Yazdır

Kısa Bildiri/Short Communication
Mikrobiyol Bul 2017; 51(4): 387-395

�nem Kazanan Patojen: Candida kefyr (Kluvyeromyces marxianus)

Emerging Pathogen: Candida kefyr (Kluvyeromyces marxianus)

Tuğba �UHADAR1, Ayşe KALKANCI1

1 Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

1 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Ankara, Turkey.

�Z

Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi Hastanesi Mikrobiyoloji Merkez Laboratuvarında dikkat �ekici bir şekilde 2016 yılında %5.3, 2017 yılında %9.3 oranında Candida kefyr izolasyonu yapılmış ve iki kat artış izlenmiştir. Bu �alışma, C.kefyr t�r�n�, t�r �zelliklerini, antifungal duyarlılık ve in vitro vir�lans fakt�rlerini incelemeyi ama�lamıştır. Candida t�rlerinin tanımlanmasında �imlenme borusu oluşturma, mısır unu-tween 80 agarda morfolojik �zelliklerin değerlendirilmesi ve karbonhidrat asimilasyonuna dayalı ID32C maya tanımlama sistemi kullanılmıştır. �alışmada fungal rRNA'nın 5.8S ile 18S b�l�mleri arasındaki ITS1 gen b�lgesini� �oğaltan ITS1 ve ITS4 primerlerinin kullanıldığı DNA dizi analizi uygulanmıştır. Antifungal duyarlılık "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" tarafından �nerilen M27A3 buyyon mikrodil�syon y�ntemine g�re yapılmıştır. Amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol ve itrakonazol i�in minimal inhibit�r konsantrasyonu (MİK) değerleri elde edilmiştir. MİK dağılımı, MİK50 ve MİK90 değerleri ile geometrik ortalama (GM) hesaplanmıştır. Vir�lans fakt�rlerinden kazeinaz, salgısal aspartil proteinaz, esteraz ve fosfolipaz varlığı in vitro olarak araştırılmıştır. Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi Hastanesi Mikrobiyoloji Merkez Laboratuvarında 2016 yılında �eşitli klinik �rneklerden 865 adet Candida izolatı t�r d�zeyinde tanımlanmıştır. Bu izolatlardan 46 (%5.3)'sı C.kefyr olarak tanımlanmıştır. 2017 yılının ilk d�rt ayında 320 adet Candida cinsi i�inde 30 (%9.3) C.kefyr izolatı tanımlanmıştır. Mısır unu agarda tipik morfoloji g�stermeyen 10 adet izolat se�ilmiştir. Bu se�ilen 10 izolattan dokuzu ID32C maya tanımlama sisteminde ve DNA dizi analizi ile C.kefyr olarak tanımlanmıştır. Tanımlanan 46 izolatın birinde amfoterisin B MİK değeri 2 �g/ml, birinde flukonazol MİK değeri 8 �g/ml olarak bulunmuştur. 2017 yılında izole edilen 30 izolattan birinde flukonazol MİK değeri 8 �g/ml olarak bulunmuştur. �alışmada yer alan izolat grubunda belirgin bir antifungal diren� saptanmamıştır. C.kefyr olarak tanımlanan dokuz izolattan, birinde kazeinaz ve sekiz izolatta fosfolipaz aktivitesi pozitif bulunmuştur. Belirgin bir diren� g�stermeyen ve vir�lans fakt�r� olarak en fazla fosfolipaz aktivitesi i�eren, bu Candida t�r�n�n, neden daha sık enfeksiyon etkeni olarak g�r�lmeye başladığı daha ayrıntılı olarak araştırılmalıdır.�

Anahtar s�zc�kler: Candida kefyr; insidans; antifungal duyarlılık; vir�lans; dizi analizi.

