Yazd?r

Anestezistler i?in bronkoskopik anatominin ?nemi

T?lay Ho?teN1, Salih Top?u2

1 Kocaeli ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal?, Kocaeli,

2 Kocaeli ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Cerrahisi Anabilim Dal?, Kocaeli.

?ZET

Anestezistler i?in bronkoskopik anatominin ?nemi

Tek akci?er ventilasyonu g???s cerrahisinin olmazsa olmazlar?ndand?r; bilgi ve beceri gerektirir. Ba?ar?l? tek akci?er ventilasyonu i?in tek akci?er ventilasyonunda kullan?lan ekipmanlar, bronkoskopi ve solunum yollar?n?n anatomisinin bilinmesi ?nemlidir. Biz bu derlemede anestezistler ve g???s cerrahlar? i?in, trakeobron?iyal a?ac?n bronkoskopik anatomisi ve tek akci?er ventilasyonu ekipman?n? anlatmay? ama?lad?k. G???s cerrahisi klini?imizde tan? ve tedavi i?in yat?r?lan hastalar?n kaydedilen preoperatif ve intraoperatif bronkoskopi uygulamalar? anestezist perspektifi ile de?erlendirildi. Bronkoskopik de?erlendirmede anatomik i?aretler belirlendi. Tek akci?er ventilasyonu i?in klini?imizde kullan?lan ?ift l?menli t?pler? ve bron?iyal blokerlerin, fiberoptik bronkoskopi e?li?inde optimal ve yanl?? yerle?tirilme g?r?nt?leri al?nd?. Bulgular sol akci?er izolasyonu, sol ana bron?un yap?s? nedeniyle daha g?venle yap?l?rken, hem ?ift l?menli t?pler, hem de bron?iyal blokerlerin sa? ana bron?a yerle?tirilmesi daha fazla ?zen gerektirmektedir. Tek akci?er ventilasyonu uygulamalar?nda ba?ar?, anestezistlerin trakeobron?iyal a?ac?n fiberoptik bronkoskopik anatomisini iyi bilmeleri ve cerrahi ekiple i? birli?i i?inde olmalar?yla artacakt?r.

Anahtar Kelimeler: G???s cerrahisi anestezisi, tek akci?er ventilasyonu, fiberoptik bronkoskopi, anatomi, ?ift l?menli t?p, bron?iyal bloker.

SUMMARY

The importance of bronchoscopic anatomy for anesthesiologists

T?lay Ho?teN1, Salih Top?u2

1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey,

2 Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey.

One-lung ventilation (OLV) is a sine qua non of thoracic surgery and requires knowledge and talent. Close familiarity with equipments used for OLV as well as bronchoscopy and respiratory tract anatomy is important for successful OLV. We aim to outline the bronchoscopic anatomy of the tracheobronchial tree and OLV equipment for anesthetists and thoracic surgeons in this review. The recorded preoperative and intraoperative bronchoscopic applications of the patients hospitalized in our Thoracic Surgery clinic for diagnosis and treatment have been evaluated from an anesthetist's perspective. Anatomic landmarks were identified in the bronchoscopic evaluation. Optimal and misplacement images of double-lumen tubes (DLT) and bronchial blockers (BB) used for OLV in our clinic were obtained via fiber optic bronchoscopy. While left lung isolation can be made more safely due to the anatomy of the left main bronchus, placement of both DLTs and BBs to the right main bronchus requires greater care. Success in OLV procedures would increase with anesthetists being well informed about the fiber optic bronchoscopic anatomy of the tracheobronchial tree and in close cooperation with the surgical team.

Key Words: One lung ventilation, bronchoscopic anatomy, double lumen tube, bronchial blocker.

Torakoskopik, kardiyak ve ?zefageal cerrahideki geli?meler, akci?erin izolasyonu veya seperasyonu i?in tek akci?er ventilasyonu (TAV) tekniklerinde de ilerlemeleri beraberinde getirmektedir. Akci?er izolasyonunda ama?, sa?lam akci?erin kontaminasyonunu ?nlemektir. Ba?l?ca endikasyonlar? masif hemoptizi, pulmoner apse, alveoler proteinoz ve bronkoplevral fist?ld?r. Akci?er seperasyonunda ama?; cerrah?n g?r?? alan?n? art?rmak, dolay?s?yla g?venli ve rahat cerrahi olana?? sa?lamakt?r (1). Video yard?ml? torakoskopik cerrahi (VATS) ve malignite nedeniyle rezeksiyon i?in, TAV olmazsa olmaz tekniktir. TAV'da anestezistin ba?ar?s?, ?st ve alt solunum yolu anatomisi, TAV ekipmanlar? ve bronkoskopik de?erlendirme deneyimine ba?l?d?r.

