve/veya ikinci üç ay tarama testleri sonucunda bileşik olasılık oranı hesaplanır ve bu oran anne yaşına bağlı risk ile çarpılır. Her hastaya özgü bir risk belirlenir ve bu risk oran olarak ifade edilir—1:X. Bununla birlikte, her tarama testinin “pozitif” veya anormal olarak dikkate alınan bir eşik değeri vardır. İlk ve ikinci üç ay tarama testleri için bu eşik değer laboratuvarlar arasında farklı olsa da genellikle 250’ de 1’dir (1/250). Tarama testi pozitif olan hastalara fetal karyotip tayini amacıyla koryon villüs örneklemesi veya amniyosentez tanısal test öncesi olarak önerilir.
İLK ÜÇ AY TARAMA
En sık kullanılan ilk trimester tarama protokolü, sonografik ense saydamlığı (nukal translusensi) ile iki maternal serum belirtecini kombine eder. 11 ile 14. haftalar arasında yapılır
Ense Saydamlığı (NT)
İlk üç ay kromozom anomalisi (Down sendromu) taramasının bir parçası olan ense saydamlığı (nukal translusensi= NT) değerlendirmesi; geç ilk üç ay ultrason incelemesi yapılan gebeliklerin sayısında büyük etkiye sahiptir. Cilt ile ensenin arkasındaki fetusun omurgasının üzerinde uzanan yumuşak dokunun arasında kalan saydam cilt altı doku alanın en geniş kalınlığıdır. 11-14. haftalar arasında belirli kriterler kullanılarak ölçülür. Ense kalınlığı artışında, fetal kromozom anomalileri (Down sendromu) ve kalp anormalliklerini de içeren çeştili yapısal anomaliler için artmış bir risk vardır.
NT ölçümü baş-popo mesafesi (CRL) 38-84 mm arasındaki iken yapılır. NT ölçümü, anöploidi taramasında kullanılan serum belirteçlerine benzer şekilde, gebelik yaşına özgü ortalamanın katı olarak ifade edilir. NT artışı fetal bir anomaliden çok artmış riskle ilişkili bir belirteçtir. NT ölçümü anormal şekilde büyükse, böyle fetusların yaklaşık üçte biri bir kromozom anomalisine sahip olacaktır ve bu olguların yarısı Down sendromudur. Tek başına kullanıldığında, NT ölçümü %5 yalancı pozitiflik oranıyla Down sendromu olgularının %64 ile 70’ini saptayacaktır.
Artmış NT ölçümü ayrıca diğer kromozom anomaliler, genetik sendromlar ve özellikle fetal kalp anomalileri olmak üzere çeşitli doğum defektleri ile ilişkilidir. Bu nedenle, nukal translusensi 3,5 mm veya üzerinde ölçüldüğünde, fetal karyotiplemeye ek olarak hedeflenmiş sonografik değerlendirme, fetal ekokardiyografi veya her ikisinin yapılmalıdır.
Serum Belirteçleri (İkili Test)
İlk üç ay kromozom anormalliği taramasında kullanılan iki analit human koryonik gonadotropin—intakt veya serbest βhCG ve gebelikle ilişkili plazma protein A’dır (PAPP-A). İlk üç ayda, Down sendromlu bir fetusta serum hCG düzeyleri yüksek, PAPP-A düzeyleri düşüktür. Her iki serum belirtecinin düzeyi trizomi 18 ve 13 varlığında düşüktür. Gebelik yaşı doğrulandıktan sonra, NT ölçümü yapılmaksızın bu iki serum belirtecinin kullanımı ile %5 yalancı pozitiflik oranı ile Down sendromu saptama oranı %67’ye ulaşır.
Kombine Birinci Trimester Tarama Testi
En sık kullanılan ilk üç ay tarama protokolü, NT ile serum hCG ve PAPP-A ölçümünü kombine eder. Down sendromu belirleme oranı, %5’lik bir yalancı pozitiflik oranıyla birlikte %79 ile 87 arasındadır. Trizomi 18 ve 13 saptama oranının %2’lik yalancı pozitiflik oranı ile %90 olduğu bildirilmiştir.
İKİNCİ ÜÇ AY TARAMA (DÖRTLÜ VE ÜÇLÜ TEST)
Dörtlü Test
Dörtlü testte, anne kanında biyolojik belirteçler olan Alfa-Fetoprotein (AFP), ankonjuge östriol (uE3), serbest veya total human koryonik gonadotropin (hCG) ve dimerik inhibin A (DIA) düzeyleri ölçülür. Down sendromu olgularında serum AFP ve UE3 düzeyleri azalırken, hCG ve DIA düzeyleri yükselir.
İdeal olarak 15 ile 19. haftalar arasında yapılır fakat 23. haftaya kadar yapılabilir. Down sendromunu saptama oranı %5 yalancı pozitiflikle %75 – 80’dir.
