Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2017; 51(4): 396-403

Mikroskopide Atipik G�r�n�ml� Dış Kaynaklı İki Sıtma Olgusunda Hızlı Test, Serolojik ve
Molek�ler Y�ntemlerin Tanıya Katkısının �nemi

The Importance of the Contribution of Rapid Test, Serological and Molecular Methods� in the
Diagnosis of Two Imported Malaria Cases with Atypical Microscopy

Or�un ZORBOZAN1, H�sn� PULLUK�U2, Esra ATALAY ŞAHAR1, Muhammet KARAKAVUK1, H�seyin CAN3, Varol TUNALI1, Mert D�ŞKAYA1, Nevin TURGAY1, Seray T�Z1, Ahmet �ZBİLGİN4

1�Ege �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı, İzmir.

1�Ege University Faculty of Medicine, Department of Medical Parasitology, Izmir, Turkey.

2 Ege niversitesi Tıp Fak�ltesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir.

2 Ege University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey.

3 Ege �niversitesi Fen Fak�ltesi Biyoloji B�l�m�, Molek�ler Biyoloji Anabilim Dalı, İzmir.

3 Ege University Faculty of Science, Department of Biology, Molecular Biology Section, Izmir, Turkey.

4 Celal Bayar �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı, Manisa.

4 Celal Bayar University Faculty of Medicine, Department of Medical Parasitology, Manisa, Turkey.

* Bu �alışma, XXXVII. T�rk Mikrobiyoloji Kongresi (16-20 Kasım 2016, Antalya)'nde tartışmalı poster� olarak sunulmuştur.

�Z

Sıtma, tropikal ve subtropikal b�lgelerde yaygın olarak g�r�len ve hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Sıtmanın endemik olarak g�r�ld�ğ� b�lgelere seyahat �yk�s� olan ve tipik klinik belirtileri olan hastalarda �n tanı olarak sıtma d�ş�n�lmektedir. Sıtmanın laboratuvar tanısının temelini boyalı preparatların mikroskobik incelemesi oluşturmaktadır. Fakat mikroskobik inceleme ile tanı ve Plasmodium t�r ayrımının yapılmasında zorluklar yaşanabilmektedir. Birinci olguda; ateş, �ş�me-titreme şikayetleri olan ve Nijerya seyahati �yk�s� bulunan 26 yaşındaki erkek olguda, ince yayma kan preparatında %1 oranında saptanan enfekte eritrositlerde klasik Plasmodium vivax eritrositer formlarından farklı g�r�n�m saptanmıştır. Parazitin �ekirdekleri belirgin olmayıp, kromatin veya boya tanesi şeklinde d�zensiz olarak sitoplazmada yer almış, bazı eritrositlerde dağınık ve gran�ler, sitoplazmada noktalar şeklinde Sch�ffner gran�llerine benzer n�kleus par�aları, bazı Plasmodium eritrositer formlarının sitoplazmalarının d�zensiz olduğu ve n�kleuslarının olmadığı g�zlenmiştir. Enfekte olan eritrositlerin hi�birinde Sch�ffner gran�llerine rastlanmamıştır. Hastanın periferik kan �rneğinde Plasmodium t�rlerine ait antijenleri saptayabilen hızlı tanı testi (OptiMAL, DiaMed, İsvi�re) ile olgumuzda P.vivax saptanmıştır. Multipleks ger�ek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile P.vivax 18S rRNA geni g�sterilmiştir. Hastanın serum �rneğinde Pan Malaria Antibody CELISA (CeLLabs, Pty Ltd, Brookvale, Avustralya) kiti kullanılarak Plasmodium t�rlerine karşı antikor aranmış ve hasta �rneğinin optik dansite (OD) değeri pozitif kontrol�n OD değerinin beş katı olarak �l��lm�şt�r. İkinci olgu ise 31 yaşında Nijerya'da �alıştığı �ğrenilen erkek hasta olup, d�şmeyen ateş, şiddetli baş ağrısı, kulaklarda ve g�zlerde ağrı şikayetleriyle başvurmuş ve ince yayma kan preparatında %12 oranında saptanan enfekte eritrositlerde klasik P.falciparum eritrositer formlarından farklı g�r�n�m saptanmıştır. Bazı Plasmodium trofozoitlerinin, P.vivax gibi eritrositin 1/3'� b�y�kl�ğ�nde ve gran�ler olmayan sitoplazmaya sahip oldukları, bazı eritrositer formların yuvarlak olduğu ve n�kleus ve sitoplazmasının zor ayrıldığı, bazılarının ise hilal şeklinde g�r�l�p n�kleusların sitoplazmanın ortasına yakın yer aldığı, bazı eritrositer formların P.vivax'ın olgun trofozoitlerine benzer şekilde tek n�kleus ve dağınık bir sitoplazma ile karakteristik bir g�r�n�mde olduğu saptanmıştır. Plasmodium gen� trofozoitlerinin b�y�kl�k olarak P.vivax'a benzemesine rağmen �zellikle n�kleuslarının eritrosit �eperine yapışmış formları �ok miktarda g�zlenmiştir. P.falciparum gametosit formlarına rastlanılmamıştır. Yapılan d�rt yaymanın sadece birinde P.falciparum benzeri gen� trofozoite rastlanılmıştır. Hızlı tanı testi ile P.falciparum saptanmış ve multipleks ger�ek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile P.falciparum 18S rRNA geni tespit edilmiştir. ELISA testinde Plasmodium t�rlerine karşı antikor saptanmamıştır. Bu olgu sunumunda dış kaynaklı iki sıtma olgusunun laboratuvar tanısı ve Plasmodium t�r ayrımında antijen saptayan hızlı test, serolojik ve molek�ler y�ntemlerin mikroskobik tanıya desteğinin �nemi ortaya konulmuştur.