Anatom?

Ba?ar?l? bir TAV i?in hava yolu anatomisinin bilinmesi esast?r. Daha ?nce rezeksiyon yap?lan olgularda ve akci?er fonksiyonlar? TAV'? tolere edemeyecek durumda olanlarda uygulanan selektif lober blokaj y?ntemi i?in de trakeobron?iyal anatominin iyi bilinmesi gerekmektedir (2).

Trakea servikal 6-7. vertebralarla torakal 4-5. vertebralar aras?nda yer al?r.? Ekstratorasik (servikal) ve intratorasik par?alar? vard?r. Suprasternal ?entikten karinaya kadar uzanan intratorasik par?a ki?inin boyun yap?s?na g?re yakla??k 6-8 cm kadard?r. Trakean?n ?ap? kad?nlarda erkeklere oranla daha azd?r. Trakean?n rijiditesinden ?n ve yanlar? olu?turan ve say?lar? 18-24 aras?nda de?i?en C ?eklinde k?k?rdak yap?lar sorumludur. Eri?kinlerde ortalama 2 adet/cm ?eklindedir. Posterior duvar ise ince adele ve membranlardan olu?ur. K?k?rdak halkalardan olu?an rijid duvar?n anteriorda, membran?z duvar?n posteriorda olmas? bronkoskopiyi yapan ki?inin oryantasyonu i?in ?nemlidir. B?ylelikle sa? ve sol ana bron?lar tan?n?r. Krikoid k?k?rdak, karina seviyesi ve posterior membran?z duvar?n tan?nmas? lokalizasyon ve oryantasyon i?in ?ok ?nemlidir (Resim 1).


Resim 1

Karina arkada torakal 4-5. vertebra, ?nde angulus sterni seviyesindedir. Olu?turdu?u a?? 55-70 derecedir. Sa? ana bron? trakea orta hattan ortalama 25, sol ana bron? ise 45 derece a?? ile ayr?l?r,? soldan daha k?sa ve daha geni?tir. Sa? ana bron? bitiminde lateralden sa? ?st lob orijin al?r.

Bronkoskop?k ?nceleme

Supin pozisyonda, hastan?n ba? taraf?ndan fiberoptik bronkoskopi yap?l?rken,? sa? ana bron?a girildi?inde sa? ?st lob orifisi saat ?? lokalizasyonunda g?r?l?r. Sa? ?st loba girmek i?in bronkoskop saat y?n?nde ?evrilmelidir. Apikal segment (B1) saatin 12, posterior segment (B2) 3, anterior segment (B3) ise 9 seviyesinde a??l?r. Sa? ana bron?, ?st lob orifisinden sonra yakla??k 2 cm kadar daha inferior ve laterale devam ederek orta lob bron?u ile sonlan?r. ?st lob bron?u ile orta lob bron?u aras?nda kalan bu k?sma "intermediyer bron?" denir. Orta lob bron?u intermediyer bron?un medial ve anteriorundan ??kar. Orifisi oval g?r?n?ml?d?r. Lateral (B4) ve medial (B5) isimli iki segmenti vard?r. Orta lobun tam kar??s?nda alt lob s?perior segment (B6) ??kar. Daha distalde alt lob bazal segmentler (B7, B8, B9 ve B10) vard?r (Resim 2).


Resim 2

Sol ana bron?un, sa? ana bron?tan uzun olmas? (4-4.5 cm) anatomik oryantasyonda yard?mc?d?r. Sol sekonder karina ile sonlan?r. Bronkoskop sol ana bron?ta iken, saat 11 hizas?nda ?st lob orifisi vard?r. ?st lob bron?unun uzunlu?u yakla??k 5 mm'dir. ?st ve lingula divizyonlar?na ayr?l?r. ?st divizyon ?? segmente (B1, B2, B3), lingula ise iki segmente (B4, B5) ayr?l?r.? Alt lob orifisi ise posteriordad?r. Alt lob s?perior segment (B6) saat 7 y?n?nde ayr?l?r. Sol alt lob bron?u sa?dakinden daha uzundur. Bu nedenle B6 ile alt lob bazal bron?lar (B7, B8, B9, B10) aras?ndaki mesafe de uzundur. Bazal bron?lar medial (B7),? anterior (B8), lateral (B9) ve posterior (B10) bazal bron? olarak isimlendirilir. Bazen anteromedial (B7 + B8) bron? ortak isimlendirilir (Resim 2).