Üçlü Test
Down sendromunu riskini belirlemek için gebeliğin 15 ile 23. haftaları arasında (ideali 15 – 19. haftalar arasında) anne kanında AFP, serbest veya total hCG ve uE3 düzeyleri ölçülür. Down sendromunu saptamam oranı %5 yalancı pozitiflikle %60 – 70’dir.
ANNE KANINDA FETAL DNA TESTİ
Fetal DNA plasentanın sitotrofoblast hücrelerinden dolaşıma salınır ve gebeliğin 7. haftasından itibaren annenin kanında saptanabilir. Anne kanındaki hücre dışı DNA’nın %3-6’sını oluşturur ve gebelik ilerledikçe bu oran artar. Sağlam fetal hücrelerin aksine, hücre dışı fetal DNA anne kanından dakikalar içinde temizlenir. Doğumdan 6 saat sonra anne kanında saptanamaz.
Hücre dışı fetal DNA’in klinik uygulamalarından bazıları kan grubunun belirlenmesi, fetal cinsiyet tayini ve otozomal trizomilerin saptanmasıdır. Anne kanından serbest fetal DNA elde edilmesiyle fetal Down sendromu ve diğer otozomal trizomiler gebeliğin 10. haftası gibi erken bir dönemde saptanabilir. Test 10. gebelik haftasından itibaren uygulanabilir ancak erken uygulamadan kaçınılmalı ve öncelikli olarak 11 – 14 hafta ultrasonografisi yapılmalıdır. Hücre dışı fetal DNA testinin yapılması gereken durumlar şunlardır;
- Doğumda 35 yaş ve üzerinde olacak kadınlar
- Artmış fetal anöploidi riskini gösteren sonografik bulgular (ekojenik barsak, ekojenik kardiyak odak, pelviektazi vb).
- Önceki gebeliğinde trizomi 21, 18 veya 13 öyküsü olanlar
- Hasta veya eşinde trizomi 21 veya 13 riskinde artışa yol açan dengeli robertsonian translokasyon taşıyıcılığının varlığı
- Anormal birinci, ikinci veya kombine birinci ve ikinci üç ay tarama test sonucu varlığı
İlk üç ay tarama testinde ense saydamlığı artışı, fetal anomali varlığı ve tarama testinde kombine riskin 1/50’den yüksek olduğu gebeliklerde doğrudan tanı testi, 1/50-1/1000 arasında olduğu ara risk grubunda hücre dışı fetal DNA taraması önerilmelidir. Riskin <1/1000 olduğu grup ise düşük riskli olarak kabul edilip, ileri test gerekmeksizin rutin gebelik izlemi önerilebilir.
Tekil gebeliklerde %0,5’lik yanlış pozitiflik oranı ile trizomi 21 (Down sendromu), trizomi 18, trizomi 14 ve monozomi X için yakalama oranları sırası ile %99.5, %97.7, %96.1 ve %90.3’dür. Bu yeni teknolojinin tarama testi olarak kullanımı yakın geçmişte klinik olarak uygun hale gelmesine rağmen, tanısal bir test olarak değerlendirilmemektedir. Test öncesi danışmanlık verilmesi önerilmektedir. Anormal sonuç elde edilirse genetik danışmanlık verilmeli ve tanıyı doğrulamak amacıyla tanısal test (amniyosentez/kordosentez/koryon villüs örneklemesi) önerilmelidir.
İkiz gebelik olgularında 2020 yılında yapılan bir meta-analizde trizomi 21, trizomi 18 ve trizomi 18 için yakalama oranları sırasıyla %98.8, %93.5 ve %75 olarak bulunmuştur. Uluslararası dernekler tarafından çoğul gebeliklerde kullanımı önerilmektedir. Üçüz ve daha yüksek sayılı gebeliklerde kullanımı ile ilgili veriler kısıtlıdır.
Hücre dışı fetal DNA testlerinin kullanımında birkaç kısıtlılık vardır. Plasenta hücreleri kullanıldığı için, sınırlı plasenta mozaisizmi fetal karyotipe yansıtmayan anormal sonuçlar verebilir. Benzer şekilde, çoğul gebeliklerde ve ikizlerden birisinin düşmesi durumlarında da sonuçlar doğru çıkmayabilir. Örnekteki fetal DNA seviyesi yetersizliği (%1 – 5) nedeniyle sonuç vermeyebilir. Bu durum obez kadınlarda daha sık görülür. Bu durumda izlenmesi gereken yol;
- Testin tekrarlanması – Olguların %60 – 80’inde sonuç verir.
- Standart serum/ultrason taraması
- İnvaziv işlem (amniyosentez, koryon villüs örneklemesi) ve tanı testi (karyotip/microarray)
Ancak, son yıllarda yapılan birkaç çalışmada hücre dışı fetal DNA testinin başarısız olduğu olgularda anöploidi (trizom 21) riskinin beklenenden daha yüksek olduğu bu nedenle tanı testi (karyotip) yapılması önerilmektedir.