Anahtar s�zc�kler: Plasmodium; polimeraz zincir reaksiyonu; hızlı tanı testi.

ABSTRACT

Malaria is a widespread and life-threatening disease in tropical and subtropical regions. In patients with typical clinical symptoms, malaria is considered as a preliminary diagnosis if there is a travel history to malaria-endemic areas. The basis of the laboratory diagnosis of malaria is the microscopic examination of Giemsa stained smears. On the other hand, the diagnosis and differentiation of Plasmodium species with microscopic examination may have some difficulties. In the first case,� adifferent appearance from the classical Plasmodium vivax erythrocytic forms in infected erythrocytes were detected in 1% of all erythrocytes in thin smear blood preparations of a 26-year-old male with complaints of fever and chills and a story of travel to Nigeria. It was observed that parasitic nuclei were not prominent,� and were located in the cytoplasm irregularly as chromatin or dye particles, nucleus fragments similar to Sch�ffner's granules in the form of scattered and granular spots were present in some erythrocytes, the cytoplasm of some Plasmodium erythrocytic forms were irregular and nuclei were not seen. There were no Sch�ffner's granules in any of the infected erythrocytes. P.vivax was detected by the rapid diagnostic test (OptiMAL, DiaMed GmbH, Switzerland), which searches for the antigens of Plasmodium species, in the peripheral blood sample of the patients. The P.vivax 18S rRNA gene was also detected by the multiplex real-time polymerase chain reaction. Antibodies against Plasmodium species were searched by using the Pan Malaria Antibody CELISA (CeLLabs Pty Ltd, Brookvale, Australia) kit in the patient's serum sample and the optical density (OD) value of the patient sample was measured five times the OD value of the positive control. In the second case, adifferent appearance from the classical P.falciparum erythrocytic forms in infected erythrocytes were detected in 12% of all erythrocytes in� thin smear blood preparations of� a 31-year-old male who has been suffering from persistent fever, severe headache, pain in the eyes and was known to be working in Nigeria. It was observed that some Plasmodium trophozoites have 1/3 of the size of erythrocytes such as P.vivax and have non-granular cytoplasm, some erythrocytic forms were round and the nucleus and cytoplasm were hardly distinguished, some of them were seen as crescent and close to the nucleus of the cytoplasm and some erythrocytic forms had characteristically a single nucleus and a scattered cytoplasm, similar to mature trophozoites of P.vivax. Although the Plasmodium young trophozoites were similar to P.vivax in means of magnitude, the forms in which the nuclei adhered to the erythrocyte wall were common. There were no P.falciparum gametocyte forms. P.falciparum like young trophozoite was� observedonly in one of the� four smears. P.falciparum was detected by the commercial rapid diagnostic test and P.falciparum 18S rRNA gene was also detected by the multiplex real-time polymerase chain reaction. Antibody formation against Plasmodium species was not detected in the ELISA test. In these case reports, the importance of the support of rapid diagnostic tests, serological and molecular methods to microscopic diagnosis and species determination of two imported malaria cases� were demonstrated.