Anestez? Ek?pmanI

TAV i?in kullan?lacak hava yolu gerecinin se?imi, hastan?n hava yolu durumuna (zor ent?basyon, trakeotomi vb.), postoperatif d?nemdeki mekanik ventilasyon ihtiyac?na ve anestezistin deneyimine ba?l?d?r. Bu ama?la g?n?m?zde ?ift l?menli t?pler (?LT), bron?iyal blokerler ve univent t?pler kullan?lmaktad?r. Her birinin kendine ?zg? avantaj ve dezavantajlar? vard?r (Tablo 1). Biz burada yayg?n olarak kullan?lan ilk ikisini tart??aca??z.


Tablo 1

?ift L?menli T?pler (?LT)

?LT'ler bron?iyal ve trakeal olmak ?zere iki l?mene sahiptir. Bron?iyal l?men daha uzundur. Ana bron?lara yerle?tirilmek ?zere tasarlanm??t?r. L?men sonlanmalar?nda trakeal (proksimal) ve bron?iyal (distal) olmak ?zere iki kaf? vard?r. TAV (izolasyon veya seperasyon) iki kaf?n da ?i?irilmesiyle sa?lan?r. Proksimal kaf trakeada, distal kaf ise bron? i?inde ?i?er. Sa? ana bron?a giren t?plerde, sa? ?st lobun ventilasyonunu sa?lamak ?zere bron?iyal kafta Murphy g?z? mevcuttur.

?LT'lerin eski modellerinde (Carlens ve White) endobron?iyal yerle?melerine katk? sa?layan ancak ayn? zamanda hava yolu travmas?na da neden olabilen karinal ?engel mevcuttur. Daha sonralar? y?ksek bas?n?l?, d???k vol?ml? ve k???k i? l?menleri olan, ?engelsiz, k?rm?z? kau?uk t?pler (Robertshaw) geli?tirilmi?tir. G?n?m?zde ise polivinil kloritten yap?lm?? y?ksek vol?ml?, d???k bas?n?l?, ?engelsiz t?pler s?kl?kla kullan?lmaktad?r (3). 35 Fr, 37 Fr, 39 Fr ve 41 Fr b?y?kl?kleri mevcuttur. 28 Fr pediatrik kullan?m i?indir. ?o?u olguda sol ?LT tercih edilmektedir. Bunun nedeni; sa? ?LT yerle?tirildi?inde anatomik yap?s? nedeniyle sa? ?st lob orifisinin t?kanma olas?l???d?r (4).

?LT kullan?lmas? planland???nda t?p boyutunun uygun se?ilmesi ?nemlidir. ??nk? k???k ?LT sekonder karinay? ge?erek, bron?un i?ine do?ru ilerler ve ?st lob a?z?n? kapat?r. B?ylece hava yolu direncinde art??a ve oto-PEEP olu?mas?na neden olabilir (5,6). B?y?k boyuttaki ?LT'ler geni? i? l?menleriyle daha az hava yolu direncine neden olur ve aspirasyonu kolayla?t?r?r. Solunum yolu travmas? olas?l??? nedeniyle geni? ?LT yerle?tirilirken ?zen g?sterilmelidir. B?y?k ?LT ise bron?un i?ine k???k bir ?LT kadar itilemeyece?i i?in, ?st lob obstr?ksiyonu ihtimali daha az olacakt?r (3).