ABSTRACT

In the central microbiology laboratory of Gazi University Hospital Candida kefyr was isolated from different clinical samples as 5.3% in 2016 and in 2017 this rate increased to 9.3% which was nearly two-fold and this has drawn our attention. The aim of this study was to evaluate the special characteristics, antifungal susceptibility and virulence properties of C.keyfr species. Germ tube, corn meal-tween 80 agar morphology and carbohydrate assimilation profiles on ID32C yeast identification system were used for the diagnosis of Candida species. In this study, DNA sequencing was performed using ITS1 and ITS4 primers amplifying fungal gene between 5.8S and 18S regions of rRNA. Antifungal susceptibility was performed using M27A microdilution method recommended by Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Minimum inhibitory concentration (MIC) values for amphotericin B, fluconazole, voriconazole and itraconazole were determined. MIC distribution, MIC50 and MIC90 values and geometric mean (GM) were detected. The existence of virulence factors caseinase, secreted aspartyl proteinase, esterase and phospholipase were investigated in vitro. A total of 865 Candida species were isolated from different clinical samples in the central microbiology laboratory of Gazi University Hospital in 2016. Among them, 46 (5.3%) were C.kefyr. In the first four months of 2017, 30 (9.3%) C.kefyr were identified among 320 Candida isolates. Ten isolates which have shown atypical morphology on corn meal agar were selected. Among these 10 isolates, nine of them were identified as C.kefyr by using ID32C system and DNA sequencing method. Amphotericin B MIC value was 2 �g/ml for one isolate, and fluconazole MIC value was 8 �g/ml for another isolate among 46 isolates. Among the 30 isolates of the year 2017, one of them presented MIC value for fluconazole as 8 �g/ml. No marked antifungal resistance was detected in our isolate group. Caseinase was positive in one C.kefyr isolate, and phospholipase were positive in eight of nine isolates. As a result, the reason of increase in the incidence of this Candida species, which does not show significant resistance and presents mostly phospholipase activity as a virulence factor, should be investigated in more detail.

Keywords: Candida kefyr; incidence; antifungal susceptibility; virulence; sequencing.

Geliş Tarihi (Received): 24.05.2017 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 29.09.2017

GİRİŞ

Klinik mikoloji laboratuvarlarında giderek daha �ok sayıda Candida t�r� etken olarak tanımlanmaktadır. Bu artışın nedenleri; altta yatan hastalıklara sahip hasta sayısının artması, hastanede uzun yatış s�releri, girişimsel tıbbi y�ntemlerin artmış olması ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı nedeniyle normal floranın değişmesidir1. Mantarlarda t�r tanımı i�in kullanılan klasik y�ntemlere ek olarak k�tle spektrometresi, dizi analizi gibi yeni ve ileri d�zey tanımlama y�ntemlerinin kullanılıyor olması da farklı Candida t�rlerinin artışının başka bir sebebi olabilir. Bu y�ntemler sayesinde �nceki yıllarda tanımlayamadığımız t�rler artık tanımlanabilir hale gelmiştir2.

Anabilim dalımız mikrobiyoloji merkez laboratuvarında �eşitli klinik �rneklerden izole edilen Candida kefyr t�r� mayaların Candida cinsi i�indeki artışı dikkatimizi �ekmiştir. C.kefyr, teleomorf (eşeyli) ismi ile Kluvyeromyces marxianus t�r� maya, "kefir" olarak isimlendirilen �ok eski bir probiyotiktir. İlk kez 1909 yılında J�rgensen tarafından izole edilmiştir. Saccharomyces'e benzerliği nedeniyle, aynı cins sanılarak, S.marxianus olarak isimlendirilmiştir. Daha sonra farklı bir cins olduğu anlaşılmış ve son olarak Kluvyeromyces cinsi i�erisinde yer almıştır. Bu cins i�inde 15 ayrı t�r ve yedi varyete bulunmaktadır. K.marxianus t�r�, 2003 yılında Kurtzman tarafından ve 2007 yılında Lachance tarafından "tip t�r" olarak �nerilmiştir3.

DNA dizi analizi bulguları ve mikrobiyoloji merkez laboratuvarlarına hızla yerleşmekte olan k�tle spektrometresi "Matrix-assisted laser desorption/ionization-Time of Flight (MALDI-TOF)" sistemlerinin bilgi bankaları C.kefyr yerine, eşeyli �reme formu olmasına rağmen K.marxianus tanımını verebilmektedir. Bunun nedeni, veri k�t�phaneleri oluşturulurken, eşeyli formun bilgisinin girilmiş olmasındandır. Bu durum, klinik laboratuvarlar i�in sorun oluşturabilmektedir4.