Keywords: Plasmodium; polymerase chain reaction; rapid diagnostic test.

Geliş Tarihi (Received):� 07.06.2017 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 03.10.2017

 

GİRİŞ

Sıtma, etkili tedavilere rağmen halen tropikal ve subtropikal b�lgelerde en �nemli mortalite nedenleri arasında bulunan bir hastalıktır1. Klinik belirti ve bulguların tipik olduğu olgular ve endemik b�lgelere seyahat �yk�s� varlığında �n tanı olarak sıtma d�ş�n�lmektedir fakat sıtmanın kesin tanısı laboratuvar incelemeleriyle konulmaktadır. Laboratuvar tanısının esas ve ilk aşamasını boyalı preparatların mikroskopta incelenmesi oluşturmaktadır. Ancak mikroskobik inceleme ile sıtma tanısında ve Plasmodium t�r ayrımının yapılmasında zorluklar yaşanabilmektedir2. Bu �alışmada dış kaynaklı iki sıtma olgusunda etkenlerin laboratuvar tanısı ve t�r ayrımında antijen saptayan hızlı test, serolojik ve molek�ler y�ntemlerin mikroskobik tanıya desteğinin �nemi ortaya konulmuştur.

OLGU SUNUMLARI

Olgu 1

Yirmi altı yaşında erkek hasta 16.09.2016 tarihinde ateş ve titreme şikayetleriyle Ege �niversitesi Tıp Fak�ltesi Enfeksiyon Hastalıkları Polikliniğine başvurdu. Yakın d�nemde Nijerya'ya seyahat ettiği �ğrenilen hasta daha �nce sıtma hastalığı ge�irdiğini belirtti. Hastanın tetrasiklin kullandığı �ğrenildi. Karaciğer enzimleri normal sınırlarda olan, trombosit sayısı 53.000/mm3 ve total bilirubin seviyesi y�ksek �l��len hasta sıtma �n tanısıyla enfeksiyon hastalıkları servisine yatırıldı. �ncelikle Giemsa ile boyalı kalın damla ve ince yayma kan preparatları incelendi. İnce yayma kan preparatlarında %1 oranında saptanan enfekte eritrositlerde klasik Plasmodium vivax eritrositer formlarından farklı g�r�n�m saptandı (Resim 1F). Parazitin �ekirdeklerinin belirgin olmayıp, kromatin veya boya tanesi şeklinde d�zensiz olarak sitoplazmada yer aldığı g�zlendi (Resim 1A). Bazı eritrositlerde dağınık ve gran�ler, sitoplazmada noktalar şeklinde Sch�ffner gran�llerine benzer n�kleus par�aları izlenirken (Resim 1B,1C) bazı Plasmodium eritrositer formlarının sitoplazmalarının d�zensiz olduğu ve n�kleuslarının g�r�lmediği (Resim 1D,1E) tespit edildi. Enfekte olan eritrositlerin hi�birinde Sch�ffner gran�llerine rastlanmadı. Hastanın periferik kan �rneğinde Plasmodium t�rlerine ait antijenleri� saptayan hızlı tanı testi (OptiMAL, DiaMed GmbH, İsvi�re) �retici firma �nerileri doğrultusunda uygulandı. Bu test ile P.vivax saptandı (Resim 2).� Multipleks ger�ek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (Rt-PCR) Şahar ve arkadaşlarının3 �alışmasında tarif edildiği şekilde uygulandı. Multipleks Rt-PCR ile P.vivax 18S rRNA geni saptandı (Resim 3A). Hastanın serum �rneğinde ticari ELISA kiti (CeLLabs Pty Ltd, Brookvale, Avustralya) kullanılarak Plasmodium t�rlerine karşı antikor arandı. �retici firma �nerileri doğrultusunda ger�ekleştirilen ELISA testinde 450 nm dalga boyunda hasta �rneğinin optik dansite (OD) değeri pozitif kontrol�n OD değerinin beş katı olarak �l��ld�. Hastaya kinin-s�lfat 300 mg/g�n, primakin 100 mg/g�n ve doksisiklin 100 mg/g�n tedavileri 14 g�n s�reyle uygulandı.