Hastaya uygun ?LT boyutunun saptanmas?nda, ?e?itli y?ntemler kullan?lmaktad?r. Bunlarda bir tanesi direkt sol bron? geni?li?inin ?l??lmesidir (7). Sol ana bron? geni?li?inin ?l??lmesinde, posteroanterior akci?er grafisi (%50-75) ve toraks tomografisinden yararlan?labilir (Resim 3) (8,9). ?LT boyutunun se?iminde cinsiyet ve boy uzunlu?u dikkate al?nmal?d?r (Tablo 2). Tablo 3'te ?LT boyutlar?, birlikte kullan?lmaya uygun fiberoptik bronkoskop boyutlar? ve ?LT'ler ile tek l?menli ETT'lerin i?i ve d?? ?aplar? kar??la?t?r?lm??t?r. Tablodan da g?r?ld??? gibi ?LT'lerde d?? ?ap, i? ?apa oranla daha b?y?k oldu?u i?in vokal kordlardan ge?i?te zarar verip postoperatif d?nemde ses k?s?kl??? ve bo?az a?r?s?na neden olabilmektedir (10).


Resim 3


Tablo 2


Tablo 3

Uygun boyutta se?ilmi? bir ?LT'nin derinli?i ve optimal pozisyonu TAV'?n ba?ar?s?nda ?ok ?nemlidir. ?LT'nin ortalama derinli?i 170 cm boyunda bir hasta i?in cinsiyete bak?lmaks?z?n 29 cm'dir. Boyun, her 10 cm uzamas?yla ya da k?salmas?yla t?p derinli?i 1 cm artar ya da azal?r (11). Ancak Asya toplumundaki yeti?kinlerde hastan?n boy uzunlu?u ?LT derinli?i i?in iyi bir belirleyici de?ildir (12). ?LT'nin derinli?inin uygunsuz olmas? TAV'?n ba?ar?s?n? engelledi?i gibi sol ana bron?un r?pt?r? gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilir (13).

?LT pozisyonu osk?ltasyonla do?rulanabilir. Osk?ltasyondan sonra fiberoptik bronkoskop (FOB) ile t?p?n yeri kontrol edildi?inde %35 oran?nda tekrar pozisyon verilmesi gerekti?i saptanm??t?r (14). Supin pozisyonda yerle?tirilen ?LT'nin yeri, hasta operasyon i?in lateral dek?bit pozisyona getirilirken %32 oran?nda de?i?ir. Ayr?ca, TAV'a ba?lad?ktan sonra da olgular?n %25'inde pozisyon de?i?ikli?i olabilmektedir (15). Bu nedenle t?m olgularda ?LT yerle?tirildikten sonra FOB ile yerinin kontrol? ?nerilmektedir (16). Bu nedenle bizler FOB kullan?m?n? ve solunum yolu anatomisini iyi bilmeli ve FOB g?r?nt?s?n? do?ru yorumlayabilmeliyiz.

?LT'de bron?iyal kaf?n ?i?irilmesi i?in gereken optimal hava miktar? 1-3 mL'dir. Daha fazla vol?m uyguland???nda, bron?iyal kaf bas?nc? trakea ve bron? mukozas?na zarar verebilir. Daha az hava ile ?i?irildi?inde ise hem t?p?n kenar?n?n bron? duvar?na de?erek zarar verme riski vard?r hem de sa?lam akci?er kan ve infekte materyalle kontamine olabilir.?

Sol ?LT'nin optimal yerle?imi, FOB ile trakeal l?menden mavi bron?iyal kaf?n karinan?n hemen distalinde, sol ana bron? i?inde g?r?lmesiyle do?rulan?r (Resim 4). Sol ?LT i?in uygun kaf yeri karinadan yakla??k 15 mm uzakl?kt?r (17). Karinan?n g?r?nt?s? kaf taraf?ndan kapat?lmamal?, karina belirgin ?ekilde g?r?lmelidir. Bron?iyal l?menden de, alt ve ?st loblar?n orifisleri g?r?lmelidir (Resim 4). Daha proksimalde olmas? trakean?n veya sa? ana bron?un obstr?ksiyonuna neden olabilir (Resim 5A,B). ?ok derine ilerletilmesi (distale) de sol ?st lobun obstr?ksiyonuna neden olur. Ayr?ca t?p?n bron?iyal l?meninin sol sekonder karinaya dayanmas? l?meninde obstr?ksiyonuna neden olacakt?r (Resim 5C,D).