Bu �alışmanın amacı, klinik �rnekler i�inde C.kefyr izolasyon sıklığını belirlemek ve bir artış varsa bunu vurgulamak, t�r tanımında dikkat edilmesi gereken morfolojik �zellikleri ve vir�lans fakt�rlerini, antifungal duyarlılık ve diren� �zelliklerini g�stermektir.

GERE� ve Y�NTEM

Anabilim dalımız laboratuvarında 2016 yılında ve 2017 yılının ilk d�rt ayında t�r d�zeyinde C.kefyr olarak tanımlanan mayaların, b�t�n tanımlanan Candida cinsi i�indeki oranı hesaplandı. Geniş bir literat�r taraması yapılarak T�rkiye ve d�nyadan �eşitli merkezlerde C.kefyr veya K.marxianus olarak tanımlanan mayaların t�m Candida cinsi i�indeki oranları hesaplandı.

Candida t�rlerinin tanımlanmasında �imlenme borusu oluşturma, mısır unu-tween 80 agarda morfolojik �zelliklerin değerlendirilmesi ve karbonhidrat asimilasyonuna dayalı ID32C maya tanımlama sistemi (bioM�rieux, Fransa) kullanıldı. Mısır unu-tween 80 agardaki morfolojik �zellikleri 48 ve 96. saatte ayrıntılı olarak incelendi ve fotoğrafları kayıt edildi.

Sabouraud dekstroz agarda �remiş Candida kolonilerinin genomik DNA'larının elde edilmesi i�in proteinaz K ve fenol-kloroform-izoamil alkol y�ntemi kullanıldı. Fungal rRNA'nın 5.8S ile 18S b�l�mleri arasındaki ITS1 gen b�lgesinin �oğaltılması i�in ITS1 5'-CTT GGT CAT TTA GAG GAAGTA-3' ve ITS4 5'-TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3' primerleri kullanıldı. "Cycle Sequencing" basamağının ardından, ABI PrismTM 310 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, ABD) cihazında kapiller elektroforez yapıldı. İki primer ile iki kez dizileme ger�ekleştirildi. Elde edilen DNA dizileri "National Center for Biotechnology Information" BLAST sistemi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) kullanılarak tanımlandı. T�r tanımında klasik tanımlama ve ID32C sistemi sonu�ları dizi analizi sonu�larıyla doğrulandı5.�����

Antifungal duyarlılık "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" tarafından �nerilen M27A3 buyyon mikrodil�syon y�ntemiyle ger�ekleştirildi6. Yuvarlak tabanlı mikroplaklarda MOPS ile tamponlanmış RPMI 1640 besiyeri kullanıldı. Amfoterisin B i�in 16-0.03 �g/ml, flukonazol i�in 128-0.25 �g/ml, vorikonazol i�in 64-0.125 �g/ml, itrakonazol i�in 16-0.03 �g/ml arasındaki ila� konsantrasyonları test edildi. Amfoterisin B i�in �remenin olmadığı ilk kuyucuk, azoller i�in �remenin kontrole g�re %50 azaldığı ilk kuyucuk minimal inhibit�r konsantrasyonu (MİK) değeri olarak belirlendi. MİK dağılımı, MİK50 ve MİK90 değerleri ile geometrik ortalama (GM) hesaplandı.����

Kazeinaz, salgısal aspartil proteinaz (SAP), esteraz ve fosfolipaz gibi vir�lans fakt�rlerinin varlığı araştırıldı7. Kazeinaz varlığını g�stermek i�in s�t tozu i�eren besiyeri, salgısal aspartil proteinaz varlığını g�stermek i�in sığır serum albumin i�eren besiyeri, esteraz aktivitesi i�in tween 80'li agar, fosfolipaz varlığını araştırmak i�in yumurta sarılı agar kullanıldı. Besiyerlerine 106 h�cre/ml i�eren C.kefyr s�spansiyonundan 50 �l damlatıldı ve oda sıcaklığında 2-7 g�n bekletildi. Kazeinaz i�in koloni etrafında buğu şeklinde bir hat, SAP i�in koloni etrafında şeffaf bir halka, esteraz i�in koloni etrafında baloncuklu mat bir hat, fosfolipaz i�in koloni etrafında koyu ve mat bir hat oluşumu arandı.�����

BULGULAR

Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi Hastanesi Mikrobiyoloji Merkez Laboratuvarında 2016 yılında �eşitli klinik �rneklerden 865 adet Candida izolatı t�r d�zeyinde tanımlanmıştır [425� izolat C.albicans (%49.1), 122 izolat C.glabrata (%14.1), 91 izolat C.tropicalis (%10.5), 46� izolat C.kefyr (%5.3), 43 izolat C.parapsilosis (%4.9), 24 izolat C.krusei (%2.7)]. C.kefyr izolasyon oranı 2016 yılında %5.3 olarak hesaplanmıştır. C.kefyr izole edilen �rneklerin 31'i idrar, yedisi endotrakeal aspirat (ETA), beşi kan ve� birer tanesi safra sıvısı, periton sıvısı ve� yara �rneğidir. �alışmanın 2017 yılının ilk d�rt ayında belirlenen 320 adet Candida cinsi i�inde 178 (%55.6) izolat C.albicans, 42 (%13.1) izolat C.glabrata, 31 (%9.6) izolat C.tropicalis, 30 (%9.3) izolat C.kefyr, 15 (%4.6) izolat C.parapsilosis, 9 (%2.8) izolat C.krusei �olarak tanımlanmıştır. Aynı d�nemde C.kefyr izolasyon sıklığı %9.3 olarak hesaplanmıştır. C.kefyr izole edilen �rneklerin dokuzu idrar, dokuzu kan, altısı ETA, biri safra sıvısı �rneği olarak belirlenmiştir. �alışmada her iki d�nem g�z �n�ne alındığında, 2017 yılında belirgin bir y�kselme g�zlenmektedir. Literat�r taraması sonu�ları Tablo I'de g�sterilmiştir.


Tablo I

Mısır unu-tween 80 agarda tipik C.kefyr morfolojisi Resim 1'de g�sterilmektedir. İzolatlarda oval ve iri maya h�creleri ve blastokonidyalar g�zlenmiştir. Yalancı hif yanında toplanan iri, i�leri kısmen gran�ll�, oval maya h�creleri suda y�zen tomruk g�r�nt�s�nde izlenmiştir. Tipik morfoloji g�stermeyen izolatların oval olmayan, yuvarlak yapısı ve yalancı hif oluşturmadıkları i�in Saccharomyces olabileceği d�ş�n�lenleri atipik izolat olarak adlandırılmıştır. Bu� izolatlardan birine ait morfoloji Resim 2'de g�sterilmiştir. 2016 yılına ait 46 izolat ile 2017 yılı ilk d�rt ayına ait 25 izolat i�in MİK aralığı, geometrik ortalama (GM) MİK değeri, MİK50 ve MİK90 değerleri Tablo II'de g�sterilmiştir. Sadece tek bir izolatta MİK değeri 2 �g/ml olduğu i�in, amfoterisin B diren�li kabul edilmiştir. 2016 yılı i�in amfoterisin B diren� oranı %2.1 (1/46), hem 2016 hem de 2017 birlikte ele alındığında %1.4 (1/71) olarak hesaplanmıştır. 2016 yılından 2017 yılına ge�ildiğinde flukonazol i�in MİK50 ve MİK90 değerlerinin belirgin y�kseldiği g�r�lm�şt�r. 2016 yılında flukonazol i�in MİK50 değeri 0.25 �g/ml iken, 2017 yılında 2 �g/ml'ye, MİK90 değeri 2016 yılında 0.5 �g/ml iken, 2017 yılında 4 �g/ml'ye y�kselmiştir. Atipik olarak ayrılan on izolatta kazeinaz, SAP, esteraz ve fosfolipaz aktivitesi araştırılmıştır. C.kefyr olarak tanımlanan dokuz izolattan birinde kazeinaz pozitif bulunmuştur. İzolatların hi�birinde SAP aktivitesi ve esteraz aktivitesi bulunmamıştır. İzolatların bir tanesi hari� tamamında fosfolipaz aktivitesi pozitif bulunmuştur.