Resim 1

Resim 2

Olgu 2

Otuz bir yaşında erkek hasta 03.10.2016 tarihinde d�şmeyen ateş, şiddetli baş ağrısı, kulaklarda ve g�zlerde ağrı şikayetleriyle Ege �niversitesi Tıp Fak�ltesi Enfeksiyon Hastalıkları Polikliniğine başvurdu. Hasta g�nde sekiz kez parasetamol (4 g/g�n) kullanmasına rağmen ateşinin d�şmediğini belirtti. Hastanın bir yıldır Nijerya'da �alıştığı �ğrenildi. Karaciğer enzimleri normal sınırlarda, trombosit sayısı 53.000/mm3 olan hasta sıtma �n tanısı ile enfeksiyon hastalıkları servisine yatırıldı. İnce yayma kan preparatlarında %12 oranında saptanan enfekte eritrositlerde klasik P.falciparum eritrositer formlarından farklı g�r�n�m saptandı (Resim 2H). Bazı P.falciparum trofozoitlerinin, P.vivax gibi eritrositin 1/3'� b�y�kl�ğ�nde ve gran�ler olmayan sitoplazmaya sahip oldukları g�r�ld�. Yapılan d�rt yaymanın sadece birinde P.falciparum benzeri gen� trofozoide rastlandı (Resim 2A-2C). Bazı eritrositer formların yuvarlak olduğu ve n�kleus ve sitoplazmasının zor ayrıldığı, bazılarının ise hilal şeklinde� olup n�kleusların sitoplazmanın ortasına yakın olarak yer aldığı g�zlendi (Resim 2D,2E,2F). P.falciparum gen� trofozoitleri b�y�kl�k olarak P.vivax'a benzemesine rağmen �zellikle n�kleuslarının eritrosit �eperine yapışmış formlarının �ok miktarda olduğu g�zlendi (Resim 2G). Bazı eritrositer formların P.vivax'ın olgun trofozoitlerine benzer şekilde tek n�kleus ve dağınık bir sitoplazma ile karakteristik bir g�r�n�mde olduğu saptandı. Yayma preparatlarında P.falciparum gametosit formlarına rastlanmadı.