Resim 4


Resim 5

Sa? ?st lob bron?unun sola g?re k?sa olmas? ve karina ile sa? ?st lob bron?unun ??k?? yerindeki anatomik varyasyonlara (trakeal bronkus, bronkus suis) ba?l? olarak sa? ?LT'nin optimal pozisyonu zor olabilir. Sa? ?LT yerle?tirilirken sa? ?st lob bron?u bron?iyal kafla t?kanmamal?d?r (Resim 6A,B). FOB ile kontrolde Murphy g?z?nden sa? ?st lob bron? a?z?n?n g?r?lmesi gerekmektedir. Bu esnada bron?iyal l?menden de intermedier bron? g?r?lmelidir (Resim 6C). Pozisyon i?in ortalama g?venlik marj? sa? ?LT i?in karinadan yakla??k 8 mm'dir (17). ?LT'nin bron?iyal kaf?n?n sa? ?st lob orifisi seviyesinde ?i?irilmesine distal malpozisyon denir, bu durumda sa? ?st lob havaland?r?lamayacakt?r. Bu esnada bron?iyal l?menin distal ucu orta ve alt lob karinas?na dayanaca?? i?in (sa? tersiyer karina), hem akci?erin havalanmas?nda zorlu?a hem de hava yolu direncinde art??a neden olacakt?r (Resim 7).


Resim 6


Resim 7

Sa? ?LT'nin bron?iyal kaf?n?n karina seviyesinde ?i?irilmesi durumunda FOB ile trakeal l?menden bak?ld???nda ana karina g?r?lmeyecektir, hastaya pozisyon verildi?inde veya cerrahi manip?lasyon esnas?nda bron?iyal kaf kolayl?kla yer de?i?tirerek trakeaya alt ucun obstr?ksiyonuna neden olur. Murphy g?z?nden sa? ?st lob bron? orifis g?r?lmez, bron?iyal ucun distal b?l?m? sa? ?st lob orifisini kapatabilir (Resim 8).


Resim 8

?LT'lerin distal malpozisyonu s?kl?kla ent?basyondan sonra, proksimal malpozisyonuysa lateral pozisyon verildikten sonra g?r?l?r.

Bron?iyal Blokerler

Bron?iyal blokerler, tek l?menli t?p i?inden g?nderilerek, istenen ana bron?un proksimalini oblitere etmeleriyle akci?erleri kollabe eder. Ayr?ca, bron?iyal blokerlerle gerekti?inde selektif lober blokaj da yap?labilir. Bunun i?in ilgili lob bron?unun i?ine yerle?tirilmesi yeterlidir.

?nceleri basit balon-u?lu Fogarty vask?ler embolektomi kateterleri kullan?l?rken, g?n?m?zde sistemize edilmi? tipleri kullan?lmaktad?r. Bunlar; Univent (Fuji Systems Corporation, Tokyo, Japonya), Arndt (Cook Critical Care, Bloomington, ABD) ve Cohen (Cook Critical Care, Bloomington, ABD) sistemleridir (Resim 9).


Resim 9

Arndt bron?iyal blokerlerin d?? ?aplar? 5 Fr, 7 Fr, 9 Fr aras?nda de?i?mektedir. Bu nedenle pediatrik ya? grubunda da kullan?labilir (18). Cohen bron?iyal bloker sadece yeti?kinler i?in olup, d?? ?ap? 9.0 Fr'dir. ?ocuklarda kullan?m? uygun de?ildir. Univent t?plerin son zamanlarda i? ?aplar? 3.5 mm ve 4.5 mm olanlar? ?retilmi?tir (Tablo 4). Ancak bunlar?n d?? ?aplar? yine de ?ocuklar i?in b?y?kt?r. Alt? ya? ?st? ?ocuklarda kullan?labilir (19).