Tablo II

Resim 1

Resim 2

TARTIŞMA

Bu �alışmanın amacı, klinik �rneklerden izole edilme sıklığının arttığını d�ş�nd�ğ�m�z C.kefyr izolatlarımızdan başlayarak, bu t�r�n T�rkiye'de ve d�nyada izole edilme sıklığını, t�r tanımı sırasında belirginleşen �zelliklerini, antifungal duyarlılıklarını, vir�lans �zelliklerini sunmaktır. Laboratuvarımızda 2016 yılında %5.3 olan C. kefyr izolasyon sıklığının, 2017 yılının ilk d�rt ayında %9.3'e y�kselmesi dikkatimizi �ekmiştir. Mısır unu-tween 80 agarda atipik morfoloji g�steren C.kefyr izolatlarının varlığının tespit edilmesi nedeniyle, bazı izolatlar se�ilerek dizi analizi ile t�r tanımı doğrulanmıştır. Mısır unu-tween 80 agarda bazı C.kefyr izolatlarının yalancı hif oluşturmadığı ve t�r tanımının yapılamadığı g�r�lm�şt�r.

�lkemizde son yıllarda yapılmış �alışmalar tarandığında, C.kefyr t�r�n�n klinik �rneklerden izolasyon sıklığı %0.5 ile %14 arasında bulunmuştur (Tablo I). Başka �lkelerden yapılan bildirimlerde C.keyfr izolasyon sıklığı %0.4 ile %22.2 arasında değişen oranlarda tespit edilmiştir (Tablo I). Bu �alışmalardan %22.2 ile en fazla sıklığın g�zlendiği Fransa'da yapılan �alışma 12 yıllık bir s�rveyans �alışmasının sonucu olup, sadece kan �rneklerini sunmaktadır15. Kanada'da yine kan �rnekleri ile yapılan 10 yıllık �alışmada ise %0.4'l�k C.kefyr izolasyon sıklığı bildirilmiştir16.

C.kefyr'in, amfoterisin B i�in genellikle y�ksek MİK değerleri g�sterdiği farklı �alışmalarda g�sterilmiştir. Bu �alışmada belirgin bir diren� g�r�lmemiştir. 2016 yılından 2017 yılına ge�ildiğinde flukonazol i�in MİK50 ve MİK90 değerlerinin belirgin olarak y�kseldiği g�r�lmektedir. �eşitli �alışmalarda C.kefyr i�in antifungal duyarlılık sonu�ları araştırılmıştır. Dağı ve arkadaşlarının8 2016 yılında yaptıkları bir �alışmada 10 C.keyfr izolatının �� tanesinde amfoterisin B i�in MİK değeri 2 �g/ml bulunmuştur. Yiğit ve arkadaşlarının13 �alışmasında test edilen �� C.kefyr izolatında saptanan amfoterisin B, flukonazol ve vorikonazol MİK değerleri d�ş�k olarak saptanmıştır. Bu iki �alışma referans y�ntem ile yapılmış olduğu i�in sonu�ları bizim �alışmamız ile karşılaştırılabilir. EUCAST �nerilerine g�re, flukonazol ve vorikonazol MİK değerlerinin sunulduğu Minea ve arkadaşlarının18 �alışmasında da diren�li izolat tanımlanmamıştır. Fekkar ve arkadaşları19 2013 yılında C.kefyr izolatlarında ekinokandin direncinin hızla arttığını ve bu direncin FKS mutasyonları ile ilişkili olduğunu g�stermişlerdir. Bizim �alışmamızda ekinokandin duyarlılığı �alışılmamış olduğu i�in bu sonu�lar karşılaştırılamamıştır. Espinel-Ingroff ve arkadaşları20 tarafından 2014 yılında yayımlanan bir makalede, 36 C.kefyr izolatı i�in 8 �g/ml ve altında flukonazol MİK değerleri elde edildiği bildirilmiştir. Bu izolatların posakonazol ve vorikonazol i�in MİK değerleri de d�ş�k bulunmuştur. �rnek olarak verilen �alışmalarda g�r�ld�ğ� �zere, C.kefyr izolatları i�in belirgin ve sabit bir diren� sorunundan bahsedilememektedir.