Olgu 1'de uygulanan hızlı tanı testi ile P.falciparum (Resim 3) saptanan hastada yine olgu 1'de uygulanan multipleks Rt-PCR ile P.falciparum 18S rRNA geni saptandı (Resim 4B). Olgu 1'de de uygulanan ELISA testinde Plasmodium t�rlerine karşı antikor saptanmadı. Hastaya doksisiklin 100 mg/g�n 14 g�n s�reyle ve artemether 480 mg/g�n intramusk�ler olarak 5 g�n s�reyle uygulandı. Tedavinin ���nc� g�n�nde trombosit sayısının 34.000/mm3'e d�şmesi nedeniyle intraven�z imm�nglobulin tedavisi 1 mg/kg dozunda verildi. Tedavinin 4. g�n�nde hastanın ateşi d�şt�.


Resim 3

Resim 4

TARTIŞMA

P.vivax sıtması T�rkiye'de �ok uzun yıllar endemik olmasına rağmen, D�nya Sağlık �rg�t�'n�n 2012 raporunda T�rkiye sıtmadan arındırılmış olarak g�sterilmiş ve 2016 raporunda yer almamıştır4,5. Ancak 2012 yılında Mardin ili Savur il�esinin Başkavak k�y�nde mikroskopi ile doğrulanmış 206 P.vivax olgusunu i�eren bir salgın g�r�lm�şt�r6.� P.falciparum sıtması ise T�rkiye'de sadece yurt dışı kaynaklı olgular olarak g�r�lm�şt�r7. G�n�m�zdeT�rkiye'de yerli olgu rapor edilmemekle birlikte, P.knowlesi, P.vivax ve P.falciparum t�rleri yurt dışı kaynaklı sporadik olgular olarak bildirilmiştir8-10.

Sıtmanın kesin tanısı ve t�r ayrımı periferik kandan hazırlanan ve Giemsa ile boyanan kalın damla ve ince yayma preparatlarının mikroskobik incelenmesiyle konmaktadır. Gelişmiş �lkelerin �oğunda molek�ler ve serolojik y�ntemler mikroskobik incelemenin yerine kullanılmaktaysa da y�ksek maliyet, teknolojik alt yapının gerekliliği ve saha koşullarına uyum sağlanmasında yaşanan sıkıntılar bu y�ntemlerin kullanımını kısıtlamaktadır. Sıtmanın mikroskobik tanısında yaşanabilecek sıkıntıların en başında �rneği hazırlayan ve/veya inceleyen personelin bu alanda yeterli deneyime sahip olmaması gelmektedir. Mikroskop tanısında ortaya �ıkabilecek başka bir sorun ise Plasmodium t�rlerinin boyalı mikroskobik incelemede atipik morfolojide� g�r�lebilmesinden kaynaklanmaktadır11,12. Atipik morfolojiye sahip t�rlerin g�r�lmesinin sebepleri arasında olası genotipik değişiklikler, yetersiz/uygunsuz tedavi, hastadan �rneğin tedavi� sırasında alınmış olması gibi� fakt�rler yer almaktadır13. Atipik morfoloji nedeniyle Plasmodium t�r ayrımının yapılamadığı durumlarda antijen varlığını g�steren hızlı testler ve/veya molek�ler y�ntemlere başvurulmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde ger�ekleştirilmiş �ok merkezli bir �alışmada, mikroskopi ile sıtma tanısı konmuş 43 sıtma olgusunun� sonu�ları OptiMal hızlı tanı testiyle karşılaştırılmış ve testin� duyarlılığı %98, �zg�ll�ğ� %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %99 olarak bildirilmiştir14. Gana'da yapılan bir başka �alışmada ise OptiMal hızlı tanı testinin hamile kadınlardaki� duyarlılığı %50.5, �zg�ll�ğ� %82.5, pozitif prediktif değeri %75.7, negatif prediktif değeri %60.6 olarak saptanmıştır15.