?nerilen ETT boyutlar?ndan k?????n?n kullan?lmas? durumunda, ETT i?inden bronkoskopla bron?iyal blokerin birlikte ilerletilmesi zorla??r, hava yolu direnci artar. Bron?iyal blokerlerde optimal pozisyon ve yeterli derinli?in elde edilmesi, ?LT'lerde oldu?u kadar zor de?ildir. Bron?iyal bloker, ETT'nin alt ucu karinan?n 2 cm ?zerinde olmak ko?uluyla istenen bron?a y?nlendirilebilir. Bron?iyal blokerlerde optimal pozisyon mutlaka FOB ile yap?lmal?d?r. Bizim deneyimimize g?re, torakotomi i?in hasta lateral dek?bit pozisyona getirildi?inde, ba?ta mediastinal yap?lar olmak ?zere, intratorasik yap?lar yer?ekimi nedeniyle bron?iyal yap?lar? a?a?? do?ru ?ekmektedir. Bu da cerrahinin yap?laca?? ?stteki akci?erin ana bron?unun, trakea orta hatt? ile yapt??? a??y? azaltarak ve blokerin kolayl?kla y?nlendirilmesini sa?lamaktad?r. Cerrahinin yap?laca?? tarafta bron?iyal blokerin balonunun ana bron?u tamamen kapatacak ?ekilde ?i?irilmesiyle optimal pozisyon elde edilir. Bron?iyal blokerlerin ?i?irilmi? balonlar?n?n ana bron?lardaki lokalizasyonlar?na g?re do?ru (optimal) yerle?im, ilgili akci?eri tamamen kollabe edebilen lokalizasyondur.? Bu lokalizasyonun d???ndakilere yanl?? yerle?im ad? verilir. Yanl?? yerle?im yeri proksimal ve distal olarak ikiye ayr?l?r. Proksimal yerle?imde bron?iyal blokerin balonu karinadan trakeaya herniye olabilir, distal yerle?imde, ilgili akci?erin ?st lobunun havalanma olas?l??? vard?r.

Sol ana bron?ta, tam ?i?irilmi? bron?iyal bloker balonunun, FOB ile kontrol edildi?inde g?r?len ?st kenar?n?n karinadan en az 10 mm uzakta olmas? istenir. Sol ana bron?un, sa?a g?re uzun olmas? nedeniyle, bron?iyal blokerin balonu, karinadan 10-25 mm aras?nda bir uzakl?kta ?i?irilebilir (optimal yerle?im). Sol ana bron?un bu uzunlu?u bron?iyal blokerler sol akci?er izolasyonunu kolayla?t?r?r (Resim 10). Bron?iyal blokerin balonu sol ana bron?un proksimalinde ?i?irilirse trakeaya herniye olabilir (Resim 11A,B). Bron?iyal bloker fazla ilerletilir ve ?st lob orifisinden sonra ?i?irilirse distal yerle?imden s?z edilir (Resim 11C,D).


Resim 10


Resim 11

?LT'te oldu?u gibi, bron?iyal blokerle de sa? akci?erin izolasyonu beceri gerektirir. Sa? akci?er izolasyonu i?in bron?iyal blokerin balonu sa? ?st lob orifisinin proksimalinde veya hizas?nda ?i?irilmelidir. Sa?da da bron?iyal blokerin optimal uzakl??? 4 mm olarak ?nerilir (Resim 12). Sa? ?st lob orifisinin karinaya yak?n yerle?imi ya da trakeal bronkus gibi trakeadan ??kt??? durumlarda bron?iyal bloker sa? ?st lobun blokaj?nda yetersiz kalabilir (20). Bron?iyal bloker balonu ?nerilen mesafeden proksimalde ?i?irildi?inde balon trakeaya herniye olarak total hava yolu obstr?ksiyonuna neden olabilir (Resim 13). Sa? ana bron?un tamamen kapat?lmas?nda bron?iyal blokerin balonunun 5-6 mL hava ile ?i?irilmesi yetersiz kalabilir. Bunun sebebi sol ana bron?a g?re daha geni? (ortalama 15 mm) olmas? ve sa? ana bron? uzunlu?unun ve geni?li?inin bireysel farkl?l?klar g?stermesidir. Balonun bir miktar daha ?i?irilmesi sa? ana bron?un daha iyi kapanmas?n? sa?lar (21). Sa? ana bron?un k?sa olmas? nedeniyle optimal yerle?im yerinden 5-10 mm ileriye hareketi distal (intermediyer bron?) yerle?ime neden olup, sa? ?st lobun istenmeyen havalanmas?na neden olur (Resim 14). Rezeksiyon s?ras?nda bron?iyal bloker mutlaka geri ?ekilerek cerrahi sahadan uzakla?t?r?lmal?d?r (22).


Resim 12


Resim 13


Resim 14

Sonu?

Torasik anestezi, anestezistler i?in ?nemlidir. ?zellikleri vard?r ve ?nem ister. Di?er bran?larla olan ili?kilerden daha fazla cerrahla yak?nl?k ve i? birli?i gerektirir. Anestezist cerrah?n ne yapaca??n? iyi bilmeli, olguyu kendi a??s?ndan ayr?nt?l? de?erlendirmelidir. Preoperatif? yap?lan radyolojik incelemeler (akci?er grafisi, toraks tomografisi gibi), bronkoskopik bulgular ve lezyonun durumu (lokalizasyon, kanama, infeksiyon) incelenmelidir. Bu rezeksiyonun ve di?er torasik cerrahi i?lemlerin ba?ar?l? ve g?venilir yap?lmas? i?in gereklidir.