�alışmamızda, C.keyfr izolatlarında belirgin bir fosfolipaz pozitifliği g�r�lm�şt�r. �alışılan dokuz izolattan sekizinde fosfolipaz aktivitesi pozitif bulunmuştur. Bu� izolatların elde edildiği klinik �rnekler hem invaziv hem de invaziv olmayan �rnekler olduğu i�in, vir�lansın invazyon ile ilişkisi g�sterilememiştir. Onun dışında bir vir�lans �zelliği belirgin olarak saptanmamıştır. Bu izolatlar d�ş�k vir�lans g�stermiştir. Bu t�r ile yapılmış vir�lans �alışmaları kısıtlıdır. Kan k�lt�rlerinden izole edilen Candida izolatlarının vir�lans �zelliklerinin incelendiği bir �alışmada, Atalay ve arkadaşları7 d�rt adet C.kefyr �izolatının hi� birinde esteraz, proteinaz, fosfolipaz ve biyofilm �zelliği g�stermemişlerdir. Vir�lans fakt�rlerinin 10 izolatta �alışılmış olması bu konuda kesin sonu�lar elde etmemizi engellemiştir. �ok sayıda C.kefyr �izolatı ile yapılacak �ok merkezli bir �alışma bu eksiği giderecektir. Tek merkezden yapılmış olan bu bildirim, bu konuda bir �n bilgi oluşturur niteliktedir.�

"Kefir" �ok eski d�nemlerden beri bilinen probiyotik bir yiyecektir. Bir probiyotik maya olmakla birlikte, C.kefyr kandidemi etkeni de olabilen bir t�rd�r. Bu �alışmada da 2016 yılında beş, 2017 yılında dokuz fungemi etkeni izolat bulunmaktadır. C.kefyr normal flora elemanı olarak yer almaktadır. Uygun koşullarda translokasyonla kana ge�tiği d�ş�n�lmektedir. C.kefyr mısır unu-tween 80 agarda kolayca isimlendirilememekte ve tipik �zellikleri bulunmamaktadır. Bu nedenle karbonhidrat asimilasyonuna dayalı bir sistemle veya iyi bir otomatize sistemle tanımlanmalıdır. C.kefyr� izolatları ID32C sisteminde kolaylıkla ve doğru olarak tanımlanmaktadır. Tanımlanan izolatların DNA dizi analizi bilgisi eşeyli form olan K.marxianus olarak kayıt edilmiştir. Benzer karışıklık, MALDI-TOF bilgi bankası i�in de ge�erli olabilmektedir. Bu nedenle t�r tanımı eşeyli isim olarak değil, d�zeltilerek eşeysiz isim olan C.kefyr olarak bildirilmelidir.������

Bu �alışmada, izolasyon sıklığı 2016 yılında %5.3 iken, 2017 yılının ilk d�rt ayında %9.3'e y�kselen C.kefyr t�r�n�n morfolojik �zellikleri, antifungal duyarlılık sonu�ları ve vir�lans �zellikleri sunulmuştur. Belirgin bir diren� g�stermeyen ve vir�lans fakt�r� olarak sadece fosfolipaz aktivitesi i�eren, probiyotik �zelliği olan bu Candida t�r�n�n, neden daha sık enfeksiyon etkeni olarak g�r�lmeye başladığı daha ayrıntılı olarak araştırılmalıdır.�

KAYNAKLAR

  1. Dufresne SF, Marr KA, Sydnor E, et al. Epidemiology of Candida kefyr in patients with hematologic malignancies. J Clin Microbiol 2014; 52(6): 1830-7.
  2. Cornely OA, Lass-Fl�rl C, Lagrou K, Arsic-Arsenijevic V, Hoenigl M. Improving outcome of fungal diseases: Guiding experts and patients towards excellence. Mycoses 2017; 60(7): 420-5.
  3. Lachance MA. Current status of Kluvyeromyces systematics. FEMS Yeast Res 2007; 7(5): 642-5.
  4. Taj-Aldeen SJ, AbdulWahab A, Kolecka A, Deshmukh A, Meis JF, Boekhout T. Uncommon opportunistic yeast bloodstream infections from Qatar. Med Mycol 2014; 52(5): 552-6.
  5. Alanio A, Desnos-Ollivier M, Garcia-Hermoso D, Bretagne S. Investigating clinical issues by genotyping of medically important fungi: Why and how? Clin Microbiol Rev 2017; 30(3): 671-707.
  6. Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Approved Standard. Third Edition M27A3. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008.
  7. Atalay MA, Koc AN, Demir G, Sav H. Investigation of possible virulence factors in Candida strains isolated from blood cultures. Niger J Clin Pract 2015; 18: 52-5.
  8. Dagi HT, Findik D, Senkeles C, Arslan U. Identification and antifungal susceptibility of Candida species isolated from bloodstream infections in Konya, Turkey. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2016; 15: 36.
  9. Karabı�ak N, Alem N. Candida t�rlerinin triazol duyarlılık profilleri: Antifungal direncin belirlenmesinde yeni CLSI t�re �zg� klinik diren� sınır değerleri ve epidemiyolojik eşik değerlerinin uygulanması. Mikrobiyol Bul 2016; 50(1): 122-32.
  10. Etiz P, Kibar F, Ekenoğlu Y, Yaman A. Kan k�lt�rlerinden izole edilen Candida t�rlerinin dağılımının ve antifungal duyarlılıklarının retrospektif olarak değerlendirilmesi. ANKEM Derg 2015; 29(3): 105-13.
  11. Yılmaz G, �ift�ioğlu A, G�nd�z M, �zen M, Sarıcaoğlu EM, Akan H. Kandidemi saptanan hematolojik kanserli hastalarda etken dağılımı ve risk fakt�rlerinin değerlendirilmesi. Klimik Derg 2015; 28(3): 117-21.
  12. Yapar N, Pullukcu H, Avkan-Oguz V, et al. Evaluation of species distribution and risk factors of candidemia: a multicenter case-control study. Med Mycol 2011; 49(1): 26-31.
  13. Yiğit N, Aktaş E. Activities of amphotericin B, fluconazole and voriconazole against Candida bloodstream isolates determined by broth microdilution and disk diffusion methods. Turk Hij Den Biyol Derg 2014; 71(3): 131-40.
  14. Mutlu Sarıg�zel F, Ko� AN, Karag�z S. Kan k�lt�rlerinden izole edilen maya t�rlerinin VITEK 2 sistemi ile tanımlanması ve antifungal duyarlılıkları. Harran �nv Tıp Fak Derg 2015; 12(2): 261-8.
  15. Bretagne S, Renaudat C, Desnos-Ollivier M, Sitbon K, Lortholary O, Dromer F; French Mycosis Study Group. Predisposing factors and outcome of uncommon yeast species-related fungemia based on an exhaustive surveillance programme (2002-14). J Antimicrob Chemother 2017; 72(6): 1784-93.
  16. Al-Rawahi GN, Roscoe DL. Ten-year review of candidemia in a Canadian tertiary care centre: predominance of non-albicans Candida species. Can J Infect Dis Med Microbiol 2013; 24(3): e65-8.
  17. Eddouzi J, Lohberger A, Vogne C, Manai M, Sanglard D. Identification and antifungal susceptibility of a large collection of yeast strains isolated in Tunisian hospitals. Med Mycol 2013; 51(7): 737-46.
  18. Minea B, Nastasa V, Kolecka A, et al. Etiologic agents and antifungal susceptibility of oral candidiosis from Romanian patients with HIV-infection or type 1 diabetes mellitus. Pol J Microbiol 2016; 65(1): 123-9.
  19. Fekkar A, Meyer I, Brossas JY, et al. Rapid emergence of echinocandin resistance during Candida kefyr fungemia treatment with caspofungin. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(5): 2380-2.
  20. Espinel-Ingroff A, Pfaller MA, Bustamante B, et al. Multilaboratory study of epidemiological cutoff values for detection of resistance in eight Candida species to fluconazole, posaconazole and voriconazole. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(4): 2006-12.

İletişim (Correspondence):

Prof. Dr. Ayşe Kalkancı,

Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

06500, Ankara, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 312 202 4629,

E-posta (E-mail): aysekalkanci@gmail.com

Yazdır