Sıtmanın akut tanısında serolojik y�ntemlerle antikor� tayini �nerilmemektedir ancak antikor� saptanması retrospektif sıtma tanısında, kronik sıtma tablolarının takibinde ve don�rlerin taranmasında kullanılabilmektedir. CelLabs Pan Malaria Antibody CELISA (CeLLabs, Pty Ltd, Brookvale, Avustralya) kitinin imm�nfloresan antikor ile karşılaştırıldığı bir �alışmada, s�z konusu kitin duyarlılığı %95.5, �zg�ll�ğ� %92.2 olarak bildirilmiştir16. Sunulan ilk olgumuzda daha �nce de sıtma hastalığı ge�irdiğini belirten hastanın tıbbi �zge�mişi ile uyumlu olarak, ELISA testinde OD değeri pozitif kontrol�n OD değerinin beş katı değerinde saptanmıştır. İkinci olgumuzda ELISA testinde Plasmodium t�rlerine karşı antikor saptanmaması enfeksiyon tablosunun akut olduğu ve hastanın daha �nce Plasmodium t�rleri ile karşılaşmadığı şeklinde yorumlanmıştır.

Sıtmalı hastada, sıtma tanısının yanı sıra t�r tayini yapılması ve tanımlanan t�r�n ila�lara karşı direncinin hasta anamnezi temel alınarak belirlenmesi, tedavi yaklaşımının şekillenmesinde ve prognozda temel kriterdir17. Sıtmada ila� direnci, �zellikle P.falciparum sıtmasında g�r�len ila� direnci, d�nyada belli b�lgelerde mevcut t�m� sıtma ila�larına karşı gelişen bir diren� varlığını g�stermektedir18. P.vivax sıtmasında ise klorokin direnci g�n ge�tik�e artmakta, �zellikle karışık enfeksiyonların tedavisinde ciddi sorunlara yol a�abilmektedir19. Sunulan olgularda saptanan Plasmodium t�rlerinin atipik morfoloji� g�stermesi ve alınan anamnezler g�z �n�nde bulundurularak ve hızlı test, serolojik ve molek�ler testlerin sonu�larıyla birlikte değerlendirilerek; P.vivax ile enfekte hastaya kinin s�lfat, primakin ve doksisiklin, P.falciparum enfeksiyonu olan hastaya ise doksisiklin-artemether kombine tedavisi uygulanmıştır. Her iki hastada da tam iyileşme g�r�lm�ş ve tedavi sonrasında ge�en beş aylık s�rede relaps saptanmamıştır.

T�rkiye'de g�r�len sıtma olgularının tamamının dış kaynaklı olgu olması yanında, sıtmanın morbidite ve mortalitesi y�ksek bir hastalık olma �zelliği g�z �n�nde bulundurularak, kliniklere başvuran hastalardan ayrıntılı bir seyahat �yk�s� alınmasının sıtma tanısı konmasında temel bir �neme sahip olduğu g�r�lmektedir.

�lkemizde sıtmada temel tanı y�ntemi olarak kullanılan Giemsa boyalı ince yayma kan preparatlarının mikroskobik incelenmesi gerek yetişmiş personel sıkıntısı gerekse de olgu sunumumuzda belirtildiği gibi atipik morfolojideki sıtma etkenlerinin varlığı nedeniyle, tek başına sıtma tanısı konması ve t�r tayini i�in yetersiz olabilmektedir. Bu nedenle, tanının serolojik ve/veya molek�ler y�ntemlerle desteklenmesi tanısal �zg�ll�k ve duyarlılığı artırarak doğru tedavi stratejisinin belirlenmesine katkı sağlayacaktır3,20.