?nceleri konservatif y?ntemlerle TAV sa?lanmaya ?al???l?rd?. Anestezistlerin geli?en endoskopik teknolojiyi yak?ndan takip etmeleri ve e?itimi almalar? ?nemlidir. Bronkoskopi bunlar?n ba??nda gelmektedir. ?st ve alt hava yollar?n?n de?erlendirilmesini sa?lar. Anestezist bronkoskopi ekipman?n?, uygulanmas?n? ??renmeli, ilgili anatomi ve varyasyonlar?na hakim olmal?d?r.

G???s cerrahisi hastalar?n?n bir k?sm? neoadjuvan tedavi nedeniyle, radyoterapi alm?? ya da boyun veya ?st hava yoluna ait cerrahi ge?irmi? olabilir. Bozulmu? ?st hava yolu anatomisi nedeniyle ent?basyon ve TAV zor olabilir. Bu hastalarda ilk tercih ?st hava yollar?n?n lokal anestezisi yap?ld?ktan sonra FOB e?li?inde tek l?menli ETT ile uyan?k ent?basyondur. ETT'nin i?inden bron?iyal bloker ilerletilmesi ?LT'ye ?st?nl?k sa?lar. ?LT kullan?lmas? zorunlu ise, tek l?menli ETT'de oldu?u gibi ?LT'nin bron?iyal l?meninden FOB e?li?inde uyan?k ent?basyon yap?labilir (23).

Rezektif cerrahi ge?irmi? ve reoperasyon gereken olgularda, alt hava yolu anatomisi bozulmu?tur. Anatomik i?aret noktalar? kaybolabilir. Bu da sa? ve sol ana bron?un tan?nmas?nda zorlu?a neden olarak TAV'?n ba?ar?s?n? azalt?r (2).

Sa? ?st lobun karinan?n ?ok yak?n?ndan veya direkt trakeadan ??kmas? normal hastalarda 1/250, konjenital defekti olanlarda 1/50 oran?ndad?r. B?yle hastalarda sa? ?LT ile sa? ?st lobun ventilasyonu m?mk?n olamayacakt?r (24).

Sa? ?LT'nin tercih edildi?i durumlar; inen torasik aorta anevrizmas? veya sol ana bron?a bas? yapan di?er ekzofitik lezyonlar, sol bron?taki intraluminal t?m?r ve sol trakeobron?iyal bozukluktur.

Kesin akci?er seperasyonu veya sleeve pn?monektomi i?in sa? veya sol ?LT'ler uygun se?eneklerdir. Zor hava yolu olan hastalar, selektif lobar ventilasyon veya postoperatif mekanik ventilasyon gerekebilece?i tahmin edilen hastalarda ise bron?iyal bloker d???n?lmelidir.

Cohen'in sol ana bron?a y?nlendirilmesi anatomik yap?dan dolay? sa?a g?re daha zordur. Arndt bron?iyal bloker kement ?eklinde telin i?inden ge?en FOB e?li?inde yerle?tirildi?i i?in sa? veya sol bron?a yerle?tirme aras?nda belirgin fark yoktur. Balonu oval olan Arndt bron?iyal blokerler, di?er yuvarlak balonlu olanlardan daha fazla pozisyon de?i?ikli?ine neden olmaktad?r (25).

Sonu? olarak; TAV i?in kullan?lan hava yolu gere?lerinin yerle?tirilmesi, optimal pozisyonu ve dolay?s?yla ba?ar?l? bir akci?er izolasyonu i?in trakeobron?iyal yap?n?n, ya?a ba?l? de?i?ikliklerin, hava yolunun anatomik mesafelerinin, sa? ?st lob ??k?? yerinin tan?nmas? gerekmektedir. Bu da trakeobron?iyal anatominin iyi bilinmesiyle m?mk?nd?r.

?IKAR?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Fischer GW, Cohen E. An update on anesthesia for thoracoscopic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 7-11. [?zet]
  2. Campos JH. Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 18-22. [?zet]
  3. Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for thoracic surgery. In: Miller RD (ed). Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2009: 1819-89.
  4. Neustein SM, Eisenkraft JB. Anesthesia for thoracic surgery. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan M (eds). Handbook of Clinical Anesthesia. 6th ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2006; 1032-73.
  5. Brodsky JB, Macario A, Mark JB. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: a method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg 1996; 82: 861-4. [PDF]
  6. Bardoczky G, d'Hollander A, Yernault JC, Van Meuylem A, Moures JM, Rocmans P. On-line expiratory flow-volume curves during thoracic surgery: occurrence of auto-PEEP. Br J Anaesth 1994; 72: 25-8.
    [?zet]
  7. Hannallah MS, Benumof JL, Ruttimann UE. The relationship between left mainstem bronchial diameter and patient size. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: 119-21. [?zet]
  8. Hampton T, Armstrong S, Russell WJ. Estimating the diameter of the left main bronchus. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 540-2. [?zet]
  9. Hannallah M, Benumof JL, Silverman PM, Kelly LC, Lea D. Evaluation of an approach to choosing a left double-lumen tube size based on chest computed tomographic scan measurement of left mainstem bronchial diameter. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11: 168-71. [?zet]
  10. Stout DM, Bishop MJ, Dwersteg JF, Cullen BF. Correlation of endotracheal tube size with sore throat and hoarseness following general anesthesia. Anesthesiology 1987; 67: 419-21.
  11. Brodsky JB, Benumof JL, Ehrenwerth J, Ozaki GT. Depth of placement of left double-lumen endobronchial eubes. Anesth Analg 1991; 73: 570-2. [?zet] [PDF]
  12. Yasumoto M, Higa K, Nitahara K, Shono S, Hamada T. Optimal depth of insertion of left-sided double-lumen endobronchial tubes cannot be predicted from body height in below average-sized adult patients. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 42-4. [?zet]
  13. Sakuragi T, Kumano K, Yasumoto M, Dan K. Rupture of the left main-stem bronchus by the tracheal portion of a double-lumen endobronchial tube. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1218-20.
    [?zet]
  14. Klein U, Karzai W, Bloos F, Wohlfarth M, Gottschall R, Fritz H, et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia: a prospective study. Anesthesiology 1998; 88: 346-50. [?zet]
  15. Inoue S, Nishimine N, Kitaguchi K, Furuya H, Taniguchi S. Double lumen tube location predicts tube malposition and hypoxaemia during one lung ventilation. Br J Anaesth 2004; 92: 195-201.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  16. Benumof JL. The position of a double-lumen tube should be routinely determined by fiberoptic bronchoscopy. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: 513-4.
  17. Benumof JL, Partridge BL, Salvatierra C, Keating J. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tube. Anesthesiology 1985; 67: 729-38. [?zet]
  18. Hammer GB, Harrison TK, Vricella LA, Black MD, Krane EJ. Single lung ventilation in children using a new paediatric bronchial blocker. Paediatr Anaesth 2002; 12: 69-72. [?zet]
  19. Hammer GB, Brodsky JB, Redpath JH, Cannon WB. The Univent tube for single-lung ventilation in paediatric patients. Paediatr Anaesth 1998; 8: 55-7. [?zet]
  20. Ho?ten T, G?rkan Y, Sahillio?lu E, Top?u S, Solak M, Toker K. Our bronchial blocker experiences in one lung ventilation. Tuberk Toraks 2009; 57: 155-62. [?zet] [PDF]
  21. Boerner T, Ramathan S. Functional anatomy of the airway. In: Benumof JL (ed). Airway Management. St Louis: Mosby, 1996: 3-21.
  22. Soto RG, Oleszak SP. Resection of the Arndt bronchial blocker during stapler resection of the left lower lobe. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20: 131-2.
  23. Patane PS, Sell BA, Mahla ME. Awake fiberoptic endobronchial intubation. J Cardiothorac Anesth 1990; 4: 229-31.
  24. Tsai KM. Lung isolation update. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2003; 22: 88-105.
  25. Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, Dugas G, Kanellakos GW, Roscoe A, et al. Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Anesth Analg 2009; 108: 1097-101. [?zet] [Tam Metin] [PDF]

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. T?lay HO?TEN,

Kocaeli ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal?,

KOCAEL? - TURKEY

e-mail: tulay.hosten@kocaeli.edu.tr

Yazd?r