KAYNAKLAR

  1. Brunette GW (ed), CDC health information for international travel 2016: The yellow book.� Oxford University Press, New York, USA.
  2. Walker NF, Nadjm B, Whitty CJM. Malaria. Medicine 2010; 38(1): 41-6.
  3. Şahar EA, Karakavuk M, Can H, et al. Real time polimeraz zincir reaksiyonu ile pozitif sıtma �rneklerinin tanısı ve t�r ayrımı. Turkiye Parazitol Derg 2016; 40(3): 126-31.
  4. World Health Organization. World Malaria Report 2012, Country profiles: Turkey, 2013; 188.
  5. World Health Organization. World Malaria Report 2016.
  6. Eskiocak M, Karababa AO, Ceylan A, Saka G, �i�ek M. Mardin-Savur il�esi sıtma salgınını inceleme ve değerlendirme raporu. 2012, T�rk Tabipler Birliği Yayınları, Ankara.
  7. �zbilgin A, Topluoğlu S, Es S, İşlek E, Mollahaliloğlu S, Erko� Y. Malaria in Turkey: successful control and strategies for achieving elimination. Acta Trop 2011; 120(1-2): 15-23.
  8. �zbilgin A, �avuş İ, Yıldırım A, G�nd�z C. T�rkiye'deki ilk maymun sıtması: bir Plasmodium knowlesi olgusu. Mikrobiyol Bul 2016; 50(3): 484-90.
  9. Hatipoğlu M, Ulcay A, Turhan V, et al. Dış kaynaklı iki relaps Plasmodium vivax olgusu ve profilakside primakin. Turkiye Parazitol Derg 2014; 38(2): 120-3.
  10. Sargın Altunok E, Aynıoğlu A, Azak Karali E, Mutlu B, Willke A. Kocaeli ilinde yurtdışı kaynaklı Plasmodium falciparum sıtması: 16 olgunun değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 2016; 29(2): 87-90.
  11. Barber BE, William T, Grigg MJ, Yeo TW, Anstey NM. Limitations of microscopy to differentiate Plasmodium species in a region co-endemic for Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax and Plasmodium knowlesi. Malar J 2013; 12: 8.
  12. Gautret P, Legros F, Koulmann P, Rodier MH, Jacquemin JL. Imported Plasmodium vivax malaria in France: geographical origin and report of an atypical case acquired in Central or Western Africa. Acta Trop 2001; 78(2): 177-81.
  13. Khan T, van Brummelen AC, Parkinson CJ, Hoppe HC. ATP and luciferase assays to determine the rate of drug action in in vitro cultures of Plasmodium falciparum. Malar J 2012; 11: 369.
  14. Palmer CJ, Bonilla JA, Bruckner DA, et al. Multicenter study to evaluate the OptiMAL test for rapid diagnosis of malaria in U.S. Hospitals. J Clin Microbiol 2003; 41(11): 5178-82.
  15. Ayeh-Kumi PF, Akalifa BG, Obeng Nkrumah N, Asmah RH, Dayie NTKD. Performance of rapid DiaMed OptiMal-IT� malaria test in an endemic Ghanaian setting. J Parasit Dis 2011; 35(2): 129-33.
  16. She RC, Rawlins ML, Mohl R, Perkins SL, Hill HR, Litwin CM. Comparison of immunofluorescence antibody testing and two enzyme immunoassays in the serologic diagnosis of malaria. J Travel Med 2007; 14(2): 105-11.
  17. World Health Organization. Guidelines for The Treatment of Malaria. Guidelines for The Treatment of Malaria 2015; 71-88.
  18. Wongsrichanalai C, Sibley CH. Fighting drug-resistant Plasmodium falciparum: the challenge of artemisinin resistance. Clin Microbiol Infect 2013; 19(10): 908-16.
  19. Price RN, von Seidlein L, Valecha N, Nosten F, Baird JK, White NJ. Global extent of chloroquine-resistant Plasmodium vivax: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2014; 14(10): 982-91.
  20. Aslan G, Seyrek A, Kocagoz T, Ulukanligil M, Erguven S, Gunalp A. The diagnosis of malaria and identification of Plasmodium species by polymerase chain reaction in Turkey. Parasitol Int 2007; 56(3): 217-20.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Or�un Zorbozan,

Ege �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı,

Bornova, İzmir, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 232 390 4916,

E-posta (E-mail): orcun-zorbozan@hotmail.com

Yazdır